EMERGENCIA

REBAGLIATI

Dr Felipe Reyes Flores

Medicina de Emergencia y Desastres
Emergencia - Rebagliati
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INTRODUCCIÓN
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• 4ta causa de atención y representa el 3% de todas las visitas a

Emergencia
• 70-90% de población ha sufrido al menos 1 episodio de cefalea y 5% ha
visitado la EMG
• Gasto EEUU: $5.6-7.2 billones/año
• Existen mas de 300 condiciones medicas que producen cefalea . pero el
mayor porcentaje son benignas.
• Meta en emergencia:
• Alivio del dolor (OJO : la rpta no diferencia 1ria de 2ria)
• Identificar o excluir una cefalea secundaria :
– una vez excluida : dx de cefalea primaria es seguro
• Estudios de TAC y RM poco útiles si no existen signos de alarma
• Lo mas importante es la historia clínica
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• PRIMARIA: (25-55% de cefaleas)

– Tensional : 14% acuden a EMG
– Migraña: 8% acuden a EMG

• SECUNDARIA: (33-39% de cefaleas)

– Parte de complejo sintomático de otra enfermedad, es
el grupo de riesgo
– 1-16% Patología grave (HSA, Masa, meningitis o
Hemorragia intracraneal)
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Evaluación del Paciente

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CEFALEA

Historia y
Examen Físico
Signos de ALARMA

TAC o RMN (*)

D/C Cefalea SECUNDARIA

Cefalea Primaria

(*) Estudios demuestran baja sensibilidad y especificidad

de estudios de imágenes en ausencia de signos de alarma
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Historia Clínica (Anamnesis) REBAGLIATI

1.- ¿Por qué este episodio le trae a Emergencia?

2.- ¿Cuándo empezó?/¿Ha tenido episodios
previos?
3.- ¿Cómo empezó el dolor?
4.- ¿En qué parte le duele?
5.- ¿Cómo es el dolor?
6.- ¿De qué enfermedades sufre?
7.- ¿Qué otros síntomas tiene?
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¿ PORQUE ACUDE A EMERGENCIA?

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• Tres razones:
1. Cefalea más severa que nunca:
 ”Síndrome de la primera o la peor”
2. Cefalea + características nuevas o “atemorizantes”
 Síndrome de acompañantes “atemorizantes”
3. Cefalea sin respuesta a tratamiento casero
 Síndrome del “colmo”

• S. Del Primer o Peor: HSA, infarto hipofisiario, Hemorragia intracraneal

• S. De acompañantes “atemorizantes”: lesión masa, ACV
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¿Cómo empezó su dolor?

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• ¿EDAD DE INICIO? / ¿TIENE EPISODIOS SIMILARES?
ø EDAD > 50 AÑOS:
ø LESION QUE OCUPA ESPACIO
ø ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
ø ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
ø EDAD DE INICIO:
ø MIGRANA INICIA ANTES DE LOS 30 AÑOS
ø CEFALEA TIPO CLUSTER INICIO ENTRE 20 A 50 AÑOS
ø CEFALEA TENSIONAL ANTES DE LOS 50 AÑO (40% ANTES DE LOS
20 AÑOS)
EN GENERAL:
PACIENTES CON HISTORIA DE ATAQUES SIMILARES PREVIOS UNA
CAUSA SERIA ES POCO PROBABLE.
PERO , PORQUE ACUDE A EMERGENCIA?
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•COMO SE INICIA LA CEFALEA?/EVENTOS ASOCIADOS

ø Naturaleza de inicio: REBAGLIATI

ø Cefalea que despierta x 1 era vez: Masa ,ACV
Pero migraña y cluster también despiertan.
ø Rapidez de instalación
ø Inicio paroxístico y duración sostenida d/c HSA
ø Asociada a actividad sexual : cefalea tipo pesadez que aumenta rápido durante
el orgasmo o explosiva  ruptura de aneurisma
ø Actividad física: cefalea de ejercicio
ø Migraña / cluster / cefalea tensional
ø Eventos asociados
ø Trauma : post TEC ,hemorragia IC)
ø Periparto : trombosis senos sagital o vena cortical o apoplejía hipofisiaria
ø Fiebre : etiología infecciosa
ø Stress / fatiga / depresión / hambre  migraña o cefalea tensional
ø Ingestión de medicación ,alcohol, nitratos ,café  origen tóxico.
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¿QUE PARTE DE LA CABEZA DUELE MAS?

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 Cefalea en hemicránea o unilateral :origen vascular ,

o Migraña: fronto-temporal unilateral, 20% bilateral, irradia a ojo, cara,
cuello, hombro homolateral
o Cluster: unilateral, órbita y pómulo, irradia a cráneo o cuello, raro
generaliza, 15% cambio de lado
 Cefalea bilateral ,en banda: tensional.
 Si la cefalea se limita a la región periorbitaria d/c patología ocular
 Dolor otico : patología local o d/c tumor del angulo pontocerebeloso o
lesiones dentro del seno lateral
 Neuralgia del trigémino
 Cefalea por arteritis de las células gigantes. Región Temporal
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•¿Que características tiene el dolor ? REBAGLIATI

 Migraña dolor tipo latido o pulsátil que aumenta gradualmente

 Cefalea tipo cluster sensación de quemadura o perforación profunda (“como
un fierro al rojo vivo atravesando mi ojo”)

 Cefalea tensional dolor en banda

 Tumor :Cefalea tipo pesadez, sorda
 Cefalea por rotura de aneurisma o MAV :dolor intenso o latido continuo.
 ACV: pulsátil
 Neuralgia V: choques eléctricos, paroxismos breves
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¿ De qué enfermedades sufre? REBAGLIATI

 Cáncer, Inmunosupresión: causa orgánica, d/c metastasis

 VIH (+): infecciones oportunistas: Meningitis criptococócica,
toxoplasmosis, linfoma primario
 Enf Lyme: estancia en bosques, rash o proceso gripal
 Obesidad: seudotumor cerebral
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¿ QUE OTROS SINTOMAS ASOCIADOS PRESENTA?

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 Establecer relación temporal: antes, durante o después

 Masa intracraneal se asocia a n/v (vómitos en proyectil 50%)
 Vómitos en : meningitis, ACV, hemorragias IC
 Arteritis de cel gigantes: dolor en zonas del cráneo, debilidad mialgias, artralgias,
polimialgias reumáticas, febricula.,Claudicación mandibular
 Cefalea post traumática asociado a síntomas muy inespecificos debilidad,daño en la
memoria
 Migraña asociado a síntomas múltiples aura fotofobia ,nauseas c/s vómitos
 Cefalea tipo cluster : lacrimacion, inyeccion conjuntival , congestión nasal , ptosis
,miosis, sudoración, ,nausea (solo40%), vómitos raro
 Cefalea tensional usualmente ausencia de síntomas asociados.
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Escenario 1
Cefalea + inicio súbito o severo
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”Síndrome de la primera o la peor cefalea”
• Imágenes:
• HSA disminuye sensibilidad pasadas las 6 hora → PL
• Disección de art cervical:
• síntomas unilaterales severos en cabeza y cuello + déficit neurológico
• Trombosis venosa cerebral ( 2 a 13% inicia en forma severa)

• Cefalea de inicio severo + dolor ocular + molestias visuales

• Glaucoma agudo de ángulo cerrado
• Otras :
• Aplopejia pituitaria
• Hipotension intracraneal espontanea
• Sindrome de vasoconstricion cerebral reversible
• Encefalopatia reversible.
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Escenario 2
Cefalea + déficit neurológico y trastorno de conciencia
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• Neuroimagen sin duda.
• Causas
• Vasculares
• Cancer
• Trauma
• Infeccion
• Toxicas /metabólicas: Monoxido de carbono
• Cualquier patología que aumente la PIC
• Cefalea mas común en ACV hemorrágico y HSA
• En ACV isquémico es mas frecuente en mujeres, jóvenes y en ACV isquémico de la
circulación posterior
• Cefalea unilateral+ dolor facial o cuello : Disección de arteria carótida
• cefalea + de nervios craneales:
• Parálisis de II par (nervio óptico): isquemia cerebral,arteritis temporal o patologia
ocular primaria.
• Parálisis del III par(nervio oculomotor): aneurisma de la cominicante posterior
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Escenario 3
Cefalea + HIV u inmunocomprometidos por otra causa
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• Pacientes con HIV+ cefalea : 24% a 36% mas de probabilidad de tener patología craneal
• Toxoplasmosis,meningitis criptococosida,linfomas
• Pacientes con terapia inmunosupresora (transplantados):
• Susceptibles un 4% a 29% de patologia del SNC:Bacterias ,hongos,Viral,parasitos
• Complicaciones neurotóxicas no infecciosas,Cancer del SNC,etc.

• Cefalea + fiebre +linfadenopatía + dolor de garganta + mialgias

• 60-100% fotofobia
• 82% tiene cefalea secundaria
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Escenario 4
cefalea + edad avanzada
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American College of Emergency Physicians (ACEP) Clinical Policy:

Pacientes > 50 años con cefalea que requieren neuroimagen en Emergencia
Cefalea + hallazgo anormal nueva en el examen neurologico TC cerebral sin contrate
(ej.deficit focal,t.sensorio ,funcion cognitiva alterado) Recomendacion B
Cefalea severa de inicio subito TC cerebral sin
contrate
Paciente HIV positivocon cefalea de inicio nuevo TCRecomendacion B
cerebral sin contrate
Recomendacion B
Paciente > 50 años con cefalea pero TC sin contraste
con examen neurologico normal Recomendacion C

• Pacientes >65 años con cefalea tienen una incidencia mayor al 15% de cefalea secundaria severa.
• Pacientes > 50 años tienen 4 veces mas patologias severas que pacientes mas jovenes.
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Escenario 5
Cefalea + Embarazo
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• Preeclampsia y eclampsia
• Embarazo mayor de 20 semanas hasta 6 semanas post parto con mayor riesgo
en la primera semana post parto
• Embarazo :estado protrombotico aumenta la posibilidad de ACV y Trombosis venosa
cerebral : tercer trimestre y periodo post parto
• En el embarazo aumento de la glándula pituitaria en un 136% : incrementa el riesgo
de apoplejía pituitaria
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Escenario 6
Cefalea + coagulopatia
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• Pacientes con TVC hasta en un 34% pueden ser inherentes o adquiridos:

• deficiencia de proteina C/S
• Deficiencia de antitrombina
• Mutacione del Factor V Leiden
• Anticonceptivos orales
• Pacintes con desordenes de sangrado: hemorragia intracerebral > si esta asociado a trauma
• Hemofilia A/B
• Enfermedad VOn Willenbrand
• Pacientes anticoagulados :
• 12% a 20% riesgo de sangrado intracerebral
• ojo con la expansion del hematoma : monitorizar deterioro neurologico.
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Escenario 7
Cefalea + Cáncer REBAGLIATI

• Puede ser por efecto del cancer mismo o por la terapia

• Sintomas mas comunes:Cealea ,nauseas ,vomitos y anormalidades neurologica
• Cancer primario y metastasico causantes de cefalea en 60%
• Canceres mas frecuentes de metastasis:
• Pulmon : 19.9%
• Melanoma : 6.9%
• Renal: 6.5% • deficit neurologico
• desordenes psiquiatricos
• Mama: 5.1% • convulsiones.
• Colorectasl: 1.8 %
• Cancer de cerebro rara vez produce cefalea solo 2% a 8%
• Riesgo de Hemorragfia IC
• 1% a 11% mas comun de metastasis de tumores solidos
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Escenario 8
Cefalea y fiebre
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• Toxico + T. Sensorio Puncion Lumbar

TC cerebral s/c • ≥ 60 años

• Inmunocomprometido
• Historia de enfermedad SNC
Riesgo de herniacion • Convulsiones
• T sensorio
• Deficit focal
• Papiledema
• Absceso cerebral :
• 70% reporta cefalea y solo 50% fiebre :triada cefalea fiebre y deficit neurologico solo 20%

• otros caso de fiebre no infecciosa:

• HSA Ocurre en dias posteriores al evento y esta asociado a aumeto de las mortalidad e incapacidad funcional
• Aplopejia pituitaria
• Arteritis a celulas gigantes
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Signos de Alarma
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ALARMA DX Diferencial Seguimiento

Inicio <50 años Arteritis temporal, masa VSG, NeuroRx

Inicio Súbito HSA, infarto hipofisiario, MAV, Neuroimágenes,

masa PL si TC(-)
Aumento de Masa, hematoma subdural, Neuroimágenes,
frecuencia o severidad sobredosis de drogas Dosaje de
drogas
Reciente inicio en VIH Meningitis, absceso cerebral, Neuroimágenes,
o Cáncer metástasis PL si TAC (-)
Enf-sistémica (Fiebre, Meningitis, encefalitis, enf. Lyme, Neuroimàgenes,
rigidez nucal, rash) infección sistémica, PL, serologìa
Focalización Masa, MAV, ACV, colagenopatía Neuroimágenes,

Papiledema Masa, seudotumor, meningitis NeuroRX, PL

Post -Trauma Hemorragia, H.sub o epidural, NeuroRx, Rx CC

Cefalea postraumática
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Gracias
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