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A LUTA PELA PARTICIPAÇÃO E PELO CONTROLE SOCIAL: O

CASO DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO CABO DE SANTO


AGOSTINHO, PERNAMBUCO
Silvia Cordeiro, Andrea Cornwall e Nelson G. Delgado

1. Introdução

“O exercício do controle social é um trabalho silencioso, invisível, penoso,


sistemático, um trabalho que não é pago.” (Sonia Correa)

Desde que a constituição de 1988 legitimou o direito de participação da sociedade na


gestão das políticas públicas, foram criados mais de 28.000 conselhos setoriais. Os primeiros
conselhos estabelecidos foram no setor de saúde, que totalizaram mais de 5.500 e
conseguiram envolver mais de 100.000 pessoas em 2003.i Os Conselhos de Saúde existem
como espaços públicos de participação, “espaços intermediários”, nos quais representantes da
sociedade civil, gestores e trabalhadores reúnem-se para discutir e deliberar, planejar e
fiscalizar a política setorial para a saúde, inclusive os recursos disponibilizados. Uma de suas
funções mais importantes é a de ser um espaço político de controle social, e é para exercer
essa função que lhe é atribuído o status de instância deliberativa, com a incumbência legal de
aprovar planos e projetos para a saúde pública, além de fiscalizar e aprovar contas relativas a
gastos nessa área por parte das Secretarias Municipais de Saúde.
Esta nova forma de participação social representada pelos Conselhos foi fruto de uma
intensa mobilização da sociedade civil, envolvida no processo de democratização do Estado
brasileiro pós-ditadura militar, que trazia como bandeira a participação da sociedade na gestão
das políticas públicas, inovando ao incluir o controle social e a transparência na utilização
dos recursos públicos como duas reivindicações fundamentais de sua agenda de ação
propositiva. É nesse contexto da história das lutas sociais pela extensão da cidadania e de seus
direitos correspondentes, e de configuração de novos atores e interesses envolvidos na
formulação das políticas públicas do setor - ou de reconfiguração dos antigos- que a trajetória
do Conselho Municipal de Saúde do Cabo de Santo Agostinho pode ser analisada.
No presente texto examinamos como o Conselho foi estabelecido como instituição
local, a forma assumida pela dinâmica da participação social em seu interior e alguns dos
importantes desafios que enfrenta atualmente. Nosso estudo está baseado em um processo de
reflexão crítica realizado com atores centrais participantes do Conselho, tanto no passado
como no presente, alimentado pela análise de documentos pertinentes e por entrevistas com
membros da instituição, representantes do conjunto de segmentos que a compõem.
Começamos contextualizando o município de Cabo de Santo Agostinho para posteriormente
descrever os processos que levaram à formação do Conselho de Saúde e sua atual
composição. A seguir, examinamos a atuação do Conselho de Saúde, especialmente em
relação às questões de participação, representação e poder. A partir de alguns desafios
enfrentados pelo Conselho para se tornar uma instituição política efetiva, concluímos com
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reflexões mais gerais sobre as implicações deste estudo para a análise da participação e do
controle social no Brasil.

1.1 Contexto Municipal

O município do Cabo de Santo Agostinho está localizado na região metropolitana do


Recife - microrregião de Suape. Com extensão de 445 Km ², é o segundo maior da região. A
população é de 152.836 habitantes, assim distribuída: 86,4% residem na área urbana e 13,6%,
na área rural. Da população total, 51% são do sexo feminino e 49%, do sexo masculino. O
município é considerado um importante pólo econômico (o terceiro em arrecadação de
impostos em Pernambuco) pela localização estratégica, pelo parque industrial implantado e
pelo setor de serviços em expansão, sobretudo nas atividades de turismo, saúde e comércio.
A estrutura agrária está sustentada pela monocultura da cana de açúcar, embora exista
atualmente um grande potencial para a diversificação de culturas a partir das áreas de
assentamentos de reforma agrária, que estão mudando o perfil agrário da extensa região rural.
A despeito dessas potencialidades econômicas, estudos que se apoiam na aplicação do Índice
de Desenvolvimento Humano – IDH utilizado pelo PNUD situam o município do Cabo de
Santo Agostinho em 16 º lugar no estado de Pernambuco, com IDH de 0,541; na
classificação do Índice de Desenvolvimento Infantil da UNICEF, Cabo ocupa o 15º lugar no
estado, com IDI de 0,544.

O município ainda convive com um índice de analfabetismo de 21% entre jovens e


adultos. No que se refere ao ensino fundamental, foi universalizada a oferta de vagas para a
população de 7 a 14 anos, mas há um déficit de oferta para educação infantil na faixa de 0 a 6
anos. Houve, no entanto, uma melhoria na rede de escolas do meio rural com o advento do
Programa de Erradicação do Trabalho Infantil. Para além desses dados positivos, ainda se
convive com a evasão escolar em torno de 10% no ensino médio, de responsabilidade do
governo estadual, relacionada à qualidade pedagógica da escola e às condições de vida das
famílias, que lutam pela sobrevivência e pela obtenção de fontes de renda.
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Do ponto de vista administrativo, o município está dividido em quatro regionais,
subdividas em nove áreas político-administrativas - APAS. A atual estrutura de gestão é
sustentada por cinco secretarias funcionais, com respectivas secretarias executivas, modelo
pensado para a descentralização e a articulação das políticas e para uma maior aproximação
da população mais pobre. A atual gestão municipal, que está em seu segundo mandato,
construiu uma proposta estratégica para o desenvolvimento do município, intitulada Plano
Estratégico de Desenvolvimento Sustentável - Cabo 2010, de caráter estruturador, que tem
tido capacidade de atrair recursos e de contar com a participação da sociedade organizada.

Com referência ao perfil epidemiológico do município, ele é o resultado da


polarização entre doenças relacionadas ao processo de desenvolvimento predatório -ou seja,
ainda persistem agravos decorrentes das condições precárias de habitabilidade, relativas às
condições de moradia, saneamento, segurança, acesso à renda, situação de pobreza- e doenças
cardiovasculares e degenerativas, relacionadas ao modo de vida de grandes centros urbanos.
Para enfrentar essa situação vulnerável, instalou-se um processo de universalização da
atenção básica, que se encontra em curso, com a implantação de trinta e sete equipes do

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Programa de Saúde da Família - PSF e seis do Programa de Agentes Comunitários de Saúde -


PACS. Os resultados alcançados indicam uma significativa redução da mortalidade infantil,
que passou de 41/1000 nascidos, em 1996, para 18/1000 nascidos em 2004. Também é
importante salientar a expansão da estrutura dos serviços públicos oferecidos à população,
composta por cinco unidades ambulatoriais, duas policlínicas de especialidades médicas, dois
serviços de emergência, um hospital geral e uma maternidade municipal, além de dois Centros
de Referência para a Saúde da Mulher, um laboratório municipal de análises clínicas, um
Centro de Zoonose, um Centro de Orientação e Acolhimento para portadores de HIV, dois
Centros de Atenção Psicossocial Infantil – CAPSI, e três Núcleos de Atenção à Saúde
Mental.

É importante destacar, por fim, que o município do Cabo vem consolidando um


modelo diferenciado de gestão, com a ampliação de instâncias de participação popular através
dos Conselhos Setoriais em todas as áreas das políticas públicas e dos Conselhos Consultivos
do Orçamento Participativo - OP, perfazendo um universo considerável de espaços de gestão
democrática, destacando-se, em ordem cronológica de instalação e de funcionamento os
seguintes:

Conselho Municipal de Saúde;


Conselho Municipal de Educação;
Conselho do FUNDEF;
Conselho da Merenda Escolar;
Conselho Municipal de Direitos da Criança e do Adolescente;
Conselho Municipal de Agricultura;
Conselho Municipal de Assistência Social;
Comissão Municipal de Erradicação do Trabalho Infantil;
Conselho Municipal de Desenvolvimento Sustentável;
Conselhos Consultivos do Orçamento Participativo;
Forum Municipal da Agenda 21 Local;

1.2 O Processo de Investigaçãoii

A origem deste estudo foi a apresentação de Silvia Cordeiro, ex-presidente do


Conselho Municipal de Saúde (CMS) do Cabo de Santo Agostinho, na primeira oficina do
Projeto Olhar Crítico, em abril de 2003. A oficina reuniu acadêmicos e membros de
movimentos sociais e de ONGs de todo o país para realizar uma reflexão crítica sobre as
experiências do Brasil em relação à participação social. Como resultado dessa oficina, o caso
do CMS do Cabo foi escolhido para compor os quatro casos selecionados para aprofundar a
reflexão sobre a experiência brasileira e sua capacidade de transformar as relações de poder
existentes na sociedade.
Para tanto, o Projeto formou uma equipe que incluiu Silvia Cordeiro, diretora da ONG
Centro das Mulheres do Cabo e médica, Nelson G. Delgado, do CPDA da Universidade
Federal Rural do Rio de Janeiro, especialista brasileiro em desenvolvimento rural e
economista de formação, e uma pesquisadora britânica com conhecimento na área de
participação social e antropóloga de formação, Andrea Cornwall, do Institute of Development
Studies, de Sussex, no Reino Unido.

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O processo de investigação desdobrou-se em uma série de etapas. Com base nas


questões colocadas pelos pesquisadores “externos”, Silvia deu início à redação de sua própria
descrição da experiência de desenvolvimento e de consolidação do CMS, da qual foi, ela
mesma, uma participante destacada. No próximo passo do processo de pesquisa, Andrea e
Nelson entrevistaram conselheiros de cada segmento participante –gestores, trabalhadores da
saúde e sociedade civil organizada- além de outros atores relevantes -tais como
Secretários(as) de Saúde anteriores e atual, e membros da Rede Feminista da Saúde em
Recife, da qual o Centro das Mulheres do Cabo participa- para contextualizar o trabalho do
CMS. Durante esse período de pesquisa curto, mas bastante intenso, a equipe se reuniu quase
diariamente para refletir sobre as implicações da análise que começava a surgir.

Em abril de 2004, a equipe reuniu-se mais uma vez para apresentar a estrutura da
pesquisa e suas conclusões provisórias a uma oficina de trabalho aberta, à qual foram
convidados os membros do Conselho, e compareceram 16 pessoasiii. Todos os trabalhadores
de saúde convidados estiveram presentes, mas nenhum dos gestores governamentais pôde
participar. A oficina buscou criar um espaço mais amplo de reflexão crítica, convidando
membros do Conselho a refletir acerca do caráter deliberativo, da finalidade e do
funcionamento do órgão, e da relação entre participação, cidadania e direitos, instigando os
conselheiros a manifestarem-se sobre a qualidade e a eficácia da participação social no CMS.

Figura 1: Reflexões dos membros do Conselho de Saúde acerca do significado da


expressão “Olhar Crítico”
“Poder fazer uma avaliação”
“Respeitar as diferenças e contribuir para a construção”
“A capacidade de refletir e avaliar as práticas cotidianas e tirar lições”
“Questionar para entender melhor – para melhorar a prática”
“Tentar entender melhor a si e aos outros para avançar no trabalho comum”
“Um olhar de avaliação”
“Tentar buscar resposta para as dúvidas”
“Ver a realidade do dia-a-dia para com a sociedade”
“Definir com critério, as ações dos objetivos”
“Avaliação”
“Sentir a necessidade de buscar a melhoria de nossa sociedade
constantemente”
“Ver, opinar, respeitar, acompanhar”
“Tentar observar as coisas além do que estamos acostumados , permitindo-se
ver as coisas com outros olhos”
“Descobrir a realidade a seu modo”
“É o olhar de observação e melhorar aquilo que eu estou vendo. Tanto para
melhorar, como ampliar...”
“Olhar observador, no sentido de ver as facilidade e dificuldades do processo,
bem como os erros e acertos dos resultados finais”
“Buscar melhoria”
“Corrigir os erros das coisa que estão acontecendo”

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A oficina foi iniciada com um exercício no qual os participantes refletiram sobre como
compreendiam a expressão “olhar crítico” (vide Figura 1), o que serviu para lhes dar uma
visão dos fundamentos desse processo de investigação.

A oficina de abril deu à equipe uma idéia mais ampla da percepção dos membros do
Conselho de Saúde sobre seu próprio papel, além de que viabilizou a criação de um espaço no
qual foi possível discutir essa questão, embora de forma incipiente, com outros conselheiros e
explorar alguns dos desafios existentes para que o órgão aprimore seu funcionamento atual. A
seguir, a equipe tratou de avançar na análise conjunta, por meio de uma combinação de nova
redação com reelaboração de textos já produzidos, complementada com uma série de
entrevistas adicionais. Por fim, um resumo de nossa análise circulou entre os conselheiros e
foi feita uma apresentação verbal de suas principais conclusões para estimular a discussão
sobre o que pode ser feito no sentido de fortalecer ainda mais o trabalho do Conselho no
controle social da política de saúde municipal.

Este ensaio está, portanto, baseado nesses materiais, desde a crítica reflexiva de Silvia
e as entrevistas realizadas por Andrea e Nelson até as discussões coletivas com os
conselheiros na oficina de trabalho e na reunião de devolução. Muito embora o debate
existente sobre os “novos espaços democráticos”, tanto na literatura brasileira como na
internacional, tenha um papel relevante na contextualização das questões que trazemos para
nossa análise (vide, entre outros, Dagnino, 2002; Avritzer, 2003; Fung e Wright, 2003;
Cornwall e Coelho, 2004), o presente ensaio não tem caráter acadêmico, fazendo referência a
linhas fundamentais da literatura simplesmente para localizar nossa análise, quando for
necessário, em debates mais amplos sobre espaços públicos de participação, controle social e
gestão participativa das políticas públicas.

2. Criação, Evolução Institucional e Forma de Atuação do CMS do Cabo

O movimento da Reforma Sanitária foi um dos atores relevantes no processo histórico


de democratização do Estado brasileiro pós-ditadura militar. Este movimento -que permitiu
reunir profissionais da saúde que se orientavam por uma perspectiva mais progressista acerca
das transformações exigidas pelo setor de saúde no Brasil, especialmente quanto à
necessidade de obtenção de acesso mais amplo e justo aos serviços para todos os cidadãos-
culminou na Constituinte Cidadã de 1988, que incluiu no capítulo da seguridade social a
consigna da “Saúde como Direito do Cidadão e Dever do Estado”. Dessa maneira, o Sistema
Único de Saúde - SUS inaugura um modelo inovador de gestão pública, que tem como
princípios a universalidade –todos e todas devem ter acesso aos serviços públicos de saúde, a
eqüidade –não tratar diferentes como iguais, a descentralização –cada esfera de poder
(união, estado e municípios) tem responsabilidades para com o Sistema, a hierarquização
dos serviços –nível de atenção básica, secundária e terciária, e o controle social –
participação da sociedade no planejamento e na fiscalização das políticas públicas, inclusive
em seus aspectos econômicos.

A partir de então, por força da Constituição, o Estado precisou reorganizar-se para


conviver com uma nova forma de gestão pública, na qual se introduz o exercício da
democracia participativa como prática social. A idéia central nessa perspectiva é que a perda

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de qualidade da democracia e a degradação das práticas democráticas ao longo do século XX,


juntamente com o surgimento de novos atores sociais não suficientemente representados na
forma hegemônica de democracia, a democracia representativa elitista, levou ao
fortalecimento da concepção de que os movimentos sociais que alimentaram as novas
democracias do final do século passado deveriam transformar o estado “em um local de
experimentação distributiva e cultural”, de modo que “na originalidade das novas formas de
experimentação institucional” poderiam “estar os potenciais emancipatórios ainda presentes
nas sociedades contemporâneas”iv. No cerne desse processo instaurou-se um conflito latente
entre dois modelos de democracia, a representativa e a participativa, que em alguns momentos
mostraram-se antagônicos, um tema que será retomado posteriormente.

Por enquanto, é importante notar que, na implementação dos Conselhos de Saúde


como espaços públicos de participação, o estado procurou estabelecer instituições que
pudessem complementar aquelas já existentes tradicionalmente na democracia representativa
e que, além disso, reforçassem o controle social da política setorial através de um
envolvimento mais direto dos cidadãos. Tal envolvimento deveria ser mediado por
representantes de diversos tipos, oriundos das organizações da “sociedade civil”,
representando interesses diversos, e, igualmente, das organizações governamentais
municipais. Os Conselhos foram criados e institucionalizados, então, como um espaço público
capaz de estabelecer uma interface da sociedade civil com o governo, e como um mecanismo
político-institucional para aprofundar a democratização da sociedade brasileira, estimulando o
envolvimento das associações civis, dos movimentos sociais e de outras formas de expressão
da vontade popular na construção de um processo novo de governança democrática no nível
local.

A movimentação dos atores da sociedade civil em torno da criação e da estruturação


do Conselho de Saúde no Cabo de Santo Agostinho ganhou corpo logo após a conquista da
VIII Conferência Nacional de Saúde, que formulou os princípios do SUS, em 1986. A
participação da sociedade civil organizada nesse período foi a reverberação no nível local do
movimento nacional pela reforma sanitária, que teve a participação ativa de sanitaristas e do
movimento popular de saúde. No período imediatamente anterior ao fim do regime militar,
mais precisamente em 1982, foi eleito no município, um prefeito progressista -com origem no
campo democrático e com uma história de ativismo político junto ao movimento de
moradores- que quebra o ciclo de governos autoritários, populistas e assistencialistas. Nesse
período o crescimento das associações representativas dos interesses populares foi estimulado,
criando-se condições para o inicio efetivo do processo de democratização do município.

Para tanto contribuíram as iniciativas de organização do movimento social local, cujos


principais atores foram oriundos do movimento popular de saúde ligado à Igreja Católica, ao
movimento sindical, urbano e rural, ao movimento de mulheres e às associações de
moradores. Esse conjunto de atores participou da construção e da organização do movimento
social no município do Cabo, inserindo-se nas lutas democráticas lideradas por uma frente
popular. Nessa frente obtiveram destaque, na primeira fase, partidos como o PMDB, mas,
mais recentemente, outras siglas ocuparam o cenário, tais como o PSB, PPS e PT. Esse
processo durou dez anosv.

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Exatamente quando os Conselhos de Saúde estavam sendo institucionalizados na


esfera municipal, em todo o país, foi eleito no Cabo, em 1994, um governo de perfil
conservador (do PFL), desfavorável à participação social mais ampla e representativa no
âmbito do então recém-criado Conselho Municipal de Saúde. Embora já existisse
informalmente, enquanto processo de mobilização e de construção, desde 1992, o Conselho
Municipal de Saúde do Cabo foi criado efetivamente em 1994, depois de intensa mobilização
popular para sua implantaçãovi.

Apesar da mobilização, o governo municipal interferiu na escolha dos conselheiros


(indicando-os diretamente) dando ao CMS um caráter de “conselho da prefeitura”,
transgredindo principalmente o preceito da paridade. Essa situação mudou em 1997, no marco
de um governo municipal progressista, quando foram geradas as condições, a partir de 1998,
para a reconstituição do CMS e a reconstrução do Sistema Único de Saúde no município.
Através da combinação da presença de uma forte sociedade civil organizada, da hegemonia de
uma esquerda progressista na política municipal, e de um gestor público comprometido com a
causa da reforma sanitária na posição de Secretário da Saúde do município, o CMS do Cabo
ganhou os ingredientes que estudiosos como Avritzer (2003) sugerem ser necessários para
facilitar a participação significativa da sociedade civil na governança local.

É necessário ressaltar que as principais idéias, concepções e propostas que


influenciaram a criação e a consolidação do CMS, e a forma institucional que ele assumiu,
foram construídas no processo histórico do Movimento pela Reforma Sanitária, que trazia
como inovação propositiva central a necessidade de participação da sociedade organizada na
gestão pública, principalmente nos aspectos do planejamento e da fiscalização da qualidade
dos serviços e da aplicabilidade dos recursos, o que possibilitou ao setor de saúde tornar-se
referência para o exercício da democracia participativa

Com a realização da IIIª Conferência Municipal de Saúde em 1998 foram escolhidos


os novos conselheiros, num processo em que os representantes da sociedade civil se
articularam e fizeram um acordo com a Secretaria da Saúde para garantir que a eleição dos
conselheiros respeitasse as normas estabelecidas na legislação municipal correspondente, ou
seja, 50% da representação para os usuários, 25% para os trabalhadores de saúde e 25% para
gestores e prestadores de serviços complementares.

No período 1998-2000, ocorreu um processo bastante rico de discussão acerca da


democracia interna no CMS, que resultou na alteração de seu regimento interno. Nesse
processo consolidou-se a dinâmica social característica do CMS no Cabo, na qual o
movimento social representado pelos segmentos dos usuários e dos trabalhadores de saúde
revela-se o conjunto mais ativo de atores, explicitando a relação com os governos e partidos
com base no marco legal dos Conselhos, e apostando na democracia interna como
instrumento central para a construção de consensos e para a proposição de mudanças no setor
de saúde no município.

Uma decisão fundamental tomada durante esse processo foi que a sociedade civil
deveria estar representada no CMS não somente por entidades/organizações, mas também por
movimentos sociais, de modo a alterar o desenho tradicional de representação, torná-lo mais

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representantivo das reivindicações e das propostas dos diferentes grupos sociais organizados
no município, e mais aberto à participação de novas pessoas, refletindo com maior
aproximação a “cara” da sociedade local. Essa decisão política abriu as portas para a
realização de outras alterações na representação da sociedade civil no Conselho, como, por
exemplo, sua maior regionalização, buscando tornar a maior parte da população do Cabo
representada no CMS (os bairros urbanos mais populosos, a população rural, etc).

Nos marcos definidos por essa dinâmica social, foi possível elaborar um Regimento
Interno com a participação do conjunto dos segmentos e adequá-lo às exigências do exercício
democrático, como exemplifica a mudança na forma de eleição da presidência do CMS,
estabelecendo a possibilidade de que esse lugar seja ocupado por representante de qualquer
dos segmentos sociais que participam do Conselho, e não unicamente pelo dos gestores
públicos. A escolha da presidência é feita no momento em que se estrutura a Secretaria
Executiva, que tem por função dar os encaminhamentos práticos às resoluções da Plenária do
Conselho. A presidência é escolhida, portanto, pelo conjunto dos(as) conselheiros(as)
titulares, sendo elegíveis representantes de qualquer segmento que participa do Conselho
Municipal de Saúde.

No Regimento Interno é previsto um orçamento para o CMS de até 1% do Fundo


Municipal de Saúde (FMS). No período entre 1998 e 2000, o orçamento aprovado no capítulo
de gestão democrática variou entre R$ 36.000 e R$ 42.000 anuais (com um orçamento
municipal para a saúde da ordem de cerca de R$ 6 milhões). Nos anos subseqüentes, o
volume de recursos disponíveis foi sendo reduzido. A despeito dessa disponibilidade
orçamentária, deve ser salientado que a gestão executiva financeira do FMS é realizada pelo
governo municipal através da Secretaria Executiva de Saúde, ordenadora das despesas, ou
seja, o Conselho solicita recursos para garantir seu funcionamento, mas não tem autonomia
financeira para obtê-los. Apesar dessa limitação, o CMS é autônomo em sua atuação e em
suas decisões políticas, que são consubstanciadas em resoluções. Para exercitar essa
autonomia, no entanto, o CMS tem enfrentado importantes limitações referentes à sua
relativamente precária infra-estrutura de trabalho.

De acordo com a legislação existente, o gestor público deve providenciar as condições


de funcionamento do CMS, disponibilizando espaço físico, apoio administrativo,
equipamentos, recursos para comunicação, capacitação, deslocamento dos(as)
conselheiros(as) e contratação de assessoria técnica, viagens e estadia para participação em
eventos, etc. A situação hoje sugere, no entanto, que o governo municipal está longe de
cumprir, a contento, essas exigências da legislação. O exercício das funções de conselheiro(a)
impõe significativos investimentos em tempo e em recursos financeiros e a precária infra-
estrutura e a reduzida capacidade de mobilização de recursos do CMS enfraquece tanto a
possibilidade do Conselho efetivamente exercer controle social sobre a política municipal de
saúde, como a confiança que seus membros têm na atividade que exercem, o que leva a um
enfraquecimento do CMS em sua relação com o governo municipal, exacerbando as
inevitáveis tensões existentes entre os representantes do governo e da sociedade civil e
aumentando o nível de desconfiança entre eles.

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Atualmente os atores sociais no CMS representam a diversidade do movimento social


no município (ver Figura 2), sendo eleitos(as), por segmentos e em votação direta, pelos(as)
delegados(as) às Conferências Municipais para um mandato de dois anos, com direito à
recondução por mais umvii. Os critérios de elegibilidade levam em conta algumas
considerações políticas afirmativas: a pluralidade dos movimentos sociais deve estar
representada, além de que a inserção social, a localização geográfica e o comprometimento
com atividades relacionadas ao cuidado da saúde da população devem também ser apreciados
na escolha dos membros do CMS. Dessa maneira, estão representados, na titularidade e na
suplência do Conselho, o movimento de mulheres, o movimento negro, o movimento de
moradores, o movimento religioso, o movimento popular de saúde, o movimento sindical
rural e urbano e o movimento dos portadores de deficiências. Da mesma forma, a Figura 2
sugere que a preocupação com o fato de que o conjunto dos membros do Conselho expresse,
em boa medida, os segmentos populares do município, a descentralização geográfica
existente, e o compromisso com atividades ligadas à saúde da população parece estar sendo
considerada.

Figura 2: Integrantes do Conselho Municipal do Cabo na gestão 2003/2005


Nome da associação representada
Titular Suplentes
Movimento dos Trabalhadores Cristãos Associação dos Moradores do Bairro de
São Francisco
Associação dos Moradores da Praia de Pastoral Social Cristo Rei da Cohab
Gaibu
Movimento dos Deficientes do Cabo Grupo Social e Cultural Lindart
Centro Cultural de Pesquisas Axé Associação dos Moradores de
Charnequinha
Associação dos Moradores de Ponte dos Associação Terra,Trabalhadores e
Carvalhos Liberdade
Assentamento. Araiba de Baixo
Centro das Mulheres do Cabo Associação dos Moradores do Cruzeiro
Centro Popular Raízes da Terra Movimento Evangélico Progressista
(MEP)
Sindicato dos Professores Municipais do Centro Espírita São João Batista
Cabo
Associação dos Moradores de Rosário Abrigo São Francisco de Assis
Associação dos Moradores da Charneca

As reuniões ordinárias do CMS são mensais, realizadas em cada primeira sexta-feira


do mês, com calendário acordado na primeira reunião do ano. Reuniões extraordinárias são
convocadas com antecedência de 48 horas, de acordo com o Regimento Interno em vigor,
para discutir questões emergentes e urgentes. As reuniões são coordenadas pela Secretaria
Executiva, composta por cinco membros: presidente, vice-presidente, secretaria executiva,
primeira secretaria e ouvidoria. As reuniões são coordenadas pelo presidente e/ou secretário
executivo, que presidem as sessões de, no mínimo, quatro horas e contam com o apoio técnico
de uma auxiliar administrativa para registro das atas. Nas reuniões do CMS têm direito à voz
e ao voto os(as) conselheiros(as) titulares e apenas à voz os(as) suplentes e convidados(as). As

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reuniões são abertas ao público, funcionam em locais cedidos pelo poder municipal e o direito
à voz é garantido mediante inscrição. No início da reunião, é lida a pauta, que normalmente se
inicia com a leitura da ata da reunião anterior que é, então, submetida à aprovação da plenária.

Normalmente quem lidera as reuniões são conselheiros(as) com poder de articulação


política e de fala pública. Os usuários são os mais presentes e atuantes nas reuniões, seguidos
dos trabalhadores e dos gestores. Os principais ausentes são os prestadores de serviços
conveniados com o SUS. No CMS do Cabo há uma correlação de forças desfavorável ao setor
privado.O que tem prevalecido é a defesa dos interesses da saúde pública e uma forte
resistência contra a privatização dos serviços. Em relação à preservação da política de saúde
pública, há uma clara aliança entre gestores governamentais, trabalhadores da saúde e
usuários.

Quando consideramos a atuação do conjunto dos segmentos participantes do


Conselho, identificam-se formas diferenciadas de exercício da representação.

Os usuários têm, em geral, uma visão sobre si mesmos que os coloca como defensores
dos interesses da população que representam, principalmente no que se refere ao acesso aos
serviços e à qualidade do atendimento. Da perspectiva dos usuários, sua relação com os
demais segmentos -trabalhadores da saúde e gestores governamentais- é vista atualmente
como difícil e com grande potencial de conflito. Segundo os usuários, o fato de que grande
parte dos trabalhadores/profissionais da saúde não entrou por concurso público na
administração municipal, mas possui um vínculo apenas temporário com a prefeitura,
restringe significativamente a autonomia de sua atuação no CMS.

Nessas condições, o tipo de contrato e suas condições de trabalho junto à Prefeitura


acabam, para os usuários, pautando o tipo de atuação dos trabalhadores da saúde, distorcendo
e tornando mais complexas as condições para a construção de uma identidade do grupo em
sua ação coletiva e reduzindo as possibilidades de uma atuação independente frente aos
gestores governamentais. Seu relacionamento com os gestores ganha contornos próprios de
uma vinculação patrão-empregado, mais do que de uma relação entre dois grupos sociais
autônomos e relativamente independentes. Não obstante essa visão crítica, há um
reconhecimento, por parte dos usuários, de que os profissionais de saúde têm que ser
valorizados socialmente –inclusive com a abertura de concurso público para eles- pois essa é
uma das condições necessárias para a melhoria da qualidade do atendimento à população.

Em relação aos gestores governamentais, a posição dos usuários é, em geral, muito


crítica. O relacionamento desconfiado e conflituoso que se observa atualmente entre ambos é
um fator que levou a uma certa imobilização do CMS do Cabo, como discutiremos
posteriormente. A visão dos usuários destaca, em geral, o seguinte:

(1) há uma dificuldade política considerável no relacionamento do CMS com a


prefeitura, o que emperra o acompanhamento e a cobrança das prioridades
estabelecidas pela Conferência Municipal de Saúde. A questão da prestação de
contas e da fiscalização da política de saúde pelo Conselho é, em geral, mal-
entendida, mal vista e obstaculizada pelo governo municipal;

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(2) o governo municipal não fornece aos conselheiros as informações necessárias à


realização do controle social sobre a política de saúde;
(3) o CMS enfrenta diversos obstáculos para avaliar os projetos apresentados pelo
governo municipal e acompanhar o processo de realização das licitações (só pode ter
vistas aos processos, não pode fotocopiar o mesmo, etc). Muitos desses projetos são
encaminhados ao Conselho “em cima da hora”, o que praticamente inviabiliza um
exame mais cuidadoso do mesmo;
(4) de modo geral e na prática, o CMS para os gestores governamentais “é uma
extensão da área de gestão”: “participam do CMS como gestores e não como
conselheiros”viii;
(5) há um aparente descompasso interno na forma de atuação assumida pela
representação dos gestores governamentais. De modo geral, o(a) secretário(a) de
saúde (e seus gerentes mais qualificados) domina as informações relevantes e tem
uma maior compreensão do papel e da importância da política de controle social.
Em contraposição, outros representantes da secretaria da saúde que participam do
CMS tendem a assumir uma postura tecnicista, distanciando-se frequentemente das
expectativas dos usuários e dos trabalhadores da saúde quanto à sua atuação.

Os trabalhadores da saúde são talvez o grupo social menos estruturado ou mais frágil
dos três segmentos principais representados no CMS. É indiscutível que sua identidade
coletiva ainda está por ser construída –na época das em que foram realizadas as entrevistas
(início de 2004) começava a ser discutida a possibilidade de criação de um sindicato para a
categoria- e enfrenta, atualmente, sérias dificuldades para poder ser definida. Uma delas é
que este é um grupo relativamente bastante heterogêneo, com uma composição social interna
diferenciada (médicos(as), enfermeiros(as), auxiliares, etc) e com vínculos empregatícios
diversos. Outra, muito importante, diz respeito às já mencionadas condições de trabalho junto
à prefeitura. Mesmo que por vezes as observações dos usuários possam ser um tanto
exageradas, é indiscutível que uma representação do segmento onde predominem pessoas
com vínculo empregatício temporário com a administração municipal tende a assumir uma
atuação mais “tímida e cautelosa” no CMS, especialmente em relação aos gestores
governamentais.

Mas para além dessa questão, as particularidades da participação desse segmento no


Conselho persistem. É muito difícil mobilizar a categoria dos trabalhadores da saúde, sua
representação no CMS é pouco entrosada, e seus membros tendem a considerar que a
categoria é pouco valorizada socialmente tanto por gestores quanto por usuários. No CMS
este segmento parece estar “espremido” entre gestores –de que dependem porque trabalham
em projetos ou programas governamentais- e usuários –com quem se relacionam em seu dia-
a-dia, pois são, na verdade, o elo de ligação visível entre os programas governamentais e os
serviços que oferecem à população- de tal modo que se sentem “muito visados” por ambos.
Segundo eles, a posição fiscalizadora assumida pelos usuários muitas vezes lhes incute
insegurança em relação à atuação desse segmento e torna difícil uma maior aproximação entre
ambos, obstaculizando a construção de alianças. Ademais, não são triviais as dúvidades e
empecilhos que enfrentam para definir qual é seu papel, qual a sua posição no Conselho, não
obstante seu reconhecimento generalizado da importância de participar no CMS, seja para

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perceber com mais clareza a situação da saúde no município, seus problemas e as


reivindicações existentes, seja para valorizar socialmente a própria categoria.

Os gestores governamentais, como se diz atualmente, ou o governo municípal em


geral tiveram um papel histórico central tanto para dificultar a consolidação do CMS, em
alguns momentos (no governo municipal de 1994, por exemplo), quanto para viabiliza-la,
como foi o caso da gestão da Secretaria Municipal de Saúde no período 1998-2000ix. Os
gestores, em grande medida, consideram-se executores da política do SUS no município. Sua
tendência é, evidentemente, destacar o trabalho da prefeitura na área de saúde e de como a
administração municipal do Cabo habilitou-se, ao longo dos últimos anos, para a plena
gerência do SUS. Segundo a Gerente de Atenção Básica da Secretaria da Saúde, cerca de 80%
da população do município está atualmente coberta pelo Programa de Saúde da Família.

No entanto, segundo depoimentos prestados por pessoas do segmento, não há, muitas
vezes, reconhecimento pelo Conselho do trabalho feito pela prefeitura. Essa é uma das razões
que explicam a relação tensa que existe no CMS hoje, especialmente entre gestores e
usuários. Mas não é a única. Há uma percepção de que este espaço público é um espaço
conflitivo, portanto tenso, no qual se defrontam diversas visões acerca do que deve ser o
Conselho, do que deve ser a política municipal de saúde, além de que no Conselho estão
representados tanto os consumidores dos serviços de saúde, com suas reivindicações
específicas, quanto os ofertantes desses serviços, portadores também das limitações existentes
para o atendimento das reivindicações. Além disso, segundo os gestores, o Conselho está hoje
atravessado por questões político-partidárias, que influenciam o comportamento de seus
membros diante das questões tratadas, aumentando as desconfianças e conflitos.

Nessa conjuntura, para muitos gestores a política de saúde do município “andaria sem
o CMS”. Mesmo assim, segundo eles -e “apesar do trabalho que dá aos gestores”- o “CMS é
fundamental para a política de saúde do município, é uma instância de controle, de
fiscalização”. O Conselho deve ser um “parceiro do gestor, um legitimizador do gestor”, além
de ser um “espaço de comunicação, de troca”. Tudo indica que os gestores governamentais,
de modo geral, mantêm seu apoio a um pilar básico da política de saúde municipal e do SUS:
(1) o Plano Municipal de Saúde é elaborado pelo grupo gestor a partir do relatório construído
na Conferência Municipal de Saúde, que define as prioridades da política setorial; (2) os
gestores fazem a prestação de contas financeiras e de ações no Conselho Municipal de Saúde,
que acompanha o Plano e verifica se a Secretaria Municipal de Saúde está priorizando o plano
em suas ações; e (3) o Conselho está submetido à Conferência Municipal.

A rotina de funcionamento do CMS pode ser percebida, numa primeira aproximação,


através da observação das atas de suas reuniões. Um exame dessas atas durante os últimos três
anos revela uma série de relacionamentos que parecem se repetir, mesmo quando se renovam
os mandatos dos conselheiros. Um padrão recorrente de relacionamento é o de “informação-
provisão seguido de pergunta e resposta”, geralmente envolvendo um dos gerentes, e, mais
freqüentemente, a Secretaria da Saúde. Há pouca ou nenhuma discussão sobre os temas que
são oferecidos à consulta dos conselheiros e nem parece existir qualquer expectativa de um
debate mais amplo: os temas são apresentados como fatos, esclarecimentos são solicitados e o
assunto se encerra. É assim que os planos do Conselho tendem a ser tratados.

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Um segundo padrão é o de esclarecer ou contestar a maneira pela qual os


encaminhamentos estão sendo feitos ou as decisões estão sendo tomadas, por meio da
verificação, como no exemplo abaixo (Figura 3), se a agenda inclui todos os temas a serem
considerados ou exclui algum, se o Conselho necessita ter uma posição ou uma política, e
assim por diante. Algumas vezes, tal situação parece extrapolar as fronteiras da ação do
Conselho, outras vezes sugere a discussão da busca de formas mais eficazes para sua atuação.
Em algumas oportunidades a interação que se estabelece é do tipo enfrentamento, geralmente
envolvendo uma tática de denúncia –por exemplo, e com freqüência, da qualidade da
assistência oferecida ao público nos postos de saúde, quando a crítica é estendida a
funcionários determinados, ou das falhas na oferta de alguns serviços específicos. Raramente
tais situações se transformam em debate construtivo sobre o quê fazer, seguindo, usualmente,
a sistemática previsível de mera apresentação e registro de uma queixa.

Figura 3. Aprovação das contas: um exemplo do funcionamento do CMS

Uma das funções do CMS é fiscalizar os gastos em saúde no município. Na reunião de


maio de 2003, a gestora apresentou o balanço do ano anterior. No entanto, os documentos
não foram enviados com antecedência, sob o argumento de que o custo de reprodução de
cópias seria oneroso. Três cópias foram enviadas para análise do CMS. O documento foi
apresentado em uma linguagem técnica, complexa, de difícil compreensão. Os conselheiros
solicitaram mais tempo para análise das informações, por não se sentirem suficientemente
esclarecidos. Em junho, o presidente do Conselho propôs que o balanço não fosse discutido
até que os conselheiros tivessem condições de compreender o conjunto das informações e
para tanto sugeriu que fosse realizado um treinamento. A secretária de saúde concordou,
ponderando que o balanço precisaria ser aprovado, e sugeriu um treinamento de um dia,
com assessoria técnica. Na ocasião solicitou que na ata fosse registrado que nenhuma
informação tinha sido negligenciada. O treinamento foi realizado no final de agosto. Na
reunião do CMS de setembro, o presidente informou que as questões surgidas durante o
treinamento haviam sido enviadas à Secretaria de Finanças e que até o momento não
recebera retorno, atribuindo a responsabilidade a outro setor da prefeitura. Um usuário
alegou ser inútil enviar qualquer coisa para essa Secretaria, pois eles simplesmente não
respondiam, o que entendia como um desrespeito ao Conselho. O presidente propôs que a
“aprovação das contas” fosse retirada da pauta. A secretária de saúde enfatizou que os
documentos necessários à aprovação das contas haviam sido remetidos. O presidente
respondeu que as contas não foram apresentadas com cópias. A secretária ratificou que
todos haviam examinado as contas detalhadamente durante o treinamento. A permanência
do assunto na pauta foi aprovada, continuando a discussão sobre a necessidade de aprovar
as contas, pois o treinamento teria dissipado as dúvidas existentes, de acordo com os
depoimentos de um usuário e de um trabalhador. Como o instrutor havia assegurado que as
contas tinham sido ratificadas pelo Tribunal de Contas, o balanço foi aprovado pela
maioria de 13 votos a 1.

As observações coletadas através das entrevistas realizadas com representantes dos


três segmentos que fazem parte do Conselho confirmam os padrões de interação entre os
diferentes atores que são inferidos do exame das atas. Como já foi mencionado anteriormente,

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os usuários insistem na necessidade de persistir, de continuar pressionando uma burocracia


relutante até que as demandas sejam atendidas; os gestores falam de sua frustração por lidar
com usuários que não entendem os aspectos técnicos ou o “quadro mais amplo” da política de
saúde no município; e os trabalhadores da saúde mencionam as dificuldades que encontram
nas reuniões, manifestando sua incapacidade de discutir abertamente com os gestores, mas
sentindo, também, as pressões das críticas feitas pelos usuários, quando esses denunciam a
baixa qualidade dos serviços de saúde.

Essas são tensões que ocorrem permanentemente no âmbito das reuniões e expressam
estilos de interação que refletem as diferentes visões de cada um dos segmentos representados
sobre os objetivos e propósitos do CMS: incluem desde uma atitude de enfrentamento e de
desconfiança, contestatória do governo -frequentemente assumida pelos usuários- até uma
postura de consulta, com usuários e trabalhadores interagindo com os gestores de uma forma
mais cooperativa. Esses objetivos distintos são mantidos em permanente tensão e criam
paradoxos importantes em relação ao significado da participação para os diferentes membros.

O papel do CMS, em princípio, é servir como mecanismo de controle social das ações
do poder executivo na área de saúde: trata-se de uma estrutura prevista em lei. Membros do
Conselho têm o poder de acessar as contas públicas do setor saúde e solicitar explicações
sobre determinadas decisões de investimentos e gastos, e podem realizar visitas para fiscalizar
clínicas, postos de saúde e hospitais. Têm, igualmente, autorização para realizar consultas
amplas junto à comunidade a respeito dos planos locais de saúde e para convocar e organizar,
juntamente com os gestores públicos, as conferências municipais de saúde, realizadas a cada
dois anos, nas quais esses planos –e outros aspectos da política de saúde do município- são
discutidos amplamente em pré-conferências. As percepções dos conselheiros sobre o
Conselho, contudo, revelam diferenças interessantes (consulte-se a Figura 4). Essas diferenças
são especialmente significativas quando se examina a dinâmica das relações entre as
diferentes categorias de conselheiros, como vimos, o que muitas vezes inviabiliza o
funcionamento mais harmonioso e eficaz do Conselho.

Nos últimos anos, o CMS procurou aprofundar o processo de descentralização do


controle social sobre a política de saúde municipal, estabelecendo uma maior capilaridade
com as comunidades em regiões ou bairros do município, através dos Conselhos Locais de
Saúde (CLSs) –estratégia pensada originalmente para concretizar uma maior aproximação do
CMS à população, bem como para servir de laboratório para a formação de novos
conselheiros. De acordo com a entrevista realizada com um de seus idealizadores, os
Conselhos Locais de Saúde –que devem ser entendidos como conselhos gestores da saúde nos
diversos locais- representam uma descentralização, uma transformação do controle social.
Segundo ele, as possibilidades efetivas de controle social foram se tornando muito limitadas
pelas ligações dos conselheiros com a prefeitura e com os gestores governamentais e pela
“troca de favores”. O novo modelo de gestão e de controle social que está sendo introduzido é
mais amplo, devido à inclusão dos conselhos locais. Ademais, a expectativa é que essa nova
estrutura permita o surgimento de novas e mais qualificadas lideranças, que podem fazer um
percurso “didático” de participação, que começa no conselho local, passa para o CMS, e pode
chegar aos conselhos estaduais e nacional.

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Figura 4: Percepções dos conselheiros sobre os papéis do CMSx


Permitir a participação popular nas políticas públicas de saúde, com direito a definir
prioridades, fiscalizar recursos e avaliar resultados. (fala de um técnico)
Desenvolver projetos construtivos e também fiscalizar o que for aprovado (fala de um
trabalhador em saúde)
Promover o controle social, com participação popular e democrática.(fala de um usuário
com participação político-partidária)
Contribuir para o melhor funcionamento do sistema, com participação popular.(fala de
um usuário da comunidade)
Fazer cumprir os direitos que as pessoas têm e que já são garantidos pelo SUS.(fala de
usuário do movimento popular de saúde)
Fiscalizar e estar sempre nas cobranças dos usuários para um bom atendimento.(fala de
um usuário)
Efetivar o controle social através da sociedade civil organizada, protagonizando e
direcionando as políticas públicas nas diversas áreas.(fala de um representante de ong)
Discutir e traçar conjuntamente (entre os conselheiros), os melhores caminhos.(fala de
uma usuária)
Fiscalizar as verbas públicas e suas aplicações.(fala de usuário)
Propor e monitorar as políticas públicas.(fala de profissional de saúde)
Ser um órgão deliberativo, onde os membros têm a oportunidade de fiscalizar e
contribuir com as políticas de saúde.(fala de trabalhador de saúde)
Dar condições às/aos cidadãs/ãos de participar das políticas públicas de saúde na
comunidade.(fala de usuários)
Contribuir com o gestor, fiscalizando suas ações e formulando a política de saúde.(fala
do gestor)

Essa discussão ainda não ganhou plena força no Conselho, mas parece inevitável na
medida em que as últimas Conferências Municipais de Saúde têm apontado esse caminho,
quando fazem a crítica da fragilidade da articulação das políticas setoriais e dos recursos
públicos disponíveis para a saúde. Na prática, os Conselhos Locais ainda estão em processo
de implantação no Cabo, sendo que 30 desses novos espaços de participação já foram
instalados até o momento e muitos têm utilizado estabelecimentos de saúde como local de
reunião e de organização. Na verdade, do conjunto dos Conselhos Locais existentes poucos
têm funcionado com regularidade.

3. O CMS Como Espaço Público de Participação e de Controle Social

Como todas as instituições sociais, os conselhos de saúde são espaços institucionais


cuja análise e avaliação deve ser feita de uma perspectiva que os insira na trajetória temporal
que lhes é própria, que não descuide as características de seu processo de evolução
institucional. Em muitos aspectos, os conselhos de saúde no Brasil estão em constante
processo de desenvolvimento ao receber novos atores, que obtêm informações e qualificações
através de sua participação, e que são substituídos por outro conjunto de conselheiros ao final
de sua gestão. Com o passar do tempo, os regimentos internos são consolidados e, por vezes,
adaptados, renovados, adequados ao funcionamento do Conselho. A memória institucional

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permanece nas normas e nos documentos que são deixados ao final de cada gestão, ficando
depositados na secretaria que cumpre uma função fundamental ao colaborar na manutenção e
na recriação do CMS como espaço democrático em cada gestão. A continuidade permanece
sendo um desafio para essas instituições, embora existam continuidades informais no
movimento de alguns conselheiros, que iniciam como suplentes, passam a titulares, e saem e
retornam ao Conselho no decorrer de diferentes gestões.

3.1 Avanços e desafios

É importante reconhecer que o Conselho Municipal de Saúde do Cabo tem um tempo


relativamente curto de existência e que somente no período de suas duas últimas gestões ele
pôde funcionar de forma mais adequada às expectativas de seus participantes. Os membros do
CMS do Cabo estão cientes do quanto conquistaram nesses últimos anos. Muitos deles
orgulham-se dos avanços que, por meio de suas políticas, a municipalidade obteve em
indicadores fundamentais sobre saúde -particularmente a expressiva redução na taxa de
mortalidade infantil- e acreditam que seu envolvimento com o CMS cumpriu um papel
importante para a concretização desses avanços. Entre os êxitos mencionados estão os
relacionados ao funcionamento do próprio Conselho: a conquista do direito de eleger
autonomamente seu presidente, escolhido dentre o conjunto de conselheiros titulares
existentes, independente de segmento –e foi um dos primeiros conselhos no Brasil a
conquistar essa condição- e a garantia de recursos orçamentários e de serviços de secretaria.
Com um presidente oriundo do segmento da sociedade civil organizada nas duas últimas
gestões, o CMS do Cabo é muito diferente de muitos conselhos de saúde no Brasil, em que
os(as) secretários(as) de saúde, ou algum de seus prepostos, ainda assumem a presidência.

Um dos aspectos em que o CMS do Cabo é percebido por muitos de seus membros
como tendo sido muito ativo é o desempenho de um papel de mediador entre o governo e a
população, trazendo aos gestores as preocupações do público em geral sobre a qualidade dos
serviços -desde reclamações sobre tratamento de má qualidade por parte de profissionais
médicos até as relacionadas à falta de remédios ou à inadequação de determinados tipos de
serviços, como fisioterapia. Um outro destaque é que as comissões da gestão anterior parecem
ter sido eficazes na mobilização social para a 4a Conferência Municipal de Saúde de 2003,
aclamada por muitos como a melhor já realizada. Além disso, os membros do CMS
desempenharam, também, um papel relevante na implantação dos Conselhos Locais de Saúde.
Note-se, por fim, que o Conselho tornou-se um espaço de importância política significativa no
município, passando a merecer a atenção e a disputa de tantos segmentos da sociedade civil
organizada.

Refletindo sobre os avanços do CMS, conselheiros da atual gestão destacaram


diversos aspectos para serem mencionados (vide Figura 5). Em primeiro lugar, chamaram a
atenção para a importância que o Conselho tem para eles mesmos, como um espaço de
construção e de exercício da cidadania e de aprendizado da democracia. As qualidades
democráticas do órgão foram destacadas principalmente em duas dimensões: ser um espaço
público de participação democrática, especialmente por parte dos usuários, e possuir um
processo eleitoral através do qual qualquer segmento pode obter representação.

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Figura 5: Perspectivas dos participantes da oficina sobre avanços e obstáculos do CMS


AVANÇOS OBSTÁCULOS
- A participação democrática, especialmente - Conselheiros “atrelados” ao governo.
dos usuários. - “Pressão” nos momentos de decisão.
- A Eleição de qualquer segmento para a - Gestores ainda não cumprem a Lei e as
direção do CMS. decisões do CMS.
- Os Conselhos Locais. - Falta de repasse de informações dos
- As Comissões de Trabalho. gestores para os conselheiros e destes para
- O calendário anual. os segmentos que representam.
- A apreciação do Plano de Ação. - Debilidade na estrutura administrativa.
- A realização de Conferências e de Pré- - Espaço físico da sede limitado.
Conferências. - Não há autonomia financeira.
- A realização de cursos, seminários e - Não dispõe de transporte para realizar as
encontros. visitas de acompanhamento.
- A participação em encontros estaduais e - Não valorização da funcionária do CMS.
nacionais. - Não realização de concursos públicos.
- A participação na Rede de Conselheiros - Há necessidade de capacitações para
usuários no Estado. ampliar a compreensão sobre as estratégias
- A melhoria do Sistema (SUS). para efetivar o controle social
- A adoção da fitoterapia nos postos de saúde. (especialmente para os Conselhos Locais)
- A sede do CMS. - Pouca divulgação do CMS e da sua
- O fortalecimento do CMS, independente das atuação.
mudanças de governo. - Pouca integração com outros conselhos

De modo geral, os conselheiros, incluídos os gestores, têm especial orgulho das


Conferências de Saúde do Cabo, e dos mecanismos institucionais através dos quais os
membros do Conselho são escolhidos. Nas conferências das quatro regiões do município são
eleitos os delegados de cada uma delas à Conferência Municipal que, por sua vez, elege os
representantes dos usuários e dos trabalhadores que irão fazer parte do CMS. A combinação
de vagas alocadas a cinco associações de bairro, representando diferentes partes do município,
e cinco organizações com interesses e bases de representação importantes na saúde, possibilita
que a composição do Conselho expresse mais amplamente as necessidades e as reivindicações
da população.

Um segundo conjunto de características visualizado como um avanço do Conselho é


de caráter estrutural e organizacional: a existência de comissões de trabalho, de um calendário
anual, a realização de pré-conferências e conferências municipais, a efetivação de cursos,
seminários e encontros, bem como o fato de que os conselheiros batalharam e conseguiram
uma sede para o CMS, com um orçamento para manutenção e dispondo de parte da infra-
estrutura necessária para que o órgão funcione. E um terceiro aspecto na evolução do
Conselho que seus membros valorizam é sua participação em um conjunto relevante de
eventos e de redes.

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Por fim, os conselheiros falaram sobre como achavam que o órgão havia ajudado a
gerar melhorias no sistema de saúde. Além das contribuições construtivas à elaboração de
planos de saúde, no momento em que a Secretaria da Saúde apresentava propostas em
reuniões do CMS, os conselheiros também consideravam meritório seu empenho na defesa
dos direitos dos trabalhadores através de uma firme oposição à terceirização serviços de
saúde, assunto sobre o qual voltaremos.

Um ponto em que o Conselho parece ter sido menos eficaz, especialmente nos últimos
tempos, foi na sua dificuldade em avançar no debate sobre a substância e a orientação da
política de saúde no município. Por um lado, o Conselho é percebido por alguns como
distante demais das questões de saúde locais para ser eficaz na solução do tipo de problema
que os usuários enfrentam em seus pontos de contato com o SUS. Segundo alguns, a razão
para criar Conselhos Locais de Saúde foi precisamente a de tornar essa proximidade com a
população parte do sistema e dar aos usuários mais voz sobre a forma como seus serviços
locais são geridos. Por outro lado, o Conselho é visto por outras pessoas como próximo
demais das relações locais de poder para ser capaz de funcionar efetivamente como espaço de
controle social. Por carecer de autonomia em relação aos contratos de prestação de serviços
para o governo, às relações de poder e clientelistas, às redes de relações sociais e profissionais
existentes, o Conselho é considerado menos eficaz em seu trabalho, na medida em que poucos
conseguem se colocar realmente fora do sistema para fazer uma avaliação independente.
Segundo a observação de várias pessoas em relação a alguns dos membros do Conselho: “eles
debatem quando é hora de debater, mas, quando é hora de votar, votam com o governo”.

Alguns dos obstáculos enfrentados pelo Conselho para fazer seu trabalho estão
relacionados à forma como a Secretaria lhe apresenta planos e propostas para a política de
saúde –sempre às pressas, pressionando por sua aprovação para que a liberação dos recursos
não atrase– o que cria barreiras importantes à deliberação eficaz. Há uma percepção clara por
alguns conselheiros de que os “gestores ainda não cumprem a lei e as decisões do CMS”.
Alguns atribuem isso a uma certa arrogância da parte dos gestores com relação à capacidade
“técnica” dos conselheiros, outros destacam a impaciência dos gestores pela rápida aprovação
de planos e projetos governamentais cuja liberação de recursos depende da autorização do
CMS, e outros, ainda, referem-se a velhos hábitos autoritários que não se rompem facilmente,
mesmo com todo o discurso sobre participação e democracia.

Entre os principais desafios que estão sendo enfrentados atualmente pelo Conselho
estão:

1) a falta de infra-estrutura (incluindo um orçamento próprio);


2) o desafio da representação efetiva e independente, que surge nas reclamações
sobre a falta de canais de comunicação (a) entre representantes e representados e
(b) do Conselho com o público em geral e com outros conselhos municipais
existentes;
3) os obstáculos à participação efetiva dos trabalhadores de saúde e mesmo dos
usuários, o que implica necessariamente na rediscussão e na reconsideração do
comportamento dos gestores;
4) a relação do Conselho com a população municipal;

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5) o sentimento generalizado de que é necessária mais capacitação de todos os


envolvidos no processo para que a participação social se torne mais densa e
efetiva.

Discutiremos, a seguir, cada um desses pontos.

3.1.1 Falta de infra-estrutura

O CMS conta com um serviço de secretaria proporcionado pela Secretaria Municipal


de Saúde e localizado na sede do Conselho de Saúde, na Casa dos Conselhos. Por sorte, a
pessoa que atualmente ocupa esse cargo é excelente, eficiente, dedicada e altamente
profissional. Há, no entanto, um sentimento entre os conselheiros de que seu trabalho não é
suficientemente apreciado nem remunerado. Está claro que suas habilidades e capacidades
não estão sendo aproveitadas integralmente. Considerando-se que seu papel no funcionamento
cotidiano do Conselho é realmente essencial, pode ser indispensável que a Secretaria da
Saúde e a executiva do Conselho considerem a possibilidade de ampliar suas atividades atuais
e proporcionar-lhe mais formação.

Antes de 2001, quando obteve sua atual secretaria, o CMS não possuía espaço próprio.
Documentos e outros materiais eram guardados na Secretaria da Saúde, de uma forma
relativamente desorganizada. As reuniões eram realizadas na Casa dos Conselhos, como ainda
o são. Uma das limitações destacadas por muitos conselheiros é a de que a sala de reuniões
nesse prédio, compartilhada com dois outros conselhos, é pequena e barulhenta, sendo
localizada na rua principal da cidade. A sala mal comporta todos os conselheiros –titulares e
suplentes– e se pessoas do público em geral quiserem comparecer a sala fica completamente
cheia. Também é difícil fazer apresentações adequadas com retroprojetor, devido ao tamanho
e à cor do espaço livre nas paredes.

Um empecilho importante ao funcionamento efetivo do Conselho é sua falta de


autonomia financeira para planejar suas atividades de forma independente. Os fundos
existentes permanecem subordinados à Secretaria da Saúde. Não há recursos específicos para
que os conselheiros façam visitas de acompanhamento ou fiscalizem serviços, embora esses
custos possam, em princípio, ser cobertos pela Secretaria da Saúde mediante um processo
burocrático um tanto longo. Como resultado das impertinências burocráticas, o montante
alocado à manutenção do Conselho não está sendo gasto. Considerando que a
responsabilidade permanece com a Secretaria da Saúde, é desestimulante para os membros do
Conselho envolverem-se ativamente na reflexão sobre o melhor uso do dinheiro que lhes está
disponível.

3.1.2 O desafio da representação efetiva

Como vários conselheiros observaram, há bastante variação no grau em que cada um


envolve os públicos que representa na discussão das questões levantadas nas reuniões do
CMS. O conhecimento da existência do Conselho entre o público em geral parece ser muito
baixo. Entre os representantes de organizações que trabalham pelo interesse público, há
distintos meios para consultar seus próprios usuários e interessados. Em alguns casos, esses

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representantes simplesmente falam sobre seus usuários, em lugar de falar para eles.
Posteriormente, neste relatório, discutiremos os problemas mais amplos levantados pelas
questões de representação. Por enquanto, se nos concentramos no desafio que a comunicação
com o público externo (representados e público em geral) significa para o CMS do Cabo, vale
a pena destacar que os próprios conselheiros identificam a enorme relevância desse desafio e
as dificuldades existentes para levar a participação além das fronteiras da sociedade civil
organizada, nas quais ela basicamente se circunscreve.
Eleitos para o Conselho de Saúde por delegados que são, por sua vez, eleitos em pré-
conferências nas quatro regiões do Cabo, membros dos segmentos de usuários e trabalhadores
do CMS obtêm a sua legitimidade não apenas por serem representantes escolhidos de um
determinado segmento, mas por terem sido eleitos pela Conferência Municipal. Como vimos,
os atores sociais arquitetos do formato institucional do CMS incorporaram à sua instituição
salvaguardas para garantir a mais ampla representação possível da população municipal.
Nesse sentido, incluíram nas normas informais da instituição o princípio de que os
representados no Conselho devem ser os movimentos sociais existentes ou que venham a
surgir, mais do que as inúmeras organizações formais existentes na sociedade civil local. O
objetivo dessa escolha foi reforçar o movimento social e popular preexistente, romper com os
modos tradicionais de representação -dando oportunidade a que lideranças novas e/ou
diversificadas revelem-se ou sejam consolidadas como sujeitos políticos- e permitir uma
regionalização do processo de representação que cubra a quase totalidade geográfica e social
do município.
Os casos mais delicados na definição dos critérios de escolha da representação foram o
dos movimentos dos moradores e o dos movimentos religiosos. Os primeiros compunham a
maior parte do segmento dos usuários, de modo que foi feito um acordo para que o grupo
tivesse direito a 5 vagas de titular e 5 de suplente, dentre as alocadas para os usuários. Além
disso, foi necessário estabelecer uma representação de moradores equilibrada entre os
diferentes bairros para que as vagas fossem divididas de tal forma que o distrito mais
populoso fosse representado, o mesmo acontecendo com um distrito rural, com o distrito das
praias, etc. Em relação aos movimentos religiosos, foi considerado imprescindível evitar uma
situação na qual as Igrejas tivessem que disputar entre si a representação no Conselho. Foi
decidido que os movimentos ligados às diversas Igrejas poderiam alternar a representação da
sua vaga, a cada mandato, revezando-se, ainda, nos papéis de titular e de suplente.
Para muitos membros do CMS, o desafio de representar o Conselho perante seus
representados, bem como de representar adequadamente suas bases no CMS, tem grande
significado. Alguns membros relatam sua habilidade em trazer questões relevantes ao
interesse público para serem discutidas em reuniões de associações ou de como são capazes
de levar informações obtidas em reuniões do Conselho –como as relacionadas a novos
projetos– para suas comunidades. Contudo, nem todo o trabalho realizado pelo Conselho é
interessante o suficiente para obter espaço nesses eventos, nem é tão fácil transmiti-lo a
pessoas sem o tipo de conhecimento especializado que os membros do Conselho acabam
desenvolvendo. Por fim, um outro desafio importante refere-se ao comportamento que os
representantes devem adotar em caso de votações, pois muitas vezes é necessário que atuem
como se tivessem poder delegado por suas comunidades para votar como bem entendam, em
lugar de terem de levar as questões à comunidade para serem debatidas e para que se forme
um consenso a respeito.

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3.1.3 Obstáculos à participação ativa

Um dos desafios apontados por muitos dos que entrevistamos foram os obstáculos que
alguns CMS colocam à participação efetiva nas discussões, e as restrições enfrentadas por
alguns conselheiros quando se trata de votar contra o governo –caso principalmente dos
trabalhadores da saúde, um segmento com características bastante singulares no CMS, e que
detém 25% das vagas. Embora seja um segmento fundamental para a política de saúde
municipal –dele depende, por exemplo, o funcionamento dos Programas de Saúde da Família,
denominados, no Cabo, de Saúde em Casa, e conduzidos pelos agentes comunitários de
saúde– sua posição ainda aparece muito fragilizada no Conselho, por algumas razões.
Em primeiro lugar, como já referido, os trabalhadores de saúde têm, de modo geral,
contratos temporários de trabalho, não possuindo vínculos permanentes com a administração
municipal. De acordo com a quase totalidade dos usuários entrevistados, isso afeta
consideravelmente a sua autonomia diante dos gestores governamentais, fragilizando sua
capacidade de atuação independente no CMS. É como se estivéssemos diante de uma situação
na qual patrões e empregados têm assento no mesmo Conselho e os empregados não estão
representados por sindicatos. Segundo uma trabalhadora da saúde entrevistada,

Há que ter muito cuidado em suas colocações como trabalhadores da saúde, há a


questão da visão dos outros participantes sobre a categoria; o trabalhador da saúde é
muito visado pelos usuários e pela prefeitura, tem de ser muito diplomata.

Em segundo, os trabalhadores da saúde não constituem um movimento social, como os


movimentos de moradores, mulheres, religiosos, etc. Como conseqüência, seus representantes
participam de forma mais individualizada e isolada, e se mostram um tanto tolhidos com os
conflitos políticos existentes no Conselho. Nas palavras de um representante de trabalhadores
no CMS:

É muito difícil mobilizar... principalmente quando você tenta juntar o nível superior -
médico é horrível de se organizar... é uma questão da cultura também, e do trabalho,
também, porque nunca tem um vínculo só... não tem aquela questão do seu vínculo ser
a sua fonte de vida como é para o auxiliar de enfermagem.

E, em terceiro lugar, os trabalhadores da saúde não possuem uma identidade clara,


nem em termos de interesses como trabalhadores da saúde, nem de perspectivas e, com isso,
não têm clareza a respeito de quais são o seu papel e a sua posição no CMS.

A partir de nossas entrevistas com os trabalhadores da saúde, ficamos com a impressão


que a participação no Conselho, para esse segmento, tem representado uma forma de
valorização social de sua categoria profissional e um exercício claro de cidadania, de convívio
com o conflito como um componente estrutural da institucionalidade democrática e de
aprendizado da importância da negociação e da capacidade propositiva para que os conflitos
emergentes estimulem a busca de soluções e não se esterilizem no imobilismo e na
intolerância. Se pudesse ser transferido à atividade dos trabalhadores de saúde nas

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comunidades e a seu envolvimento com os Conselhos Locais, esse aprendizado ajudaria a


superar algumas das barreiras que existem no âmbito daqueles órgãos e ofereceria o potencial
para ampliar a prática da democracia no nível da comunidade.

Para alguns membros do CMS, os vínculos com o governo – por meio de contratos ou
de outros tipos de relacionamentos clientelistas – tornam difícil falar ou votar contra a
Secretaria de Saúde. Vários deles mencionaram uma pessoa, por exemplo, que nunca fala nas
reuniões. Uma das razões, eles sugerem, pode ser a timidez ou o medo de falar em público,
mas também pode ser o caso de que, como sua organização recebe apoio do governo, essa
pessoa se sinta na obrigação de estar presente para demonstrar sua lealdade. Pelas atas, fica
evidente, também, que o uso de termos técnicos torna muito difícil, para a maioria dos
membros comuns do Conselho, compreender o que está acontecendo, o que tende a inibi-los
consideravelmente. O atual presidente do CMS tem constantemente se oposto a isso,
especialmente quando se trata da apresentação de contas, e insistido em versões simplificadas
e em explicações adequadas.

O jogo de poder cria obstáculos poderosos à participação no CMS – seja o poder do


cargo, o poder do médico, do gestor, do tecnocrata, do político. Pode ser o poder que
transforma diferenças em hierarquias, o poder dos mais instruídos, dos mais abastados, dos
mais velhos, dos mais brancos, dos homens. Mas também pode ser o poder pessoal, o poder
do carisma e do tipo de loquacidade confiante que possibilita às pessoas levantar a voz para
falar. Embora os gestores sejam identificados como os mais poderosos no Conselho, o poder
não reside apenas neles. A predominância, entre membros da sociedade civil, de determinadas
visões sobre o papel do Conselho faz com que outras visões possam ser desconsideradas e
algumas ou muitas vozes emudecidas. Como observou ilustrativamente uma jovem
conselheira, era difícil colocar na agenda as questões de política de saúde que ela queria
porque seus outros colegas da sociedade civil estavam obsessivamente preocupados com a
prestação de contas e assumiam uma postura de maior confronto frente aos representantes
governamentais.

3.1.4 Relação com a população municipal (os Conselhos Locais de Saúde)

Uma tentativa de superar o aparente isolamento do CMS em relação à população


municipal foi a criação do sistema de Conselhos Locais de Saúde (CLS). A divergência de
opiniões sobre a importância e os objetivos desses mini-conselhos tem sido ainda mais ampla
do que as existentes em relação ao CMS. De acordo com alguns envolvidos na implementação
desses conselhos menores, o pleno funcionamento dos CLS terá o papel de filtrar mais
democraticamente as demandas das comunidades e, de forma autônoma, mediar conflitos e,
junto com o CMS, viabilizar encaminhamentos. O funcionamento dos CLS favorecerá o
exercício efetivo pelo CMS de sua função política de planejamento, fiscalização e
monitoramento das políticas públicas para saúde. Os CLS são vistos por alguns como
conselhos descentralizados de saúde, cujos objetivos são ampliar o controle social no setor
saúde, aproximar o CMS das populações locais e facilitar o surgimento de lideranças novas e
mais qualificadas.

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Mas outros objetivos são também indicados por outros conselheiros. Para alguns, os
CLS são um mecanismo prático de filtrar e de administrar queixas, de tal forma que o CMS
possa se dedicar mais aos temas estratégicos relativos à saúde no município. Para outros, são
um meio de construir a capacidade de participação dos cidadãos, criam espaços mais diretos
de democracia para os conselheiros poderem realizar seu trabalho de forma mais eficaz e
melhor representar suas localidades. Finalmente, outros ainda sugerem que são meios práticos
para melhorar a oferta de serviços de saúde e as instituições existentes no setor.

Na verdade, quase todos os entrevistados tinham uma visão diferente do que são esses
Conselhos e para que servem. Os diversos objetivos mencionados podem, certamente, ser
complementares e compatíveis, mas podem igualmente estar em permanente tensão, quando
são entendidos de forma tão diferenciada. Está sendo proposto um encontro municipal de
Conselhos Locais para uma avaliação de seu processo de criação e de implementação, a partir
do qual mais poderia ser aprendido sobre a implantação dos Conselhos e também sobre as
suas funções tais como compreendidas pelos conselheiros.

Não há dúvida de que a criação dos CLS foi uma iniciativa importante, mas ainda não
foi capaz de atingir os objetivos de descentralização das atividades do CMS e da política de
saúde do Cabo, e de tornar o Conselho Municipal mais visível à população. De modo geral, as
entrevistas realizadas sugerem que: (1) não está claro para os participantes e para a população
o que é o Conselho Local, qual é o seu papel; (2) a sensibilização da população em relação
aos Conselhos Locais não avançou e há dificuldade de encontrar pessoas que queiram ser
conselheiros locais, as quais necessitam de capacitação acerca de sua função; (3) os
Conselhos Locais são muito pulverizados, o que torna mais cara e complexa a implementação
do sistema como um todo; e (4) os Conselhos Locais tendem a apresentar demandas que a
administração municipal tem dificuldades de satisfazer ou responder rapidamente, frustrando
os participantes e desestimulando as expectativas da população em relação aos serviços de
saúde que podem ser obtidos através desses espaços descentralizados.

No decorrer de 2003, o processo de implantação dos CLS foi intensificado. Em


outubro de 2003, 27 deles haviam sido criados. Os membros do CMS dedicaram um esforço
considerável a esse processo, e muitas reuniões onde se fundaram os CLS contaram com a
participação de quantidades significativas de membros da comunidade, às vezes mais de
cinqüenta. A secretaria do CMS não tem mais as atas das reuniões dos Conselho Locais, nem
recebe quaisquer informações sobre elas. Não se sabe ao certo se os CLS continuam a se
reunir, e seria muito interessante realizar uma avaliação de seu real funcionamento e se vale a
pena prestar mais atenção neles no futuro.

3.1.5 “Falta de Capacitação”: obtendo as habilidades para participar de forma efetiva

Uma das visões expressas com mais freqüência sobre os problemas do Conselho de
Saúde foi a de que seus membros não têm formação suficiente para ser capazes de participar
de forma efetiva. Os gestores comentaram o baixo nível de formação dos conselheiros e sua
dificuldade para compreender questões técnicas complicadas –sejam elas relacionadas à
contabilidade ou à questões médicas discutidas. Os conselheiros falaram de seu desejo de ter
mais formação e do quanto apreciavam a que haviam recebido até então. A conversa sobre

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“capacitação permanente” reforçou o sentimento que muitos tinham de que a qualificação


para participar de forma efetiva era um processo contínuo. Parte dessa qualificação pode ser
adquirida em cursos, como, por exemplo, contabilidade básica ou conhecimentos sobre a
estrutura dos serviços de saúde ou da legislação que rege sua administração. Outra parte só
pode ser aprendida por meio da experiência prática ou um grau maior de estudo, muito além
dos cursos de curta duração que são proporcionados aos conselheiros.

O Conselho foi descrito por uma conselheira, que em seus dois anos de envolvimento
falava do quanto havia crescido, como uma verdadeira “escola de cidadania”; outros falavam
de como haviam aberto os olhos para coisas sobre as quais nunca souberam nada, ou de como
haviam crescido, ou conseguido falar das coisas que haviam aprendido no Conselho e usá-las
em outros lugares, tais como associações de bairro ou comunidades. Assim sendo, aprender é,
na verdade, bem mais do que absorver aquilo que os cursos têm para oferecer. No entanto,
parece não restar dúvida de que os conselheiros teriam a ganhar se pudessem participar de
mais cursos de capacitação. Além de lhes proporcionar mais informações, esses cursos
também poderiam auxiliar muito no funcionamento do Conselho, se ajudassem a construir
algumas das habilidades associadas à participação efetiva e includente. Viajar a Recife, ou
mais longe, para participar de cursos também é uma oportunidade para que os membros dos
CMS conheçam outros conselheiros e suas experiências concretas.

Esses intercâmbios são importantes porque dão aos membros do CMS do Cabo um
sentido real de orgulho por suas conquistas e uma compreensão daquilo que Conselhos de
outras localidades estão fazendo. Uma das atas do CMS, acompanhando a fala de um dos
conselheiros que voltava de uma dessas reuniões, registra: “no meu ponto da vista, avalio o
município do Cabo como um município que está muito à frente de outros municípios nas
questões de saúde” (Atas, 3 de setembro, 2004). O Conselho também se beneficia ao trazer
conhecimento que ajude a construir a qualificação de seus membros. Por exemplo, o CMS
organizou uma série de aulas de contabilidade e a monitoria, pelo instrutor destas, de uma
reunião do Conselho na qual as contas de um trimestre foram analisadas. Com certeza, há
espaço para mais acompanhamento desse tipo, talvez aproveitando as capacitações de várias
ONGs na região, para auxiliar o Conselho em processos como planejamento estratégico, para
que possam usar seu tempo da forma mais efetiva possível, e melhor desenvolver as idéias
que atualmente circulam entre os conselheiros, ou planejar atividades sugeridas por seus
membros, como realizar uma campanha para informar as pessoas sobre o trabalho do
Conselho ou criar um espaço no qual os vários conselhos deliberativos e consultivos do Cabo
possam se reunir para trocar idéias e experiências.

Muito ainda está para ser feito no sentido de dotar os conselheiros de mais
compreensão acerca de seu próprio papel e do de outras instituições envolvidas de alguma
forma com o sistema de saúde e com o processo de controle social. Os cursos de que os
conselheiros participaram foram muito elogiados, mas há um sentimento geral de que é
necessário mais. Tanto usuários como trabalhadores da saúde consideram, de modo geral, que
é preciso aprofundar a discussão sobre as funções do CMS, sobre o papel e a atuação de todos
os segmentos nele representados e sobre as características e as complexidades da política
pública de saúde. Nesse sentido, esses conselheiros reclamam da falta de programas de
capacitação melhores e mais adaptados, a que todos deveriam submeter-se, inclusive, e

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principalmente, os gestores governamentais, que nunca estão presentes nas atividades de


capacitação. Tais programas deveriam ser estendidos aos Conselhos Locais, onde as carências
são ainda mais dramáticas.

3.2 Controle Social

Uma das funções básicas atribuídas oficialmente ao CMS –e que lhe confere, talvez, a
relevância política que desfruta no município- é a de ser um espaço público de controle social
da política de saúde. Não obstante o reconhecimento, por parte dos atores, da importância do
CMS no desempenho dessa função, as entrevistas com conselheiros e a Oficina de Devolução
identificaram um conjunto de obstáculos, tensões e dificuldades que, na visão desses atores,
dificulta, com maior ou menor intensidade, o exercício dessa função.

A importância do CMS é particularmente reconhecida, pelos conselheiros, por seu


papel na fiscalização da política de saúde do município. Embora o Conselho enfrente
dificuldades para exercer essa função, há um relativo consenso entre seus membros a esse
respeito, independentemente do segmento que representem. Um dos instrumentos utilizados
pelo CMS nessa fiscalização é o acompanhamento do Plano Municipal de Saúde, elaborado
pela Secretaria da Saúde, considerando as propostas e recomendações aprovadas no relatório
da Conferência Municipal de Saúde. Uma das atribuições do Conselho, nesse particular, é
verificar se a Secretaria da Saúde está priorizando no Plano Municipal as resoluções da
Conferência.

Na Conferência Municipal de Saúde de 2002, foi criada a Ouvidoria do CMS, como


outro instrumento de fiscalização das ações governamentais no setor. A Ouvidoria, ademais, é
uma tentativa de estimular a aproximação do Conselho à população -abrindo um canal para
que essa possa denunciar irregularidades ou deficiências na execução da política de saúde ou
no funcionamento dos postos de saúde e hospitais existentes no município, as quais são
encaminhadas pelo CMS à Secretaria de Saúde. Parece haver um reconhecimento amplo pelos
atores envolvidos de que a existência do Conselho contribuiu para a diminuição da prática do
clientelismo e da troca de favores como a forma predominante de acesso da população
municipal aos serviços de saúde. Da mesma forma, houve uma ampliação da capacidade de
reconhecimento e de identificação pública dos privilégios existentes nesse setor, e das
possibilidades de combatê-los através da fiscalização e da apuração de denúncias.

É com relação ao papel do Conselho no controle social que algumas das suas
limitações representam obstáculos mais importantes.

Como observado anteriormente, o CMS possui uma estrutura administrativa frágil. As


dificuldades de comunicação da Secretaria Executiva do CMS com seus membros e com
outras organizações governamentais e não-governamentais, municipais e de fora do
município, são consideráveis, o que reduz a flexibilidade e a agilidade operacional do
Conselho (o CMS possui um computador com precário acesso à internet, dado os excessivos
controles burocráticos). O CMS não tem autonomia financeira nem possui assessoria jurídica
própria, o que, na prática, restringe sua autonomia em relação ao governo municipal e
dificulta a consecução de seu papel de fiscalizador da política de saúde. O compartilhamento

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de um projeto político participativo e democratizador com a Prefeitura Municipal, ou pelo


menos com a Secretaria de Saúde, tem sido um fator importante para potencializar a
capacidade de atuação do CMS. Uma vez fragilizado esse compartilhamento, as dificuldades
estruturais para a autonomia do Conselho em relação à administração governamental
manifestam-se de modo mais agudo. O atual Presidente insiste muito na necessidade de
criação de uma assessoria jurídica para o Conselho e de uma maior aproximação deste com a
Promotoria Pública municipal.

De acordo com os representantes dos usuários, há uma considerável distância entre


governo e sociedade civil no CMS, com os gestores governamentais apresentando grande
dificuldade para se adaptar às exigências participativas do Conselho. Para muitos conselheiros
do segmento dos usuários, embora os gestores sejam o segmento com maior influência
política, seu interesse pelo Conselho tem decrescido consideravelmente. Na prática, segundo
eles -e repetindo, por sua importância, uma observação que já foi destacada antes- o CMS é,
para os gestores, uma extensão da área de gestão: participam do Conselho como gestores e
não como conselheiros. Há uma significativa unanimidade entre os representantes dos
usuários –que é compartilhada por alguns conselheiros do segmento dos trabalhadores da
saúde– de que nos últimos anos não houve uma valorização do CMS pelo governo municipal,
o que dificultou o exercício do controle social pelo Conselho. Isso se expressou,
principalmente, através (1) da falta de repasse de informações indispensáveis pelo governo
municipal para os conselheiros, (2) da dificuldade de acompanhamento das licitações
realizadas pela Prefeitura, (3) da falta de tempo para a análise dos projetos submetidos pela
Secretaria da Saúde, que são trazidos ao Conselho “em cima da hora”, e (4) da “pressão”
exercida pelos gestores governamentais sobre o CMS nesses momentos de tomada de
decisões.

Outra unanimidade dos representantes dos usuários é sua interpretação de que a


participação, no Conselho, de representantes dos trabalhadores da saúde sem vínculo
empregatício permanente com a administração municipal e contratados por tempo
determinado traz mais malefícios do que ganhos para a autonomia do CMS diante do governo.
Segundo esses atores, como vimos antes, essa condição empregatícia inibe a participação
desses representantes, quando não os “atrela” à posição defendida pelos gestores municipais,
retirando autonomia de sua participação e de suas decisões. De acordo com essa visão, a
representação dos trabalhadores da saúde deveria ser restrita apenas aos funcionários
concursados.

Os gestores governamentais entrevistados, por sua vez, ressaltaram seu


comprometimento com a autonomia do CMS. Para eles, os gestores não pretendem esvaziar o
Conselho, que é uma instância de controle, de fiscalização que legitima o trabalho dos
gestores. Esses reconhecem a existência de uma relação por vezes bastante tensa com os
representantes dos usuários. Segundo eles, isso é exacerbado pela constante, e por vezes
agressiva, demanda por informações por parte dos usuários, que faz com que os gestores
assumam uma postura defensiva. Da perspectiva dos primeiros, é muito fácil perceber os
gestores como alguém que não quer abrir mão de poder. Como disse um dos usuários: “o
maior obstáculo, a maior dificuldade do Conselho é a informação, porque o próprio gestor, ele
não descentraliza poderes... para repassar um poder delegado para um colegiado”.

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Por um lado, tal relacionamento se deve a concepções diversas acerca do que deve ser
o Conselho. Por outro, de acordo com os gestores, interferem fatores adicionais que limitam o
funcionamento e a eficácia do CMS, entre os quais sobressaem:

• o Conselho precisa avançar intelectualmente: seus membros, de modo geral, têm


limitações intelectuais e políticas que restringem a capacidade do CMS aprimorar
sua compreensão sobre ele mesmo e sobre a política de saúde municipal, suas
restrições e possibilidades. É possível que as capacitações que estão sendo
oferecidas aos conselheiros não sejam adequadas e/ou suficientes;
• há confusão quanto a qual é o papel que o Conselho deve desempenhar na política
de saúde municipal (“até onde o Conselho pode ir?”). Muitas vezes o CMS se
define como fiscalizador, como executor do controle social da política, outras
tantas vezes ele “quer ser gestor”. Essa situação dificulta a ação dos gestores no
Conselho, que são vistos, muitas vezes, com desconfiança e como manipuladores,
e não como atores sociais que visam também garantir direitos à população;
• os conselheiros, em geral, não são necessariamente representativos da população,
“não vão às comunidades, não coletam as demandas existentes”. Nesse sentido, a
implantação dos Conselhos Locais de Saúde, apesar de indispensável, não ajudou a
melhorar essa situação: “a própria sensibilização da população para a necessidade
desses Conselhos não avançou significativamente”;
• muitos conselheiros não percebem que “existem limites concretos para a conquista
de direitos, como disponibilidade de financiamento” e outros. “O financiamento
para a saúde do município não vem apenas da prefeitura, depende de outros
programas governamentais. A integração do CMS com outros Conselhos seria
importante para pressionar as outras esferas governamentais, além da municipal”.
• os representantes dos usuários têm uma desconfiança permanente dos gestores: a
questão da prestação de contas da Secretaria da Saúde tornou-se muito desgastante
dentro do Conselho, alimentando o “denuncismo” e desviando a atenção dos
conselheiros da política de saúde, seus limites e potencialidades. Essa situação se
agrava com o fato de que muitos representantes dos usuários têm filiação político-
partidária e ambições eleitorais. Nesse sentido, estão presentes no Conselho não
apenas como representantes de um segmento social específico, mas também como
representantes de correntes político-partidárias específicasxi.

Dadas essas tensões, que cada vez mais surgem como conflitos abertos no contexto
das reuniões, o CMS do Cabo enfrenta diversos desafios para funcionar como um órgão
efetivo de controle social. Abaixo, examinamos alguns desses desafios com mais cuidado,
situando-os em uma reflexão mais ampla sobre as implicações deste caso para se compreender
a dinâmica da participação institucionalizada no Brasil e considerar algumas questões
relevantes para a discussão da democracia participativa em geral.

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4. Participação, Direitos e Cidadania: Reflexões sobre a experiência do CMS do Cabo

A evolução do formato institucional do CMS e sua consolidação a partir do final dos


anos 1990 contribuíram para o fortalecimento de espaços públicos de discussão sobre a
política pública, de deliberação colegiada de proposições pertinentes à política, e de
fiscalização da ação governamental nessa área (Avritzer, 2003; Coelho 2004). Mesmo quando
a prática concreta desses espaços não atende às expectativas que se criaram na luta política
desencadeada para impô-los ao Estado –não reproduzindo nos casos empíricos locais a
constelação de forças que viabilizou sua inclusão na Constituição de 1988– a expressiva
maioria dos estudos de caso realizados no Brasil destaca, com vigor, “seu impacto positivo
sobre o processo de construção de uma cultura mais democrática na sociedade brasileira”
(Dagnino, 2003: 162).xii Resultado que não deve ser subestimado em um país com a tradição
política profundamente autoritária do Brasil –combinando centralização estatal com
clientelismo local– no qual boa parte da construção da modernização econômica
contemporânea e de sua inserção no capitalismo internacional foi feita sob regime autoritário,
o que aprofundou ainda mais seu caráter elitista e excludente.

Quais as lições mais amplas que a experiência do CMS do Cabo pode oferecer para se
compreenderem os desafios e as possibilidades de instituições como essas no aprofundamento
da democracia no Brasil? Examinaremos aqui três dimensões da experiência do CMS que
consideramos particularmente relevantes para tratar dessa questão mais geral: a do formato
institucional na criação de espaços públicos participativos; a representação e o desafio da
participação includente; e a dinâmica do conflito e da cooperação no âmbito desses espaços e
os meios de abordar algumas das tensões por eles provocadas.

4.1 Criando espaços públicos: o processo de institucionalização

De modo geral, é possível ressaltar que os espaços públicos de participação da


sociedade civil são formas institucionais que contribuem para o esforço político coletivo de
tornar mais democrático o padrão de implementação das políticas públicas no Brasil, na
medida em que (a) confrontam as concepções elitistas de democracia, (b) desafiam as
concepções autoritárias do primado dos “técnicos” e da “técnica” no processo decisório
estatal, (c) questionam o monopólio do Estado sobre a definição do que é público e o que
deve constituir a agenda pública e (d) contribuem para a redução do clientelismo e para uma
maior transparência das ações governamentais.xiii

As evidências recolhidas no Cabo indicam que o processo de criar novos espaços


públicos de participação está produzindo alguns efeitos na cultura política local, como a
demanda, quase generalizada, a favor da expansão e da consolidação dos Conselhos Locais
parece evidenciar. É evidente, no entanto, que a simples criação de novos espaços para a
participação cidadã não impedirá que velhas práticas políticas possam ser introduzidas nesses
lugares: há indícios de que isso pode estar ocorrendo no próprio CMS, seja pela na linguagem
obscura que está sendo utilizada para enquadrar os debates e impedir maior participação, seja
pelo uso da denúncia como forma de estratégia política. Não obstante, outras práticas também
estão sendo introduzidas –especialmente através dos programas de capacitação– que criam a
possibilidade de abertura de novos caminhos para que a interação entre os conselheiros torne-

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se mais virtuosa e menos imobilizadora, mesmo não esquecendo sua condição


intrinsecamente conflitiva.

O Conselho é um espaço público intermediário, ou seja, um espaço que se situa dentro


de um conjunto existente de espaços públicos diferenciados, como, por exemplo, o das
associações, da burocracia, dos serviços de saúde, dos partidos políticos e diversos outros,
mantidos por atores sociais e governamentais. Entretanto, as relações do Conselho com outras
instâncias governamentais, da sociedade civil e com partidos políticos são feitas de forma, em
geral, atomizada, o que enfraquece notavelmente –dependendo da situação específica
considerada- seu poder de intervenção. Está se desenvolvendo entre os conselheiros, então,
uma consciência crescente de que esse padrão de interação é limitador da capacidade
potencial do Conselho de intervir na institucionalidade da política pública municipal. Nesse
sentido, está adquirindo urgência no debate local a necessidade de repensar a relação do CMS
com outras instituições que interferem na arena pública, de modo a fortalecer uma perspectiva
intersetorial em relação às políticas públicas, mesmo as fortemente setorializadas, e apostar na
possibilidade de consolidar, ainda que embrionariamente, ações conjuntas intersetoriais.
Algumas poucas estratégias já estão sendo propostas, como a realização de conferências
municipais comuns e o estímulo à participação dos atores em espaços públicos diferenciados.

Em certo sentido, portanto, o desafio da institucionalização é o de criar espaços


públicos nos quais novos tipos de relações possam ser forjados entre cidadãos e representantes
do Estado. O CMS certamente oferece potencial para esse desenvolvimento. Mas isso não
basta. É preciso enfrentar um desafio adicional: viabilizar as condições para que a
participação social produza uma diferença substantiva na forma como as decisões sobre
políticas públicas são tomadas, para que contribua para a mudança, a transformação das
relações de poder predominantes.

Uma dimensão relevante dos experimentos democráticos locais que vêm ocorrendo no
Brasil, desde o final da ditadura militar, é sua contribuição para aprofundar a democracia no
país. No entanto, a reflexão sobre essas experiências está levando à convicção de que a
consecução desse objetivo –que tem a ver com a criação e a dinâmica de uma
institucionalidade democrática para o controle social sobre as políticas públicas- depende não
apenas da capacidade social de identificar e de implementar melhores formas de criação de
espaços públicos democráticos, mas de encontrar também formas adequadas para viabilizar
sua ação conjunta (Fung e Wright, 2003).xiv Ou seja, o desafio fundamental de descobrir
como articular o conjunto de espaços democráticos existentes em diferentes localidades, como
no Cabo, de forma mais eficaz, isto é, capaz de alterar a estrutura de poder predominante e,
portanto, o padrão de tomada de decisões referente às políticas públicas locais.

De um lado, existem tentativas de reforçar os elos entre os espaços democráticos dos


Conselhos Locais e da Conferência Municipal, entre os espaços deliberativos do Conselho
Municipal e o Executivo, e a interação com o sistema de democracia representativa que o
Legislativo simboliza. De outro lado, desenvolvem-se esforços para conseguir uma efetiva
coordenação entre o sempre crescente conjunto de conselhos setoriais criados nos municípios.
Uma forma de tentar resolver essa dificuldade seria buscar otimizar os elos que as
organizações da sociedade civil mantêm com os Conselhos, de modo a assegurar uma

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representação mais efetiva e alcançar parcelas mais expressivas da população. Outra forma
seria procurar promover uma nova coordenação entre os atores da sociedade civil sempre que
se verifique uma concentração decisória setorial nas mãos do governo municipal, como
freqüentemente ocorre quando há a criação de “supersecretarias”, que se tornam ainda mais
distantes da sociedade, embora tendam a multiplicar conselhos meramente consultivos e com
vocação ao esvaziamento.

4.2 Participação para a inclusão: as questões da representação

O processo de criação e de institucionalização do CMS, acontecido em um tempo


histórico curto e inserido numa cultura política com fortes traços autoritários, ocorreu num
contexto de prevalência do clientelismo, de descrédito generalizado em relação aos políticos,
e de valorização do conhecimento dos profissionais, especialmente dos médicos. Essa
situação originária representou um imenso desafio para o conjunto dos atores sociais
engajados, já que a própria idéia do Conselho de Saúde como instituição intermediária, na
qual membros da sociedade civil estão envolvidos ativamente na definição da política pública
de saúde e no controle social do estado, demanda uma reorientação radical da forma como os
envolvidos vêem a relação entre sociedade e estado. O ideal normativo subjacente ao
Conselho é o da democracia participativa e deliberativa, ou seja, o de uma situação na qual
aqueles que entram no espaço do Conselho conseguem falar aberta e livremente, dar ouvidos
às idéias uns dos outros, ajustar suas opiniões quando lhes for apresentado um argumento
razoável, e chegar a um consenso. Esse ideal parece muito distante da realidade na qual os
Conselhos foram constituídos.

O potencial democrático dos Conselhos de Saúde depende, em muitos aspectos, das


formas de representação estabelecidas, que devem incluir, tantos quanto possível, diferentes
perspectivas e interesses. Os modos de representação encontrados nesses espaços são
múltiplos. As pessoas podem estar lá como representantes diretos de um determinado grupo
de usuários: por exemplo, uma pessoa portadora de deficiência pode representar os portadores
de deficiência em geral. Podem estar lá para falar em nome de um setor que as elegeu para
representá-lo, na condição de presidente de uma associação de moradores, ou em nome de um
grupo específico apoiado por sua organização, como as que trabalham com negros ou com
mulheres. Podem estar presentes simplesmente como cidadãos interessados, que fazem parte
de uma organização, mas não têm qualquer cargo específico nela. Existe, portanto, nesses
espaços públicos de participação um amplo conjunto de formas possíveis através das quais as
pessoas podem ser representantes e a maioria delas é muito diferente das formas
convencionais encontradas nas instituições tradicionais da democracia representativa, como,
por exemplo, a Câmara de Vereadores.

Cerca de metade dos representantes dos usuários no CMS são representantes de


associações de moradores, ligados ao movimento popular. Isso criou algumas tensões no
passado, pois alguns deles faziam parte de redes de governo que lhes concediam favores, ou
seja, o novo estilo, participativo, de política representado pelos Conselhos enfrentava
dificuldades originárias ao ser obrigado a conviver com o antigo, clientelista. Na medida em
que o CMS foi se institucionalizando, no entanto, verificaram-se algumas modificações na
cultura de paternalismo e clientelismo existente no setor da saúde pública local.

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Como apontado por um conselheiro, as melhorias nos serviços de saúde costumavam


ser apropriadas pelos políticos locais como realizações suas, e agora eles não podem mais
fazê-lo com a mesma facilidade, pois as pessoas podem ver –especialmente quando há um
Conselho Local em sua região– que eles não são os responsáveis por elas. Em alguns casos,
essa situação levou a tensões com os vereadores; em outras, levou a mudanças na cultura
política local, que não é mais uma cultura baseada exclusivamente em favores, pois as pessoas
passam a estar mais cientes de seus direitos e começam a reivindicá-los. Nas palavras de uma
conselheira, representante de uma associação de moradores, cujo envolvimento com o
Conselho de Saúde foi sua primeira experiência concreta com a participação popular,

Desde que a pessoa começa a levar...o direito que ela tem, o caminho de buscar sem
precisar de intermediário, de favores ou de barganhas político-partidárias...aí a gente
vai mudando o caráter de vida da sociedade...com a consciência cidadã, sabendo que
tem direito a buscar.

No caso dos Conselhos Municipais de Saúde, uma contribuição importante de sua


existência e consolidação para a democratização do padrão de formulação e de
implementação das políticas públicas municipais foi o acesso que propiciou a representantes
de diferentes segmentos da sociedade civil ao debate sobre a política pública de saúde. Uma
gama muito mais ampla, diversificada e antes inédita de grupos sociais participa dessa
discussão -como, por exemplo, representantes de portadores de deficiência física, evangélicos,
fitoterapeutas, etc., além de representantes do movimento de mulheres, de associações de
moradores, de trabalhadores cristãos, etc- e são estimulados a “apreender” a conviver e a atuar
num espaço público heterogêneo, sendo obrigados a, pelo menos, perceber a necessidade de
adquirir uma maior qualificação, tanto política como técnica, num movimento que colabora
para o rompimento da separação tradicional entre “política” e “técnica”.

O marco legal nacional dos Conselhos desconsidera as diferenças locais,


principalmente aquelas relacionadas à capacidade de organização da sociedade. Em
municípios desestruturados e com frágil organização da sociedade, o que se assiste é a
implantação burocrática dos Conselhos, caldo de cultura ideal para a prática da chamada
“prefeiturização”. É preciso destacar, também, que nesse processo de combate às práticas de
“prefeiturização verifica-se, de modo geral, um maior esforço dos representantes da sociedade
civil do que dos gestores para que esses espaços se legitimem, consolidem e suas relações
internas sejam mais democráticas. É importante ressaltar que, mesmo no marco de governos
com perfil democrático, os conflitos e disputas surgem com força, alimentados, muitas vezes,
pelas práticas autoritárias dos gestores, que tentam impor suas propostas utilizando estratégias
de cooptação dos representantes dos trabalhadores e mesmo dos usuários -levando, em alguns
casos, ao esvaziamento desses espaços e ao descrédito da sociedade em relação a esses
instrumentos de participação.

Assim, há de se considerar que, mesmo num ambiente por vezes adverso ao


aprofundamento das práticas democráticas, espaços estão sendo conquistados e experiências
interessantes estão sendo acumuladas nesse processo de participação, fazendo com que se
percebam mudanças significativas na relação do poder local com a sociedade. No entanto, é

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32

cada vez mais necessário construir estratégias para que se enfrentem e superem os pontos de
tensão e de disputa entre a democracia participativa e a democracia representativa. Por outro
lado, nos municípios onde há uma maior organização da sociedade civil e um ambiente
favorável à sustentabilidade das representações, pela existência de articulações, redes e
fóruns, a correlação de forças adquire mais equilíbrio, favorecendo, mesmo em governos
conservadores, uma continuidade das estruturas de controle social e de resistência dos setores
organizados da sociedade.

As entrevistas com conselheiros e gestores governamentais e a Oficina de Devolução


realizada tendem a ressaltar que, para esses atores, o CMS tem sido um espaço público de
garantia dos direitos à saúde da população municipal, contribuindo para o cumprimento dos
direitos já afiançados pelo SUS. Parece evidente que, a partir de 1997, houve um enorme
esforço no sentido da aplicação de uma política de saúde efetiva no município, de modo que
os indicadores de saúde melhoraram muito expressivamente, como já foi mencionadoxv. Não
há dúvida de que o Conselho, por sua atuação, posicionamento e legitimidade, colaborou para
essa melhoria. Mas o mais importante que parece ter acontecido no Cabo, nesse aspecto, a
partir de 1998, foi o que Dagnino (p. 151) chamou de “compartilhamento de um projeto
político participativo e democratizante” pelo CMS e pela Secretaria da Saúde da Prefeitura
Municipal, que permitiu a reestruturação da Secretaria e a reconstrução do Conselho, criando
uma onda política de iniciativas e de sinergias Estado-Sociedade Civil, de médio alcance, que
viabilizou a liberação dos recursos federais e a aplicação da proposta do SUS no Cabo, e
ampliou consideravelmente o acesso da população do município aos direitos à saúdexvi.

O cuidado com a garantia de que a heterogeneidade do segmento dos usuários


estivesse representada no CMS foi um dos elementos importantes para potencializar esse
espaço público como um lugar de exercício da democracia participativa, de construção de
cidadania e de transformação dos conselheiros em sujeitos políticos. Não obstante as normas
federais padronizadas para a criação dos Conselhos Municipais, a iniciativa e a força política
dos movimentos populares no Cabo, juntamente com uma administração municipal que
assumiu um projeto político em que a participação era um componente relevante,
viabilizaram, em 2000, um formato institucional para o CMS que potencializou a experiência
de democracia participativa do Conselho. Isso nos remete à observação de Dagnino sobre os
formatos institucionais dos espaços públicos: “(a)qui, mais uma vez, o que parece estar em
jogo são as variadas correlações de forças, que permitem ou não à sociedade civil um poder
efetivo na definição desses formatos que, por sua vez, condicionam as próprias possibilidades
de sua atuação. Isso significa que os formatos institucionais não são variáveis independentes
mas expressam os resultados dessas correlações de força” (2003:161).

Tendo em conta as diversas dificuldades específicas assinaladas por diferentes


segmentos de conselheiros, queremos sublinhar duas complicações fundamentais que estão,
ao que parece, afetando de modo importante a atuação do CMS e a forma como ele se vê e é
visto por outros atores, especialmente o governo municipal. São elas (1) a tensão crescente ou
o conflito aberto que se instalou dentro do Conselho entre usuários e gestores governamentais
e (2) o relativo afastamento do CMS da população municipal, que perdeu o contato mais
estreito com ele ou que passou a desconhecê-lo, como destacam alguns dos conselheiros

32
33

entrevistados. É da questão do conflito –que permanece frágil nas teorias sobre democracia
deliberativa e participativa– que trataremos a seguir.

4.3 Conflito e Cooperação

Como já foi mencionado, uma característica muito marcante da situação atual do CMS
–que tem contribuído para sua relativa imobilização atual– é o crescimento das tensões e dos
conflitos entre representantes dos usuários e dos gestores governamentais. Em termos
impressionistas extremos, é uma situação na qual os usuários consideram que os gestores
“manipulam” o Conselho e os gestores sentem-se “olhados” com desconfiança pelos usuários,
como se fossem “inimigos” do Conselho. Esvaziado de seus termos impressionistas, é
provável que esse conflito sempre tenha existido. Como nos lembra Dagnino com
propriedade, “(a) aposta na possibilidade de uma atuação conjunta do Estado e da sociedade
civil, uma das características que emergem fortemente durante os anos noventa, subjacente ao
esforço de criação de espaços públicos, não deve obscurecer (e não contradiz) um primeiro
resultado claro da pesquisa: as relações que se estabelecem entre ambos nos vários tipos de
encontros pesquisados são sempre tensas, permeadas pelo conflito” (2003:144; ênfase no
original). Ou seja, os espaços públicos de participação são lugares de explicitação de
conflitos: o que varia é a natureza e a intensidade desses conflitos. E o que os singulariza é
que, para que não fiquem imobilizados ou sejam destruídos, a resolução desses conflitos deve
estar baseada na “argumentação, (na) negociação, (nas) alianças e (na) produção de consensos
possíveis como seus procedimentos fundamentais” (2003:150).

No contexto atual, talvez possa ser sugerido, a modo de hipótese, que os conflitos
entre usuários e gestores expressam duas concepções distintas, embora não totalmente
incompatíveis, acerca da participação. Uma concepção (implícita nos gestores
governamentais) entende a participação como um modelo de gestão da política pública e a
outra (implícita nos usuários) a compreende como um processo de democratização da política
pública. É claro que isso não significa que os gestores não se interessem pela democratização
do processo, nem que os usuários não considerem relevante a gestão da política. Quer dizer
simplesmente que, quaisquer que sejam as nuances possíveis, elas não podem obscurecer o
fato de que a posição que esses dois tipos de atores ocupam nos espaços públicos tende a
localizá-los prioritariamente no lado da gestão ou no lado da democratização das políticasxvii.

Essa é uma das razões por que a questão da “técnica” e dos “técnicos” é um
componente tão importante nos conflitos que se manifestam nos espaços de controle social
sobre a política pública, e que está ligada precisamente à luta pela repartição efetiva do poder
entre atores do Estado e da sociedade civil nesses espaços. Por um lado, o reconhecimento da
legitimidade de politização da “técnica” é uma forma através da qual os atores da sociedade
civil reivindicam a partilha desse poder. Por outro, a constante reafirmação da
indispensabilidade da “técnica” e dos “técnicos” é um argumento poderoso da burocracia
estatal para reter a maior parcela possível desse poder. Essa é uma questão central da relação
Estado-sociedade civil, continuamente reposta na vida das instituições públicas. O lado para o
qual balança o pêndulo depende da força política dos diferentes atores, em conjunturas
diversas, e o resultado é quase sempre provisórioxviii.

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34

A admissão da inevitabilidade potencial do conflito entre representantes do Estado e


da sociedade civil nos espaços públicos de políticas participativas sugere, segundo Dagnino
(p. 144), “uma hipótese explicativa que vincula essa tensão à maior ou menor aproximação,
similaridade, coincidência, entre os diferentes projetos políticos que subjazem às relações
entre Estado e sociedade civil. Em outras palavras, o conflito e a tensão serão maiores ou
menores dependendo do quanto compartilham – e com que centralidade o fazem – as partes
envolvidas” (ênfase no original).

De alguma maneira, o que parece estar ocorrendo hoje no Cabo é uma situação em que
o compartilhamento de projetos políticos pela sociedade civil e pelo governo municipal tem
sido progressivamente enfraquecido, por razões que têm a ver, entre outros fatores, com

1) uma certa fragmentação, paralisia e maior complexidade do movimento


popular, que exige o repensar de suas formas de ação coletiva, inclusive
nos espaços públicos institucionalizados, seus objetivos, propostas e
alianças políticas;
2) um relativo esgotamento dos esquemas de representação dos atores sociais
coletivos nos espaços públicos de participação, que se expressa pelo
relativo afastamento desses espaços da população e pela quase inexistência
de canais efetivos de comunicação entre ambos;
3) a adoção de políticas macroeconômicas neoliberais e a crise do emprego e
da renda que a acompanha, que pauperizou significativamente as camadas
populares e magnificou as necessidades de gastos sociais –que as políticas
econômicas restritivas impedem de ser efetivados- aumentando
consideravelmente as carências sociais da população e intensificando os
conflitos entre as expectativas da sociedade e as realizações
governamentais;
4) as imensas dificuldades enfrentadas pelas administrações municipais, frente
às restrições impostas pelas políticas econômicas neoliberais, que acirra a
tendência dos burocratas e dos técnicos governamentais de se interessarem
exclusivamente com a gestão e com a “eficiência” das políticas públicas,
encarando as demandas por democratização como elementos perturbadores
e complicadores dos modelos de gestão “eficiente”;
5) o impasse resultante do conflito entre as duas concepções de participação já
referidas –uma que privilegia a gestão, outra a democratização- e
identificadas com atores sociais distintos, que exige um esforço
significativo de negociação e de pactuação para ser enfrentado e superado,
e demanda a construção de um novo consenso relativo acerca do papel e
das funções do CMS na institucionalidade da política de saúde no Cabo.

Nesse contexto, para que o CMS reafirme e concretize seu potencial como instituição
política indispensável para o exercício democrático do controle social no município, parece
necessário em última análise -talvez mais do que qualquer outra coisa- reconstruir um
contrato político entre os movimentos populares e a administração municipal, que atenda à
complexidade destacada por Boaventura de Sousa Santos em sua análise do Orçamento
Participativo de Porto Alegrexix:

34
35

“(o) OP é a manifestação de uma esfera pública emergente, para a qual os cidadãos e


as organizações comunitárias por um lado, e o governo municipal, por outro,
convergem com autonomia mútua. Uma tal convergência ocorre por intermédio de um
contrato político através do qual essa autonomia mútua se torna autonomia
mutuamente relativa. A experiência do OP configura, portanto, um modelo de co-
gestão, ou seja, um modelo de partilha do poder político mediante uma rede de
instituições democráticas orientadas para obter decisões por deliberação, por
consenso e por compromisso”.

Não estamos, obviamente, sugerindo que a reconstrução do CMS deve espelhar-se na


experiência do Orçamento Participativo. Estamos simplesmente chamando a atenção para
alguns componentes importantes que devem ser considerados nesse processo: (1) o
reconhecimento efetivo de que o CMS é uma esfera pública de participação e de
democratização; (2) a costura de um contrato político que torne a autonomia mútua entre
movimentos populares e governo municipal uma autonomia mutuamente relativa, capaz de
estabelecer os termos em que projetos políticos podem ser compartilhados, reduzindo o grau
de atrito entre gestores governamentais e representantes da sociedade civil; (3) a clareza de
que esse contrato político deve expressar-se em um formato institucional que garanta as
condições para a partilha do poder político nessa esfera pública específica; e (4) que no caso
do CMS a partilha do poder político estará mais centrada no controle social e na
democratização do acesso à política pública e aos direitos garantidos pelo SUS do que na sua
gestão institucional.

Para exemplificar que a retomada da colaboração entre representantes da sociedade


civil e do estado não é impossível, desde que sejam identificados interesses comuns que
possam ser compartilhados, lembramos que isso ocorreu no CMS do Cabo quando do
posicionamento do Conselho contra a privatização dos serviços de saúde no município, uma
das bandeiras originárias da agenda política neoliberal. Nessa ocasião, o CMS colocou-se
como um todo contrário à terceirização dos serviços de saúde, defendendo a contratação de
profissionais através de concurso público. Além disso, conseguiu evitar que as contratações
temporárias fossem realizadas através de uma cooperativa de prestação de serviços, propondo
(o que foi decidido) que os profissionais de saúde fossem contratados por um período de dois
anos –contrapondo-se a uma tentativa federal de impor contratações por apenas um ano–
sujeito à aprovação pela Câmara de Vereadores e renovável por mais dois anos (para coincidir
com o mandato dos Conselhos de Saúde), com os funcionários contratados tendo todos os
direitos trabalhistas garantidos.

6. Conclusões

A experiência do Conselho Municipal de Saúde do Cabo de Santo Agostinho é rica em


lições para a análise da participação institucionalizada, do controle social e da efetivação do
direito à participação no Brasil.

Em primeiro lugar, os conselhos no Brasil precisam ser compreendidos como


instituições que são parte da dinâmica de construção, mútua e democrática, da relação entre

35
36

Estado e sociedade civil. O CMS do Cabo, tal como existe hoje, é resultado da luta popular de
ativistas de sindicatos, movimento de mulheres, igrejas e de outros movimentos populares.
Essas lutas é que deram o momentum, a energia coletiva e a ação política que fizeram toda a
diferença, no caso do Cabo, em relação a outras situações em que o conselho foi criado pelo
governo municipal simplesmente para atender às exigências da legislação. Ademais, o fato de
a prefeitura, durante os dois mandatos em que o CMS alcançou maior amadurecimento
institucional, ter estado, de uma forma ou de outra, envolvida com a questão da participação
popular explica a ocorrência de investimento político governamental nos conselhos, apesar de
alguns burocratas não terem tido, evidentemente, uma postura tão positiva em relação ao
CMS.

Esses dois fatores –a existência de movimento social comprometido e de investimento


político governamental- são citados por vários autores que estudam a participação social e a
deliberação popular no Brasil como cruciais para o sucesso deste tipo de instituiçõesxx. E,
como dissemos anteriormente, esse sucesso está muito associado ao fato de que a ação
coletiva desses dois atores não simplesmente coexiste nesses espaços públicos, mas converge
–mesmo que sempre conflitivamente- em projetos políticos compartilhados, que se expressam
em alianças políticas, e dinamizam consideravelmente esse processo social.

A presença desses dois fatores, ademais, permite-nos responder positivamente à


questão de se a existência do CMS provocou transformações na estrutura de poder
predominante na política pública de saúde no município. Obviamente não estamos sugerindo
que essas relações de poder foram revolucionadas, pois seria tolo imaginar que uma
instituição como o Conselho alguma vez teria capacidade política para tanto. O CMS faz parte
da institucionalidade estabelecida. Não obstante, sua existência contribuiu para pressionar a
democratização dessas relações de poder, pois trouxe para a arena das decisões políticas a
participação de grupos sociais que nunca tiveram acesso a ela e que jamais tinham sido
considerados, a não ser em uma perspectiva clientelista. E isso não é pouco numa sociedade
brutalmente autoritária e excludente como a brasileira.

Por maiores que sejam as dificuldades para aprofundar esse processo, é indiscutível
que os movimentos populares passaram, através do CMS, a opinar e a intervir
institucionalmente na política de saúde do Cabo, a fiscalizar a sua execução, a incomodar a
administração municipal com sua insistência nas prestações de conta, etc. Ou seja, embora
evidentemente o autoritarismo, o clientelismo e o populismo não tenham desaparecido, a
política de saúde no Cabo não é mais decidida apenas pelo estado e pelos políticos
tradicionais, pois a institucionalização do Conselho também institucionalizou a necessidade
do processo da política pública de saúde levar em conta os direitos de cidadania da população
e democratizar os seus mecanismos decisórios, sob pena das autoridades governamentais
correrem o risco de ser interpeladas a respeito nas reuniões do CMS.

Um terceiro fator que muitos dos autores referidos ressaltam é o desenho institucional
dos conselhos, que está relacionado às regras de tomada de decisão e de seleção de
representantes, entre outras.xxi Novamente, o CMS do Cabo apresenta características em seu
desenho institucional que favorecem a participação e fortalecem-no como instrumento de
controle social.

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Primeiro, o CMS elege o seu próprio presidente, ao contrário da maioria dos casos
existentes nos quais ao(à) Secretário(a) de Saúde é atribuída automaticamente a presidência
de seu conselho. No caso do Cabo, ter um presidente da sociedade civil durante os dois
últimos mandatos empoderou o Conselho para desempenhar a tarefa de controle social da
política de saúde municipal. O presidente atual é particularmente insistente na pressão que faz
sobre a administração, para que disponibilize informações sobre gastos e tomada de decisões
e para tornar a prefeitura mais transparente em sua prestação de contas à coletividade.
Segundo, o percurso que deve ser percorrido para que alguém possa se tornar conselheiro,
representando usuários ou funcionários/trabalhadores da saúde, é complexo e envolve três
estágios: (1) ser eleito ou nomeado por uma associação/organização; (2) ser escolhido
delegado nas pré-conferências que ocorrem em cada uma das 4 regiões do Cabo e que
antecedem a Conferência Municipal de Saúde bi-anual, e finalmente (3) ser eleito conselheiro
do CMS na Conferência. Esse processo permite um grau significativo de democracia e de
transparência na seleção dos conselheiros, que não existiria se fossem simplesmente
nomeados.

Um aspecto que singulariza o Conselho do Cabo é a forma como são distribuídas as


vagas de conselheiro entre os três segmentos representados (usários, trabalhadores/
profissionais da saúde, e gestores governamentais). Metade dessas vagas vai para os usuários
e a outra metade é compartida por gestores e trabalhadores. Dentre as vagas dos usuários,
metade deve ser preenchida por representantes de associações de moradores, tendo em vista
garantir uma maior representatividade geográfica de seus participantes. A outra metade é
alocada para movimentos e organizações que tenham um papel ativo na definição da política
de saúde do município -como o movimento de mulheres e o movimento popular de saúde- e
para grupos de portadores de deficiência.

Essa estrutura tem garantido uma boa representatividade da diversidade da sociedade


civil organizada no município. No entanto, não foi capaz de impedir um relativo isolamento
do Conselho em relação à população, como está sendo observado atualmente. Esse talvez seja
um dos pontos importantes a serem enfrentados pelos atores da sociedade civil se decidirem
encarar a discussão –que nos parece politicamente indispensável e urgente- de um novo
projeto político da sociedade civil para o CMS e o controle social da política de saúde no
Cabo. Nessa discussão, é preciso, provavelmente, reexaminar, no que diz respeito ao
isolamento do CMS da população,

• a atual estrutura de representação da sociedade civil, tentando buscar formas


de enfrentar a excessiva fragmentação existente, bem como avaliar os
instrumentos de descentralização adotados, como os Conselhos Locais de
Saúde, e as formas de melhorá-los, empoderá-los e torná-los mais atraentes
para a participação das populações locais; e
• as formas atuais de relacionamento dos representantes da sociedade civil no
CMS com seus representados, como tentativa de dinamizar essas relações,
tendo em vista retomar o interesse dos diversos grupos pelo Conselho e
construir a posição dos grupos em relação aos papéis e funções que devem ser
desempenhados pelo CMS.

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Se porventura for possível construir um novo contrato social entre sociedade civil e
estado para a redinamização do CMS no Cabo, um de seus componentes essenciais terá de ser
a reconsideração –e se for o caso a redefinição- do papel e das funções do Conselho no
controle social da política de saúde no município.

Na sua forma atual, uma série de objetivos potencialmente concorrentes caracteriza o


mandato do Conselho e reflete as visões dos que o conformam. Alguns desses objetivos
pressupõem relações de trabalho mais harmoniosas com o governo para serem alcançados,
enquanto outros requerem um grau de autonomia considerável frente à administração
municipal, de modo que o Conselho possa realmente agir como um instrumento efetivo de
controle social da política pública.

As visões antagônicas acerca do papel e das funções do Conselho que trazem os


representante dos diferentes segmentos que o compõem espelham, evidentemente, os
interesses diferenciados e, em geral conflitantes, que possuem. Além do mais, as relações que
se estabelecem nesses espaços públicos de participação são relações de disputa por poder, o
que lhes dá um caráter conflitivo, onde as possibilidades de convergência e de consenso –e
mesmo de convívio harmonioso- têm de ser construídas políticamente, e são usualmente
frágeis e provisórias. Quando os contratos sociais se enfraquecem e/ou os projetos políticos
do estado e da sociedade civil fragilizam-se, perdem legitimidade social ou deixam de
convergir, acentua-se o antagonismo a respeito do papel e das funções dos conselhos, as
disputas por poder se acirram, e as condições necessárias para a viabilização do trabalho
coletivo de seus membros tendem a debilitar-se consideravelmente.

Para que esse trabalho coletivo possa ser efetivado é indispensável que os conselheiros
tenham confiança nas intenções políticas e na honestidade do governo e respeito pelas
capacidades que dispõem os diferentes representantes, inclusive os que possuem pouca
educação formal ou reduzido conhecimento técnico. Na observação que fizemos, ficou
evidente que alguns desses ingredientes-chave estão faltando na relação entre gestores e
usuários no CMS do Cabo.

Para que o processo de controle social das políticas públicas seja efetivamente
participativo e eficaz, cada membro do CMS deve ser capaz de falar e agir, e de, por exemplo,
votar contra o governo sem medo de represálias. Tal como foi recorrentemente expresso por
diversos conselheiros, organizações que recebem assistência financeira da prefeitura e
trabalhadores cujo emprego depende temporariamente da administração municipal podem ter
sérias dificuldades para agir com o grau de autonomia e de independência requerido para o
exercício de sua função no CMS. Muitos conselheiros encontram-se nessa posição. Ademais,
os problemas de falta de clareza sobre prioridades e objetivos e os desafios da manutenção da
autonomia frente ao governo e aos políticos locais são ainda mais acentuados no nível dos
Conselhos Locais de Saúde. Existe, portanto, uma necessidade urgente de que essas
instituições e suas relações com o CMS sejam reavaliadas, o que parece supor, mais uma vez,
a redefinição do relacionamento político entre sociedade civil e governo municipal.

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39

Existem outras questões relacionadas com autonomia de ação e de decisão que estão
em jogo no nível institucional. O CMS do Cabo alcançou um certo grau de independência e
foi bem sucedido em alcançar alguns dos meios básicos necessários para o seu
funcionamento. Contudo, não tem autonomia para tomar decisões sobre o uso de fundos
dedicados às suas atividades, nem o poder para elaborar e executar o seu próprio orçamento
ou para planejar e executar eventos, como a conferência municipal bi-anual. Essa situação
torna o CMS dependente da Secretaria da Saúde para qualquer pequena despesa, o que
transforma qualquer atividade que implica gastos num longo processo burocrático, além de
dar ao governo a possibilidade de manejar o poderoso argumento da falta de recursos para
impedir que determinada atividade seja realizada.

A essa ausência de autonomia financeira adicionam-se as dificuldades ou mesmo a


falta de iniciativa dos usuários para desenvolver novas atividades. O CMS carece de um plano
estratégico que oriente sua atuação e contemple propostas de capacitação dos conselheiros em
temas básicos, como orçamento, gestão, legislação e avaliação de processos. A existência de
uma assessoria técnica -talvez na forma de acompanhamento por uma organização externa
com expertise em facilitação e em planejamento participativo- possibilitaria ao CMS uma
maior capacidade estratégica nas suas ações e decisões. Além disso, como já foi salientado, a
infra-estrutura de apoio que o CMS dispõe deixa a desejar em vários aspectos -entre os quais
o acesso a internet não é dos menos importantes- o que sobrecarrega desnecessariamente o
trabalho dos conselheiros. O funcionamento e a eficácia do Conselho ganhariam,
provavelmente, muito se ele fosse capaz de realizar avaliações periódicas sobre sua atuação e
de desenvolver pequenas pesquisas sobre questões específicas, algo para o qual sua secretaria
executiva poderia ser preparada para dar uma contribuição preciosa.

Apesar do conjunto de problemas identificado pelas pessoas que entrevistamos, todas,


sem exceção, consideram que a existência de um conselho municipal de saúde é bastante
importante para a política pública local. Conselheiros de diversas origens falaram sobre quão
importante o CMS foi para eles e como desempenhou um papel crucial no processo de
democratização da política de saúde pública no município e todos consideram que a
participação nessa experiência lhes deu oportunidade de crescer pessoalmente, de aprender
coisas novas, de conviver com as diferenças e, acima de tudo, de desenvolverem-se como
cidadãos. Nas palavras de um representante dos usuários, o CMS “abriu verdadeiramente os
meus olhos”. Essa parece ter sido uma das contribuições do Conselho para a democratização
da política pública de saúde no Cabo, nessa fase de sua ainda curta história.

A despeito das dificuldades estruturais de funcionamento e de comunicação com a


população, a avaliação do CMS não pode ser feita a não ser no contexto da prática social da
democracia participativa no Brasil. E aqui fica clara a pertinência do espaço democrático do
CMS, seu acúmulo de dimensão política, que contribui para a transparência no uso dos
recursos públicos e possibilita, de certa forma, o acesso às informações, e o poder de reverter
situações consideradas adversas aos interesses da maioria da população local.

Ao garantir a presença destacada e autônoma de seus representantes, o CMS tem


viabilizado a participação da sociedade local organizada na formulação e na implementação
das políticas de saúde no Cabo e na luta pela ampliação do acesso da população aos serviços

39
40

de saúde no município e pela melhoria de sua qualidade. Mudar políticas e culturas de


cidadania profundamente arraigadas nas práticas da vida cotidiana é uma tarefa que não pode
ser completada tão rapidamente e que segue uma trajetória temporal que intercala
inexoravelmente avanços e recuos. Tudo indica que a conjuntura política atual exige uma
avaliação profunda do CMS por parte dos atores sociais municipais, a reatualização dos
projetos políticos existentes e a construção de alianças e de contratos sociais capazes de
contribuir para a criação de um ambiente mais empoderador para o conjunto das instituições
que fazem parte do controle social da política pública no Cabo.

Isso significa repensar o CMS olhando para além da instituição, tendo em vista
construir as condições para um trabalho articulado dos diferentes espaços públicos de
participação existentes no Cabo. Essa postura vai provavelmente implicar em ações que
apoiem: (1) o investimento político na construção de uma rede pública de controle social que,
a partir dos usuários, leve em conta a pluralidade de atores e de espaços públicos existentes;
(2) a articulação efetiva do CMS com espaços públicos de controle social nos níveis local,
regional e nacional; e (3) o investimento numa política estruturadora de comunicação com a
sociedade local e com os demais conselhos municipais existentes.

A pesquisa que realizamos sugere que -pouco a pouco e por meio de pequenas ou de
grandes ações- o CMS passou a fazer diferença na política do Cabo, transformando “usuários”
em “cidadãos” cientes de que o acesso a serviços de saúde decentes não é favor ou privilégio,
mas um direito da cidadania. A concretização desse direito, contudo, demandará ainda mais
transformações nas relações de poder existentes, que continuam a possibilitar que os gestores
definam os processos de consulta e controlem a agenda pública, que a voz dos trabalhadores
da saúde de nível inferior seja pouco considerada, quando não intimidada, e que as condições
para a democratização da política e do planejamento da saúde no município sejam
recorrentemente solapadas.

A superação desses obstáculos é um desafio que requer formas novas e imaginativas


de vínculo e de aprendizado, bem como a criação de novas regras para o jogo, que possam
ajudar a romper e a redefinir os velhos padrões culturais que limitam o exercício da cidadania
e da participação includente. Ela exige trabalhar com gestores, bem como com usuários, de
modo que a capacidade de participar e de deliberar em espaços como o do CMS seja
construída. O que fica claro a partir dessa experiência é que o CMS, como instituição pública,
tem muito a oferecer em várias dimensões, entre as quais a da construção de capacidades
pessoais e políticas para seus participantes. Nesse aspecto, talvez seja apropriado finalizar este
artigo com as palavras de um representante dos usuários, ao refletir sobre o que significava
para ele fazer parte do CMS:

Para mim [participar] tem um alto significado, até porque, quando se trata de
governo democrático, que usa a democracia, é um governo de portas abertas, e eu me
orgulho... me sinto feliz como um homem do campo, um trabalhador rural, um
agricultor... sentar para discutir as questões que denominam-se o processo de um
sistema de saúde do qual eu sou usuário velho... eu tenho o direito de dizer... que
aquilo não pode acontecer... esse incorporamento no Conselho é para a gente
trabalhar para que cada dia seja melhor para o atendimento do usuário... para mim,

40
41

me sinto feliz em participar dessas ricas discussões, porque a gente está na ponta e
aquilo que não trazem para nós a gente pergunta onde está e eles têm que dizer
aonde.

41
42

Notes
i
Vera Schattan P. Coelho, Barbara Pozzoni and Mariana Cifuentes, “Participation and Social Policies in Brazil”,
2002.
ii
Queremos agradecer aos representantes do Conselho de Saúde do Cabo por seu interesse na pesquisa e sua
colaboração, paciência e franqueza nas entrevistas e na Oficina de Devolução realizadas, sem os quais a
elaboração deste estudo teria sido impossível. Os objetivos deste texto terão sido alcançados se puder contribuir
para o aprimoramento do Conselho como instrumento para a radicalização da democracia e o fortalecimento do
controle social das políticas públicas de saúde no município. Agradecemos também a Sumara Lins, secretária do
CMS, por sua constante gentileza e pela ajuda que nos prestou, e a Roberto Cataldo Costa pelo apoio que deu a
Andrea para produzir textos em português.
iii
A oficina foi coordenada pelo consultor Avanildo Duque da Silva, contratado especificamente para este fim, a
quem agradecemos pelo trabalho feito.
iv
Boaventura de Souza Santos e Leonardo Avritzer, “Introdução: para ampliar o cânone democrático” in
Boaventura de Souza Santos, org. Democratizar a Democracia: Os Caminhos da Democracia Participativa. Rio
de Janeiro: Civilização Brasileira, 2002, p. 77.
v
O ciclo de mandato dos prefeitos é normalmente de 4 anos no Brasil. Entretanto, com a transição da
Constituinte, houve necessidade de rearranjar o desenho eleitoral do país, o que resultou num mandato “tampão”
de 6 anos para o prefeito eleito em 1982. Seu sucessor, apesar de não ter apresentado um plano de governo tão
estruturado como o anterior, conseguiu dar alguma continuidade aos avanços introduzidos a partir da eleição de
1982.
vi
Depois de 1994 foi criado também o Fundo Municipal de Saúde.
vii
Houve até agora 5 Conferências Municipais de Saúde no Cabo: em 1995/96, 1997, 1999, 2002 e 2003.
viii
As frases e/ou expressões entre parênteses neste parágrafo e nos seguintes foram extraídas quase textualmente
das entrevistas realizadas.
ix
Voltaremos mais tarde a esta questão da relevância da existência de projetos políticos governamentais para a
viabilização de espaços públicos locais de participação.
x
Esses temas foram mencionados durante a oficina realizada no Cabo, em 12 de abril de 2004, na qual estiveram
presentes os representantes dos usuários e dos trabalhadores da saúde, mas não dos gestores.
xi
Independente da justeza ou não dessa observação dos gestores governamentais, ela chama a atenção para as
complicações que se introduzem nos espaços públicos de participação devido à não separação tão rígida entre as
lógicas próprias das institucionalidades características da democracia representativa e da democracia
participativa, ao contrário do que parecem sugerir algumas análises ingênuas desses espaços públicos de
participação.
xii
Evelina Dagnino, “Democracia, teoria e prática: a participação da sociedade civil” in Renato Perissinotto e Mario Fuks,
orgs. Democracia. Teoria e Prática. Rio de Janeiro/ Curitiba: Relume Dumará/ Fundação Araucária, 2002, p. 162. Também
publicado, com pequenos acréscimos, em Evelina Dagnino, org. Sociedade Civil e Espaços Públicos no Brasil. São
Paulo/Campinas: Paz e Terra/Unicamp, 2002, pp. 279-301, com o título “Sociedade civil, espaços públicos e a construção
democrática no Brasil: limites e possibilidades”.
xiii
Ver Dagnino, 2002, p. 162.
xiv
Archon Fung and Eric Olin Wright, 2003, Deepening Democracy, London: Verso.
xv
De acordo com as informações contidas no texto da Secretaria Executiva de Saúde, Considerações sobre alguns
indicadores que são acompanhados e monitorados pela Secretaria de Saúde do Cabo de Santo Agostinho, sem data, 5 p.
xvi
O período 1998-2000, que foi decisivo para a consolidação do CMS, parece reafirmar a importância de um elemento
recorrente que aparece em outros estudos de caso já feitos no país: “a existência de indivíduos em posições-chave no interior
do aparato estatal, que se comprometem individualmente com os projetos participatórios” (Dagnino, p. 151). Tudo indica que
esse foi o caso de Cláudio Duarte, Secretário da Saúde do Cabo, nessa época.
xvii
Como a experiência prática tem sugerido, os representantes de usuários, quando ocupam a posição de gestores
governamentais, tendem, de modo geral, a deslocar a sua ênfase da democratização para a gestão.
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O que não deixa de ser uma conclusão talvez demasiado otimista. Em países de cultura política autoritária como o Brasil,
é provavelmente mais realista supor que o pêndulo tenha uma atração fatal pelo lado dos atores estatais.
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“Orçamento Participativo em Porto Alegre: para uma democracia redistributiva” in Boaventura de Sousa Santos, org.
Democratizar a Democracia: Os Caminhos da Democracia Participativa. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2002, pp.
455-559. Ver também Nelson Giordano Delgado, “Extensão e desenvolvimento local: em busca da construção de um

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diálogo”, Desenvolvimento em Questão, ano 1, nº 1, janeiro/junho de 2003, pp. 229-237 (Revista do Programa de Pós-
Graduação em Desenvolvimento, Gestão e Cidadania da Unijuí-RS).
xx
Fung and Wright, op. cit.; Vera Schattan Coelho, 2004, Conselhos de saúde enquanto instituições políticas: o
que está faltando?’ in Participação e Deliberação, 2004, Coelho, Vera S. e Nobre, Marcos (orgs.). Editora
34Letras. São Paulo.
xxi
See Fung and Wright, op. cit., Coelho and Nobre, op. cit..

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