FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR
Nome: Telefone: Celular:

Endereço: Bairro:

CEP: Município: UF: E-mail:

Identidade: Órgão: NIT: Matrícula na Empresa:

Nome da Empresa:

Ramo de Atividade:

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Raça/Cor: 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 4. Parda 5. Indígena Sexo: 1. F 2. M Data de Nasc: Idade: anos

Estado Civil: 1. Solteiro(a) 2. Casado(a) 3. Viúvo(a) 4. Separado(a) 5. Divorciado(a) Renda individual(SM): 1. 1até3 2. 3 a 5 3. 5 a 10 4. >10 5. Não respondeu

Escolaridade: 1. Analfabeto 2. Func. inc. 3. Func. comp. 4. Méd. inc 5. Méd. comp. 6. Sup. inc. 7. Sup. comp.

TIPO DE EXAME: 1. Pré-admissional 2. Periódico 3. Retorno ao trabalho 4. Mudança de função 5. Demissional 6. Especial/Complementar

HÁBITOS DE VIDA (SIC) Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos

Atividade física fora do trabalho: 1. Regular (3 ou mais dias/semana, mínimo 30 minutos/dia) 2. Não pratica ou irregular

Tabagismo: Fumante 1. Sim 2. Não Frequência 1. Diário 2. Eventual Ex Fumante 1. Sim 2. Não

Uso bebida alcoólica

Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? 1. Nunca 2. Mensalmente ou menos 3. 2 a 4 vezes em um mês 4. 2 ou 3 vezes por semana 5. 4 ou mais vezes por semana

Nas Ocasiões em que bebe, quantas doses você consome tipicamente ao beber? 1. 1 ou 2 2. 3 ou 4 3. 5 ou 6 4. 7, 8 ou 9 5. 10 ou mais

Com que frequência você toma "5 ou mais doses" em uma vez? 1. Nunca 2. Menos que uma vez ao mês 3. Mensalmente 4. Semanalmente 5. Todos ou quase todos os dias

Cerveja 1 copo (de chopp 350ml), 1 lata = 1 DOSE OU 1 garrafa = 2 DOSES; Vinho 1 copo comum (250ml) = 2 DOSES, 1 garrafa = 8 DOSES; Cachaça, vodca, uísque,
ou conhaque meio copo americano (60ml) = 1,5 DOSES OU 1 garrafa = mais de 20 DOSES; Uísque, Rum, Licor, etc 1 dose de dosador (40ml) = 1 DOSE

Uso atual de outras drogas: 1. Sim 2. Não Especificar

Lazer: 1. Nunca 2. Esporadicamente 3. Freqüentemente Especificar

Faz atividade manual (tricô, pintura, etc) 1. Sim 2. Não Toca algum instrumento 1. Sim 2. Não

Canta (coral, igreja, etc) 1. Sim 2. Não Outros 1. Sim 2. Não Especificar

ANTECEDENTES MÓRBIDOS (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)

D.P da infância Tuberculose DPOC Pneumonia DST Hipertensão arterial Angina Infarto Diabetes Dislípidemia

Neoplasia Hanseníase Hepatite Atopia Doença hematológica Doença osteomuscular Doença reumatológica Doença neurológica

Distúrbio psiquiátrico Transfusão de sangue Fratura Transtorno do sono Outros Especificar

Medicamento em uso: Especificar

Afastamento nos últimos dois anos por mais de 15 dias (não relacionado ao trabalho): Especificar

Histórico de Internações/cirurgias Especificar

HISTÓRICO FAMILIAR (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)

Hipertensão arterial Doença cardiovascular Diabetes Doenças hematológicas Atopias Neoplasias Distúrbios neuropsiquiátricos

Alcoolismo Outros Especificar

IMUNIZAÇÕES (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)

Hepatite B Tríplice viral Dupla adulto dT (difteria e Tétano) Febre amarela Influenza Orientado esquema Vacinal 1. Sim 2. Não

Outras Especificar

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS / UROLÓGICOS (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado);
NA (Não se Aplica) e complemente os dados dos campos abertos.

Data da última menstruação: Ignorado Realizou no último ano: Preventivo ginecológico Mamografia: PSA

DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: Kg Altura: cm IMC: Kg/cm² PA: x mmHg FC: bat/min Circ. Abdominal: cm

1
 FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

HISTÓRIA OCUPACIONAL PREGRESSA (SIC) TRÊS ÚLTIMOS EMPREGOS

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 Ramo de Acidentes / Doenças
Empresa Cargo Tempo Fatores de Riscos Ocupacionais EPI / EPC
atividade Ocupacionais

1. Sim 2.Não 1. Não

Especificar: 2. Sim, sem afastamento
3. Sim, com afast. menor 15
dias
4. Sim, com afast. maior 15

1. Sim 2.Não 1. Não

Especificar: 2. Sim, sem afastamento
3. Sim, com afast. menor 15
dias
4. Sim, com afast. maior 15

1. Sim 2.Não 1. Não

Especificar: 2. Sim, sem afastamento
3. Sim, com afast. menor 15
dias
4. Sim, com afast. maior 15

HISTÓRIA OCUPACIONAL ATUAL Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos

Setor: Cargo: Função:

Alocação: Tempo no cargo: Mudou de cargo desde o último exame? 1. Sim 2. Não

GAS / GHE: Turno: 1. Diurno 2. Noturno 3. Revezamento

Descrição das atividades: desenvolvidas:

Agente Perigo / Fator de Risco Dano EPI / EPC

Observações:

ACIDENTE DE TRABALHO (SIC) Preencha a caixa de resposta como o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos

Após a última consulta sofreu acidente de trabalho ?

1. Não 2. Sim, sem afastamento 3. Sim, com afastamento menor 15 dias 4. Sim, com afastamento maior 15 dias

Tipo de acidente: 1. Típico 2. Trajeto 3. Doença ocupacional 4. Doença / nexo equiparada (o)

Doença / CID-10:

Descrição do acidente:

HISTÓRIA CLÍNICA ATUAL (SIC)

Queixas:

2
 FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

EXAME FÍSICO Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado). Se alterado, especificar.
 Não Examinado Estado geral: Mucosas Pelos e Fâneros Gânglios Marcha

Especificar

Cabeça e Pescoço Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.

Não Examinado Audição: Fala: Orofaringe: Boca e Dentes: Visão: Especificar

Uso obrigatório de lentes corretivas: 1. Sim 2. Não Especificar

Deformidade: 1. Sim 2. Não Especificar

Tórax Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.

Não Examinado Simetria: Expansibilidade: Ritmo cardíaco: Ausculta cardíaca: Ausculta respiratória: Especificar

Outras deformidades: 1. Sim 2. Não Especificar

Abdômen Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.

Não Examinado Inspeção: Palpação: Especificar

Hérnias: NE Ausente Umbilical Inguinal Epigástrica Incisional Especificar

Coluna Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.

Não Examinado Inspeção: Especificar

Deformidade: NE 1. Sim 2. Não Especificar

Dor: Aos esforços Espontânea Ausente Localização da dor: Cervical Torácica Lombar Outra Especificar

Irradiação: Escapular MSD MSE MID MIE Ausente Outra Especificar

Membros Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.

Não Examinado Inspeção: Especificar Palpação: Especificar

Força: Especificar Deformidade: NE 1. Sim 2. Não Especificar

Prótese / Órtese: NE 1. Sim 2. Não Especificar

Varizes: NE MID MIE Ausente Úlceras: NE MID MIE Ausente Edemas: NE MSD MSE MID MIE Ausente

Dor: Aos esforços Espontânea Ausente Irradiação: 1. Sim 2. Não Especificar

Localização da dor: Especificar Sinais flogísticos: NE 1. Sim 2. Não Especificar

Alterações de sensibilidade: NE 1. Sim 2. Não Especificar

Restrição de Movimentos: NE MSD MSE MID MIE Ausente

Testes Osteomusculares
Não Examinado Sinal de Phalen: NE Presente D E Ausente
Sinal de Phalen invertido: NE Presente D E Ausente Sinal de Tinel: NE Presente D E Ausente Sistema Nervoso
Sinal de Finkelstein: Presente D E Ausente Sinal de Laségue: Presente D E Ausente Responder:
NE NE
N (se for normal); A
Obs:
(se for alterado);
NE (se for
Não Examinado); Se alterado, especificar.

Não Examinado Equilíbrio: Coordenação motora: Reflexos periféricos:

Especificar

Psiquismo Responder: N (se for normal); A (se for alterado) NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.

Não Examinado Orientação Tempo / Espaço: Humor: NE Estável Ansioso Irritável Deprimido

Especificar

Resultado do SRQ 20 (quando realizado): Positivo > 6 Negativo (será somente utilizado no caso deste serviço ser também oferecido para a empresa.)

Observações do Exame Físico

Observação:

3
 FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

Portador de deficiência
 Não Examinado É pessoa com deficiência? 1. Sim 2. Não Pendente de resultado de exame 1. Sim 2. Não

CID:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CID Principal: CID secundário:

CID secundário: CID secundário:

Observações diagnósticas:

Conduta:

Recomendações médicas:

CONCLUSÃO: Apto Inapto Exame não concluído

Observações:

de de

Assinatura do Médico Examinador Assinatura do(a) trabalhador(a)

EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO PARA FCO

IDENTIFICAÇÂO DO TRABALHADOR
Nome:
Identidade / Órgão: NIT: Telefone:

Conclusão
Exame Data Resultado (Normal Alterado) Dispensa

Hemograma / / N A
Glicemia / / N A
Colesterol Total / / N A
LDL / / N A
HDL / / N A
Triglicerídes / / N A
Uréia / / N A
Creatinina / / N A
TGO / AST / / N A
TGP / ALT / / N A
Gama GT / / N A
Parcial de urina / / N A
Parasitológico de fezes / / N A
Radiografia do Tórax / / N A
Espirometria / / N A
ECG / / N A
EEG / / N A
Acuidade visual / / N A
/ / N A
/ / N A
/ / N A
/ / N A
/ / N A
Data Resultado Conclusão Dispensa
Audiometria
/ / N A
Nexo Ocupacional Não Ocupacional Não determinado Encaminhado para investigação