RESUM ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG UGD RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Disusun Oleh :
Nazarudin Thoha
P.150.131

PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2016
RESUM ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG UGD RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Hari/Tanggal : Senin 30 mei 2016

Jam pasien datang : 17.30 wib

A. PENGKAJIAN
Nama : Tn.H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
No. RM : 1616xxxx
Keluhan Utama : nyeri perut dan punggung
Dx Medis : Susp Fraktur kompresi vertebra
Kesadaran : Alert (sadar)

Pengkajian Primer
1. Airway (Jalan nafas)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas , suara nafas vesikuler tidak terdengar suara nafas
tambahan .
2. Breathing (Pernafasan)
Nafas spontan, tidak sesak nafas, RR 20x/menit, pernafasan teratur dan dalam, tidak
ada seputum.
3. Circulation (Sirkulasi)
Frekuensi nadi 80 x/menit teratur dan kuat, Tekanan darah : 130/80 mmHg, akral
hangat, warna kulit kemerahan, capilary reffil kembali <3 detik, tidak ada edema.
4. Disability (Kesadaran)
GCS: E4V5M6, kesadaran composmetis, pupil anisokor, kekuatan otot atas 5/5 ,
kekuatan otot bawah 5/5.
5. Exposure
Tidak ada luka/ jejas, tidak ada perdarahan.

Pengkajian Sekunder
1. Anamnesa
a. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
P : nyeri perut dan punggung akibat terjatuh dari pohon
Q : rasanya seperti diiris
R : terasa pada perut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
b. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Keluarga mengatakan pasien tidak alergi obat/ makanan
c. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah diawat di RS

d. Last meal (makan terakhir)

Tidak terkaji
e. Event of injury/penyebab injury/mekanisme injury
Pasien terjatuh dari pohon selitar 2 meter dengan posisi jatuh pasien duduk. Nyeri
dirasakan saat pasien hendak bangun saat terjatuh.
f. Pengalaman pembedahan.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit karena operasi
g. Riwayat penyakit sekarang
Pasien diantar keluaraga periksa ke UGD jam 17.30 wib dengan keluhan nyeri perut
dan punggung setelah terjatuh dari pohon setinggi 2 meter dengan posisi duduk.
h. Riwayat penyakit dahulu.
Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS , pasien tidak mempunyai
penyakit menular (seperti HIV/AIDS, TBC, dll) dan menurun (seperti asma ,dll).

2. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala
Simetris, rambut hitam, pendek, tidak teraba ada massa.
b. Mata
 Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil anisikor, sclera tidak ikterik, bersih
tidak ada kotoran dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Telinga
Telinga simetris, tidak ada serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak ada gangguan pendengaran.
d. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat polip hidung, hidung tampak berisih, tidak ada
perdarahan pada hidung.
e. Mulut
Mulut simetris, mukosa bibir kering, palatum lidah agak kotor, tidak ada gigi yang
berlubang, tidak ada luka maupun perdarahan
f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada peningktan JVP, tidak ada trauma servical,
tidak ada pembesaran limfe, tidak adadeviasi trakea.
g. Dada
Inspeksi : simetris ka/ki, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, ictu cordis
tidak tampak
Palpasi : taktil fremitus ka/ki sama, pengembangan paru simetris, tidak ada
massa, ictus cordis teraba
Perkusi : paru sonor, jantung redup
Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung regular
h. Abdomen
Inspeksi : supel, elastic, warna sawo matang, tidak ada jejas, tidak asites
Auskultasi : bising usus 10x/mnt
Palpasi : nyeri tekan pada perut, tidak teraba hepar, limpa, hati.
Perkusi : tympani, tidak kembung

i. Ekstremitas/muskuloskeletal
Atas : anggota gerak lengkap dan normal, tidak ada oedema, tidak ada
deformitas, tidak ada kontraktur, kekuatan otot 5/5.
Bawah : anggota gerak lengkap dan normal, tidak ada oedema, tidak ada
deformitas, tidak ada kontraktur, kekuatan otot 5/5.
j. Kulit/Integumen
Kulit elastic, warna kemerahan suhu 36,80C, Cappilarry refill < 3 detik

3. Pemeriksaan penunjang
a. Rontgen : thoracal dan lumbo sacral sudah, hasil belum jadi
b. GDS : 129 mg/dl
c. Laboratorium: belum jadi

4. Terapi medis
O2 nasal kanul 3 lpm Inj ketorolac 1 ampul
Inj ranitidin 1 ampul

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen injuri Fisik Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada perut (terjatuh dari pohon)
dan punggungnya
P : nyeri perut dan punggung akibat
terjatuh dari pohon
Q : rasanya seperti diiris
R : terasa pada perut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Pasien tampak menahan nyeri
2. Pasien tampak gelisah dan
memegangi punggungnya
DS: Perubahan status kecemasan
1. Pasien mengatakan nyeri pada kesehatan
perut dan punggungnya
DO:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak berfokus pada diri
sendiri, gemetar
3. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,80C
Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (terjatuh dari pohon).
2. Kecemasan b.d Perubahan status kesehatan.

C. TINDAKAN DAN RESPON

DX JAM TINDAKAN
1 17.40 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas dalam,
kompres hangat/ dingin
4. Menganjurkan untuk istirahat
5. Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
cara mengurangi nyeri.
6. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
2 17.50 1. Kaji tingkat kecemasan pasien
2. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
RESPON
S:
Pasien mengatakan nyeri pada perut
dan punggung
P : nyeri perut dan punggung akibat
terjatuh dari pohon
Q : rasanya seperti diiris
R : terasa pada perut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
O:
1. Pasien tampak menahan nyeri
2. Pasien tampak nafas dalam saat
nyeri muncul.
3. Keluarga mengelus-elus bagaian
yang nyeri
S:
pasien mengatakan nyeri pada perut
dan punggungnya, pasien
mengatakan takut jika ada yang retak
 3. Berikan informasi faktual dan harus operasi
mengenai diagnosis, tindakan O:
prognosis 1. Pasien tampak gelisah
4. Libatkan keluarga untuk 2. Pasien tampak berfokus pada diri
mendampingi klien sendiri, gemetar
5. Instruksikan pada pasien untuk 3. Keluarga selalu mendampingi
menggunakan tehnik relaksasi 4. Pasien mau nafas dalam agar lebih
6. Dorong pasien untuk tenang
mengungkapkan perasaan, 5. TTV
ketakutan, persepsi TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,80C

D. EVALUASI
DX
Nyeri akut b.d agen injuri
fisik (terjatuh dari pohon).
Kecemasan b.d Perubahan
status kesehatan.
JAM EVALUASI
18.00 S : pasien mengatakan masih nyeri
P : nyeri perut dan punggung akibat terjatuh dari
pohon
Q : rasanya seperti diiris
R : terasa pada perut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
O:
1. Pasien tampak lebih tenang
2. Pasien tampak masih sedikit menahan nyeri
3. Pasien melakukan nafas dalam saat nyeri
muncul
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjurkan intervensi
1. Anjurkan pasien nafas dalam saat merasa nyeri
2. Kolaborasi pemeriksaan Rontegen
18.00 S : pasien mengatakan masih nyeri. Pasien
mengatakan sudah mulai tenang
O:
1. Pasien tampak tenang
2. Keluarga selalu mendampingi
3. Pasien mau nafas dalam agar lebih tenang
4. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
 S: 36,80C
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan keluarga untuk membantu dan
menemani pasien