KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang Kode Pos 50275
Telepon (024) 76928010,Faximile (024) 76928011 Email: bem@fk.undip.ac.id

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN MAHASISWA:

XXXXXXX
TAHUN 2017

1 SENAT/BEM/HIMA/BSO/UPK BEM FK

2 Bidang

4 Judul Kegiatan

No. Hp
=
5 Ketua Pelaksana
Alamat
Taufikwijayanto82@gmail.com
email =

No. Hp
Ketua Bidang/ Penanggungjawab =
6
Kegiatan Alamat
email =

Diisi sespesifik mungkin, misalnya membuat pelatihan bedah

minor atau diskusi tentang kanker. Bukan hanya latar belakang
7 Latar Belakang Kegiatan
pelatihan/ diskusinya saja, tetapi dibarkan mengapa memilih
topik itu.

8 Tujuan Kegiatan Apabila terdiri dari beberapa point, gunakan STRIP (-)

9 Indikator Keberhasilan

Apabila terdiri dari beberapa point, gunakan STRIP (-).

Ditluis secara kuantittatif dan disesuaikan dnegan tujuan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang Kode Pos 50275
Telepon (024) 76928010,Faximile (024) 76928011 Email: bem@fk.undip.ac.id

kegiatan

Lebih spesifik lebih baik

10 Kelompok Sasaran

Hari, tanggal s.d.

11 Waktu Pelaksanaan Pukul ... s.d. selesai

Tempat

Sumber Dana (Rp)

Total Biaya Kontribusi RKAT FK
Rincian Pengeluaran Anggaran Sumber Lain
(Rp) Peserta/ UNDIP
**)
Swadaya (Selain APBN)

By. Administrasi

(Contoh) Rp.750.000,00 Rp. - Rp.750.000,00 Rp.-

Registrasi:
15 delegasi x Rp.50.000,00 =
Rp.750.000,00
By. Nara Sumber

By. Materi
Pertemuan/kaos/presentasi
Fotocopy A4 70gram:
12 250 lembar x Rp.250,00 =
Rp.125.000,00 Rp.225.000,00 Rp.25.000,00 Rp.200.000,00 Rp.-

Seminar Kit:
250 x Rp.4000,00 =
Rp.100.000,00
By. Konsumsi

By. Dokumentasi & reportase

By. Transportasi

By. Akomodasi, Publikasi &

Dekorasi

By. Acara/kesenian

Jumlah dana yang keluarkan

14 **) Rincian Pendanaan Sumber Lain

Realisasi RKAT FK UNDIP (Selain

Rp.1.500.000,00
APBN)

Realisasi dari dana Sponsorship Seluruh Kolom tidak terpakai dihapus

Realisasi dari dana Alumni

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang Kode Pos 50275
Telepon (024) 76928010,Faximile (024) 76928011 Email: bem@fk.undip.ac.id

Realisasi dari …..

Semarang, TANGGAL BULAN 2017

Mengetahui

Ketua Panitia Ketua

Pelaksana,
LKMMPD KG-F

Udin udin din

Vania Avissa
NIM 22010115120324
NIM 22010115120011
Menyetujui
a.n. Ketua
Ketua Wakil Ketua
SM FK UNDIP, BEM FK UNDIP,

Zulfa Nur Aini

Handika Kiswantoro
NIM 22020114130125 NIM 22020115140096