Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PENDAHULUAN
1
ameloblastoma sangat berbeda dari yang lainnya. Ini memiliki kecenderungan untuk menjadi
lebih agresif dan memiliki peningkatan insiden kekambuhan.
Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi, yakni 23% pada
ameloblastoma multikistik dan 14% pada ameloblastoma unikistik. Rekurensi dapat terjadi
karena ameloblastoma memiliki sel satelit yang dapat berinvasi. Rekurensi kemungkinan
dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan operasi.
Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma bervariasi dan
mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir, kemungkinan mengendalikan
penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis kambuh, usia pasien, derajat gangguan fungsi
dan pertumbuhan dan kemungkinan pemeriksaan follow-up.
Sebuah multidisiplin pendekatan diperlukan untuk pasien rehabilitasi lengkap, termasuk
tulang mencangkok, penempatan direncanakan implan, dan prostetik yang bekerja. Kadang-
kadang peran orthodontist di pendekatan multidisiplin ini adalah untuk membuat optimal
hubungan oklusal dan ruang yang cukup untuk memungkinkan rekonstruksi sukses terkena
daerah rahang.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran
gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik.
Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma.
Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957)
mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista
dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah terapi dari kista
odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma.
Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber
(1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan
dengan epiteluim oral.
Gangguan perkembangan organ enamel
Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya kelenjar
pituitary.
Gambar 2.1. Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143
4
parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi membesar, dengan
pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis. Jika telah meluas merusak
tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang erosi dapat terjadi melalui kortikal
plate yang berdekatan dengan daerah invasi, dan berlanjut ke jaringan lunak yang
berdekatan.
Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada tahap
berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa
lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan
pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan
memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Ketika menembus mukosa,
permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan.
Pada tahap lebih lanjut, kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi
tetangga dapat goyang bahkan tanggal.
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral yang
penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang terlibat.
Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan saraf atau
terjadi komplikasi infeksi sekunder.
Gambar 2.2. Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal (Sapp
JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed.
Missouri: Mosby, 1997: 136-143.)
5
2.4.1. Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional
Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang
terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi
pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama
pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. 7
Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini
terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens.
Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior. 8
Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat
pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan
keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika
ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan
rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas
dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat
membentuk massa yang masif. 12
Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi
dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam
tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12
Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain
tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 8
Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi
rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu, ameloblastoma
tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin
jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan
seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 9
6
Gambar 2.3. Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan
ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).
(Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United Kingdom:
Elsevier Health Sciences; 2006.)
8
Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus
ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua
rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini
terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.
70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian
ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. 12
Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai pada
gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 0,5 – 2 cm, tanpa ulserasi dan rasa sakit.
Ciri-cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai
fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit erosi,
namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini tidak
seagresif 2 tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata-rata 8% dan
tingkat prognosisnya cukup baik.
Gambar 2.5 Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral
and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)
9
berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap odontogenesis yang
berbeda. 16
Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi bergantung
pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi ameloblastoma
secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform, acanthomatous, sel granular dan tipe
sel basal. 1,5
2.5.1. Tipe Folikular
Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal
terdiri dari pulau-pulau epitel dari sel-sel tumor dengan dua komponen berbeda
yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah
massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata.
Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian
terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian
tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau
epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai
stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan
menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian
sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel
stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan
fibrosa. 5
Gambar 2.6 Ameloblastoma Tipe Follikular (Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I,
1998)
10
terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami
degenerasi kistik. 5
Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah,
dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah menjadi
(1).
well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. Sel–sel yang
menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor yang
menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering
sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing
massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan
ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum. Namun
demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang menonjol
pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler
dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah
degenerasi kistik. 5
Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting
terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini
memiliki epithelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi
lapisan sel columnar. Reticulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik
(odontogenic rest). 5
Gambar 2.7 Ameloblastoma Tipe Pleksiform Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent.
2011;3(4):e343-7
11
dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium
odontogenik. Terjadi kompresi reticulum stelata menjadi massa squamoid dengan
metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. 5
Gambar 2.8 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
Gambar 2.9. Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
12
2.5.5. Tipe Sel Basal
Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal
pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya
tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor
ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Reticulum stellata tidak terdapat
pada bagian pusat sarang. 5
Gambar 2.10 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak seperti tiang
yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik. Secara mikroskopis
ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh jaringan fibrous dan
dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). 5
Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai nama-nama
untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah sama. 5
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding kista
odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah digunakan
untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural dan amelobalstoma
invasif. 5
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma berkembang
kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.
Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding
kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini secara
komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih konversatif sering
dilakukan. 5
Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah meluas keluar
dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam jaringan lunak atau
13
ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel kista. Suatu prosedur bedah
yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan ini. 12
2.6.1. Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah
oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran
multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti
soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak
menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar
jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh
dengan cepat. 6
14
2.6.2. Unilokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari
gambaran rontgen. 6
Gambar 2.12 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary
Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.)
15
Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi
(a) (b)
Gambar 2.13 (a) Ameloblastoma Multilokuler menyerupai busa sabun atau sarang lebah. (b) Unilokuler
di regio anterior. (1)
(a) (b)
Gambar 2.14 (a) Gambaran Multilokular Radiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi meluas ke
ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. (b)
Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. (1)
(a) (b)`
Gambar 2.15 (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi terdorong hingga dasar ramus,
dan menekan kanalis. (b ) Foto Postero-Anterior memperlihatkan kerusakan tulang,
sedemikian besar, meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)
16
Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous telah dilaporkan
oleh Chan(1933), Bailey(1951) dan yang lainnya. Suatu rongga kista pada mandibula
dimana mahkota molar kedua yang tidak erupsi. Bentuk bulat rongga tersebut, batas yang
teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi diduga sebagai
suatu kista dentigerous, tetapi pada pemeriksaan mikroskopis, kandungan rongga
tersebut terbukti sebagai ameloblastoma. 14
2.7. Diagnosis
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa bahwa
tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa pertumbuhan
tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis, kelenjar limfe tidak
terlibat.7
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang mencakup
riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien terhadap durasi
lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan proses perkembangan atau
jinak. 3
Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda proses
inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala tersebut,
terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau rasa baal dapat
berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor. 12
Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan tanda
neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif. Berkurangnya rasa
nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada dalam proses penyembuhan,
sementara munculnya rasa nyeri pada massa yang sebelumnya asimptomatik dapat
merupakan indikasi adanya transformasi menjadi keganasan. 12
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosis:
Pemeriksaan klinis
Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah
adanya pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik
jarang terjadi, meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat
juga merupakan petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat
menimbulkan perubahan wajah yang nyata. Terkadang dapat terjadi
maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada area yang terpengaruh.
17
Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri wajah, perpindahan
posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi mengalami resorpsi
akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan fraktur
patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan
invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan
akibat ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang
berfungsi sebagai saraf sensoris untuk daerah maksila dan mandibula. 6
Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa
parameter lesi yang dievaluasi meliputi : 9
o Lokasi
o Ukuran
o Karakter (makula, ulcer, massa)
o Warna, termasuk penilaian homogenitas warna
o Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)
o Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)
o Konsistensi terhadap palpasi
o Gejala lokal
o Distribusi lesi jika multiple atau konfluen
Gambar 2.16 Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma (Ramseh et al, 2010)
18
Gambar 2.16 Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma (Bajpai et al, 2013)
Pemeriksaan radiologis
Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas
tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk,
suatu gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan
lesi tanpa pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang
terlibat digantikan oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan
lesi memberi suatu bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun.
Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang menunjukkan suatu
ruang tunggal.8
Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam
diagnosis adalah radiografi panoramik. Namun, jika pembengkakan yang
keras dan fixed dengan jaringan yang berdekatan, CT-scan disarankan.
Meskipun dosis radiasi jauh lebih tinggi di CT-scan, perlunya
mengidentifikasi kontur lesi, isinya dan ekstensinya ke dalam, membuatnya
lebih dipilih untuk diagnosis. Foto polos tidak menunjukkan interfaces
antara tumor dan soft tissues yang normal, hanya interface antara tumor dan
tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial view dalam gambar CT-scan
dengan kontras dan koronal juga aksial view dalam magnetic resonance
imaging (MRI) jelas menunjukkan kedua jenis interface. Meskipun tidak
ada perbedaan yang cukup antara MRI dan CT untuk mendeteksi
komponen kistik tumor, untuk memvisualisasikan proyeksi papiler ke
dalam rongga kistik, MRI sedikit lebih unggul. MRI sangat penting untuk
mengetahui gambaran yang tepat dari suatu ameloblastoma maksilaris yang
advanced dan dengan demikian dapat menentukan prognosis dari operasi.6
19
o Radiografi:
Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral
dan submento vertex. 6
o CT Scan:
Penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran
seperti lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya
dengan struktur-struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan
akurat.Gambaran CT dapat mendeteksi perforasi kortex luar dan
perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi
magnet (MRI), tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat
invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam penilaian
evaluasi setelah operasi ameloblastoma.
Pemeriksaan patologi anatomi
Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada
suatu cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin
jarang dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat)
dan tipe kistik. Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang
berwarna putih keabu-abuan atau abu-abu kekuning-kuningan. Tipe kistik
memiliki lapisan yang lebih tebal seperti jaringan ikat dibanding kista
sederhana. Daerah-daerah kistik biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan
fibrous tetapi terkadang septum tulang juga dapat dijumpai. Mikroskopis
terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel tersusun seperti pagar
mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel stelate retikulum,
sebagian menunjukkan degenerasi kistik. 12
o Insisi Biopsi
Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative
ekstensif untuk pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis.
Insisi biopsi diindikasikan pada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan
untuk lesi besar yang berkapsul atau neoplasma yang berpotensi
keganasan. 14
Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapat
ditentukan dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi.
Teknik insisi biopsi meliputi anestesi lokal terlebih dahulu, kemudian
20
bagian wedge-shaped dari bagian yang paling reprentatif dari lesi
diambil, umumnya dari perifer lesi yang meluas ke jaringan normal. 14
o Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang
terletak lebih dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam
menentukan sifat massa pada kelenjar saliva dan leher.13.
2.9. Komplikasi
Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang
tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ
penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan tingkat
tumor secara akurat. 7
21
Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan kesulitan
menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan hipoproteinemi.
Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat menunjukkan gejala anemia.2
Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada
ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran
semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang pada
dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik berkualitas
membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer protein secara
positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama dengan serum albumin. Hal
ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang lebih kecil dari globulin; sehingga
mudah berpindah melalui membran. Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan
formasi kista sering ditemukan pada pasien dengan kelainan tersebut. Dalam kondisi ini,
mungkin protein diserap melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista. 2
2.10. Terapi
Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas,
dengan atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknya merupakan kontraindikasi akan
bahaya merangsang osteoradionekrosis atau kondisi malignant. Hanya dalam kasus
tertentu di mana operasi mungkin tidak dapat dilakukan karena destruktif, penggunaan
radioterapi dapat disubtansikan. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk
dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan terapi.
Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus
rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi. 5
Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai
jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujuk untuk
dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan terapi yang
selanjutnya dilakukan. Setelah eksisi, harus dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau
dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.5
Terapi bedah ameloblastomas dapat dibagi menjadi tiga tahap:10
Eksisi tumor
Rekonstruksi
Rehabilitasi
22
Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma bervariasi
dan mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir, kemungkinan
mengendalikan penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis kambuh, usia pasien,
derajat gangguan fungsi dan pertumbuhan dan kemungkinan pemeriksaan follow-up.1
Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk
mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Sebuah
ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi sebesar 50%-90%.
Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis ameloblastoma yang menyerang.
Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk mengalami kekambuhan kembali setelah
dsingkirkan. Hal ini disebabkan sifat lesi tersebut menginvasi secara lokal pada
penyingkiran yang tidak adekuat. 6
Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati
ameloblastoma antara lain:6
2.10.1. Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari
jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih
kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara
berlebihan. 6
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder
(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan
prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan
kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten
dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase
tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 6
Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka.
Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat
pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi
biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret
dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke
samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam
dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di
daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan terapi khusus. Jika devitalisasi
diperlukan, terapi endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 6
23
Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa
enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-
anak, bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular,
enukleasi dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai
pertumbuhan lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.1
Tulang kompak dari batas bawah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi
tidak mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan
bedah untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang
diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin
yang sebenarnya.1
Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena
pertumbuhan rahang bawah belum lengkap dan saat bentuk mandibula perlu
dipertahankan atau saat fasilitas atau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia.
Untuk sukses, bagaimanapun, terdapat kebutuhan untuk memastikan follow-up
yang baik dan teratur untuk mendeteksi dan menangani kekambuhan lebih
awal.1
2.10.2. Cryosurgery
Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur
dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang
mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi sel-
sel yang abnormal.11
Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler
meningkat, kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak,
terbentuk kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler. 17
Aparatus terdiri atas sebuah kontainer yang terisi dengan gas cair
bertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas nitrogen dengan temperatur -
1960C; atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas freon dengan suhu yang
berkisar antara -200C sampai -900C. Probe terhubung dengan kontainer melalui
tabung. Probe diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu yang dibutuhkan untuk
merusak jaringan abnormal tergantung dengan suhu, ukuran lesi, dan tipe
jaringan. 17
24
2.10.3. Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi
sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin
direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa
dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor.11
Apabila perlu dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat
ameloblastoma dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu
eksisi blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera. 11
Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi
yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan
bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi
pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan
tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang. 11
Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan
untuk mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya
mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang
mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor.
Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.
Gambar 2.17 Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint Louis;The
C.V. Mosby Company,1969: 993)
25
dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior
kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus
tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat
karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai
dari daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa. 8
2.10.5. Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan
sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif
dibanding kuretase. 14
26
Gambar 2.18 Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and
Maxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).
27
Gambar 2.19 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa
pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery.
Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244)
28
ameloblastoma, Nakamura dll melaporkan bahwa tingkat kekambuhan 7,1%
setelah operasi radikal dan 33,3% setelah terapi konservatif. Mereka
merekomendasikan wide resection rahang sebagai terapi terbaik untuk
ameloblastoma. Dalam seri mereka dari 26 ameloblastomas, Sampson dan
Pogrel menunjukkan bahwa hampir 31% dari tumor kambuh setelah operasi
konservatif. Dalam penelitian kami, kami diperlakukan 3 pasien dengan
kuretase enukleasi dan tulang dan 1 pasien dengan reseksi hemimandibular.
Dalam 3 tahun follow up, belum ada kekambuhan dari tumor.6
29
termasuk panjang dan ketebalan tulang, donor site location memungkinkan flap
harvest bersamaan dengan reseksi tumor karena kedua tim berada di sisi yang
berbeda, dan morbiditas donor site minimal dan karenanya harus dianggap
sebagai pilihan dalam rekonstruksi (Disa dan Cordeiro, 2000). Yilmaz et al.
(2008) melakukan perbandingan antara vaskularisasi iliac crest flap (24 kasus)
dan vascularisasi free fibular flap (13 kasus) dan melihat bahwa angka
komplikasi lebih kecil dan hasil secara fungsional dan estetika yang unggul
dapat dicapai oleh mereka dengan flap fibula. Chana et al. (2004) dalam seri
mereka dari 10 kasus memanfaatkan vaskularisasi fibula flap dengan
penempatan secara simultan osseointegrasi implan gigi dan mengklaim itu
adalah terapi yang ideal untuk ameloblastoma yang besar. Becelli et al. (2002)
menjelaskan dua tahap dalam proses rekonstruksi yang pertama, fase
rekonstruksi bedah defek dengan free atau autogenous bone graft atau
revascularized autogenous bone graft dan dan fase selanjutnya dilakukan untuk
memperoleh restorasi prostetik dengan cara implan endossesus.7
Cara lain untuk rekonstruksi adalah internal distraction osteogenesis
seperti yang telah dipopulerkan oleh McCarthy et al. (1992). Di antara
pendukung seri besar dari teknik ini adalah González-Garcia et al. (2008) yang
telah melakukan 10 kasus. Mereka mencapai distraksi yang sukses pada
delapan pasien dengan satu pasien gagal dan yang lain tidak komplit karena
kekambuhan tumor. Dengan kemajuan rekayasa biomaterial, peneliti sekarang
melihat metode lain rekonstruksi dan salah satu teknik terbaru yang
menggunakan bioimplant mengandung BMP-7 seperti yang dijelaskan oleh
Clokie dan Sándor (2008). Sepuluh pasien dengan cacat mandibula besar setelah
reseksi biopsi-terbukti lesi ameloblastoma atau osteomyelitis pada bagian
mandibula atau ramus dilibatkan dalam penelitian ini. Cacat post reseksi yang
membentang dengan rigid reconstruction plates untuk menahan segmen
mandibula tersisa dalam posisi yang tepat. Cacat ditutupi dengan bioimplant
mengandung bone morphogenetic protein-7 (BMP-7) dalam demineralized bone
matrix (DBM) disuspensikan dalam medium fase-balik untuk mempengaruhi
pengiriman BMP berkelanjutan. Bukti radiografi formasi tulang mandibula
ditemukan dalam semua kasus dan pada akhir tahun 1, rekonstruksi fungsional
dan estetika dari mandibula itu selesai.
30
Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat (Alfaro, F. H. 2012. Mandibular Reconstruction
with Tissue Engineering in Multiple Recurrent Ameloblastoma)
2.10.8. Prognosis
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan
angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal
dan menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari
wajah dan rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bahwa itu adalah tumor
yang serius dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus
dipilih.1
Rekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan
operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan
harus lebih cepat dengan reseksi, dan sebaiknya 1 cm jaringan sehat
disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara
terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga.
5,10
31
Rekurensi juga diketahui dapat terjadi karena beberapa alasan berikut.
Pertama, adanya pulau-pulau kecil dari jaringan neoplastik di tulang cancellous
pada margin dari specimen atau implantasi dari sel tumor selama enukelasi.
Yang kedua, merupakan konsekuensi dari rekurensi jaringan lunak. 6
Sehingga mukosa di sekitarnya juga harus direseksi jika tumor menginvasi
alveolus dan perforasi melalui tulang alveolar. Ketiga, tumor seeding. Ini
sebaiknya dipertimbangkan sebagai penyebab paling penting dari rekurensi
ameloblastoma pada graft tulang. Pengambilan total massa tumor
ameloblastoma dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat
disekitarnya akan memberikan hasil yang optimal. Mengingat pola
pertumbuhannya, cenderung meluas melaui marrow space, bila
pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini sering kambuh, sehingga
ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan yang radikal. 6
Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan
menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel-
sel tumor ke celah-celah tulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally
malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik
operasi yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup
dalam akan mutlak bersifat rekuren. Invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang
kompakta, massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang
kompakta, dengan demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta
sama dengan batas miroskopisnya.7
Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah
dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). 15
Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5
tahun. Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang.
Beberapa studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% -
90% paska kuretase dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli
bedah menyatakan bahwa pembuangan ameloblastoma setidaknya 1 cm
lebihnya dari batas tumor pada radiograf. Rekurensi memakan waktu bertahun-
tahun setelah pembedahan pertama sebelum akhirnya bermanifestasi klinis.5
32
BAB III
KESIMPULAN
33