ANALISA DATA

No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1 Ds : Hipertensi Agen pencedera Nyeri akut

Klien mengatakan biologis
nyeri pada bagian Obstruksi arteri koroner
dada.
P : Setelah bermain Suplai darah ke arteri
tenis. berkurang
Q : Seperti ditindih
beban berat. Iskemi jaringan miokard
R : Didada menjalar
ke lengan atas. Perubahan metabolisme
S : Skala nyeri 7. anaerob
T : Hilang timbul ±
30 menit. Meningkatkan produksi
asam laktat
Do :
 Klien tampak Merangsang sekresi
meringis histamin dan bradikinin
kesakitan.
 Klien tampak Stimulus pada pusat nyeri
bersikap protektif
pada area yang Nyeri akut
nyeri.
 Klien tampak
gelisah.

1
  Klien tampak
tegang.
 Klien tampak
diaforesis.
 RR : 28 x/menit.
 N : 110 x/menit.
 TD : 140/90
mmHg.
2 Ds: Hipertensi Perubahan irama Penurunan
Klien mengatakan jantung curah jantung

jantungnya berdebar Nekrosis sel otot jantung

– debar lebih cepat.
Hipertrofi ventrikel
Do:
 TD : Gagal jantung kongestif
140/90 mmHg.
 N : 110 x/menit. Peningkatan pengisian
 EKG : ditemukan LVEP
ST elevasi di II,
III, aVF inferior. Aliran darah ke jantung
dan otak tidak adekuat

Menurunnya curah
jantung

Penurunan curah jantung

3 Ds : Hipertensi Penurunan aliran Perfusi
Klien mengatakan arteri dan/atau vena perifer tidak

2
nyeri pada Gagal jantung kanan kiri efektif
ekstermitas (lengan
atas). Gagal pompa ventrikel
kanan, pompa ventrikel
Do : kiri
 CRT > 3 detik
 Akral klien Penurunan curah jantung
teraba dingin kanan ventrikel kiri
 Warna kulit klien
tampak pucat Tekanan akhir distol

 Turgor kulit ventrikel kanan jantung

menurun. kiri meningkat

 N : 110 x/menit
 S : 36 0C Peningkatan tekanan

(afebris) atrium kanan (bendungan

atrium kanan atrium kiri)

Peningkatan tekanan
vena cava pulmonalis
(bendungan vena
sistematik vena
pulmonalis)

Hambatan vena balik

bendungan paru
(bendungan sistematik
arteri pulmonalis)

3
 Gangguan suplai O2

Perfusi perifer tidak

efektif

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d agen pencedera biologis.
2) Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung.
3) Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan aliran arteridan/atau vena.

4
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl/
No Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
Jam

1 Jum’at, Nyeri akut a. Minta klien untuk a. Untuk mengetahui

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
11 Mei 18 b/d agen menilai skala nyeri/ skala nyeri pada
24 jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan
08.00 pencedera ketidaknyamanan pada klien.
kriteria hasil :
WIB biologis. skala 1 – 10 (0 = tidak b. Untuk mengetahui
1. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang
ada nyeri atau lokasi, karakteristik,
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
ketidaknyamanan,10 = awitan & durasi,
Item Awal Tujuan
No nyeri hebat). frekuensi, kualitas,
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
b. Kaji nyeri secara intensitas & faktor
Mengen-
komprehensif, presipitasi yang
dalikan
1 - √ - - - - - - - √ meliputi : lokasi, menyebabkan nyeri
awitan
karakteristik, awitan & pada klien, guna
nyeri
durasi, frekuensi, memberikan
Meng-
kualitas, intensitas & pengobatan yang
2 gunakan - - √ - - - - - - √
faktor presipitasi. tepat.
tindakan
c. Ajarkan teknik non- c. Untuk membantu

5
 pencegah- farmakologi (relaksasi mengurangi rasa
an nafas dalam). nyeri yang dirasakan
Melapor- d. Kolaborasi dengan klien.
kan nyeri dokter dalam d. Dapat mengurangi
3 dapat - - √ - - - - - - √ pemberian obat nyeri berat dan
dikendali- analgestik (ketorolac memberikan
kan 30 mg) kenyamanan pada
klien.
2. Menunjukkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan
oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Ekspresi
1 nyeri pada - - √ - - - - - - √
wajah
2 Gelisah - - √ - - - - - - √
Durasi
3 - √ - - - - - - - √
episode

6
 nyeri
4 Merintih - - √ - - - - - - √
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
2 Jum’at Penurunan a. Pantau dan a. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
11 Mei 18 curah dokumentasikan perubahan yang
jantung b/d 24 jam diharapkan masalah penurunan curah
08.00 frekuensi jantung, terjadi pada
perubahan jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil :
WIB irama irama dan nadi. frekuensi jantung,
1. Menunjukkan status sirkulasi, dibuktikan oleh
jantung b. Berikan obat captopril irama dan nadi.
indikator sebagai berikut :
25 mg. b. Untuk membantu
Item Awal Tujuan
No c. Auskultasi suara menurunkan tekanan
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
tambahan (bising) darah & mengurangi
Tekanan
pada jantung. beban kerja jantung.
1 darah - √ - - - - - - - √
d. Kolaborasi dengan c. Untuk mengetahui
sistolik,
dokter dalam adanya suara

7
 diastolik & pemberian obat tambahan pada
rerata penurun tekanan darah jantung atau tidak.
rentang tinggi (Captopril 25 d. Untuk membantu
tekanan mg). menurunkan tekanan
darah darah pada klien.
Frekuensi
nadi karotis
2 - - √ - - - - - - √
kanan &
kiri kuat
Frekuensi
3 nadi kanan - - √ - - - - - - √
& kiri kuat
Tekanan
4 vena - - √ - - - - - - √
sentral
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang

8
 4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
3 Jum’at Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x a. Lakukan penilaian a. Untuk mengetahui
11 Mei 18 perifer tidak 24 jam diharapkan masalah perfusi perifer tidak secara komprehensif keadekuatan
efektif b/d
08.00 efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : sirkulasi perifer (nadi sirkulasi pada
penurunan
WIB aliran arteri 1. Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit dan perifer, CRT, warna jaringan perifer.
dan/atau Membran Mukosa, yang dibuktikan oleh kulit dan suhu). b. Untuk mengetahui
vena
indikator sebagai berikut : b. Kaji integritas kulit keelastisan kulit
Item Awal Tujuan perifer pada klien. klien.
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 c. Berikan terapi O2 c. Untuk memenuhi
Suhu, sesuai indikasi. kebutuhan O2 dalam
sensasi, d. Letakkan ekstermitas tubuh klien.
elastisitas, klien pada posisi d. Untuk memperlancar
hidrasi, menggantung. sirkulasi pada
1 - √ - - - - - - - √
keutuhan, e. Kolaborasi dengan jaringan perifer
dan dokter dalam klien.
ketebalan pemberian terapi IV e. Untuk memenuhi
kulit yang sesuai program. kebutuhan cairan
yang diperlukan oleh

9
 Perfusi tubuh klien.
2 - √ - - - - - - - √
jaringan

2. Menunjukkan Perfusi Jaringan : Perifer, yang

dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Akhir
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Pengisian
ulang
1 - √ - - - - - - - √
kapiler
(CRT)
2 Warna kulit - - √ - - - - - - √
3 Sensasi - √ - - - - - - - √
Integritas
4 - - √ - - - - - - √
kulit
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang

10
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan

11
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1 Jum’at a. Meminta klien untuk menilai skala nyeri/ a. Ds :

11 Mei 18 ketidaknyamanan pada skala 1 – 10 (0 = Klien mengatakan masih sedikit terasa nyeri
08.30 WIB tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan,10 = pada bagian dada.
nyeri hebat). Do :
Skala nyeri : 5, N : 100 x/menit, TD : 130/80
mmHg, RR : 24 x/menit

b. Mengkaji nyeri secara komprehensif, b. Ds :

meliputi : lokasi, karakteristik, awitan &
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas & faktor
presipitasi.
P : Setelah bermain tenis.
Q : Seperti ditindih beban berat.
R : Didada menjalar ke lengan atas.
S : Skala nyeri 5.
T : Hilang timbul ± 60 menit.

12
 Do :
 Klien sudah tampak tidak meringis
kesakitan.
 Klien tidak bersikap protektif.
 Klien tidak diaforesis.

c. Mengajarkan teknik non-farmakologi c. Ds : -

(relaksasi nafas dalam). Do :
 Klien tampak sudah tidak gelisah.
 Klien tampak rileks.
 Klien tampak mampu menerapkan
teknik non-farmakologi (relaksasi nafas
dalam).

d. Mengkolaborasi dengan dokter dalam d. Ds : -

pemberian obat analgestik (ketorolac 30 mg). Do :
Obat analgestik (ketorolac 30 mg) masuk
melalui IV.

13
2 Jum’at a. Memantau dan mendokumentasikan a. Ds :
11 Mei 18 frekuensi jantung, irama dan nadi. Klien mengatakan jantungnya sudah tidak
08.30 WIB berdebar – debar lebih cepat.
Do :
TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit.

b. Memberikan obat captopril 25 mg. b. Ds : -

Do :
Obat captopril 25 mg masuk secara oral.

c. Mengauskultasi suara tambahan (bising) c. Ds : -

pada jantung. Do :
Tidak terdapat suara tambahan pada jantung,
bising (-).

d. Mengkolaborasi dengan dokter dalam d. Ds : -

pemberian obat penurun tekanan darah tinggi Do :
(Captopril 25 mg). Obat captopril 25 mg (2 x sehari)

14
3 Jum’at a. Melakukan penilaian secara komprehensif a. Ds :
11 Mei 18 sirkulasi perifer (nadi perifer, CRT, warna Klien mengatakan masih sedikit nyeri pada
08.30 WIB kulit dan suhu). ekstermitas (lengan atas).
Do :
 N : 100 x/menit
 CRT : 2 detik
 Warna kulit masih tampak sedikit pucat.
 S : 37oC

b. Mengkaji integritas kulit perifer pada klien. b. Ds : -

Do :
 Kulit klien tampak sedikit elastis
 Akral teraba sedikit hangat

c. Ds : -
c. Memberikan terapi O2 sesuai indikasi. Do :
Terpasang O2 dengan aliran 5 L/menit.

15
d. Meletakkan ekstermitas klien pada posisi d. Ds : -
menggantung. Do :
Posisi ekstermitas klien menggantung.

e. Mengkolaborasi dengan dokter dalam e. Ds : -

pemberian terapi IV yang sesuai program. Do :
Terpasang infus RL 20 ml digrojok.

16
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 1 Jum’at S : Klien mengatakan masih sedikit terasa nyeri pada bagian dada.
11 Mei 18 P : Setelah bermain tenis.
09.00 WIB Q : Seperti ditindih beban berat.
R : Didada menjalar ke lengan atas.
S : Skala nyeri 5.
T : Hilang timbul ± 60 menit.
O:
 N : 100 x/menit, TD : 130/80 mmHg, RR : 24 x/menit.
 Klien sudah tampak tidak meringis kesakitan.
 Klien tidak bersikap protektif.
 Klien tidak diaforesis.
 Klien tampak sudah tidak gelisah dan tampak rileks.
 Klien tampak mampu menerapkan teknik non-farmakologi (relaksasi nafas dalam).
 Obat analgestik (ketorolac 30 mg) masuk melalui IV.
 Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai

17
berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Mengen-
dalikan
1 - √ - - - - - - - √
awitan
nyeri
Meng-
gunakan
2 tindakan - - √ - - - - - - √
pencegah-
an
Melapor-
kan nyeri
3 dapat - - √ - - - - - √ -
dikendali-
kan

18
  Menunjukkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Ekspresi
1 nyeri pada - - √ - - - - - √ -
wajah
2 Gelisah - - √ - - - - - - √
Durasi
3 episode - √ - - - - - - √ -
nyeri
4 Merintih - - √ - - - - - - √
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream.
2 : Gangguan berat.
3 : Gangguan sedang.
4 : Gangguan ringan.
5 : Tidak ada gangguan.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.

19
 P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji nyeri secara komprehensif, meliputi : lokasi, karakteristik, awitan & durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas & faktor presipitasi.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgestik (ketorolac 30 mg).
2 2 Jum’at S : Klien mengatakan jantungnya sudah tidak berdebar – debar lebih cepat.
11 Mei 18 O:
09.00 WIB  TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit.
 Obat captopril 25 mg masuk secara oral.
 Tidak terdapat suara tambahan pada jantung, bising (-).
 Menunjukkan status sirkulasi, dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Tujuan
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tekanan
darah
sistolik,
1 - √ - - - - - - √ -
diastolik &
rerata
rentang

20
 tekanan
darah
Frekuensi
nadi karotis
2 - - √ - - - - - √ -
kanan &
kiri kuat
Frekuensi
3 nadi kanan - - √ - - - - √ - -
& kiri kuat
Tekanan
4 vena - - √ - - - - - √ -
sentral
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

21
 P : Lanjutkan intervensi :
 Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi.
 Berikan obat captopril 25 mg.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat penurun tekanan darah tinggi
(Captopril 25 mg).
3 3 Jum’at S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri pada ekstermitas (lengan atas).
11 Mei 18 O:
09.00 WIB  N : 100 x/menit, CRT : 2 detik, S : 37oC
 Warna kulit masih tampak sedikit pucat.
 Kulit klien tampak sedikit elastis.
 Akral teraba sedikit hangat.
 Terpasang O2 dengan aliran 5 L/menit.
 Posisi ekstermitas klien menggantung.
 Terpasang infus RL 20 ml digrojok.
 Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa, yang dibuktikan
oleh indikator sebagai berikut :
Item Awal Akhir
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

22
 Suhu,
sensasi,
elastisitas,
hidrasi,
1 - √ - - - - - - √ -
keutuhan,
dan
ketebalan
kulit
Perfusi
2 - √ - - - - - - √ -
jaringan

 Menunjukkan Perfusi Jaringan : Perifer, yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut :
Item Awal Akhir
No
Indikator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Pengisian
1 ulang - √ - - - - - - - √
kapiler

23
 (CRT)
2 Warna kulit - - √ - - - - - √ -
3 Sensasi - √ - - - - - - √ -
Integritas
4 - - √ - - - - - √ -
kulit
Keterangan :
1 : Gangguan ekstream
2 : Gangguan berat
3 : Gangguan sedang
4 : Gangguan ringan
5 : Tidak ada gangguan
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi :
 Lakukan penilaian secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, CRT, warna
kulit dan suhu).
 Berikan terapi O2 sesuai indikasi.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi IV yang sesuai program.

24