FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

HUMANA

INTEGRANTES:

- Bocanegra Vallejos Dilmer

- Cotrina Rodríguez Elvis
- De la Cruz Chiquinta José
- Torres Chimoy Tifany
- Velásquez Velásquez David

DOCENTE: Jorge Luis Manayalle Manay

CURSO: Patología I

SEMESTRE ACADÉMICO: 2017-II

CICLO: IV

SECCIÓN: “B”
 CASO CLÍNICO

Paciente varón de 85 años de edad, que cursa con un tiempo de enfermedad

de 2 meses de evolución, presentando inicialmente adenopatías difusas en
cuello, luego 1 mes antes de ingreso las adenopatías las presenta además en
región axilar e inguinal, concomitantemente alza térmica no cuantificada,
sudoración profusa por las noches.

En los últimos 2 meses ha perdido 8 kilos de peso, presenta inapetencia,

malestar general asociada.

Al examen físico:

MEG, MEN, MEH, palidez de piel y mucosas.

PA: 90/60 mmHg FC: 106xmin FR: 20xmin Temperatura: 38°C

Piel: Placas eritematodescamativas en zonas de extensión, además en cuero

cabelludo y tórax.

Sistema linfático: Adenopatías en cuello, axila y región inguinal de 2 a 3 cm de

diámetro, no dolorosas, bordes definidos, no adheridos a planos profundos, no
pétreos.

Tórax: Aparato cardiovascular: RCR taquicardios.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular pasa en ACP, no rales.

Abdomen: Hígado por debajo reborde costal derecho a 3 traveces de dedo.

Neurológico: LOTEP, no focalización.

TÉRMINOS NUEVOS:

- Evolución: Proceso ininterrumpido de cambios de un estado o forma a

otra.

- Adenopatías: Trastorno inespecífico de los ganglios linfáticos.

- Difusas: Muy extenso y con límites imprecisos.

- Concomitantemente: Cosas que van asociadas o conjuntamente.

- Diaforesis: Secreción profusa de sudor.

- Inapetencia: Situación que se da cuando se reduce el deseo de comer.

- MEG: Malestar General

- MEN: Neoplasia Endocrina Múltiple

- MEH: Mal Estado de Hidratación

- Palidez: Pérdida anormal del color de la piel o de las mucosas.

- Temperatura: Es un equilibrio entre las fuerzas que generan calor como

el metabolismo y la pérdida de calor por actividad muscular.

- Placas eritematodescamativas: Manchas rojas y escamosas.

- Pétreos: De aspecto rocoso.

- Murmullo vesicular: Es un sonido suave y de tonalidad relativamente

baja, que se ausculta en el tórax de un paciente sano.

DATOS IMPORTANTES:

- Varón
- 85 años
- Tiempo de enfermedad: 2 meses

DATOS RELEVANTES:

1) Adenopatías en cuello, región inguinal y axilas.

2) Febrícula: 38°C
3) Sudoración profusa (diaforesis)
4) Pérdida de peso (8 kilos)
5) Inapetencia
6) Malestar general (MEG)
7) Mal estado nutricional (MEN)
8) Mal estado de hidratación (MEH)
9) Palidez de piel y mucosas
10) Taquicardia (106xmin)
11) Taquipnea (20rpm)
12) Hepatomegalia
13) Placas eritematodescamativas

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Linfoma (1,2,3,4,6,7,12)
2. Placas ertitematodescamativas (13)
3. Diaforesis (1,2,8)
4. Anemia (4,5,6,7,8,9,10,11)
CAUSAS DE PROBLEMAS:

1) Enfermedades autoinmunes, también se pueden dar por transformación

neoplásica de células linfáticas o infiltraciones ganglios linfáticos por
sustancias o células extrañas.
2) Infecciones, condiciones inflamatorias y autoinmunes.
3) Fiebre, infección, cáncer.
4) Infecciones, cáncer (ocurre por la producción de sustancias por el tejido
tumoral que lleva al consumo de masa muscular y grasa).
5) Infección bacteriana o viral, cansancio.
6) Linfomas, anemia.
7) Inapetencia, linfomas.
8) Sudoración excesiva, fiebre.
9) Anemia, cáncer.
10) Anemia, infección bacteriana o viral.
11) Desnutrición, anemia.
12) Metástasis de cáncer, neoplasias hematológicas.
13) Alteraciones de inmunidad.

DIAGNÓSTICO:

Linfoma de Hodgkin

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Linfoma de no Hodgkin

Leucemia linfocítica crónica

 SISTEMA LINFÁTICO

El sistema linfático está constituido por órganos linfáticos, ganglios linfáticos y

por vasos linfáticos por donde circula la linfa. La función que este sistema
desempeña se relaciona con el mantenimiento del equilibrio hídrico y proteico
de los tejidos, y con la protección contra la invasión de substancias químicas y
microorganismos extraños.

Linfa:

Es el líquido que circula por este sistema, deriva del líquido intersticial. Una vez
que penetra a los vasos linfáticos, recibe el nombre de linfa.

Vasos linfáticos:

El sistema de los vasos linfáticos

empieza dentro de los tejidos en la
forma de tubos cerrados en un extremo
que reciben el nombre de capilares
linfáticos. Su estructura es muy
semejante a la de las venas, estos
tienen un recubrimiento endotelial
interno, una túnica media fibromuscular
y una adventicia. Dichos vasos se encuentran en mayor número en la piel, el
tubo digestivo y el aparato respiratorio y están ausentes en la placenta y SNC.

Órganos linfáticos:

Los órganos relacionados con la linfa son áreas de producción de leucocitos

linfoides y de fagocitos de substancias determinadas que se encuentran en la
linfa o en la sangre.

- Bazo:
El bazo es un órgano de forma ovalada de unos 12 cm de largo, situado a la
izquierda y ligeramente detrás del estómago. Presenta una depresión, el hilio,
que marca el punto de entrada y de salida de los vasos sanguíneos y de los
linfáticos eferentes del bazo. Este órgano está rodeado por una cápsula
elástica que contiene músculo liso y de la cual nacen las trabéculas que
penetran en él.
 - Timo:
El timo es una estructura formada por dos lóbulos y situada detrás del
esternón. Este órgano está rodeado por una cápsula colágena que se extiende
hacia el interior, formando tabiques que lo subdividen en lóbulos más
pequeños. La corteza, rica en células linfoides, rodea la médula, en la que
éstas son menos abundantes. El timo produce células linfoides y substancias
químicas que garantizan el desarrollo de la capacidad inmunológica en los
plasmocitos.

Ganglios linfáticos:

Son masas de tejido linfático (linfocitos), reciben vasos linfáticos aferentes y

están drenados por uno o varios linfáticos eferentes. Los vasos aferentes llegan
a la periferia del ganglio por un punto cualquiera, mientras que los eferentes
emergen por el hilio del ganglio. Están dispuestas en cadenas o en grupos
regionales: ganglios de la axila, de la ingle.
 - Ganglios linfáticos de la cabeza y cuello:
Ganglios occipitales, ganglios mastoideos, ganglios parotídeos, ganglios
submandibulares, ganglios submentonianos, ganglios retrofaríngeos, ganglios
yugulodigástrico.

- Ganglios linfáticos del tórax:

Ganglios linfáticos parietales los cuales son intercostales, paraesternales y
frénicos superiores y los ganglios linfáticos mediastínicos los cuales son
anteriores, intermedios y posteriores.

- Ganglios linfáticos pélvicos:

Ganglios ilíacos externos los cuales son ganglio lagunar lateral, ganglio lagunar
intermedio y ganglio lagunar medular, los ganglios ilíacos internos, los ganglios
sacros y los ganglios ilíacos comunes.

- Ganglios linfáticos abdominales:

Ganglios linfáticos parietales los cuales son los ganglios lumbares izquierdos,
los ganglios lumbares intermedios, los ganglios lumbares derechos, ganglios
frénicos inferiores y los ganglios epigástricos inferiores y ganglios linfáticos
viscerales los cuales son los ganglios celíacos, gástricos, pilóricos,
pancreáticos, hepáticos, esplénicos y mesentéricos.

Terminación:

Las vías linfáticos son drenadas por dos colectores terminales: el conducto
torácico a la izquierda y el conducto linfático derecho a la derecha.

En el ser vivo:

Los ganglios se hipertrofian ante la inflamación y la infección, puesto que

constituyen una barrera antiinfecciosa. También se hipertrofian en ciertas
enfermedades como cánceres del tejido linfático.
 NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

NEOPLASIAS MIELOIDES:

Son procesos clonales de las células hematopoyéticas. Se producen cuando:

- Las células proliferantes no maduran, estas provocan leucemias

mieloides agudas. En esta neoplasia existe una proliferación de células
inmaduras o blásticas que crecen de manera incontrolada e invaden la
médula ósea, esta infiltración impide el crecimiento de los precursores
hematopoyéticos normales.
- Las células proliferantes maduran de una manera eficaz, para dar lugar
a un aumento de elementos sanguíneos. Estas provocan neoplasias
mieloproliferativas crónicas. En esta neoplasia, las células malignas
maduran adecuadamente, lo que conduce a un aumento en la médula
ósea de granulocitos, eritroblastos o megacariocitos para producir en la
sangre leucocitosis, poliglobulia o trombocitosis.
- Las células proliferantes maduran de una manera ineficaz, provocando
incapacidad de la médula ósea para producir células sanguíneas y,
además está incrementada la apoptosis o muerte celular. Estas
provocan síndromes mielodisplásicos.

NEOPLASIAS LINFOIDES:

Estas neoplasias se originan en las células del sistema inmunitario que se

encuentran en distintas etapas de diferenciación, lo que da lugar a una gran
variedad de datos morfológicos e inmunitarios y de manifestaciones clínicas.

Se clasifican en 3 grandes grupos:

- Neoplasias de células B: Linfomas de células de manto, linfoma de

Burkitt y linfomas células B difuso de células grandes.
- Neoplasias de células T y de células NK: Leucemia prolinfocítica T y
Leucemia agresiva de NK.
- Linfoma de Hodgkin: Es un proceso linfoproliferativo maligno
caracterizado por la expansión de células linfoides activadas
acompañadas de una celularidad de tipo inflamatorio reactivo.
 LINFOMA DE HODGKIN

Es una neoplasia compuesta de células B neoplásicas deterioradas conocidas

como células de RS en un fondo linfocítico inflamatorio no neoplásico
(linfocitos, macrófagos y granulocitos). El linfoma de Hodgkin representa
aproximadamente el 30% de todos los linfomas.

Se distinguen dos grandes formas:

CLÁSICA:

El diagnóstico de La forma clásica del LH se establece por el hallazgo de La

célula de Reed-Sternberg (R-S) acompañada de células inflamatorios reactivas.
La célula de R-S es una célula gigante con un amplio citoplasma anfófilo y
núcleos bilobulados con grandes nucléolos centrales. Estas células liberan
factores para la acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos, y
expresan los antígenos de activación CD30 y CD15 y negativa para el antígeno
CD45 y los antígenos de líneas B y T.

Esta representa el 95% de los casos y está constituida por 4 subtipos:

- Esclerosis nodular: Se presenta frecuentemente en el mediastino de

mujeres jóvenes y se caracteriza por la presencia de una variante de la
célula R-S, denominada célula lacunar. Otro aspecto morfológico de este
subtipo es la presencia de fibrosis colágena que tiende a delimitar
nódulos linfoides.
- Rica en linfocitos: Se caracteriza por la poca presencia de células de
R-S y gran cantidad de linfocitos.
 - Celularidad mixta: Las células de R-S se encuentran acompañadas de
linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Se suelen ver formas
mononucleares de las células de R-S, que se denominan células de
Hodgkin.
- Depleción linfocítica: Se caracteriza por una gran cantidad de células
de R-S y muy escasas células inflamatorias.

PREDOMINIO LINFOCÍTICO NODULAR O PARAGRANULOMA NODULAR:

En este caso no existen células de R-S clásicas. En su lugar aparecen células

grandes con núcleos lobulados y nucléolos pequeños (células en palomitas de
maíz). El fenotipo es diferente, ya que expresan antígenos de línea B, el
antígeno epitelial de membrana (EMA). Son negativas para CD15 (son
antígenos de diferenciación cuya función es mediar la fagocitosis), y el CD30
(es un antígeno que interviene en la regulación del crecimiento celular) puede
ser débil o negativo. El virus de Epstein-Barr es negativo.
El grado de extensión de la enfermedad se valora tradicionalmente mediante la
clasificación de Ann Arbor. Se distinguen 4 estadíos clínicos:

- Estadío I: Existe afección de un solo territorio ganglionar por parte del

linfoma.
- Estadío II: Se hallan afectadas dos o más áreas a un solo lado del
diafragma.
- Estadío III: Con afección de dos o más territorios en ambos lados del
diafragma.
- Estadío IV: Se produce diseminación a distancia por vía hematógena.

EPIDEMIOLOGÍA:

Se da entre la segunda y tercera década de la vida y alrededor de la secta

década, es más frecuente en varones en infancia y últimas décadas de vida.

PATOGENIA:

Se va a producir porque se va a dar un factor de transcripción NF-KB, este se

va a encargar de activar los genes para la supervivencia y proliferación de
linfocitos (rescate de los linfocitos B en el centro germinal), estos linfocitos no
expresan las inmunoglobulinas y normalmente deberían morir en apoptosis,
pero hay un rescate de estos linfocitos, dando lugar al escenario ideal para
mutaciones subsecuentes debido a que la vida de los linfocitos esta prolongada
y debido a estas mutaciones el detereoramiento que va a estar sufriendo este
linfocito va a dar lugar a la creación de las células Reed-Sternberg, estas a su
vez van a liberar citocinas y linfocinas los cuales van a ser mediadores
inflamatorios.
¿Por qué se va a dar el factor de transcripción NF-KB?

- Se puede dar por la infección del virus Epstein-Barr que posee

características oncogénicas, hace que las células tumorales (que son
positivas para el virus de Epstein-Barr) expresen la proteína 1 latente de
Membrana (MP-1), esta proteína transmite señales que van a estar
estimulando al factor NFKB.
- Pérdida de función de IKB y A20, estos son reguladores negativos del
NF-KB.
- Mutación en los genes que codifican al IKB y A20.
- Las células RS no expresan las inmunoglobulinas convencionales.
- Acumulación de células reactivas y esto es debido a la secreción de
citocinas por parte de las células RS como las IL-5 que atrapa los
eosinófilos, el M-CSF que es un factor estimulante de colonias de
macrófagos y la ILB. Estas células inflamatorios expresan el ligando
CD30 el cual interactúa con el receptor CD30, el cual ayuda a que haya
una proliferación y supervivencia de estos linfocitos.

FISIOPATOLOGÍA:

El linfoma de Hodgkin se debe a la transformación clonal de células originadas

en los linfocitos B, lo que genera las células binucleadas patognomónicas de
Reed-Sternberg. La mayoría de los pacientes suelen presentar adenopatías no
dolorosas generalmente en el cuello, zona afilar e inguinal esto es causado por
la proliferación de células inmunologicamente activas como los linfocitos B
(formados en la médula ósea los cuales migran a tejidos linfáticos) y los
linfocitos T (formados en el timo y participan en la respuesta inmunitaria), esto
es debido a la activación del factor de transcripción, el cual se puede dar por la
infección del virus de Epstein-Barr o por acumulación de células reactivas,
también se pueden dar por transformación neoplásica de células linfáticas o
infiltraciones ganglios linfáticos por sustancias o células extrañas. Los
pacientes suelen presentar los síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y
pérdida de peso), las cuales se dan por la liberación de linfocinas y citocinas,
por parte de las células inflamatorias reactivas (linfocitos B y T) y se debe a que
están reaccionando contra el tumor provocando y produciendo la inflamación.
DIAGNÓSTICO:

Se pueden utilizar las siguientes pruebas para ayudar a diagnosticar el LH:

Antecedentes médicos y examen físico: Los antecedentes médicos

completos y el examen físico pueden mostrar evidencia de los síntomas típicos,
como sudores nocturnos, episodios de fiebre, y ganglios linfáticos.

Biopsia: Es la extirpación de una cantidad pequeña de tejido para examinarla

a través de un microscopio. Para el diagnóstico de linfoma de Hodgkin se
extirpa un ganglio linfático, en donde generalmente hay presencia de células de
Reed-Sternberg. En la mayoría de los casos, será un ganglio linfático afectado
del cuello, de la axila o de la ingle. Si no hay ganglios linfáticos en estas zonas,
quizás sea necesaria la biopsia de otros ganglios linfáticos, por ejemplo, los
que se encuentran en el centro del tórax.

Pruebas de laboratorio: Los análisis de sangre pueden incluir un hemograma

completo y análisis de los distintos tipos de glóbulos blancos, además de
pruebas de la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSE). El linfoma de
Hodgkin no se puede detectar mediante análisis de sangre.

Tomografía computarizada (CT o CAT): Una CT, crea una imagen

tridimensional del interior del cuerpo utilizando rayos X. Luego, una
computadora combina estas imágenes en una vista detallada de cortes
transversales que muestra anomalías, como ganglios linfáticos agrandados o
tumores. Generalmente, se administra un tinte especial denominado medio de
contraste antes de la exploración, a fin de mejorar los detalles en la imagen.

Estudio de tomografía por emisión de positrones o PET-CT: Una PET

generalmente se combina con una CT, lo cual se denomina PET-CT. La PET
es una forma de crear imágenes de los órganos y los tejidos internos del
cuerpo. En la vena del paciente, se inyecta una pequeña cantidad de una
sustancia azucarada radiactiva. Esta sustancia azucarada es absorbida por las
células que utilizan la mayor cantidad de energía. Debido a que el cáncer
tiende a utilizar energía de manera activa, este absorbe una cantidad mayor de
la sustancia radiactiva. Luego, una exploración detecta esta sustancia para
generar imágenes del interior del cuerpo.
Imágenes por resonancia magnética (MRI): Una resonancia magnética usa
campos magnéticos, en lugar de rayos X, para producir imágenes detalladas
del cuerpo. Antes de la exploración, se administra un tinte especial denominado
medio de contraste a fin de crear una imagen más clara.

Aspiración y biopsia de médula ósea: Estos 2 procedimientos son similares

y suelen realizarse al mismo tiempo para examinar la médula ósea. La médula
ósea es el tejido blando y esponjoso presente dentro del centro de los huesos.
En la aspiración de médula ósea se extrae una muestra del líquido con una
aguja. La biopsia de médula ósea consiste en la extirpación de una pequeña
cantidad de tejido sólido con una aguja. Luego, un patólogo analiza la(s)
muestra(s).

TRATAMIENTO:

Le pueden hacer quimioterapia, radioterapia o ambas.

La quimioterapia en dosis altas se puede administrar cuando el linfoma de
Hodgkin reaparece después del tratamiento o no responde al primer
tratamiento. Este procedimiento va seguido de un trasplante de células
madre autólogo que utiliza sus propias células madre.