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RAMINHOS

PSIQUIÁTRICOS

Sebenta de Psiquiatria
4º e 5º Ano

Elaborado por:
Joana Marques

Ano Lectivo 2012/2013


Raminhos Psiquiátricos

Olá a todos,

Confesso, foi durante episódios de alteração do conteúdo do pensamento que esta sebenta
começou a ser escrita. Tudo começou a uma semana da avaliação oral de psiquiatria do 4º ano. Com tanta
coisa para estudar e sem perceber como organizar o discurso acabei a juntar informação de vários locais
(livros, tabelas, apontamentos de aulas e slides). Foquei-me sobretudo nos grandes síndromes
psiquiátricos, descrevendo os critérios do DSM-5 como base para me orientar. Sim, agora sei o quão louca
estava.

Tive nova recaía há umas semanas. Peguei no que tinha feito o ano passado para rever algumas
patologias e uma voz começou a dizer-me que tinha que continua o que já tinha começado. E assim fiz.
Acrescentei os capítulos de epidemiologia, terapêutica ou outros (quando adequado) com base nos slides,
apontamentos das aulas e uma ou outra informação de livros.

Quando acabei tinha um documento que deveria servir para estudar as Perturbações Psiquiátricas
tanto no 4º como no 5º ano. Foram excluídas as aulas que de facto não correspondiam a uma perturbação
em específico (aqui se incluem todas as aulas de psicopatologia do 4º ano ou aulas de efeitos adversos e
casos clínicos do 5º). Compreenda-se então que nenhum dos anos deverá ler esta imensidão de páginas: 4º
ano ignorem terapêutica e 5º ano ignorem o que já sabem (nomeadamente critérios DSM ou
psicopatologia).

Peço que quaisquer erros sejam reportados na tentativa de melhorar esta sebenta.

Saudações,

Joana Marques

P.S.: Qualquer tentativa de identificar patologias psiquiátricas no próprio devem ser ignoradas se
aconselhado por amigos. Em caso de persistências de sintomas por favor diriga-se ao seu médico
assistente.

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Conteúdos
1. Espectro da Esquizofrenia

2. Perturbações Depressivas

3. Perturbação Bipolar

4. Perturbações da Ansidade

5. Perturbações Obsessivo-compulsivas

6. Perturbação do Comportamento Alimentar

7. Perturbações da Personalidade

8. Perturbações Somatoformes

9. Dependências

10. Demências

11. Stress Pós-traumático

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ESPECTRO DA ESQUIZOFRENIA
EPIDEMIOLOGIA
O risco de esquizofrenia ao longo da vida é de 1%.

A idade de início dos sintomas é antes dos 20 anos para 20 a 40% dos doentes. A incidência é
ligeiramente superior nos homens. Os homens apresentam mais sintomas negativos e as mulheres mais
sintomas afetivos.

Associado a morfotipo leptossómico.

ETIOLOGIA
A origem da esquizofrenia é muitas vezes multifatorial.

Genética – é o fator com mais impacto, criando uma predisposição para o desenvolvimento
da doença. A existência de pais com a doença aumenta muito o risco de vir a desenvolvê-la.
Ambientais:
o Destes fatores o mais importante é o consumo de drogas (cannabis e haxixe). Cerca
de 80-90% dos esquizofrénicos têm história de consumos no passado, sendo que a
maior probabilidade ocorre para consumos mais precoces e para maior quantidade
consumida. Mesmo com a cessação dos consumos a psicose mantém-se,
considerando-se que este fator funciona como “gatilho”.
o Complicações perinatais e obstétricas, nomeadamente partos traumáticos com
isquémia cerebral.
o Emigração.
o Habitar em meio urbano (com grande densidade populacional).

P S I C O PAT O L O G I A

Alteração do Pensamento
Os delírios são crenças fixas, inabaláveis, que não são passíveis de mudança à luz de evidências
conflituosas. Têm três características principais: irredutibilidade perante argumentação lógica ou opinião
coletiva, não sendo passível de ser influenciada externamente, convicção plena (certeza subjetiva absoluta)
e conteúdo impossível. Constituem alterações ao conteúdo do pensamento.
Na esquizofrenia podemos encontrar delírios primários (associado a episódios de esquizofrenia
aguda) e secundários (que surgem na esquizofrenia crónica).

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Os delírios primários têm um caráter de evidência, em que surge como algo inteiramente novo,
súbito e revelador, associados a percepções ou acontecimentos psicológicos num determinado instante da
vida do sujeito. Inclui:
HUMOR DELIRANTE : o doente tem o persentimento de que algo está a acontecer à sua

volta. Este persentimento torna o doente inquieto, mas ele não sabe exatamente do que se
trata.
PERCEÇÃO DELIRANTE : atribuição de novo significado anormal, geralmente
autorreferenciado, a um objeto normalmente percebido (atribui diferente significado a algo
cuja perceção não está afetada).
INTUIÇÃO DELIRANTE : delírio surge completamente formado na mente do doente como

uma ideia ou certeza súbita, um significado anormal sem suporte percetivo.


Os delírios secundários derivam de outros processos psicopatológicos como a esquizofrenia, mania
ou depressão.

Temática dos Delírios


Delírios persecutórios ou paranóide, é a forma mais comum de delírio, no qual o doente tem a crença de que
se vai ser prejudicado, perseguido e assim por diante por um indivíduo, organização ou outro grupo, com
prejuízo da sua vivência. Sente-se ameaçado, atacado, incomodado, prejudicado, perseguido ou vítima de
conspiração.
Delírios de referência ou auto-referência delirante, no qual existe a crença de que certos gestos, comentários
(depreciativos), sugestões ambientais e assim por diante são dirigidas a si mesmo. Podem haver traços
sensitivos prévios. Também são comuns.
Delírios de grandeza, isto é, quando um indivíduo acredita que tem habilidades excepcionais (poder,
conhecimento ou importância), riqueza ou fama.
Delírios míticos ou religiosos, relacionados com ideias religiosas e espirituais mas for a do que é
culturalmente aceite.
Delírios somáticos ou hipocondríacos, cujo conteúdo envolve uma mudança ou perturbação no funcionamento
corporal. Queixa-se de preocupações e sintomas somáticos sem nenhuma causa orgânica.
Delírios erotomaníacos, ou seja, quando um indivíduo acredita falsamente que uma outra pessoa está
apaixonada por ele.

Delírios passionais de ciúme, quando o indivíduo acredita que está a ser traído pelo seu companheiro.

Delírios niilistas, envolvem a convicção de que uma grande catástrofe ocorrerá, negando a existência do
corpo, mente e mundo à sua volta.

Delírios de culpa, nos quais o doente acredita ter cometido uma falta ou pecado imperdoável.

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Os delírios têm ainda outras características:

•Existe um delírio principal e todo o restante sistema delirante é construido à volta


Sistematizados
do mesmo (mantendo lógica interna o que pode aumentar a sua credibilidade)
Não
•Envolve ideias delirantes dispersas referidas a vários temas.
sistematizado

Simples •monotemáticos.

Complexos •pluritemáticos, com múltiplos temas e focos simultâneos.

Compartilhados •O convivente passa a delirar sobre o mesmo tema do doente. (folie à deux)

•O conteúdo é claramente implausível e não compreensível. Este tipo expressa uma


Bizarros perda de controlo sobre a mente ou corpo. Pode incluir roubo de pensamento1,
imposição de pensamentos2, delírio de controlo3 e difusão do pensamento4.

As doenças do espectro da esquizofrenia apresentam ainda alterações na forma do pensamento,


nomeadamente no que respeita à organização e processo associativo do pensamento (mais evidente na
componente abstrata e de conceptualização). Existe frequentemente pensamento desorganizado.
DESCARRILAMENTO OU PENSAMENTO DESAGREGADO OU ASSOCIAÇÕES SOLTAS : o

indivíduo pode mudar de um assunto para outro (fragmentos de pensamentos


heterogéneos), sem relação entre eles, com perda de sentido do pensamento.
TANGENCIALIDADE : as respostas às perguntas podem ser obliquamente relacionadas ou

completamente não relacionadas, não chegando o objetivo do discurso a ser atingido ou


afastando-se do discurso principal com pensamentos não relacionados.
PENSAMENTO INCOERENTE : o discurso pode ser tão severamente desorganizado que é

quase incompreensível, assemelhando-se a um afasia receptiva na sua desorganização


linguística
Visto que o discurso levemente desorganizado é comum e inespecífico, o sintoma deve ser grave o
suficiente para prejudicar substancialmente a comunicação eficaz. A gravidade da perturbação pode ser
difícil de avaliar se a pessoa que faz o diagnóstico tem um fundo linguístico diferente do da pessoa que está

Alterações da posse do pensamento (típico de esquizofrenia)


1
Roubo do pensamento: o doente tem a crença de que se apoderam dos seus pensamentos.
2
Imposição de pensamentos: as suas ideias e representações mentais são influenciadas ou induzidas por alguma força
externa.
3
Delírio de controlo: o seu corpo e ações estºao a ser realizadas ou manipuladas por alguma força externa.
4
Difusão do pensamento: O doente refere que os outros são capazes de saber os seus pensamentos.

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a ser examinada. O pensamento ou discurso menos gravemente desorganizados podem ocorrer durante os
períodos prodrómicos e residuais da esquizofrenia.
Podem ainda encontrar-se alterações no curso do pensamento, nomeadamente:

Alteração do ritmo
•Pensamento circunstanciado: o objetivo final de uma determinada fala é longamente adiado pela
incorporação de detalhes irrelevantes e entediantes.
•Pensamento acelerado: aumento da velocidade do fluxo de pensamento que se reflete por um aumento
do débito verbal.
•Fuga de ideias: ocorre sempre na presença de um pensamento aceleradoe caracteriza-se por associações
inapropriadas entre os pensamentos que mudam constantemente a finalidade do discurso.
•Pensamento lentificado: existe latência de respostas, lentidão, capacidade de decisão reduzida e
dificuldade em fazer transição entre temas.
Alteração da continuidade
•Bloqueio do pensamento: descontinuidade da progressão do pensamento como interrupção súbita da
fala. Quando retorna o discurso fá-lo com outro assunto.
•Pobreza de pensamento: há uma redução dos conteúdos ideativos por diminuição dos centros de
interesse, enfraquecimento da riqueza do pensamento e/ou polarização sobre um número reduzido de
temas
•Perseveração ideativa: o doente repete a mesma resposta a uma variedade de questões, mostrando
incapacidade de alterar a resposta.
•Perseveração verbal: falta de fluidez nas ideias que se manifesta por repetição de palavras ou frases que
já não têm sentido no contrexto atual da entrevista mas que tiveram anteriormente.

Alterações da Perceção
As alucinações correspondem a falsas perceções que não se desenvolvem a partir da
transformação de perceções reais. São experiências de percepção que ocorrem sem um estímulo
externo. São vívidas e claras, com toda a força e impacto das percepções normais, e não estão sob controlo
voluntário. Podem afetar qualquer modalidade sensorial:
ALUCINAÇÕES AUDITIVO-VERBAIS : são as mais comuns. Podem ser elementares (barulhos,

gritos, murmúrios), organizadas (música) ou completamente organizadas (vozes). Devem ser


caracterizadas quanto à sua qualidade (claras ou vagas), conteúdo (dão ordens ou fazem
comentários), impacto (se são agressivas ou amigáveis), dirigidas (diretamente ao doente,
falam com ele na 2ª pessoa ou se falam entre si, falando do doente na 3ª pessoa) e de quem
é a voz (alguém conhecido, homem ou mulher). O doente indica que essas vozes são
distintas do seu pensamento.
ALUCINAÇÕES VISUAIS : podem ser elementares (fosfenos, fotópsias, clarões), parcialmente

organizadas (padrões, figuras geométricas) ou completamente organizadas (pessoas,


objetos, animais, cenas). Podem surgir na esquizofrenia, embora raramente.

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ALUCINAÇÕES OLFATIVAS : pode ocorrer na esquizofrenia, embora raramente.

ALUCINAÇÕES GUSTATIVAS : pode ocorrer na esquizofrenia.

ALUCINAÇÕES MOTORAS : sensação de execução de movimentos ativos ou submeter-se a a

passivos.
ALUCINAÇÕES TÁTEIS : o doente pode referir que toda em objetos que não existem ou que

é tocado pelos mesmos. (não associado a esquizofrenia)


ALUCINAÇÕES CENESTÉSICAS : inclui alucinações viscerais e parasitoses alucinatórias. (não

associado a esquizofrenia)

Alteações de Linguagem
As alterações da linguagem também se encontram presentes nas alterações do espectro da
esquizofrenia.
Perturbação da •Mutismo: ausência de resposta verbal, perda completa do discurso apesar de
atividade verbal manter consciência. Ocorre na esquizofrenia catatónica.
•Fluxo lentificado ou bradifemia ou alogia: doente fala muito vagarosamente e
notam-se longas pausas entre as palavras e/ou latência para iniciar resposta.
Alteração do
•Fluxo acelerado ou taquifemia: doente fala continuamente e com velocidade
débito
aumentada.
•Aprosódia: discurso sem entoação afetiva

•Ecolália: repetição de sons, palavras ou frases ditas pelo interlocutor.


Alterações
iterativas •Verbigeração: repetição anárquica de palavras ou frases que tendem a invadir todo
o discurso composto de esteriotipias verbais sem sentido comunicativo.

•Neologismos - novas palavras


•Paralogismos - atribuição de novo significado
•Discurso desorganizado: associa-se a pensamento com alterações formais
importantes.
Alterações
•Discurso pobre
semânticas e
sintáticas •pedolalia: discurso infantilizado
•Mussitação: produção repetitiva de voz muito baixa, murmurada, em tom
monocórdico, sem significado comunicativo
•Glossolalia: estilização, rebuscamento, maneirismos no discurso, numa tentativa de
adotar funcionamento rigido e esteriotipado.

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Alterações da Afetividade
Inclui alterações do humor1, afetos2 e emoções3. O doente poderá apresentar alterações
quantitativas ou qualitativas do humor:

Alterações quantitativas
•Alterações hipertímicas:
•Euforia: alegria patológica desproporcionada à circunstância e que se traduz por um estado de completa
satisfação e felicidade.
•Expansão: estado de marcada boa disposição associada a dificuldade de controlo das próprias emoções,
o que leva a uma elevada desinibição.
•Exaltação: está presente a euforia mas também aumento da convicção do próprio valor e das
aspirações.
•Êxtase: estado de alegria intensa, experiencia de beatitude, com sensação de dissolução de Eu e
tendência a compartilhar estados afetivos interiores.
•Alterações hipotímicas:
•Humor depressivo: predomina a tristeza patológica sem desencadeante ou com uma intensidade e
duração desproporcionadas. Encontra-se a tíade cognitiva (visão negativa de si, visão negativa das suas
interações com o meio e visão negativa do futuro) e vários pensamentos automáticos característicos
(interferência arbitrária, abstração seletiva, hipergeneralização, entre outros). Pode associar-se a
sintomas somáticos marcados – Tristeza vitalizada. Em casos graves pode associar-se a ideação suicida e
a sintomas psicóticos.

Alterações qualitativas
•Humor disfórico: predomina no doente uma sensação de mal-estar e uma tonalidade afetiva mal-
humorada. Encontra-se ansiedade, irritação e agressividade.
•Humor irritável: predomina a hiperreatividade desagradável, hostilidade e eventualmente agressividade a
estimulos externos.

No que respeita a alterações da expressão afetiva e emocional podem encontrar-se algumas


alterações específicas:
ANEDONIA : diminuição da capacidade de experimentar prazer a partir de estímulos

positivos ou a degradação na lembraça do prazer experimentado anteriormente.


EMBOTAMENTO AFETIVO : redução da expressão emocional, geralmente associado a

incapacidade de estar consciente das emoções


AMBIVALÊNCIA AFETIVA : sentimentos positivos e negativos direcionados para o mesmo

objeto

1
Humor: estado afetivo basal do indivíduo (=estado de ânimo). Corresponde a uma disposição emocional a longo termo,
que dá tonalidade à forma subjetiva de perceção do mundo.
2
Afeto: padrão de comportamentos observáveis que que resultam da expressão de emoções. Corresponde à resposta
emocional em determinado momento.
3
Emoção: resposta a curto prazo desencadeada por uma perceção (interna ou externa) e que evoca mudanças fisiológicas.
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APATIA : perda de interesse

INDIFERENÇA OU FRIEZA AFETIVA : perda de reatividade/ressonância emocional com

fisionomia e aspetos exteriores inexpressivos. Resposta emocional ausente.


PARATIMIA OU INADQUAÇÃO AFETIVA : emoções não correspondem ao contexto das

vivências.
PERPLEXIDADE : estado de desnorteamento, sentimento relacionado com o questionar de si

próprio, da sua situação, do seu futuro e do que o rodeia.


NEOTIMIA : experiência afetiva inteiramente nova que pode ocorrer em estados de extase e

nos estados crespeculares.


PUERILIDADE : alterações de humor com aspetos infantis

DESMORALIZAÇÃO : consciência de ser incapaz de lidar com um problema ou de se ficar

aquém das suas espectativas ou dos outros

Alterações do Eu
Nas alterações da consciância/vivência do Eu, estão envolvidas várias dimensões: identidade,
vitalidade, atividade, consistência e demarcação. Nas doenças do espectro da esquizofrenia pode
encontrar-se:

•Despersonalização: sentimento de estranheza e infamiliaridade em relação a si


Existência e próprio. Sensação de irrealidade.
atividade do Eu
•Perda de ressonância emocional
Unidade/
•Duplicação: doente sente-se dentro e fora de si em simultâneo.
consistência do Eu
Identidade e •Alteração completa da identidade: o doente sente que é alguém completamente
continuidade do Eu diferente
•Alienação do pensamento: há alteração da posse do pensamento.
•Alienação da atividade motora: doente sente que as suas ações são controladas
por outros.
•Apropriação: doente vivencia como seus os acontecimentos que atingem
Limites do Eu pessoas/objetos externos
•Transitivismo: doente projeta para o exterior o que se passa nel
•Estados extáticos: doente sente-se em "união com o universos".
•Desrealização

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Alterações da Vontade e Impulsividade


No que diz respeito às alterações do espectro da esquizofrenia a alterações que mais
frequentemente se verifica é:

ABULIA : diminuição de atividades intencionais motivadas e auto-iniciadas. Pouco interesse

em participar ono trabalho ou em atividades sociais. É um dos sintomas negativos que faz
critério de esquizofrenia.
Nos atos impulsivos podemos encontrar:

Frangofilia: impulso patológico de destruir objetos que circundam o indivíduo.


Automutilação
Dromomania: impulso em que o indivíduo deixa a sua rotina habitual e viaja longas
distâncias assumindo diferentes identidades e ocupações.
Potomania: compulsão de beber líquidos sem que haja sede

Alterações da Motricidade
Nas alterações da motricidade são avaliados:

•Aumento dos movimentos direcionados (realizados deliberadamente pelos


indivíduos):
•Inquietude motora - movimenta-se mais que o necessário
•Agitação psicomotora - aceleração de toda a atividade motora associada a
taquipsiquismo. Pode enquadrar-se neste quadro a forma catatónica agitada.
•Redução dos movimentos direcionados:
Alterações dos
•Bloqueio ou obstrução - impedimento irregular da atividade motora. O doente
movimentos
pode ser incapaz de iniciar uma ação ou determinado movimento. Ocorre na forma
espontâneos
catatónica.
•Estupor - Estado de suspensão de todas as atividades motoras, como se estivessem
congeladas. Pode acompanhar-se de mutismo. Ocorre na esquizofrenia catatónica.
•Paracinésias:
•Podem encontrar-se maneirismos ou estereotipias
•Negativismo (resistência a instruções)
•Rígida, inapropriada ou bizarra mantida
Alteração
postural •Redução da expressão de emoções faciais, contacto visual, entoação de voz
(prosódia), movimentos da mão, cabeça e rosto.

As várias perturbações do espectro da esquizofrenia diferenciam-se pela duração dos sintomas e/ou
presença de episódios depressivos ou maníacos.
A Perturbação psicótica transitória dura mais de 1 dia e remite em 1 mês.

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A Perturbação Esquizofreniforme é caracterizada por uma apresentação sintomática
equivalente à da esquizofrenia, excepto pela sua duração (menos de 6 meses) e pela
ausência de uma exigência de uma diminuição do funcionamento.
A Esquizofrenia dura pelo menos 6 meses e inclui pelo menos 1 mês em fase activa de
sintomas.
Na Perturbação Esquizoafectiva, um episódio de humor e sintomas da fase activa da
esquizofrenia ocorrem em conjunto e foram precedidas ou são seguidas por pelo menos 2
semanas de delírios ou alucinações sem sintomas proeminentes de humor.
As Perturbações psicóticas podem ser induzidas por uma outra condição. Na perturbação
psicótica induzida por substâncias/medicação, os sintomas psicóticos são considerados uma
consequência fisiológica de uma droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina e
cessam após a remoção do agente. Na Perturbação psicótica devido a uma outra condição
médica, os sintomas psicóticos são considerados uma consequência fisiológica directa de
uma outra condição médica.

PERTURBAÇÃO DELIRANTE
Prevalência é de 0,03%. Constitui cerca de 1 a 4% dos internamentos psiquiátricos.
Surge entre os 35-45 anos. As mulheres são mais atingidas.

A. A presença de uma (ou mais) ideias delirantes com duração de 1 mês ou mais.
É a principal característica de uma perturbação delirante é o aparecimento de uma ou várias ideias
delirantes. As mesmas podem ou não ter conteúdo bizarro e geralmente persistem no tempo.
O delírio é crónico e monotemático, frequentemente. Se encapsulado pode ser difícil de detatar.
Muitas vezes o delírio só é apercebido quando se aborda o tema diretamente.
B. O critério A para a esquizofrenia nunca se verificou.
Nota: Alucinações, se presentes, não são proeminentes e relacionam-se com o tema do delírio (e.g.
sensação de estar infestado por insectos associada a delírios de infestação).
Se existirem alucinações (raro) estas não são dominantes.
C. Para além do impacto das ideias delirantes e das suas manifestações, o funcionamento não está
marcadamente prejudicado, e o comportamento não é obviamente bizarro ou estranho.

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O funcionamento psicossocial não está severamente afetado (não se verifica grande disrrupção do
comportamento – não é estranho ou bizarro). Há bom funcionamento geral do indivíduo, sem
deterioração da cognição.
D. Se ocorreram episódios maníacos ou depressivos, estes tiveram uma duração breve relativamente à
duração dos períodos delirantes.
E. A disfunção não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição médica e não é
melhor explicada por outra perturbação mental, como a perturbação dismórfica corporal ou a perturbação
obsessiva-compulsiva.

Deve ser sempre indicado o tipo de delírio a que se associa: erotomaníaco ou Síndrome de
Clerambault, grandiosidade, passional de ciúme ou Síndrome de Otelo (mais comum nos homens),
persecutório (mais comum), somático, niilista (como no Síndrome de Cotard), misto ou não especificado.
Deve ainda ser indicado se o conteúdo é bizarro.
Alterações que apoiam o diagnóstico: problemas sociais, matrimoniais e no trabalho. Muitos
indivíduos apresentam temperamento disfórico ou irritável, podendo surgir comportamentos de raiva e
violência.
O doente poderá apresentar previamente à doença uma personalidade tipo paranóide: são
habitualmente indivíduos desconfiados, que guardam ressentimentos, ciumentos, com dificuldade em
estabelecer relações íntimas. Podem apresentar manifestações de querelância (implicância, tendência para
discussão e disputa), irritabilidade, raiva e agressividade, incluido risco de homicida.

PERTURBAÇÃO PSICÓTICA TRANSITÓRIA


A. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas. Pelo menos um desses tem de ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios; 2. Alucinações; 3. Discurso desorganizado (e.g. descarrilamento frequente ou incoerência); 4.
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatónico
Nota: Não incluir um sintoma que é uma resposta culturalmente sancionada.
O “início súbito” é definido como uma mudança de um estado não-psicótico para um estado
psicótico claro dentro de 2 semanas, geralmente sem um pródromo.

B. A duração de um episódio da perturbação é de pelo menos 1 dia mas menos de 1 mês, com eventual
retorno ao nível de funcionamento pré-mórbido.
Apesar de ser curto no tempo, o nível de comprometimento da função pode ser grave.

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C. A Perturbação não é melhor explicada por uma perturbação depressiva major ou doença bipolar com
aspectos psicóticos ou por outra perturbação psicótica como a esquizofrenia ou catatonia, e não é
atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (e.g., droga recreacional, medicação) ou outra
condição médica.
A existência de alterações de personalidade prévios à doença constitui fator de risco. Incluem-se a
personalidade esquizotípica e a personalidade borderline.

PERTURBAÇÃO ESQUIZOFRENIFORME
Critérios de Diagnóstico:
A. Presença de dois (ou mais) dos seguintes sintomas, cada um presente durante uma porção de tempo
significativa durante o período de 1 mês (ou menos se tratados com sucesso). Pelo menos um desses tem de
ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios; 2. Alucinações; 3. Discurso desorganizado (e.g. descarrilamento frequente ou incoerência); 4.
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatónico; 5. Sintomas negativos (i.e., diminuição da
expressão emocional ou abulia)
B. Um episódio da perturbação dura pelo menos 1 mês mas menos de 6 meses. Quando o diagnóstico deve
ser feito sem esperar pela recuperação, deve ser qualificado como “provisório”.
Este tempo inclui a duração total da doença, incluindo as fases prodrómica, activa e residual
C. A Perturbação esquizoafectiva e a perturbação bipolar com aspectos psicóticos foram excluidas porque
ou 1) não ocorreu nenhum episódio depressivo major ou maníaco concomitantemente com os sintomas de
fase-activa, ou 2) se ocorreram alterações de humor durante os sintomas de fase activa, estes estiveram
presentes durante um período minoritário da duração total dos períodos activos e residuais da doença.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (e.g., droga recreacional,
medicação) ou a outra condição médica.

É considerado de bom prognóstico se pelo menos 2 dos seguintes estão presentes: 1) início dos
sintomas psicóticos em 4 semanas desde a primeira alteração do comportamento, 2) confusão ou
perplexidade, 3) bom funcionamento social e ocupacional prévio à doença e 4) ausência de embotamento
ou aplanamento afetivo. Outra característica distintiva da perturbação esquizofreniforme é a falta de um
critério que exija um distúrbio no funcionamento social e ocupacional. Embora tais distúrbios possam
potencialmente estar presentes, não são necessários para o diagnóstico de perturbação esquizofreniforme.

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ESQUIZOFRENIA
Prevalência de 0,3 a 0,7%. Surge nos jovens. Ligeiramente mais elevado nos homens (são
afetados em idades mais jovens).

A. Presença de duas (ou mais) dos seguintes sintomas, presentes durante uma porção significativa de tempo
durante 1 mês (ou menos se o tratamento for bem sucedido). Pelo menos um desses tem de ser (1), (2) ou
(3):
1. Delírios; 2. Alucinações; 3. Discurso desorganizado (e.g. descarrilamento frequente ou incoerência); 4.
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatónico; 5. Sintomas negativos1 (i.e., diminuição da
expressão emocional ou abulia)
Envolvem uma gama de disfunções cognitivas, comportamentais e emocionais, mas nenhum
sintoma é patognomónico da doença. O diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação
de sinais e sintomas associados a um distúrbio do funcionamento ocupacional ou social. Os
indivíduos com a doença irão variar substancialmente na maioria das características, visto que a
esquizofrenia é uma síndrome clínica heterogénea.
Sintomas prodrómicos precedem por vezes a fase activa, sendo que os sintomas residuais podem
segui-los, caracterizando-se por formas leves ou subliminares de alucinações ou delírios.
Os indivíduos podem expressar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas sem proporções
delirantes (por exemplo, ideias de referência ou pensamentos mágicos); podem ter experiências
perceptivas incomuns (por exemplo, sentir a presença de uma pessoa invisível); o seu discurso pode
ser geralmente compreensível, mas vago; e o seu comportamento pode ser incomum, mas não
grosseiramente desorganizado (por exemplo, murmurando em público). Os sintomas negativos são
comuns nas fases prodrómicas e residuais e podem ser graves. Os indivíduos que tinham sido
socialmente activos podem tornar-se diferentes das rotinas anteriores . Tais comportamentos são
muitas vezes o primeiro sinal de uma perturbação.
Os sintomas de humor e episódios de humor completos são comuns na esquizofrenia e podem ser
concorrentes com a sintomatologia da fase activa. Os episódios de humor devem estar presentes
apenas numa minoria na duração total dos períodos activos e residuais da doença.
Além das cinco áreas dos sintomas identificados nos critérios de diagnóstico, a avaliação dos
sintomas da cognição, depressão e mania é vital para estabelecer diferenças importantes entre os
vários espectros da esquizofrenia e outras perturbações psicóticas.

1
Sintomas negativos incluem isolamento social, apatia, abolia, embotamento afetivo, pobreza do conteúdo do
pensamento, anedonia. Os sintomas positivos são agitação psicomotora, delírios, alucinações, alteração da forma do
pensamento e alterações do comportamento.
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B. Durante uma parte significativa do tempo desde o início da perturbação, o nível de funcionamento em
uma das áreas major, como a actividade profissional, as relações interpessoais, ou o cuidar de si próprio,
está marcadamente abaixo daquilo que era atingido antes do início (ou quando o início se dá na infância ou
adolescência, há um fracasso em atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, académico ou
ocupacional).
Os doentes têm dificuldade na progressão dos estudos e na manutenção de um emprego. Na
maioria das vezes têm empregos pouco qualificados e dificuldade em constituir família.

C. Sinais contínuos de que a perturbação persiste durante pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses
deve incluir pelo menos um mês de sintomas (ou menos, se tratado com sucesso) que satisfaçam o critério A
(i.e., sintomas de fase activa) e pode incluir períodos de sintomas prodrómicos ou residuais. Durante estes
períodos prodrómicos ou residuais, os sinais da perturbação podem-se manifestar apenas por sintomas
negativos ou por 2 ou mais sintomas listados no critério A numa forma atenuada (e.g. crenças estranhas,
experiências perceptuais invulgares).
D. A perturbação esquizoafectiva e a perturbação depressiva ou bipolar com aspectos psicóticos foram
eliminadas porque ou 1) não ocorreu nenhum episódio depressivo major ou maníaco concomitantemente
com os sintomas de fase activa, ou 2) se os episódios de perturbação de humor ocorreram
concomitantemente com os sintomas de fase activa, estiveram presentes uma minoria da duração total dos
períodos activos e residuais da doença.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (e.g., uma droga recreativa,
medicação) ou outra condição médica.
F. Se existe uma história de perturbação do espectro do autismo ou uma perturbação da comunicação com
início na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é feito apenas se também estão presentes ideias
delirantes ou alucinações proeminentes, juntamente com os restantes sintomas obrigatórios da
esquizofrenia, durante pelo menos 1 mês (ou menos se tratados com sucesso).

Os indivíduos com esquizofrenia podem ainda apresentar paratimias, temperamento difórico (que
pode comportar-se como depressivo, ansioso, violento ou alteração do padrão de sono, perda de vontade
de se alimentar ou até recusa alimentar. Pode ocorrer despersonalização ou desrealização.
As alterações cognitivas evidenciadas incluem perda de memória declarativa, memória de trabalho,
linguagem e outras funções executivas. Podem apresentar alterações na perceção sensorial, capacidade
inibitória e redução da atenção.
Estes indivíduos têm dificuldades na interação social.

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Raminhos Psiquiátricos
A anosognosia (perda de insight da doença) é frequente na esquizofrenia. É dos fatores mais
importantes para a aderência ao tratamento.
Poderá haver uma personalidade prévia tipo esquizóide ou paranóide.
Subtipos: Esquizofrenia paranóide (a mais comum, tendo melhor prognóstico já que a
personalidade é relativamente bem preservada), esquizofrenia simples, esquizofrenia catatónica (muito
rara, apenas quando sintomas catatónicos estão presentes – estupor catatónico, rigidez catatónica,
negativismo catatónico, postura catatónica e excitação catatónica), hebefrénica ou desorganizada, residual
e indiferenciada.
Aproximadamente 5-6% morrem por suicídio e cerca de 20% tentam o suicídio no decurso da
doença. O suicío ocorre não só por ordem das vozes das alucinações mas também em períodos fora de fase
aguda, já que ao tomar consciência da sua doença, o indivíduo sente-se humilhado, envergonhado e auto-
critica-se.

PERTURBAÇÃO ESQUIZOAFECTIVA
A. Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio major de perturbação do humor
(episódio depressivo major ou maníaco) em simultâneo com o critério A da esquizofrenia.
Nota: O episódio depressivo major deve incluir o critério A1: Humor Deprimido.
O episódio depressivo major deve incluir um humor deprimido generalizado (ou seja, a presença de
interesse ou prazer acentuadamente diminuídos não é suficiente). Episódios de depressão ou mania
estão presentes na maioria da duração total da doença
B. Ideias delirantes ou alucinações durante 2 ou mais semanas na ausência de um episódio major de
perturbação de humor (depressivo ou maníaco) durante a duração total da doença ao longo da vida.
C. Sintomas que satisfazem os critérios para um episódio major de perturbação de humor estão presentes
durante a maior parte da duração total das porções activa e residual da doença.
Nota: requer avaliação de todo o período de doença, entando a alterção de humor presente durante todo a
maioria do tempo de doença.
D. A perturbação não é atribuível a efeitos de uma substância (e.g., droga recreativa ou medicação) ou a
outra condição médica.
Especificar se:
Tipo bipolar: este subtipo existe se um episódio maníaco é parte da apresentação. Episódios
depressivos major podem também aparecer.
Tipo depressivo: Este subtipo aplica-se se apenas episódios depressivos major são parte da
apresentação.
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Os Critérios B (disfunção social) e F (exclusão de uma perturbação do espectro do autismo ou outra
perturbação da comunicação de início na infância) para a esquizofrenia não têm de ser satisfeitos.

T R ATA M E N T O
O tratamento dos transtornos psicóticos tem que ser necessariamente sintomático e
multidimensional. Virtualmente todos os doente vão necessitar de tratamento com antipsicóticos e a
grande maioria benificia de intervenções psicossociais específicas. Devem sempre ser considerados os
sintomas do doente em específico e proceder à avaliação do risco de heteroagressividade e suicídio já que
pode condicionar a forma de tratamento.

O objetivo do tratamento é estabilizar o doente e diminuir a frequência dos surtos psicóticos, já que
quantos mais episódios o doente tiver, mais difícil será voltar ao estado pré-doença.

A elaboração e implementação de um plano terapêutico requer em primeiro lugar uma aliança


terapêutica com o doente de forma a garantir a sua adesão (fundamental para cumprir os objetivos do
tratamento). O plano deverá ter em consideração a fase da doença em que se encontra (aguda, em
estabilização ou estabilizada), situações clínicas específicas (primeiro episódio, co-morbilidades, gravidez,
risco de violência ou suicídio e resistência ao tratamento) e a forma de administração (internamento,
hospital de dia, residenciais, etc).

Farmacológico

•É a base de todo o tratamento.


•Os fármacos típicos (ou de primeira geração), como o haloperidol, são aqueles que podem
produzir sintomas extrapiramidais agudos, hiperprolactinémia e discinésia tardia.
•Os fármacos atípicos (ou de segunda geração) não produzem estes efeitos (alguns atípicos
apresentam efeitos extrapiramidais dose-dependentes). Nestes incluem-se a risperidona,
clozapina, olanzapina, amisulpride, aripiprazol, quetiapina e ziprasidona (os ultimos 3 são os
que apresentam menos efeitos adversos).
•Atualmente os fármacos atípicos são os utilizados em primeira linha.
•Deve evitar-se a associação de fármacos antipsicóticos porque potencia os efeitos adversos.
•Alguns doentes necessitam de outos tratamentos com antidepressivos, benzodiazepinas,
estabilizadores de humor e terapia eletroconvulsiva.
•O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível (doente com psicose mais
prolongada necessitam de terapêutica mais prolongada; os sintomas tendem a piorar com o
prolongamento da doença; o desenvolvimento da doença associa-se a disfunção social mais
grave)

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Antipsicóticos típicos
Fármacos disponíveis Ação Ef. Adversos
Imediatos (dias) – distonia aguda. Devem ser
Haloperidol (existe Atuam nos recetores D2, evitados ao máximo porque reduzem adesão
formulação de ação antagonizando uma grande terapêutica.
prolongada (AP) e percentagem de recetores. Subagudos (semanas) – parkinsonismo
intramuscular) Por esta razão condicionam Tardios (anos) – discinésias tardias
Cloropromazina mais efeitos adversos. (coreoatetoses). Devem prevenir-se
reduzindo a dose do neurolético

Antipsicóticos atípicos
Fármacos
Ação
disponíveis
Risperidona (tem
Pode ter os efeitos adversos dos típicos (dose dependente).
formulação AP)
Quetiapina Muito eficaz. Atuam como
É muito eficaz. antagonistas dos
Só se administra em casos refratários a pelo menos 2 recetores D2 e ligam-
antipsicóticos. se ainda aos
Clozapina
Tem um efeito adverso importante, a agranulocitose pelo recetores da
que deve ser controlado por hemograma (semanalmente serotonina (leva a um
no 1º ano e depois mensalmente) aumento da
Olanzapina Mais efeitos adversos. libertação de
dopamina na fenda
Paleperidona (tem
sinática)
formulação AP) São os mais recentes, apresentam menos efeitos adversos
Aripiprazol mas a eficácia também é menor.
Ziprazidona

Psicoterapia

•O objetivo da psicoterapia é melhorar a adaptação aos sintomas, a prevenção de recaídas e


maximizar o funcionamento do doente (pessoal, familiar, laboral e social).
•Psicoterapia comunitária e vocacional - melhora a capacidade de conversação, fazer amigos,
resolver conflitos, expressar sentimentos, gestão de problemas e de outras atividades.
•Psicoeducação familiar - permite estabelecer uma colaboração entre a família e a equipa
terapêutica, o que permite melhorar a monitorização do tratameno e reduzir a carga familiar.
•Psicoterapia cognitivo-comportamental - reduz a intensidade dos sintomas psicóticos; melhora
a compreensão da doença e o seu tratamento o que melhora a adesão terapêutica e reduz
recaídas e re-internamentos.

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PERTURBAÇÕES DEPRESSIVAS
As perturbações depressivas incluem a perturbação de desregulação disruptiva do humor, a
perturbação depressiva major (incluindo o episódio depressivo major), perturbação depressiva persistente
(distímia), perturbação pré-menstrual disfórica, perturbação depressiva induzida por
substâncias/medicação, perturbação depressiva devido a outra condição médica (as doenças que mais
frequentemente se associam a quadros depressivos são o hipotiroidismo, doenças neurológicas
(Parkinson), demências, doença inflamatória intestinal, LES, diabetes), outra perturbação depressiva
especificada e perturbação depressiva inespecificada.
A característica comum de todas estas perturbações é a presença de humor deprimido, vazio ou
irritável, acompanhado por alterações somáticas e cognitivas que afectam significativamente a
capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre elas são questões de duração, timing ou
etiologia presumida. O diagnóstico de uma depressão requer uma alteração no estado de humor
comparativamente a um momento anterior da vida.

EPIDEMIOLOGIA
As perturbações depressivas são muito prevalentes (7,9% de prevalência anual em 2010),
apresentam maior probabilidade de afetar mulheres (10-25%) do que homens (5-12%) ao longo da vida.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas o seu início é mais comum a partir da adolescência.
Mais comum em solteiros e divorciados. Os países mais desenvolvidos têm mais depressão. A
prevalência aumenta para estratos sociais mais baixos (comparando países com o mesmo nível de
desenvolvimento).
Alguns fatores associados ao aumento da prevalência da depressão são: obesidade, dieta, falta de
pratica de exercício físico, redução de sono, ambiente social desfavorável e um aumento do diagnóstico.
A evolução da doença é bastante heterogénea.

FAT O R E S D E R I S C O

Antecedentes Acontecimentos Antecedentes de Outros


Sexo feminino familiares traumáticos na outros transtornos acontecimentos
primeira infância mentais vitais stressantes

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E T I O PAT O G E N I A
Existem teorias que contemplam a importância de fatores genéticos, as quais são apoiadas pela
concordância entre gémeos monozigóticos (65%) versus os dizigóticos (14%). Há maior risco de morbilidade
quando há outros familiares afetados.

Outras teorias baseiam-se na importância dos neurotransmissores:

Hipósere noradrenérgica: a depressão terá origem num défice central de noradrenalina. É


apoiado pelo défice de produtos de degradação da NA em doentes com depressão major e
outros produtos em que a NA estimula secreçao (cortisol, diminuição da resposta à GH,
hipoglicémia, etc).
Hipótese seretonérgica: propõe que seja o défice de seretonina central a desencadeadora.
Hipótese de hipersensibilidade colinérgica.

P S I C O PAT O L O G I A

Alterações da Afetividade
Os doentes com perturbação depressiva apresentam tipicamente alteraçõs quantitativas e
qualitativas do humor:

Alterações quantitativas
•Alterações hipotímicas:
•Humor depressivo: predomina a tristeza patológica sem desencadeante ou com uma intensidade e
duração desproporcionadas. Encontra-se a tíade cognitiva (visão negativa de si, visão negativa das suas
interações com o meio e visão negativa do futuro) e vários pensamentos automáticos característicos
(interferência arbitrária, abstração seletiva, hipergeneralização, entre outros). Pode associar-se a
sintomas somáticos marcados – Tristeza vitalizada. Em casos graves pode associar-se a ideação suicida e
a sintomas psicóticos.
Alterações qualitativas
•Humor disfórico: predomina no doente uma sensação de mal-estar e uma tonalidade afetiva mal-
humorada. Encontra-se ansiedade, irritação e agressividade.
•Humor irritável: predomina a hiperreatividade desagradável, hostilidade e eventualmente agressividade a
estimulos externos.

No que respeita a alterações da expressão afetiva e emocional podem encontrar-se algumas


alterações específicas:
ANEDONIA : diminuição da capacidade de experimentar prazer a partir de estímulos

positivos ou a degradação na lembraça do prazer experimentado anteriormente.


ANESTESIA AFETIVA : ausência de sentimentos, incapacidade de sentir prazer e também

sentir outros afetos.


APATIA : perda de interesse

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PERPLEXIDADE : estado de desnorteamento, sentimento relacionado com o questionar de si

próprio, da sua situação, do seu futuro e do que o rodeia.


NEOTIMIA : experiência afetiva inteiramente nova que pode ocorrer em estados de extase e

nos estados crespeculares.


DESMORALIZAÇÃO : consciência de ser incapaz de lidar com um problema ou de se ficar

aquém das suas espectativas ou dos outros.

Alteração do Discurso e Linguagem


Ocorre perturbação do discurso (funcionais) em várias áreas nas perturbações depressivas:

Perturbação da •Mutismo: ausência de resposta verbal, perda completa do discurso apesar de


atividade verbal manter consciência. Na depressão grave.

•Fluxo lentificado ou bradifemia ou alogia: doente fala muito vagarosamente e


Alteração do notam-se longas pausas entre as palavras e/ou latência para iniciar resposta.
débito
•Aprosódia: discurso sem entoação afetiva

Alteração do Pensamento
O pensamento por estar alterado quanto à forma, podendo ocorrer TANGENCIALIDADE ou
PENSAMENTO DESAGREGADO e INCOERENTE .

Nas alterações do curso do pensamento verifica-se:

Alteração do ritmo
•Pensamento lentificado: existe latência de respostas, lentidão, capacidade de decisão reduzida e
dificuldade em fazer transição entre temas.
•Pensamento inibido: doente sente resistência ao fluxo do pensamento que se torna lento, irregular ou
hesitante. A inibição é vivida subjetivamente pelo doente como dificuldade em pensar, tomar decisões ou
efetuar transição entre temas.
Alteração da continuidade
•Pobreza de pensamento: há uma redução dos conteúdos ideativos por diminuição dos centros de
interesse, enfraquecimento da riqueza do pensamento e/ou polarização sobre um número reduzido de
temas
•Perseveração ideativa: o doente repete a mesma resposta a uma variedade de questões, mostrando
incapacidade de alterar a resposta.

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Alteração da Consciência e Vivência do Eu


Podem encontrar-se alterações nas seguintes áreas:

•Despersonalização: sentimento de estranheza e infamiliaridade em relação a si


Existência e próprio. Sensação de irrealidade. Apenas nas formas graves de depressão.
atividade do Eu
•Perda de ressonância emocional

Alteração da Perceção
No luto podem ocorrer PSEUDOALUCINAÇÕES . Estas falsas perceções associam-se a uma falta de
consciência sensorial (falta-lhes objetividade e corporalidade) e/ou o caracter irreal. Os doentes percebem
que se trata de uma alucinação (com insight).

Alterações da Vontade e Impulsividade


As alterações que mais frequentemente se verificam são:

HIPOBULIA : ocorre redução da vontade.

ABULIA : diminuição de atividades intencionais motivadas e auto-iniciadas. Pouco interesse

em participar ono trabalho ou em atividades sociais. É um dos sintomas negativos que faz
critério de esquizofrenia.

Alterações da Motricidade
Nas alterações da motricidade são avaliados:

•Redução dos movimentos expressivos: mímica facial pobre, diminuição dos gestos.
•Redução dos movimentos direcionados:
Alterações dos
•Lentificação: movimentos pobres, lentos e pesados
movimentos
espontâneos •Inibição psicomotora: lentificação acentuada e profunda.
•Estupor melancólico - Estado de suspensão de todas as atividades motoras, como
se estivessem congeladas. Pode acompanhar-se de mutismo.

Alteração •Redução da expressão de emoções faciais, contacto visual, entoação de voz


postural (prosódia), movimentos da mão, cabeça e rosto.

Personalidade na Depressão
O doente apresenta as seguintes alterações da personalidade previamente à doença:

Introversão, dificuldade de socialização


Tendência para dependência nas relações interpessoais
Baixa auto-estima, pessimismo, baixa confiança em si próprio
Obsessividade

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CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DSM-5

PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA MAJOR


A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e
representam uma mudança em relação ao nível prévio de funcionamento. Pelo menos um dos sintomas é
(1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
1. Humor deprimido a maior parte do dia, quase todos os dias, reportados subjectivamente pelo
próprio (e.g., sente-se triste, vazio, “em baixo”, desanimado, incapaz, sem esperança) ou observados
por outros (e.g., parece choroso). Nota: em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável.
A tristeza pode ser negada no início da entrevista mas pode ser provocada durante a
entrevista ou inferida pela expressão facial e comportamento. Algumas pessoas expressam
a tristeza ao enfatizar queixas somáticas1. Outros referem ou demonstram irritabilidade
aumentada (normalmente associado a frustração).
2. Interesse ou prazer marcadamente diminuído em todas, ou quase todas, as actividades a maior
parte do dia, quase todos os dias (reportado subjectivamente pelo doente ou observado).
Pode verificar-se anedonia. Pode manifestar-se pela perda de desejo sexual.
3. Perda de peso significativa quando não está a fazer dieta ou ganho de peso (e.g., uma mudança no
peso corporal de mais de 5% num mês), ou diminuição ou aumento de apetite quase todos os dias.
Nota: em crianças, considerar o fracasso em atingir o ganho de peso esperado.
Pode ser a queixa inicial do doente. Alguns indivíduos queixam-se que precisam de se forçar
a comer e outros podem desejar alimentos específicos (doces ou hidratos de carbono). As
situações de perda de peso estão presentes em depressões mais graves e o aumento de
peso em depressões menos graves mas mais crónicas.
4. Insónia ou hipersónia quase todos os dias.
Presente em grande parte dos casos. A insónia é tipicamente intermédia ou terminal.
5. Agitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias (observado por outros).
A agitação pode traduzir-se por incapacidade de ficar parado, puxar e esfregar a pele,
roupas e outros objetos. A lentificação manifesta-se por , discurso, pensamento e

1
Os sintomas depressivos podem ser divididos em:
Sintomas emocionais: tristeza e vontade de chorar, perda de interesse, ansiedade/irritabilidade, desânimo,
dificuldades de concentração, sentimentos de culpa, ideação suicida.
Sintomas físicos: cansaço/fadiga, alterações do sono, cefaleias, alterações psicomotoras, perturbações gastro-
intestinais, alterações do apetite, dores no corpo (lombalgias, dores abdominais, cervicais, precordiais, nos MIs),
dispneia, tonturas. [A dor depressiva é persistente e difusa, sendo que a pessoa acorda já com esta dor]. A
presença de sintomas somáticos designa-se por tristeza vitalizada. Muitas vezes são estes que levam o doente à
consulta. Quanto maior o número de sintomas somáticos, mais grave a depressão.

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movimentos corporais lentos; aumento das pausas antes de responder; fala diminuída em
termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo
6. Fadiga ou diminuição da energia quase todos os dias.
Pode ser a queixa inicial do doente. Presente em grande parte dos casos. A fagida surge sem
que seja precedida de esforço físico, ocorrendo mesmo para tarefas no dia-a-dia.
7. Sentimentos de auto-desvalorização (inutilidade) ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode ser
delirante) quase todos os dias (não apenas auto-reprovação ou culpa por estar doente).
Os distúrbios psicomotores são menos comuns mas indicativos de maior gravidade. Podem
incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor ou preocupações de culpa ou
ruminações sobre pequenos fracassos do passado. O sentimento de inutilidade ou culpa
pode ter proporções delirantes. Culpar a si mesmo por estar doente e por não cumprir as
responsabilidades ocupacionais ou interpessoais como resultado da depressão é muito
comum e, a menos que seja delirante, não é considerado suficiente para cumprir este
critério.
8. Diminuição da capacidade de pensar e de concentração, ou indecisão, quase todos os dias (quer
reportado subjectivamente pelo próprio quer observado por outros).
Aqueles envolvidos em actividades cognitivamente exigentes são muitas vezes incapazes de
funcionar. Nas crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode reflectir falta de
concentração. Em indivíduos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa
principal e podem ser confundidas com os primeiros sinais de uma demência
(''pseudodemência"). Quando o episódio depressivo major é tratado com sucesso, os
problemas de memória muitas vezes diminuem totalmente.
9. Pensamentos recorrentes sobre a morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente
sem um plano específico, tentativa suicida ou plano específico para cometer suicídio.
São comuns e estão associadas a elevada mortalidade. Podem variar de um desejo passivo
para não acordar de manhã ou uma crença de que os outros estariam melhor se o indivíduo
estivesse morto, a pensamentos transitórios mas recorrentes de cometer suicídio, com um
plano de suicídio específico. Indivíduos mais gravemente suicidas podem ter colocado os
seus assuntos em ordem (por exemplo, testamentos actualizados, dívidas liquidadas),
materiais necessários adquiridos (por exemplo, uma corda ou uma arma), e escolhido um
local e tempo para realizar o suicídio. As motivações para suicídio podem incluir um desejo
de desistir diante de obstáculos vistos como intransponíveis, um intenso desejo de terminar
o que é entendido como um estado emocional interminável e extremamente doloroso, uma
incapacidade de prever qualquer prazer na vida, ou o desejo de não ser um fardo para

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Raminhos Psiquiátricos
outros. A resolução de tal pensamento pode ser uma medida mais significativa de risco de
suicídio diminuído do que a negação de outros planos para o suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento ou perturbação nos contextos social, ocupacional ou outras áreas
importantes.
Quando o doente não consegue ir trabalhar ou não consegue ter uma relação social afetiva
capaz. O doente encontra-se num sofrimento subjetivo.
C. O episódio não é atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição médica.

42-72% dos doentes com depressão têm sintomas de preocupação e ansiedade somática. A
ansiedade leva a depressão mais grave, tempo de recuperação maior, maior taxa de utilização de
antidepressivos, episódios depressivos mais frequentes e maior taxa de suicídio.
As respostas a uma perda significativa (por exemplo, luto, ruína financeira, perdas de um desastre
natural, uma doença médica séria ou invalidez) podem incluir sentimentos de intensa tristeza, ruminação
sobre a perda, insónia, falta de apetite e perda de peso observado no Critério A, o que se pode assemelhar
a um episódio depressivo. Embora esses sintomas possam ser compreensíveis ou considerados apropriados
para a perda, a presença de um episódio depressivo major para além de uma resposta normal a uma perda
significativa deve também ser cuidadosamente considerado. Esta decisão requer inevitavelmente o
exercício de julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de
angústia no contexto de perda.
A avaliação dos sintomas de um episódio depressivo major é especialmente difícil quando ocorrem
num indivíduo que também tem uma condição médica geral (por exemplo, cancro, AVC, enfarte do
miocárdio, diabetes, gravidez). Alguns dos sinais e sintomas critério de um episódio depressivo major são
idênticos aos de condições médicas gerais (por exemplo, perda de peso com diabetes não tratada, fadiga
com o cancro, hipersónia no início da gravidez; insónia mais tarde na gravidez ou no pós-parto). Sintomas
não-vegetativos de disforia, anedonia, culpa ou inutilidade, dificuldade de concentração ou indecisão, e
pensamentos suicidas devem ser avaliados com especial cuidado em tais casos.

PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA PERSISTENTE (DISTÍMIA)


(junta a perturbação depressiva major crónica e o distúrbio distímico)
A. Humor deprimido a maior parte do dia, durante mais dias do que não, indicado por relato subjectivo ou
observados por outros, durante pelo menos 2 anos. Nota: em crianças e adolescentes, o humor pode ser
irritável e a duração pode ser inferior a 1 ano.

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B. Presença, enquanto deprimido, de dois (ou mais dos seguintes):
1. Falta de apetite ou comer demais
2. Insónia ou hipersónia
3. Baixa energia ou fadiga
4. Baixa auto -estima
5. Falta de concentração ou dificuldade em tomar decisões
6. Sentimentos de desesperança
C. Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes) da perturbação, o indivíduo nunca
ficou sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses seguidos.
D. Os critérios para uma perturbação depressiva major podem estar continuamente presentes durante 2
anos. Se estão ambos presentes é atribuído do diagnóstico de depressão dupla.
E. Nunca ocorreu um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco, e nunca se atingiram os critérios de
perturbação ciclotímica1.
F. A perturbação não é melhor explicada por uma perturbação esquizoafectiva persistente, esquizofrenia,
perturbação delirante ou outro espectro da esquizofrenia especificada ou não especificada ou outra
perturbação psicótica.
G. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, droga de abuso,
medicamento) ou de outra condição médica (por exemplo, hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento do funcionamento
social, ocupacional, ou de outras áreas importantes de funcionamento.

Nota: Como os critérios para um episódio depressivo major incluem quatro sintomas que estão ausentes da
lista de sintomas de perturbação depressiva persistente (distímia), um muito limitado número de indivíduos
terão sintomas depressivos que persistem durante mais de 2 anos, mas não cumprem os critérios de
perturbação depressiva persistente. Se os critérios para um episódio depressivo major forem cumpridos em
algum momento durante o episódio actual de doença, deve-se fazer o diagnóstico de perturbação
depressiva major. De outro modo, o diagnóstico de outra perturbação depressiva especificada ou não
especificada é justificado.
A PERTURBAÇÃO PRÉ-MENSTRUAL DISFÓRICA é uma forma específica de perturbação
depressiva, que começa em algum momento após a ovulação e remite dentro de alguns dias da
menstruação, tendo um marcado impacto sobre o funcionamento do indivíduo.
Um grande número de substâncias de abuso, alguns medicamentos prescritos, e várias condições
médicas podem ser associados com fenómenos semelhantes à depressão. Este facto é reconhecido nos

1
transtorno do humor similar ao Transtorno Bipolar, porém mais leve e com mudanças de humor em poucos dias. Faz parte
do espectro bipolar e consiste em recorrentes variações de humor, variando entre hipomania e distimia ou depressão.
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diagnósticos de PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA INDUZIDA POR SUBSTÂNCIAS/MEDICAÇÃO e


PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA.

A P R E S E NTAÇ Ã O C L Í NI C A
Nas depressões recorrentes (2 ou mais episódios de depressão major), os primeiros episódios
estão associados a fatores de vida enquanto que os episódios recorrentes se associam menos a fatores
precicitantes/desencadeantes. À medida que decorre a recorrência, há uma diminuição do limiar
necessário para causar depressão, ou seja, são necessários estímulos cada vez menores. As depressões
recorrentes correspondem a 60% das depressões major e têm pior prognóstico.
Consequências da depressão major:
Manifestações emocionais, cognitivas, comportamentais e físicas
Alterações metabólicas no córtex pré-frontal e sistema límbico;
Alterações estruturais no hipocampo (regista-se volume progressivamente diminuido) e
córtex pré-frontal;
Compromisso da regulação neuroendócrina com consequentes alterações sistémicas;
Menor aporte neurotrófico o que dá origem a menor plasticidade, neurogénese e resiliência
celular;
Zonas afetadas têm maior enervação noradrenérgica e serotoninérgica.
Nas depressões não-recorrentes ocorre apenas 1 episódio depressivo. Corresponde a 40% das
depressões major.
A depressão crónica, no contexto de depressãoo major corresponde àquela que apresenta duração
superior a 2 anos.

C L A S S I F I C A Ç Ã O S E G U N D O C A R AC T E R Í T I C A S
Depressão psicótica – tem pior resposta ao tratamento e requer geralmente tratamento
eletroconvulsivo ou terapêutica combinada de antidepressivos e neuroléticos.

Depressão melacólica – atualmente não se encontra presente nas classificações (como DSM-5) mas
compreendem um conjunto de sintomas tais como: transtorno psicomotor, falta de reatividade, insónia
terminal, perda de peso, variação diurna do humor, anedonia, culpabilidade e características psicóticas.

Depressão atípica – este tipo de depressão segue um curso mais crónico. Têm alguns sintomas
vegetativos inversos, tais como hiperinsónia, hiperfagia, etc. A caracteristica mais definidora é a sua
resposta ao tratamento: respondem mais a IMAO do que a tricíclicos.

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Depressão catatónica – destacam-se os comportamentos catatónicos como imobilidade, mutismo,
maneirismo, negativismo, rigidez e ecofenómenos.

PROGNÓSTICO
As pessoas com depressão têm mais doenças médicas associadas (doença coronária, lesões no
sistema nervoso, processos atópicos, patologia respiratória, úlcera péptica, diabetes mellitus e disfunção
tiroideia). A presença de depressão associa-se a maior gravidade da doença médica. Têm ainda mais
episódios de suicídio.

Fatores de risco e prognóstico


Temperamental: neuroticismo (tedência para emoções negativas)
Ambiental: eventos de vida stressantes
Genético: familiares em primeiro grau afetados aumentam risco 2-4 vezes
Abuso de substâncias, ansiedade e personalidade borderline
Outra doença médica crónica
Sempre que estamos perante um primeiro episódio depressivo devem sempre excluir-se alterações
maníacas ou hipomaníacas. A ausência das mesmas e a presença de episódios depressivos recorrentes
apontam para depressão depressiva major. Sempre que temos um doente com uma má resposta aos
antidepressivos (ou mesmo uma resposta paradoxal – ficam mais irritadas, ansiosas) há que pôr como
hipótese a bipolaridade.
Quanto maior a duração da depressão, maior a dificuldade na remissão de sintomas. Se nunca for
possível uma remissão completa (sob-tratamento), a morbilidade e mortalidade aumenta.

T R ATA M E N T O
Os objetivos do tratamento são:
garantir a segurança do doente, controlar os
sintomas atuais e promover benefícios
futuros.

O tratamento da depressão major


inclui o tratamento da FASE AGUDA (em que
se promove a sua remissão), uma FASE DE
CONTINUAÇÃO (na qual se prolonga a
remissão) e uma FASE DE MANUTENÇÃO (em
que se procura evitar uma nova recaída).

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Hospitalização
•A primeira decisão a tomar perante o doente é a de tratar em internamento hospitalar ou
em ambulatório. A hospitalização é necessária se for fundamental a realização de
procedimentos diagnósticos, risco de suicídio ou homicídio, estados de intensa agitação,
abandono do cuidado pessoal, antecedentes de progressão rápida e falta de apoio no
domicílio.

Medicação
•Fase aguda: os fármacos existentes atualmente são muito úteis no tratamento da depressão
As principais classes disponíveis são antidepressivos tricíclicos, inibibidores seletivos da
recaptação da serotonina e novos antidepressivos (eficácia semelhante, com destaque para
clomipramina, venlafaxina e escitalopram). Deve recordar-se que existe um período de
latência entre o início da toma e o efeito terapêutico de cerca de 3 semanas. Desta forma,
o tratamento deve ser mantido no mínimo 6 semanas com uma dose adequada para ser
considerado ineficaz. A maioria dos efeitos adversos surgem com o início da terapêutica
pelo que deve começar-se com dose mais baixa e aumentar às 3ª/4ª semana (os novos
antidepressivos têm menos efeitos adversos pelo que permitem uma escalada terapêutica
mais rápida).
•Tratamento de continuação: preconiza-se um tratamento de continuação por 6 meses após
remissão de sintomas. Inicialmente a dose deve ser igual à utilizada na fase aguda,
podendo reduzir-se após 2/3 meses. A retirada do fármaco deve fazer-se lentamente em
tambem 2/3 meses.
•Tratamento de manutenção: A manutenção a longo prazo está indicada quando existem
algumas recorrências (2 episódios nos últimos 2 anos ou 3 episódios nos últimos 5 anos). O
fármaco utilizado será aquele utilizado no tratamento de continuação que tenha sido
eficaz e bem tolerado. A duração do tratamento de manutenção é discutivel, devendo ser
de 3 a 5 anos.
•Tratamento eletroconvulsivo: utilizada nos casos de fracasso da terapêutica
farmacológica, inibição importante, agitação ou existência de ideias delirantes, alto risco
de suicídio, reações adversas graves aos antidepressivos. Em casos de doentes recorrentes
com boa resposta ao tratamento eletroconvulsivo deve preferir-se este método. São
necessárias 6 a 12 sessões (2 a 3 por semana) seguido de tratamento de manutenção.

Psicoterapia

•A psicoterapia indicada na depressão pode ser:


•Psicoterapia cognitiva: focada na modificação do estilo cognitivo do doente, que procura
que o doente reconheça condições negativas sobre si próprio, o mundo e o futuro e
procurar soluções para os mesmos.
•Psicoterapia interpessoal: focada no contexto social, nos afetos nas relações.
•Psicoterapia comportamental: aumentar atividades que proprocionem experiências
positivas e focar nos padrões e relações positivas.

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Escalada do tratamento farmacológico de acordo com estudo STAR-D.

Nível I Nível II Nível III Nível IV

•Iniciar com •Alterar •Alterar •Tranileipromin


citalopram fármaco: fármaco: a ou
Bupropion, nortriptilina Mirtazapina
sertalina ou ou +
venfalafina mirtazapina venlafaxina
•Adicionar •Adicionar
fármaco: fármaco: lítio
Bupropion, ou T3
buspirona ou
CBT

A remissão ocorre para 48% dos doentes com o tratamento do nível I e II. 37 a 47% de recorrências
após 1 ano, com 26% de remissão ao longo do tempo.

Em situações de depressão bipolar o tratamento indicado será com: quetiapina, carbonato de lítio
ou valproato, lamotrigina, antidepressivo (inibidor seletivo da recaptação da serotonina)+estabilizador ou
olanzapina.

A depressão resistente define-se como aquela que persiste após 2 tratamentos estandardizados.
Destas, 50% correspondem a doença bipolar não diagnosticada. Os restantes 50% correspondem a outros
diagnósticos (personalidade, tóxicos, doenças somáticas), stress psicossocial, intolerância ao tratamento,
não adesão, indivíduos rápidos metabolizadores, dose farmacológica inadequada ou verdadeira resistência.

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PERTURBAÇÃO BIPOLAR
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de transtorno bipolar ao longo da vida é de 4,4% (destes, 1% são tipo I, 1,1% são tipo
II e os restantes 2,4% são tipos mistos). [Na aula foi referido que apenas 37% das pessoas com diagnóstico
de doença bipolar é que a têm e que apenas 1% dos bipolares estão diagnosticados.]
As mulheres têm tendência para apresentar mais episódios depressivos que os homens, logo têm
mais bipolaridade tipo II; igual expressão de bipolaridade tipo I para os dois sexos.
O transtorno bipolar apenas se manifesta na 2ª ou 3ª décadas de vida (raro na adolescência e
infância).
Há um aumento de internamentos por episódios maníacos na primavera e verão.
Afeta igualmente todos os estratos sociais.
Associado a morfotipo pícnico.

P S I C O PAT O L O G I A

Alteração da Consciência
Verificam-se alterações qualitativas: EXPANSÃO DA CONSCIÊNCIA (sensação de estar mais alerta,
perceção mais viva, melhor capacidade de memória, maior facilidade de compreensão e atividade
intelectual mais intensa).

Verifica-se ainda alteração da atenção: diminuida (hipoprosexia) e distratibilidade.

Alteração da Perceção
As alucinações correspondem a falsas perceções que não se desenvolvem a partir da
transformação de perceções reais. São experiências de percepção que ocorrem sem um estímulo
externo. São vívidas e claras, com toda a força e impacto das percepções normais, e não estão sob controlo
voluntário. As que ocorrem na doença bipolar são:
ALUCINAÇÕES AUDITIVO-VERBAIS : são as mais comuns. Podem ser elementares (barulhos,

gritos, murmúrios), organizadas (música) ou completamente organizadas (vozes). Devem ser


caracterizadas quanto à sua qualidade (claras ou vagas), conteúdo (dão ordens ou fazem
comentários), impacto (se são agressivas ou amigáveis), dirigidas (diretamente ao doente,
falam com ele na 2ª pessoa ou se falam entre si, falando do doente na 3ª pessoa) e de quem

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é a voz (alguém conhecido, homem ou mulher). O doente indica que essas vozes são
distintas do seu pensamento.

Alteações de Linguagem
As alterações da linguagem também se encontram presentes nas alterações do espectro da
bipolaridade.
•Mutismo: ausência de resposta verbal, perda completa do discurso apesar de
manter consciência. Ocorre na depressão.
Perturbação da
•Prolixidade: o doente fala muito, discorrendo longamente sobre todos os tópicos,
atividade verbal
dentro dos limites da conversação normal. (mania)
•Logorreia: falar excessivo como loquacidade compulsiva (mania)

•Fluxo lentificado ou bradifemia ou alogia: doente fala muito vagarosamente e


notam-se longas pausas entre as palavras e/ou latência para iniciar resposta. (D)
Alteração do
•Fluxo acelerado ou taquifemia: doente fala continuamente e com velocidade
débito
aumentada. (M)
•Aprosódia: discurso sem entoação afetiva (D)

Alteração do Pensamento
Nas alterações do curso do pensamento verifica-se:

Alteração do ritmo
•Pensamento lentificado: existe latência de respostas, lentidão, capacidade de decisão reduzida e
dificuldade em fazer transição entre temas. (D)
•Pensamento inibido: doente sente resistência ao fluxo do pensamento que se torna lento, irregular ou
hesitante. A inibição é vivida subjetivamente pelo doente como dificuldade em pensar, tomar decisões ou
efetuar transição entre temas. (D)
•Pensamento acelerado: aumento da velocidade do pensamento (M)
•Fuga de ideias (M)
Alteração da continuidade
•Pobreza de pensamento: há uma redução dos conteúdos ideativos por diminuição dos centros de
interesse, enfraquecimento da riqueza do pensamento e/ou polarização sobre um número reduzido de
temas
•Perseveração ideativa: o doente repete a mesma resposta a uma variedade de questões, mostrando
incapacidade de alterar a resposta.
Alteração da forma
•Tangencialidade: o doente vai introduzindo pensamentos, afastando-se do tema inicial (M)
•Pensamento desagregado (M)
•Pensamento incoerente (M)
Alteração do conteúdo
•Podem ocorrer delírios (secundários), que tipicamente são de grandeza (pode também ocorrer delírio
místico ou religioso, somático -D) (M)

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Alterações do Eu
Pode encontrar-se alterações nas várias áreas da vivência do Eu:

•Despersonalização: sentimento de estranheza e infamiliaridade em


Existência e atividade do relação a si próprio. Sensação de irrealidade. (D grave)
Eu
•Perda de ressonância emocional (D)

Identidade e •Alteração completa da identidade: o doente sente que é alguém


continuidade do Eu completamente diferente

Alterações da Afetividade
Os doentes bipolares têm tipicamente um temperamento ciclotímico: tendência para variação
brusca do estado de ânimo

Alterações quantitativas
•Alterações hipertímicas (M):
•Euforia: alegria patológica desproporcionada à circunstância e que se traduz por um estado de completa
satisfação e felicidade.
•Expansão: estado de marcada boa disposição associada a dificuldade de controlo das próprias emoções,
o que leva a uma elevada desinibição.
•Exaltação: está presente a euforia mas também aumento da convicção do próprio valor e das
aspirações.
•Êxtase: estado de alegria intensa, experiencia de beatitude, com sensação de dissolução de Eu e
tendência a compartilhar estados afetivos interiores.
•Alterações hipotímicas (D):
•Humor depressivo: predomina a tristeza patológica sem desencadeante ou com uma intensidade e
duração desproporcionadas. Encontra-se a tíade cognitiva (visão negativa de si, visão negativa das suas
interações com o meio e visão negativa do futuro) e vários pensamentos automáticos característicos
(interferência arbitrária, abstração seletiva, hipergeneralização, entre outros). Pode associar-se a
sintomas somáticos marcados – Tristeza vitalizada. Em casos graves pode associar-se a ideação suicida e
a sintomas psicóticos.
Alterações qualitativas
•Humor disfórico: predomina no doente uma sensação de mal-estar e uma tonalidade afetiva mal-
humorada. Encontra-se ansiedade, irritação e agressividade. Pode mesmo chegar à ira.
•Humor irritável: predomina a hiperreatividade desagradável, hostilidade e eventualmente agressividade
a estimulos externos.

No que respeita a alterações da expressão afetiva e emocional podem encontrar-se algumas


alterações específicas:

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ANEDONIA (D) : diminuição da capacidade de experimentar prazer a partir de estímulos

positivos ou a degradação na lembraça do prazer experimentado anteriormente.


ANESTESIA AFETIVA (D) : ausência de sentimentos, incapacidade de sentir prazer e outros

afetos.
LABILIDADE AFETIVA : mudanças rápidas e imotivadas do estado emocional independente

do estímulo externo.
INCONTINÊNCIA AFETIVA : falta de controlo na expressão dos afetos (surgem intensamente

e de forma não controlada).


APATIA : perda de interesse

Alterações da Vontade e Impulsividade


No que diz respeito às alterações do espectro da esquizofrenia a alterações que mais
frequentemente se verifica é:

HIPERBULIA : aumento da energia que se traduz pela persistência e eficácia das ações,

rendimentos e propósitos.
ABULIA : diminuição de atividades intencionais motivadas e auto-iniciadas. Pouco interesse

em participar ono trabalho ou em atividades sociais. É um dos sintomas negativos que faz
critério de esquizofrenia.
Nos atos impulsivos podemos encontrar:

Frangofilia: impulso patológico de destruir objetos que circundam o indivíduo.

Alterações da Motricidade
Nas alterações da motricidade são avaliados:

•Aumento dos movimentos direcionados (realizados deliberadamente pelos


indivíduos):
•Inquietude motora - movimenta-se mais que o necessário
Alterações dos
•Agitação psicomotora - aceleração de toda a atividade motora associada a
movimentos
taquipsiquismo. Pode enquadrar-se neste quadro a forma catatónica agitada.
espontâneos
•Redução dos movimentos direcionados:
•Estupor - Estado de suspensão de todas as atividades motoras, como se estivessem
congeladas. Pode acompanhar-se de mutismo. Ocorre na esquizofrenia catatónica.

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CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO DSM-5

Episódio Maníaco:
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e actividade ou
energia anormal ou persistentemente aumentadas (dirigidas a um objectivo), com duração de pelo menos 1
semana e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou de qualquer duração se for necessária
hospitalização)
O humor num episódio maníaco é descrito frequentemente como eufórico, excessivamente alegre,
alto ou “a sentir-se no topo do mundo”. Facilmente reconhecido como excessivo, podendo ser
caracterizado por entusiasmo ilimitado e aleatório para interacções interpessoais, sexuais ou
profissionais. O que se torna mais evidente é a recorrência e o facto de serem inapropriados par o
contexto.
Podem ocorrer mudanças rápidas de humor (labilidade).
O aumento da energia pode manifestar-se em horários incomuns.
B. Durante o perído de perturbação do humor e de actividade ou energia aumentada, três (ou mais) dos
seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e
representam uma mudança notável em relação ao comportamento actual:
1. Auto-estima inflacionada ou grandiosidade
Pode alcançar proporções delirantes (os de grandeza são comuns). Doente pode embarcar
em tarefas complexas, sem capacidade para a cumprir.
Pode manifestar-se por mudança da forma de vestir, maquilhar, etc.
2. Diminuição da necessidade de dormir (e.g. sente-se repousado após apenas 3 horas de sono)
Diminuição da capacidade de sono é muito comum. Mesmo dormindo pouco (ou nada)
sente-se descansado e cheio de energia. Se distúrbio grave pode passar vários dias sem
dormir e não se sentir cansado.
3. Mais loquaz (falador) do que o habitual ou apresenta pressão para continuar a falar
Discurso rápido, alto, dificil de interromper. Falam continuamente sem preocupação se os
outros querem ou não falar, sem se preocuparem com o que é dito. O discurso pode ser
caracterizado por piadas, trocadilhos, irrelevâncias, teatralidades, maneirismos, canções e
gesticulação excessiva. Se o humor é mais irritável o discurso é marcado por queixas,
comentários hostis ou frases com raiva.
4. Fuga de ideias ou experiência subjectiva de que os pensamentos voam
Os pensamentos podem ser mais rápidos do que a fala, ocorrendo fuga de ideias, discurso
acelerado e mudanças abruptas de assunto. O discurso pode mesmo ficar desorganizado,
incoerente e particularmente perturbador para o indivíduo.

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5. Distractibilidade (e.g. atenção facilmente atraída para estímulos externos não importantes ou
irrelevantes) reportada ou observada
Incapazes de ignorar estímulos externos o que pode impedir de manter conversa racional
ou cumprir instruções.
6. Aumento da actividade dirigida a objectivos (quer socialmente, quer no trabalho, quer na escola ou
sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e, actividade sem propósito, e sem ser dirigida a objectivo)
No campo social pode verificar-se um aumento da sociabilidade (rever velhos amigos e até
falar com desconhecidos).
7. Envolvimento excessivo em actividades com alto potencial para consequências dolorosas (e.g.,
envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais, ou investimentos financeiros
irresponsáveis)
O indivíduo pode envolver-se em múltiplos projetos sobrepostos (iniciados com pouco
conhecimento sobre o assunto).
O humor expansivo, o excesso de optimismo, grandiosidade e o fraco julgamento levam
frequentemente ao envolvimento imprudente em actividades como gastos excessivos,
oferta de posses, condução imprudente, investimentos financeiros tolos e promiscuidade
sexual que é incomum para o indivíduo, até porque essas actividades são susceptíveis de ter
consequências catastróficas. O indivíduo pode comprar vários objectos desnecessários sem
ter dinheiro para pagar por eles e, em alguns casos, dá-los. O comportamento sexual pode
incluir infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com estranhos, muitas vezes
desconsiderando o risco de doenças sexualmente transmissíveis ou consequências
interpessoais.
C. A perturbação de humor é suficientemente grave para causar défices acentuados no funcionamento
social ou ocupacional, ou necessita de internamento hospitalar para evitar danos a si mesmo ou a outros,
ou existem aspectos psicóticos.
A presença de características psicóticas satisfaz o critério.
D. O episódio não é atribuído aos efeitos psicológicos de uma substância (e.g. drogas recreacionais,
medicações ou outros tratamentos) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que emerge durante o tratamento antidepressivo (por exemplo,
medicamentos, terapia electroconvulsiva), mas persiste a um nível totalmente sindromático além do efeito
fisiológico do tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco e, por conseguinte, para um
diagnóstico bipolar de tipo I.

Episódio Hipomaníaco:
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e actividade ou
energia anormal ou persistentemente aumentadas, com duração de pelo menos 4 dias consecutivos e
presente a maior parte do dia, quase todos os dias.
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B. Durante o período de perturbação do humor e de actividade ou energia aumentada, três (ou mais) dos
seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, estão presentes em grau significativo e
representam uma mudança notável em relação ao comportamento actual: (igual ao maníaco!)
C. O episódio está associado a mudanças inequívocas no funcionamento, que é incaracterístico do indivíduo
quando não está sintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outros.
E. O episódio não é suficientemente grave para causar um distúrbio marcado no funcionamento social ou
ocupacional ou para necessitar hospitalização. Se existem características psicóticas, o episódio é, por
definição, maníaco.
F. O episódio não é atribuído aos efeitos psicológicos de uma substância (e.g. drogas recreacionais,
medicações ou outros tratamentos).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que emerge durante o tratamento antidepressivo (por exemplo,
medicamentos, terapia electroconvulsiva), mas persiste a um nível totalmente sindromático além do efeito
fisiológico do tratamento é evidência suficiente para o diagnóstico de episódio hipomaníaco. No entanto, é
necessário cuidado para que um ou dois sintomas (particularmente irritabilidade aumentada, nervosismo
ou agitação após o uso de antidepressivos) não sejam tomados como suficientes para o diagnóstico de um
episódio hipomaníaco, nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.

A hipomania distingue-se na alegria normal porque o estado de ânimo elevado surge sem causa
aparente e com intensidade desproporcionada. A labilidade e irritabilidade são marcadas e está reduzida a
capacidade de julgamento. Existe recorrência e pode surgir depressão pré ou pós este quadro.
A mania distingue-se da hipomania por na última o doente ter noção de quando está a agir mal,
desta forma as ações não são inimputáveis ao indivíduo. Além disso, na hipomanía nunca há delírio. Na
mania pode ainda ocorrer alteração formal do pensamento
É frequente a toda de substâncias associado à doença bipolar, o que dificulta o diagnóstico.

Episódio Depressivo Major:


(ver critérios nas Perturbações Depressivas)

PERTURBAÇÃO BIPOLAR TIPO I


Prevalência 0,6% a 12 meses.
A idade de inicio é por volta dos 18 anos.

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Mais de 90% que têm um único episódio maníaco têm doença recorrente. Aproximadamente 60%
ocorrem imediatamente antes de um episódio depressivo
Risco de suicído aumentado em 15x comparativamente à restante população.
Durante o curso da doença, em cerca de 50% do tempo os doentes estão sintomáticos.

FAT O R E S D E R I S C O
Ambientais: países de elevada imigração; pessoas separadas ou divorciadas
Genéticas: história familiar de bipolaridade é o fator de risco mais importante (aumenta risco 10x)
Para o diagnóstico de Perturbação bipolar I, é necessário cumprir os seguintes critérios para um episódio
maníaco. O episódio maníaco pode ter sido precedido por e pode ser seguido por episódios hipomaníacos
ou depressivos major., não sendo estes dois últimos necessários para o diagnóstico.

A. Critérios cumpridos para pelo menos um episódio maníaco.


B. A ocorrência de episódios maníacos e depressivos major não é melhor explicada por uma perturbação
esquizoafectiva, esquizofrenia, perturbação esquizofreniforme, perturbação delirante, ou outro espectro da
esquizofrenia determinado ou indeterminado e outro distúrbio psicótico.

Durante os episódios maníacos os doentes não assumem que estão doentes ou que necessitam de
tratamento e resistem fortemente aos tratamentos. (fraco insight da doença).
Alguns doentes podem ser hostis e violentos, principalmente durante os delírios. Podem ter
ideiações suicidas.

PERTURBAÇÃO BIPOLAR TIPO II


Pode parecer menos grave que a tipo I por não ter mania, mas é mais crónica. 77% do tempo os
doentes encontram-se em episódio depressivo. Têm mais frequentemente ciclação rapida (>=4 episódios
por ano)

Para o diagnóstico de Perturbação bipolar II, é necessário cumprir os critérios para um episódio
hipomaníaco actual ou prévio e os critérios para um actual ou prévio episódio depressivo major.
A. Critérios cumpridos para pelo menos um episódio hipomaníaco e para pelo menos um episódio
depressivo major.
B. Nunca ocorreu um episódio maníaco.

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C. A ocorrência de episódio(s) hipomaníaco(s) e depressivo(s) major não é melhor explicada por uma
perturbação esquizoafectiva, esquizofrenia, perturbação esquizofreniforme, perturbação delirante, ou outro
espectro da esquizofrenia determinado ou indeterminado e outro distúrbio psicótico.
D. Os sintomas depressivos ou a imprevisibilidade provocada pela alteração entre períodos de depressão e
hipomanía causam défices clinicamente significativos nas áres social, ocupacional e outras.
Em episódios hipomaníacos este critério não tem que ser cumprido (se causa, deve considerar-se
episódio maníaco). Os episódios depressivos major recorrentes muitas vezes são mais frequentes e
mais longos do que aqueles que ocorrem na doença bipolar I (são muitas vezes nestas fases que o
doente vem ao médico).

A perturbação bipolar II é caracterizada por um curso clínico de episódios de humor recorrentes que
consistem em um ou mais episódios depressivos major e pelo menos um episódio hipomaníaco. O episódio
depressivo major deve durar pelo menos duas semanas, e o episódio hipomaníaco deve durar pelo menos
4 dias, para cumprir os critérios de diagnóstico. Durante o(s) episódio(s) de humor, o número necessário de
sintomas deve estar presente a maioria do dia, quase todos os dias e representar uma mudança notável do
comportamento e funcionamento normal.
Em comparação com os indivíduos com perturbação bipolar I, indivíduos com perturbação bipolar II
têm maior cronicidade da doença e permanecem, em média, mais tempo na fase depressiva da sua doença,
que pode ser grave e/ou incapacitante. Os sintomas depressivos concomitantes com um episódio
hipomaníaco ou sintomas hipomaníacos concomitantes com um episódio depressivo são comuns em
indivíduos com perturbação bipolar II, sendo sobre-representados em mulheres, particularmente a
hipomania com características mistas. Indivíduos que apresentam hipomania com características mistas
podem não rotular os seus sintomas como hipomania, mas percepcioná-los como depressão com aumento
de energia ou irritabilidade.
O risco de suicídio é maior na perturbação bipolar tipo II, sendo que ocorrem tentativas de suicído
em cerca de 1/3 dos doentes.

Nos casos mais graves de bipolaridade está presente:


Euforia/Disforia
Aumento da atividade psicomotora
Desorganização do comportamento

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Aceleração do pensamento, podendo mesmo ocorrer “fuga de ideias”
Ideias delirantes (as temáticas mais comuns na manía são as de grandeza, místicas ou
persecutórias; na depressão é mais frequente serem referentes à sua inutilidade, ruína,
culpa e hipocondríacos).
Alucinações acústico-verbais
Ausência total de insight, o que constitui um dos principais problemas relativamente à
adesão terapêutica ou aceitação de hospitalização.

O diagnóstico da PERTURBAÇÃO CICLOTÍMICA é dada aos adultos que sofrem de períodos


hipomaníacos e depressivos durante pelo menos 2 anos (para crianças, um ano inteiro), sem nunca cumprir
os critérios (em termos de duração) para um episódio de mania, hipomania ou depressão major. Os
intervalos livres de doença são também reduzidos (em 2 anos o intervalo livre nunca é superior a 2 meses).
Há maior risco de desenvolver perturbação bipolar (risco de 15 a 50%).
Um grande número de substâncias de abuso, alguns medicamentos prescritos e várias condições
médicas podem ser associados a fenómenos maníacos. Este facto é reconhecido nos diagnósticos de
“PERTURBAÇÃO BIPOLAR INDUZIDA POR SUBSTÂNCIAS/MEDICAÇÃO E RELACIONADAS”
e de “PERTURBAÇÃO BIPOLAR DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA E
RELACIONADAS”.
O reconhecimento de que muitas pessoas, especialmente crianças e, em menor grau, os
adolescentes, sofrem de fenómenos bipolares que não cumprem os critérios para Perturbação bipolar I,
bipolar II ou ciclotímica reflecte-se na existência da categoria de outras “PERTURBAÇÕES BIPOLARES E
RELACIONADAS”.

PROGNÓSTICO
A doença bipolar é crónica e recorrente (cerca de 73% dos doentes mesmo sob terapêutica
recorrem).

A existência de ciclos rápidos (pelo menos 4 episódios por ano), muitas vezes sem períodos
assintomáticos entre os mesmos, primeiro episódio depressivo ou misto têm evolução mais desfavorável.

Os estados mistos apresentam grande prevalência de suicídio (15-19%) e tentativa de suicídio (20-
50%).

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Raminhos Psiquiátricos
T R ATA M E N T O
Farmacológico

•Fase Aguda
•Manía ou hipomanía: os fármacos que se mostraram eficazes estão enunciados na tabela. O
lítio deve ser mantido com nível sérico de 0,8 a 1,2mmol/L. As benzodiazepinas podem ser
utilizadas como co-adjuvantes. Se o doente já está a realizar tratamento anti-depressivo
deverá suspende-lo. A olanzapina e aripiprazol também se mostraram eficáz.
•Depressão bipolar: recomenda-se a otimização do fármaco estabilizador de humor e adição
de um antidepressivo (preferencialmente um SSRI). Nos últimos anos surgiram novos fármacos
que se mostraram eficazes no tratamento da fase depressiva, entre os quais se destaca a
lamotrigina.
•Episódios mistos: É preferível o valproato de sódio (responde mal ao lítio). É recomendável a
combinação de um antipsicótico com um estabilizador de humor como o valproato.
•Fase de manutenção: o tratamento ideal deveria tratar episódios de mania e depressão,
prevenir recaídas e ser bem tolerado. Pela cronicidade e recorrência que se associa a este
transtorno é recomendado um tratamento prolongado.
•O lítio tem sido a opção terapêutica mais recomendada, uma vez que é eficaz na prevenção
de ambas as fases da bipolaridade. É importante o controlo com as litémias (0,6 a
1,0mmol/L).
•O ácido valpróico e a carbamazepina podem ser utilizados como alternativa.
•A lamotrigina tem eficácia na prevenção de fases depressivas A gabapentina é eficaz como
monoterapia na melhoria dos sintomas de ansiedade.
•A olanzapina, aripiprazol têm demonstrado eficácia a longo prazo na prevenção da mania
ou, no caso da quetiapina, na prevenção das duas fases.
•Os antidepressivos (ISRS) apenas estão indicados em casos em que o doente tem grande
propensão para depressão grave.
•O buproprion é eficaz na depressão bipolar e associa-se a menor número de viragens.

Estabilizadores de humor Antipsicóticos Antidepressivos


Lítio, valproato de sódio, Olanzapina, quetiapina, SSRIs (fluoxetina, paroxetina,
carbamazepina, lamotrigina risperidona, haloperidol, sertralina) e triciclicos
aripiprazol

Tratamento eletroconvulsivo

•Eficaz no tratamento das fases maníaca, mistas e depressivas.


•Não se considera tratamento de primeira linha. Utilizado nos casos em que é requerida uma
resposta rápida ou se há resistência à utilização de psicofármacos.
•Também pode ser utilizado como tratamento preventivo.

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Raminhos Psiquiátricos

Tratamento psicológico

•A intervenção mais importante prende-se com a aderência do doente à terapêutica.


•Psicoterapia cognitivo-comportamental - reduz taxas de recaída, menor duração das recaídas,
melhor cumprimento terapêutico e funcionamento social
•Psicoterapia interpessoal
•Psicoeducação individual - centradas na identificação de sinais de recaída, o que previne o
tratamento precoce. permite ainda melhorar a aderência terapêutica e ajudar o doente na
gestão do stress
•Intervenção familiar - especialmente útil para a redução da sintomatologia depressiva.

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PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE
As Perturbações da Ansiedade incluem perturbações que compartilham características de medo
excessivo, ansiedade e distúrbios comportamentais relacionados. A RESPOSTA EMOCIONAL engloba o
medo e a ansiedade. O MEDO é a resposta emocional a uma ameaça iminente detectada, enquanto que a
ANSIEDADE 1 é antecipação da ameaça futura (estímulo menos bem definido). Obviamente, estes dois

estados sobrepõem-se, mas também são diferentes, estando o medo mais frequentemente associado a
surtos de acções autónomas necessárias para lutar ou fugir (RESPOSTA SOMÁTICA 2), pensamentos de
perigo imediato, e comportamentos de fuga (RESPOSTA PSICOLÓGICA 3), enquanto que a ansiedade está
mais frequentemente associada a tensão muscular e a vigilância na preparação para o futuro perigo e
comportamentos cautelosos ou evitantes. Por vezes, o nível de medo ou ansiedade é reduzido por
comportamentos evitantes constantes. Os ataques de pânico são um tipo particular de resposta de medo.
Não são limitados a perturbações da ansiedade, podendo ser observados noutras doenças mentais.

As perturbações da ansiedade diferem entre si nos tipos de objectos ou situações que induzem
medo, ansiedade ou comportamento evitante, e pela ideação cognitiva associada (conteúdo dos
pensamentos ou crenças associadas). As Perturbações da ansiedade diferem do medo normativo ou da
ansiedade por serem excessivas ou por persistirem além períodos apropriados de desenvolvimento (por
exemplo, tipicamente com a duração de 6 meses ou mais).
Visto que os indivíduos com perturbações da ansiedade normalmente sobrestimam o perigo em
situações que eles temem ou evitam, a determinação primária de que se o medo ou ansiedade são
excessivos ou desproporcionais é feitas pelo clínico, tendo em conta factores contextuais culturais.

1
A Ansiedade patológica de intensidade moderada ou intensa, é frequente e tem long aduração; a resposta é exagerada
face aos estímulos internos; o doente experiencia sofrimento subjetivo marcado + sintomas físicos; marcada
desorganização, perturbação cognitiva e da performance.
2
As manifestações somáticas podem incluir: tonturas, sensação de desmaio, taquicárdia, palpitações, enfartamento,
diarreia, poliaquiúria, sudação, parestesias, tremores, desassossego
3
As manifestações psicológicas incluem: inquietação, medo, ansiedade, pânico, alteração da atenção, perceção, raciocínio e
aprendizagem.

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Raminhos Psiquiátricos
EPIDEMIOLOGIA
As perturbações da ansiedade são as situações psiquiátricas mais frequentes. Ocorrem em 1,5 a 5%
da população geral, constituindo 25% de todas as doenças psiquiátricas. 91% dos doentes têm outra
perturbação de pânico concomitante.
Ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens (aproximadamente 2:1). A idade de
início da sintomatologia é entre os 20 e os 40 anos mas pode desenvolver-se na infância (tendem a persistir
se não forem tratadas).

P S I C O PAT O L O G I A

Alterações da Afetividade
Os com perturbação da ansiedade têm tipicamente um temperamento ansioso: tendência para se
preocupar e muito atenta ao ambiente externo.

A ansiedade é a principal alteração da afetividade encontrada. É uma ansiedade neurótica, na qual


o doente apresenta uma sensação de perigo inconsciente que não se neutraliza mediante os recursos
adaptativos do doente.
Fobias:

•a animais
A estímulos •agarofobia
externos •social
•outras fobias específicas
A estímulos
•nosofobias (medo das doenças)
internos

Alterações qualitativas
•Humor disfórico: predomina no doente uma sensação de mal-estar e uma tonalidade afetiva mal-
humorada. Encontra-se ansiedade, irritação e agressividade.
•Humor irritável: predomina a hiperreatividade desagradável, hostilidade e eventualmente agressividade
a estimulos externos.

No que respeita a alterações da expressão afetiva e emocional podem encontrar-se algumas


alterações específicas:
PERPLEXIDADE : estado de desnorteamento, sentimento relacionado com o questionar de si

próprio, da sua situação, do seu futuro e o que o rodeia.

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Raminhos Psiquiátricos

Alteração da Consciência
Podem verificar-se alterações da atenção: estreitamento da atenção (a atenção apenas se focaliza
em determinado ponto).

Alteração do Pensamento
Nas alterações do curso do pensamento verifica-se:

Alteração da continuidade
•Bloqueio de pensamento: há uma descontinuidade da progressão do pensamento com interrupção
súbita da fala.

Alteração do conteúdo
•Ideias sobrevalorizadas: conteúdo do pensamento focaliza-se em torno de uma ideia em particular que
assume uma tonalidade afetiva acentuada. É irracional e aceite pelo indivíduo que não resiste contra ela
(sustentada com menos intensidade que uma ideia delirante).

Alterações do Eu
Pode encontrar-se alterações nas várias áreas da vivência do Eu:

Existência e atividade do •Despersonalização: sentimento de estranheza e infamiliaridade em


Eu relação a si próprio. Sensação de irrealidade.

Alterações da Motricidade
Nas alterações da motricidade são encontradas:
•Aumento dos movimentos expressivos (movimentos espontâneos, automáticos)
•Aumento dos movimentos direcionados (realizados deliberadamente pelos
Alterações dos indivíduos):
movimentos
espontâneos •Inquietude motora - movimenta-se mais que o necessário
•Agitação psicomotora - aceleração de toda a atividade motora associada a
taquipsiquismo. (grave)

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Raminhos Psiquiátricos

FOBIA ESPECÍFICA
Ocorre para aproximadamente 7-9%.
Afeta mais as mulheres.
Tipos de fobias específicas: animal; ambiente natural; sangue-injecção-ferimentos, situacional, e
outras situações.
Fatores de risco:

Temperamental: afetividade negativa, inibição comportamental


Ambiental: crescimento em ambiente parental super-protetor, perda de um dos pais ou separação,
abuso sexual ou físico. Situações traumáticas ou negativas por vezes precedem a fobia
História familiar

A. Medo ou ansiedade marcados sobre um objeto ou situação específicos (por exemplo, voar, alturas,
animais, receber uma injecção, ver sangue). Nota: Em crianças, o medo ou a ansiedade podem ser
expressos por choro, ataques de raiva, congelamento ou apêgo.
O estímulo que desencadeia o medo ou ansiedade pode ser chamado de estímulo fóbico,
podendo ocorrer para mais do que um objeto ou situação (75%). O medo é inteso ou grave,
podendo a intensidade variar de acordo com a proximidade (pode assumir a forma de
ataque de pânico sintomático completo ou limitado).
B. O objecto ou situação fóbicos provocam quase sempre medo ou ansiedade imediatos.
O indivíduo fica com medo ou ansioso imediatamente após ser confrontado com o estímulo
fóbico. Se for ocasional não se faz diagnóstico. Apenas o grau de medo os ansiedade varia
em diferentes ocasiões de encontro com o objecto ou situação fóbica devido a vários
factores contextuais, tais como a presença de outras pessoas, a duração da exposição, e
outros elementos ameaçadores, como a turbulência de um voo para as pessoas que têm
medo de voar.
C. O objeto ou situação fóbicos são activamente evitados ou suportados com intensa ansiedade ou medo.
O evitamento activo significa que o indivíduo se comporta intencionalmente de forma a
prevenir ou a minimizar o contacto com objectos ou situações fóbicos, podendo mesmo
“adaptar” a sua vida de modo a minimizar a exposição aos estímulo fóbico. Os
comportamentos evitantes são muitas vezes óbvios.
D. O medo ou ansiedade são desproporcionais ao perigo real representado pelo objecto ou situação
específicos e ao contexto sociocultural.
Os indivíduos com fobia específica podem reconhecer as suas reacções como
desproporcionais, no entanto eles tendem a sobrestimar o perigo das suas situações

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Raminhos Psiquiátricos
temidas e, assim, o julgamento de estar fora de proporção é feita pelo clínico. O contexto
sociocultural do indivíduo também deve ser tido em conta
E. O medo, a ansiedade ou o evitamento são persistentes, durando geralmente 6 meses ou mais.
O facto de ser exigido um tempo relaciona-se com a existência de medos transitórios.
F. O medo, a ansiedade ou o evitamento causam sofrimento clinicamente significativo ou
comprometimento em áreas sociais, ocupacionais, ou em outras áreas importantes do funcionamento.
G. A perturbação não é melhor explicada pelos sintomas de outra perturbação mental, incluindo o medo, a
ansiedade e evitamento de situações associadas com sintomas tipo pânico ou outros sintomas
incapacitantes (como na agorafobia); objectos ou situações relacionadas com obsessões (como na
perturbação obsessivo-compulsiva); lembranças de eventos traumáticos (como na perturbação de stress
pós-traumático); separação de casa ou de pessoas queridas (como na perturbação da ansiedade da
separação); ou situações sociais (como na perturbação da ansiedade social).

FOBIA SOCIAL (PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE SOCIAL)


Prevalência de aproximadamente 7%.
Afeta mais o sexp feminino.
Os doentes pedem ser excessivamente assertivos ou demasiado submissos. A postura corporal
pode ser rígida, com contacto visual inadequado e tom de voz baixo. São tímidos, habitualmente.
Têm trabalhos que exigem pouco contacto com o público.

A. Medo ou ansiedade marcados sobre uma ou mais situações sociais nas quais o indivíduo está a exposto
a uma possível avaliação por outros. Exemplos incluem interacções sociais (e.g., ter uma conversa,
conhecer pessoas), ser observado (e.g., comer ou beber), e agir em frente de outros (e.g., fazer um discurso)
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em situações com colegas e não apenas durante interacções
com adultos.
O doente teme ser negativamente avaliado (ansioso, fraco, louco, estúpido, sujo ou
desagradável).
B. O indivíduo teme agir de uma forma ou mostrar sintomas de ansiedade que sejam avaliados
negativamente (i.e. ser humilhante ou embaraçoso; levar a rejeição ou ofender outros).
Têm medo que a situação leve à rejeição social ou medo de ofender os outros. Evita
situações que exponham a sua ansiedade (tremer, suar, etc.)
C. As situações sociais provocam quase sempre medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade podem ser expressos por choro, birras, congelamento, agarrar-se,
encolher-se, ou não falar em situações sociais.

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Raminhos Psiquiátricos
O medo e ansiedade surgem quase sempre, podendo variar o grau e intensidade em
diferentes ocasiões. A ansiedade antecipatória pode ocorrer, por vezes, muito antes de
futuras situações (por exemplo, preocupar-se todos os dias durante semanas antes de
participar num um evento social, treinar um discurso com dias de antecedência).
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou medo.
O evitamento pode ser extenso (não ir a festas ou recusar ir à escola) ou mais subtil
(preparar em demasia o texto de um discurso, limitar contacto visual, etc.).
E. O medo ou ansiedade são desproporcionais ao perigo real representado pela situação social e ao
contexto sociocultural.
Os indivíduos com perturbação da ansiedade social costumam sobrestimar as
consequências negativas de situações sociais e, assim, o julgamento de ser desproporcional
é feito pelo médico. O contexto sociocultural do indivíduo tem de ser tido em conta quando
este julgamento é feito.
F. O medo, a ansiedade ou o evitamento são persistentes, durando geralmente 6 meses ou mais.
G. O medo, a ansiedade ou o evitamento causam sofrimento clinicamente significativo ou
comprometimento em áreas sociais, ocupacionais, ou em outras áreas importantes do funcionamento.
H. O medo, a ansiedade ou o evitamento não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (por
exemplo, uma droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
I. O medo, a ansiedade ou o evitamento não são melhor explicados pelos sintomas de outra perturbação
mental, como a perturbação de pânico, a perturbação dismórfica corporal, ou uma perturbação do espectro
do autismo.
J. Se outra condição médica (por exemplo, doença de Parkinson, obesidade, deformação por queimaduras
ou lesões) está presente, o medo, a ansiedade ou o evitamento são claramente não relacionados ou
excessivos.

PERTURBAÇÃO DE PÂNICO
Corresponde a um episódio agudo de ansiedade com elevada intensidade.
Prevalência 2-3%. Baixa prevalência para <14A
Afeta mais mulheres.

Fatores de risco:

Temperamental: afetividade negativa e ansiedade.


Ambiental: abuso sexual infantil, tabagismo, situações stressantes
História familiar

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Raminhos Psiquiátricos
A. Ataques de pânico inesperados e recorrentes. Um ataque de pânico é um aumento abrupto de medo ou
desconforto intenso que atinge um pico dentro de minutos, e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos
seguintes sintomas:
Nota: O aumento abrupto pode ocorrer a partir de um estado de calma ou de um estado de ansiedade.
1. Palpitações ou taquicardia
2. Sudorese
3. Tremores ou agitação
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento1
5. Sentimentos de asfixia
6. Dor ou desconforto no peito
7. Náusea ou desconforto abdominal
8. Sensação de tontura, instabilidade ou desmaios
9. Calafrios ou sensações de calor
10. Parestesias (dormência ou formigueiro)
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar separado de si mesmo)
12. Medo de perder o controlo ou "ficar maluco"
13. Medo de morrer
Nota: Os sintomas específicos da cultura (por exemplo, zumbido, dor no pescoço, dor de cabeça, gritos ou
choro incontroláveis) podem ser vistos. Tais sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas
necessários.
O facto de ser inesperado significa que não há nenhuma sugestão óbvia ou desencadeante
(pode até acontecer enquanto o indivíduo está a dormir). Mesmo que os ataques de pânico
sejam esperados não é excluido o diagnóstico.
Há uma grande variaedade de frequência (desde diariamente a algumas vezes por mês) e
gravidade (mais ou menos sintomas) do ataque de pânico.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de um ou de ambos os seguintes:
1. Preocupação persistente com ataques de pânico adicionais ou com as suas consequências (por
exemplo, perder o controlo, ter um ataque cardíaco , "ficar maluco").
2. Uma mudança significativa mal adaptada no comportamento relacionado com os ataques (por
exemplo, comportamentos projectados para evitar ter ataques de pânico, como evitar o
exercício ou situações não familiares).

1
A dificuldade em respirar leva o doente a hiperventilar gerando hipocápnia, o que é responsável por despoletar e agravar
as vertigens, dispneia, parestesias e contraturas.

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Os doentes têm medo do ataque de pânico porque temem ter uma doença fatal, vergonha
ou medo de ser julgado perante um ataque, medo de fical maluco. Os doentes podem
alterar o seu comportamento na tentativa de minimizar ou evitar os ataques de pânico.
C. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga de
abuso, medicamento) ou de outra condição médica (por exemplo, hipertiroidismo, doenças
cardiopulmonares).
D. A perturbação não é melhor explicada por outra perturbação mental (por exemplo, os ataques de pânico
não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como na perturbação da ansiedade social; em
resposta a objectos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões,
como na perturbação obsessivo-compulsiva; em resposta a memórias de eventos traumáticos, como na
perturbação de stress pós-traumático; em resposta à separação de pessoas próximas, na perturbação da
ansiedade de separação).

Os ataques de pânico em si não são uma doença! A sua ocorrência funcionam como um indicador e
factor de prognóstico para a gravidade do diagnóstico, curso e co-morbilidade através de uma série de
perturbações, incluindo, mas não limitado, as perturbações da ansiedade (por exemplo, o uso de
substâncias, depressão e perturbações psicóticas). O ataque de pânico pode, portanto, ser utilizado como
um especificador descritivo em qualquer perturbação da ansiedade, bem como noutras perturbações
mentais.

AGORAFOBIA
Fatores de risco:
Temperamental: inibição comportamental e disposição neurótica e ansiedade
Ambiental: acontecimentos negativos na infância (separação ou morte dos pais), ser roubado...
Ambiente familiar superprotetor.
História familiar.

É frequente que pessoas com perturbação de pânico desenvolvam agarofobia.

A. Medo ou ansiedade marcados sobre duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1. Utilizar o transporte público (por exemplo, automóveis, autocarros, comboios, barcos, aviões).
2. Estar em espaços abertos (por exemplo, estacionamentos, praças, pontes).
3. Estar em locais fechados (por exemplo, lojas, teatros, cinemas).
4. Ficar na fila ou estar numa multidão.
5. Estar fora de casa sozinho.
Podem surgir em diferentes situações. O doente teme estas situações por pensar que algo
de terrível pode acontecer.

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Raminhos Psiquiátricos
B. O indivíduo teme ou evita estas situações por pensar que a fuga pode ser difícil ou que a ajuda pode não
estar disponível no caso de desenvolver sintomas tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou
embaraçosos (por exemplo, medo de cair ou medo de incontinência, nos idosos).
Os sintomas tipo pânico são os descritos no ataque de pânico e ainda vómitos, sintomas
inflamatórios do intestino e sensação de desorientação e de se perder.
A intensidade do ataque de pânico pode ser variável e pode surgir ainda na antecipação da
situação.
C. As situações de agorafobia provocam quase sempre medo ou ansiedade.
D. As situações de agorafobia são activamente evitadas, exigem a presença de um companheiro, ou são
suportadas com um medo ou ansiedade intensos.
O evitamento ativo indica que o doente tem comportamentos intencionais para prevenir ou
minimizar o contacto com situações de agorafobia: de natureza comportamental (por
exemplo, alterar rotinas diárias, escolher um emprego perto para evitar o uso de
transportes públicos, preferir o serviço de entrega de alimentos ao domicílio para evitar a
entrada em lojas e supermercados) ou de natureza cognitiva (por exemplo, usar distracções
para passar por situações de agorafobia). O evitamento pode tornar-se tão grave que a
pessoa é completamente incapaz de sair de casa. Muitas vezes, o doente é mais capaz de
enfrentar uma situação temida quando acompanhado por um companheiro, como um
parceiro, amigo ou profissional de saúde.
E. O medo ou ansiedade são desproporcionais ao perigo real colocado pelas situações agorafóbicas e ao
contexto sociocultural.
F. O medo, a ansiedade ou o evitamento são persistentes, geralmente com duração de 6 meses ou mais.
G. O medo, a ansiedade ou o evitamento causam sofrimento clinicamente significativo ou distúrbio em
áreas sociais, ocupacionais, ou outras áreas importantes de funcionamento.
H. Se existir outra condição médica (por exemplo, doença inflamatória do intestino, doença de Parkinson), o
medo, a ansiedade ou o evitamento são claramente excessivos.
I. O medo, a ansiedade ou o evitamento não são melhor explicados pelos sintomas de outras perturbações
mentais - por exemplo, os sintomas não são confinados uma fobia específica, tipo situacional; não envolvem
apenas situações sociais (como na perturbação da ansiedade social), e não estão relacionados
exclusivamente com obsessões (como na perturbação obsessivo-compulsiva), defeitos ou falhas detectadas
na aparência física (como na perturbação dismórfica corporal), memórias de eventos traumáticos (como na
perturbação de stress pós-traumático), ou o medo da separação (como na perturbação da ansiedade de
separação).

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Raminhos Psiquiátricos
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de uma perturbação de pânico. Se a
apresentação clínica do indivíduo cumpre os critérios de perturbação de pânico e agorafobia, ambos os
diagnósticos devem ser realizados.

Os doentes podem evoluir para quadro com desmoralização, sintomas depressivos, consumo de
álcool e sedativos.

PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE GENERALIZADA


Prevalência 5% (25% perturbações de ansiedade) Mais comum nas mulheres.
50-90% têm outra perturbação psiquiátrica
Perturbação crónica em 70% dos casos (30% tem recuperação completa, 40% têm sintomas ligeiros,
20% têm sintomas moderados)

Fatores de risco:

Temperamental: inibição comportamental, afetividade negativa, evitamento


Ambiental: superproteção parental

É muito importante o diagnóstico desta patologia já que a mesma se associa a um aumento de 10x
para risco de suicídio.

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo mais dias do que não, durante
pelo menos 6 meses, devido a uma série de eventos ou actividades (tais como o trabalho ou o desempenho
escolar).
A intensidade (preocupação excessiva), duração ou frequência da ansiedade e preocupação
é desproporcional à probabilidade ou ao impacto real do evento previsto. O indivíduo
considera difícil controlar a preocupação e evitar que as preocupações interfiram com a
atenção para tarefas que está a executar. Adultos com perturbação da ansiedade
generalizada preocupam-se frequentemente com o dia-a-dia, as circunstâncias da vida
quotidiana, tais como as possíveis responsabilidades do trabalho, a saúde e as finanças, a
saúde de membros da família, infortúnio para os seus filhos, ou questões menores (por
exemplo, fazer tarefas domésticas ou atrasar-se para compromissos). Crianças com
perturbação da ansiedade generalizada tendem a preocupar-se excessivamente com sua
competência ou a qualidade do seu desempenho. Durante o curso da doença, o foco da
preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.

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Raminhos Psiquiátricos
Interferem significativamente com o funcionamento psicossocial.
Preocupações associadas com a perturbação da ansiedade generalizada são mais difusas,
acentuadas, e angustiantes; tem maior duração, e ocorrem frequentemente sem factores
precipitantes. Quanto maior for a quantidade de circunstâncias da vida sobre as quais uma
pessoa se preocupa (por exemplo, finanças, segurança das crianças, desempenho no
trabalho), mais provável é o facto dos seus sintomas cumprirem os critérios de perturbação
da ansiedade generalizada.
Os indivíduos com perturbação da ansiedade generalizada relatam sofrimento subjectivo
devido a uma constante preocupação e comprometimento em áreas sociais, ocupacionais,
ou outras áreas importantes de funcionamento.
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação associam-se a três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos
alguns sintomas estarem presentes mais dias do que não, durante os últimos 6 meses):
Nota: Apenas um item é exigido em crianças.
1. Inquietação ou sensação de tensão ou nervosismo.
Pode acompanhar-se de tremor, espasmos, dores musculares, etc.
2. Fadiga fácil.
3. Dificuldade de concentração ou “brancas”
4. Irritabilidade
5. Tensão muscular
6. Perturbação do sono (dificuldades em adormecer ou em manter o sono, ou inquietação, sono
não reparador).
Os doentes podem ainda apresentar sintomas somáticos como sudação, náuseas, boca
seca, dificuldade em engolir, mal-estar abdominal e diarreia; dispneia inspiratória,
taquipenia; dor pré-cordial, palpitações; polaquiúria ou urgência, disfunção erétil,
dis/amenorreia, disfunção sexual; tremores, picadas, zumbidos, cefaleias, insónias, terrores
noturnos. Ainda uma resposta ao susto exagerada. Podem surgir ainda outros sintomas
associados com o stress (sindrome de cólon irritável ou cefaleias).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou
distúrbio em áreas sociais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga de
abuso, medicamento) ou de outra condição médica (por exemplo, hipertiroidismo).
F. A perturbação não é melhor explicada por outra perturbação mental (por exemplo, ansiedade ou
preocupação em ter ataques de pânico na perturbação do pânico, avaliação negativa na perturbação da

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ansiedade social [fobia social], contaminação ou outras obsessões na perturbação obsessivo-compulsiva,
separação de figuras de apoio na perturbação da ansiedade de separação, recordação de eventos
traumáticos na perturbação de stress pós-traumático, aumento ponderal na anorexia nervosa, queixas
físicas na perturbação de sintomas somáticos, percepção de falhas na aparência na perturbação dismórfica
corporal, ter uma doença grave na perturbação de ansiedade da doença, ou o conteúdo das crenças
delirantes na esquizofrenia ou perturbação delirante).

Diagnóstico Diferencial com a Perturbação de Stress pós-traumático:


A ansiedade está invariavelmente presente na perturbação de stress pós-traumático. A
Perturbação de ansiedade generalizada não é diagnosticada se a ansiedade e a preocupação são melhor
explicadas por sintomas de perturbação de stress pós-traumático.
Nem a estimulação ou os sintomas dissociativos da Perturbação de pânico, nem o evitamento, a
irritabilidade e a ansiedade da Perturbação da Ansiedade generalizada estão associados com um
acontecimento traumático específico, como na Perturbação de Stress Pós-traumático.

O indivíduo com PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO é temeroso ou ansioso


sobre a separação de pessoas queridas a um grau que é desenvolvimentalmente inapropriado. Há um
medo ou ansiedade persistentes sobre danos que possam ser causados a essas pessoas e eventos que
possam levar à perda ou separação das mesmas e relutância em afastar-se destas, assim como pesadelos e
sintomas físicos de angústia. Embora os sintomas se desenvolvam frequentemente na infância, eles
também podem ser expressos na idade adulta.
O MUTISMO SELECTIVO é caracterizado por uma falha consistente para falar em situações
sociais em que haja uma expectativa de falar (ex: escola), mesmo que o indivíduo fale noutras situações. A
incapacidade para falar tem consequências significativas no desempenho académico ou profissional,
interferindo também com a comunicação social normal.
A PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE INDUZIDA POR SUBSTÂNCIAS/MEDICAÇÃO
envolve ansiedade devido a intoxicação ou privação de substâncias ou a tratamentos medicamentosos. Na
PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA, os sintomas de
ansiedade são a consequência fisiológica de outra condição médica.

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Raminhos Psiquiátricos
T R ATA M E N T O
O tratamento baseia-se na abordagem psicoterapêutica e também farmacológica.

Psicoterapia

•Psicoterapia cognitivo-comportamental é o tratamento de primeira linha. Procura provocar uma


mudança na forma de pensar sobre o ambiente, especificamente sobre as causas de ansiedade
e mudanças no comportamento ansioso. Envolve ainda realização de exercícios de
relaxamento, nomeadamente controlo da respiração.

Farmacológico

•75% dos doentes responde às baixas doses iniciais com antidepressivos.

•SSRI (paroxetina, sertralina, escitalopram) - são bem tolerados. No entanto, demoram algumas
semanas a iniciar a sua ação. No início do tratamento pode mesmo haver deterioração, com
inquietação, aumento da ansiedade, náuseas, fadiga, cefaleias e vertigens (doentes ficam
piores e podem tender a suspender o tratamento). Para pânico e ansiedade faz metade da
dose da depressão. Pode associar-se às benzodiazepinas durante 3/4 semanas após as quais
se mantém apenas o SSRI durante 6 meses.
•Benzodiazepinas (alprazolam) - efeito surge em minutos após administração oral ou
parentérica. A administração prolongada causa dependência e tolerância.
•SNRI (venlafaxina) - o efeito só se inicia 2 a 4 semanas após inicio do tratamento.
•Pregabalina - é útil na ansiedade generalizada mas nem sempre é eficaz. A sua ação inicia-se
nos primeiros dias de tratamento. Os efeitos adversos são vertigens e sonolência.
•Tricíclicos (clomipramina e imipramina) - provoca vários efeitos adversos tais como sedação,
aumento do tempo de reação, aumento de peso, obstipação e xerostomia. O excesso de
fármaco pode provocar toxicidade cardíaca e SNC.
•Buspirona - pouco efeito.
•Hidroxizina - pode provocar elevada sedação, visão turva, confusão, delirium.

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Raminhos Psiquiátricos

PERTURBAÇÕES
OBSESSIVO-COMPULSIVAS
OBSESSÕES são pensamentos recorrentes e persistentes, impulsos, ou imagens que são sentidos

como intrusivos e indesejados, enquanto que as COMPULSÕES são comportamentos ou actos mentais
repetitivos que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo
com regras que devem ser aplicadas rigidamente.
As perturbações obsessivo-compulsivas e afins diferem das preocupações e rituais normativos
desenvolvimentais por serem excessivas ou por persistirem além dos períodos desenvolvimentais
apropriados. A distinção entre a presença de sintomas subclínicos e uma perturbação clínica requer uma
avaliação de uma série de factores, incluindo o nível de angústia e distúrbio no funcionamento do
indivíduo.

Existem relações estreitas entre as perturbações da ansiedade e algumas perturbações obsessivo-


compulsivas e relacionadas (por exemplo, POC).
As perturbações obsessivo-compulsiva e afins que têm um componente cognitivo tem de se
especificar a presença de insight.

P S I C O PAT O L O G I A

Alterações da Afetividade
Os doentes com POC apresentam-se habitualmente ansiosos É uma ansiedade neurótica, na qual o
doente apresenta uma sensação de perigo inconsciente que não se neutraliza mediante os recursos
adaptativos do doente, neste caso as compulsões.

Fobias:

•Fobias obsessivas: existe um medo (sofrimento) sem razão que domina o


pensamento do doente. O medo relaciona-se com situações potenciais e imaginárias
A estímulos
e advêm das consequências mágicas e imaginárias que daí surjam.
internos
São mais resistentes ao tratamento. O evitamento não apenas alivia ligeiramente a
ansiedade.

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Raminhos Psiquiátricos
No que respeita a alterações da expressão afetiva e emocional podem encontrar-se algumas
alterações específicas:
RIGIDEZ AFETIVA : perda de capacidade de modulação dos afetos.

Alteração da Consciência
Podem verificar-se alterações da atenção: hiperprosexia (estados de atenção exacerbados com
tendência incoercível a obstinar-se) e estreitamento da atenção (a atenção apenas se focaliza em
determinado ponto).

Alteração do Pensamento
Nas alterações do curso do pensamento verifica-se:

Alteração da continuidade
•Pensamento circunstanciado: pensamento prolíxo que se perde em detalhes desnecessários (não
distingue o essencial do acessório.

Alteração do conteúdo
•Ideias obsessivas: ideias persistentes que geram ansiedade ou sofrimento, de carater intrusivo, que
surgem contra a vontade do doente (egodistónicas), reconhecendo-as como produto da sua mente e
tenta lutar contra elas.

CLASSIFICAÇÃO DSM-5

PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA
Prevalência: 1,2% da população geral
Surge no final da adolescência, início da idade adulta.

Fatores de risco
Temperamental: internalizam maios os seus sintomas, emoções negativas mais presentes e inibição
durante a infância
Ambiental: abuso sexual ou físico na infância e outros fatores stressantes ou traumáticos.
História familiar

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Raminhos Psiquiátricos
A. Presença de obsessões, compulsões1, ou ambos:
As OBSESSÕES são definidas por:
1. Pensamentos, impulsos, ou imagens recorrentes e persistentes que são sentidos, em alguma
altura durante a perturbação, como intrusivos e indesejáveis, e que na maioria dos
indivíduos causam ansiedade ou sofrimento acentuados.
São egodistónicos (entram em conflito com o próprio doente, a auto-imagem que
criou de si). É o que as distingue das ideias delirantes!
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos, ou imagens, ou
neutralizá-los com algum outro pensamento ou acção (isto é, através da realização de uma
compulsão).
As COMPULSÕES são definidas por:
1. Comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos , organizar, verificar) ou atos
mentais (por exemplo, rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente
compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que têm de ser
aplicadas rigidamente.
Os rituais de verificação têm muitas vezes origem numa ideia obsessiva (será que já
está bem limpo? Será que li bem? Será que apaguei e fechei tudo?). Podem fazer
isto várias vezes seguidas para ter a certeza.
2. Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento,
ou evitar algum evento ou situação temida. No entanto, esses comportamentos ou actos
mentais não estão ligados de uma forma realista com o que visam a neutralizar ou prevenir,
ou são claramente excessivos.
Nota: As crianças podem não ser capazes de articular os objectivos desses comportamentos
ou actos mentais.
As compulsões são tipicamente realizadas em resposta a uma obsessão. O objetivo é
reduzir a angústia desencadeada pela presença de obsessões ou para evitar um
evento temido No entanto, estas compulsões não estão ligadas de uma forma
realista ao evento temido (por exemplo, organizar itens simetricamente para evitar
danos a um ente querido) ou são claramente excessivas (por exemplo, tomar banho
durante horas cada dia). As compulsões não são feitas para obter prazer, embora
alguns indivíduos sintam alívio da ansiedade ou angústia.

1
O conteúdo específico de obsessões e compulsões pode ser: de limpeza (obsessões de contaminação e compulsões de
limpeza); de simetria (obsessões de simetria e compulsões de repetições, ordenação e contas); pensamentos proibidos ou
tabus (por exemplo, obsessões agressivas, sexuais e religiosas); e dano (por exemplo, o medo de causar danos em si ou em
outros e compulsões de verificação relacionadas).
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Exemplos de compulsão sem obsessão: contar de cabeça, não pisar riscos, sem que
tenha uma ideia obsessiva por trás. Doente sabe que não tem sentido, que é ridículo
e um disparate mas não consegue não fazer.
B. As obsessões ou compulsões são morosas (por exemplo, levar mais de 1 hora por dia) ou causam
sofrimento clinicamente significativo ou distúrbios no funcionamento social, ocupacional, ou em outras
áreas importantes do funcionamento.
Este critério ajuda a distinguir esta perturbação dos pensamentos intrusivos ou
comportamentos repetitivos intrusivos que são comuns na população em geral (por
exemplo, dupla verificação de que a porta está trancada). A frequência e a gravidade
das obsessões e compulsões variam entre os indivíduos com POC
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (por
exemplo, uma droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
D. A perturbação não é melhor explicada pelos sintomas de outra perturbação mental (por exemplo,
preocupações excessivas, como na perturbação da ansiedade generalizada; preocupação com a aparência,
como na perturbação dismórfica corporal; dificuldade em se desfazer ou se despedir de posses, como na
perturbação da acumulação; puxões de cabelo, como na tricotilomania; puxar a pele, como na perturbação
da escoriação; estereotipias, como na perturbação do movimento estereotípica; comportamento alimentar
ritualizado, como nas perturbações alimentares; preocupação com substâncias ou jogos de azar, como nas
perturbações relacionadas com substâncias e viciantes; preocupação com ter uma doença, como na
perturbação da ansiedade de doença; impulsos sexuais ou fantasias, como nas perturbações parafílicas;
impulsos, como nas perturbações disruptivas, de controlo de impulsos e de conduta; ruminações de culpa,
como na perturbação depressiva major; preocupações delirantes, como no espectro da esquizofrenia e
outras perturbações psicóticas, ou padrões repetitivos de comportamento, como na perturbação do
espectro do autismo).

Os indivíduos com POC variam no insight que têm da doença, devendo sempre específicar o
mesmo. (quanto menor insight, pior prognóstico).
Pensamentos suicidas ocorrem em cerca de 50% dos POC. Tentativa de suicídio ocorre em ¼ dos
doentes.

O especificador de tique relacionado com a POC é usado quando o indivíduo tem uma história
actual ou passada de uma perturbação com tiques.

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Diferente de Perturbação da Personalidade Obsessivo-compulsiva! São traços de personalidade em
que o indivíduo é muito metódico, organizado, pontual e tem que planear tudo. São normalemnte
pessimistas, moralistas... Muitos doentes com POC têm previamente uma Perturbação da Personalidade.

A PERTURBAÇÃO DISMÓRFICA CORPORAL é caracterizada pela preocupação com um ou


mais defeitos ou falhas percepcionadas na aparência física que não são observáveis ou parecem apenas
ligeiras para os outros, e por comportamentos repetitivos (por exemplo, verificação no espelho, higiene
excessiva, puxar a pele, ou busca pela reafirmação) ou actos mentais (por exemplo, comparando a sua
aparência com a de outras pessoas), em resposta às preocupações de aparência. As preocupações de
aparência não são melhor explicadas por preocupações com a gordura corporal ou peso em indivíduos com
uma perturbação do comportamento alimentar. A dismorfia muscular é uma forma de perturbação
dismórfica corporal que se caracteriza pela crença de que a própria constituição física é muito pequena ou
que não é suficientemente musculosa.
A PERTURBAÇÃO DA ACUMULAÇÃO é caracterizada pela dificuldade persistente em se
desfazer ou despedir de bens, independentemente do seu valor real, devido a uma forte necessidade de
salvar os itens e à angústia associada a descartá-los. Os sintomas da perturbação da acumulação resultam
na acumulação de um grande número de bens que congestionam e desordenam áreas de vida activas, na
medida em que a sua utilização pretendida seja substancialmente comprometida. A forma de aquisição
excessiva da perturbação de acumulação, que caracteriza a maioria mas nem todos os indivíduos com esta
perturbação, consiste na colecta, compra, ou roubo excessivo de itens que não são necessários ou para os
quais não há espaço disponível.
A TRICOTILOMANIA (perturbação de puxar o cabelo) é caracterizada por recorrentes puxões de
cabelo, resultando em perda de cabelo, e tentativas repetidas de diminuir ou parar os puxões de cabelo. A
PERTURBAÇÃO DA ESCORIAÇÃO (puxar a pele) é caracterizada por puxões recorrente da pele do
indivíduo, resultando em lesões de pele e tentativas repetidas de diminuir ou parar de puxar a pele. Os
comportamentos repetitivos focados no corpo que caracterizam estas duas perturbações não são
desencadeados por obsessões ou preocupações. No entanto, podem ser precedidas ou acompanhadas de
vários estados emocionais, tais como sentimentos de ansiedade ou tédio. Também podem ser precedidas
por uma aumento da sensação de tensão ou podem levar à satisfação, prazer ou uma sensação de alívio
quando o cabelo é puxado ou a pele é retirada. Os indivíduos com estas perturbações podem ter graus
variados de consciência do comportamento enquanto os realizam, sendo que alguns indivíduos apresentam
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uma atenção mais focada no comportamento (com tensão anterior e alívio subsequente) e outros
indivíduos apresentam um comportamento mais automático (com comportamentos que parecem ocorrer
sem a plena consciência).
A PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA E RELACIONADOS INDUZIDA POR
MEDICAÇÃO/ SUBSTÂNCIAS consiste em sintomas que são devidos à intoxicação por substância ou à
retirada ou a um medicamento. A PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA E RELACIONADOS
DEVIDO A UMA OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA envolve sintomas característicos da perturbação
obsessivo-compulsiva e relacionados que são a consequência fisiopatológica directa de uma condição
médica. Outras perturbações obsessivo-compulsivas especificadas e não especificadas consistem em
sintomas que não satisfazem os critérios para uma perturbação obsessivo-compulsiva específica, devido a
uma apresentação atípica ou etiologia incerta.

T R ATA M E N T O
O tratamento baseia-se na psicoterapia e tratamento farmacológico. A POC é das doenças
psiquiátricas mais difíceis de tratar.

Psicoterapia

•Psicoterapia cognitivo-comportamental - procura prevenir a resposta compulsiva (doente é


exposto repetidamente ao objeto de obsessão e impede-se a compulsão). O grau de exposição
deve ser progressivo. Este tratamento é mais fácil para compulsões observáveis (limpeza ou
ordenação) do que para atividades mentais (contagem, repetição). Além disso deve encorajar-
se o doente a questionar a validade dos seus pensamentos (se não for ético expôr o doente ao
objeto pode ser a única coisa que se possa fazer).

Farmacológico

•Fármacos permitem uma redução dos sintomas em 30 a 60% dos casos.


•Após suspensão da terapêutica ocorre recaída em 90% dos casos em 2/3 semanas (duração
indicada do tratamento mal definida).

•SSRI - são usados em primeira linha no tratamento da POC. Os efeitos adversos iniciais podem
levar o doente a abandonar o tratamento. A dose utilzada deve ser o dobro do usado na
depressão.
•Clomipramina - utilizado para casos resistentes ou que não toleram os efeitos adversos.
•A dose com que a doença remite deve ser a dose de manutenção.
•Nos casos graves pode ser necessária a eletroestimulação profunda.

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Raminhos Psiquiátricos

PERTURBAÇÃO DO
COMPORTAMENTO ALIMENTAR
As perturbações do comportamento alimentar são caracterizadas por um distúrbio persistente na
alimentação ou no comportamento alimentar que resulta no consumo ou absorção alteradas dos
alimentos, prejudicando seriamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial.

Alguns indivíduos com estas perturbações apresentam alguns sintomas relacionados com a
alimentação semelhantes aos de indivíduos com perturbações por uso de substâncias, como o craving e
padrões de consumo compulsivo. Esta semelhança pode reflectir o envolvimento dos mesmos sistemas
neurais, incluindo aqueles envolvidos na regulação do auto-controlo e da recompensa, em ambos os grupos
de perturbações.

ANOREXIA NERVOSA
Prevalência muito superior nas mulheres.
Raro antes da puberdade ou depois dos 40 anos.
Fatores de risco:
Temperamental: têm traços obsessivos ou ansiosos em criança
Ambiental: profissão e atividades que promovem a magreza
História familiar

A. Restrição da ingestão de energia relativamente ao necessário, originando um peso corporal


significativamente baixo no contexto da idade, sexo, curso de desenvolvimento e saúde física. O peso
significativamente baixo é definido como um peso que é menos do que o minimamente normal ou, no caso
de crianças e adolescentes, menos do que o minimamente esperado.
O Índice de massa corporal é utilizado para definir o peso corporal abaixo. É considerado
para IMC<17 (considerado magreza moderada ou severa) sempre, para aqueles entre 17 e
18,5 ou superiores a 18,5 poderá ser considerado se a história clínica ou outra informação
fisiológica apoiar este julgamento. Nas crianças considera-se o limite IMC-para-a-idade
abaixo do percentil 5 para sugerir peso baixo.
Não há anorexia (perda de vontade de comer) mas sim uma restrição alimentar.

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B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamentos persistentes que interferem com o
ganho de peso, embora com um peso significativamente baixo.
A redução do peso nunca alivia o medo de engordar e pode até aumentar (pode ter ou não
insight deste medo). Este medo pode tornar-se uma ideia delirante (mas não é comum)
(acreditar que por se aproximar da comida engorda).
C. Perturbação na maneira pela qual o seu peso ou a forma do corpo são percepcionados; influência
indevida do peso ou forma corporal na auto-avaliação, ou falta de reconhecimento persistente da
gravidade do baixo peso corporal actual.
Existe uma perturbação na perceção do seu próprio corpo.
Alguns indivíduos sentem-se globalmente com excesso de peso. Outros percebem que estão
magros, mas ainda estão preocupados com o facto de certas partes do corpo estarem
“muito gordas”. Eles podem utilizar uma variedade de técnicas para avaliar o seu tamanho
ou peso corporal, incluindo a pesagem frequente, medições obsessivas de partes do corpo,
e uso persistente de um espelho para verificação das áreas percepcionadas como "gordas".
A auto-estima dos indivíduos com anorexia nervosa está altamente dependente das suas
percepções de forma e peso corporais.
A perda de peso é muitas vezes vista como uma conquista impressionante e um sinal de
autodisciplina extraordinário, ao passo que o ganho de peso é percepcionado como um
inaceitável fracasso do auto-controlo. Embora alguns indivíduos com esta perturbação
possam aceitar que estão magros, normalmente não reconhecem as graves implicações
médicas do seu estado de desnutrição.

Muitas vezes, o indivíduo é levado à consulta de um profissional por membros da família após ter
ocorrido uma marcada perda de peso (ou falha em ganhar o peso esperado). Se as pessoas procurarem
ajuda por iniciativa própria, geralmente é devido à angústia causada pelas sequelas somáticas e
psicológicas da fome. É raro um indivíduo com anorexia nervosa reclamar da perda de peso per se. De
facto, os indivíduos com anorexia nervosa frequentemente não apresentam insight ou negam o problema.
Por isso, é muitas vezes importante obter informações de familiares ou de outras fontes para avaliar a
história da perda de peso e outras características da doença.
Subtipos: RESTRITIVO , no qual a perda de peso é feita à custa de dieta, jejum e exercício excessivo
ou BRIGE-EATING/PURGATIVO/BULÍMICO , em que o doente tem alguns episódios de consumo compulsivo
de alimentos seguido de recurso a métodos purgativos.

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Raminhos Psiquiátricos
A fome que o doente experiencia durante a anorexia nervosa e os comportamentos purgativos que
às vezes se associam podem resultar em situações que ameaçam a vida do doente. O compromisso
nutricional afeta a maioria dos sistemas:
Amenorreia e infertilidade, anomalia dos sinais vitais (hipotensão, hipotermia, bradicárdia)
Perda de densidade óssea
Intolerância ao frio
Pele seca, cabelo e unhas quebradiços
Pelos comportamentos purgativos: desiquilíbrios hidro-eletrolíticos, hipertrofia das
glândulas salivares, erosão dentária, sinal de Russel (lesão nos dedos da mão usados para
induzir o vómito)
Dificuldade de comer em público, sentimento de inutilidade, níveis excessivos de atividade
física, redução da expressão emocional
Quando se encontra muito abaixo do peso, podem surgir sintomas depressivos (humor depressivo,
afastamento social, irritabilidade, insónia, diminuição da líbido...
Os doentes apresentam ainda dificuldade em comer em público,
Os doentes têm muitas vezes obsessões ou compulsões relativamente à comida, ao exercício e ao
corpo, sendo que a existência de obsessões fora desta temática faz o diagnóstico de POC (frequente a
associação).
Taxa de suicído é elevada. 20% são crónicos.
Pode ocorrer transdiagnóstico, com os doentes com anorexia nervosa a progredirem para bulimia
nervosa.

BULIMIA NERVOSA
90-95% são mulheres
Inicio no fim da adolescência/ início da idade adulta

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar (binge eating). Um episódio de compulsão alimentar é


caracterizado por:
1. Comer, durante um período limitado de tempo (por exemplo, em 2 horas), uma quantidade de
comida que é definitivamente maior do que o que a maioria das pessoas iria comer num período de
tempo semelhante, sob condições semelhantes.
2. A sensação de perda de controlo sobre a comida durante o episódio (por exemplo, a sensação de
que não pode parar de comer ou controlar o que ou quanto se está a comer).

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O acto de ingerir continuamente pequenas quantidades de alimentos durante todo o dia
não é considerado uma compulsão alimentar.
Um indicador de perda de controlo é a incapacidade de abster-se de comer ou parar de
comer uma vez iniciado. Se os indivíduos declararem ter abandonado os esforços para
controlar a sua compulsão, deve-se considerar a perda de controlo presente.
Durante as compulsões, os indivíduos tendem a comer alimentos que, de outra forma, iriam
evitar.
Têm tipicamente vergonha dos seus problemas alimentares e tentam esconder os seus
sintomas. A compulsão alimentar geralmente ocorre em segredo ou o mais discretamente
quanto possível. A compulsão alimentar muitas vezes continua até que o indivíduo esteja
desconfortável, ou mesmo dolorosamente “cheio”. O antecedente mais comum da
compulsão alimentar é o afecto negativo.
Outros desencadeantes incluem stressores interpessoais; restrição dietética, sentimentos
negativos relacionados com o peso corporal, forma do corpo, e comida; e tédio. A
compulsão alimentar pode minimizar ou atenuar factores que precipitaram o episódio a
curto prazo, mas a auto- avaliação negativa e a disforia, são muitas vezes as consequências
tardias.
B. Comportamentos compensatórios inadequados recorrentes para prevenir o ganho de peso, tais como o
vómitos auto-induzido; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício
excessivo.
O vómito é o comportamento compensatório inadequado mais comum. Os efeitos
imediatos do vómito incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar
peso. Podem urar-se os dedos ou instrumentos para estimular o reflexo do vómito. Outros
comportamentos purgativos incluem o uso indevido de laxantes e diuréticos.
Os indivíduos com bulimia nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se
excessivamente na tentativa de evitar ganhar de peso. O exercício pode ser considerado
excessivo quando interfere significativamente com actividades importantes, quando ocorre
em momentos inapropriados ou em ambientes inadequados, ou quando o indivíduo
continua a exercitar-se, apesar de lesões ou outras complicações médicas.
C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo
menos uma vez por semana, durante 3 meses.

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D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso corporais.
Existe medo de ganhar peso, desejo de perder peso, e no nível de insatisfação com seus
corpos.
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Diagnóstico diferencial com a anorexia nervosa do tipo purgativo:


Os indivíduos cujo comportamento binge-eating ocorre apenas durante episódios de anorexia
nervosa é dado o diagnóstico de anorexia nervosa tipo binge-eating/purgativo, e não deve ser dado o
diagnóstico adicional de bulimia nervosa. Para os indivíduos com um diagnóstico inicial de anorexia nervosa
que comem compulsivamente e apresentam comportamentos purgativos, mas cuja apresentação já não
satisfaz os critérios para anorexia nervosa tipo binge-eating/purgativo (por exemplo, quando o peso é
normal), o diagnóstico de bulimia nervosa deve ser dado somente quando forem cumpridos todos os
critérios para bulimia nervosa pelo menos durante 3 meses. Ao contrário dos indivíduos com anorexia
nervosa tipo binge-eating/purgativo, os indivíduos com bulimia nervosa mantêm um peso corporal igual ou
superior ao nível minimamente normal.

Subtipos: Não-purgativa, ou seja, os doentes fazem por exemplo exercicio fisico para compernser o
consumo de alimentos excessivos ou purgativo, em que os doentes vomita, tomam laxantes, diuréticos ou
enemas (é a mais frequente).
Os doentes tendem a esconder a doença de familiares e amigos, acabando a ir ao médico por
problemas relacionados com o vómito: gastro-intestinais (azia, esofagite) ou estomatológicos (há perda de
esmalte dentário).
É uma doença de melhor prognóstico comparativamente à anorexia. 50% dos doentes recuperam
completamente.
Preditores de má evolução: longa duração da doença, história de tentativas de tratamento falhadas,
uso de tóxicos, perturbação da personalidade associada.

PERTURBAÇÃO DE INGESTÃO ALIMENTAR COMPULSIVA (PIAC)


A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar (binge-eating). Um episódio de compulsão alimentar é
caracterizado por ambos os seguintes:

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1. Comer, durante um período limitado de tempo (por exemplo, em 2 horas), uma quantidade de
comida que é definitivamente maior do que o que a maioria das pessoas iria comer num período de
tempo semelhante, sob condições semelhantes.
2. A sensação de perda de controlo sobre a comida durante o episódio (por exemplo, a sensação de
que não pode parar de comer ou controlar o que ou quanto se está a comer).
B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes:
1. Comer mais rapidamente do que o normal.
2. Comer até sentir se desconfortavelmente cheio.
3. Comer grandes quantidades de comida quando não se sente fisicamente com fome.
4. Comer sozinho devido ao sentimento de vergonha pelo quanto se está a comer.
5. Sentir-se enojado consigo mesmo, deprimido ou muito culpado depois.
C. Presença de sofrimento acentuado sobre a compulsão alimentar.
D. A compulsão alimentar ocorre, em média, pelo menos uma vez por semana durante 3 meses
E. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamentos compensatórios
inapropriados como na bulimia nervosa, e não ocorre exclusivamente durante o curso de bulimia ou
anorexia nervosa.

São perturbações com crises bulímicas mas sem mecanismo compensatório.


Os doentes podem ter peso normal ou terem excesso de peso.

Incluem a Pica, a perturbação da ruminação, a perturbação da ingestão alimentar evitante ou


restritiva, anorexia nervosa, bulimia nervosa e perturbação da compulsão alimentar (binge-eating).
A obesidade não está incluída no DSM-V como uma perturbação mental. A obesidade (excesso de
gordura corporal) resulta do excesso a longo prazo na ingestão de energia em relação ao consumo de
energia. Uma gama de factores fisiológicos, comportamentais, genéticos e ambientais, que variam entre os
indivíduos contribui para o desenvolvimento da obesidade. Deste modo, a obesidade não é considerada
uma perturbação mental. No entanto, há uma forte associação entre a obesidade e algumas perturbações
mentais (por exemplo, perturbação de compulsão alimentar, perturbações depressivas e bipolares,
esquizofrenia). Os efeitos secundários de alguns medicamentos psicotrópicos contribuem de forma
importante para o desenvolvimento da obesidade, e esta pode ser um factor de risco para o
desenvolvimento de algumas perturbações mentais (ex: perturbações depressivas).

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PERTURBAÇÕES DA
PERSONALIDADE
A PERSONALIDADE da pessoa é aquilo que ela é: quais os seus sentimentos, atitudes, desejos,
estilos de resolver problemas ou agir perante situações. Permite que a pessoa tenha um comportamento
consistente ao longo do tempo.
Há traços de personalidade comuns em gémeos vitelinos, o que significa que há alguma
influência genética na formação da personalidade. O temperamento tem a ver com a
natureza biológica das respostas da personalidade
Personalidade não pode ser separada do contexto ambiental e socio-económico.
O caráter depende das nossas intenções (depende da própria pessoa)

A PERTURBAÇÃO DA PERSONALIDADE é um padrão persistente de experiência e comportamento


intrínseco que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é penetrante e
inflexível, tem início na adolescência ou no início da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca
sofrimento ou distúrbio. Apenas quando os traços de personalidade são inflexíveis e mal-adaptativos,
causando um distúrbio funcional significativo ou sofrimento subjectivo é que constituem perturbações da
personalidade. São habitualmente egossintónicas (são coerentes com a auto-imagem do próprio e são
aceites) e como tal, habitualmente não causa sofrimento.

As perturbações da personalidade são agrupados em três clusters com base em similaridades


descritivas.
O CLUSTER A inclui as perturbações da personalidade paranóide (desconfiados), esquizóide
(socialmente indiferente) e esquizotípica (excêntricos). Indivíduos com estas perturbações
parecem frequentemente estranhos ou excêntricos.
O CLUSTER B inclui as perturbações da personalidade anti-social (desagradéveis), borderline
(instáveis), histriónica (procura de atenção) e narcisista (centrada em si mesmos). Os
indivíduos com esses transtornos parecem frequentemente dramáticos, emocionais ou
irregulares.

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O CLUSTER C inclui as perturbações da personalidade evitante (inibido), dependente
(submisso) e obsessivo-compulsiva (perfecionista). Os indivíduos com estas perturbações
parecem frequentemente ansiosos ou temerosos. Contudo, os indivíduos apresentam
frequentemente perturbações co-ocorrentes da personalidade de diferentes grupos.
Não especificado inclui as perturbações da personalidade passivo-agressiva (negativista) e
depressiva (pessimista).

EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 10% da população apresenta perturbações da personalidade, sendo os mais comuns o tipo
depressivo e a personalidade evitante. Apesar disso, o tipo de alteração da personalidade que mais surge
na consulta é a perturbação da personalidade borderline.

C A R AC T E R Í S T I C A S G E R A I S DA S P E RT U R BA Ç Õ E S DA P E R S O N A L I DA D E

Perturbação da personalidade esquizóide


É um padrão de distanciamento das relações sociais e uma gama restrita de expressão emocional.
Caracteriza-se por isolamento e passividade social (prefere atividades solitárias), indiferença a
críticas, ausência de relações íntimas, dificuldade em expressar raiva quando provocado
Ocorre desprendimento, distanciamento e frieza emocional. São incapazes de manter relações
duradouras.
Tem prazer em poucas se algumas atividades.
Antecede esquizofrenia.

Perturbação da personalidade paranóide


É um padrão de desconfiança e suspeita de tal forma que os motivos dos outros são interpretados
como maus.
Caracterizada litigância, tendência a funcionar sozinhos
Ressentem-se com facilidade e tendem a atribuir intenções de prejuizo aos outros e a reagir
exageradamente ao que interpreta como críticas ou ataques. Guardam rancor.
Têm poucos amigos que afastam. Não confiam em ninguém
Têm ideias sobrevalorizadas de suspeição e podem demonstrar grandiosidade e descompensar para
estados psicóticos quando os delírios substituem as ideias.

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Pouco insight
Risco de depressão major, POC, agorafobia.

Perturbação da personalidade esquizotípica


É um padrão de desconforto agudo em relacionamentos íntimos, distorções cognitivas ou
perceptivas, e comportamento excêntrico.
Têm crenças e preocupações bizarras (mágicas, telepatia, adivinhação, premonição), ilusões
percetivas e ideação paranóide.
Défice relacional, afetos retraídos, ansiedade social
Pensamento e discurso estranho (vago, circunstanciado, matafórico, demasiado elaborado ou
esteriotipado).
Ocorre depressão major em 50% dos casos.

Perturbação da personalidade anti -social


É um padrão de desrespeito e violação dos direitos dos outros (agressão, delinquência, enganos,
mentiras, impulsividade, cinismo, promiscuidade, arrogância) e irresponsabilidade. Impulsividade e
falha de planeamento.
São desagradáveis. Ausencia de sentimentos e falta de empatia. É incapaz de compreender que o
seu comportamento cruel pode afetar os outros.
Sem remorsos. Intolerância à frustração.
Incapaz de suportar aborrecimento, procurando comportamentos excitantes. Mentem com
facilidade.
Mais comum em homens.
Associado a dependências e patologia de impulsos e défice de atenção.

Perturbação da personalidade border line


É um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na auto-imagem e nos afectos, com
impulsividade marcada. Alternancia entre idealização e desprezo.
Suscetibilidade ao abandono ou a sua antecipação.
Ocorrem comportamentos impulsivos, tentativas suicidas, auto-mutilações
Têm picos de ansiedade imotivada, episódios paranóides em stress, sentimento de vazio
Ocorre na depressão, perturbações alimentares, défice de atenção

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História passada de abusos sexuais ou físicos são comuns.

Perturbação da perso nalidade histriónica


É um padrão de excessiva emocionalidade (chega a ser instável, lábil) e procura de atenção (pode
recorrer ao próprio aspeto).
Tem necessidade de excitação e sensações, atitude sedutora e provocante no plano sexual.
Egocentrismo e procura de elogios e aprovação.
Superficialidade, discurso de ideias gerais e vafas, sem fundamentação
Sugestionabilidade
Dificuldade nas relações íntimas.
Pode ocorrer na depressão.

Perturbação da personalidade narcisista


É um padrão de grandiosidade (fantasias de grande sucesso, amor ou poder), e elevada auto-
estima.
Os sentimentos de superioridade são frágeis, com necessidade de exibicionismo.
Têm necessidade de admiração e falta de empatia.
Manipulação dos outros para atingir os próprios fins.
Falta de empatia, inveja (contra quem julga ter mais exito), ciume, vergonha e arrogância
Sentimentos de humilhação, sensibilidade à crítica
Ocorre na depressão, distímias reativas a críticas...

Perturbação da personalidade evitante


É um padrão de inibição social e sentimentos de inadequação que levam o doente a evitar situações
de exposição às pessoas por medo da crítica ou rejeição.
Hipersensibilidade à avaliação negativa.
Auto-conceito de ser desinteressante, inferior.
Ocorre em perturbações ansiosas e fobias sociais.

Perturbação da personalidade dependente


É um padrão de comportamento submisso e dependente relacionado com uma necessidade
excessiva de ser cuidado.

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Raminhos Psiquiátricos
Doente apresenta constantemente dúvidas, dificuldade em tomar decisões, dependência da
aprovação e responsabilização de outros. Por essa razão tem dificuldade em discordar por perda de
suporte.
Falta de iniciativa e auto-estima.
Ocorre em perturbações ansiosas, depressivas e fobias.

Perturbação da personalidade obsessivo -compulsiva


É um padrão de preocupação com a organização, perfeccionismo e controlo.
Apresentam moral inflexivel, expressão afetiva e emocial reservada
Têm dificuldade em deitar fora objetos sem utilidade, delegar (não confiam nos outros)
Ansiedade se não controlam a situação.
Ocorre na depressão e ansiedade.

Outras perturbações da personalidade especificada ou não especificada é uma categoria prevista


para duas situações:
1. O padrão de personalidade do indivíduo cumpre os critérios gerais para uma perturbação da
personalidade, e estão presentes traços de várias perturbações da personalidade diferentes,
mas os critérios para uma perturbação de personalidade específica não são cumpridos.
2. O padrão de personalidade do indivíduo satisfaz os critérios gerais para uma perturbação da
personalidade, mas o indivíduo é considerado como tendo uma perturbação da
personalidade que não está incluída na classificação do DSM-5 (por exemplo, perturbação
da personalidade passivo-agressiva).

Perturbação da personalidade passivo -agressiva


Padrão duradouro de resistência passiva, que se manifesta através de procrastinação, obstinação,
ineficiência e esquecimentos intencionais.
Tornam-se impacientes ou irritáveis quando é pedido que façam alguma coisa que não querem.

Perturbação da personalidade depressiva


Temperamento depressivo ao longo da vida com padrão estável
Ocorrem comportamentos depressivos, pessimisto e auto-estima.

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Raminhos Psiquiátricos
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DSM-5

PERTURBAÇÃO GERAL DA PERSONALIDADE


A. Um padrão persistente de experiência e comportamento intrínsecos que se desviam acentuadamente
das expectativas da cultura do indivíduo. Este padrão é manifestado em duas (ou mais) das seguintes
áreas:
1. Cognição (ex: formas de perceber e interpretar o próprio, outras pessoas e eventos).
2. Afectividade (ex: escala, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional)
3. Funcionamento interpessoal
4. Controlo dos impulsos
B. O padrão persistente é inflexível e difundido através de uma ampla gama de situações pessoais e sociais.
O diagnóstico de perturbações de personalidade requer uma avaliação dos padrões de
funcionamento a longo prazo do indivíduo, e as características de personalidade específicas
devem ser evidente no início da idade adulta. O clínico deve avaliar a estabilidade dos traços
de personalidade ao longo do tempo e em situações diferentes.
C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou distúrbio no funcionamento
social, ocupacional, ou em outras áreas importantes de funcionamento.
D. O padrão é estável e de longa duração, sendo que o seu início pode ser pelo menos na adolescência ou
no início da idade adulta.
E. O padrão persistente não é melhor explicado por uma manifestação ou consequência de outra
perturbação mental.
F. O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga
de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (por exemplo, traumatismo craniano).

Diagnóstico diferencial com outras perturbações mentais ou traços de personalidade:


Muitos dos critérios específicos para as perturbações da personalidade descrevem características
(por exemplo, desconfiança, dependência, insensibilidade) que também são característicos de episódios de
outras perturbações mentais. Uma perturbação da personalidade deve ser diagnosticada apenas quando as
características que a definem apareceram antes da idade adulta, quando são típicas do funcionamento a
longo prazo do indivíduo, e se não ocorrem exclusivamente durante o episódio de uma outra perturbação
mental. Pode ser particularmente difícil (e não particularmente útil) distinguir perturbações de
personalidade de perturbações mentais persistentes, como a perturbação depressiva persistente que tem

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Raminhos Psiquiátricos
um início precoce e um curso duradouro e relativamente estável. Algumas perturbações de personalidade
podem ter uma relação de “espectro” para outras perturbações mentais (por exemplo, perturbação de
personalidade esquizóide com a esquizofrenia; perturbação da personalidade evitante com a perturbação
de ansiedade social (fobia social)), com base em semelhanças fenomenológicas ou biológicas ou em
agregação familiar.
As perturbações da personalidade devem ser diferenciadas de traços de personalidade que não
atingem o limiar para uma perturbação da personalidade. Os traços de personalidade são diagnosticados
como uma perturbação da personalidade apenas quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes, e
quando causam comprometimento funcional significativo ou sofrimento subjectivo.

PERTURBAÇÃO BORDERLINE DA PERSONALIDADE


Um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na auto-imagem e afectos, e impulsividade
marcada, de início na idade adulta jovem e presente numa variedade de contextos, tal como indicado por
cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado (Nota: não inclui o comportamento
suicida ou auto-mutilante descrito no Critério 5).
A perceção da separação ou rejeição iminentes, ou a perda de estrutura externa, pode levar
a mudanças profundas na auto-imagem, afecto, cognição e comportamento pelo medo de
abandono intenso, podendo haver resposta de raiva inadequada à situação. Estes
indivíduos são muito sensíveis às condições ambientais.
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância
entre extremos de idealização e desvalorização.
Podem idealizar cuidadores ou amantes potenciais no primeiro ou segundo encontro, exigir
em passar muito tempo juntos, e compartilhar os detalhes mais íntimos no início de um
relacionamento. No entanto, podem mudar rapidamente do acto de idealizar outras
pessoas para desvalorizá-las, sentindo que a outra pessoa não se importa o suficiente, não
dá o suficiente, ou que não está "lá" o suficiente. Estes indivíduos podem sentir empatia e
acarinhar outras pessoas, mas apenas com a expectativa de que a outra pessoa vai "estar
lá" em troca de satisfazer as suas próprias necessidades. Estes indivíduos são propensos a
mudanças súbitas e dramáticas na sua opinião dos outros, que podem alternativamente
ser vistos como suportes benéficos ou como cruelmente punitivos. Tais mudanças reflectem

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Raminhos Psiquiátricos
frequentemente a desilusão com um cuidador cujas qualidades de carinho foram
idealizadas ou cuja rejeição ou abandono são esperados.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da auto-imagem ou da sensação
do próprio.
Há mudanças súbitas e dramáticas na auto-imagem, caracterizada por mudanças nos
objectivos, valores e aspirações profissionais. Pode haver mudanças súbitas de opiniões e
planos acerca da carreira, identidade sexual, valores e tipos de amigos.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por
exemplo, gastos económicos, sexo, abuso de substâncias, condução imprudente, compulsão
alimentar). Nota: não inclui o comportamento suicida ou auto-mutilante descrito no Critério 5.
5. Comportamento suicida, gestos ou ameaças ou comportamento auto-mutilante recorrentes.
O suicídio consumado ocorre em 8% a 10 % destes indivíduos, e actos auto-mutilantes (por
exemplo, cortes ou queimaduras) e ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns
(precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou pelas expectativas de que o
indivíduo assume uma maior responsabilidade). A ideação suicida recorrente é muitas vezes
a razão que estes indivíduos apresentam para obter ajuda. Estes actos auto-destrutivos são
geralmente. A auto-mutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e
frequentemente traz alívio pela reafirmação da capacidade de sentir ou por expiar o
sentimento do indivíduo de ser mau.
6. Instabilidade afectiva devido a uma reactividade do humor marcada (por exemplo, disforia
episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade geralmente com a duração de algumas horas e
apenas raramente mais de alguns dias).
O humor disfórico básico das pessoas com perturbação de personalidade borderline é
frequentemente interrompido por períodos de raiva, pânico ou desespero e raramente é
aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação. Estes episódios podem reflectir a extrema
reactividade do indivíduo a tensões interpessoais.
7. Sentimentos crónicos de vazio.
8. Raiva intensa ou inapropriada ou dificuldade em controlar a raiva (por exemplo, exibições
frequentes de mau humor, raiva constante, lutas corporais recorrentes).
Podem apresentar sarcasmo extremo, amargura duradoura ou explosões verbais. A raiva é
muitas vezes provocada quando um cuidador ou amante é visto como negligente, não
carinhoso ou a abandonar o indivíduo. Tais expressões de raiva são muitas vezes seguidas
de vergonha e culpa e contribuem para a sensação de que eles têm de ser maus.

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Raminhos Psiquiátricos
9. Ideação paranóide transitória relacionada com o stress ou graves sintomas dissociativos.
Estes episódios ocorrem mais frequentemente em resposta a um abandono real ou
imaginado. Os sintomas tendem a ser transitórios, durando minutos ou horas. O retorno
real ou percepcionado do carinho do cuidador pode resultar numa remissão dos sintomas.

T R ATA M E N T O P E R T U R B A Ç Ã O B O R D E R L I N E
Este tipo de perturbação da personalidade é o que mais frequentemente leva os doentes ao
psiquiatra. Ocorre mais nas mulheres e apresenta uma taxa de suicídio de 9-10%.
Estes doentes habitualmente apresentam história de traumas em idade precoce (abuso sexual,
separação traumática dos pais, vinculação insegura)

Psicoterapia

•É considerado o tratamento de eleição para os distúrbios da personalidade. Pelo facto de ser


um distúrbio intrínseco à própria maneira da pessoa funcionar, deverá ser incluida psicoterapia
individual, de grupo e familiar para tentar atingir o maior número de vertentes possíveis.

Farmacológicos

•Devem ser dirigidos à sintomatologia acompanhante do doente. Poderão ser utilizados


antidepressivos ou estabilizadores do humor.

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Raminhos Psiquiátricos

Perturbações Somatoformes
As perturbações somatoformes correspondem a perturbações psiquiátricas que se apresentam sob
a forma de queixas somáticas. Os doentes apresentam então sintomas físicos, sugestivos de uma doença
médica mas que não é totalmente explicada pela mesma ou que acaba por não se comprovar.

Nas perturbações de somatização incluem-se:

Perturbação de somatização
Perturbação somatoforme indiferenciada
Perturbação de conversão
Perturbação de dor
Hipocondria
Perturbação dismórfica corporal (dismorfobia)

Existem ainda perturbações factícias (que correspondem a perturbações em que os doentes


simulam intencionalmente ainda que as motivações para o nfazedr sejam inconscientes).

A somatização pode ainda ocorrer para outras doenças psiquiátricas como sejam a depressão a
ansiedade ou as crises de angústia.

Destas distingue-se a simulação, na qual a produção de sinais e sintomas é motivado por incentivos
externos específicos e reconhecidos. As queixas que o doente reporta são conscientes e o motivo para as
reportar também o são. (exemplos: para não ingressar no serviço militar, para receber recompensas
financeiras, etc).

EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 80% das pessoas saudáveis experimenta sintomas somáticos durante a sua vida (ex: dor
abdominal pré-exame ou cefaleias após uma discussão). No entanto, esta situação apenas se torna
patológica quando acompanhada de grande repercussão psicossocial. Mais de 4% das pessoas na
comunidade têm múltiplos sintomas somáticos de forma crónica. Cerca de 20% da população mundial tem
este diagnóstico, sendo a idade média de população atingida de 42 anos.

Ocorre mais frequentemente para países da América Latina e do Sul (32-37%).

Na prática clínica, cerca de 60% das consultas referem-se a queixas sem que haja causa orgânica.
São quadros de difícil acompanhamento por parte do médico, já que estes doentes acabam por se dirigir
inúmeras vezes ao médico, realizam exames complementares diagnósticos desnecessários e experimentam
inúmeras medicações sem sucesso. Calcula-se que cerca de 10 a 20% do orçamento possa ser gasto com
doentes que somatizam ou que têm preocupações hipocondríacas.

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Raminhos Psiquiátricos
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
O doente com perturbação somatoforme vai então apresentar queixas somáticas (que poderão ser
de vários tipos), incapacidade a diferentes níveis de funcionamento e vão procurar a ajuda do médico de
forma persistente. Tudo isto conjugado leva ao mal-estar pessoal e social.

Perturbação de Somatização
A sua principal característica é a presença de sintomas somáticos múltiplos e recorrentes que não
são explicados por causas orgânicas ou pelo efeito direto de nenhuma substância. As queixas são mais
frequentemente gastrointestinais (dor abdominal, náuseas, vómitos, meteorismo…) e da pele (prurido,
formigueiro, dor, etc.) bem como da esfera sexual ou menstrual.

Pode surgir na adolescência, sendo que é habitualmente diagnosticado antes dos 25 anos.

A) História de muitas queixas físicas que se inicia antes dos 30 anos, que ocorrem durante um período de
vários anos e que acarretam a procura de tratamento ou alteração significativa no funcionamento social,
ocupacional ou de outras áreas importantes.
B) Cada um dos critérios a seguir deve ter ocorrido, com sintomas individuais ocorrendo a qualquer
momento durante a evolução da perturbação.
1. Quatro sintomas de dor (história de dor relativa a pelo menos quatro locais diferentes ou
funções: cabeça, abdómen, costas, articulações, extremidades, tórax, reto, durante a
menstruação, durante relações sexuais ou micção).
2. Dois sintomas gastrointestinais (história de pelo menos dois sintomas que não dor, tais como
náuseas, aumento de volume abdominal, vómitos que não durante a gravidez, diarreia ou
intolerância a vários alimentos).
3. Um sintoma sexual (história de pelo menos um sintoma que não dor: indiferença sexual,
disfunção da erecção ou da ejaculação, menstruações irregulares, sangramento menstrual
excessivo, vómitos durante toda a gravidez.
4. Um sintoma pseudoneurológico, tais como sintomas de conversão como distúrbio da
coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade de deglutição, afonia,
retenção urinária, alucinações, perda das sensações de tato ou de dor, diplopia, cegueira,
surdez, convulsões; sintomas dissociativos como amnésia; ou perda de consciência.
C) Presença de 1 ou 2:
1. Depois de investigação apropriada, os sintomas apurados no critério B não podem ser
totalmente explicados por uma doença médica conhecida ou pelos efeitos diretos de qualquer
substância.
2. Casos exista uma doença médica relacionada, as queixas físicas ou o distúrbio social ou
ocupacional decorrente delas são excessivos em relação ao que seria de esperar pela história,
exame físico ou achados laboratoriais.
D) Os sintomas não são produzidos intensionalmente nem simulados.

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Raminhos Psiquiátricos

Perturbação de Conversão
A sua principal característica é a perda ou a alteração de uma função que se assemelha a uma
doença neurológica. Deve sempre classificar-se a perturbação tendo em conta os sintomas que se
encontram: 1. Com sintomas ou défice motor, 2. Com sintomas ou défice sensorial, 3. Com convulsões e 4.
Com manifestações iniciais mistas.

A) Um ou mais sintomas ou défices afetam a função motora voluntária ou sensorial que sugerem uma
doença neurológica ou outra doença clínica geral.
B) Fatores psicológicos são considerados associados ao sintoma ou défice porque o desencadeamento ou
a exacerbação do sintoma ou défice é precedido de conflitos ou outros factores de stress.
C) O sintoma ou défice não é produzido intencionalmente nem simulado (como nas perturbações
factícias ou na simulação).
D) O sintoma ou défice não pode, após investigação apropriada, ser plenamente explicado por doença
médica ou pelos efeitos de uma droga ou serem culturalmente aceites.
E) O sintoma ou defice causa uma perturbação ou alteração clinicamente significativa no funcionamento
social, ocupacional ou de outras áreas importantes ou justifica uma avaliação médica.
F) O sintoma ou défice não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante a
evolução de uma perturbação de somatização e não é explicado de maneira melhor por uma outra
perturbação mental.

Perturbação de Dor
A dor é a característica central desta patologia.

A) Uma dor em um ou mais locais anatómicos é o foco predominante das manifestações clínicas iniciais e
tem gravidade suficiente para justificar a atenção clínica.
B) A dor causa uma perturbação ou alteração clinicamente significativa no funcionamento social,
ocupacional ou de outras áreas importantes.
C) Os factores psicológicos são considerados como tendo um papel importante no início, na gravidade, na
exacerbação ou na manutenção da dor.
D) O sintoma ou defice não é produzido intencionalmente nem simulado (como na perturbação factícia
ou na simulação).
E) A dor não é explicada de maneira melhor por uma perturbação afectiva, ansiosa ou psicótica e não
atende aos critérios para dispareunia.

Hipocondria
Esta doença caractetiza-se pela preocupação e medo excessivo em ter uma doença importante.
Estes doentes estão excessivamente atentos ao seu corpo e valorizam muito as sensações (mesmo que
vagas ou ambíguas). Apresenta um elevado índice de comorbilidade psiquiátrica: ansiedade generalizada,
distimia, depressão major, etc.

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Raminhos Psiquiátricos
A) Preocupação com o receio de ter, ou a ideia de que se tem, uma doença grave, com base na
interpretação incorrecta de sintomas corporais pela pessoa.
B) A preocupação persiste apesar de uma avaliação médica apropriada e da tranquilização médica.
C) A crença no Critério A não tem intensidade delirante (como no transtorno delirante, tipo somático) e
não se restringe a uma preocupação circunscrita com a aparência (como na perturbação dismórfica
corporal).
D) A preocupação causa uma perturbação ou alteração clinicamente significativa no funcionamento
social, ocupacional ou de outras áreas importantes.
E) A duração do distúrbio e de pelo menos 6 meses.
F) A preocupação não é explicada de maneira melhor por uma perturbação de ansiedade generalizada,
obsessiva-compulsiva, de pânico, um episódio depressivo maior, ansiedade de separação ou outra
perturbação somatomorfe.

Perturbação dismórfica corporal


Nesta patologia o doente tem uma preocupação excessiva com algum aspeto físico. Mostram-se
muitas vezes envergonhados e excessivamente preocupados consigo mesmos o que provoca num mal-estar
significativo.

A) Preocupação com um defeito imaginário na aparência. Caso esteja presente uma pequena anomalia
física, a preocupação da pessoa é excessiva.
B) A preocupação causa uma perturbação ou alteração clinicamente significativa no funcionamento
social, ocupacional ou de outras áreas importantes.
C) A preocupação não é explicada de maneira melhor por outra perturbação mental ( p. ex., insatisfação
com a forma e o tamanho do corpo na anorexia nervosa)

Perturbação factícia
Os doentes simulam intencionalmente ou auto-induzem-se doenças ou sintomas. O seu
comportamento é consciente ainda que as mutivações subjacentes sejam inconscientes.

Os doentes utilizam a doença como forma de obter atenção que o tratamento exige. Pode surgir
como reação a uma perda (tentativa de lidar com sentimentos de abandono, impotência ou angústia de
separação). Além disso, é uma forma de se sentirem “superiores” (pelo “prazer de enganar”).

São caracterizados com base nos sintomas predominantes:

Sintomas predominantemente físicos: febre de etiologia desconhecida, dermatitis artefacta,


infeções ou abcessos recorrentes, anemia e discrasias sanguíneas, hemorragias factícias,
perturbações endócrinas factícias.
Sintomas predominantemente psicológicos: suicídio e ideias suicidas, personalidade
múltipla, reacções dissociativas de conversão, perda de memória, Síndrome de Ganser.
Síndrome de Muncheausen: simulação ou auto-indução/produção de sinais e sintomas que
são plausíveis mas fora do comum ou dramáticos (por exemplo, produção de hematomas
macroscopicamente evidentes, dores pré-cordiais incapacitantes… que permitem que o

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Raminhos Psiquiátricos
doente fique internado). Pode existir uma pseudologia fantástica ou mentira convincente.
Os doentes têm inúmeras consultas médicas e internamentos.
Síndrome de Muncheasen induzido: produção de sinais e sintomas a outra pessoa que são
plausíveis mas fora do comum ou dramáticos (por exemplo, o indivíduo produz sinais de
doença de forma sub-reptíca numca criança e depois procura cuidadados médicos para a
mesma).

T R ATA M E N T O
Os objetivos da intervenção devem englobar: contruir uma relação de confiança e ajudar o doente a
sentir-se melhor (resolução parcial das queixas e disfuncionamentos anteriores).

É fundamental compreender a natureza do sofrimento do doente, nomeadamente quais as suas


preocupações mais relevantes e quais as suas expectativas. É ainda necessário avaliar o impacto físico e
psicossocial da doença.

Deve haver uma tentativa da redução da polifarmácia.

Psicoterapia

•É a principal componente da terapêutica, que deverá ser regular.


•É fundamental enfatizar a explicação da doença.
•Procura a dinâmica social e reconhecer e controlar as reações negativas e contratransferências.

Farmacológica

•Pode ser necessária a abordagem terapêutica para situações de transtorno afetivo ou ansioso.

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Raminhos Psiquiátricos

Dependências
Define-se como droga toda a substância farmacologicamente ativa sobre o sistema nervoso que
modifica a conduta habitual de quem a consome.

A ingestão de drogas provoca um aumento dos níveis de dopamina extracelular, o que pode
relacionar-se com o início da dependência. O consumo crónico acompanha-se de diminuição da função
dopaminérgica com desenvolvimento de mecanismos neuroadaptativos nas vias mesolímbica e
mesocortical (no cortex pré-frontal a alteração da função da dopaminérgica produz um desiquilíbrio entre
recetores D1 e D2 com predomínio da inibição). A inervação dopaminérgica da amigdala e a sua ligação
com o núcleo accumbens tem um papel fulcral no condicionamento de estimulos ambientais capazes de
desencadear desejo de consumo e recaída (craving).

A certeza que que as dependências são uma patologia é dada pelas características que o
consumidor apresenta: descontrolo, sintomas de privação e craving (ânsia de consumo incontrolável;
surgem áreas cerebrais mais ativadas no dependente).

HEROÍNA
EPIDEMIOLOGIA
Em Portugal, após o 25 de Abril iniciou-se um forte consumo de drogas. Todas as drogas que
surgiam no mercado eram experimentadas, simplesmente pela novidade, já que não se conheciam efeitos
a longo prazo. Além disso, muitos dos retornados chegavam já dependentes.

No passado, chegou a existir 1% da população dependente de heroína (considerado um flagelo


social). Com isto, todas as consequências: aumento de HIV, Hepatite C, etc.

O consumo de substâncias é mais prevalente em homens do que mulheres.

Se acompanharmos a curva do número de consultas de toxicodependência é notável o número de


doentes que se dirigiam para uma 1ª consulta entre 1994 e 2000. Atualmente, a tendência é para um maior
número de 2ªs consultas.

C A R AC T E R I Z A Ç Ã O
Os opiáceos são substâncias agonistas dos recetores opiáceos endógenos que apresentam efeito
depressor do SNC.

A intoxicação a opiáceos cursa com depressão respiratória, sonolência, bradicárdia e miose. Em


intoxicações graves pode ocorrer depressão respiratória grave, paragem cardio-respiratória e morte. Para o
tratamento da intoxicação aguda utiliza-se a noloxona.

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Raminhos Psiquiátricos
O síndrome de abstinência surge quando se suprime bruscamente a administração de opiáceos a
doentes dependentes. Começa a manifestar-se 4-8h após o último consumo, chega à expressão máxima ao
2º-3º dia e começa a desaparecer ao 7º-10º dia.

T R ATA M E N T O
O tratamento no contexto de dependência de heroína pode ser realizado em contextos de alto
limiar (como aqueles levados a cabo em hospitais e que
incluem tratamento farmacológico e psicoterapia) ou
de baixo limiar (que se referem aos realizados em
equipas de rua que fazem a distribuição de metadona
sem que exista um acompanhamento subsequente –
leva os doentes mais facilmente à consulta).

Na evolução da doença, podem considerar-se


várias fases: negação total (doente refere não estar
doente e como tal é impossível tentar alguma
estratágia terapêutica), negação parcial (doente refere
que o problema não é a droga mas existe algum desconforto, podendo o médico aproveitar para abordar a
problemática), ambivalência (doente refere não ser dependente mas assume a existência de um problema),
aceitação (doente aceita que necessita de ajuda; nesta altura inicia tratamento). Após o inicio do
tratamento o doente passa pelas fases de otimismo (sente-se bem porque finalmente parou),
miserabilismo (doente sente-se mal ao perceber o que a sua vida se tornou, como ela mudou e tem visão
negativa de si próprio) e estabilização (fase mais reflexiva). Doente pode recair a qualquer altura.

Desintoxicação
•Pode ser realizada no domicilio ou em comunidades.
•São utilizados antagonistas opiáceos, medicação para as dores e para a ansiedade.
•Estes fármacos são administrados para "ajudar" o doente a "ressacar"

Terapia de substituição
•Permite tratar a dependência física.
•Metadona é o fármaco mais utilizado para a terapia de substituição. É um opiáceo de síntese,
agonista dos recetores dos opiáceos. Apresenta maior afinidade para os recetores do que a a
heroína (desta forma, mesmo que o doente consuma não terá efeito - ficam frustrados e não
repetem). A administração oral permite que o mesmo seja absorvido lentamente para a
corrente sanguínea e por isso não apresente os mesmos efeitos da heroína. Tem muito poucos
efeitos adversos.
•A alternativa à metadona é a buprenorfina.

Psicoterapia
•Com objetivo de recuperar a função pessoal, familiar e social.

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Raminhos Psiquiátricos

“DROGAS” SUJEITAS A PRESCRIÇÃO MÉDICA


Os fármacos mais frequentemente envolvidos são: benzodiazepinas (mais as de efeito rápido),
opiáceos e anfetaminas.

Quando suspeitar?

Doente que surge com muitos efeitos adversos a medicação;


Sinais de intoxicação farmacológica: sonolência, enubliação, euforia, etc.
Labilidade ou reatividade emocional (doente pode começar a chorar, ficar irritada...)
Problemas ou sintomas que não desaparecem
Pedidos recorrentes de renovação da medicação, por vezes associado a “perda” da medicação
ou das receitas.
Idas à urgência para pedir medicação (por ser um ambiente mais atribulado esperam que
médico não repare no pedido). Podem mesmo faltar às consultas marcadas e ir apenas às
urgências.
Intolerância a outras medicações. Pode até reagir mal à tentativa de alteração.

A desintoxicação realiza-se utilizando as reações cruzadas entre estas. Utilizam-se benzodiazepinas


de semi-vida longa e efeito pouco intenso (clonazepam, clorazepato, clordiazepóxido e diazepam) durante
períodos de tempo limitados com redução progressiva de 10-25% semanalmente.

JOGO PATOLÓGICO
CLASSIFICAÇÃO
1. Preocupação com o jogo: reviver jogos passados, planear a próxima jogada;
2. Necessidadede apostar quantias de dinheiro cada vez maiores para obter excitação
desejada;
3. Esforços repetidos e fracassados de controlar, reduzir ou parar;
4. Inquietude ou irritabilidade quando tenta reduzir ou parar;
5. Jogo como forma de fugir aos problemas ou estados emocionais (consumo instrumental);
6. Após perder dinheiro no jogo, volta frequentemente para "recuperar o prejuízo“;
7. Utilização da mentira de forma recorrente: familiares, terapeuta ou outras pessoas,
paraencobrir o seu envolvimento com o jogo;
8. Atos ilegais, tais como falsificação, fraude, furto;
9. Perder relacionamentos significativos ou o emprego;
10. Recorre a outras pessoas para obter dinheiro para aliviar uma situação financeira de
desespero.

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Raminhos Psiquiátricos
T R ATA M E N T O
Psicoterapia

•A intervenção familiar é fundamental. O doente, apesar de ter insight, não tem qualquer tipo de
controlo. É fundamental que todo o dinheiro que a pessoa possa ter acesso lhe seja retirado (cartões
multibanco, jóias, etc.), seja contactado o casino e outras salas de jogo para bloquear a entrada.

Farmacológico

•Naltrexona - com o intuito de reduzir a euforia, o que faz com que doente não queira continuar
compulsão.
•Anti-dopa - reduz o feedback positivo.

ÁLCOOL
A dependência do álcool tem 40-60% de influência genética. O resto é ambiental. Os doentes são
todos diferentes, não só a influencia de cada uma das componentes como a evolução e apresentação.

2/3 dos doentes esconde a doença. Os doentes que estão na consulta raramente vêm para tratar o
alcoolismo em si. Vêm por incómodo das complicações ou pela ansiedade.

Os sintomas de intoxicação aguda alcoólica são variáveis: diminuição do nível de autocrítica,


euforia, diminuição da capacidade de reação e concentração, complicações graves. Níveis muito elevados
de alcolémia (>3g/L) pode ocorrer coma, depressão do centro respiratório e mesmo morte.

Ligeira Moderada Grave

•euforia, extroversão, desinibição •Aumento dos sintomas anteriores •Coma (>3g/L)


social •Irritabilidade, cólera, tristeza •Morte (>4g/L)
•Redução da auto-crítica •Diminuição da avaliação social
•Diminuição da capacidade de •marcha atáxica
concentração e reação •Alterações da fala (disartria)
•Alterações mínimas do discurso •"Blackouts"

O consumo mantido e repetido produz fenómenos de TOLERÂNCIA e a sua interrupção brusco pode
provocar um SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (que surge 6 a 48h após o último consumo) e que se pode
manifestar com convulsões ou delirium tremens. Clinicamente inicia-se com aparecimento de cefaleias,
tremor (surgem 3-12h após), náuseas, vómitos, astenia, hiperreflexia, sudação, hipertensão, taquicárdia e
insónia. O quadro pode cursar com desorientação, ansiedade, distorção da perceção (alucinações surgem
após 3-12h), anorexia, irritabilidade, aumento da ativação neurovegetativa, convulsões (12-48h) e delirium
tremens (3 a 4 dias).

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Raminhos Psiquiátricos
A ENCEFALOPATIA DE WERNICKE corresponde a uma doença neurológica grave causada pelo défice
de vitamina B1 (tiamina). É caracterizada por ataxia, oftalmoplegia, confusão e compromisso da memória a
curto prazo.

O SINDROME DE KORSAKOFF é caracterizado por alterações de memória (amnésia retrógrada


crónica, sem crítica), conflabulação, confusão, apatia, perda de iniciativa e alteração da pesonalidade,
apresentando-se altamente correlacionado com a encefalopatia de Wernicke. Mais que 80% dos doentes
com EW que têm abuso de álcool desenvolvem síndrome de Korsakoff.

As doenças psiquiátricas mais comuns nos dependentes de álcool são: perturbação da


personalidade anti-social, esquizofrenia, Perturbação bipolar, perturbação da ansiedade e perturbações
afetivas.

T R ATA M E N T O
A abordagem terapêutica ao doente dependente inclui: entrevista motivacional, utilização de
psicofármacos e tratamento das co-morbilidades.

Em situação de Intoxicação alcoólica

•Naltrexona
•Não administrar nunca benzodiazepinas (em concomitância com álcool têm grande efeito depressor
do SNC) mas sim antipsicóticos em baixa dose para acalmar doente.
•Tiamina durante pelo menos 3 dias para prevenir Sindrome de Wernicke.

Desintoxicação

•Objetivo é evitar a sintomatologia de abstinência e as complicações (como as convulsões). Pode


realizar-se em ambulatório ou unidades hospitalares.
•A desintoxicação alcólica pode realizar-se com benzodiazepinas, clometiazol, tiaprida e
tetrabramato.
•Devem ainda adminitrar-se vitaminas se necessário (as avitaminoses são frequentes nos alcoólicos).

Desabituação

•Deve incluir tratamento farmacológico e psicoterapêutico.


•O tratamento farmacológico inclui a naltrexona e o acamprosato.

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Raminhos Psiquiátricos

Demências
A demência pode definir-se como um síndrome de detrioração global da função intelectual, que
afeta as atividades quotidianas, sociais ou ocupacionais causado por uma doença cerebral. O estado de
consciência está mantido (ao contrário do delirium). Os sintomas devem manter-se no mínimo 6 meses
(exceto raras exceções) e a maioria tem curso progressivo.

EPIDEMIOLOGIA
Na população geral há uma prevalência de 5% para sujeitos de idade superior a 65 anos
(prevalência aumenta exponencialmente com a idade – duplica a cada 5 anos). Dos vários tipos existentes a
Doença de Alzheimer é a mais frequente (55-75%) e a segunda mais frequente é a demência vascular (15-
30%).

CLÍNICA
A progressão do síndrome demencial passa por vários níveis de gravidade.

O primeiro sintoma que surge, mais frequentemente, é a deterioração da memória, bem como a
capacidade de pensar e raciocínio (difícil de identificar, já que os doentes acabam a desenvolver
estratégias para ultrapassar esses problemas). Nesta fase inicial, muito indolente, muitas vezes os
familiares não se apercebem da deterioração, sendo essecialmente uma sensação subjetiva do doente.
Podem ainda ocorrer empobrecimento da linguagem. Podem ser evidentes a perda de todos os aspetos do
pensamento bem como alteração das funções executivas (planeamento, organização e sequenciação).

Com a evolução o doente pode mesmo esquecer formas de manipular objetos do dia-a-dia, apraxia
e agnosia. Nestes casos mais graves o doente perde contacto com a realidade e torna-se totalmente
dependente dos cuidadores. É nesta altura que surgem os sinais neurológicos mais graves incluindo
reflexos primitivos (inclui o reflexo de preensão, sucção, pontos cardeais e glabelar), rigidez motora e
finalmente acamamento (podem apresentar descorticação).

Além dos sintomas cognitivos são frequentes as alterações de personalidade e os distúrbios


comportamentais. O doente perde a capacidade de se importar com a sua própria conduta, respondendo
de forma incorreta e com resposta emocional desadequada.

Os sinais e sintomas descritos para quase todas as demências são: agitação psicomotora, ideias
delirantes, alterações da perceção bem como sintomas psicóticos.

Atualmente está estabelecida uma relação entre demência e depressão.

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Doença de Alzheimer
É a forma mais comum de demência, sendo que a maioria inicia-se após os 65 anos. O seu início é
insidioso e o desenvolvimento progressivo. Passa sempre pelo estado de défice cognitivo ligeiro.

É uma demência mais cortical (a região mais afetada é a temporal). Manifesta-se portanto por
alterações mnésicas, falsos reconhecimentos, afasia fluente com anomia, erros prafrásicos e perseverações,
agnosia facial reflexos primitivos presetes.

Há perda neuronal, empobrecimento das sinapses, aparecimento de placas de amiloide, novelos


fibrilares… Quanto à etiologia, sugere-se a existência de um défice de neurotransmissores colinérgicos, com
degeneração dos núcleos de Meynert e diminuição da concentração de acetilcolina

Sugere-se que a existência de depressão acelera a evolução de défice cognitivo ligeiro para doença
de alzheimer.

Demência Vascular
Produzida por lesões vasculo-cerebrais por existência de patologia cérebro-vascular ou
cardiovascular. O seu início pode ser mais agudo (que na doença de Alzheimer) se surge na sequência de
um AVC ou mais gradual quando ocorrem múltiplas pequenas áreas de enfarte cerebral. Dada a etiologia
deste tipo de demência a progressão pode ser por “escalada” e intermitente, mas nos casos mais insidiosos
pode ter uma evolução semelhante à doença de Alzheimer.

As manifestações podem ser corticais ou subcorticais. É feita uma correlação entre o grau de
demência e a quantidade de cérebro afetado bem como as áreas com lesão.

É frequente o aparecimento de perturbações depressivas, labilidade ou incontinência afetiva e


alteração da personalidade (apatia ou desinibição)

Demência de Corpos de Lewys


A clínica é semelhante à doença de Alzheimer mas surgem sinais extrapiramidais (típicos da Doença
de Parkinson). Os corpos de Lewys ocorrem principalmente nas áreas límbicas.

São frequentes as alucinações e estados confusionais bem como os sinais frontais.

Demência fronto-temporal
Distingue-se da Doença de Alzheimer pelas alterações de personalidade e pelos sintomas não
cognitivos muito marcados (irritabilidade, mau controlo de impulsos, desinibição social, inquietação e
hiperoralidade).

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São aqui incluídas a paralisia supranuclear progressiva, degeneração cortico-basal e atrofia
multissistémica.

Demências subcorticais
Inclui: Doença de Huntingnton, Demência associada à doença de Parkinson, Demência associada à
doença de Wilson e Demência com hidrocefalia de pressão normal.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico precoce é importante.

Para proceder ao diagnóstico devem procurar-se:

Deteção de deterioração cognitiva – podem utilizar-se exames do estado mental como por
exemplo o Mini Mental State. Se necessário podem utilizar-se testes mais detalhados.
A avaliação neuropsicologia é o passo mais importante para o diagnóstico.
Relato de uma história simples com sequências lógicas (avalia memória e raciocínio)
Testar funções superiores (planeamento, inibição…)
Identificação de outros sintomas e sinais
Identificação da etiologia (os testes genéticos só devem ser pedidos se há história familiar
em idade precoce).
Dirigido para a doença de Alzheimer (apesar do diagnóstico ser essencialmente
clínico) pode realizar-se PETscan (com radionucleótidos que se ligam ao β-amilóide
para detetar os seus depósitos), quantificação de β-amilóide no LCR (os níveis são
baixos), e avaliação imagiológica do volume hipocampal ou atrofia cerebral.

A exclusão de causas reversíveis de demência deve ser sempre realizada. Para isso, devem
realizar-se:

Análises laboratoriais: THS, T4 (hipotiroidismo), VDRL, HIV, défice de Vitamina B12 ou


folatos.
Exames imagiológicos (TC ou RM): crucial para identificar causas tratáveis e permitem
simultaneamente observar o estado cerebral do doente (atrofia cerebral, evidências de
lesão cerebral…)

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T R ATA M E N T O

Défice cognitivo ligeiro


Farmacológico

•Não está comprovada a eficácia farmacológica. Evolução ao fim de 3 anos semelhante para
quem faz e para quem não faz tratamento farmacológico.

Não farmacológico

•Inclui: reabilitação cognitiva orientada para as dificuldades específicas do doente, treino das
funções cognitivas, estimulação cognitiva (grupos), atividade física, cessação tabágica e
alcoólica.

Demências

Farmacológico

•Inibidores das acetilcolinesterases (donepezilo, rivastig(mina, galantamina) apenas


proporcionam alívio sintomático.
•Memantina - é um inibidor parcial dos recetores NMDA (bloqueia mas os neurotransmissores
continuam a poder ligar-se o que significa que estabiliza o potencial de membrana e como tal
o sinal não tem que ser tão intenso).
•Os sintomas psiquiatricos que possam surgir devem também ser medicadas (antipsicóticos,
benzodiazepinas pontualmente, antidepressivos...)

Psicoterapia

•Psicoeducação de cuidador: explicar doença (o que é, como evolui) e dar estratégias para
modificar o comportamento (não discutir com doente, não ralhar, procurar tranquilizar).

Notas:

Na demência de corpos de Lewis preferir como antipsicótico a quetiapina (menos efeitos


extrapiramidais)
As benzodiazepinas devem ser utilizadas apenas quando há agitação (pontualmente),
preferindo-se as de curta ação (lorazepam e oxazepam). As de longa ação causam mais
quedas e associam-se a mais efeitos adversos para o doente.
A depressão no doente com demência deve ser sempre tratada. A depressão atípica é mais
frequente e o seu tratamento deve ser realizado com inibidores da MAO. Já a depressão
melancólica deve ser tratada com SSRI ou inibidores da recaptação NA (venlafaxina).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnóstico diferencial deve ser feito com DELIRIUM . Este corresponde a uma ateração
do estado de consciência, afetando todas as áreas: estado de alerta deprimido (nenhuma demência dá
sonolência!), alterações da orientação (auto e alopsiquicamente bem como tempo e espaço), humor
disfórico, lentificação da linguagem, verbigeração. As alterações ocorrem de forma abrupta.

Podem surgir alteações da perceção (zoopsias, alucinações visuais) e do pensamento,


nomeadamente delírios (habitualmente do tipo ocupacional ou persecutórios).

A causa do delirium é médica (a principal causa são infeções) e como tal, o seu tratamento depende
do tratamento da doença que lhe está subjacente. Caso o doente se encontre muito agitado pode
administrar-se Haloperidol.

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STRESS PÓS-TRAUMÁTICO
Os critérios diagnósticos para PSPT incluem história de exposição a evento traumático que
preenche estipulações e sintomas específicos de cada 1 de 4 clusters de sintomas: Intrusão, Evitação,
Alterações negativas no humor e cognição e Alterações da reactividade e alerta. O sexto critério relaciona-
se com a duração dos sintomas, o sétimo avalia o funcionamento e o oitavo especifica que estes sintomas
não se atribuem ao consumo de outras substâncias.

A. Exposição a verdadeira ou ameça de morte, lesão graveou abuso sexual violento numa das seguintes
formas:
1. Vivência direta do acontecimento traumático
2. Testemunha de um acontecimento
3. Saber que o acontecimento ocorreu com um familiar ou amigo próximo.
4. Exposição repetida ou extrema a detalhes de situações adversas ou traumáticas.
B. Presença de um ou mais dos seguintes sintomas intrusivos:
1. Memórias recorrentes, involuntárias e recorrentes do evento traumático
2. Pesadelos traumáticos
3. Reacções dissociativas (flashbacks), no qual o doente sente ou age como se se encontra-se no
evento traumático. (nas formas mais graves ocorre a perda total da consciência do meio
envolvente).
4. Stress intenso ou prolongado quando exposto a algo que evoque a experiência traumática
5. Reacção fisiológica marcada quando exposto a estímulos que evoquem o trauma
C. Evitação persistente de estímulos relacionados com o evento traumático de uma das seguintes formas:
1. Evitação ou esforços para evitar memórias, pensamentos ou sentimentos stressores relacionados
com o evento traumático
2. Evitamento ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, atividades,
objetos, situações) que recuperam as memórias, pensamentos ou sentimentos relacionados com o
evento traumático.
D. Alterações cognitivas e no humor negativas que começaram ou pioraram após evento traumático - 2 de:
1. Incapacidade de relembrar aspetos importantes do evento traumático (por amnésia
dissociciativa)
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2. Crenças e expectativas negativas, persistentes e exageradas sobre si-prório, os outros e o mundo.
3. Pensamentos persistentes e distorcidos sobre a causa ou consequência do evento traumático, o
que leva o doente a culpar-se ou aos outros.
4. Estado emocional persistentemente negativo (medo, horror, raiva, culpa ou vergonha).
5. Diminuição de interesse e participação em atividades significativas.
6. Sentimento de afastamento ou estranhar os outros.
7. Inabilidade persistente de experienciar emoções positivas (incapacidade de experenciar felicidade,
satisfação ou amor)
E. Alterações marcada na reactividade e alerta – 2 de:
1. Comportamento irritável e explosões de raiva (com pouca ou sem provocação) expressa como
agressão verbal ou física contra a pessoa ou objetos.
2. Comportamento imprudente ou auto-destrutivo
3. Hipervigilância
4. Resposta exagerada
5. Problemas de concentração
6. Distúrbio de sono.
F. Duração do distúrbio por mais de 1 mês.
G. Distúrbio causa disfunção clinicamente significativa ou dificuldades nas áreas social, ocupacional ou
outras.
H. Exclusão de ingestão de substâncias ou outras condições médicas.

Sintomas dissociativos:
Despersonalização: experiências persistentes ou recorrentes de se sentir fora de si como se se
pudesse observar a partir do exterior.
Desrealização: experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade do meio envolvente
Com expressão adiada: se os sintomas não estão todos reunidos nos 6 meses após o evento.

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