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FICHA CLINICA

Data ___/____/_______

Nome: __________________________________________________________________

Morada: ___________________________________________________ CP ________________

Tel 1- ______________ Tel 2 - ___________ Email __________________________________

Altura __________ Peso ________ Profissão __________________ Est. Civil ______________

Idade ___ Data Nasc. ___/___/_______ Hora Nasc _____:_____ Local ___________________

Grupo Sanguineo : _____________ Nome Pai________________ Nome Mae _______________

Motivo da consulta: ____________________________________________________________

Antecedentes Clinicos __________________________________________________________

Antecedentes Pai _____________________________________________________________

Antecedentes Mae ____________________________________________________________


ANAMNESE GERAL
Caso nº : __________
Procedência: __________________________________
Data da Entrevista: ____/____/____.

Nome : ________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone: _____________________ Telemóvel: _______________________
Informante: _____________________________
Motivo da consulta: ___________________________________________

1 - Antecedentes Pessoais.

a. Ordem de Nascimento: ___________________________

b. Gestação.
— Desejada....................................................... (S) (N)
— Programada ................................................. (S) (N)
—Tratamento Pré-natal ................................... (S) (N)
—Enjoou.......................................................... (S) (N)
Até quando:_________________________________
—Alterações durante a gravidez...................... (S) (N)
Quais:______________________________________________
—Radiografias.................................................. (S) (N)
—Transfusões................................................... (S) (N)
—Quedas.......................................................... (S) (N)
—Actividades físicas........................................ (S) (N)
Quais:_______________________________________________
—Condições físicas: _____________________________________
— Condições psicológicas: ________________________________

c. Parto.
—Normal ( )
—Prematuro ( )
Quantos meses: __________________
Histórico: ____________________________________________
_____________________________________________________
—Fórceps ( )
Condições: ____________________________________________
—Cesariana ( )
Tipo de anestesia: _______________________________________
—Factor RH - Pai: __________ Mãe: __________
—Peso: ____________
—Tamanho: ______________
—Apgar: ______________
—Condições da criança: __________________
—Anóxia ( )
—Cianose ( )
—Choro imediato: ________________
—Vacinação: _________________________________________

d. Alimentação.
—Seio........................................................(S) (N)
Até quando: __________________
—Biberão...................................................(S) (N)
Início:_________________
Até quando: ________________
Tipo: __________________
Reacção: _________________
—Alimentação pastosa...............................(S) (N)
Início: _________________
Até quando: _______________
Tipo: __________________
Reacção: ________________
—Alimentação sólida.................................(S) (N)
Início: ________________
Tipo: _________________
Reacção: _______________
—Preferências: ___________________________________________
—Considerações:__________________________________________________
____________________________________________________________________

e. Desenvolvimento Psicomotor.
—Sustentação
Cabeça.......................(S) (N) época : _____________
Tronco.......................(S) (N) época : _____________
Sentou com apoio......(S) (N) época : _____________
Sentou sem apoio......(S) (N) época : _____________
—Arrastou.....................(S) (N)
—Engatinhou.................(S) (N)
Para frente ( )
Para Trás ( )
—Andou com apoio (S) (N) época:_________________
—Andou sem apoio (S) (N)
—Corre......................(S) (N)
—Salta.......................(S) (N)
—Pula........................(S) (N)
—Actividade física:
Natação ( ) Ginástica ( )
Judo ( ) Bicicleta ( )
Futebol ( ) Vôlei ( )
Outros:______________________________________________
—Lateralidade
Direita ( ) Esquerda ( ) Indefinida ( )
Contrariada ( ) de que forma : ____________________________

f. Desenvolvimento da Linguagem.
—Balbuciou (S) (N)
Início: _______________________
Tipo: ________________________
—Onomatopeias (S) (N)
Início: _______________________
Tipo:________________________
—Idade com que falou
Primeiras palavras: ________________________________________
—Gagueira (S) (N)
Situações: ____________________________________
Período: ______________________________________
—Rouquidão (S) (N)
Situações : ___________________________________________
Persistência: _________________________________________
—Vocabulário: rico ( ) pobre ( ) médio ( )
—Facilidade de expressão verbal: boa ( ) ruim ( ) média ( )
—Canta (S) (N)
Músicas: _____________________________________________
—Recita (S) (N)
—Fala muito sozinho (S) (N)
Situações: ____________________________________________
—Tem linguagem própria (S) (N)
Tipo: ________________________________________________
—Gosta de gritar (S) (N)
—Dificuldade na aprendizagem escolar (S) (N)
Tipo: _______________________________________________
—Condições da fala e expressão actualmente: ______________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

g. Desenvolvimento Pessoal
1 - Sono.
—Dorme sozinho (S) (N)
—Dormiu com os pais (S) (N) até quando ________________________
—Dormiu com outra pessoa (S) (N) até quando _____________________
—Luz apagada (S) (N)
—Tipo de sono ______________________________________________
—Posição __________________________________________________
—Sonambulismo (S) (N) frequência_____________________
—Pesadelos (S) (N) frequência_____________________
—Fala dormindo (S) (N) frequência_____________________
—Acorda durante a noite (S) (N)
—Enurese nocturna (S) (N) até quando: ______________________
—Baba (S) (N)
—Respiração bucal (S) (N)

2- Higiene.
—Controle de esfíncteres:
Anal (S) (N) quando: ____________________
Vesical (S) (N) quando:_____________________
—Escovação de dentes:
Boa vontade ( )
Má vontade ( )
—Banho:
Gosta ( ) Foge ( ) Se perfuma ( ) Se penteia ( )
—Unhas:
Rói ( ) Limpa com frequência ( )
—Dedo no nariz (S) (N)
—Outros hábitos: ____________________________________________

3- Hábitos:
—Sucção do polegar (S) (N)
—Tricotilomania (S) (N)
—Tiques (S) (N) quais: __________________________________
—Piscar (S) (N)
—Movimentos rítmicos (S) (N)
—Outros: _____________________________________________

4- Sexualidade.
—Curiosidade sexual (S) (N) início: _________________________
—Tipo de pergunta : _______________________________________
—Fase de masturbação (S) (N) início: _________________________
—Atitude da família:_________________________________________
________________________________________________________

5- Independência:
—Vestir (S) (N)
—Abotoar (S) (N)
—Fechar (S) (N)
—Nós (S) (N)
—Amarrar cadarços (S) (N)
—Banho (S) (N)
—Escovar dentes (S) (N)
—Pentear (S) (N)
—Comer (S) (N)
—Calçar (S) (N)
—Laçar (S) (N)

—Atitudes gerais : __________________________________________

6- Sociabilidade.
—Com os pais ___________________________________________
—Com os irmãos _________________________________________
—Com os avós ___________________________________________
—Com os parentes ________________________________________
—Com os amigos ( ) maiores ( ) menores ( ) da mesma idade
—Com empregados _______________________________________
—Com estranhos _________________________________________
—Adaptação a novos ambientes _______________________________
—Adaptação a novas situações________________________________
—Humor _________________________________________________
—Génio __________________________________________________
—Situações de agressividade__________________________________
—Situações de passividade ____________________________________
—Desportos que gosta ________________________________________
—Outras preferências _________________________________________

7- Escolaridade.
—Escola ____________________________________________
—Endereço ___________________________________________
—Classe/série _________________________________________
—Professora/educadora _________________________________
—Directora/orientadora __________________________________
—Histórico escolar anterior _________________________________
______________________________________________________
—Como transcorreu a adaptação na primeira escola ________________
________________________________________________________
—Como transcorreu a alfabetização _____________________________
________________________________________________________
—Método usado _________________________________________
—Relação com a professora__________________________________
—Relação com a turma _____________________________________
—Cumpre tarefas na escola __________________________________
—Estuda sozinho __________________________________________
—Reprovação (S) (N) por que ? _____________________________
_______________________________________________________
—Obs: ___________________________________________________

8. Doenças apresentadas.
—Caxumba ( ) época ________________
—Sarampo ( ) época ________________
—Catapora ( ) época ________________
—Varíola ( ) época ________________
—Encefalite ( ) época ________________
—Tifo ( ) época ________________
—Meningite ( ) época ________________ tipo __________
—Convulsões tipo __________ frequência ______________
—Rubéola ( )
—Alergias ( )
—Asma ( )
—Verminoses ( )
—Desmaios ( )
—Outros ______________________________________________

9. Intervenções cirúrgicas.
—Adenoidectomia (S) (N) quando ____________________
Problema___________________
Cirurgião___________________
—Amidalectomia (S) (N) quando _____________________
Problema ___________________
Cirurgião____________________
—Outros ___________________________________________

10 - Aparelhos/Próteses.
—Arcada dentária (S) (N) desde quando __________________
Problema _____________________
— Óculos (S) (N) desde quando _____________________
Problema _________________________
—Auditivo (S) (N) desde quando _____________________
Problema _________________________
—Problemas ortopédicos qual _________________________
Desde quando __________________
Providências _______________________
—Outros _________________________________________________
_______________________________________________________

11- Exames Realizados

Tipo Data Médico Histórico


Neurológico
EEG
Audiométrico
Ortodôntico
Psicológico
Outros exames

2 - Relações Familiares

a- Pai _________________________________________
Idade_________________
Instrução_______________________
Profissão___________________________
Endereço __________________________________________
Tel. Res. ________________
Local de trabalho ____________________________________
Tel. Com. ____________
Relação com pr. ____________________________________
Relação com problema do pr. _______________________________
Relação com mulher (ex) ________________________________
Relação com outros filhos _______________________________
Participação na vida familiar ______________________________
Causa mortis_____________________________ ano _________

b- Mãe _________________________________________
Idade_________________
Instrução_______________________
Profissão___________________________
Endereço __________________________________________
Tel. Res. ________________
Local de trabalho ____________________________________
Tel. Com. ____________
Relação com pr. ____________________________________
Relação com problema do pr. _______________________________
Relação com marido (ex) ________________________________
Relação com outros filhos _______________________________
Participação na vida familiar ______________________________
Causa mortis_____________________________ ano _________

c- Punição:
—Sermão (S) (N)
—Castigo corporal (S) (N)
—Castigo com abstinência (S) (N)
—Autoridade _________________________________________
—Agente ___________________________________________
—Relação do pr. _____________________________________

d- Informações gerais familiares:


—Situação habitacional ___________________________________
—Situação económica _____________________________________
—Situação cultural ________________________________________
—Livros (S) (N) frequência _______________________
—Cinema (S) (N) frequência _______________________
—Teatro (S) (N) frequência _______________________
—Artes (S) (N) frequência _______________________
—Estímulo cultural: ( ) presente ( ) ausente
—Hábitos de lazer _____________________________________
—Desporto na família
Pai ______________________
Mãe______________________
Irmãos____________________
—Constância de diálogos ____________________________________

3- Antecedentes patológicos

—Problemas iguais ao do pr. (S) (N) quem____________________


Quando_________________
—Retardos (S) (N) ___________________________
—Paralisia (S) (N) ___________________________
—Epilepsia (S) (N) ___________________________
—Asma (S) (N) ___________________________
—Cegueira (S) (N) ___________________________
—Surdez (S) (N) ___________________________
—Alcoolismo (S) (N) ___________________________
—Sífilis (S) (N) ___________________________
—Tóxicos (S) (N) ___________________________
—Disritmia (S) (N) ___________________________
—Consanguinidade (S) (N) ___________________________
—Doenças nervosas (S) (N) ___________________________
—Outra não citadas _________________________________________

4- Acompanhamentos
— Pediatra _______________________________ tel: ____________
—Dentista _______________________________ tel:_____________
—Ortodontista____________________________ tel:_____________
—Otorrino _______________________________ tel: _____________
—Oftalmologista __________________________ tel:_____________
—Psicólogo ______________________________ tel:______________
—Neurologista ____________________________ tel:______________
_______________________________________ tel:______________
_______________________________________ tel:______________

Ex. Solicitado Data Encaminhamento Retorno laudo Observação

Obs gerais : _____________________________________________


Impressão Diagnostica : ____________________________________
Terapeuta da Fala: _________________________________________

Nome:___________________________________________________Data de
Nascimento:__/__/__
Endereço:________________________________________________[ ]__________________
Profissão:___________________Estado Civil:________________N de Gestação:[ ] N de Filhos:
[]
Hábitos:
Ingere frequentemente bebidas alcoólicas? Sim[ ] Não[ ]
Dorme bem? Sim[ ] Não [ ] Nde horas:_____
Sente Depressão? Sim[ ] Não[ ]
Seu trabalho é estressante? Sim [ ] Não [ ] Problemas Ortopédico:

É portador de pinos? Sim [ ] Não [ ]


Placas Sim [ ] Não [ ]
Prótese? Sim [ ] Não [ ]
Perfil Etiológico:
Tem problemas cardíacos? Sim [ ] Não [ ]
Usa marca passo? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Vesícula Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Fígado? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Varizes Sim [ ] Não [ ]
Dores de cabeça frequentes? Sim [ ] Não [ ]
Reumatismo? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas gastrointestinais Sim [ ] Não [ ]
Retenção de Gases? Sim [ ] Não [ ]
Constipação intestinal? Sim [ ] Não [ ]
Bom funcionamento do aparelho
urinário? Sim [ ] Não [ ]
Fica resfriado com frequência? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas de Bronquite? Sim [ ] Não [ ]
Tem Sinusite? Sim [ ] Não [ ]
Tem Faringite? Sim [ ] Não [ ]
Tem problemas genicológico? Sim [ ] Não [ ]
Ciclo menstrual regular? Sim [ ] Não [ ]
Doloroso? Sim [ ] Não [ ]
Ingere ovoloatórios? Sim [ ] Não [ ]
Usa DIU? Sim [ ] Não [ ]
Ingeriu medicamentos por
períodos prolongados? Sim [ ] Não [ ]
Perfil Morfológico:

Estrutura: Grande [ ]
Média [ ]
Delgada [ ]
Peso [ ]Kg.
Altura [ ]m.