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Anatomía de la columna vertebral

 ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.

La columna vertebral está formada por vértebras, ligamentos, discos


intervertebrales (elementos intrínsecos) y músculos (elementos extrínsecos). Es
una estructura que tiene múltiples e importantes funciones como son:

-proteger la médula espinal.

-soportar el tronco y la cabeza, ya que su resistencia y estabilidad están


proporcionadas por los ligamentos, discos, músculos y caja torácica.

-permitir el movimiento del tronco en los tres planos (sagital, frontal,

Disco intervertebral: está formado por un núcleo pulposo y un anillo fibroso.

El núcleo pulposo está formado por fibrillas de colágeno y ocupa entre el 40 y 60%
de la superficie transversal del disco. Contiene gran cantidad de agua (el 70-80%
de su peso) y es incompresible. Sus funciones no están claras pero se han
propuesto vareas: distribuir el estrés de forma uniforme desde el cuerpo vertebral
a los otros componentes del disco, transformar la fuerza compresiva axial en
estrés tangencial en el anillo, actuar como una pelota durante los movimientos de
flexión lateral y mantener la altura del disco por mecanismos de presión
hidrostática y osmótica.

El anillo fibroso está formado por laminillas concéntricas de fibras de colágeno


colocadas oblicuamente. Es la estructura estabilizadora más importante del disco
en todos los planos: compresión axial, torsión, flexión lateral y traslación
horizontal.

Las funciones del disco intervertebral en general son: facilitar el movimiento de la


columna vertebral, sujetar o unir, y como mecanismo de amortiguación del peso
del cuerpo.

Vértebras:

Posee 24 vértebras, que forman la región móvil, y otras 5, que se encuentran


fusionadas, formando un solo hueso, el sacro; por debajo del sacro podemos
encontrar el cóccix, formado por 4 o 5 vértebras residuales. Estos dos últimos
forman la llamada región sacrococcígea.
La región móvil se divide, de arriba abajo, en: cervical, con 7 vértebras; dorsal o
torácica, con 12 vértebras; y lumbar, con 5 vértebras.

Las vértebras están formadas por: cuerpo vertebral, dos pedículos, dos láminas,
una apófisis transversa, cuatro apófisis articulares, dos apófisis espinosas y el
agujero vertebral.

Las vértebras no son todas iguales, sino que las características de sus
componentes varían según la región de la vértebra.

Características de las vértebras según la región:

% Región cervical: las vértebras tienen unos agujeros transversos por donde
ascienden las arterias vertebrales; sus cuerpos son más pequeños porque no
necesitan ser tan fuertes ya que soportan menos peso; los pedículos son más
cortos; las láminas son más largas; la apófisis espinosa es bífida; el agujero
vertebrales triangular y grande; tienen apófisis semilunares, que son elevaciones
de los cuerpos vertebrales.

Excepciones a las anteriores:

- La primera vértebra cervical, llamada Atlas, no tiene cuerpo vertebral, sino sólo
un arco posterior y uno anterior.

- El Axis o segunda vértebra cervical tiene una apófisis que se dirige hacia arriba y
que se denomina apófisis odontoides.

% Región dorsal: forman parte de la caja del tórax, por lo que los cuerpos
vertebrales y las apófisis transversas poseen unas carillas articulares.

% Región lumbar: las vértebras lumbares poseen un gran cuerpo vertebral ya que
son las que más peso deben soportar; sus apófisis espinosas son cuadrangulares.

Todas estas vértebras no se encuentran alineadas de forma rectilínea en el plano


sagital (aunque sí en el frontal), sino que pueden apreciarse cuatro curvaturas:
lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra. Las lordosis son las
curvas cuya concavidad se dirige anteriormente, y las cifosis son aquellas en las
que se dirige posteriormente.

Estas curvas, en el hombre, no existen hasta los 3 o 4 meses de vida, ya que


antes la columna es totalmente cifótica. En esos meses, cuando el niño empieza a
levantar la cabeza, aparece la lordosis cervical. A los 12-18 meses de edad se
forma la lordosis lumbar, cuando el niño empieza a mantenerse de pie.

Pero todas estas curvas no proporcionan sino beneficio en la adaptación


filogenética del hombre a la posición bípeda, asegurando una mayor resistencia de
la columna al peso, y una mayor estabilidad ante la reducción del polígono de
sustentación, que se ve limitado al espacio entre los dos pies.

El sexo, edad, constitución, hábitos posturales, patológicos y otros factores, hacen


que el grado de desarrollo de las curvaturas varíe de unos individuos a otros.

2- BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.

Segmento de movimiento: es la unidad funcional básica de la columna vertebral.


Está formado por dos vértebras y sus uniones por tejidos blandos. La porción
anterior está compuesta por los dos cuerpos vertebrales, el disco intervertebral y
los ligamentos longitudinales. La porción posterior por los arcos vertebrales, las
articulaciones intervertebrales, las apófisis transversas y espinosas y los
ligamentos.

A medida que descendemos por la columna, los cuerpos vertebrales van


haciéndose mayores debido al progresivo aumento del peso corporal que tienen
que soportar.

En los discos intervertebrales, los movimientos de flexión anterior y lateral y los de


extensión provocan esfuerzos de tensión y compresión, mientras que los
movimientos de rotación producen esfuerzos cortantes. El disco normal tiene una
función hidrostática y actúa como un colchón entre las vértebras, ahorrando
energía y distribuyendo las cargas. A medida que pasan los años el disco se va
secando, lo que disminuye su elasticidad y su capacidad para almacenar energía y
distribuir esfuerzos.

La dirección del movimiento del segmento es determinada por la orientación de las


carillas articulares intervertebrales de la porción posterior.

La carga no es solamente soportada por los discos sino que las carillas articulares
pueden soportar entre un 0 y un 30% de la carga, sobre todo en la hiperextensión
de la columna.

Cinemática: el movimiento de la columna vertebral tiene lugar gracias a la acción


coordinada del sistema neuromuscular agonista, que lo produce, y del antagonista,
que lo controla.

El grado de movilidad es diferente según los distintos niveles de la columna y


depende de la orientación de las carillas articulares de cada zona. Esta movilidad
se debe a la acción coordinada de varios segmentos, que en la región dorsal está
limitada por la caja torácica y en el tronco aumentada gracias a la báscula pélvica.

Cinética: las cargas que actúan sobre la columna se deben al peso del cuerpo, a
la actividad muscular y a las acciones externas.
Las cargas que actúan sobre la columna en posición de equilibrio son estudiadas
por la estática, y varían según la posición del cuerpo.

La dinámica estudia las cargas que actúan sobre la columna durante el


movimiento. Todo movimiento del cuerpo aumenta las cargas que debe soportar la
columna lumbar.

Posición bipodal: la musculatura postural está siempre activa en la posición


bipodal, aunque su actividad es mínima cuando los segmentos corporales se
encuentran debidamente alineados. Los músculos erectores de la columna y los
abdominales están frecuentemente activos, de forma intermitente, para mantener
la posición erecta del tronco.

3- EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Antes de comenzar con una exploración clínica exhaustiva, es recomendable


realizar un interrogatorio al paciente, pues puede aportarnos informaciones que
nos ayuden en la exploración. En este interrogatorio se harán preguntas sobre los
antecedentes familiares y sobre los personales, tanto generales (embarazo, parto,
lactancia, infancia; otros trastornos; estudios, profesión, deportes, ocupaciones;
datos de duración y fecha de otras enfermedades generales), como sobre la
historia de la deformación (edad de aparición y de la primera comprobación;
circunstancias de aparición; motivo de consulta; evolución antes de la consulta;
consecuencias respiratorias o neurológicas y diagnóstico y tratamientos
anteriores).

Exploración en bipedestación:

Es necesario que el paciente esté desvestido, manteniendo el slip o la braga y


sujetador.

El individuo se mantiene en una posición de bipedestación, con las piernas


extendidas y con la actitud corporal habitual no corregida.

Se observa y describe se existen defectos en los miembros inferiores, como


deformaciones, asimetría de los miembros, etc.

Se usarán tablillas de compensación deslizadas bajo el talón para equilibrar la


pelvis y eliminar las curvas de compensación en la columna cuando existe una
desigualdad en longitud de los miembros inferiores. Las referencias pelvianas son:
de frente, las espinas ilíacas anterosuperiores, que miraremos si están en la
misma horizontal palpando sus bordes inferiores; de espalda, las crestas ilíacas y
las espinas ilíacas posteriores, aunque estas últimas menos precisas.

El raquis en bipedestación:
-La apófisis espinosa de C7 es el primer saliente partiendo del cuello. Se usa la
plomada pegándola sobre esta apófisis y dejándola caer verticalmente.
Normalmente la plomada pasa enfrente o por el pliegue glúteo, pero si existen
desequilibrios éstos se miden en milímetros.

-Para medir las curvas sagitales, lordosis y cifosis; se establece la plomada de


forma tangente a una espinosa, que pasará a ser la de referencia. En relación con
esta referencia se miden, con una regla graduada que empiece en 0, las flechas,
perpendiculares a la plomada, que nos darán la excavación de la lordosis y la
proyección hacia delante de la cifosis. Normalmente la plomada es tangente a la
vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra. Cuando cae por detrás del pliegue glúteo
deja ver una proyección global posterior del tronco, y cuando las espinosas
dorsales quedan a distancia de la cuerda es una proyección global hacia delante.

-Se mira si los hombros y los ángulos inferiores de las escápulas están
desnivelados.

-Las curvas laterales (escoliosis) se aprecian sobre el individuo ligeramente


inclinado hacia delante, con los miembros superiores dirigidos hacia el suelo y las
manos puestas una contra otra. Con la plomada en la espinosa de C7 como
referencia y entre el pliegue interglúteo, se identifican las espinosas que se
encuentran más alejadas de la cuerda y se anota el nivel, la lateralidad y la
medición de la flecha.

-Se mira también si existen gibosidades. Para esto el individuo se sitúa de


espaldas y con las manos juntas, y se inclina lentamente hacia delante. Cuando,
respecto al observador, la desnivelación derecha-izquierda esté en su máximo
punto, se anota el nivel, la lateralidad y la desnivelación. Para medir la
desnivelación podemos usar un nivel de agua y una regla graduada, pero con la
costumbre nos llegará la cuerda tendida horizontalmente y tangente al vértice de
la gibosidad. Esta desnivelación se mide en milímetros entre dos puntos simétricos
en relación con la línea de las espinosas. Es necesario anotar y medir, además,
todas las demás deformaciones, como: pectus carinatus, pectus cavus, etc.

-El uso de dos esquemas tampones hace que sea más fácil representar la
morfología que simplemente con la lista de mediciones, ya que se pueden
trasladar las mediciones y dibujar las deformaciones.

Exploración en sedestación:

Pueden utilizarse dos posiciones para realizar la evaluación:

-La sedestación tónica: el paciente se mantiene derecho, estirado. En esta


posición se mide la talla sentado del individuo (tronco, cuello y cabeza)
-La sedestación asténica: el paciente mantiene los codos apoyados en la mitad del
muslo. En esta posición la columna vertebral suele presentar una cifosis regular.
Es muy útil para descubrir las angulaciones localizadas.

-La sedestación habitual: sustituye a la exploración en bipedestación para los


individuos que tienen parálisis o anomalías de los miembros inferiores. Hace falta
un zócalo pelviano si los isquiones no están igualmente equilibrados sobre el
asiento. Puede ser necesario el uso de tablillas de compensación si las crestas
iliacas no están equilibradas.

Exploración en decúbitos:

-El decúbito dorsal permite un buen análisis de los miembros inferiores.

-El decúbito ventral plano en el extremo de la mesa se utiliza para explorar el


raquis: los pies si sitúan en el suelo, las rodillas se mantienen ligeramente
flexionadas, el tronco reposa sobre la mesa de exploración, los brazos
permanecen a lo largo del cuerpo y debe existir una completa relajación muscular.
Este es un buen sistema para apreciar las deformidades estructurales en
“descarga”, la reductibilidad de las escoliosis y de las cifosis y las rigideces o
laxitudes mediante la tracción longitudinal sobre la cabeza.

Esta posición permite determinar las causas de las pelvis oblicuas consecuentes
de una actitud viciosa de las caderas, de un desequilibrio irreducible del raquis
sobre la pelvis o de ambos factores. Se escoge la pelvis como referencia y se
mantiene paralela al borde extremo de la mesa para poder medir las actitudes
viciosas irreducibles de las caderas sin que nos engañen las lordosis de
compensación. Para observar las amplitudes de inflexión global del raquis sobre la
pelvis se mantendrán las crestas iliacas paralelas a la anchura de la mesa
mientras un ayudante inclina a fondo el tronco hacia la derecha y después hacia la
izquierda.

Podemos evaluar también las retracciones de los ángulos iliolumbares


traccionando a la vez sobre los miembros superior e inferior del mismo lado,
obteniéndose con ello la abertura de ángulo iliolumbar. Las retracciones que
limitan esta abertura son causa de pelvis oblicuas.

En esta posición pueden movilizarse y percutirse las espinosas de forma que


permite descubrir donde se asientan los dolores.

Pueden observarse también tracciones irreductibles cuando se mantiene la pelvis


sobre el plano horizontal de la mesa y la cintura escapular n puede tomar el mismo
apoyo, y viceversa.

Exploraciones generales:
-Signos de pubertad (vello axilar y pubiano, desarrollo mamario para las chicas y
del pene para los chicos; edad en años y meses de las primeras menstruaciones).

-Medición de la capacidad vital.

-Búsqueda de trastornos neurológicos: anomalías en los reflejos osteotendinosos


o cutáneos, disestesias, alteraciones del equilibrio, nistagmo, dermatomas, fuerza
motora,..., ya que pueden ser consecuencia de la desviación o ésta consecuencia
de ellos.

-Inspección de la piel, postura, amplitudes de movimientos.

-Palpación de las regiones vertebrales y paravertebrales de la columna vertebral


con el fin de identificar puntos de dolor a la palpación crepitaciones, espasmos
musculares, fluctuaciones o defectos de los tejidos blandos o de los huesos,

Fotografías:

Se debe fotografiar lo que se ve en cinco posiciones: en bipedestación, de espalda


y de perfil; en inclinación hacia delante; de frente y de perfil; y en sedestación de
espalda. Las fotografías de las gibosidades deben ser dos cuando existen dos
curvas y debe también fotografiarse en sedestación asténica para mostrar las
angulaciones de las cifosis.

Exploración radiográfica:

Se pueden clasificar en: globales, segmentarias y especiales.

Las radiografías se obtienen bien en carga (bipedestación) o bien en descarga


(decúbito).

-Exploraciones globales: tenemos varios casos:

1-radiografía torácica y lumbar total, frontal y de perfil en bipedestación. Estas


radiografías son del formato 30*90 y permiten observar la/s curvas importantes,
las de compensación, las lesiones principales, las asociaciones, y las anomalías
de los distintos niveles.

La posición de bipedestación frontal es la misma que la descrita anteriormente y


puede ser necesaria la colocación de una tablilla unilateral para equilibrar los
miembros inferiores desiguales, aunque es útil realizar otra radiografía sin este
apoyo para ver al individuo en su posición habitual.

En la de perfil es necesario que el paciente mantenga sus miembros superiores


ligeramente hacia delante, ya que sino el húmero oculta las tres vértebras dorsales
superiores.
2-Raquis total en decúbito. En decúbito ventral permiten observar todas las
deformaciones escolióticas menores y diferenciar las actitudes escolióticas
reducidas en descarga y las escoliosis estructurales que persisten en decúbito.
Salvo casos particulares en decúbito lateral no son útiles ya que las posiciones en
esta postura pueden variar, como tampoco lo son en decúbito dorsal.

3-Raquis total, de perfil, en sedestación asténica. Muestra las angulaciones


localizadas.

-Exploraciones segmentarias: pueden ser:

1-Segmentarias frontales: de la columna lumbar y lumbosacra en lordosis


corregida, de las zonas cifosadas y de la columna cervical.

2-Radiografía segmentaria de perfil.

3-Plano de elección. Muchas curvas no son totalmente sagitales ni frontales, sino


que la deformación es mixta (de tipo cifoscoliosis). en este caso es necesario
determinar una posición oblicua, definida por el ángulo de rotación del individuo en
relación con su posición frontal, que es llamada plano de elección. Las
radiografías sucesivas, para ser comparativas, deben tomarse con la misma
oblicuidad.

-Exploraciones especiales.

1-Tomografías: pueden ser estándar, tomografías frontales en las que las curvas
frontales se combinan con las sagitales; y axiales, radiografías en corte
transversal.

2-Pruebas de reductibilidad: pueden ser:

# prueba de inclinación: se realiza la radiografía con el paciente acostado sobre la


espalda, con la pelvis bien fijada. Para cada curva la inclinación lateral será
máxima hacia la convexidad.

# suspensión: la radiografía se realiza en suspensión total. El raquis queda bien


alineado, dando la reductibilidad recíproca de las curvas.

# reductibilidad de las cifosis: en las importantes se emplea la suspensión total y


en las menos acusadas se utiliza el decúbito dorsal, con los muslos y pelvis
flexionados, el vértice de la cifosis sobre un cojín duro y los miembros superiores
echados hacia atrás lo más posible.

# reductibilidad de las lordosis. Con la posición lateral en “gatillo de fusil”.


# amplitudes: en decúbito, la hiperextensión total y la flexión máxima del raquis
permiten apreciar las amplitudes de estos movimientos y las zonas de rigidez. Son
las radiografías en “inclinación sagital”.

3-Mediciones mediante el método de Cobb.

* Sobre una radiografía frontal, las vértebras neutras son las que no tienen
rotación, y se encuentran entre dos curvas o entre una y su compensación; las
vértebras límites son las más inclinadas hacia la concavidad de la curva, y en
bipedestación son las más inclinadas sobre la horizontal; la vértebra intermedia es
la vértebra límite que existe entre dos curvas adyacentes; la vértebra apical es la
situada en el ápice de la curva y es la que presenta un mayor grado de rotación y
acuñamiento. Es la más alejada del eje vertical del paciente.

* Para medir las escoliosis se suele utilizar como referencia el ángulo en


bipedestación frontal. Para apreciar la magnitud de las curvas se mide su ángulo
de Cobb: se traza una línea que pasa sobre el borde inferior de la vértebra más
caudas cuyo borde inferior mire hacia la concavidad de la curva; se traza otra en el
borde superior de la vértebra más craneal cuyo borde superior mire hacia la
concavidad; luego se realizan dos líneas que se cruce entre sí y perpendiculares a
las dos anteriores; el ángulo formado por la intersección de estas dos
perpendiculares es el ángulo de Cobb y nos da los grados que posee la curva.

* En las cifoscoliosis son más efectivas las mediciones en el plano de elección.


Las mediciones de perfil se usan par las cifosis y curvas cifosadas. Para describir
las pelvis oblicuas y medir las desviaciones laterales del raquis se puede utilizar la
pelvis ( la base sacra, las cresta iliacas o los cotilos)

* Las rotaciones vertebrales se miden sobre las radiografías frontales. Si la


rotación es de 90º la vértebra se proyecta de perfil sobre la radiografía. Existen
cinco grados de rotación en los que se usan los pedículos para valorar la rotación.
Estos grados van de 0 a 90, ambos incluidos.

* La medición del ángulo iliolumbar se realiza sobre el borde superior de la


vértebra más inclinada.

4-Edad de osificación: es importante saberla porque muchas desviaciones


vertebrales se agravan hasta la madurez ósea. Se puede mirar en:

*la radiografía de la mano y muñeca izquierda: se dan unos estados intermedios


durante la maduración ósea, y ésta se consigue cuando el último cartílago de
conjunción está completamente osificado.

*la radiografía de las crestas ilíacas (prueba de Risser): Se usa como escala de
valoración: 0.ausencia de osificación; + un punto de osificación; ++ barra de
osificación; +++ comienzo de soldadura de la barra al hueso iliaco; ++++
osificación completa de la cresta iliaca.

*los rebordes vertebrales. Existen seis estadíos: 0.ausencia de osificación del


platillo vertebral, 1.un punto de osificación, 2.triángulo bien visible no soldado,
3.comienzo de soldadura al cuerpo vertebral, 4.soldadura casi completa, con
persistencia de una pequeña muesca, 5.soldadura completa, perfil vertebral tipo
adulto.

5-Mielografía

6-Urografías

7-Arteriografías medulares.

4- ESCOLIOSIS

DEFINICIÓN.

La escoliosis es una deformidad del raquis caracterizada por una curvatura lateral
in el plano frontal, que se acompaña de una rotación de los cuerpos vertebrales y
de gibosidad. Es toda curva o desviación lateral de la columna vertebral.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA ESCOLIOSIS.

*En la escoliosis la columna vertebral sufre: una curva lateral y una rotación
vertebral.

*A medida que progresa la deformidad, las vértebras rotan alrededor de su eje


longitudinal de manera que las espinosas de desplazan hacia la concavidad de la
curva.

*Con este giro de las vértebras las costillas del lado de la convexidad de la curva
se desplazan hacia atrás, haciendo una mayor prominencia posterior, mientras
que las costillas del lado cóncavo se amontonan y se desplazan hacia delante. De
esta forma el tórax sufre una deformación asimétrica notable y presenta una
capacidad disminuida en el lado convexo y aumentada en el cóncavo.

*Con el progresos de la escoliosis, los espacios discales se estrechan en el lado


cóncavo y se ensanchan en el lado convexo de la curva.

*Los cuerpos vertebrales se acuñan.

*Las láminas se engruesan y alargan en el lado convexo, y se adelgazan en el


lado cóncavo. Esto provoca una deformación del conducto raquídeo.
TERMINOLOGÍA:

*Todas estas alteraciones que se producen en el raquis van a producir las curvas
escolióticas, que se dividen en:

 No estructuradas: la curva es flexible y desaparece durante la flexión e


inclinación lateral del tronco (activamente) o mediante el decúbito (pasivamente).
No se acompañan de rotación de los cuerpos vertebrales. Las curvas no
estructuradas pueden ser también secundarias a dismetrías de los miembros
inferiores y desaparecen con la sedestación al nivelarse la pelvis.

 Estructuradas: se ven acompañadas por rotación vertebral, que consiste en una


deformación rotacional de las vértebras centrales de la curva de forma que los
cuerpos vertebrales sufren un giro hacia la convexidad de la curva y los arcos
posteriores se desvían hacia la concavidad. Esto acarrea una mayor prominencia
de las costillas en la convexidad de las curvas torácicas y de las apófisis
transversas en las curvas lumbres, lo que origina las gibas de la espalda. Estas
curvas estructuradas no muestran movilidad normal en la inclinación lateral de
tronco y son, por tanto, un segmento vertebral que ha perdido su flexibilidad
normal.

 Estructuradas transitorias: son curvas rígidas que desaparecen en cuanto se


corrige la cusa que las provoca.

*Pueden existir, en una escoliosis, dos o más curvas estructuradas:

la primera en aparecer. Cuando hay dos curvas de parecida magnitud y no se


sabe cuál apareció primero, se llama curva mayor a la de más amplitud y curva
menor a la más leve:

 Curva mayor o principal: es la de mayor grado. Es la más irreductible y aquella


cuya rotación es más marcada.

 Curva menor: es la de grado más pequeño y está situada por encima o por
debajo de la curva mayor. Su angulación y rotación son menores y es más
reducible que la curva mayor.

*Cuando existe una única curva estructurada se desarrollan curvas de


compensación por encima y por debajo en direcciones opuestas a la estructurada
cuyo objetivo es centrar verticalmente la cabeza sobre la pelvis para mantener la
alineación normal del cuerpo. Normalmente no están estructuradas, aunque si
permanecen mucho tiempo pueden llegar a ser estructuradas.

*Dentro de cada curva es importante distinguir varios tipos de vértebras:


-vértebras límite: son las que delimitan la extensión de la curva. Son las más
inclinadas hacia la concavidad, aunque presentan menor rotación y acuñamiento.

-vértebra apical: es la situada en el ápice de la curva y es la que presenta un


mayor grado de rotación y acuñamiento. Es la más alejada del eje vertical del
paciente.

-vértebra neutra: es la primera que, a partir del ápice, no presenta rotación ni


acuñamiento.

*Una cifoescoliosis es una escoliosis estructurada asociada a una excesiva


angulación de convexidad posterior o cifosis, generalmente situada en la región
torácica.

CLASIFICACIONES:

Atendiendo a la posición de las curvas, las escoliosis se clasifican en:

a)Cervicales: el ápex o vértebra apical se halla entre C1 y C6

b)Cervicotorácicas: el ápex se encuentra entre C7 y D1. Ocasiona desviación de la


cabeza provocando una alteración estética.

c)Torácicas: entre D2 y D11. La curva torácica derecha es uno de los patrones


idiopáticos más comunes.

d)Toracolumbares: entre D12 y L1. Es también bastante frecuente.

e)Lumbares: entre L2 y L4. En el 65% de los casos la curva es hacia la izquierda.

f)Lumbosacras: entre L5 y S1.

Clasificación etiológica:

a)Escoliosis no estructuradas:

Escoliosis postural: es frecuente en los adolescentes. Las curvas son leves y


desaparecen por completo con la flexión o inclinación lateral de la columna o en
decúbito.

Escoliosis secundaria a dismetría: debida a una desigualdad en la longitud de los


miembros inferiores que conlleva una oblicuidad pélvica y secundariamente una
curva vertebral. La curva desaparece cuando el paciente se sienta o al compensar
la dismetría con el alza correspondiente.

b)Escoliosis estructuradas transitoriamente:


Escoliosis ciática: secundaria a una hernia discal por la irritación de las raíces
nerviosas. Desaparece la curva con la curación de la lesión.

Escoliosis histérica: requiere tratamiento psiquiátrico.

Escoliosis inflamatoria: se produce en casos de apendicitis o de absceso


perinefrítico.

c)Escoliosis estructuradas:

Escoliosis idiopática: en la mayoría de los casos es hereditaria. Es la escoliosis


más frecuente. Hay tres tipos según la edad de aparición:

-Infantil: antes de los tres años de edad.

-Juvenil: desde los tres hasta los diez años.

-Del adolescente: desde los diez años hasta la madurez ósea.

Escoliosis congénita: resulta de una alteración ocurrida en el periodo embrionario.


Tipos:

-Defecto de formación vertebral: vértebra en cuña, hemivértebra.

-Defecto de segmentación vertebral: unilateral (barra), bilateral (bloque vertebral)

-Fusiones costales congénitas.

-Complejas.

Escoliosis neuromuscular. Causas:

-Neuropáticas: patologías de neurona motora superior o neurona motora inferior.

-Miopatías: distrofia muscular, artrogriposis, hipotonía congénita.

Otras causas de escoliosis:

-Neurofibromatosis: enfermedad de Von Recklinghausen.

-Alteraciones mesenquimatosas: Marfan, Ehlers-Danlos, otras.

-Artritis reumatoide.

-Traumatismos: vertebrales (fracturas, irradiación, cirugía), extravertebrales


(quemaduras, toracoplastia)
-Osteocondrodistrofias: enanismo distrófico, mucoñolisacaridosis, displasia
espondiloepifisaria.

-Infecciones vertebrales.

-Alteraciones metabólicas: raquitismo, osteogénesis imperfecta., homocistinuria.

-Malformaciones de la articulación lumbosacra (espondilolisis)

-Tumores: de la columna vertebral, de la médula espinal.

Clasificación según los grados:

Una vez medido el grado COBB de las curvas, éstas pueden clasificarse en siete
grupos:

I. 0 - 20º COBB

II. 21 - 30º COBB

III. 31 - 50º COBB

IV. 51 - 75º COBB

V. 76 - 100º COBB

VI. 101 - 125º COBB

VII. 126º COBB en adelante.

5-ESCOLIOSIS IDIOPÁTICAS.

La escoliosis idiopática es una afección deformante de la columna vertebral que


evoluciona por lo general hasta la madurez ósea y que no tiene etiología evidente.
Es la más frecuente de las estructurales.

Su prevalencia es de dos a cuatro personas por mil que tienen al llegar a la


madurez ósea una curva superior a 30ª.

El reparto por sexos varía según el grupo de edad y según la importancia de la


curva. Las escoliosis infantiles tienen una proporción de sexo 1/1, mientras que las
adolescentes aparecen ocho veces más en las chicas que en los chicos.

Tipos de curvas:

Escoliosis de curva mayor (alrededor del 70%):


-Torácicas: son el 25%. Suelen tener una convexidad derecha. Es la más
frecuente en los adolescentes. Llama la atención por la asimetría que produce en
el tórax: desnivel de los hombros, prominencia de la escápula de la convexidad de
la curva, prominencia de la mama de la concavidad de la curva. Se extienden
entre T4-T6 y T11-L2 y tienen una curva de compensación lumbar que se hace
rápidamente curva menor. Tienen tendencia a la progresión rápida, por lo que
necesitan un tratamiento inmediato y muchas veces cirugía.

-Toracolumbares: alrededor del 19%. Generalmente tienen una convexidad


derecha y suelen ir de T5-T7 a L1-L3. Tienen dos semicurvas de compensación.
El ápex suele localizarse en T11-T12. Es menos deformante que la torácica.

-Lumbares: alrededor del 25%. Habitualmente tienen una convexidad izquierda.


Suele tener su ápex en L2 y abarca desde T11 -T12 a L5. La curva normalmente
es de poca amplitud y da origen a dos curvas de compensación. Tienen
consecuencias dolorosas en la edad adulta aunque producen menos
deformaciones que las torácicas. Es la más frecuente en las chicas.

-Cervicotorácicas: alrededor del 1%. Tienen una convexidad izquierda. Se


extienden entre T1 y T7. Poseen una curva de compensación torácica o
tóracolumbar derecha que suele hacerse estructural.

Escoliosis de dos curvas mayores o “dobles mayores” (sobre el 30%):

-Torácicas + lumbares: forman alrededor del 23%. Convexidad torácica derecha y


lumbar izquierda. Las vértebras límites son T6 y T11 para la curva torácica y T11 y
L4 para la lumbar. Son las más frecuentes dentro de las dobles-mayores.

-Dobles torácicas: generalmente poseen una convexidad torácica superior


izquierda y una inferior derecha. Las vértebras límites son T1 y T6 para la curva
superior y T6 y T12 para la inferior. La curva de compensación lumbar izquierda
permanece reductible durante mucho tiempo.

-Torácicas + toracolumbares: tienen habitualmente una convexidad torácica


superior derecha y otra toracolumbar izquierda. Las vértebras límites son
habitualmente T1 y T7 para la superior y T7 y L2 para la inferior.

Clasificación según la edad de aparición:

Escoliosis idiopática infantil: aparece en los tres primeros años de vida. Es más
frecuente en varones y suele manifestarse por una curva torácica izquierda. El
90% se resuelven espontáneamente y el 10% restante son progresivas y de muy
mal pronóstico. Una característica de esta escoliosis infantil es el moldeado de la
cabeza (plagiocefalia) en forma de un aplanamiento e hipoplasia del lado de la
cara que corresponde a la convexidad de la curva. Estas curvas son largas y
puede incluir hasta once vértebras, aunque lo normal son 8. cuando estas curvas
son del tipo resolutivo no suelen pasar de los 20ª COBB y suelen desaparecer
antes de los cinco años de edad; si son progresivas, pueden llegar a los 100ª
COBB o más y requieren muchas veces un tratamiento quirúrgico precoz.

Escoliosis idiopática juvenil: se da en ambos sexos por igual, en edades


comprendidas entre los 4 y los 10 años. La mayor parte de las curvas son
torácicas derechas, muy flexibles y de moderada intensidad, tienen poca
tendencia a progresión en los primeros años, pero el brote de crecimiento puede
hacerla progresar rápidamente.

Escoliosis idiopática del adolescente: la mayoría de los pacientes con escoliosis


idiopática se diagnostican durante la adolescencia, entre los 10 años y el final de
la madurez ósea. Es más frecuente en el sexo femenino.

Anatomía Patológica de las escoliosis idiopáticas:

Además de lo explicado anteriormente para las escoliosis tenemos:

 Lesiones de las escoliosis idiopáticas antes de la madurez ósea:

El raquis:

Deformaciones en vértebras y discos: según su situación en la curva, las vértebras


están más o menos deformadas y más o menos inclinadas en relación con el eje
raquídeo.

Zona apical: esta zona es la que incluye las vértebras con mayor rotación y las
que están más deformadas.

Arcos posteriores: los arcos posteriores resisten la rotación. Muy pronto las
articulares de la concavidad se refuerzan en espesor y en densidad y por la
rotación se hunden hacia la profundidad. Por el contrario, las articularas de la
convexidad se adelgazan y la interlínea es superficial.

Cuerpos vertebrales: ocupan el verdadero vértice de la curva y su morfología se


ha adaptado a ello: cuneiformización y densificación ósea en la concavidad y
prolongación del borde convexo y osteoporosis en la convexidad.

Discos intervertebrales: el núcleo incompresible se desplaza hacia la convexidad y


es uno de los elementos de irreductibilidad más precoces. Cuando han dejado su
sitio en medio de las dos vértebras ya no hay retorno, es decir, que aunque
desapareciese la curva los discos no volverán a su sitio.

Zonas de transiciones: existe una zona de transición con la contracurva en las


partes superior e inferior de las curvas. En esta zona los desplazamientos están al
máximo de torsión.
Deformación del esqueleto del tronco:

Costillas y tórax: en escoliosis torácicas aparecen gibosidades y la deformación


lateral y la rotación de los cuerpos vertebrales desplaza las costillas. Del lado de la
convexidad las costillas superiores están orientadas hacia arriba y atrás; del lado
de la concavidad las apófisis transversas de la curva hacen converger las costillas.
El esternón está , en general, poco desplazado.

Pelvis: dos tipos de deformación: una curva lumbar muy atenuada puede
continuarse sobre el sacro, realizando así una especie de curva lumbosacra; más
frecuentemente, la pelvis se encuentra arrastrada en una ligera contracurva
subyacente a la curva mayor, y L5 hace función de vértebra intermedia. Entonces
la pelvis puede estar ligeramente desequilibrada y desalineada con el raquis.

Cintura escapular: en una escoliosis idiopática torácica derecha la escápula


derecha está más elevada y levantada por la gibosidad, mientras que en una
cervicodorsal izquierda es la escápula derecha la que está más alta.

Músculos:

Músculos raquídeos: los músculos de la convexidad de las curvas están


solicitados para detener la caída del raquis superior en la concavidad. Músculos
cóncavos o convexos actúan sobre los arcos posteriores; En una rotación inferior
a 20ª, cada lado controla la rotación en sentido opuesto. Cuando la rotación
supera los 30ª, estos músculos tienen un componente rotatorio en el sentido de la
agravación

Músculos respiratorios: únicamente en las cifoscoliosis importantes el diafragma


pierde su aspecto de cúpula.

Músculos intercostales: los que están atrofiados, en escoliosis importantes, no


tiene función alguna. Tanto más cuanto el conjunto del tórax se mantiene rígido.

Músculos respiratorios accesorios: En las cifoscoliosis graves el tórax está rígido y


el diafragma inoperante, por lo que los músculos del cuello y de la cintura
escapular aseguran parcialmente el trabajo respiratorio.

Músculos abdominales: se mantienen bien conservados durante mucho tiempo y


aseguran por ello una buena parte de la función respiratoria. El hundimiento
vertebral aproxima las inserciones.

Vísceras:

Corazón y grandes vasos: el corazón conserva una situación poco desplazada en


relación con el eje del cuerpo, pero su eje está modificado, lo que se traduce en
los trazados eléctricos. Las cifoscoliosis importantes ocasionan un trastorno
respiratorio; el corazón derecho está sobrecargado en la edad adulta, cuyas
consecuencias son la distensión y la hipertrofia. Debido a las arterias
segmentarias, la aorta sigue un poco más cerca el trayecto raquídeo. Por ello,
cuando la rotación vertebral es importante, las arterias segmentarias de la
convexidad hacen un largo trayecto para rodear el cuerpo vertebral y se apoyan
ampliamente sobre él. En la concavidad van directamente al agujero de
conjunción. La aorta es relativamente demasiado larga en las cifoscoliosis.

Simpático y esplácnicos: permanecen pegados a los cuerpos y discos vertebrales.

Esófago: en algunas escoliosis existe un acortamiento congénito. En las grandes


cifoscoliosis es con frecuencia demasiado largo.

Pulmones: ocupan la cavidad torácica deformada. Los alvéolos del vértice del lado
de la convexidad torácica tienen tendencia al enfisema y están aplanados en las
zonas mal ventiladas. Disminuye el número de alvéolos cuando aparece
precozmente una escoliosis grave. En las cifoscoliosis graves, la tráquea y los
bronquios están desviados.

Regiones lumbar y abdominal: es frecuente la tendencia a la ptosis gástrica: en


bipedestación, el fondo gástrico inferior está en la pelvis. En decúbito dorsal, el
peso intestinal aumenta el riesgo de estenosis de la tercera porción del duodeno
por cierre de la pinza mesentérica.

- Lesiones después de la madurez ósea:

En la mayoría de los casos existe una lenta agravación de 1ª por año. Se produce
un deterioro progresivo de las estructuras debido a las deformaciones
preexistentes.

Raquis:

Distensión ligamentosa y discopatía: son más tardías.

Degeneración artrósica: es el proceso general de deterioro de las zonas


osteoarticulares sometidas a presiones o distensiones anormales. En la
concavidad se produce artrosis de las articulares y artrosis intersomáticas sobre
todo cuando hay un componente cifótico. En la convexidad se produce
osteoporosis de los cuerpos vertebrales, sobre todo en la región lumbar y
osteofitos.

Sinostosis y dislocaciones: alrededor del vértice de las curvas, las sinostosis o


bloques rígidos pueden ser el último término de la alteración artrósica. La
dislocación rotatoria es más o menos clara por ambas partes de la sinostosis y
existe una distensión simple de las zonas intermedias.
Evolución cifosante: es diferente en los niveles torácico, toracolumbar y lumbar. A
nivel torácico las costillas de la concavidad se apiñan unas contra otras, y son más
bien un freno a la progresión de la deformación. Frecuentemente la agravación
cifosante se produce por encima del bloque apical, hasta el punto de que el vértice
de la escoliosis no coincide con el de la cifosis. En la región lumbar los cuerpos
vertebrales se desplazan lateralmente por rotación, y después hacia atrás.

Neuroeje: ciertas escoliosis torácicas muy acentuadas pueden provocar


compresiones medulares en la región torácica que suelen ser muy progresivas y
cuyo mecanismo parece ser la inflexión en cifoscoliosis.

Tórax: las costillas de la concavidad e incluso de la convexidad pueden provocar


sinostosis en los segmentos en que se acabalgan. La rigidez torácica ayuda a
deteriorar la función respiratoria, lo que provoca el aumento del volumen residual;
la capacidad vital puede estar reducida. Los gases sanguíneos están alterados, el
corazón derecho es menos resistente que en los individuos jóvenes y la hipertrofia
compensador puede desembocar en un fracaso cardíaco.

Pelvis: los diámetros endopélvicos en las escoliosis torácicas de 90ª o más son
compatibles con partos normales. Pero puede existir una estrechez de pelvis en la
medida en que la escoliosis se asocia a un síndrome hipotrófico, aunque no sea
consecuencia directa de ella.

Después de la madurez ósea existen cuatro factores favorecedores en la


constitución de las curvas: la artrosis, las rotaciones lumbosacras, las curvas
preexistentes y los trastornos metabólicos.

En estas edades, la mortalidad de los individuos escolióticos es tres veces mayor


que la de los individuos de la misma edad no escolióticos, y la mayor parte de las
muertes se producen por cardiopatía cifoscoliótica con cor pulmonale.

6-ESCOLIOSIS CONGÉNITA.

Análisis de las deformaciones raquídeas congénitas:

DEFECTOS DE FORMACIÓN:

 SIMÉTRICOS:

 Anteriores. Aplasias somáticas parciales o totales: son defectos de formación del


cuerpo vertebral más o menos aplásico.

 Posteriores: son todas las variedades de espina bífida.

 Anterior y posterior: estas aplasias establecen todas las condiciones de inestabilidad:


cifosis angulares con luxación sagital del raquis suprayacente. Son las formas más
temibles para el neuroeje, que puede estar comprimido desde la vida intrauterina, más
frecuentemente durante la infancia o pubertad.

 Reducción del número de vértebras: en la región lumbar son normales las variaciones
de cuatro a seis vértebras dependiendo del individuo, pero en la región cervical esta
reducción es una malformación que da un cuello corto, rígido, deformado lateralmente
cuando la simetría de las lesiones no es completa.

B. ASIMÉTRICOS:

 Hemivértebras: ausencia de una mitad lateral que transforma el cuerpo vertebral en


una cuña cuyo ángulo redondeado no sobrepasa línea media. Producen una angulación
de la columna vertebral.

 Cuneiformes: es una aplasia parcial unilateral, pero existe el cuerpo vertebral en todo
el ancho de la interlínea. Se produce en cuña, cruza la línea media y su pedículo del lado
de la concavidad es atrófico, pero visible.

DEFECTOS DE SEGMENTACIÓN.

 SIMÉTRICOS:

 Anteriores: bloques cifosis. Los bloques simétricos anteriores con conservación de la


fertilidad de los arcos posteriores provocan una cifosis.

 Defectos de segmentación simétricos posteriores: lordosis. Los bloques simétricos


posteriores con conservación de la fertilidad de los cuerpos vertebrales ocasionan una
lordosis.

 Defectos de segmentación simétricos totales: bloques completos. Las sinostosis


completas anteriores y posteriores producen bloques más o menos simétricos que no
suelen cambiar de morfología durante le crecimiento. Las sinostosis torácicas muy
extensa pueden comprometer gravemente la función respiratoria.

 ASIMÉTRICOS:

 Barras: cuando la sinostosis es unilateral y están conservadas las zonas de crecimiento


opuestas, se establece una escoliosis progresiva. Su pronóstico es casi constantemente
malo.

Existen frecuentemente asociaciones entre los defectos deformación y los de


segmentación. Además, pueden también aparecer malformaciones diferentes
escalonadas en regiones vertebrales diferentes.

MALFORMACIONES COMPLEJAS:

 Puzzle: en una décima parte de los casos las anomalías son múltiples y transforman el
raquis en un rompecabezas. Algunas son incompatibles con la vida debido a
insuficiencia respiratoria u otras malformaciones graves.
Aspectos de estas deformaciones según el nivel vertebral:

* Charnela lumbosacra: son frecuentes: oblicuidad de la base sacra, defecto


asimétrico que produce una curva de compensación precozmente irreductible;
hemivértebra fértil, que tiene las peores consecuencias y cuyo crecimiento
aumenta el desequilibrio lateral del raquis hasta el punto de que la curva de
compensación no es suficiente para verticalizar el tronco.; agenesias de los arcos
posteriores (espinas bífidas); espondilolisis; grandes agenesias sacras.

* Región lumbar: bloques totales más o menos asimétricos y poco o nada


evolutivos.

* Región toracolumbar: son frecuentes las hemivértebras y a menudo predomina la


aplasia anterior.

* Región torácica: presenta, más que las demás, puzzles, asociaciones de barras,
hemivértebras soldadas, bloques plurivertebrales con, a veces, reducción del
número de segmentos. A todo esto pueden añadirse malformaciones costales.

* Charnela cervicotorácica: anomalías asimétricas con o sin costillas cervicales.


Una barra insegmentadas o una hemivértebra crean una inflexión lateral
irreducible.

* Región cervical: es el lugar donde se producen más reducciones numéricas de


los segmentos y bloques sinostóticos.

* Charnela craneorraquídea: es donde se produce la impresión basilar (las piezas


óseas del contorno del agujero occipital están más o menos invaginadas en el
cráneo), la occipitalización del atlas, la sinostosis y agenesias atlas-axis y las
anomalías del odontoides.

En un 10 a un 20% de los casos, la deformación congénita del raquis se asocia a


otras malformaciones especialmente medulares y renales.

7- ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR.

La deformidad vertebral, en este tipo de escoliosis se debe a una parálisis más o


menos progresiva, que puede ser secundaria a alteraciones diversas, como son:

Alteraciones neuropáticas:

En las neuronas motoras superiores: En las neuronas motoras inferiores:

-secuelas de encefalopatías -Secuelas de poliomielitis


-degeneraciones espinocerebelosas: -Secuelas de parálisis espinal infantil

síndrome de Friedreich -Formas precoces: Werdning-Hoffmann

síndrome de Charcot-Marie -Formas tardías: Kugelberg-Welander

síndrome de Roussy-Lèvy -Disautonomía

-Siringomielias -Secuelas de traumatismos,tumores...

-Secuelas de tumores, traumatismos,


infecciones, etc.
Alteraciones miopáticas: artrogriposis, distrofia muscular, hipotonía congénita.

La poliomielitis era la causa más frecuente de esta escoliosis, pero con su


disminución, es el mielomeningocele la forma más frecuente.

Las escoliosis paralíticas dan lugar a curvas más largas que las idiopáticas, y
muchas veces se acompañan de una oblicuidad pélvica importante debido al
desequilibrio muscular que conllevan.

En la mayor parte de estas curvas está indicada la cirugía.

8- ESCOLIOSIS EN LA NEUROFIBROMATOSIS.

La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria que produce alteraciones del


sistema nervioso central y periférico y se acompaña de manchas cutáneas
pigmentadas.

Se pueden distinguir:

 Escoliosis con neurofibromatosis: tienen todas las características de las idiopáticas, las
radiografías y tomografías no muestran ninguna displasia característica, pero se
acompañan de manchas cutáneas y neurofibromas. Pero a pesar de esto se debe evitar
afirmar que las dos afecciones son independientes, pues no se ha descartado con
seguridad que tengan relación alguna.

 Escoliosis por neurofibromatosis: la forma más habitual es la torácica, la lumbar es más


rara y la cervicotorácica produce una marcada asimetría de los hombros y de las
regiones supraclaviculares.

La evolución es precoz y depende sobre todo de la evolución de la displasia, que


suele evolucionar por brotes. Las curvas son cortas. En los casos evolucionados
los cuerpos vertebrales están muy adelgazados y los arcos posteriores han
perdido su resistencia, y las curvas se hacen angulares.
En un caso extremo hay un cuadro de colapso vertebral por seudoartrosis del
raquis.

En las formas graves pueden aparecer signos neurológicos, signo de Babinski


unilateral, fatigabilidad, trastornos funcionales de la marcha, espasticidad... y a la
larga la paraplejía puede hacerse irremediable.

Se pueden descubrir fases muy precoces de la enfermedad pues las manchas


cutáneas permiten el diagnostico de la neurofibromatosis desde que aparecen; los
neurofibromas son de aparición más tardía.

La curva tratada mediante artrodesis posterior se estabiliza durante muchos años,


pero cuando la displasia evoluciona por brotes hasta debilitar la columna, la fusión
posterior se encuentra en vilo, se adelgaza, se produce seudoartrosis y continúa
su evolución en angulación dislocación. Lo mismo sucede con la laminectomía.

9- ESCOLIOSIS DEL ADULTO

Dos terceras partes de las curvas escolióticas siguen progresando después de la


madurez ósea.

Los pacientes adultos con deformidad presentan una diversidad de síntomas:


dolor, progresión de la curva, incapacidades estructurales, problemas
cardiorrespiratorios, complicaciones neurológicas y estéticas, además de
problemas surgidos por una cirugía previa.

El dolor es el síntoma clínico más frecuente y la primera causa de consulta en el


adulto. Es más común en curvas lumbares y dorsolumbares.

Lo más típico es que el dolor empiece sobre la convexidad de la deformidad y en


el vértice de la curva. Al avanzar la degeneración de los discos y las articulaciones
interapofisarias, el dolor puede migrar a la concavidad y conducir ocasionalmente
a un tipo radicular en ese lado.

El dolor se ha atribuido a espasmo muscular, degeneración discal, artrosis,


degeneración de las articulaciones interapofisarias o a una combinación de éstas.

El dolor puede llegar a ser tan importante que provoque incapacidad y requiera
tratamiento quirúrgico.

La progresión de las curvas es mayor cuanto mayor es su grado. Las curvas que
no llegan a los 30º COBB no suelen mostrar tendencia a la progresión, pero la
mayoría de las curvas mayores de 50º COBB suelen progresar a razón de 1 a 3º.
El paciente puede notar la progresión de la curva por una mayor giba en la
espalda, aumento de asimetría en los pliegues costales, menor talla o alteración
del tamaño o longitud de su ropa.

En ocasiones la curva aparece o progresa en la edad adulta por un proceso


patológico, como tumor o infección, por lo que hay que buscar estas etiologías.

El fallo de la cirugía aparece como causa creciente de deterioro de la curva.

Las incapacidades estructurales son más comunes en pacientes con escoliosis


neuromuscular. Estos pacientes pueden tener dificultades para sentarse ante una
mesa o en una silla de ruedas como consecuencia de la escoliosis o de su
progresión.

El deterioro neurológico surgido de la progresión de la curva se observa más


comúnmente en pacientes con curvas congénitas, que pueden avanzar después
como resultado de enfermedades degenerativas o traumatismos.

El motivo principal para tratar quirúrgicamente las curvas escolióticas es prevenir


sus consecuencias cardiopulmonares.

A medida que progresa la escoliosis se va estrechando la cavidad torácica y la


expansión pulmonar se va limitando.

Se han demostrado anomalías en la mecánica y volúmenes pulmonares,


especialmente reducción de la capacidad vital, hipoventilación alveolar,
distribución anómala de la ventilación / perfusión, además de un aumento del
incremento de las frecuencias cardíaca y respiratoria. Esto se aplica
especialmente a las curvas dorsales de más de 60º, sobre todo si se combinan
con lordosis dorsal. La supresión significativa de la función respiratoria es más
importante en pacientes con curvas paralíticas y congénitas.

Es dudoso que la corrección quirúrgica de la escoliosis mejore la función


pulmonar.

De todo esto se deriva la importancia de revisar regularmente a los adultos con


escoliosis, practicándoles las pruebas de función pulmonar.

10- TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS.

La escoliosis es una lesión de muy difícil tratamiento, y el fin último del mismo es
tratar de evitar que avance la deformidad, porque la escoliosis estructurada es
siempre progresiva durante los años de desarrollo óseo (adolescencia). Lo primero
que hay que plantearse a la hora de establecer un tratamiento adecuado es el
pronóstico de la lesión, esto es, cómo se irán comportando las curvas en el futuro.
Esta es la clave fundamental del tratamiento.
Como es obvio el mejor tratamiento que se puede llevar a cabo es el de la
prevención. En las escoliosis de menos de 30º la reeducación ha permitido, sin
duda, aumentar el porcentaje de escoliosis no evolutivas. De ahí la importancia de
que cuánto antes se detecte una escoliosis, menos avanzada estará ésta y mejor
se instaurarán los métodos de control de las curvas. Para una detección precoz se
deben realizar dentro de las habituales revisiones médicas en edad escolar y
preadolescencia, un examen de la columna vertebral.

TRATAMIENTO CONSERVADOR.

o Fisioterapia.

La fisioterapia, especialmente el ejercicio, no suele tener éxito para controlar el


dolor. Sin embargo, algunas modalidades terapéuticas para alivio del dolor como
la aplicación de calor, ultrasonidos, unidades de estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (ENET), etc., pueden servir en algunos pacientes, especialmente en
casos de riesgo quirúrgico, osteoporosis y ancianos. Con el dolor controlado, los
ejercicios específicos que favorecen el movimiento de la columna pueden no ser
tan útiles como la insistencia en los ejercicios posturales, mantenimiento del tono
muscular, instrucción general sobre los cuidados de la espalda y las actividades
respiratorias, sobre todo en mujeres. El programa de actividad se debe adaptar al
paciente tratando de evitar un estilo de vida sedentario.

o Tratamiento ortésico.

Aunque no se han encontrado ortesis que eviten la progresión de la curva en


pacientes con escoliosis adulta, sus efectos inmovilizadores pueden ser
beneficiosos para aliviar el dolor. Deben ser rígidas y adaptadas a la deformidad
del paciente. Se deben realizar ejercicios de fortalecimiento concomitantes con el
uso del corsé. Hay adultos que no toleran las ortesis rígidas.

El tipo de aparato ortésico va a depender en mayor medida del grado de los


ángulos de las vértebras límites (ángulo de Cobbs). Como ya hemos dicho antes,
en escoliosis de menos de 30º, con una reeducación apropiada se consigue que
no progrese. En las escoliosis de 30º a 50º, que son casi todas evolutivas hasta la
madurez ósea, se suele usar el corsé de Milwaukee hasta el desarrollo puberal.
Entre la pubertad y la madurez ósea se puede emplear el tratamiento ortopédico
lionés. Por encima ya de los 50º, el tratamiento quirúrgico ya es poco discutible,
con lo cual sale fuera del campo ortopédico. En resumen, sólo se tratarán con
métodos ortésicos en aquellas escoliosis entre los 30º y los 50º

Los tratamientos ortopédicos requieren de mucha paciencia: corsés enyesados,


corsés ortopédicos, reeducación y requieren la participación de técnicos bien
entrenados y una coordinación rigurosa. Además, al finalizar los tratamientos es
recomendable el controlar a los pacientes, con revisiones periódicas.
Se han descrito numerosos aparatos basándose en resultados precoces
alentadores, se ha difundido su método hasta que observaciones a largo plazo
han demostrado lo precario de la mejoría. En definitiva, no hay milagros.
Actualmente se está aplicando un método revolucionario para la corrección de la
escoliosis, el llamado método FED.

Vamos a hablar ahora de los diferentes tratamientos ortopédicos que se emplean


en mayor medida:

LECHO DE RECLINACIÓN DE DENIS BROWNE.

Se trata de un dispositivo ortopédico empleado en el tratamiento de la escoliosis


durante los primeros meses de la vida.

Indicaciones:

 la escoliosis del lactante.

 la escoliosis congénita.

 la escoliosis idiopática infantil.

Descripción del aparato:

Construido en plexidur, porque es un material rígido y a la vez transparente a los


Rx. Tiene forma de media luna. El lateral que corresponde a la concavidad de la
curva escoliótica consta de una pared de una altura aproximada de 15 cm que a
nivel del hombro tiene una abertura, que es por donde se va a introducir el brazo
del bebé. La posición del lactante será entonces: en decúbito supino con su parte
lateral correspondiente al lado de la concavidad de la curva escoliótica está en
contacto con dicha pared, impidiendo entonces la tendencia a inclinarse del niño
hacia ese lado.

Posee también una cincha de cuero regulable, cuyo origen está en el borde
interno de la pared lateral del lecho, pasa por debajo de la región lumbotorácica,
sube por la parte lateral y pasa anteriormente por la parte inferior del tórax hasta
volver a insertarse en la parte superior de la pared lateral. Realiza esta cincha una
fuerza sobre el ápex de la curva, con el objeto de corregirla durante el tiempo que
pasa el niño en el lecho..

Toda la parte inferior y lateral del lecho va forrada de gomaespuma, que a su vez
va recubierta con plástico tipo skai lavable, con el fin de evitar la aparición de
escaras o úlceras de decúbito.

Biomecánica:
El lecho ejerce tres fuerzas sobre la columna del lactante, que le obliga a adoptar
la postura contraria a la que tiene debido a la escoliosis. Las fuerzas son:

 la primera se aplica en la zona axilar opuesta a la convexidad de la curva.

 la segunda en la zona de la cadera también opuesta a la convexidad de la curva


escoliótica.

 y la tercera, en contraposición a las dos anteriores, está localizada lo más cerca posible
del ápex de la curva.

Observaciones de uso:

Su indicación principal son las escoliosis del lactante de amplio radio. Está menos
indicado en las escoliosis congénitas o idiopáticas infantiles.

Dado que los bebés duermen durante un gran número de horas al día, es
recomendable que todo este tiempo lo pasen en el lecho de reclinación de Denis
Browne.

ARNÉS DE KABILIS.

Se trata de una ortesis empleada en el tratamiento de escoliosis hasta los 18


meses de vida.

Indicaciones:

 Escoliosis del lactante.

 Escoliosis congénitas.

 Escoliosis idiopáticas infantiles.

Descripción del aparato:

Consta de una anilla y dos bandas construidas en su parte externa con cuero
flexible y forradas en la parte interna con material blando. La anilla está situada
alrededor del hombro y una banda a nivel de la cadera, por debajo del ala ilíaca y
por encima del trocánter mayor correspondiente al lado de la concavidad de la
curva. La otra banda está dispuesta en la parte contralateral correspondiente a la
convexidad de la curva a un nivel situado sobre la parte inferior de la parrilla
costal. Estas piezas van unidas por correas regulables (en extensión con el fin de
controlar la evolución de la curva escoliótica) en sentido diagonal que unen la
anilla del hombro con la banda contralateral, y a su vez a ésta con la pélvica.

Biomecánica:
Las fuerzas de corrección del arnés son producidas por la acción del tensado de
las correas anteriores y posteriores. Al estar colocadas de forma oblicua con
respecto al eje del cuerpo, producen fuerzas horizontales (las normales de
corrección de la curva escoliótica) y verticales (actúan contrariamente a las
fuerzas correctoras por lo que reducen su efecto).. Con lo cual, cuánto más
perpendiculares sean las correas al eje del cuerpo, menos importantes serán las
fuerzas verticales.

Observaciones de uso:

Permite la bipedestación y el inicio de la marcha.

Constituye una ortesis intermedia antes de la aplicación del Milwaukee.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO LIONÉS.

Ya en 1958 se consideró la secuencia lionesa como una terapéutica elaborada,


justificada por sus resultados, al menos en comparación con otros métodos Esta
secuencia comporta por término medio:

Una reducción mediante tres corsés enyesados (sobre unos 45 días cada uno)
con una duración total de cinco meses (teniendo en cuenta los intervalos).

Una contención mediante un CORSÉ ORTOPÉDICO (ORTESIS) LIONÉS de


plexidur(para las partes envolventes)-duraluminio(para las partes metálicas) hasta
la madurez ósea (promedio 2 años y medio. Conocido también como “Corsé de
Stagnara” es el prototipo de ortesis pasiva que se aplica especialmente en
escoliosis lumbares y también como medio de contención después de que la
escoliosis ha sido tratada quirúrgicamente.

Indicaciones:

-Escoliosis evolutivas con curvas lumbares bajas entre los 30º y 50º.

-Curvas de características similares de más de 50º que no pueden operarse por


razones médicas específicas o porque el paciente no ha llegado a la edad de la
artrodesis.

-Doble curva de más de 50º cuando la artrodesis se ha limitado a la curva dorsal y


la lumbar se sigue tratando con métodos ortopédicos.

-Después del tratamiento quirúrgico y una vez utilizados los corsés de yeso
durante 3-6 meses, para asegurar los resultados de la intervención.

Descripción del aparato:


Al principio se construyó en cuero. En 1960 el cuero fue sustituido por el plexidur,
que es un termoplástico de cierta rigidez y traslúcido a los Rayos X.

Este corsé, realizado a medida para cada paciente, se construye a partir de un


molde de yeso positivo que se obtiene del molde negativo del paciente, bajo ligera
tracción.

El armazón está formado por:

Una cesta pélvica moldeada exactamente sobre las crestas ilíacas: está
compuesta por dos valvas laterales, cada una de ellas cubre la hemipelvis. Las
valvas van unidas mediante piezas metálicas a la barra anterior y a la posterior. La
cesta se extiende en su parte superior por encima de las crestas ilíacas, sobre las
que se apoya firmemente sin presionarlas. Para que la cesta no bascule en
sentido posterior o anterior, abarca la región sacra, glútea y pubiana, de tal
manera que el paciente al sentarse, no nota presiones incorrectas bajo el área que
cubre la cesta. El borde lateral inferior de la cesta debe quedar a 1,5 cm por
encima del trocánter mayor para no dificultar la marcha.

Una placa axilar: moldeada en el hueco axilar sobre la 4ª y 5ª costilla, se prolonga


hacia delante y hacia arriba, para conseguir un buen apoyo subclavicular.

Una placa dorsal: que presiona posteriormente la gibosidad y que se prolonga


lateralmente hasta la línea axilar anterior, asciende por delante hasta el esternón.
El borde posterosuperior pasa por encima de la vértebra neutra superior y
continúa horizontalmente en su zona posterior, quebrándose lateralmente para
moldear el hueco axilar. El borde se inicia a nivel de la vértebra neutra inferior y
sigue la dirección de la costilla correspondiente hacia abajo y adelante.

Una placa lumbar: busca un efecto desrotador. Si la gibosidad está en las últimas
costillas habrá que presionarlas. El borde inferior de esta placa casi contacta con
el borde superior de la cesta, mientras que el superior empieza a nivel del borde
inferior de la placa dorsal.

Dos barras verticales de duraluminio, una anterior y otra dorsal, a las que van
unidas las placas descritas, mediante unas piezas posteriores con bisagras y otras
anteriores con tornillos, que permiten al paciente ponerse y quitarse el corsé con
facilidad.

En ocasiones, una prolongación anterior de la cesta pélvica o de la placa lumbar,


presiona convenientemente para controlar la lordosis.

Para corregir un hombro en retropulsión, se coloca un apoyo posterior. Si el


hombro está en antepulsión se coloca un apoyo anterior.
Cuando el corsé se utiliza para una escoliosis artrodesada, la placa dorsal
envuelve toda la curva.

Cuando la vértebra D5 se halla incluida en la curva, es necesaria la aplicación de


un apoyo occipitomentoniano.

Biomecánica:

El principio de aplicación es de los tres puntos con unas fuerzas a nivel de las
vértebras neutras y otras en dirección contraria, sobre la vértebra ápice. Este
principio es más efectivo cuando se trata de curvas de pocos grados debido a que
las fuerzas que se aplican sobre las costillas se transmiten mejor al raquis. En
curvas de mayor valor en grados de COBB, sólo se puede pretender la contención
de las curvas, puesto que si se aumenta la presión sobre las costillas, éstas
tienden a verticalizarse y pueden empeorar la curva.

En el corsé Lionés, las placas ejercen también unas fuerzas en sentido desrotador
de la columna y así la placa principal dorsal empuja la gibosidad de atrás hacia
delante en la zona de la concavidad de la curva. Si queremos aumentar el efecto
desrotador de estas fuerzas, se ejercerá otra de dirección opuesta en la zona
anterior del hemitórax contrario.

Los contraapoyos son:

por delante, los alerones costocondrales, el manubrio

esternal y la parte suprapúbica de la cintura pélvica.

lateralmente, las placas dorsal y lumbar se proyectan

recíprocamente este servicio. El apoyo izquierdo axilar alto

compensa la placa torácica derecha, y la parte derecha de

la cintura pélvica da el mismo servicio a la placa lumbar

izquierda.

Observaciones de uso:

El corsé debe:

Permitir la colocación de los apoyos necesarios; todo apoyo debe tener dos
contraapoyos opuestos situados a una y otra parte.
El conjunto de estos apoyos debe ser solidario de un armazón estable: cintura
pelviana y barras anterior y posterior.

Todas las partes del aparato deben ser regulables.

Sería recomendable que el aparato esté construido con material transparente a los
Rx a fin de permitir los controles de eficacia.

El corsé debe ir precedido de una corrección quirúrgica o de un corsé de yeso. No


es aconsejable el corsé lionés si antes no se ha conseguido una buena corrección
de la curva.

En algunos casos limita la capacidad respiratoria, con lo que debe tenerse en


cuenta su colocación en personas con algún tipo de insuficiencia respiratoria.

El paciente debe llevar el corsé colocado durante el día y la noche.

Es fundamental completar el uso de la ortesis con una rehabilitación adecuada


que incluya gimnasia respiratoria.

Una reeducación con repeticiones cotidianas de los movimientos aprendidos en el


curso de la rehabilitación.

CORSÉ DE MILWAUKEE.

El aparato fue ideado por Blount, Schmidt y Burwell (1958) para preparar el
tratamiento quirúrgico y mantener la corrección obtenida por la operación. Ha
estado en uso desde 1944 y ha sufrido un continuo mejoramiento desde entonces,
como por ejemplo, el apoyo sobre la mandíbula de los primeros Milwaukee, que a
la larga provocaba desviaciones de los incisivos e incluso del maxilar, se
reemplazó por una pieza que se puede considerar pieza hioidea, de apoyo
mentoniano, del cual el paciente puede separarse activamente de este apoyo al
menos unos 3 cm. La idea de los autores es que fuese un “corsé activo”, esto es,
que los pacientes se pudiesen mover dentro de él y ejercer una autocorrección. El
diseño permite una distracción controlada entre la cintura pélvica y el conjunto
mandibulooccipital, de esta forma el paciente es permanentemente mantenido
elongado y el efecto de la gravedad está parcialmente abolido. Es la ortesis que
más frecuentemente se utiliza en el mantenimiento y corrección de la escoliosis y
su utilidad es ahora totalmente aceptada, ya que ha demostrado mantener y
mejorar las curvas. sin embargo, muchos médicos han intentado prescindir de
ellos por razones como que los pacientes se resisten a su uso. Pero después de
ver los resultados que han presentado otros pacientes en sus mismas condiciones
lo van aceptando como un método de control constante.

Indicaciones:
El corsé de Milwaukee se ha demostrado como eficaz en casi todas las escoliosis
antes y durante la pubertad (por ejemplo, en las escoliosis paralíticas se prefiere
un corsé de contención tipo Lionés y en las curvas lumbares puras se aceptan
mejor corsés cortos activos, como el corsé de Michel). Está indicado
esencialmente en las curvas de menos de 45º.

Descripción del aparato:

Consta de dos partes principales:

Una subestructura (base del corsé) que es la cesta pélvica que se ajusta en su
parte superior por encima de las crestas ilíacas. La parte anterior comprime desde
un centímetro por encima de la sínfisis del pubis hasta un centímetro por debajo
del xifoides. Las partes laterales contornean la pelvis desde encima de las crestas
ilíacas hasta unos 2 centímetros y medio por debajo de los trocánteres y se
prolonga hacia la parte posterior por encima de los glúteos, hallándose su borde a
mitad del tercio inferior de los mismos. Se debe acentuar una depresión en la
cintura para obtener una superficie de apoyo más ancha por encima de las crestas
ilíacas. Este anclaje nos servirá de base para montar sobre la cesta de la
superestructura.

Una superestructura (parte dinámica) que consta de una barra central anterior que
sube desde el punto situado por encima del pubis hasta la zona supraglótica y de
un collar cervical, con una lengüeta, que sirve de apoyo a la zona supraglótica.,
unido a la barra anterior y que por su parte posterior tiene dos apoyos occipitales.
Desde estos apoyos bajan dos barras paravertebralesque se unen a la parte
posterior de la cesta pélvica. Las dos barras posteriores son más delgadas y la
anterior más ancha; son transparentes a los rayos X y tienen dos partes
deslizantes que permiten adaptaciones de longitud. La abertura posterior del collar
cervical es posible gracias a dos bisagras situadas a una y otra parte de la fijación
anterior. Los soportes occipitales deben estar inclinados 30º sobre la horizontal
para que el individuo pueda apoyarse sin ser desplazado hacia delante. Estos
apoyos son de polietileno, cuya ligera elasticidad hace que sean bien tolerados.
Estas barras y el collar cervical tiene como misión ejercer la distracción de la
columna mediante los ejercicios de autoelongacion que el paciente realiza dentro
del corsé, con el objeto de aliviar la presión que ejercen los apoyos. La misión del
apoyo supraglótico es mantener correctamente los apoyos occipitales, al no dejar
inclinar la cabeza hacia delante.

Los medios auxiliares de corrección son las placas laterales que tienen diferentes
localizaciones y formas, según sea el tipo de curva y el nivel de la misma. Para las
curvas torácicas la placa tiene forma de L, está hecha de termoplástico tipo
plexidur y su parte horizontal forma el apoyo posterolateral sobre la parte inferior
de la gibosidad, mientras que la parte vertical mantiene lateralmente las costillas
correspondientes al vértice de la curva. El nivel de esta placa se coloca dos
vértebras por debajo de la vértebra ápex. Las placas dorsales están fijadas a las
barras posteriores y se regulan sobre éstas. Las placas para las curvas lumbares
tienen forma triangular y se colocan de forma que el lado más ancho del triángulo
sea el más próximo a la columna vertebral. Estas placas están incorporadas a la
cesta pélvica. En las curvas cervicodorsales se emplean los anillos escapulares,
que contornean el hombro correspondiente a la convexidad de la curva.

Construcción del aparato:

La cesta pélvica se conforma sobre un molde de yeso; se obtiene un molde


negativo sobre el paciente en posición deslordante y después un molde positivo
sobre el que se acentúa fuertemente la depresión de la cintura y se procuran
nivelar las dos crestas iliacas. Sobre este positivo se moldea la cesta en material
termoplástico de politeno de baja densidad, material que es lavable. En el caso de
producir alergias, la cesta puede construirse en cuero de curtición natural.

Sobre la cesta se montan las barras anterior y posteriores procurando que éstas
no contacten con el enfermo, para permitir los movimientos de autocorrección
dentro del corsé.

Por último se monta el anillo cervical , sobre éste, la lengüeta anterior supraglótica
y las dos almohadillas occipitales.

Biomecánica:

El corsé de Milwaukee actúa sobre la escoliosis mediante dos efectos distintos: la


autoelongación de la columna y el principio de los tres puntos.

Autoelongación: cualquier fuerza de tracción que actúe cuando el paciente estire


la cabeza hará el efecto de elongar la columna, ya que la pelvis no podrá subir al
estar fijada por la cesta.

Principio de los tres puntos: se produce un control lateral y de rotación de los


cuerpos vertebrales al colocar unos apoyos que varían según el tipo de curva,
basados por una parte n el principio de los tres puntos y por otra en un par de giro.

Es importante que los apoyos dorsales se coloquen por debajo del ápex de la
curva ya que la fuerza de compresión es transmitida a la columna vertebral por
medio de las costillas que están oblicuamente articuladas en relación a los
cuerpos vertebrales.

Observaciones de uso:

Debe llevarse de día y de noche, salvo indicación facultativa y salvo en el tiempo


del aseo diario.

El paciente debe practicar ejercicios de fisioterapia con el corsé, y aprender


ejercicios de autoelongación y liberación de los apoyos laterales.
Es importante mantener una cuidadosa higiene para prevenir la aparición de
escaras. Es necesario limpiar también la parte interna del corsé y usar camisetas
sin costuras por debajo del corsé.

Se debe prevenir la aparición de escaras mediante una aplicación correcta del


corsé y cambiando la cesta pélvica cuado resulte pequeña.

Están prohibidos los arreglos caseros en el corsé, ya que debe realizarlos el


técnico ortopédico.

Debe revisarse periódicamente el aparato (entre tres y seis meses)

Es conveniente su uso hasta la madurez ósea y una liberación progresiva y no de


golpe.

Existen numerosas variantes del corsé de MilwauKee en función de la edad, tipo


de patología, gustos, etc.

CORSÉ DE MICHEL.

Fue desarrollado en 1971 por Michel y Allègre. Es llamado también corsé corto
activo o corsé de tres valvas.

Indicaciones:

Normalmente se usa en escoliosis lumbares de II grado (30-50º), infantiles,


juveniles y del adolescente.

Descripción del aparato:

Consta de tres placas de presión o puntos de apoyo: un apoyo principal mediante


una valva encastrada a ras de la cresta iliaca, del lado de la convexidad de la
curva lumbar (placa pélvica), y dos contraapoyos, el superior sobre la caja
torácica, por debajo del ápex de la contracurva dorsal (placa torácica), y el inferior
sobre la fosa iliaca externa, por encima del trocánter mayor (placa ileolumbar)
Estos tres apoyos actúan esencialmente en el plano frontal.

La placas están unidas a dos barras, una anterior y otra posterior, mediante unos
arbotantes.

Para la confección del corsé se toma un molde negativo sobre el paciente en


postura deslordosante (tronco inclinado hacia delante y rodillas ligeramente
dobladas), autocorrigiendo la convexidad lumbar. Después del molde negativo se
obtiene el positivo, sobre el que se dibuja la forma de las placas y la localización
de las barras. Las placas son de plexidur y se calientan a 135º en el horno para
luego darles la forma que se ha previsto en el molde. Sobre las placas se monta la
parte metálica. El arbotante que corresponde a la placa lumbar va dotado de una
bisagra que permite la colocación y el fácil manejo del corsé. Finalizado el corsé,
se retira del molde.

La placa pélvica debe quedar un centímetro por encima del pubis para no causar
problemas a la hora de sentarse, y se apoya sobre toda el área de la pared
abdominal para corregir la lordosis lumbar con la presión que ejerce. Debe
sobrepasar, además, la línea media de la barra anterior para procurar la máxima
estabilidad del corsé en el plano horizontal. Por su parte lateral deja libre el
trocánter y se apoya sobre el ala iliaca; por detrás ejerce una ligera presión y
termina sobre la parte superior de la masa glútea.

La placa ileolumbar no debe ejercer, por su parte anterior, presión sobre el tórax,
pero sí sobrepasar ampliamente la línea media. Su parte lateral realiza la función
principal: estabiliza la pelvis y contribuye así a la verticalización de la curva. La
parte posterior ayuda a estabilizar el tronco y su borde superior queda al mismo
nivel que el inferior de la placa torácica.

La placa torácica contribuye al enderezamiento de la mitad superior de la curva al


mismo tiempo que asegura una mejor estabilidad del corsé. El borde superior no
debe sobrepasar la vértebra D9.

Biomecánica:

El corsé de Michel se fundamenta en la aplicación de tres fuerzas para el


enderezamiento de una curva y, además, considera la pelvis como parte
integrante de la curva.

Se busca horizontalizar la vértebra límite inferior y consecuentemente verticalizar


la curva, corrigiéndose su angulación, desequilibrio lateral del tronco y el cierre del
ángulo ileolumbar.

La placa ileolumbar se apoya sobre la cresta iliaca superior evitando que la fuerza
de reacción sobre la pelvis pueda inclinarla.

Se intenta reducir la lordosis lumbar por la presión abdominal y posterior de la


placa pélvica, de forma que aparece mejor la gibosidad y así la parte posterior de
la placa lumbar presiona mejor sobre la gibosidad para desrotar la columna.

Observaciones de uso:

Su colocación en curvas dorsolumbares es discutible y en ocasiones precisa la


colocación de una cuarta placa.

Requiere controles periódicos para garantizar su eficacia.


No limita las actividades del paciente ni impide su vestido.

Debe llevarse día y noche, excepto en el momento del aseo.

Es conveniente la realización de ejercicios de rehabilitación con el corsé puesto.


Es necesario que el paciente aprenda una autocorrección en sentido inverso de la
curva, autoelongación, cómo evitar apoyos, posturas corregidas y gimnasia
respiratoria y de musculación.

Es recomendable una buena higiene y el uso de camisetas sin costuras.

Psicológica y objetivamente es bien tolerado.

Se aconseja la práctica de deportes como: balonvolea, baloncesto, tenis, caminar,


natación...

Deben adecuarse el puesto de trabajo o el pupitre escolar

Se retirará progresivamente al final del crecimiento óseo.

 Tracción vertebral nocturna.

Este sistema fue credo por Cotrel sobre el año 1964 como tracción continua, y él
mismo la modificó en 1966 como sistema de autocorrección.

Indicaciones:

Está indicado en escoliosis de 15 a 30º, antes de los doce años de edad, y


durante los períodos de más actividad d los cartílagos de crecimiento, como:
rehabilitación en el domicilio en forma de tracción vertebral nocturna (TVN), previo
a un corsé o como método complementario a un corsé durante el día.

También está indicada en escoliosis evolutivas de primer grado para evitar el


empeoramiento de la curva al actuar sobra la retracción de las partes blandas.

En escoliosis severas que precisen tratamiento quirúrgico, de forma que permite


conocer el grado de reductibilidad de la curva, flexibiliza la columna y mejora la
capacidad vital.

Descripción del aparato:

En este aparato podemos diferenciar dos sistema, uno de tracción continua y otro
de elongación activa.

 Sistema de tracción continua:


Consta de: barra o sostén portapoleas, cinchas pelvianas y fronda
occipitomentoniana, aunque esta última se ha sustituido por un dispositivo de
tracción axilar conectado a la fronda occipital por su parte anterior y posterior
debido a los problemas que la fronda mentoniana causaba en los dientes.

La barra se sitúa en la cabecera de la cama. La altura de las poleas se regula de


forma que la cuerda de tracción forme un ángulo de 40º con el plano horizontal.
Sobre la polea inferior pasa la cuerda que sostiene el peso de tracción.

Las cinchas pelvianas están formadas por dos rodetes de espuma que se colocan
sobre las crestas ilíacas y unas láminas triangulares de cuero que se apoyan
sobre los trocánteres. Ambos elementos están unidos por unas correas regulables
que se cruzan por delante y por detrás. De las placas trocantéreas salen unas tiras
de cuero regulables, que se fijan a los pies de la cama. Al colocar las cinchas
pelvianas es importante que ambas caderas queden equilibradas y corrijan
cualquier basculación pélvica que exista.

La tracción sobre la cabeza se asegura por una placa de cuero que se apoya en el
occipucio y por dos tirantes axilares que parten de la placa occipital y se cruzan
por detrás de la nuca.

Barras y poleas adaptables permiten al paciente organizar su cama para esta


tracción. En la cabeza y en los pies, la tracción debe alcanzar el 15% del peso del
individuo.

 Sistema de autoelongación:

Consta de: dos pedales, una cuerda de conexión con el sistema de tracción
continua y un manillar.

Los pedales van conectados a la placa occipital mediante una cuerda que pasa
sobre la polea superior del soporte portapoleas. El movimiento de cada pedal
puede efectuarse de manera independiente. Hay un tensor para que el paciente
pueda graduar la tracción activa que realizará de manera voluntaria.

Para una autoelongación activa con la extensión de las extremidades superiores


se puede acoplar el manillar a la cuerda de los pedales.

Biomecánica:

Se basa en la aplicación de fuerzas axiales que estiran una columna con


desviaciones laterales, para enderezarla.

El peso realiza una fuerza vertical que transmite la cuerda a la cabeza y que
cambia de dirección en la polea. Esta fuerza repercute, en mayor medida, en la
columna, fijada en su parte inferior a la cama.
Durante la autoelongación se realiza fuerza con las extremidades durante su
extensión y esta fuerza se traslada mediante una cuerda y poleas a la cabeza, en
forma de tracción.

Observaciones:

En los enfermos con graves escoliosis y deformidades marcadas, la Tracción


Continuada y la Elongación Autoactiva (E. A) permiten a los órganos intratorácicos
acostumbrarse progresivamente a la posición corregida del tronco.

Por medio de la E. A. continuada de miembros superiores e inferiores,


potenciamos la distracción vertebral y mejoramos la musculatura de brazos,
hombros, miembros inferiores y columna. Cotrel incluso ha completado el aparato
mediante un sistema d autodesrotación por cinchas y poleas.

Al usar la tracción vertebral de Cotrel de forma nocturna, debe incrementarse el


peso progresivamente partiendo de 2 Kg. hasta llegar a los 6. Deben realizarse
ejercicios de autoelongación por la mañana y por la noche

Si se emplea como fase previa a un corsé o tratamiento quirúrgico, el paciente


debe estar en tracción continua durante quince días.

Al colaborar el paciente de forma activa en su tratamiento, se trata de un método


muy útil desde el punto de vista psicológico.

No es un método indicado en curvas muy rígidas o cuando existe una gran


desnivelación pélvica.

 Ortesis en tela elástica de Saint-Etienne.

Este corsé es un aparato muy ligero, inspirado en el corsé de Michel, pero


reemplazando las tres valvas de plexidur por largas bandas de un tejido elástico
muy resistente. Las dos barras son láminas de acero elásticas a la flexión y
resistentes a las acciones laterales.

Se adapta directamente sobre el individuo, sin moldeado previo.

Las cinchas que ponen en tensión las valvas elásticas están provistos de ojales
que permiten aumentar progresivamente la reducción.

Se emplea en escoliosis menores evolutivas.

 Las electroestimulaciones.

La electroestimulación pretende reforzar los músculos deficientes o crear por lo


menos una corrección intermitente de la curva por impulsos eléctricos.
La estimulación eléctrica se puede obtener por electrodos de superficies o por
implantación de un pace maker en el espesor de los músculos laterales
vertebrales.

Sin embargo, no está demostrada la eficacia de este tratamiento, aunque se


piensa que puede estabilizar las escoliosis al inicio de su evolución.

 Reeducación vertebral.

La reeducación vertebral puede utilizarse como tratamiento único o en asociación


con tratamientos ortopédicos y quirúrgicos.

Reeducación vertebral aislada:

El más importante es el método de Klapp, seguido por el método de Niederhoffer.

Obetivos teóricos de la reeducación vertebral en una escoliosis idiopática entre 10


y 30º:

-Musculación en actitud corregida. Es necesario encontrar una postura de


corrección de la curva y desarrollar la musculatura en actitud corregida.

-Readaptación a la vida cotidiana en actitud corregida. El individuo tiene que ir


descubriendo las malas posturas que mantiene en su vida cotidiana y debe
aprender a mantener una posición corregida. Al mismo tiempo, debe crear un
ambiente que le ayude a mantener sus correcciones activas.

-Contribuir a la maduración y al desarrollo del sistema de equilibrio.

 Método FED.

El método FED es un sistema diseñado por el profesor Santos Sastre Fernández


como tratamiento de la escoliosis, cifosis y lordosis. Actualmente se están
probando sus resultados, que parecen ser totalmente satisfactorios.

Diseño del aparato:

La máquina diseñada dispone fundamentalmente de un chasis formado por una


estructura con perfiles desplazables horizontal y verticalmente; éstos, a su vez,
soportan los elementos de sustentación del paciente al que se va a tratar, así
como otros medios distintos para el tratamiento del paciente mediante la
inmovilización del mismo, tanto en sentido vertical como horizontal; esto medios
permiten la fijación tridimensional del raquis, en elongación, con presión correctora
graduable desrotatoria, intermitente o no, y autocontrol postural, para
posteriormente tratar al paciente de modo que sobre sus costados, pueda recibir
unas presiones que produzcan unas fuerzas de elongación y cizallamiento
controlados tanto en tiempo como en intensidad, sobre la columna vertebral y que
constituyen la base del tratamiento. La corrección de la deformidad es posible
gracias a los efectos terapéuticos, sobre los diferentes tejidos, de las fuerzas de
tracción-elongación, presión, distracción, desrotación y al autocontrol de la
corrección por el propio paciente.

Los medios de sustentación del paciente están formados por unas correas que
con la ayuda de un corsé acolchado permiten suspender al paciente a un
travesaño vertical; éste, a su vez, está dotado de los correspondientes medios de
ascenso y descenso, con el objeto de poder situar al paciente en la altura vertical
que sea necesaria.

Los medios de inmovilización del paciente a la máquina están formados por tres
pasamanos horizontales en cuyo extremo se encuentran unos perfiles curvados
dotados de medios de amortiguación, que inmovilizan al paciente por delante, por
detrás, por la izquierda o por la derecha. La acción terapéutica se ejerce mediante
un empujador dotado de medios de impulsión y regulación que está formado por
un eje o émbolo horizontal que finaliza en dicho empujador, recubierto por un
sistema de amortiguación para no dañar al paciente.

Preparación del paciente:

Bajo la acción de las diferentes fuerzas correctoras, generadas por la máquina, la


gravedad el peso del paciente y su autoconcienciación, los tejidos de la región
tratada van a experimentar elongaciones, compresiones, distracciones,
desrotaciones y estimulaciones de los interoceptores miotendinosos.

Por esto, es muy importante que los tejidos, huesos, discos, cartílagos, ligamento,
tendones, músculo y red sensitivomotora, se encuentren en un excelente grado de
nutrición y preparación.

Para conseguirlo se usa un electroestimulador y una fuente de termoterapia. Los


electrodos se disponen sobre la zona a tratar de manera que los tejidos
distendidos, con pobre actividad electromiográfica de los músculos, reciban unos
impulsos de intensidad superior. Con ello se consigue estimular la zona distendida
elongada y crear masa o volumen muscular que consolidará la permanencia de la
corrección.

La contracción muscular, generada por el impulso eléctrico, bombea sangre en el


interior del hueso. Así el tejido óseo, los cartílagos y los discos estarán bien
nutridos en la zona que se va a tratar.

En principio, la intensidad del impulso eléctrico no debe causar molestias aunque


sí es conveniente que el paciente sienta una buena contracción muscular.

La fuente de termoterapia irradia la zona creando una importante hiperemia local


que enriquece la vascularización y la nutrición.
La duración de este procedimiento terapéutico, previo a la instalación del paciente
en la máquina, oscila entre diez y quince minutos.

Instalación del paciente en la máquina:

Se introduce al paciente en el interior de la máquina y se le coloca un chaleco por


debajo de los brazos, con elementos de sujeción, provisto de unas sobaqueras
para evitar que pueda dañar al paciente. El chaleco se solidariza al travesaño
horizontal a través de unas cintas que cuelgan de unas anillas, y éstas de un
mosquetón.

Después se regula la altura de suspensión del paciente a través de u sistema de


poleas accionado por el enrollador y desenrollador, hasta que quede en posición
de poder aplicar sobre él los perfiles de inmovilización que fijan
tridimensionalmente el raquis en elongación.

El empujador, o brazo mecánico, accionado electrónicamente, dotado de medios


de impulsión y regulación, y medios de amortiguación en su terminación, se coloca
siempre sobre el ápex de la curva.

Se dosifica la intensidad por medio de un dispositivo de seguridad para que la


fuerza correctora de cizallamiento se ajuste a la propiocepción experimentada por
cada paciente.

Se inicia el tratamiento, que se mantiene durante quince minutos.

La frecuencia de las sesiones depende de la gravedad de la curva y de la edad


ósea del paciente, y oscila entre una y cinco sesiones por semana.

Cinesiterapia analítica:

El método FED incluye, en cada sesión, un programa de cinesiterapia general


analítica que se aplica durante veinte minutos al final de la sesión.

La cinesiterapia analítica comprende ejercicios de concienciación, reeducación del


control postural, flexibilizantes, correctores, hipercorrectores, autocorrectores, de
musculación y relajantes. La respiración es algo fundamental.

La concienciación y reeducación del control postural se inicia cuando el paciente


se encuentra en suspensión en el interior de la máquina. Cuando el brazo
mecánico corrige la columna vertebral el paciente trata de mantener por sí mismo
la posición corregida. De esta forma el paciente se conciencia de la posición
corregida y se esfuerza por automantenerla.
El método FED incluye, además, dentro de cada sesión, una fase de relajación,
que devuelve a la normalidad las constantes fisiológicas del paciente: pulso, ritmo
respiratorio, cardiaco, tranquilidad emotiva, etc.

Cuando el paciente logra realizar, en presencia del fisioterapeuta, las técnicas


correctoras adecuadamente, se le permite que las realice en su domicilio y se
constituye el programa domiciliario.

Fases terapéuticas:

En el método FED se distinguen tres fases principales:

 Elonganción.

 Fijación

 Desrotación e inversión de la curva.

Son fases sucesivas que interaccionan entre ellas sumando su potencial de acción
terapéutico.

1. Fase de elongación:

El paciente es suspendido en el interior de la máquina por medio del corsé o


chaleco. Esta disposición hace que aproximadamente el 80% del peso del
paciente, que representa el peso del tronco y de las extremidades inferiores,
arrastre verticalmente, en dirección caudal, sobre la columna vertebral. Esta fuerza
de tracción tiene un valor terapéutico importante por el efecto de elongación que le
imprime a la columna. , ya que:

 Separa los cuerpos vertebrales entre sí, equilibrando las diferencias existentes entre
los lados cóncavo y convexo de las curvas.

 Disminuye la compresión de las hemivértebras y de sus platillos epifisarios, y de los


hemidiscos localizados en la concavidad.

 Descomprime las carillas articulares de las vértebras, sobre todo del lado cóncavo.

 Reduce las asimetrías de los espacios intercostales entre los lados cóncavo y convexo
de las curvas.

 Elonga los ligamentos y músculos retraídos de las regiones cóncavas.

 Mejora la vascularización y la nutrición de los tejidos.


 Las curvas experimentan una reducción funcional por los componentes de fuerzas que
se originan, donde la fuerza resultante mayor o principal es la que tiende a suprimir las
curvas patológicas.

 Mejora la línea de proyección correspondiente al centro de gravedad de la columna


vertebral.

2. Fase de fijación:

Se estabiliza al paciente y se aplica el brazo mecánico con una determinada


angulación que va en función de los grados de rotación vertebral, siempre sobre el
ápex. La disposición angular el brazo mecánico consigue, al entrar en acción,
desrotar la rotación vertebral.

En este momento, la curva patológica del raquis es puesta en tensión. La fijación


tridimensional del raquis únicamente permite que el brazo mecánico realice dos
acciones terapéuticas: una inflexión o inversión de la curva y una desrotación de la
misma curva sobre su eje. Las fijaciones dispuestas sobre la columna impiden
cualquier otro movimiento o desplazamiento de la misma. La posición que se
alcanza incrementa los efectos terapéuticos de la fase anterior.

3. Fase desrotatoria e inversora de la curva:

El brazo mecánico presiona sobre el ápex de la curva. La posición del brazo


determina su acción y efecto, que puede ser: inflexión o inversión de la curva,
indicada en las cifosis y lordosis, o movimiento combinado y simultáneo de
inversión desrotación.

La total integración de la postura normal por el paciente aparece en la medida que


se producen los cambios morfológicos que experimentan los diferentes tejidos al
ser sometidos a la acción de las fuerzas correctoras, y al tomar conciencia de su
postura normal y ser capaz de autocorregir la escoliótica.

Conclusiones:

 El hueso en período de crecimiento es deformable por las tracciones y compresiones


ejercidas sobre él.

 Las compresiones persistentes, ejercidas sobre los platillos cartilaginosos


intervertebrales durante el período de crecimiento del tejido óseo, son capaces de
modificarlo y alterar su desarrollo.

 El trofismo de los huesos y del tejido cartilaginoso experimenta cambios significativos


por la acción y efecto de las fuerzas compresivas aplicadas sobre los mismos.

 El método FED aplicado suficientemente en período de crecimiento del individuo


modifica estructuralmente el comportamiento de las curvas.
 Para una misma curvatura y un mismo tiempo de tratamiento las curvas escolióticas
lumbares experimentan una mejoría más acusada, reducción de la gravedad de la
curva, en comparación con las curvas dorsales.

 Tanto en las curvas dorsales como en las lumbares los grados de curvatura inicial
influyen muy poco en la variación del porcentaje de mejoría.

 El porcentaje de mejoría alcanzado es proporcional, no a la gravedad de la curvatura


inicial, sino al período de tratamiento, e inversamente proporcional al Risser y a la
edad del paciente tratado.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Debido a la falta de conocimientos suficientes en cuanto a la etiología e historia


natural de la escoliosis, todavía hoy en día, en un grupo reducido de casos, el
tratamiento quirúrgico será el único definitivo.

El momento ideal para intervenir una escoliosis es al final de la maduración ósea,


pero no siempre será posible. Hay ocasiones en que la progresiva deformación del
raquis inmaduro obliga a una cirugía temprana. Otras veces, no es aconsejable
mantener al adolescente con un corsé si sabemos con certeza que va a necesitar
cirugía. Asimismo, el adulto que presenta dolor rebelde al tratamiento o cuando la
progresión de la curva amenaza la estática de la columna, es candidato a la
intervención quirúrgica. Las indicaciones de cirugía en adultos son el dolor, la
progresión de la deformidad, la incapacidad neurológica y la progresión asociada a
dolor por debajo de fusiones previas para deformidad de la columna.

Sea cual sea la técnica usada, los objetivos de la cirugía siempre serán los
mismos:

* Corrección de la deformidad.

* Equilibrio del raquis.

* Estabilización rígida que impida la pérdida de corrección quirúrgica.

* Fusión sólida que evite la progresión de la deformidad.

En resumen, el tratamiento quirúrgico trata de conseguir un raquis en condiciones


biomecánicas satisfactorias para afrontar los fenómenos degenerativos en la vida
adulta. Para conseguir este objetivo se emplean diversas instrumentaciones, como
varillas de Harrington (que debido a la llegada de dispositivos de fijación
segmentaria, se usa en muy pocas ocasiones), instrumentación de Cotrel,
dispositivos de Luque,..., que se colocan mediante abordaje anterior, posterior o
mixto. Todas estas instrumentaciones van asociadas a una fusión ósea.
En la actualidad, el perfeccionamiento de los sistemas de instrumentación permite
no emplear yesos, ni corsés en el postoperatorio. La deambulación se permite a
los 6 días, si el paciente está en edad escolar, puede acudir al colegio a las tres
semanas y puede practicar deporte a los 6-12 meses.

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