ACTIVIDAD NUMERO 1: HISTORIA CLINICA

PRESENTADO POR:

LILA MARIBEL ROCHA PACHECO

1049943875

PRESENTADO A:

DRA. CLAUDIA CECILIA PEREZ CHACON

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

PROGRAMA MEDICINA

OCTAVO SEMESTRE

CÚCUTA

2018
 HISTORIA CLINICA
Nombres y apellidos: Moises David Mejia Salgado
Identificación: 543278905
Edad: 70 años
Fecha de nacimiento: 03/01/1948
Sexo: Masculino
Tipo de sangre: O+
Ocupación: Profesor, pensionado.
Religión: Católico
Estado civil: Viudo
Escolaridad: Maestría en ciencias sociales.
Residencia actual: Cll 4CS # 22 AE Turbaco bolívar, Cartagena, Colombia.
Procedencia: Arjona, Bolívar, Colombia
Fecha de ingreso: 31/01/2018 Hora: 6:00 pm
EPS: Nueva EPS
Fuente: Directa
Acompañante: No
Confianza de la fuente: 90%

MOTIVO DE CONSULTA:
“Me quemé”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 70 años de edad que ingresa al servicio de urgencias del
Hospital Universitario de Cartagena el día 31/01/2018 a las 6:00 pm por cuadro
clínico de 2 horas de evolución caracterizado quemaduras por calor seco en
miembro superior derecho, mano izquierda y miembros inferiores derecho e
izquierdo excepto muslos. Paciente refiere que alrededor de las 3:30pm se
encontraba recostado en una mecedora en la sala de su casa leyendo un libro
mientras fumaba un cigarrillo y se quedó dormido cayendo estos dos últimos al
suelo, el cual era de madera; al despertar trató de recoger el libro del piso con su
brazo derecho, pero ambos estaban en llamas, generando quemaduras en esta
parte del cuerpo, situación que lo lleva a levantarse y correr hacia la puerta
quemándose también en miembros inferiores y mano izquierda al tratar de abrir la
puerta que estaba en llamas. El paciente refiere que en primera instancia se dirige
al puesto de salud de Turbaco en el cual no le realizan ninguna intervención y es
remitido al Hospital Universitario de Cartagena.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Síntomas generales: No refiere pérdida de peso, fiebre, ni pérdida del apetito.

Cabeza: No refiere cefalea, lesiones, pediculosis, seborrea y trismo.

Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual de lejos y xeroftalmia, no refiere
diplopía, dolor, epifora, xantopsias, fotopsias, exoftalmos, enoftalmos ni escotomas.

Oídos: No refiere hipoacusia, acufenos, otalgia, otorrea, vértigo, otorragia ni prurito.

Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, estornudos, prurito, anosmia, hiposmia,

hiperosmia ni cacosmia.

Boca: No refiere xerostomía y halitosis, disfagia, glositis ni gingivitis.

Cardiovascular: Refiere palpitaciones. No refiere dolor retroesternal, dolor

precordial, taquicardia, bradicardia, cianosis.

Sistema respiratorio: Refiere disnea y tos seca hace 4 horas. No refiere vómica,
taquipnea, bradipnea, tirajes, expectoración, hemoptisis, sibilancias ni roncus.

Genitourinario: No refiere anuria, polaquiuria, oliguria, tenesmo vesical, poliuria,

nicturia ni incontinencia.

Gastrointestinal: No refiere pirosis, epigastralgias, esteatorrea, hematemesis,

acolia, anorexia, diarrea, polifagia, odinofagia, emesis ni nauseas.

Sistema nervioso: No refiere parestesias, convulsiones, sincope, temblores,

hemiplejia ni paraplejias.

Extremidades: Refiere dolor en miembros inferiores de intensidad 9/10 según

escala visual analógica posterior a la quemadura.

ANTECEDENTES PERSONALES:
-Patológicos:
 Infancia: Varicela, a los 9 años.
 Adultez: Hipertensión arterial diagnosticada hace 30 años en control con
losartan 50 mg 1 vez al día.
-Quirúrgicos: Herniorrafia umbilical hace 12 años en clínica Cartagena del mar
por Dr. José Jiménez cirujano general.
-Traumatológicos: Paciente niega antecedentes traumatológicos.
-Alérgicos: Paciente refiere ser alérgico a la penicilina y a la lidocaína.
-Toxicológicos: paciente refiere fumar 1 caja de cigarrillos al día desde hace 30
años, con un índice tabáquico de 30.
-Enfermedades de trasmisión sexual: Niega
-Inmunológicos: Refiere esquema de vacunas completo y actualizado.
-Hábitos:
 Alimentación: Paciente refiere seguir una dieta hipercalórica e
hiperproteica, sin consumo de lácteos.
 Dipsia: Paciente refiere consumir aproximadamente 1 litro de agua al día.
 Diuresis: Paciente refiere ir al baño a realizar el proceso de micción
aproximadamente 4 veces durante el día en chorro continuo.
 Somnia: Paciente refiere dormir 9 horas al día desde las 21:00 hrs hasta las
5:00 hrs.
 Personalidad: Paciente refiere ser una persona poco sociable
 Vivienda: Vivienda propia hecha de concreto, con cielo razo, piso, puertas y
ventanas de madera, con agua potable, luz eléctrica, ubicada en
urbanización campestre en la cual vive solo.
 Vida social: Paciente refiere tener pocos amigos por lo que no sale mucho
de su casa y como actividad recreativa principal utiliza la lectura.
 Ejercicio físico: Paciente refiere caminar 2 horas diarias en las horas de la
tarde.
ANTECEDENTES FAMILIARES
-Padre: Falleció hace 10 años a causa de accidente ofídico, sin antecedentes
patológicos de interés.
-Madre: Paciente refiere no conocer a su madre.
-Hijos: Paciente refiere no tener hijos.
-Otros: Paciente refiere tía paterna con hipertensión arterial.
EXAMEN FISICO:
- Signos vitales:

Pulso radial: 98 pulsaciones/min

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/min
Presión arterial: 130/ 90 mmHg,
Frecuencia cardiaca: 67 latidos/min
Peso: 80 kilogramos
Talla: 183 centímetros
ICM: 23,9
Temperatura: 36°C
EL pulso radial fue tomado en el antebrazo izquierdo, y la presión arterial fue tomada
en el miembro superior izquierdo, ambos en posición sedente.
Inspección:

Paciente en posición decúbito supino , orientado en tiempo, lugar y espacio, con

actitud amable, lenguaje coherente y fluido, biotipo constitucional normolineo, facies
compuesta e indiferente, edad cronológica acorde con edad aparente, no tiene
dificultad para el cambio de posición siendo esta indiferente a su estado patológico,
no se evidencian movimientos.
Cabeza
A la inspección, se encuentra perímetro cefálico normal, cráneo simétrico, sin
presencia de lesiones primarias ni secundarias, cabello de color negro, bien
implantado, con presencia de canicie acorde con la edad, no se evidencian zonas
de alopecia y no se encuentra seborrea y cejas simétricas con ausencia de cola,
no observa ptosis palpebral ni blefaritis. A la palpación no se encuentra dolor,
abombamientos, abultamientos ni depresiones.

Cuello:
A la inspección, cuello simétrico, sin lesiones o desviación de la tráquea, sin
abombamientos y sin ingurgitación yugular. A la palpación sin presencia de dolor,
ganglios ni tiroides palpables.

Tórax:
A la inspección tórax en tonel, no cianótico, sin presencia de depresiones,
abombamientos y choque apexiano no visible. A la palpación no hay presencia de
dolor, expansión torácica simétrica, sin presencia de ganglios palpables. A la
percusión sonido timpanico en ambos hemitórax y matidez cardiaca normal. A la
auscultación cardiaca ruidos cardiacos arítmicos, con presencia de soplo
holosistolico en el foco tricuspideo y a la auscultación pulmonar presencia de
murmullo vesicular disminuido, y sibilancias ocasionales en ambos campos
pulmonares.

Piel y Faneras: A la inspección piel de fototipo III, poco elástica, irritada y

eritematosa, con presencia de manchas polimórficas e hipopigmentadas en
regiones de exposición al sol con acentuación bilateral en antebrazos y manos,
además se aprecian líneas de la expresión facial marcadas, acorde con la edad.

Abdomen: a la inspección, abdomen, simétrico con presencia de poco panículo

adiposo, con piel integra, adecuada pigmentación, y sin presencia de masas
visibles, a la auscultación ruidos peristálticos audibles, a la palpación indolora, sin
masas palpables ni signos de irritación peritoneal y a la percusión se evidencia
timpanismo.
Extremidades: Extremidades inferiores edematizadas con presencia de
quemaduras de 3er grado con pérdida de capas de la piel (7% SCT) y tejido
necrótico excepto en muslos donde presenta quemadura de 1er grado con piel
eritematosa (8,5% SCT). Extremidades superiores con quemaduras de 2do grado
en miembro superior derecho (4,5%SCT) con presencia flictenas en tercio distal de
la cara medial de antebrazo también quemadura de 3er grado en palma derecha
(1% SCT) y en palma mano izquierda (1% SCT) con dolor a la palpación.
Neurológico:
Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Glasgow 15/15, sin rigidez de la nuca,
ni signos de irritación meníngea, sin afectación de la memoria retrograda ni
anterógrada, sin alucinaciones, fobias ni obsesiones, lenguaje coherente y fluido,
ausencia de movimientos anormales, pares craneales sin déficit aparente.
Genitourinario:
Sin déficit aparente.
IMPRESION DIAGNOSTICA
1. Quemadura de 3er grado en miembros inferiores (7%SCT) excepto muslos
2. Quemadura de 1er grado en miembros inferiores (muslos) (8,5% SCT)
3. Quemadura de 2do grado en miembro superior derecho (4,5%SCT) y 3er
grado en palma de mano izquierda y derecha (2%SCT).
4. Quemadura grave en zona especial
PLAN DE MANEJO
1. Trasladar a unidad de quemados
2. Nada vía oral
3. Cateter heparinizado en zona no quemada.
4. Oxígeno al 100% humidificado
5. Lactato de Ringer 7040 cc (pasar la mitad 3520en las primeras 8 horas y el
resto en las siguientes 16 horas)
6. Morfina ampolla 10 mg, administrar 4mg diluidos IV cada 4 horas
7. Ranitidina 50 mg diluida en 50 ml (pasar en 20 min) iv cada 8h
8. Colocar sonda de Foley y monitorizar diuresis cada hora.
9. Lavar quemadura con suero fisiológico y cubrir con gasa vaselinada.
10. SS/ Hemograma, PT, TPT, Plaquetas, glicemia, urea, creatinina, uroanalisis,
densidad urinaria, proteínas totales, Ionograma, gases arteriales.
11. SS/ RX de torax
12. Interconsulta con cirugía plástica
13. Valoracion por nutrición y psicología
14. Monitorizar signos vitales.