ANALISA KETIDAK LENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

STATUS SUDAH PULANG RAWAT INAP

RUMAH SAKIT BUMI WARAS PERIODE
SEPTEMBER
TAHUN 2017
I. PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mutlak dibutuhkan oleh

segenap lapisan masyarakat dalam upaya peningkatan derajat kesehatan baik individu

maupun masyarakat secara keseluruhan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka rumah

sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang memadai dan memuaskan. Oleh karena itu,

rumah sakit harus mampu meningkatkan kualitas pelayanannya, termasuk diantaranya

peningkatan kualitas pendokumentasian rekam medis.

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu pelaksanaan

pemberian pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit. Rekam medis adalah keterangan baik

yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik

laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,

dan tentang pengobatan, baik rawat inap, rawat jalan maupun pengobatan melalui

pelayanan rawat darurat.

Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan

pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para tenaga kesehatan yang

memberikan perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta

sebagai sumber dalam pengumpulan data statistik kesehatan. Kegunaan rekam medis dapat

ditinjau dari beberapa aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek

keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi.

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang

bertanggung jawab merawat pasien. Kelengkapan penulisan pada berkas rekam medis

merupakan suatu hal yang penting. Rekam medis yang tidak lengkap tidak cukup

memberikan informasi untuk pengobatan selanjutnya ketika pasien datang kembali ke sarana

pelayanan kesehatan tersebut. Mengingat pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam

medis ini, maka peneliti melakukan penelitian untuk mengetahui penyebab ketidaklengkapan

pengisian berkas rekam medis pasien.

 II. HASIL DAN PEMBAHASAN

a. Persentase ketidaklengkapan berkas rekam medis

Kelengkapan pengisian identitas pada lembar rekam medis sangat penting untuk

menentukan milik siapa lembaran tersebut. Setiap lembaran berkas rekam medis

minimal memuat nama pasien dan nomor rekam medis.

PRESENTASE TAK PRESENTASE

NO FORM RM NAMA FORMULIR LENGKAP
LENGKAP LENGKAP TAK LENGKAP

1 RM05/61/II/2016 Tanda Terima IIII IIII IIII IIII 90% IIII (5) 10%
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Leaflet Hak &
Kewajiba
Pasien

2 RM05/62/II/2016 Formulir IIII IIII IIII IIII 90% IIII (5) 10%
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Pemberian
Informasi dan
Persetujuan
Umum
(General
Consent)
Untuk
Menerima
Pelayanan
Kesehatan
3 RM05/63/II/2016 Surat IIII IIII IIII IIII 90% IIII (5) 10%
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Pernyataan
Pertanggung
Jawaban Biaya
Pelayanan
 Kesehatan
4 RM02/64/II/2016 Formulir IIII IIII IIII IIII 94% III (3) 6%
IIII IIII
IIII IIII IIII II
Transfer Antar (47)

Ruangan RS
TK IV
02.07.04
5 RM01/1/II/2016 Checklist IIII IIII IIII IIII 90% IIII (5) 10%
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Triase RS TK
IV 02.07.04 RM02/2B/II/2016
RM02/2A/II/2016 Pengkajian IIII IIII IIII IIII 94% III (3) 6%
6 IIII IIII
IIII IIII IIII II
Keperawatan (47)

Gawat Darurat
RM02/2B/II/2016 Skrining Gizi IIII IIII III (14) 28% IIII IIII IIII 72%
7 IIII IIII IIII
IIII I (36)
8 RM02/3/II/2016 Asuhan IIII IIII IIII IIII 94% III (3) 6%
IIII IIII
IIII IIII IIII II
Keperawatan (47)

Gawat Darurat
9 RM05/4/II/2016 Daftar Obat
yang
Menimbulkan
Alergi
10 RM01/5/II/2016 Pengkajian IIII IIII IIII IIII 90% IIII (5) 10%
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Medis Gawat
Darurat
11 RM01/16/II/2016 Pengkajian IIII IIII IIII IIII IIII IIII (10)
IIII IIII
IIII IIII (40)
Awal Medis
Rawat Inap
12 RM01/30/II/2016 Daftar Obat- IIII IIII IIII IIII IIII IIII (10)
IIII IIII
IIII IIII (40)
Obatan
13 RM02/43A/II/2016 Catatan IIII IIII IIII IIII IIII (5)
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Pemberian
Obat Harian

RM05/43B/II/2016 Catatan Infus IIII IIII IIII IIII IIII (5)

14 IIII IIII
 Parenteral IIII IIII IIII (45)

15 RM01/17A/II/2016 Pengkajian IIII IIII IIII IIII IIII (5)

IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Awal
Keperawatan
Rawat Inap
16 RM02/17B/II/2016 Daftar Masalah
Keperawatan
Prioritas
17 RM02/32/II/2016 Asesmen Awal
dan Ulang
Nyeri Skala
NIPS (untuk
bayi 0-12
bulan)
18 RM02/33/II/2016 Asesmen Ulang IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Nyeri Anak
Skala FLACC
(untuk anak 1-
3 tahun)

19 RM02/31/II/2016 Asesmen Ulang IIII IIII IIII IIII IIII (5)

IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Nyeri Skala
WONG
BAKER (untuk
>3 tahun dan
pasien dewasa)
20 RM34A/II/2016 Asesmen IIII IIII IIII IIII IIII (5)
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Kebutuhan
Edukasi Pasien
dan Keluarga
Terintegrasi

21 RM34B/II/2016 Catatan IIII IIII IIII IIII IIII (5)

IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
 Kebutuhan
Informasi dan
Edukasi Pasien
dan Keluarga
Terintegrasi
22 RM02/36/II/2016 Asesmen Ulang IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII
IIII IIII (30) IIII (20)
Risiko Jatuh
Pada Dewasa
(Morse Fall
Scale)
23 RM02/36/II/2016 Asesmen Ulang IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Risiko Jatuh
Pada Anak
(Berdasarkan
Penilaian
Humpty
Dumpty)
24 RM02/85/II/2016 Asesmen Ulang IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Risiko Jatuh
Geriatri (Usia
>65 tahun)
Ontario
Modified
Stratify-Sydney
Scoring

25 RM05/38/II/2016 Catatan IIII IIII IIII IIII IIII (5)

IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Perkembangan
Pasien
Terintegrasi

26 RM02/39/II/2016 Observasi IIII IIII IIII IIII IIII (5)

IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Pasien Harian
27 RM02/73/II/2016 Lembar
Observasi
Pasien Kondisi
Khusus
28 RM02/41/II/2016 Catatan IIII IIII IIII IIII IIII (5)
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Perkembagan
29 RM02/42/II/2016 Discharge IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII
(20) IIII IIII IIII
(30)
Planning
30 RM05/44/II/2016 Persetujuan IIII IIII IIII IIII IIII (5)
IIII IIII
IIII IIII IIII (45)
Tindakan
Medis

31 RM05/45/II/2016 Penolakan
Tindakan
Medis
32 RM05/46/II/2016 Persetujuan IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Tindakan
Pembiusan

33 RM01/48/II/2016 AsesmenPra IIII IIII IIII IIII 0

IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Anestesi dan
Sedasi

34 RM01/49/II/2016 Asesmen IIII IIII IIII IIII 0

IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Prabedah
35 RM02/50/II/2016 Ceklis IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Persiapan
Operasi

36 RM02/51/II/2016 Ceklis IIII IIII IIII IIII 0

IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Keselamatan
Pasien Operasi
37 RM01/52/II/2016 Catatan IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Anestesi
38 RM01/53/II/2016 Laporan IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Operasi
39 RM02/54/II/2016 Laporan
Tindakan
Pembedahaan
Dengan
Anestesi Lokal
40 RM02/55A- Asuhan IIII IIII IIII IIII 0
IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
55D/II/2016 Keperawatan
Instalasi kamar
Operasi Rumah
Sakit TK IV
02.07.04

41 RM01/56/II/2016 Rencana IIII IIII IIII IIII 0

IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Asuhan Medis
Pasca
Pembedahan

42 RM01/57/II/2016 Catatan Kamar IIII IIII IIII IIII 0

IIII IIII IIII IIII
IIII II (50)
Pemulihan
43 RM01/58/II/2016 Lembar Konsul

44 - Resume Pasien IIII IIII IIII IIII IIII IIII (10)

IIII IIII
IIII IIII (40)
Pulang

45 RM01/72/II/2016 Daftar Visite IIII IIII IIII IIII III (3)

IIII IIII IIII IIII
IIII II (47)
Dokter

46 RM05/60/II/2016 Surat
Pernyataan
 Permintaan
Kelas
47 RM05/69/II/2016 Form Daftar IIII IIII IIII IIII III (3)
IIII IIII IIII IIII
IIII II (47)
Dokter
Penaggung
Jawab Pasien
(DPJP)
48 RM05/70/II/2016 Formulir
Manajemen
Pelayanan
Pasien
49 RM05/65/II/2016 Pemberian
Informasi
Transfer /
Rujuk
50 RM02/66/II/2016 Formulir
Pindah Rumah
Sakit TK IV
02.07.04
51 RM02/64/II/2016 Formulir
Transfer Antar
Ruangan RS
TK IV
02.07.04

b. Nama dokter yang mengisi berkas rekam medis kurang lengkap

Jumlah Jumlah
Total
No Nama Sampling persentase (%) persentase(%)
ketidaklengkapan ketidaklengkapan lengkapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

c. Nama dokter spesialis yang mengisi berkas rekam medis kurang lengkap

Jumlah Jumlah
Total Ketidak
No Nama Sampling persentase(%) persentase (%)
lengkapan lengkapan ketidaklengkapan
1 dr. Fajar, spPD 585 BRM 20 3,4 %

2 dr. Hotmen, spPD 585 BRM 111 18,9%

3 dr. Johan, spS 585 BRM 45 7,6%

4 dr. Bayu, spOT 585 BRM 13 2,2%

5 dr. Andi, spB 585 BRM 89 15,2%

6 dr. Muklis, 585 BRM 8

spTHT
7 dr. Fatah, spTHT 585 BRM 24

8 dr. Rosdiyanti, 585 BRM 7

spM
9 dr. Awang, spU 585 BRM 12

10 dr. Yulisna, spKK 585 BRM 1

11 dr. Fauzi, spOT 585 BRM 19

12 dr. Tm. Djamil, 585 BRM 21

spB
13 dr. Ety, spA 585 BRM 51

14 dr. Elvy, spA 585 BRM 52

15 dr. Sirojuddin, 585 BRM 51

spOG
16 dr. Angel, spOG 585 BRM 61
III. Nama ka. ruagan yang mengisi berkas rekam medis kurang lengkap

Jumlah Jumlah
Total
No Nama Sampling persentase (%) persentase(%)
ketidaklengkapan ketidaklengkapan Lengkapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

IV. Nama Perawat dan Bidan yang mengisi berkas rekam medis kurang lengkap

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

V. Ruangan yang memiliki angka ketidaklengkapan terbanyak

No Ruangan Sampling Total Jumlah Jumlah

ketidaklengkapan persentase (%) persentase (%)
ketidaklengkapan Lengkapan
1

VI. Ruangan yang memilki angka ketidaklengkapan dibawah angka 10 %

No Ruangan Sampling Total Jumlah Jumlah

ketidaklengkapan persentase (%) persentase(%)
ketidaklengkapan Lengkapan
1

10

11

12

13

14

15

16
III KESIMPULAN DAN SARAN
a. Kesimpulan
a) Persentase ketidaklengkapan berkas rekam medis :
Dari hasil penelitian diatas dapat disimpulkan bahwa persentase
ketidaklengkapan berkas rekam medis terbanyak terdapat pada ruangan IGD
dari sampling 648 BRM dengan total ketidaklengkapan 163 BRM persentase
25,1 %.
b) Faktor penyebab angka ketidaklengkapan berkas rekam medis besar adalah :
1) Keterbatasan waktu
2) Ketidakdisplinan
b. Saran
Dari kesimpulan diatas ada beberapa saran untuk meningkatkan kelengkapan berkas
rekam medis, yaitu :
1. Adanya kerjasama antar masing-masing bagian untuk kelengkapan berkas
rekam medis
2. Perlunya sosialisasi antar kepala instalasi rekam medis dengan kepala ruangan
tentang arti kelengkapan berkas rekam medis.
3. Bagian rekam medis akan lebih proaktif dalam pengembangan chek list
ketidaklengkapan berkas rekam medis.
4. Diharapkan untuk masing-masing ruagan tidak ada yang menulis
menggunakan tinta merah baik untuk map ataupun berkas rekam medis yang
terkait didalamnya.
Bandar Lampung, 02 Juni 2017
RS Bumi Waras Bandar Lampung
Disiapkan Oleh,

dr. Nirmala Astri Prayogi

Komite Rekam Medis