PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.E Tanggal Pengkajian : 3 April 2018
Umur : 24 th RM No. : 22334455

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan di bawah kesini karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
membenturkan kepalanya ke tembok. Klien diantarkan oleh keluarga ke RSJ Anggrek karena
beberapa kali mencoba menabrakkan diri ke mobil.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
√
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Adanya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No.1,2,3 : Klien mengatankan pernah berobat ke Kiai, namun Kiai

bilang tidak ada apa-apa dan klien mengatakan tidak pernah
berobat kerumah sakit sebelumnya.
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan
___________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
______________________ ______________________ ____________________________
______________________ ______________________ ____________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman tidak menyenangkan.

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mm/Hg N : 72 x/m S : 36,7 C P : 20 x/m
2. Ukur : TB : 53 kg BB : 158 cm
3. Keluhan fisik √ Ya Tidak
 Jelaskan : Klien mengatakan pusing namun dari pemeriksaan fisik dan cara berjalan klien tidak
menunjukkan adanya pusing
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara dank lien tiggal bersama kedua orang
tuanya dan kedua saudaranya.
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena sudah tidak ada
kekurangan pada anggota tubuhnya dan Klien menyukai semua
anggota tubuhnya.

b. Identita : Klien mengatakan anak yang ke 2 dari 3 bersaudara. Klien puas sebagai
perempuan

c. Peran : Klien mengatakan didalam keluarganya ia berperan sebagai anak yang

sangat menyayangi ibunya, dimasyarakat ia berperan sebagai masyarakat
biasa yang mengikuti aturan yang dimasyarakat.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa
berkumpul bersama keluarga dan agar bisa kuliah lagi.

e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa klien merasa malu berada di RSJ karena
klien mengetahui bahwa tempat ini adalah tempat bagi orang yang
memiliki sakit jiwa.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

 3. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah Ibunya karena
menurut klien jika ada masalah selalu dibicarakan dengan Ibunya,
Ibunya adalah orang yang paling mengerti.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin
tiap hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah aktif didalam lingkungan masyarakat,
misal pernah menjadi bendahara RT, di RSJ Lawang klien hanya duduk-duduk, tiduran mau
mengikuti giatan misal, menyapu jika diajak perawat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dengan
menjalankan sholat, pada saat ditanya penyebab sakit jiwa dipandang dari segi agamanya
tidak dapat menjelaskan, pada saat ditanya gangguan jiwa menurut pandangan klien tinggal
karena stres
b. Kegiatan ibadah
Klien Mengatakan bahwa klien di rumah kadang sholatnya tidak teratur. Pada saat ditanya
tentang pentingnya kegiatan ibadah klien menjawab sebagai hamba untuk mendektkan diri
pada Tuhan, hidup supaya tenang

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Klien penampilan rapi, rambut rapi selalu disisir, baju selalu diganti. Klien
mengatakan selalu mandi pagi, kemarin baru potong kuku.
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
√ pembicaraan

Jelaskan : Nada bicara pelan, seperlunya, jawaban singkat sesuai dengan pertanyaan perawat.

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
 Jelaskan : Klien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering duduk menyendiri, klien
mengatakan malas untuk melakukan kegiatan di ruangan

Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

4. Alam Perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira
berlebihan
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang
bertemu dengan keluarga tetapi keinginannya belum bisa terwujud klien menceritakan
masalahnya dengan wajah yang sedih.

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Klien kooperatif, kontak mata kurang karena klien lebih banyak menunduk dan klien
mau menjawab pertanyaan dari perawat.

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya
untuk membentur-benturkan kepalanya, suara itu muncul terutama pada saat sendiri
jika suara itu muncul klien tidak menghiraukannya
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai dengan pertanyaan
perawat.

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip piker Siap piker Kontrol pikir

Jelaskan : Klien selalu mengatakan ingin cepat pulang untuk bertemu dengan kedua orang tua
dan saudaranya

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Kesadaran klien komposmentis GCS : 4-5-6, terbukti klien mampu melakukan
kegiatan sehari-hari dengan mandiri namun kesadaran klien berubah terbukti suka
menyendiri dan berdiam diri
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek dan
saat ini.

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Konsentrasi klien baik terbukti pada saat disuruh menghitung mundur dari angka 27 –
15 klien mampu melakukannya, klien juga mampu berhitung secara sederhanan baik
penjumlahan, pengurangan pembagian dan perkalian, misal 13 + 8 = 21, 13 – 8 = 5,
12 : 4 = 3,
4 x 4 = 16

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada waktu klien ditanya ngepel
dulu apa nyapu dulu? klien menjawab disapu dulu agar lantai bersih dan klau dipel
tidak kotor lagi.
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
14. Daya titik diri
√ Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan tau kalau sekarang berada di rumah sakit jiwa tapi klien
mengatakaan bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa
Masalah Keperawatan : Gangguan proses piker
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 2 jam s/d 3 jam

√ Tidur malam lama : 6 jam s/d 7 jam

√ Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ________________ s/d ______________

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung √

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √

Menjaga kerapihan rumah √

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan √

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √

Transportasi √

Lain-lain √
Jelaskan : Klien mengatakan saat berada diluar rumah klien kuliah.

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompk: Klien tidak memiliki masalah dengan kelompok.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan : Klien aktif terhadap lingkungan sosial.
 Masalah dengan pendidikan, uraikan : Klien telah selesai menamatkan SMA.
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan : Klien belum memiliki pekerjaan
 Masalah dengan perumahan., uraikan : Klien memiliki tempat tinggal tetap.
 Masalah ekonomi, uraikan : Klien tidak memiliki masalah ekonomi.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan : Klien tidak memiliki masalah kesehatan.
 Masalah lainnya, uraikan :……………………………………………..
Masalah Keperawatan :_____________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Obat –obatan
Koping Lainnya
Masalah Keperawatan:___________________________________________________________

XI. Diagnosa medik :…………………………………………………..

Terapi medik :……………………………………………………..

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
- Isolasi Sosial : Menarik Diri
- Resti Perilaku Kekerasan
- Resti Mencederai diri (BD)

____________________________

Perawat,

____________________________
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
DS : - Klien mengatakan hanya berobat ke pak kyai. Kurang pengetahuan
- Klien mengatakan tidak pernah berobat kerumah
sakit sebelumnya.

DO: - Baru pertama kali di bawak ke rumah sakit

Resiko tinggi kekerasan

DS:
- Klien mengatakan saat di rumah pernah membenturkan
kepalanya ke tembok dan mencoba menabrakkan diri ke
mobil.

DO:

3 DS: Gangguan persepsi

- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan
sensori :Halusinasi
seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membentur-
benturkan kepalanya Pendengaran
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien : Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang
menyuruhnya untuk membentur-benturkan kepalanya
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.
3. Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
4. Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari.
5. Mengontrol halusinasi dengan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat secara
teratur
 2. Tindakan Keperawatan :
1. Membina hubungan saling percaya.
2. Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi.
3. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Ny. “E”… perkenalkan nama saya
Abdussalam. Saya mahasiswa praktek dari Poltekkes Pontianak yang akan dinas di
ruangan Kutilang ini selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam 07:00 pagi
sampai jam 14:00 siang. Saya akan merawat Ny. “E” selama di rumah sakit ini. Nama
Ny. “E” siapa? Senangnya di panggil siapa?
b. Evaluasi / Validasi : Bagaimana keadaan Ny. “E” hari ini ?
c. Kontrak
Topik : Ny. “E”, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang suara yang
mengganggu Ny. “E” dan cara mengontrol suara-suara tersebut, Apakah bersedia?
Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit?
(Alokasi waktu yang disepakati selama interaksi)
Tempat : Ny. “E” mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di ruang
tamu? Baiklah Ny “E”.
2. Fase Kerja :
Apakah Ny. “E” mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya Ny. “E” mendengar
suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu. Apakah Ny. “E” mendengarnya
terus-menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Ny. “E” mendengar suara itu?
Berapa kali dalam sehari Ny. “E” mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar?
Apakah pada waktu sendiri? Apa yang Ny. “E” rasakan ketika mendengar suara
itu? Bagaimana perasaan Ny. “E” ketika mendengar suara tersebut? Kemudian apa yang Ny.
“E” lakukan? Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu hilang? Apa yang Ny. “E” alami
itu namanya Halusinasi. Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik,
bercakap-cakap, melakukan aktifitas dan minum obat.
Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan menghardik, apakah Ny.
“E” bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah saya akan mempraktekan dahulu baru
Tn. “S” mempraktekkan kembali apa yang telah saya lakukan. Begini Ny. “E” jika suara itu
muncul katakan dengan keras “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara palsu” sambil
menutup kedua telinga Ny. “E” seperti ini ya Ny. “E” coba sekarang Ny. “E” ulangi lagi
seperti yang saya lakukan tadi. Bagus sekali Ny. “E” coba sekali lagi Ny. “E” wah bagus
sekali Ny. “E”

3. Fase Terminasi :
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Ny. “E” setelah kita kita bercakap-
cakap? Jadi suara-suara itu menyuruh Ny. “E” untuk mengejek, terus menerus terjadi dan
 terutama kalau sendiri dan Ny. “E” merasa kesal. Seperti yang telah kita perlajari bila
suara-suara itu muncul Ny. “E” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu
suara palsu”

b. Rencana tindak lanjut :

Ny. “E” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu selama 3 kali
sehari yaitu jam 90:00, 14:00 dan jam 20:00 cara mengisi buku kegiatan harian adalah
sesuai dengan jadwal keegiatan harian yang telah kita buat tadi ya Ny. “E” ? . Jika Ny.
“E” melakukanya secara mandiri makan Ny. “E” menuliskan M, jika Ny.
“E” melakukannya dibantu atau diingatkan oleh keluarga atau teman maka Ny. “E” buat
Ny. “E” Jika Ny. “E” tidak melakukanya maka Ny. “E” tulis T. apakah Ny.
“E” mengerti? Coba Ny. “E” ulangi? Naah bagus Ny. “E”
c. Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan I, dst)
Topik : Baik lah Ny. “E” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang cara
yang kedua yaitu denganminum obat untuk mencegah suara-suara itu muncul, apakah Ny.
“E” bersedia?
Waktu : Ny. “E” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
Tempat : Ny. “E” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang
tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Ny. “E” saya
permisi Assalamualaikum WR,WB.
 INTERVENSI

NO Hari/Tgl Diagnosa NOC NIC Rasional

1 Selasa, 3 Gangguan TUM: Klien dapat 1. Bina hubungan 1. R/ Klien yang sudah
April 2018 persepsi mengontrol saling percaya percaya kepada perawat
sensori : halusinasi yang dengan menggunak akan membantu
Halusinasi dialaminya an prinsip mempermudah
Pendengaran komunikasi kerjasama sehingga
TUK 1 : terapeutik klien lebih koop
Klien dapat
membina hubungan 2. Adakan kontak 2. R/ mengurangi waktu
saling percaya sering dan singkat kosong bagi pasien
secara bertahap. sehingga pasien dapat
TUK 2 : mengurangi frekwensi
Klien dapat 3. Identifikasi halusinasi
mengenal bersama klien cara
halusinasinya tindakan yang 3. R/ dengan mengontrol
dilakukan jika halusinasinya dengan
TUK 3 : terjadi halusinasi beberapa cara
Klien dapat (tidur,marah, halusinasi klien dapat
mengontrol menyibukan diri, berkurang sedikit demi
halusinasinya dll) sedikit

TUK 4 : 4. Buat kontrak 4. R/ dengan mengontrol

Klien dapat dengan keluarga halusinasinya dengan
dukungan dari untuk pertemuan beberapa cara
keluarga dalam ( waktu, tempat dan halusinasi klien dapat
mengontrol topik ) berkurang sedikit demi
halusinasinya sedikit
5. Diskusikan dengan
TUK 5 : klien tentang 5. R/ meningkatkan
Klien dapat manfaat dan kesadaran pasien akan
memanfaatkan obat kerugian tidak pentingnya minum obat
dengan baik minum obat, nama ,
warna, dosis, cara , 6. R/ mencegah pasien
efek terapi dan efek membuang obat yang
samping penggunan seharusnya diminum
obat
7. R/ berikan motivasi
6. Pantau klien saat kepada pasien untuk
penggunaan obat minum obat sesuai
aturan
7. Diskusikan akibat
berhenti minum
obat tanpa
konsultasi dengan
dokter
 FORMAT
CATATAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RSJ ANGGREK

Nama : Ny.E Ruangan : Kenanga No. Reg :22334455

NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling S:
sensori : Halusinasi percaya - Klien mau menjawab
Pendengaran salam dan mengatakan
2. Mengidentifikasi jenis selamat pagi.
halusinasinya
O:
3. Mengidentifikasi isi · Mau berjabat tangan
halusinasinya · Kontak mata kurang

4. Mengidentifikasi waktu
halusinasinya
5. Mengidentifikasi Frekuensi
halusinasinya
6. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
7. Mengidentifikasi respon
pasien terhadap halusinasi
8. Mengajarkan pasien
menghardik halusinasi
A:
· Pasien mampu
mengidentifikasi jenis,
waktu, isi, frekwensi,
situasi dan respon
terhadap halusinasinya
· Pasien belum mau
memperagakan cara
menghardik halusinasi
P:
Pasien :
· Anjurkan pasien latihan
mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
bila halusinasi muncul
Perawat :
· Ulangi SP 1 cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik

Gangguan persepsi SP 1 : S:
sensori : Halusinasi 1. Bina hubungan saling percaya - Klien menjawab salam
Pendengaran dan menyebut nama
2. Mengajarkan pasien perawat
menghardik halusinasi
O:
· Pasien mau
memperagakan cara
mengontrol halusinasi
dengar menghardik.
· Kontak mata bersahabat

A:
Pasien mampu
memperagakan cara
menghardik halusinasi

P:
 Pasien :
· Anjurkan pasien
menghardik halusinasi
bila halusinasi muncul
Perawat :
· Lanjutkan SP 2