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º ____________________________
REQUERIMENTO Data de formação: _______/______/________
LICENCIAMENTO Processo Convertido______________________
AMBIENTAL Data de Conversão: _______/______/________
Assinatura: ______________________________
1. Requerente:
Razão Social / Pessoa Física: POSTO FIGUEIRA LTDA
CNPJ / CPF: 06.277.000/0001-10
Endereço do requerente: Avenida Ernani de Oliveira, s/n
Bairro: Centro Município: São Sebastião do Passé CEP: 43.850-000
2. Requerimento para:
( ) Manifestação Prévia – MNP
( X ) Renovação Licença Simplificada – LS
( ) Licença Prévia – LP ( ) Revisão de Condicionantes – RC
( ) Licença de Instalação – LI ( ) Alteração de Razão Social – ALRS
Transferência de Aprovação, Autorização, Registro ou
( ) Licença de Operação – LO ( )
Licença Ambiental – TLA
( ) Renovação de Licença de Operação – RLO ( ) Prorrogação de Prazo de Validade – PPV
( ) Licença de Alteração – LA ( ) Dispensa de Licenciamento Ambiental – DLA
Autorização para Captura, Coleta e ou Transporte para
( ) Licença de Operação da Alteração – LOA ( )
realização de Estudos de Fauna - ARTA
( ) Autorização Ambiental – AA ( ) Outros _______________________________________
( ) Licença Conjunta – LC
( ) Licença de Regularização
3. Local do Empreendimento
Nome do Empreendimento: _______________________________________________________________________________________________________
Tipo de Atividade (Código da Secretaria da Receita Federal) ____________________________________________________________________________
CNPJ / CPF: __________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Município: _________________________________________ CEP: _____________________UF: __________
Telefone: ( ) _____________________ Fax: ( ) ______________________ E-mail: ____________________________________________________
Atividade situada em Unidade de Conservação ou em sua zona de amortecimento? ( ) Não ( ) Sim Nome da UC
___________________________________________________
Bacia Hidrográfica___________________________________________ Recurso Hídrico: _____________________________________________________
Coordenadas Geográficas, (de acordo critérios e diretrizes da Portaria nº 13.950/2010).
Latitude ______ Longitude _______
F-ATD-002-33
4. Fase Atual do Empreendimento: ( ) Localização ( ) Instalação ( X ) Operação ( ) Não se aplica
Endereço: ___________________________________________________________________________________________________________________
9. O Requerente tem pendência ambiental junto ao INEMA, IBAMA ou órgão ambiental municipal, relativa ao
empreendimento objeto deste requerimento? ( X ) Não ( ) Sim, especificar:
Notificação nº _________________________ Embargo nº________________________________________________
Advertência nº _________________________________ Apreensão nº ______________________________________________
Multa nº ______________________________________ Interdição nº_______________________________________________
Solicitação de Renovação de Licença Ambiental Simplificada – LS, para o Posto Figueira LTDA .
Para fins de acompanhamento deste processo autorizamos o contato com o profissional indicado no campo 5 deste Requerimento.
Assinatura: _______________________________________________________________________________________________
Carimbo da Empresa:
Os atos processuais praticados só poderão ser efetivados pelo Requerente ou por seu Representante Legal mediante apresentação de documentação comprobatória.
F-ATD-002-33