2018

¨UNIVERSIDAD REGIONAL
AUTONOMA DE LOS ANDES¨

CLINICA EXPERIMENTAL
ABDOMEN
INTEGRANTES:

JOCELIN ALVAREZ

NAHOMI CHIRIBOGA

ADAM LALAMA

JUAN MOYA

SEAN MACHUCA

FREDY PAZMIÑO

ELIECER ZURITA F.

ELVIS RAMIREZ

CARLOS QUEZADA
 Abdomen
La región abdominal es la porción del tronco que se encuentra entre la región torácica por superior y
la región pelviana por inferior. La separación de la región torácica es clara, determinada por el
músculo diafragma, sin embargo, entre la región abdominal y la pelviana no existen límites
anatómicos reales definidos, determinando una continuidad entre ambas, por lo que se considera a la
cavidad abdominal y pelviana como una sola cavidad, la cavidad abdóminopelviana (CAP).
A diferencia de la cavidad torácica, donde su cara anterior (esternal) es bastante más pequeña que su
cara posterior (columna torácica), la CAP presenta una cara anterior (espacio situado entre el proceso
xifoideo y la sínfisis púbica) de mayor dimensión que la cara posterior (columna lumbosacra). Al
mismo tiempo la CAP se diferencia de la cavidad torácica por presentar paredes cuyos principales
componentes son músculos y aponeurosis, a diferencia el tórax que se basa en la presencia de la caja
torácica osteo cartilaginosa.
En relación a la anatomía de superficie habitualmente se estudia las divisiones que se efectúan en la
superficie de la cara antero lateral del abdomen. Esta división es realizada por 2 líneas verticales y 2
líneas horizontales imaginarias, que determinan 9 regiones en la anatomía de superficie abdominal.
Las 2 líneas verticales coinciden aproximadamente con las líneas medio claviculares (LMC), mientras
que la línea horizontal superior se traza a nivel del reborde costal (línea subcostal) y la línea horizontal
inferior se traza uniendo ambos tubérculos de la cresta iliaca (línea intertubercular). El esquema que
se presenta a continuación representa las 9 regiones que determinan estas líneas:

Estas divisiones de la superficie abdominal nos permiten orientarnos sobre la anatomía interna de los
órganos de la CAP al estimar la proyección de estos órganos sobre las diferentes regiones de la
superficie abdominal:
– Epigástrio: Estómago, lobo izquierdo del hígado.
– Hipocondrio Derecho: Hígado, vesícula biliar, ángulo colónico derecho.
– Hipocondrio Izquierdo: Bazo, ángulo colónico izquierdo.
– Región Umbilical: Páncreas, colon transverso.
– Flanco Derecho: Colon Ascendente
– Flanco Izquierdo: Colon Descendente
– Hipogastrio: Intestino delgado, recto, aparato genital femenino.
– Región Inguinal Derecha: Ciego, apéndice cecal.
– Región Inguinal Izquierda: Colon sigmoides.

La CAP es una cavidad delimitada por paredes bien definidas como sigue a continuación:
 Pared Anterolateral: esta pared está compuesta por 4 pares de músculos y sus proyecciones
aponeuróticas, 1 par anterior central (recto del abdomen) y 3 pares anchos laterales (oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso del abdomen).
 Músculo Recto del Abdomen: es un músculo acintado par que va de la región costal al pubis
y que se caracteriza por ser un músculo poligástrico divido por tabiques tendinosos (3 a 4).
 Músculo Oblicuo Externo: es el más externo de los músculos anchos del abdomen. Sus fibras
van desde la región costal 5º a 12º (se interdigita con los músculos serrato anterior y dorsal
ancho) hacia la cresta iliaca, el ligamento inguinal y el pubis, con una dirección oblicua hacia
inferior y medial.
 Músculo Oblicuo Interno: es el plano intermedio de los músculos anchos del abdomen.
 Músculo Transverso: es el plano profundo de los músculos anchos del abdomen. Sus fibras
van de la línea mediana anterior (línea blanca) a la línea mediana posterior (procesos
espinosos lumbares) insertándose en su trayecto en el reborde costal y en el pubis, ligamento
inguinal y cresta iliaca.

 Pared Posterior: esta pared está compuesta por un eje central óseo (columna lumbar - sacro) y
una serie de músculos dispuestos en planos que se relacionan en este eje óseo.
 Columna Lumbar: esta estructura ya fue estudiada en capítulos anteriores, como recordatorio
podemos decir que está compuesta por 5 vértebras de cuerpos grandes, con procesos
espinosos cuadriláteros y horizontales, además de procesos transversos gruesos que parecen
remedar las costillas torácicas, por lo que también reciben el nombre de procesos costiformes

 Pared Muscular: existen 2 planos musculares separados por el nivel de la columna lumbar
 Plano Posterior: corresponden a estructuras musculares que de diversas regiones que
convergen hacia la columna lumbar a través de una estructura aponeurótica común:
la aponeurosis (fascia) toracolumbar.
Estos músculos de superficial a profundo son:
-Dorsal Ancho
-Trapecio o Serrato postero inferior
-Transverso del abdomen
-Oblicuo externo
-Músculos paravertebrales (masa común erectora de la espina)
 Plano Anterior: está compuesto por 2 pares de músculos que forman la cara posterior de la
región retroperitoneal.
Psoas Mayor: este músculo es el más central de los 2, nace de los procesos transversos de
las vértebras lumbares para dirigirse al trocánter menor del fémur (en su trayecto se le une el
músculo iliaco, originado en el hueso iliaco, formando el músculo conocido como
psoasiliaco).
Cuadrado Lumbar: este músculo es lateral al precedente y se origina de la 12º costilla para
dirigirse a la cresta iliaca.
 Pared Superior: forma el límite entre la cavidad torácica y la CAP y es determinada por el
músculo Diafragma, ampliamente estudiado en el capítulo de Tórax.

 Pared Inferior: forma el piso de la CAP y es determinada por la cara interna de ambos huesos
coxales (pelvis ósea) y el plano músculo aponeurótico profundo que se relaciona con esta
estructura ósea, es decir, con el músculo elevador del ano en su mayor extensión y por el pequeño
músculo coccígeo por posterior al músculo precedente.

EL PERITONEO
El peritoneo es una membrana serosa que, del mismo modo que la pleura se relaciona con la cavidad
torácica, se relaciona con la CAP. Posee 2 hojas, una parietal que se relaciona íntimamente con las
paredes abdominales ya descritas y una hoja vísceral que se relaciona con los órganos, vísceras y
estructuras contenidas por la CAP.

APENDICITIS AGUDA

• INTRODUCCION: El apéndice es un órgano pequeño, en forma de tubo, unido a la

primera parte del intestino grueso

VARIACIONES EN SU POSICIÓN:

a. 30% b. 65% c. 2% d. < 1%

a) en la pelvis menor; b) retro cecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:
• Ileal
• Preilieal
• Pélvica
Posterior:
• Subcecal
• Retrocecal
• Retrocólica

FISIOPATOLOGIA

• El mecanismo es la obstrucción de la luz apendicular

CAUSAS
• Hiperplasia de los folículos linfoides • Parásitos
60% • Estenosis inflamatorias o tumorales
• Fecalito 35% 1%
• cuerpos extraños materiales vegetales
o semillas 4%

La obstrucción de la luz apendicular favorece la proliferación bacteriana, y la secreción

ininterrumpida de moco da lugar a distensión intraluminal y a un aumento de la presión sobre las
paredes.

CLASIFICACIÓN DE PERA
1 Apendicitis congestiva o catarral:

 Edema y congestión de la serosa

 Aumento de bacterias
 Reacción del tejido linfoide

2 Apendicitis supurada o flemosinosa:

 Compromiso vascular
 Ulceraciones pequeñas
 Exudado fibrino purulento

3 Apendicitis gangrenosa o necrótica:

 Áreas de color rojo obscuro

 Microperforaciones
 Liquido purulento
 Olor fecaloideo

4 Apendicitis perforada:

 Perforación la cual es frecuente

 En borde antimesenterico
 Liquido peritoneal purulento
 Plastron apendicular
 Absceso apendicular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

 Dolor abdominal en FID con o sin migración de inicio difuso

 Hiporexia
 Nausea
 vómitos
 Dolor a palpación en fosa iliaca derecha
 Maniobras de irritación peritoneal positivas

PUNTOS APENDICULARES:
SIGNO DE Mc BURNEY

Se localiza en el tercio externo de una línea rectal, entre la espina ilíaca anterior derecha y el
ombligo.

SIGNO DE BLUMBERG:
presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm, para luego y
súbitamente retirar la mano observando si la maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco
del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese dolor.

SIGNO DE ROSVING:
La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho,
despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se
produce dolor por la distensión del ciego).
SIGNO DE PSOAS:
Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la extención activa
de la cadera derecha.

SIGNO DEL OBTURADOR:

Dolor en rotación interna del mid, apendice pélvico.

DIAGNÓSTICO:

 Es fundamentalmente clínico.
 Una adecuada HC, debe apoyarse en resultados de imagen y de laboratorio.

ANAMNESIS:

• El cuadro clínico típico comienza con dolor periumbilical (debido a la activación de las
neuronas aferentes viscerales).
• Seguido de anorexia y nauseas.
• Posteriormente, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho debido al avance del
proceso inflamatorio, que alcanza el peritoneo parietal que recubre el apéndice.
 • Estreñimiento
• Diarrea 10% más frecuente en niños.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Muy enfermos y permanecen muy quietos en la cama.
• Febrícula (=38 °C).
• Disminución de los ruidos intestinales y sensibilidad focal, con reacción de defensa
muscular voluntaria.
• Cualquier movimiento, como la tos (signo de Dunphy) puede acentuar el dolor.
• Las exploraciones rectal y pélvica suelen ser negativas. A menos ubicación pélvica

SI SE PERFORA EL APÉNDICE:
• El dolor abdominal se hace muy intenso y mas difuso, y aumenta el espasmo de los
músculos abdominales, produciendo rigidez.
• Aumento de la FC.
• Aumenta la temperatura > 39°C
• En ocasiones el dolor puede disminuir ligeramente al romperse el apéndice debido al alivio
de la distensión visceral, aunque no es frecuente observar un verdadero intervalo sin dolor.

LABORATORIO:

• Leucocitosis con 75% de neutrófilos

• 10% de los pacientes recuento normal.
• (>20.000/ml) puede indicar una apendicitis complicada con gangrena o perforación.
• El análisis de orina puede ayudar también a descartar una piel nefritis o una nefrolitiasis.
• Habitual hematuria microscópica.

IMAGENOLOGÍA:

• Rx abdomen simple:

-Presencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.
- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a
este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .
- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en
los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de
deposiciones en la región cecal.
SIGNOS RADIOLOGICOS:

Perdida de la línea pre peritoneal

Escoliosis de convexidad izquierda

ECO

• Entre los pacientes con dolor abdominal, la ecografía tiene una sensibilidad de alrededor del
85% y una especificidad de más del 90% en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
Resultado:
• Negativo = 0-4
• Posible = 5-6
• Probable = 7-8
• Apendicitis = 9-10

• sensibilidad de 68%
• especificidad de 87.9%

Resultados
Improbable = < 5
Baja probabilidad = 5 – 7
Alta probabilidad de apendicitis = 7.5 – 11.5
Diagnóstico de apendicitis > 12

con mejor sensibilidad (98%) y especificidad (83%

COMPLICACIONES:

 Plastrón apendicular: Forma de evolución de la apendicitis en el cual el apéndice se

engloba en los tejidos vecinos, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como
una masa dura y dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal.

 PREOPERATORIAS
 Perforación apendicular
 Peritonitis generalizada
 Choque séptico
 Absceso intraabdominal

• APENDICECTOMÍA ABIERTA

- Mc Burney
- Rocky- Davis
- Fowler-Weir

• APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

- Menor dolor postoperatorio

- Menor probabilidad de infección de herida operatoria
- Menos días de hospitalización
- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía
- 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal

TRAUMA ABDOMINAL:

• Trauma Abdominal (TA): Este compartimiento orgánico es afectado por acción violenta
de diversos agentes, produciendo daños en la pared abdominal, en las vísceras o ambas.
 • EPIDEMIOLOGÍA ECUADOR

• Trauma abdominal abierto: • Accidentes automovilísticos

29 % • Mortalidad del 5%
• Trauma abdominal cerrado: • El 50% mueren minutos
71 % después del accident
• Predomina en el sexo
masculino

TRAUMA ABDOMINAL
• Determinar prioridad
• Mecanismo de lesión
• Intensidad de la energía
• Localización de la herida
• Estado hemodiná-mico

TIPOS DE TRAUMA ABDOMINAL

• TRAUMA CERRADO CONTUSIÓN

• Impacto directo: Desaceleración y compresión de vísceras. Laceración y rotura.

• Por cizallamiento: Desgarre de estructuras y en puntos de unión con otras
estructuras.
• Bazo, hígado, vejiga, riñón, intestino delgado.

• TRAUMA PENETRANTE HERIDA

• Armas de fuego: 15% necesitan cirugía.

• Hígado, Intestino delgado, diafragma y colon 15%.
• Arma blanca: 85% necesitan cirugía.
• Intestino delgado, colon, hígado y vasos abdominales.
• Lesiones en espalda menor daño.
ANAMNESIS:
• S: Síntomas y alergias • P: Antecedentes quirúrgicos
• A: Edad • L: Última ingesta
• M: Medicamentos • E: Eventos previos a la lesión
Colisiones
• Velocidad del vehículo
• Tipo de colisión
• Daños del automóvil
• Posición del paciente en el vehículo
• Uso de dispositivos de seguridad - Airbag
Trauma penetrantes
• Tiempo transcurrido desde la lesión
• Tipo de arma
• Distancia del atacante
 • Número de disparos o apuñalamientos
• Cantidad de sangre en el lugar de los hechos

VALORACIÓN PRIMARIA
• Buscar hematomas o heridas
• Estos pacientes conservan permeable la vía aérea
• Hemorragia intraabdominal Shock de origen desconocido

• Shock hipovolémico compensado

• Leve aumento de FR
• Taquicardia leve
• Ansiedad leve
• Shock hipovolémico grave
• Taquipnea importante
• Taquicardia importante
• Hipotensión
• Piel fría, pálida y húmeda.
• Afectación del estado mental.
VALORACIÓN SECUNDARIA:
• EXAMEN FÍSICO
• INSPECCIÓN
• Laceraciones, heridas penetrantes, cuerpos extraños, evisceración y signos de
embarazo.
• Signo de Grey Turner
• Signo de Cullen
• PERCUSIÓN
• *Dolor en este tiempo, es signo de peritonitis.
• AUSCULTACIÓN
• No aporta información específica
• Hemorragia – íleo
• Tórax con murmullo vesicular – ruptura del diafragma
• PALPACIÓN
• Defensa involuntaria: Peritonitis
• *Pacientes con confusión mental, bajo el efecto de drogas y alcohol, niños y
adultos mayores.

VALORACIÓN SECUNDARIA:
• Considerar
• Trauma de tórax
• Trauma de extremidades
• Trauma craneoencefálico
• Trauma pélvico

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

- Después del ABC
SONDA GÁSTRICA
o Extraer contenido gástrico. (Sangre)
o Fracturas faciales, sonda por orofaringe.
SONDA VESICAL
o Aliviar retención urinaria.
o Descomprimir vejiga para exámenes.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• EXÁMENES DE LABORATORIO
• Biometría hemática
• Química sanguínea
• Estudios de coagulación
• Grupo sanguíneo
• EXÁMENES RADIOLÓGICOS
• En pacientes estables con trauma cerrado.
• Radiografía anteroposterior.
• En pacientes estables con heridas penetrantes, para descartar aire en el peritoneo.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• FAST ECOGRAFÍA ABDOMINAL FOCALIZADA PARA TRAUMA ABDOMINAL

* Estudio rápido para detectar hemorragia 4 proyecciones:

• - Pericárdica
• - Hepatorrenal o bolsa de Morrison
• - Esplenorrenal
• - Pélvica o saco de Douglas.

* El líquido aparece anecoico. * No interfiere con la reanimación

* Líquido en una o más de estas cavidades = * No invasivo
positivo. *Bajo costo
*Rápido * Puede repetirse cada 30 mins.
* En la cabecera del paciente

* Comprometen la utilidad de la prueba:

• - Obesidad
• - Cirugías previas
• - Aire en el tejido subcutáneo
• * Lo debe realizar una persona especializada
• * No distingue diferentes líquidos

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO:

• Estudio rápido pero invasivo.
• Detecta hemorragia intraperitoneal y de vísceras huecas.
 • Lo realiza el equipo quirúrgico en pacientes descompensados.
• Se lo puede realizar en pacientes compensados cuando no hay ecografía o TAC.
• Se lo utiliza en trauma cerrado, aunque también es útil en trauma abierto.

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO:

Cómo se realiza?
• No sangre ni contenido intestinal
• 1000 ml de solución cristaloide
• Comprimir el abdomen para mezclar
• Recuperar el líquido y estudiarlo

Positivo
• > 100.000 glóbulos rojos/mm3
• >500 leucocitos/mm3
• Tinción positiva de Gram para bacterias.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

 Contraindicación absoluta
• Cirugías abdominales previas  Indicación de laparatomía
• Obesidad mórbida Sangre
• Cirrosis avanzada
• Coagulopatías previas  Contenido intestinal
Bilis
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
• En pacientes compensados
• Proporciona información sobre órganos retroperitoneales o pélvicos que no son
posibles con otras técnicas diagnósticas
• Contraindicación: Alergia al contraste iodado.
•
MANEJO DEL TRAUMA:
• Traslado rápido del paciente
• Fluidoterapia equilibrada
• Administrar oxígeno
• Control de hemorragias externas.
• Trauma abdominal cerrado o
penetrante con LPD positivo
INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA: • Hipotensión con herida abdominal
penetrante
• Sangrado del estómago o recto por
• Trauma abdominal cerrado con trauma penetrante
hipotensión y FAST positivo o • Evisceración
evidencia clínica de sangrado • Heridas por arma de fuego que
intraperitoneal atraviesan la cavidad peritoneal o el
retroperitoneo visceral/vascular
• Peritonitis
 • Aire libre, aire retroperitoneal o • TAC que muestra lesión visceral
ruptura del diafragma grave, después de trauma abdominal
cerrado o penetrante

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO:

• Por arma blanca

• Inestable: Laparotomía urgente
• Compensados:
• Explorar la herida y determinar:
• *Penetrante:
• - Laparotomía
• - TAC y en observación
• *No penetrante:
• - Observación 24 h, si no hay complicaciones, vacuna antitetánica y antibióticos.
• Por arma de fuego
• 90 % con lesiones viscerales
• Laparotomía urgente

LESIONES DIAFRAGMÁTICAS:

• El lado izquierdo se lesiona con más frecuencia

• En trauma cerrado
• Borramiento del diafragma
• Rx: Vísceras en tórax
• Hemotórax
 • Confirmar con:
• * Laparotomía
• * Toracoscopia
• * Laparoscopia
LESIONES DUODENALES:
• En pacientes que no han usado cinturón de seguridad.
• *Aspiración de contenido gástrico-sanguinolento
• * Rx: Aire retroperitoneal.
• TAC con doble contraste

LESIONES DUODENALES

GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I Hematoma Afecta una única porción del duodeno

Laceración Espesor parcial, no perforación

II Hematoma Afecta a más de una porción

Laceración Rotura <50% de la circunferencia

III Laceración Rotura del 50 – 75% de circunferencia D2 (ampolla de

Vater)
Rotura del 75 – 100% de circunferencia D1 (esfínter
duodenal), D3 (debajo de la ampolla) y D4 (unión
duodenoyeyunal)

IV Laceración Rotura >75% de circunferencia D2 (ampolla de Vater) o

la zona distal del colédoco

V Laceración Rotura masiva del complejo duodenopancreático

Vascular Devascularización del duodeno

COMPLICACIONES
• Fístula duodenal • Absceso
LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS:
• *Hígado • -En pacientes compensados
• Bazo tratamiento no quirúrgico
• Riñón • Observación
• Producen inestabilidad
hemodinámica, shock
 LESIÓN DE HÍGADO

GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I Hematoma Subcapsular, <10% del área de superficie

Desgarro Desgarro capsular, <1cm de profundidad en el parénquima

II Hematoma Subcapsular, 10 – 50% del área de superficie;

intraparenquimatoso <10 cm
Desgarro
Desgarro capsular, 1 – 3 cm de profundidad en el parénquima,
<10 cm de longitud

III Hematoma Subcapsular, >50% del área de superficie; hematoma subcapsular

o parenquimatoso roto; hematoma intraparenquimatoso >10 cm
Desgarro
Profundidad del parénquima >3 cm

IV Desgarro Afecta 25 – 75% del parénquima del lóbulo hepático o de 1 a 3

segmentos dentro de un mismo lóbulo

V Desgarro Rotura del parénquima que afecta >75% de lóbulo hepático o >3
segmentos dentro de un mismo lóbulo.
Vascular
Lesiones venosas yuxtahepáticas
Vascular
Arrancamientos venosos
 LESIÓN DE BAZO

GRADO TIPO DE DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

LESIÓN

I Hematoma Subcapsular, <10% del área de superficie

Desgarro Desgarro capsular, <1cm de profundidad del parénquima

II Hematoma Subcapsular, 10 – 50% del área de superficie; intraparenquimatoso <5 cm

Desgarro Desgarro capsular, 1 – 3 cm de profundidad en el parénquima que no abarca un vaso
trabecular

III Hematoma Subcapsular, >50% del área de superficie; hematoma subcapsular o parenquimatoso >5 cm

Desgarro Profundidad del parénquima >3 cm o que afecta a vasos trabeculares

IV Desgarro Afecta vasos segmentarios o hiliares y que produce desvascularización mayor

V Desgarro Bazo totalmente estallado

Vascular Lesión vascular hiliar que desvasculariza al bazo

LESIÓN DE RIÑÓN

GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

 I Contusión Hematuria microscópica o macroscópica, estudios
urológicos normales
Hematoma
Subcapsular, sin ampliarse y sin desgarros del
parénquima

II Hematoma Hematoma perirrenal que no se amplía al retroperitoneo

renal
Desgarro
<1 cm de profundidad en el parénquima de la corteza
renal sin extravasación urinaria

III Desgarro <1 cm de profundidad en el parénquima de la corteza

renal sin rotura del sistema colector o extravasación
urinaria

IV Desgarro Desgarro del parénquima que se extiende a través de la

corteza renal, médula renal y sistema colector
Vascular
Lesión de arteria o vena renal principal con hemorragia
contenida

V Desgarro Riñón totalmente estallado

Vascular Arrancamiento del hilio renal con riñón
desvascularizado

LESIONES PANCREÁTICAS:

• Por golpe directo en epigastrio, comprime el órgano con la columna vertebral.

• Valorar la amilasa pancreática
• TAC con doble contraste, repetir si no se identifica lesiones.

LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS:

• En traumas cerrados por desaceleración
• Signo del cinturón de seguridad
• Producen sangrados mínimos
CONSIDERACIONES ESPECIALES:

OBJETOS EMPALADOS
 • Contraindicado extraer el objeto,
inmovilizarlo.
• Sacar cuando se conozca la
localización del objeto, equipo de
cirugía listo, reposición de sangre.
• Apoyo psicológico, cortar parte del
objeto
• Tratamiento: Quirúrgico

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

• * Un órgano abdominal se desplaza por

EVISCERACIONES una herida abierta hacia afuera de la
cavidad abdominal.
• * No intentar volver los órganos hacia la
cavidad abdominal.
• * Cuidar el contenido con gasas estériles
húmedas con solución salina.
• * Apoyo psicológico, llorar, gritar provoca
salida de otros órganos.
• * Tratamiento:
• Quirúrgico

PACIENTE OBSTÉTRICA:
• Caídas por cambios fisiológicos del útero
• La oxitocina y la ADH en respuesta pérdida de volumen: Contracciones uterinas
• Valorar vía aérea, más propensas a vomitar
• La hemorragia pasa desapercibida, buen estado de la madre porque migra sangre del útero
• Controlar contracciones y movimiento fetal

PACIENTE OBSTÉTRICA:
• Vigilar vía aérea, administrar oxígeno • Revisión con ginecología y de ser
• Administración de líquidos necesario cirugía
intravenosos • Hemorragia: Desprendimiento de
• Traslado inmediato placenta o rotura de útero
• Del estado de la madre depende el
estado del bebé
 COLECISTITS AGUDA Y CRÓNICA

 Colecistitis aguda
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos.
Se desarrolla en 1-3% de pacientes con sintomatología biliar con una incidencia máxima en la cuarta
u octava década de la vida, es más frecuente en hombres con litiasis biliar pero debido a la incidencia
de litiasis biliar es más frecuente en mujeres.
a) Etiología y patogenia
Originada por obstrucción del conducto cístico, da lugar a un proceso inflamatorio no bacteriano.
Son necesarias 2 condiciones para que se dé la inflamación: Obstrucción y saturación de sales y
ácidos biliares.
Cuando hay obstrucción, la vesícula se convierte en un órgano secretor en lugar de absortivo, por lo
tanto se llena y se tensa. Si este proceso y la isquemia se prolongan, pueden favorecer la proliferación
bacteriana (E. Coli y Klebsiella ppalmnte)
b) Anatomía patológica
Los primeros cambios son:

- Edema
- Hemorragia subserosa
- Necrosis de la mucosa en parches
- Infiltración PMN
El estadio final involucra fibrosis, gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la
mayoría ocurren en la 2da semana. El 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de
colecistitis muestran signos de cicatrización crónica.
c) Cuadro clínico:
- Dolor
Síntoma característico, se manifiesta en el hipocondrio derecho y epigastrio.
El dolor es continuo y dura más de 12 horas a diferencia del cólico biliar que cede en menos tiempo,
Suele irradiarse a la región infraescapular, o interescapular (signo de Boas) 75% hay historia de
cuadros de cólico biliar.
Es frecuente que el dolor despierte al paciente de 15 min a 3 horas después de una comida rica en
grasas. El dolor persiste en cualquier posición y el movimiento lo aumenta debido a la irritación del
peritoneo parietal.
Tambien se pueden presentar síntomas sistémicos como: anorexia, nauseas, vomito, taquicardia y
fiebre.
d) Exploración física
El paciente presenta facies de dolor, además se puede presentar sudoroso y con palidez Ictericia leve
en el 10% de los casos, causada por un cálculo en la ámpula de Vater.
Hay signos localizados como resistencia y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho. La
vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los casos.
El signo de Murphy es característico y sirve para diferenciar de un cólico biliar. Para realizarlo se
introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de gancho y se le pide al paciente que inspire
profundamente, es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la inspiración.

e) Diagnostico
La sintomatología y exploración física son fundamentales. El ultrasonido es esencial, pacientes con
ultrasonido negativo se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico.
El diagnóstico diferencial incluye:

- Úlcera péptica perforada

- Pancreatitis
- Apendicitis
- Hepatitis
- Neumonía
- Nefrolitiasis
- Obstrucción intestinal
f) Exámenes de laboratorio
No son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la intensidad y la gravedad de la misma.
Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml, una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere
un proceso grave de gangrena, empiema o perforación.
Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis
g) Estudios de imagen.
Ultrasonido es el más sensible y específico donde se puede observar: Colelitiasis, liquido
perivesicular, vesícula distendida y pared vesicular engrosada (≥4mm).
Cuando no se dispone de ultrasonido, una placa simple de abdomen permite apreciar un cálculo 10%
de los casos.
TAC puede mostrar datos de colecistitis aguda, pero es menos sensible que el ultrasonido.
 ULTRASONIDO

Pared vesicular
engrosada

h) Complicaciones
 Infección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. Coli. Puede venir desde el
intestino o vía hematógena y es más frecuente en ancianos y diabéticos… puede desarrollarse
un empiema.
 Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es más frecuente en mayores de 50 años con historial
de padecimientos cardiovasculares, es más frecuente en el fundus de la vesícula.
 Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o cavidad
peritoneal limitado por intestino o epiplón.
 Perforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de desarrollo, es mas
frecuente en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema. La perforación puede dar lugar
a peritonitis la cual es mortal el 50% de los casos.
 Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tratamiento es quirúrgico la
vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una fístula.
i) Tratamiento
- Manejo conservador
Ayuno.
Hidratación IV.
Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos
- Colecistomia
Tratamiento definitivo:
Temprana (1-2 días del inicio de síntomas)
Intervalo (2-3 semanas después)
- Debate
Laparoscopia (procedimiento de elección actualmente)
Abierta

 Colecistitis crónica
La colecistitis crónica generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda
(repentina). La mayoría de estos ataques son causados por cálculos biliares en la vesícula biliar
a) Diagnostico
Es la manifestación más frecuente de litiasis biliar, Es probablemente la intervención quirúrgica
electiva más frecuente llevada en la actualidad.
b) Anatomía patológica
Existen dos tipos de colecistitis crónica.
- Primaria: No existen antecedentes de colecistitis aguda.
- Secundaria: Se presenta después de uno o más cuadros de colecistitis aguda.
Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4 semanas.
Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y depósito de colágena que es característico de
la colecistitis crónica secundaria. Se encuentran los senos de Rokitansky-
Aschoff que son criptas profundas en la mucosa que llegan hasta la submucosa, la mucosa pierde sus
vellosidades.
En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso inflamatorio inicial, la pared de la vesícula es
delgada con mucosa y vellosidades intactas.
c) Cuadro clínico
El dolor es la manifestación más frecuente y a menudo se debe a la obstrucción del conducto cístico,
es de carácter continuo más que intermitente, semejante al de la colecistitis aguda, puede llegar a
despertar al paciente, acompañarse de náuseas y vómitos.
Otras ocasiones se presentan malestar epigástrico o en el cuadrante superior derecho generalmente
ligado a ingestas de comidas grasosas.
No existe evidencia de fiebre ni de respuestas inflamatorias sistémica, se presenta taquicardia leve
debido al dolor.
d) Exploración física y diagnostico
Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho. Se sospecha por datos clínicos y se confirma
con ultrasonido, siendo este el procedimiento ideal. Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden
ser útiles para diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico

e) Tratamiento
Colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección.

SINDORME OBSTRUCTIVO INTESTINAL

DEFINICIONES
La obstrucción intestinal es un conjunto de signos y síntomas que se pueden producir por diversas
patologías luminales (bezoares, litos), extraluminales (adherencias) o intramurales (enfermedad de
Crohn) del tracto gastrointestinal, peritoneales y sistémicas, que dan como problema principal la
imposibilidad de canalizar gases y evacuar el contenido intestinal. Ocupa un 20% de las admisiones
quirúrgicas agudas y es una de las causas de intervención quirúrgica más frecuentes
Obstrucción simple. En la que no existe compromiso vascular.
Ileo. Es una entidad que denota la falla del pasaje hacia adelante del contenido intestinal, debido a
una falla funcional, por ejemplo en el ileo adinámico que se produce cuando hay alteración en la
concentración de electrolitos séricos como en el caso de la hipokalemia. Generalmente no doloroso.
Obstrucción mecánica. Es un bloqueo intraluminal.
Obstrucción en asa cerrada. En un intestino que se obstruye en la porción proximal y distal, como
en la torsión de un vólvulos de intestino grueso o una incarceración herniaria, como en las hernias
internas.
Hernia de Richter. Es una entidad en la cual existe una la herniación parcial del borde
antimesentérico intestinal dentro de un anillo herniario, comportándose, sin embargo como una
obstrucción total del tracto gastrointestinal.
Estrangulación. se habla de una obstrucción luminal pero con compromiso del riego sanguíneo y
compromiso en la viabilidad tisular.
Obstrucción alta. Es aquella que se produce por encima del ligamento de Treitz, por ejemplo en la
hipertrofia congénita del píloro y baja es la que rebasa este límite en forma distal, por ejemplo en el
ileo biliar.
Obstrucción aguda o crónica. En referencia con el tiempo que tiene el proceso cerrando parcial y
gradualmente la luz intestinal, hasta su totalidad o cuando sucede un mecanismo de válvula o de
torsión o acodamiento y distorsión como por ejemplo en las adherencias.
Obstrucción parcial (también llamada suboclusión). Un buen número de cirujanos consideran que
esta categoría no debiera de existir, ya que la obstrucción existe o no existe, no pudiendo existir
términos medios. Puesto que el cuadro clínico se desarrolla solamente cuando hay ausencia total de
pasaje aboral del contenido intestinal.
1. Adherencias. Es la causa más frecuente de obstrucción, en más del 90% de los casos en pacientes
con historia previa de cirugía intraabdominal generalmente complicada como en la úlcera péptica
perforada y peritonitis generalizada secundaria. Las adherencias se producen por una reacción
exagerada del organismo por limitar y reparar así como para evitar mayor daño, pueden ser laxas
que se despegan fácilmente o fibrosas en relación con una reacción inflamatoria local más intensa,
como en una apendicitis perforada con peritonitis localizada.
2. Hernias. La segunda causa más frecuente de obstrucción en general y la primera en pacientes que
no han sido intervenidos quirúrgicamente.
3. Las siguientes son otras causas de obstrucción:
Extrínsecas
A) Carcinomatosis o tumor adherido que no E) Páncreas anular
sea de origen intestinal
F) Endometriosis
B) Absceso intraabdominal
G)Síndrome de la arteria mesentérica superior
C) Hematoma con compresión de la tercera porción del
duodeno en pacientes muy adelgazados
D)Malrotación con bandas de Ladd o
vólvulos del intestino medio
.
Intrínsecas
1) Tumores neoplásicos del intestino delgado B) Duplicación del intestino delgado o
quistes mesentéricos.
2) Lesiones congénitas
C) Divertículo de Meckel u otros remanentes
A) Atresia de intestino delgado, estenosis o
del conducto onfalomesentérico.
membranas.
3) Lesiones inflamatorias
A) Enteritis regional y enfermedad de Crohn
B) Enteritis posradiación y estenosis
C) Obstrucción intestinal intraluminal
1. Ileo meconial 3. Intusucepción
2. Ileo biliar
4. Cuerpos extraños
5) Otras condiciones que semejan una obstrucción de intestino delgado:
I. Obstrucción colónica derecha III. Insuficiencia vascular:
II. Ileo adinámico
1. Embolismo mesentérico 3. Trombosis mesentérica
2. Isquemia mesentérica secundaria a 4. Enfermedad de Hirschsprung
hipoperfusión
Diagnóstico de obstrucción intestinal
A) Historia
1. Edad : Neonato. se deberá de considerar etiología congénita como el ileo meconial o la
enfermedad de Hirschsprung así como ano imperforado. 2 a 24 meses. se deberá de considerar algo
de lo anterior e intususcepción.
Adultos jóvenes. Se buscará herniaciones, enfermedad inflamatoria del intestino.
Adultos. Secundaria a hernia, cáncer, enfermedad diverticular.
Ancianos. Mismas etiologías aunado a síndrome de Ogilvie
Sintomatología
- Náusea, vómito, obstipación. De acuerdo al nivel de la obstrucción se darán las
características del vómito, en la obstrucción a nivel ileal, el tipo de vómito será fecaloide, y
en la obstrucción pilórica, será de tipo gástrico y con o sin contenido alimenticio
 - Dolor. El tipo de dolor que se presenta es generalmente de tipo cólico que se localiza en un
principio en el centro del abdomen y en el área del órgano afectado y posteriormente se
hace generalizado por la inflamación del peritoneo visceral y parieta

- Distensión abdominal. Es un dato característico de la obstrucción que se produce gradual y

progresivamente, hasta que se autolibera por medio del vómito o mediante la aplicación de
sonda nasogástrica, implica la acumulación de jugos digestivos, así como líquido de tercer
espacio que se produce por alteraciones en el movimiento de agua y electrólitos

- Historia quirúrgica. Los procedimientos en la cavidad peritoneal o de la pelvis, pueden

inducir a la formación de adherencias o hernias internas aun en presencia de estomas

- Historia médica. En casos de arteriosclerosis, arritmias cardiacas, infarto del miocardio,

insuficiencia cardiaca congestiva, así como con el uso de digitálicos, se puede presentar
isquemia intestinal

- Uso de medicamentos. Digitálicos por isquemia, narcóticos y anticolinérgicos por íleo

adinámico, diuréticos por hipokalemia, polifarmacia en el síndrome de Ogilvie.
- Revisión de aparatos y sistemas. Pérdida de peso reciente, se podrá considerar una
neoplasia o un síndrome de la arteria mesentérica superior
Signos vitales
Fiebre cuando se presenta deberá de considerar la posibilidad de una complicación con sepsis local o
generalizada. Taquicardia podría ser secundaria a deshidratación por tercer espacio o hipovolemia
que se asocia a deshidratación por vómito y ayuno o a hemorragia interna, sin embargo si se presenta
con dolor puede ser signo de estrangulación. Hipotensión ortostática por deshidratación que se
presenta al haber secuestro de líquido intraluminal creando un tercer espacio
Exploracion abdominal
Sonidos abdominales conforme el intestino se ve afectado por el proceso patológico, el sonido
intestinal es en un principio de tipo borborigmo seguido de un sonido de lucha, intenso y muy audible,
que posteriormente es seguido de abatimiento en la intensidad de los ruidos por fatiga del músculo
liso hasta el silencio abdominal que nos habla de un cuadro grave. En el ileo adinámico los sonidos
pueden estar ausentes. En caso de una obstrucción distal de intestino delgado las oleadas de
movimientos peristálticos de lucha se presentan cada 6-7 minutos, mientras que en las obstrucciones
colónicas las ondas de movimiento serán cada 30-40 minutos.

C) Estudios de laboratorio
Leucocitos. Puede estar una cuenta normal si no hay complicaciones, ésta se eleva marcadamente en
las complicaciones. Si hay un proceso infeccioso se encontrará elevada de inicio, las formas jóvenes
como bandas se encontrarán en procesos sépticos severos, menores de 12 mil/mL en una obstrucción
simple; mayores de 20 mil/mL sugieren una enfermedad vascular mesentérica aguda.
Hematócrito. Elevado en los estados como en la deshidratación, pero disminuidos en hemorragias
subclínicas como en el adenocarcinoma de colon izquierdo.
Alteraciones en los electrólitos. Particularmente en la hipocalemia.
Alcalosis. En la obstrucción pilórica secundaria a vómitos de contenido ácido.
Acidosis. Secundaria a sepsis como en el caso de un estrangulamiento de asa con infarto intestinal.
Estudios de gabinete
Rx de tórax. Se deberá de tomar de pie para detectar aire libre subdiafragmático que hable de
perforación de víscera hueca o de una hernia diafragmática.
Rx de abdomen. Para observar las características clásicas de la obstrucción intestinal con niveles
hidroaéreos, borramiento de estructuras o líquido libre en cavidad e imágenes densas como litos

TRATAMIENTO
A. Resucitación
1) Rehidratación. Se deberá restituir el volumen con solución salina 0.9% hasta que haya una
adecuada diuresis 0.5 cc por kg de peso.
2) Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico. Con soluciones complementadas con kcl.
3) Aplicar sonda de Foley. Para monitorizar la diuresis
4) Sonda nasogástrica. Con la ayuda de esta sonda hasta un 78% de los pacientes obstruidos por
adherencias se han recuperado, requiriéndola en un promedio de 6 días.
A. Disminuye la distensión abdominal, mejorando el dolor y la ventilación.
B. Se permite vaciar el estómago para la inducción anestésica y evitar complicaciones, ya que la
anestesia relaja el esfínter esofágico inferior y permite la regurgitación. Esta sonda se retira cuando
la cantidad de material gastrointestinal disminuye francamente o cuando la calidad es de tipo gástrico
hialino y obviamente cuando el enfermo ha iniciado con evacuaciones y flatulencia.
5) Intubación del intestino delgado. Con tubo de Miller

6) Uso de antibióticos. Generalmente se indica la cobertura contra bacterias Gram (-) y bacterias
anaerobias, ya que es muy posible que por el compromiso circulatorio se presente cierto grado de
translocación bacteriana, si de acuerdo a la patología de base existe un proceso infeccioso éste deberá
de tratarse adecuadamente con estos medicamentos.
7) Manejo quirúrgico. La patología obstructiva es una indicación quirúrgica en la mayoría de los
casos, que requerirá de laparotomía exploradora y manejo de la etiología con extirpación, puenteo,
resección intestinal, angioplastía, corte y ligadura