Cátedra de Fisiopatología –Carrera de Farmacia

Prof. Dr.José Maria Blariza

Síndrome anémico
Disminución del número de hematíes o del contenido de Hb debida a pérdidas
sanguíneas, eritropoyesis deficiente, hemólisis excesiva o a una combinación de estas
alteraciones.

Cuando existe anemia se producen varios efectos, algunos debidos a la hipoxia en sí, pero la
mayoría a causa de diversos mecanismos compensadores. El principal efecto compensador
consiste en la mayor capacidad de la Hb para ceder oxígeno a los tejidos, consecuencia de la
desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la Hb. Ello se debe a dos
mecanismos. El primero consiste en una disminución del pH debida al ácido láctico, lo que
produce una desviación de la curva hacia la derecha (efecto Bohr). El segundo, más tardío pero
más efectivo, consiste en el aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG), que disminuye la
afinidad de la Hb por el oxígeno. El siguiente mecanismo compensador en importancia consiste
en la redistribución del flujo sanguíneo. Dado que ciertos órganos, como el cerebro y el
miocardio, requieren para su funcionamiento una concentración de oxígeno mantenida en
límites estrechos, se produce una disminución del flujo sanguíneo en órganos con menores
requerimientos de oxígeno, como la piel y el riñón. Cuando la Hb es inferior a 75 g/L (4,6
mmol/L) entra en acción otro mecanismo de compensación, el aumento del gasto cardíaco
merced a la disminución de la poscarga (disminución de las resistencias periféricas y de la
viscosidad sanguínea). El mecanismo compensador más apropiado sería el aumento de la
producción de hematíes, pero éste es lento y sólo efectivo si la médula ósea es capaz de
responder adecuadamente, como en la anemia posthemorrágica aguda. En otros casos, la
médula no es capaz de responder de forma apropiada, como ocurre en la anemia ferropénica o
en la perniciosa. El aumento de la eritropoyesis se debe al incremento de eritropoyetina que se
produce como respuesta a la hipoxia renal y, posiblemente, también extrarrenal.
La mayoría de las manifestaciones del síndrome anémico se producen como consecuencia de
los mecanismos de adaptación, aunque algunos se deben a la hipoxemia (angina, cefalea y
calambres musculares) o a la propia enfermedad responsable de la anemia. Asimismo,
dependen de la rapidez con que se desarrolla; así, en los casos de instauración muy lenta los
pacientes pueden tener cifras de Hb muy bajas y síntomas mínimos o nulos. Otros factores que
determinan la manifestación de la anemia son la edad y el estado de salud previo del enfermo.
El síntoma más frecuente es la astenia progresiva. Son frecuentes el cambio de humor con
irritabilidad y la disminución disminución de la libido. Durante el día los enfermos pueden referir
falta de concentración y de memoria para hechos recientes. Por la noche pueden presentar
insomnio, con lo que aumenta más la sensación de cansancio. Otras manifestaciones son las
palpitaciones o el dolor anginoso, que suele coincidir con una enfermedad coronaria previa. En
casos de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca congestiva, en
especial si ya había trastornos cardíacos. En estos pacientes la disnea lleva a pensar siempre
en la existencia de cierto grado de descompensación cardíaca. Con frecuencia, los enfermos
presentan cefalea moderada, sensación vertiginosa y acufenos. Pueden aparecer calambres en
las pantorrillas, sobre todo por la noche y en las mujeres. La vasoconstricción cutánea puede
provocar sensación de intolerancia al frío. En ocasiones los enfermos refieren trastornos
gastrointestinales y genitourinarios, que suelen estar más relacionados con la enfermedad de
base que con el propio síndrome anémico.
En algunos casos se observa la palidez, que se debe a la vasoconstricción cutánea y a la
disminución de la concentración de Hb. Varía mucho de unos individuos a otros, según el color
y el grosor de la piel. Por ello es más recomendable valorarla en las conjuntivas y las mucosas
que en la piel. El color del lecho ungueal ofrece información fiable siempre que no existan
anomalías en las uñas o shock. Puede auscultarse a veces un soplo cardíaco que desaparece
al corregir la anemia.

Clasificación de Anemias
Las anemias pueden clasificarse según distintos aspectos, aunque las clasificaciones más
empleadas se refieren a la etiopatogenia y a los índices eritrocitarios. En la clasificación
etiopatogénica las anemias se dividen en dos grandes grupos regenerativas o perifericas y
arregenerativas o centrales
En las regenerativas o perifericas la médula ósea conserva o tiene aumentada su capacidad
de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o
pérdidas en forma de hemorragia aguda. Las arregenerativas o “centrales” se caracterizan

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porque la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada,

ya sea por defecto de la propia médula o por falta de los factores necesarios. Algunas
entidades sondifícilmente clasificables en alguno de los grupos descritos.

La clasificación de las anemias según los tamaños eritrocitarios tiene un interés

eminentemente práctico y divide a las anemias en tres grupos según los valores del volumen
corpuscular medio (VCM). En la práctica, conocer si la anemia es microcítica (y/o hipocrómica),
macrocítica o normocítica ayuda a dirigir la identificación del tipo de anemia.

Clasif.de
Fisiopatología Enfermedad
Anemias
Anemias
Anemias Intensa hemolíticas
Se producen por
Por su generación de o
Regenerativas o destrucción de eritrocitos a
Fisiopatología glóbulos rojos
hemorragias
Periféricas nivel central (se agrega
disminución de
volemia)
Aplasia
Anemias Características
de eritrocitos
Se producen Medular o
Arregenerativas maduros
por fallas similares como
leucemia en fase
o Centrales medulares
normales aguda o fibrosis
medular
Anemias Deficid de Disminución Anemia
Carenciales Hierro de pigmentos Ferropénica
Alteraciones Anemia
Deficid de Vit
B12
de la perniciosa o
maduración def Vit B12
Anemia por
Deficid de
Folatos
deficiencia
acido folico
Por su Anemias Bajo Volumen Disminución
Morfología Microcíticas Corpuscular de pigmento
Anemias Alto Volumen Deficid de
Megaloblasticas Corpuscular Maduración
Morfología y Disminución Esferocitica
Anemias Drepanocítica
Citología de la Sideroblastica
Especiales alterada resist.eritroc. Poiquilocitosis , etc

Anemia posthemorrágica aguda

Mecanismo de producción. Las principales causas de hemorragia aguda son los grandes
traumatismos (fracturas múltiples, rotura de órganos) y las originadas en el tubo digestivo
(rotura de varices esofágicas, úlceras gástricas o duodenales, divertículos colónicos), aunque
cualquier hemorragia intensa puede causar una anemia aguda.
Manifestaciones . Se caracteriza por: a) la hemorragia, cuando ésta se exterioriza; b) las
manifestaciones debidas a la hipovolemia, con shock o sin él, y c) trastornos propios del órgano
que pierde sangre.La demostración de la hemorragia (hematemesis, melenas, metrorragias,
etc.) no siempre es fácil. Las fracturas cerradas de grandes huesos, como el fémur, o las
múltiples suelen originar pérdidas cuantiosas de sangre sin que se observe hemorragia.
Asimismo, en la rotura del bazo o del hígado puede existir shock hipovolémico sin que sea
visible la hemorragia, teniendo que recurrir a la paracentesis para demostrar el hemoperitoneo.
En este tipo de anemia la hipoxia suele desempeñar un papel secundario y predominan las
manifestaciones de la hipovolemia. El sudor frío, la bradicardia (posteriormente seguida de
taquicardia compensadora) , las náuseas (en ocasiones los vómitos), la sensación de
desvanecimiento, un característico ronquido e incluso el desmayo son consecuencia de la
reacción vasovagal ante una hipovolemia brusca, aunque ésta sea poco cuantiosa. Las
manifestaciones de la hipovolemia dependen de tres factores: a) estado clínico previo, b)
rapidez de la hemorragia, y c) su cuantía. Cuando la pérdi da sanguínea representa el 20-30%

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de la volemia (1.000-1.500 mL) suelen ser constantes la hipotensión y la taquicardia. Las

pérdidas de más del 30% de la volemia provocan un shock hipovolémico. Cuando se pierde
más del 40% de la volemia, la mortalidad llega al 50% de los casos si no se instaura
rápidamente el tratamiento adecuado. Si la hemorragia ocurre en un paciente anciano y/o
previamente enfermo las manifestaciones descritas pueden aparecer con pérdidas sanguíneas
menores.
Las manifestaciones clínicas derivadas del órgano en que se produce la hemorragia pueden
tener especial protagonismo. Así, puede existir dolor intenso debido a fractura, cólico nefrítico
secundario a coágulos en los uréteres y cólicos abdominales y tránsito acelerado cuando hay
sangre en el tubo digestivo.

Anemia ferropénica
Concepto y frecuencia. La anemia ferropénica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o
disminución del hierro del organismo. Más de 1.000 millones de personas tienen alguna forma
de déficit de hierro. Sin embargo, existen grandes diferencias entre las regiones pobres y ricas
del mundo. En Argentina la prevalencia de anemia ferropénica en lactantes y preescolares es
de 15-25% !!, en varones adultos y escolares inferior al 20 % de acuerdo a las zonas , siendo
particularmente alta en Misiones y Corrientes, mientras que en mujeres adultas llega al 24%.

Mecanismo de producción.
Pérdida excesiva. La causa más frecuente de anemia ferropénica del adulto en los países
occidentales es la pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre. El origen de la
hemorragia suele ser digestivo, a menudo por hemorroides, esofagitis por reflujo, úlcera
péptica, neoplasias (estómago, colon), parásitos intestinales (común en el Noreste
Argentino ), pequeñas erosiones de la mucosa por el uso habitual de antiinflamatorios y, con
menor frecuencia, por pólipos, ivertículos, malformaciones y tumoraciones vasculares.
En la mujer el aumento de las pérdidas menstruales es la causa más importante de anemia
ferropénica. Otras causas de pérdidas sanguíneas de menor incidencia son la hemodonación
Hemodonación demasiado frecuente y las pérdidas yatrógenas por análisis de sangre durante
la hospitalización. Algunos corredores de fondo presentan anemia ferropénica debida a
pequeñas pérdidas digestivas o urinarias. La hemosiderosis pulmonar idiopática puede
producir ferropenia por hemorragias pulmonares crónicas
Disminución del aporte. En los países desarrollados esta causa, en adultos, es menos
frecuente que las anteriores y se debe a insuficiente ingestión en las clases sociales deprimidas
o por dietas muy desequilibradas seguidas por algunas adolescentes obsesionadas por su
imagen corporal. A ello pueden asociarse otros factores como la hipermenorrea. Por el
contrario, es una causa frecuente de anemia ferropénica en niños de 6 a 24 meses.
Aumento de las necesidades. Más que una causa constituye un factor coadyuvante en la
génesis de la ferropenia. Puede ocurrir en los niños, generalmente entre los 6 y 24 meses, en
la adolescencia (etapa en la que además coincide con el inicio de la menstruación) y en el
embarazo (especialmente en multíparas que no han recibido suplementos de hierro y han
amamantado a sus hijos).
Disminución de la absorción. Es una causa infrecuente que puede observarse en pacientes
que han sufrido gastrectomía, ya que el tránsito intestinal suele estar acelerado y, según el tipo
de intervención, una porción variable del duodeno (que es donde mayoritariamente se absorbe
el hierro) puede quedar excluida del tránsito alimentario. Además, el ácido clorhídrico facilita la
transformación ferrosa del hierro ingerido, que se absorbe con mayor facilidad que el hierro
férrico. Algunos pacientes con anemia perniciosa tienen anemia ferropénica asociada. También
puede producirse un déficit de absorción férrica en el síndrome de malabsorción,
especialmente cuando se afecta la mucosa duodenal y la parte superior del yeyuno.
Alteración del transporte. Muy rara vez se debe a atransferrinemia congénita, que se hereda
de forma autosómica recesiva y cursa con transferrina indetectable o muy disminuida y
ausencia de hierro medular. La alteración adquirida es asimismo excepcional.

Fisiopatología
Estadio 1: La pérdida de Fe supera a la ingestión, lo que provoca un agotamiento progresivo de
los depósitos de Fe (representados por el contenido de Fe en la médula ósea). Si bien la Hb y
el Fe sérico permanecen normales, se registra una disminución de la concentración de ferritina
sérica(<20 ng/ml). A medida que se reduce el depósito de Fe, se produce un incremento

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compensador en la absorción del Fe de la dieta y en la concentración de transferrina

(representado por un aumento en la capacidad de fijación de Fe).

Estadio 2: Los depósitos agotados de Fe no pueden satisfacer las necesidades de la médula

eritroide. Mientras que el nivel de transferrina plasmática se eleva, la concentración sérica de
Fe disminuye, lo que origina una reducción progresiva del Fe disponible para la formación de
hematíes. La eritropoyesis se altera cuando el Fe sérico disminuye por debajo de 50 mg/dl (<9
mmol/l) y la saturación de transferrina es inferior al 16%. También se registra un aumento de la
concentración del receptor de ferritina sérica (>8,5 mg/l).

Estadio 3: Existencia de anemia con hematíes e índices normales.

Estadio 4: Presencia de microcitosis y, a continuación, hipocromía.

Estadio 5: La deficiencia de Fe afecta a los tejidos, apareciendo síntomas y signos.

Comprende las manifestaciones generales del síndrome anémico, las propias de la enfermedad
causante y las debidas a la ferropenia en sí. En la mayoría de los casos las manifestaciones
clínicas son insidiosas, por lo que a veces constituye un hallazgo casual de laboratorio. Las
manifestaciones más constantes debidas a ferropenia son la adinamia y fatiga muscular, mucho
más intensa de lo que correspondería al grado de anemia. También cabe citar las alteraciones
tróficas de piel y mucosas (glositis, rágades), quizá debidas a alteraciones de las enzimas
celulares dependientes del hierro. La disfagia, asociada o no a membranas poscricoideas
(asociación que constituye el síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly), es un signo
muy infrecuente en los países desarrollados. Los pacientes pueden referir digestiones pesadas
y molestias inespecíficas en el epigastrio. En ocasiones se observan fragilidad y caída
excesiva del cabello o encanecimiento precoz. Las uñas pueden ser frágiles o presentar estrías
longitudinales y aplanamiento de su superficie que puede llegar incluso a ser cóncava
(coiloniquia o uñas en cuchara). Se considera una manifestación de ferropenia a una alteración
particular del apetito denominada pica, consistente en la ingesta de hielo (pagofagia), granos
de café, almidón, zanahorias, tierra (geofagia), piedrecitas, pintura y cal de las paredes. Otras
alteraciones que se pueden hallar son irritabilidad, pérdida de concentración y disminución de
la memoria y, en niños, cierto grado de retraso psicomotor. Se ha descrito la asociación de
anemia ferropénica con cefaleas, parestesias, síndrome de las piernas inquietas y acatisia.
También se han comprobado distintas alteraciones en las funciones granulocitaria y linfocitaria,
que explicarían una mayor susceptibilidad a infecciones y/o una mayor duración de éstas. Los
eritrocitos aparecen el extendido sanguíneo con un tamaño menor al normal (microcitosis) y
su contenido disminuido en hemoglobina les da un aspecto pálido (hipocromía)

Microcitosis e
hipocromía en
Anemia
Ferropenica

Anemia Megaloblástica

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Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa de ADN. La síntesis de ARN

continúa y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduración
citoplasmáticas. La circulación recibe hematíes macroovalocíticos y todas las células presentan
dispoyesis, caracterizada porque la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear,
produciéndose el megaloblasto en la médula. La dispoyesis incrementa la destrucción
intramedular de las células (eritropoyesis ineficaz), originándose hiperbilirrubinemia indirecta e
hiperuricemia. Como están afectadas todas las líneas celulares, además de la anemia, pueden
aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo
característico del estado megaloblástico lo constituye la reticulocitopenia debida a la producción
defectuosa de hematíes. La hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares también
es un hallazgo típico, cuyo mecanismo de producción se desconoce. Además del
reconocimiento morfológico de los cambios megaloblásticos, puede utilizarse la prueba de
supresión de desoxiuridina para demostrar la síntesis defectuosa de ADN a nivel bioquímico.
Los mecanismos más frecuentes que causan estados megaloblásticos incluyen la utilización
deficitaria o defectuosa de vitamina B12 o ácido fólico, los fármacos citotóxicos (generalmente
antineoplásicos o inmunodepresores) que alteran la síntesis de ADN y una forma neoplásica
autónoma rara, que se considera una mielodisplasia en transformación a leucemia mieloide
aguda. La identificación de la etiología y de los mecanismos fisiopatológicos de las anemias
megaloblásticas resulta crucial.

Anemia por déficit de vitamina B12

La molécula de vitamina B12 consta del nucleótido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ángulo
recto con un anillo tetrapirrólico con un átomo de cobalto (el núcleo corrínico). En la naturaleza
existen diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que sólo varían en el radical
unido al átomo de cobalto .
La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de cobalamina
fisiológicas, realizan las funciones bioquímicas de la B12. La MeCbl actúa en el metabolismo
del ácido nucleico y es el cofactor que interviene en la síntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl
sirve como un sistema de recogida para el catabolismo de los aminoácidos alifáticos, las
membranas lipídicas y los precursores de propionato y es posible que sea el cofactor implicado
en la síntesis y reparación de la mielina alterada.

cobalamina
La vitamina B12 está presente en la carne y los alimentos con proteínas animales. Su
absorción es compleja; se lleva a cabo en el íleon terminal y requiere la presencia de factor
intrínseco, una secreción de las células parietales de la mucosa gástrica, para transportar la
vitamina a través de la mucosa intestinal. La vitamina B12 alimentaria se une a proteínas
fijadoras (fijadoras R) de la saliva que protegen a la B12 en el medio ácido gástrico. Cuando
este complejo B12 (B12-fijadoras R) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas
pancreáticas lo escinden y la vitamina B12 se une al factor intrínseco.
La vitamina B12 está presente en el plasma como MeCbl, 5´-desoxiAdoCbl e
hidroxicobalamina, unida a proteínas específicas, las transcobalaminas I y II. La
transcobalamina I es una forma de depósito, en tanto que la transcobalamina II es la proteína
transportadora de B12 fisiológica. La concentración plasmática normal de vitamina B12 oscila
entre 200 y 750 pg/ml (150-550 pmol/l), lo que sólo representa alrededor del 0,1% del
contenido total del organismo, la mayoría del cual se localiza en el hígado. La excreción es
principalmente biliar y, en menor grado, renal. La pérdida diaria total es de 2-5 mg; se produce
cierta reutilización enterohepática.
Debido a la lenta tasa de utilización y a los considerables depósitos de vitamina B12, su
deficiencia (depósitos tisulares <0,1 mg y valor sérico <150 pg/ml [110 pmol/l]) tarda en

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aparecer entre varios meses y años. Los depósitos hepáticos de B12 suelen bastar para
satisfacer las necesidades fisiológicas durante 3-5 años en ausencia de factor intrínseco y de
meses a un año en ausencia de capacidad de reabsorción enterohepática. No obstante,
cuando los depósitos hepáticos son limitados y la demanda por el crecimiento es elevada, las
alteraciones hematológicas y neurológicas pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., niños
lactantes de madres vegetarianas).

fisiopatología
La disminución de la absorción de vitamina B12 es el principal mecanismo fisiopatológico y
puede deberse a varios factores. La anemia causada por deficiencia de vitamina B12 también
suele denominarse anemia perniciosa. Clásicamente, el término anemia perniciosa expresa la
deficiencia de B12 producida por pérdida de la secreción de factor intrínseco. La competencia
por la vitamina B12 disponible y la escisión del factor intrínseco pueden ocurrir en el síndrome
del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B12) o en las infestaciones por cestodos. Las
áreas de absorción ileal pueden faltar de forma congénita o destruirse por enteritis regional
inflamatoria o resección quirúrgica. Causas menos frecuentes de disminución de la absorción
de B12 incluyen la pancreatitis crónica, los síndromes de malabsorción, la administración de
ciertos fármacos (p. ej., quelantes orales del calcio, ácido aminosalicílico, biguanidas), la
ingestión inadecuada de B12 (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el
aumento del metabolismo de la B12 en el hipertiroidismo de larga duración. Una causa muy
habitual de deficiencia de B12 en la población anciana es la absorción inadecuada de B12
unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B12
pura se absorbe, pero la liberación y la absorción de la B12 unida a alimentos son defectuosas.
La enfermedad sistémica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se
producen en el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y
en los nervios periféricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen
preceder a las alteraciones de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las
neuronas corticales también pueden degenerar, aunque las alteraciones neuronales son
menores en comparación con las que se observan en los tractos mielinizados. En ocasiones se
afectan los nervios ópticos.
La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se
agotan los depósitos hepáticos de B12. A menudo, es más intensa de lo que cabría esperar por
los síntomas, porque su lenta evolución permite una adaptación fisiológica. En ocasiones se
palpan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones GI,
como anorexia, estreñimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La
glositis, descrita generalmente como una quemazón sobre la lengua, puede ser un síntoma
temprano. Es frecuente una pérdida de peso considerable. Un signo raro es la FOD que
responde con rapidez al tratamiento con B12.
Puede haber afectación neurológica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba
sobre todo en pacientes mayores de 60 años. Los nervios periféricos son los que se afectan
con mayor frecuencia, seguidos de la médula espinal. Los síntomas neurológicos preceden
algunas veces a las alteraciones hematológicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial
si se ha administrado ácido fólico).
En las fases iniciales se detecta una pérdida periférica de la sensibilidad posicional y vibratoria
en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y pérdida de reflejos. En fases
posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor pérdida de la sensibilidad
propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad táctil, algésica
y térmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan más tarde
y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes también muestran irritabilidad y
depresión moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los
casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblástica), delirio, confusión, ataxia
espástica y, en ocasiones, hipotensión postural.

Características de la anemia megaloblastica (macrocítica)

La anemia es macrocítica, con un VCM >100 fl. En la extensión se aprecia macroovalocitosis,
anisocitosis y poiquilocitosis. Es frecuente la aparición de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos
residuales del núcleo). A menos que el paciente haya sido tratado, existe reticulocitopenia. La
hipersegmentación de los granulocitos es uno de los primeros hallazgos; la neutropenia se
desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia en aproximadamente la mitad de los
casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas extrañas y tamaños desiguales. En la

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médula ósea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos. La bilirrubina

indirecta sérica puede estar elevada como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz y la
supervivencia reducida de los hematíes defectuosos. La LDH sérica suele estar muy
aumentada, lo que refleja la hematopoyesis ineficaz y el incremento de la hemólisis. La ferritina
sérica está generalmente elevada (>300 ng/ml), lo cual concuerda con la existencia de
hemólisis.

Megaloblastos
Formas de
maduración
anómala

El método empleado con mayor frecuencia para establecer el déficit de B12 como causa de la
megaloblastosis es la determinación de la vitamina B12 sérica. Si bien pueden surgir valores
falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150 pg/ml (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad,
la existencia de déficit de B12.
Una vez confirmada la deficiencia de B12, debe identificarse el mecanismo fisiopatológico
responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las células parietales gástricas en
el 80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Más importantes para el diagnóstico son los
anticuerpos contra el factor intrínseco, que pueden hallarse en el suero de la mayoría de los
pacientes. La mayoría de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los
análisis gástricos demuestran un pequeño volumen de secreciones gástricas (aquilia gástrica)
con un pH >6,5. El origen de la anemia perniciosa típica es la ausencia de secreción de factor
intrínseco; éste debe determinarse en la secreción gástrica independientemente del pH, dado
que puede existir una secreción discordante de ácido y de factor intrínseco.

La prueba de Schilling mide la absorción de vitamina B12 radiactiva con factor intrínseco y sin
él. Es muy útil para establecer el diagnóstico en pacientes que han sido tratados y están en
remisión clínica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnóstico

Anemia por déficit de ácido fólico

Numerosos tejidos vegetales y animales contienen ácido fólico (ácido pteroilglutámico, folacina)
como metil o formil poliglutamatos reducidos . En la forma tetrahidrato, los folatos actúan como
coenzimas en procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la
biosíntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos), en conversiones de aminoácidos (p. ej., de
histidina a ácido glutámico a través del ácido formiminoglutámico) y en la síntesis y utilización
de formatos.

ácido fólico
La absorción se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las células epiteliales, los
poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a
proteínas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores séricos oscilan entre 4 y 21
ng/ml (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestión dietética. El folato eritrocitario (valores

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normales, 225-640 ng/ml de sangre total [510-1.450 nmol/l], corregido a un Hto del 45%)
constituye un indicador más adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo
se aproxima a 70 mg, localizándose la tercera parte en el hígado. Alrededor del 20% del folato
ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis.

fisiopatología
La cocción prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como
vegetales de hoja verde, levaduras, hígado y setas. En ausencia de ingestión, los depósitos
hepáticos sólo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestión dietética
limitada de ácido fólico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorción
intestinal y circulación enterohepática. Por esta razón, las personas que siguen una dieta
carencial (p. ej., "té y tostadas", alcohólicos crónicos) son propensas a desarrollar una anemia
macrocítica por déficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopatía crónica.
Dado que el feto obtiene el ácido fólico por suministro materno, las mujeres gestantes son
susceptibles de desarrollar una anemia megaloblástica.
La malabsorción intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato. En el esprue
tropical, la malabsorción es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la
carencia de ácido fólico, por lo que incluso dosis mínimas suelen corregir la anemia y la
esteatorrea. El déficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con
anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante períodos prolongados debido a la
disminución de la absorción, así como en individuos en tratamiento con antimetabolitos
(metotrexato) y fármacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el
metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la
gestación y la lactancia, en las anemias hemolíticas crónicas (sobre todo congénitas), en la
psoriasis y en la diálisis crónica.

Las manifestaciones clínicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato
es indistinguible de la de vitamina B12 por los hallazgos en sangre periférica y en médula ósea.
El folato es fundamental en la formación del sistema nervioso durante los períodos fetal y
neonatal. Cuando no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo
neural con alteraciones neurológicas graves. Concentraciones séricas de ácido fólico <4 ng/ml
(<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato eritrocitario (valores
normales, 225-600 ng/ml [510-1.360 nmol/l]) confirma el déficit tisular. (El intervalo de
normalidad depende del método de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones presentan
resultados falsos positivos y falsos negativos.

Aplasia Medular
El término aplasia medular designa la desaparición de los precursores hematopoyéticos y su
sustitución por células grasas, con la consiguiente pancitopenia: anemia, granulocitopenia y
trombocitopenia. La insuficiencia medular cuantitativa es la aplasia medular. La incidencia así
como la distribución por edad y sexo varían notablemente de un país a otro. En Occidente, la
incidencia se sitúa en 2-3 nuevos casos por año y millón de habitantes. La afección no muestra
predominio sexual y puede aparecer a cualquier edad.

Fisiopatología
En la mayoría de las ocasiones esta relación etiológica no se puede establecer con firmeza,
sino sólo sospechar con mayor o menor verosimilitud. Es idiopática o sin causa conocida en
más del 50% de los casos.

Causas:
 Radiaciones ionizantes. (peróxidos y radicales libres que atacan el DNA, sobre todo de
los tejidos con gran actividad mitótica, entre ellos la médula ósea)
 Medicamentos: citostáticos (su efecto se ejerce directamente sobre el DNA son
alquilantes o en alguna fase de la síntesis). Los restantes medicamentos pueden
provocar aplasia medular sobre todo por un mecanismo idiosincrásico. Aunque algunos
(p. ej., cloramfenicol, fenilbutazona o sales de oro) son capaces de causar depresiones
medulares dependientes de la dosis, el desarrollo de una auténtica aplasia es producto
de un mecanismo de idiosincrasia. Otros grupos de fármacos que probablemente son

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responsables de algunos casos de aplasia son sales de oro, anticonvulsionantes,

antipalúdicos de síntesis, sulfamidas, tirostáticos y d-penicilamina.
 Benceno y otros tóxicos industriales. Benceno la exposición a este tóxico se puede
producir en industrias de variada naturaleza (pinturas, barnices, colas, caucho, tintas,
piel y zapatos, lavado en seco, entre otros), pero también por uso doméstico
indiscriminado (como disolvente).
 Otras causas: Trastornos inmunológicos, el embarazo y la anorexia mental.
 infecciones víricas: hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV y
parvovirus B19
 Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) –el 25% de los pacientes con HPN pueden
evolucionar hacia una aplasia y el 5-10% de los aplásicos adquieren durante la
reconstitución hematopoyética una clona de HPN

Reconocer tres mecanismos principales:

a) lesión de la célula pluripotencial (stem cell)
b) defecto de la estroma
c) desarrollo de un defecto clonal en la célula pluripotencial.
La gran mayoría de las aplasias adquiridas se deben probablemente a la lesión de la célula
pluripotencial por los agentes etiológicos especificados.

El comienzo suele ser insidioso. Los síntomas son consecuencia de la pancitopenia. El

síndrome anémico, traducción de la hipoxia tisular, suele ser bien tolerado debido a que el
paciente se adapta con cierta facilidad a la disminución lentamente progresiva de la
concentración hemoglobínica. La trombocitopenia se manifiesta habitualmente por diátesis
hemorrágica cutaneomucosa (equimosis, gingivorragias, epistaxis) y, en ocasiones, por
hemorragias retinianas con el consiguiente trastorno visual. Son menos frecuentes las
manifestaciones debidas a la granulocitopenia: úlceras mucosas o infecciones bacterianas. En
la mayoría de los casos la pancitopenia y su traducción clínica se instauran simultáneamente.
Se comprueban cuadros coherentes con la anemia (palidez cutaneomucosa), la diátesis
hemorrágica y, raras veces, las úlceras granulocitopénicas. La aplasia medular no cursa con
visceromegalias.

Pruebas complementarias.
La anemia es normocítica o macrocítica habitualmente intensa (6-8 mg/L de hemoglobina). Hay
también leucopenia. Linfocitosis relativa hasta el 70-80%, en tanto que los neutrófilos suman en
la fórmula sólo el 5-15% o menos y no se hallan eosinófilos ni basófilos. Plaquetopenia, en
general por debajo de 50000/L. Reticulocitos bajos, aunque hay casos con cifras relativamente
poco reducidas. La sideremia se halla constantemente elevada como expresión de la escasa
utilización del hierro.

Por estas razones, ante cualquier sospecha de aplasia es obligado recurrir a la biopsia
medular. El examen de la muestra obtenida permite comprobar una disminución de la
celularidad hematopoyética, con aumento de las células grasas y, a veces, edema, hemorragia
e infiltración linfo-plasmocitaria, hallazgos que entrañan peor pronóstico.

Anemias Hemolíticas
Las anemias hemolíticas se caracterizan por:
1) el acortamiento de la supervivencia normal de los hematíes, es decir, la destrucción
prematura de los hematíes
2) la acumulación de los productos del catabolismo de la hemoglobina,
3) un notable aumento de la eritropoyesis en la médula ósea, en un intento de compensar
la pérdida de hematíes que se manifiesta clínicamente por aumento del índice de
formación de reticulocitos a más del triple de lo normal.

Los hematíes viven normalmente de 90 a 120 días en la sangre circulante.

la hemólisis intravascular se manifiesta por: 1) hemoglobinemia; hemoglobina en la sangre 2)
hemoglobinuria; hemoglobina en la orina 3) ictericia, y 5) hemosiderinuria, aparicion en la
orina de un derivado del metabolismo de la hemoblobina.

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Las pruebas de laboratorio se pueden emplear para demostrar la existencia de hemólisis y para
comprobar su causa. El aumento del número de reticulocitos en un paciente anémico es el
indicador más útil de la hemólisis, pues refleja la hiperplasia eritroide de la médula ósea. Los
frotis de sangre periférica suele anormales y puede aportar signos tanto de la propia hemólisis
como de su causa.
Los hematíes pueden ser eliminados prematuramente de la circulación por los macrófagos
(bazo e hígado) lisis extravascular siempre que los hematíes resultan lesionados, se convierten
«extraños» o se vuelven menos deformables o, con menos frecuencia, al romperse su
membrana durante su tránsito por la sangre hemólisis intravascular.

Ambos mecanismos producen aumento del catabolismo del hemo y mayor formación de
bilirrubina no conjugada lo bastante alta como para producir ictericia fácil de observar
La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho en el plasma (y el suero) y que se
fija a la proteína de la hemoglobina (la globina). El complejo hemoglobina-haptoglobina es
depurado en cuestión de minutos por el sistema mononuclear-fagocítico. En los pacientes con
hemólisis significativa, sea intravascular o extravascular es característico un descenso de la
haptoglobina sérica.
La hemólisis intravascular provoca la suelta de hemoglobina en el plasma; la hemoglobinemia
aumenta paralelamente a la intensidad de la hemólisis. Si la cantidad de hemoglobina liberada
supera la capacidad de fijación de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante
atraviesa los glomérulos. Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el túbulo proximal y
es catabolizada por las células tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las
proteínas de depósito (ferritina y hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la orina,
indica que existe una considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado
en el riñón. La hemosiderina aparece 3 a 4 días después de comenzar la hemoglobinuria y
puede persistir durante semanas después de haber cesado aquélla. Cuando se supera la
capacidad de absorción de las células tubulares aparece hemoglobinuria. La existencia de
hemoglobinuria es un signo de hemólisis intravascular intensa.

CLASIFICACIÓN: Las anemias hemolíticas se pueden dividir en tres maneras. La causa de la

destrucción acelerada de los hematíes puede considerarse debida a:
1) un defecto molecular (hemoglobinopatía o enzimopatía) intrínseco al hematíe
2) una alteración en la estructura y función de la membrana
3) un factor ambiental, como los traumatismos mecánicos o la acción de un
autoanticuerpo.

Los procesos hemolíticos se pueden clasificar en hereditarios y adquiridos.

Anemias hemolíticas hereditarias

Las anemias hemolíticas heredadas se deben a defectos congénitos de alguno de los tres
componentes de los hematíes: la membrana, las enzimas o la hemoglobina.
Trastornos de la membrana de los hematíes. Estos suelen descubrirse fácilmente por las
alteraciones morfológicas de los hematíes observables en los frotis de sangre periférica.
Existen tres tipos de alteraciones hereditarias de la membrana eritrocitaria:
1)Esferocítosis hereditaria: se caracteriza por la presencia de hematíes esféricos debidos a un
defecto molecular que afecta a una de las proteínas del citoesqueleto de la membrana
eritrocitaria. Este proceso suele tener una herencia autosómica dominante y una incidencia
aproximada de 1:1000 a 1:4500. A veces, el proceso se manifiesta en la primera infancia, pero
es frecuente que su diagnóstico no se haga hasta la vida adulta.

MANIFESTACIONES : Anemia, esplenomegalia e ictericia (ictericia hemolítica congénita) que

obedece al aumento de la concentración de bilirrubina no conjugada (de reacción indirecta) en
el plasma. Es frecuente la litiasis por cálculos pigmentarios, incluso en la niñez. En los huesos
largos se observa hiperplasia eritroide compensadora de la médula ósea acompañada de
expansión de la médula hacia el centro de la diáfisis y, en ocasiones, de eritropoyesis
extramedular, lo que a veces da lugar a la formación de masas paravertebrales visibles en la
radiografía de tórax. Como la capacidad de la médula ósea para aumentar la eritropoyesis es
de seis a ocho veces lo normal y esto supera habitualmente la intensidad de la hemólisis en
esta enfermedad, la anemia suele ser leve o moderada y puede incluso faltar. La compensación
puede quedar interrumpida por episodios de hipoplasia eritroide desencadenados por las

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infecciones (parvovirus). La intensidad de la hemólisis puede aumentar transitoriamente en

infecciones generales que inducen nuevos aumentos del tamaño del bazo. En ocasiones
aparecen úlceras crónicas de las piernas parecidas a las que se observan en la anemia de
células falciformes.
La alteración eritrocitaria característica es el esferocito. que aparecen como células pequeñas
sin palidez central. La esferocitosis hereditaria se caracteriza también por aumento de la
fragilidad osmótica de los hematíes

Fisiopatología: La alteración molecular de la esferocitosis hereditaria afecta a las proteínas del

citoesqueleto estructural, principalmente a la espectrina que es responsable de anclar la doble
capa de lípidos a la red del citoesqueleto básico. Alrededor del 50 % de los enfermos tiene
también un defecto de ancirina, una proteína que forma un puente entre la proteína 3 y la
espectrína. Cuando estas proteínas son defectuosas, la doble capa de lípidos no está
bien sujeta y parte de ella desaparece por vesiculación, dando lugar a una célula más redonda
y menos deformable. Debido a su forma y su rigidez, los esferocitos no pueden atravesar los
intersticios esplénicos, especialmente los que limitan con los senos venosos del bazo, y quedan
expuestos a un ambiente donde no puede mantenerse su elevado metabolismo basal, lo que
provoca nuevas pérdidas de la superficie de la membrana.

Eliptocitosis hereditaria y piropoiquilocitosis hereditaria.

Trastorno que se hereda como un rasgo autosómico dominante y que afecta a 1 por 4000 ó
5000 habitantes. La forma ovalada se adquiere cuando los hematíes se deforman al atravesar
la microcirculación y ya no recuperan su forma bicóncava inicial. En la mayoría de los afectados
esto se debe a una alteración estructural de la espectrina eritrocitaria que da lugar a un
ensamblaje deficiente del citoesqueleto. Algunos tienen déficit de la proteína 4.1 de la
membrana eritrocitaria, que es importante para estabilizar la unión de la espectrina con la
actina del citoesqueleto. La inmensa mayoría de los pacientes sólo tiene una hemólisis leve,
con cifras de hemoglobina de más de 12 mg/L, menos del 4 % de reticulocitos, niveles bajos de
haptoglobina y supervivencia de los hematíes justo por debajo de los límites normales. Los
hematíes se destruyen preferentemente en el bazo
Haya o no anemia, se observa hematíes elípticos,

piropoiquilocitosis hereditaria
Son hematíes microcíticos y de morfología extraña que se rompen a temperaturas de 44 a 45
ºC (mientras que los hematíes normales resisten hasta 49 ºC). Se debe a un déficit de
espectrina y a una alteración del autoensamblaje de la espectrina. La hemólisis suele ser
intensa, se diagnostica en la niñez.

Estomatocitosis hereditaria
Los estomatocitos son hematíes cóncavos por una de sus caras y convexos por la otra. Esto
produce una zona central hendida, en forma de "boca de pez", que aparece pálida en los frotis
secos

Defectos enzimáticos de los hematíes

El hematíe tiene que obtener el ATP por la vía de Embden-Meyerhof para poder manejar la
bomba de cationes que mantiene el medio iónico intraeritrocitario. También se necesita para
manatener al hierro de la hemoglobina en estado ferroso (Fe2+) y quizá para renovar los
lípidos de la membrana eritrocitaria. Un 10 % aproximadamente de la glucosa que consumen
los hematíes se metaboliza a través de la vía de la hexosa-monofosfato.

Defectos de la vía de Embden-Meyerhof:

Los pacientes presentan una anemia congénita no esferocítica de intensidad variable. Los
hematíes suelen tener un déficit relativo de ATP, considerando su temprana edad. Como
consecuencia de ello, se pierde parte del potasio intracelular. Las alteraciones morfológicas se
deben a alteraciones secundarias al defecto enzimático. Hematíes más rígidos y secuestrados
más fácilmente por el sistema mononuclear fagocítico. Alrededor del 95 % de todos los
defectos conocidos de las enzimas glucolíticas se deben al déficit de PK, y un 4 % al déficit de
isomerasa de glucosa-fosfato. Los restantes son extraordinariamente raros

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Los pacientes con hemólisis intensa suelen consultar en la primera infancia por anemia,
ictericia y esplenomegalia. La anemia es normocítica (o ligeramente macrocítica) y
normocrómica con reticulocitosis. Para el diagnóstico de este grupo de anemias se necesitan
análisis enzimáticos específicos. La mayoría de los pacientes no precisa tratamiento.
Debido al defecto enzimático, los reticulocitos dependen de la respiración mitocondrial más que
de la glucólisis para mantener el ATP. Sin embargo, en el ambiente hipóxico del bazo, el
metabolismo aerobio queda interrumpido y las células con su ATP agotado se destruyen in situ.

Defectos en la vía de la hexosa-monofosfato. El hematíe normal posee una dotación suficiente

para estar protegido contra los agentes oxidantes. Durante la exposición a un fármaco o agente
tóxico capaz de generar radicales de oxígeno, la cantidad de glucosa que se metaboliza a
través de la vía de la hexosa-monofosfato aumenta normalmente varias veces. De esta forma
se regenera el glutatión reducido y se protege de la oxidación a los grupos sulthidrilo de la
hemoglobina y a la membrana de los hematíes. Los individuos con defectos heredados de la
vía de la hexosa-monofosfato no pueden mantener en sus hematíes un nivel suficiente de
glutatión reducido. Como consecuencia de ello, los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina se
oxidan, y la hemoglobina tiende a precipitar dentro del hematíe formando los cuerpos de Heinz.

Anemia Falciforme
Fisiopatología. La hemoglobina S se caracteriza por la sustitución del ácido glutámico por
valina del de la cadena de la glohina B. La menor solubilidad de la Forma reducida de esta
hemoglobina da lugar a la formación de una red gelatinosa de polímeros Fibrosos llamados
tautoides, que endurecen y deforman al hematíe, produciendo eritrocitos rígidos y en forma de
hoz.
que atraviesan vasos finos con dificultad o no los atraviesan en absoluto. Si la velocidad con
que estos hematíes son retirados de la sangre circulante excede a la capacidad de la médula
ósea para sustituirlos, aparece anemia hemolítica. La obstrucción de los vasos por las células
falciformes provoca infartos repetidos que afectan a todos los órganos y sistemas,
especialmente al bazo, pulmones, riñón y cerebro.
Manifestaciones clínicas.
 signos y síntomas de anemia crónica:
 ictericia y predisposición a la formación de cálculos biliares.
 úlceras de las piernas debido a estasis sanguínea
 episodios repetidos de infarto pulmonar "síndrome del tórax agudo" caracterizado por
fiebre, dolor toracico e infiltrados pulmonares.
 obstrucción de los vasos retinianos que puede ocasionar: hemorragias, cicatrices.
desprendimiento de retina y ceguera.

Bibliografía
Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias L. Hernández Nieto, M.T. Hernández García, T.
Pintado Cros, J. Juncá Piera, J.L. Vives Corrons y C. Martín Vega . Farreraz Rotzmann Edic 13.

Manual Merck - Edición 10- Centenario Edit Harcout

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