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UPP 3 - Saúde do Adulto

Processo de enfermagem
Facilitadora: Profa. Silvana Gomes
Nome: Rafael Massinatori Peres

Coleta de Dados:
Identificação:
Nome: J.A.O. Idade: 63 anos Nascimento:26/07/54 Sexo: Masculino Religião:
apostólico Naturalidade: Marilia/SP Estado Civil: Casado há 36 anos
Escolaridade: Ensino Médio incompleto Profissão: Agente de segurança
particular
QP: Paciente internado devido à realização de jejunostomia e investigação da
presença de uma massa na região do esôfago.
HMA: Paciente diz ter que os sintomas começaram por volta de
outubro/novembro do ano passado (2017), dores de estomago, dificuldade para
engolir e diminuição da quantidade de comida ingerida devido sentir que a
comida não descia, ficava presa na garganta.

História Pessoal:
Relata HAS, porém diz estar controlada há alguns meses somente com
alimentação e atividade física mas antes fazia uso de losartana 50 mg e ablok
2,5mg, nega outras doenças de base. Internou uma vez anteriormente para
realizar prótese de quadril diz que tudo ocorreu bem sem complicações. (SIC)
caderno de vacinações em dia, nega alergias.

História Familiar:
Mãe: HAS era controlada.
Hábitos de vida:
Ao acordar ingere café-da-manhã (pão com manteiga, e um copo de café),
geralmente come um biscoito entre café-da-manhã e almoço, ao almoço, refere
sempre ser arroz, feijão, alguma carne, de preferência cozida, e para o jantar
repete alimentação do almoço porem em pouca quantidade (1 colher de arroz e
1 concha de feijão com 1 pedaço de carne). Utiliza 1 lata de óleo por mês, 1 saco
de sal por 3 meses. De atividade física refere que adora caminhar todos os dias
por volta de 1 hora. Frequenta igreja com família como forma de lazer. Paciente
relata tomar em média 10 copos (tipo americano) de água por dia.

ISDA:
Refere perda de peso desde o começo dos sintomas. (80 para 70Kg)
Cabeça: Nega cefaleia e tontura.
Pescoço: Nega presença de nódulos e edema.
Olhos: Nega prurido, vermelhidão e lacrimejamento.
Ouvidos: Nega secreção e ouvir coisas que outras pessoas não ouvem.
Nariz: Nega dor, coriza e alterações no olfato.
Boca: Nega dor e salivação.
Pele e anexos: Nega cabelos quebradiços e prurido.
Sistema respiratório: Nega dificuldades respiratórias.
Sistema Cardiovascular: Nega palpitação.
Sistema Gastrointestinal: Nega náusea e vômito.
Sistema Urogenital: Dificuldades para urinar.
Sistema excretor: Relata evacuações de aspecto liquido devido ao tipo de dieta.
Exame físico:
SSVV: PA: 130x80 mmhg; FC: 68 bom; FR: 13 IPM; T°: 36 C°. 70Kg – 1,69cm

Exame físico: Paciente consciente, orientado e comunicativo. Acianótico,


Anictérico e Afebril. Pele integra e hidratada com turgor e elasticidade
preservados. Mucosa integra, corada e hidratada. Couro cabeludo íntegro e com
adequada implantação de cabelos, não quebradiços. Crânio com ausência de
depressões e abaulamentos. Face atípica. Movimento extraocular e campo
visual preservados. Orelha integra, indolor à palpação. Seios da face indolor a
palpação. Nariz com pele integra e com ausência de secreção. Cavidade oral
íntegra. Pescoço com mobilidade preservada, ausência de linfonodos palpáveis.
Tórax simétrico, diâmetro anteroposterior sem alteração, região torácica íntegra,
frêmitos toracovocal igual bilateralmente, som claro pulmonar presente e
M.V.F.D. s/ ruídos adventícios. 2 B.R.N.F. s/ sopro. Abdome normotenso,
presença de jejunostomia, RHA presentes e hipoativos e som timpânico a
percussão. Sem presença de edema. Boa perfusão periférica. Pulsos periféricos
presentes e rítmicos. Presença de lesão em calcâneo E feito por bisturi elétrico.
Apresenta CVP em MSE e portocath em região de subclávia.
Levantamento de dados:

- 64 anos
- 22° dia de internação
- HAS
- CVP em MSE, portocath, jejunostomia
- Lesão em calcâneo E
- Relata incapacidade de urinar
- IMC: 24.51, normal (P=70Kg, A=1,69cm)

Agrupamento de dados 1:
- 64 anos, 22° dia de internação, CVP em MSE
Diagnóstico 1:
Risco de Infecção relacionado a procedimento invasivo e alteração na
integridade da pele (AVP).

Meta 1:

Prevenir infeções em acesso venoso periférico.

Prescrições:

Realizar a higiene das mãos antes e depois de manipular o AVP, o curativo e o


paciente como um todo e sempre utilizar as normas de Biossegurança.

Justificativa: A lavagem das mãos e o cumprimento das normas de


biossegurança protegem o paciente e o profissional, em relação a infecções e
possíveis riscos.

Avaliar o AVP quanto a possíveis sinais flogísticos, data e permeabilidade a cada


plantão. Trocar o AVP sempre que o mesmo apresentar qualquer sinal de
infecção.

Justificativa: A avaliação e o acompanhamento permitem que a equipe


identifique qualquer sinal de infecções previamente, podendo assim trocar o AVP
sempre que aparecer algum sinal de infecção.

Higienizar o AVP antes da manipulação com álcool a 70% e trocar o curativo do


AVP caso este esteja sujo, úmido ou solto.

Justificativa: Com a permanência e manipulação inadequada do AVP, pode ser


que este se torne local de multiplicação de microrganismos, onde pode infectar
a paciente caso este não seja trocado em tempo adequado ou manipulado
corretamente. Em relação ao curativo do AVP, quando este se apresenta úmido
ou sujo pode também favorecer a proliferação de microrganismos, sua troca,
portanto é uma ação para prevenir infecções.

Avaliar o equipo em busca de contaminação, perfuração ou oclusão, e caso


algum destes sinais estejam presentes trocar o equipo.

Justificativa: o equipo comprometido permite vazamentos de líquidos,


contaminação bacteriana e entrada de agentes patogênicos na corrente
sanguínea dos pacientes.

Manter o equipo e a ponta do cateter com líquidos, e assegurar que a câmara de


gotejamento está cheia pelo menos até a metade.

Justificativa: Evita a entrada de ar no equipo e a formação de coágulos na veia


por falta de fluxo

Referencia:

POTTER, P.A; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 5. ed. Rio de


Janeiro: Guanabara. 2004.

Agrupamento de dados 2:

- 64 anos, 22° dia de internação, portocath em subclávia.

Diagnostico 2:

Risco de Infecção relacionado a procedimento invasivo e alteração na


integridade da pele.

Meta 2:

Prevenir infeções em portocath

Prescrições:

Lavar as mãos antes e depois do procedimento

Monitorar SSVV

Realizar assepsia da pele com SF 0.9% e clorexidina alcoólica.

Realizar troca de curativo a cada 48 horas, com clorexidina alcoólica e gaze.

Atentar-se para sinais flogísticos.

Justificativa:

O cateter central totalmente implantado é uma possibilidade por causa de sua


eficácia na administração de medicamentos endovenosos por períodos
prolongados. A inserção deste cateter proporciona aos pacientes a diminuição
da dor e da ansiedade causada pelo número elevado de punções venosas,
aumento da mobilidade e conforto também, contribuindo assim para uma melhor
qualidade de vida.

O cateter totalmente implantável cada dia é mais utilizado em processos


patológicos, sendo de suma importância o conhecimento da sua adversidade e
forma de questionamento. Ao realizar a punção poderá ocorrer varias
implicações como dor no local puncionado, incandescência flebite e inflamação;
complicações com os materiais utilizados no momento inserção do cateter,
devem verificar se o mesmo encontra-se integro para utilização. Prevendo esses
cuidados o risco de contaminação e infecção será bem menor. A inclusão do
cateter venoso de longa permanência é realizada no centro cirúrgico.

A enfermagem é de grande importância para os pacientes que fazem uso do


cateter venoso central totalmente implantado, tendo em vista que ele é o
profissional da equipe multidisciplinar habilitado para manusear todo sistema de
CVC-TI, realizando curativos, punções e outros procedimentos. Por isso a
durabilidade do cateter depende muito dos cuidados do enfermeiro, a pratica
correta da punção é um dos principais pontos para a manutenção da
permeabilidade, além de diminuir as possíveis complicações. Segundo COREN
2010, a punção é papel de o enfermeiro realiza-la, estando amparados pela
questão da alta complexidade do procedimento, bem como suas possíveis
complicações. Por ser a punção, realizada privativamente pelo enfermeiro
capacitado. Deve ser feito através da pele, com assepsia adequada, sendo
realizada com clorexidina alcóolica a 2%, fazendo o uso da agulha especial do
tipo Huber, sendo introduzida perpendicular até alcançar o fundo do reservatório.
Sendo feita dessa maneira, aumenta-se a durabilidade do dispositivo,
possibilitando maior número de punções. Após a punção é recomendado à
utilização de curativo para que não haja migração da agulha ou outra
complicação, o curativo feito com esparadrapo deve ser trocado a cada 48 horas,
sendo realizado com gaze estéril, deverão ser trocadas a cada sete dias.

Referencia:

FACULDADE PROMOVE DE BRASILIA. Cuidados de enfermagem em


pacientes submetidos ao uso do cateter port a cath em: tratamento
quimioterápico. Disponível em:
<http://nippromove.hospedagemdesites.ws/anais_simposio/arquivos_up/docum
entos/artigos/e14281540e2bd65d1d855e9052b372c4.pdf>. Acesso em: 18 mai.
2018.

Agrupamento de dados 3:

- 64 anos, 22° dia de internação, jejunostomia em região de flanco esquerdo

Diagnostico 3:

Risco de Infecção relacionado a procedimento invasivo e alteração na


integridade da pele (jejunostomia).
Metas:

Prevenir infecção em inserção de jejunostomia

Realizar cuidados de enfermagem necessários

Prescrições:

Lavar mãos antes e depois de realizar limpeza de inserção

Realizar assepsia/curativo de inserção de jejunostomia com gaze, SF0.9% e


clorexidina aquosa

Justificativas:

O que é gastronomia? Os candidatos a este procedimento são os pacientes com


vários patologias que impedem a ingestão de dieta pela via oral ou sonda por
tempo prolongado, necessitando, desta forma, da construção cirúrgica de uma
passagem diretamente para o estômago.

Limpeza do local da gastrostomia / jejunostomia com soro fisiológico 0,9%, secar


bem após lavagem. Na residência, poderá ser limpo o sítio da sonda com água
morna e sabão neutro, secando bem após com gaze. Não manter gaze na pele.
Limpeza sempre que houver secreção. Manter sonda fixa na pele, com
esparadrapo antialérgico. Não tracionar. Manter sonda sempre fechada
enquanto não estiver em uso. Atentar para sinais de vermelhidão, secreção
purulenta e dor local – contatar o médico responsável. Observar diariamente a
marcação ou numeração da sonda. Observar extravasamento de dieta pelo óstio
(orifício da gastrostomia/jejunostomia) – comunicar imediatamente o médico.
Fornecer a dieta sempre com cabeceira elevada ou o paciente sentado. Lavar a
sonda com 20 a 50 ml de água filtrada após dietas e/ou medicações. Após a
dieta, manter paciente sentado ou com a cabeceira elevada por pelo menos 60
minutos ou a critério médico. Diluir bem as medicações antes de administrar.
Lavar a sonda após as medicações.

Referencias:

HOSPITAL PRO CARDÍACO. Cuidados de enfermagem com gastrostomia /


jejunostomia. Disponível em: <http://www.hospitalprocardiaco.com.br/wp-
content/util/docs/pacientes_acompanhantes/cuidado_multidisciplinar/enfermage
m/cuidados_de_enfermagem_com_gastrostomia_jejunostomia.pdf>. Acesso
em: 18 mai. 2018.

COFEN. Troca de gastro e jejunostomia. Disponível em:


<http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2014/12/parecer-ctas-06-2013-
troca-de-gastro-e-jejunostomia.pdf>. Acesso em: 18 mai. 2018.
Agrupamento de dados 4:

- 64 anos, 22° dia de internação, lesão em calcâneo E

Diagnostico 4:

Integridade da pele prejudicada devido a agente químico lesivo, caracterizado


por alteração na integridade da pele.

Meta:
Promover cicatrização da pele por meio de curativos e hidratação da pele com
agentes químicos.

Prescrições:

Lavar as mãos antes e depois da realização do procedimento

Realizar limpeza com SF 0.9% e aplicar agente hidratante

Realizar debridamento se necessário

Justificativas:

SF 0.9% - Contribui para a umidade da lesão, favorece a formação de tecido de


granulação, estimula o debridamento auto lítico/mecânico e absorve exsudato.

AGE- Protege a ferida preservando o tecido vitalizado e mantendo meio úmido


proporcionando nutrição celular local. Acelera o processo de granulação
tecidual. Evita a aderência ao leito da lesão e em lesões exsudativas atua como
proteção de borda da lesão.

Limpar a lesão com soro fisiológico 0,9%, preferencialmente morno, utilizando o


método de irrigação em jato; Recobrir toda a superfície com a gaze umedecida
ao leito da lesão não fazendo compressão e atrito; Aplicar o AGE topicamente
sob a lesão; Ocluir com cobertura secundária de gaze, chumaço ou compressa,
fixar com atadura, fita hipoalérgica ou esparadrapo; Ao trocar as gazes se
necessário umedecer com SF 0,9%.

Referencia:

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS SECRETARIA MUNICIPAL DE


SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE. Manual de curativos. Disponível em:
<http://www.saude.campinas.sp.gov.br/enfermagem/2016/manual_de_curativos
_2016.pdf>. Acesso em: 18 mai. 2018.