Pae de Gloria Tacsa

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESQUEMA PARA ELABORAR EL PROCESO DE ENFERMERIA
DOCENTE:
ESTUDIANTE:
ABRIL - JUNIO
2014
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Y CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Académico Profesional de Enfermería
ESQUEMA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. FASE DE VALORACION
1.-ELECCION DEL CASO

Paciente adulto mayor de 70 años de edad, femenino ingreso en compañía de su esposo,
es evaluada y considerada para profundizar su estado de salud. Hoy se encuentra
hospitalizada en el servicio de emergencia
Se observa al paciente en posición semifowler, orientada en tiempo espacio y persona,

en regular estado de higiene, agitada, pálida, adelgazada. Paciente refiere dolor en todo
el cuerpo y espalda, paciente refiere que esta con diarrea ya que evacua 3 veces al día,
también tiene la presión alterada, glicemia 210 y hemoglobina 9.0mg/dl.
Se le realiza el control de sus funciones vitales:
T°: 36.5ºc PULSO: 98x min. P.A: 150/90 mmhg RESP: 23x min.
SaO2 93%
DATOS DE FILIACION
 NOMBRE : Ledy Cárdenas Zapata
 SEXO : Femenino
 ETAPA DE VIDA : Adulta Mayor
 EDAD CRONOLOGICA : 70 años
 LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
 FECHA DE NACIMIENTO : 12/05/1944
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior
 ESTADO CIVIL : Casada
 OCUPACION : Jubilada
 NUMERO DE HIJOS : 3 hijos
 RELIGION Católica
 DOMICILIO : Lima
1.2 DATOS DE HOSPITALIZACION

 HOSPITAL : Emergencia Grau
 SERVICIO : MEIDCINA GENERAL
 N°HCL : 5551944
 N° DE CAMA: 711
 MOTIVO DE INGRESO : Diabetes mellitus II
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS : HTA
 DIAGNOSTICO MEDICO :
 Anemia baja
 HTA
 Diabetes Mellitus tipo II
 TRATAMIENTO MEDICO DE INICIO Y ACTUAL
 Dieta baja en glucosa.

 Cefazolina 1g c/8h Ev
 Levadoper +cirhidopa ½ tableta c/12h
 Biperideno ½ tableta c/12h
 Ácido fólico
 Vitamina B12 1g
 Panadol 1tableta c/f
 Ceftriaxona 1g c/12h
 Amikacina 500mg c/24h
 Curación de ulceras dos veces al día M/T
 C.F.V.
2.-RECOLECCION DE DATOS
 DATOS SUBJETIVOS
VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO SEGÚN TAXONOMÍA
DATOS GENERALES Fecha: …………
Nombre del paciente: ………………………………………………
Fecha de Nacimiento……….…. Edad…..
Fecha de ingreso al servicio ……….………..

Hora …… Persona de referencia………………….
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( )
Camilla ( )
Peso: …… Kg Estatura: ….. cm. PA: ……mmHg FC: ……x´ T°: ….C°
Fuente de Información: Paciente ( )familiar/amigo ( ) Otro: ……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( )DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …OTROS ( )
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( )
Frecuencia: ………………………………………………….
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….
Observación…………………………………………………
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
___________________ __________ ______________

___________________ __________ ______________
___________________ __________ ______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y

comunidad........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………….
Clase 2: Manejo de la Salud.
Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )
TRATATAMIENTO……. CARACTERISTICAS………………..
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) No ( ) Características ( )
Observaciones………………………………………………
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios: …………………………………………
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( )
Ictericia ( ).
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( ) FOVEA……………..
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed:aumentadas ( )Disminuidas( )
OBSERVACION : ……………………………………………………….
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia………………………………….
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria( )Pañal ( )Sonda( )Fecha de colocación…
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Observación ………………………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día…………………………………
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad…………
Observación………………………………………………….
Clase 3: FUNCION tegumentario
Sudoración: Normal ( ) Diaforesis ( ) Sialorrea ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
FRECUENCIA Respiración:….. CARACTERISTICAS…… Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea (

) Ortopnea ( )
Aleteo nasal SI ( ) NO ( )Tos: No ( ) Si ( ) TIRAJE INTERCOSTAL SI ( ) NO ( )
Secreciones No ( ) Si ( ) Características ………………………

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Apoyo ventilatorio SI ( ) NO ( ) alto ( ) bajo ( ) Especifique…………………………..
Tubo orofaringeo ( )
Tubo endotraqueal ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño ……Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( )

Usa algún medicamento para dormir ( )
Observación …………………………………………………..
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama
Deambula
Ir al Baño / Bañarse
Tomar Alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Observaciones …………………………………………………..
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si ( ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )

Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Observaciones: …………………………………..
Edema: Si ( ) No ( ) Localización
Distensión yugular ( ) Piel: Fría ( )Sudorosa ( )Pálida ( )Cianótica ( ) Llenado capilar………….Hipotensión (

) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )Disnea de esfuerzo: Si ( )No( )Desbalance toraco abdominal Si ( )
No ( ),
Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoideaSi ( ) No ( )
CVC SI ( ) NO ( ) PVC SI ( ) NO ( )
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

Apertura Ocular Respuesta: verbal Respuesta Motora
( ) 4 Espontánea ( ) 5 Orientado mantienen conversación ( ) 6 Obedece ordenes
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas. ( ) 4 Se retira
( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión anormal.
( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje……………………………………………………
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? ……………………………………………………………………………
Observaciones
.…………………………...…………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( )

No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No (

); Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( )
Observación : ……………………………………………………
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto;Clase 2: Autoestima;Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa:Si( )No( )Sentimiento de fracaso:Si( )No( )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( ); Ansiedad Si ( ) No ( ); Falta de iniciativa: Si ( )

No ( )
Acepta sus puntos fuertes (FORTALEZAS): Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal:Si ( ) No ( )
Aceptación en la familia y comunidad SI ( ) NO ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Observación ……………………………..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol
Estado civil: …………… Profesión: …………Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades:
Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( )
Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( )

Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
…………………………………………………………………………
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique: …………………………………………………..
Relaciones intrafamiliares: ……………………………………
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( )
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruación………………………………………
Problemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….……
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique…………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: ………………………………………..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro
Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( )
Sistema nervioso simpático; Normal ( )

Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( )

Manchas ( ) Otros
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Religión: ____________ Práctica Si ( ) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( )
Observación…………………………………………………………
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )
Sujeciones SI ( ) NO ( ) barandas SI ( ) NO ( )
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( )
Especificar: ______________
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental;
Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( )
ESCALA EVANS …………………………………
Especificar Intensidad: _______________________________ Tiempo y frecuencia:

________________________________
Nauseas:Si ( ) No ( )
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relaciones Sociales y familiares: ________________________
Observaciones: ________________________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:Severa ( );
Riesgos nutricionales ______________________
Nutrición:
Índice de masa corporal:…………………..
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Factores de riesgo: ceguera ( ) pobreza ( ) lesión cerebral ( )
Enf. Mental ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )

 DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO
 Piel : pálida
 Cabeza : Normo Cefálico, sin presencia de cicatrices.
 Cabello : Buena implantación, corto lacio y grasosa a falta de higiene.
 Cara : alargada pálida.
 Ojos : Ojos simétricos, hundidos facies triste decaída.
 Fosas Nasales : Permeable.
 Boca : Mucosa oral seca , en regular estado de higiene, dentición prótesis.
 Oído : pabellón auricular simétrico buena agudeza auditiva.
 Cuello : cilíndrico, se palpa tiroides
 Tórax :
A la observación: forma de aplanado
A la auscultación: ruidos roncantes
A la percusión: vacío
A la palpación: tamaño mediano
 Cardiovascular: Ruidos cardiacos agitados (F.c. 84).
 Abdomen:
 A la observación: forma cilíndrica simétrica
 A la auscultación: ruidos hidroaereos, normales
 A la percusión: normales
 A la palpación: blando depreciable, no se evidencia hernia umbilical
 Columna Vertebral: Normal. Lesión enrojecida a nivel del coxis y el omoplato.
 Riñón y vías urinarias
 Aseo perineal: regular estado de higiene.
 Miembros Superiores: simétricos.
 Miembros Inferiores: simétricos.
 DATOS DE MEDICION
o RESULTADOS DE LABORATORIO
Análisis de bioquímica valor normal

Glucosa 139 mg 70 – 110mg
Creatinina 1.2 menor 1,4 mg
Análisis de Hemograma
Leucocitos 11950.00 mil/mm3 500 – 10000 mm
Eritrocito 3180.00 mill/mm3
Hematocrito 31 % 40.7 – 50.3 %
Plaquetas 279.000.00 mil/mm3
Mielocitos 0.00%
Abastonados 1.00%
Eosinofilos 1.00%
Linfocitos 6%
Meta mielocitos 0.00%
Segmentados 90 %
Basofilos 0%
3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS.
Dominio 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión
 Peso disminuido
 Palidez, adelgazamiento
 Dentadura incompleta
Clase 1: Ingestión
 Diabetes Mellitus II
Dominio 3: Eliminación
Clase 2: función gastrointestinal.
 Paciente manifiesta estar con diarrea
Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares
 P/A: 150/90
 Taquicardia: FC 103xmin.
Clase 5: Autocuidado
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse bañarse. Deambular etc
Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros inferiores, uñas largas
sucias en extremidades
4.-TEORIA DE ENFERMERÍA QUE GUÍA EL CUIDADO.
TEORÍA DE ENFERMERÍA DE DOROTHEA OREM
Para Orem, la enfermería se refiere especialmente a las necesidades del ser humano que están en
relación con el autocuidado.
AUTOCUIDADO.
 Acciones que permiten al individuo mantener la salud, el bienestar y responder de manera

constante a sus necesidades para mantener la vida y la salud, curar las enfermedades o heridas
y hacer frente a sus efectos.
 Es una actividad del individuo aprendida por éste y orientada hacia un objetivo. Es una conducta
que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia sí mismo o hacia
el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en beneficio de
la vida, salud o bienestar.
Los cuidados de enfermería son indispensables cuando el enfermo es incapaz de asegurarse la

cantidad y calidad de autocuidados necesarios para el mantenimiento de la vida y la salud. Los
enfermeros deben a veces realizar o mantener esos cuidados de manera permanente para personas
en completa minusvalía. En otros casos ayudan a sus pacientes a mantener los autocuidados
cumpliendo algunas tareas, supervisando a otras personas que asisten al paciente y lo instruyen
cuando avanza gradualmente hacia una realización total de autocuidado.
Entre los individuos que no pueden asegurar su autocuidado se encuentran los niños, los enfermos,
los ancianos y aquellos cuyo desarrollo mental o físico es incompleto.
Requisitos del autocuidado.
1. Los autocuidados universales : llamados también necesidades de base, actividades de la vida

cotidiana, higiene personal, física y mental, y comprenden :
 El aire, el agua y la alimentación.
 La eliminación.
 La soledad y las interacciones sociales.
 La actividad y el reposo.
 Los acontecimientos que ponen en peligro la vida y el bienestar.
 La normalidad en relación con los demás, o sea, el seguir la moda, estar de acuerdo con las
normas en vigor relativas al crecimiento, el desarrollo, la salud física y mental, compartir las
creencias y prácticas relativas a la salud y enfermedad.
2. Los autocuidados en relación con las desviaciones del estado de salud. Cuando una persona a
causa de una enfermedad o accidente se vuelve dependiente, pasa de la situación de agente de
autocuidados a la de receptor de estos autocuidados. Entre las medidas de autocuidados se
pueden distinguir las que demandan las situaciones de enfermedad, accidentes o incapacidad y
las que dictan por prescripciones médicas, como la administración de inyecciones o la vigilancia
después de la anestesia.
Estas medidas pueden acompañarse de modificaciones de los autocuidados universales; por

ejemplo, cambio en hábitos higiénicos a causa del reposo absoluto en cama, modificación de
autoimagen después de un traumatismo importante o definitivo, como una amputación. Desarrolla
un nuevo estilo de vida compatible con los efectos de la enfermedad en el caso de un infarto.
Orem explica con detalle las características de la situación de cuidados que son en su opinión,
cualquier relación de ayuda y que comprende:
a. Al menos dos personas : la que ayuda y la que recibe la ayuda.

b. Una necesidad, en el que busca ayuda, de obtener resultados basados en autocuidados
terapéuticos.
c. Una limitación de las posibilidades de autocuidados en el que busca la ayuda.
d. La capacidad en el que presta la ayuda de actuar para el paciente o de ayudarle a actuar.
e. Comportamientos complementarios tanto en el que ayuda como en el que recibe la ayuda.
Los métodos de ayuda que describe Orem son :
 Actuar en lugar de la persona que se ayuda.

 Guiar a la persona ayudada.
 Sostener física y psicológicamente a la persona ayudada.
 Promover un entorno favorable al desarrollo personal del paciente de tal manera que llegue a ser
capaz de enfrentarse al presente y futuro.
 Enseñar a la persona que se ayuda.
5.- COFRONTACION CON LA LITERATURA
DOMINIO ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÒN

ALTERADO DIAGNOSTISCA
Desnutrición Proteica Energética La falta de Pálido Desequilibrio nutricional:
La manifestación de la deficiencia en la provisión de nutrientes nutrientes en Anemia
DOMINIO 2: Desequilibrio ingesta inferior a las
necesarios para el crecimiento y mantenimiento de las funciones el organismo moderada.
Nutrición corporales. La desnutrición es uno de los retos regionales más nutricional: necesidades R/C
importantes que afecta a poblaciones vulnerables, como niños
Clase 1: ingesta inferior desnutrición proteica
menores de cinco años y sus madres ya sea por ingesta
Ingestión insuficiente de nutrientes por falta de absorción por enfermedades a las energética manifestado
o por incremento de necesidades metabólicas y pérdidas
Código: 00002 necesidades por pálido y anémico.
excesivas.
Anemia
Se considera anemia cuando disminuye la concentración de
hemoglobina en sangre, aunque la de eritrocitos sea normal o
incluso elevada. Los límites de referencia de la concentración de
hemoglobina en sangre pueden variar según la población
analizada, ya que depende de factores diversos como la edad, el
sexo, las condiciones ambientales y los hábitos alimentarios. La
anemia constituye una de las causas más frecuentes de consulta
por tres motivos principales:
 Elevada incidencia en niños, mujeres, jóvenes o sujetos adultos
con carencias en su alimentación (déficit de hierro y ácido fólico,
especialmente).
 Suele estar asociada a muchas otras patologías, en las que
constituye un síntoma del trastorno subyacente.
 Elevada frecuencia en ciertos grupos étnicos (relacionada con la
malnutrición y muy extendida, por lo tanto, en aquellos países
en vías de desarrollo, cuya población carece de recursos para
mantener una alimentación adecuada).
DOMINIO ALTERADO ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÒN

DIAGNOSTISCA
DOLOR Dolor agudo Dolor agudo

El dolor es una experiencia sensorial y emocional Agentes R/C agentes
DOMINIO 12 generalmente desagradable, que pueden Código: lesivos .Verbalización de lesivos(biológicos)
experimentar todos aquellos seres vivos que (biológicos) la paciente. E/P verbalización de la
Confort
disponen de un sistema nervioso. Es una 00132 paciente.
Clase: 1 experiencia asociada a una lesión tisular o
expresada como si ésta existiera.
Confort físico
Dolor de cabeza es un trastorno generalmente
benigno y transitorio que en la mayor parte de las .
ocasiones cede espontáneamente o con la ayuda
de algún analgésico, puede estar también originada
por una enfermedad grave que ponga en peligro la
vida del paciente.
El dolor de espalda puede ser desde un dolor leve

y constante hasta punzadas agudas repentinas que
dificulten el movimiento. El dolor puede surgir de
repente, con una caída o al levantar algo pesado.
El dolor de espalda puede tener muchas causas
Las infecciones, los tumores y el estrés.
DOMINIO ALTERADO ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÒN

DIAGNOSTISCA
ESTADO DE HIGIENE Déficit de
 Incapacidad
El paciente es Déficit de
DOMINIO 4: La piel cubre completamente todo el cuerpo, autocuidado baño/ dependiente de para realizarse
autocuidado
cumpliendo las funciones de protección, excreción, higiene su higiene.
actividad / reposo ayuda. baño/ higiene
sensibilidad y colaboración en mantener el equilibrio  Permanece en R/C debilidad
Clase 5: hidroelectrolítico, la temperatura corporal normal. Las cama. manifestado
autocuidado glándulas sudoríparas excretan productos de por
deshecho.  Cabellos
Incapacidad
Código:00108 grasos.
La mezcla de polvo, residuo de células muertas que para realizarse
se descaman y las sustancias de deshecho su higiene.
adheridas a la piel se descomponen y producen un
olor característico, a la vez que constituye un medio
de cultivo para la proliferación de microorganismos
ya existentes en la superficie cutánea.
Las glándulas sebáceas segregan una sustancia
oleosa que mantiene la piel blanda y flexible. Con la
edad se producen cambios graduales; la piel se hace
más seca y propende a agrietarse, lo cual viene a
constituir una puerta de entrada a los
microorganismos.
A menudo el anciano usa líquidos aceitosos o cremas

en lugar de jabón.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El número superior se denomina presión arterial sistólica y el número Perfusión Hipertensión Perfusión tisular
Dominio 4 inferior presión arterial diastólica. La presión arterial normal es cuando tisular y diabetes periférica
mide menos de 120/80 mmHg la mayoría de las veces. La presión arterial periférica mellitus ineficaz
Actividad /
alta (hipertensión) es cuando la presión arterial es de140/90 mmHg . ineficaz R/C
Reposo Causas Hipertensión y
Qué tanta cantidad de agua y sal uno tiene en el organismo diabetes mellitus
Clase 4
El estado de los riñones, del sistema nervioso o los vasos sanguíneos Cód. 00204
Respuesta Los niveles de diferentes hormonas en el cuerpo.
cardiovascular Esto se debe a que sus vasos sanguíneos se vuelven más rígidos con la
/ pulmonar edad. Cuando esto sucede, su presión arterial se eleva. La hipertensión
arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, un
ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y la muerte
temprana.
Riesgos de sufrir HTA:
 Es obeso.
 Con frecuencia está estresado o ansioso.
 Toma demasiado alcohol (más de un trago al día para las mujeres
y más de dos para los hombres).
 Come demasiada sal en la dieta.
 Tiene un antecedente familiar de hipertensión arterial.
 Tiene diabetes.
 Fuma.

La glucemia o glicemia
DOMINIO 2 Es la medida de concentración de glucosa libre en sangre, Riesgo de Estado de Salud Riesgo de Nivel
suero o plasma sanguíneo. En ayunas, los niveles normales de Nivel de Física de glucemia
Nutrición
glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. Cuando la glucemia inestable.
Clase:4 glucemia es inferior a este umbral se habla de "hipoglucemia"; inestable. R/C Estado de
cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de Salud Física.
Metabolismo
"glucosa alterada en ayuno", y cuando supera los 126 mg/dL Código:
se alcanza la condición de "hiperglucemia". Constituye una de 000179
las más importantes variables que se regulan en el medio
interno (homeostasis).. Muchas hormonas están relacionadas
con el metabolismo de la glucosa, entre ellas la insulina y el
glucagón (ambos secretados por el páncreas), la, los
glucocorticoides y las hormonas esteroides y las glándulas
suprarrenales). La hiperglucemia es el indicador más habitual
de la diabetes, que se produce como resultado de una
deficiencia de insulina.
2.2. DIAGNOSTICOS
1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C desnutrición

proteica energética manifestado por pálida, decaída y anémica.
2. Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos) manifestado por

verbalización de la paciente.
3. Déficit de autocuidado baño/ higiene R/C debilidad manifestado por

Incapacidad para realizarse su higiene.
4. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Hipertensión y diabetes mellitus
5. Riesgo de Nivel de glucemia inestable. R/C Estado de Salud Física.

II.- FASE DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (SEGÚN DOMINIOS)
 FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
Código de Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Dominio/ Clase
Etiqueta Dx.
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
Dominio 4: Actividad / Perfusión tisular Hipertensión y
Reposo 00204 periférica ineficaz diabetes mellitus
Clase 4: Respuesta
cardiovascular / pulmonar
DOMINIO 2 : Nutrición Riesgo de Nivel Estado de Salud
000179 de glucemia Física
Clase 4: Metabolismo
inestable.
DOMINIO 12: Confort
00132 Dolor agudo Agentes lesivos Verbalización de la
Clase 1: Confort físico
(biológicos) paciente.
.
DOMINIO 4: actividad / Déficit de Cabello sucio, mal Incapacidad para
00108 autocuidado baño/ .
reposo oliente. Permanece realizarse su
higiene en cama. higiene.
Clase 5: autocuidado
Cabellos grasos.
DOMINIO 2: Nutrición Desequilibrio Pálido

nutricional: ingesta Anemia moderada.
Clase 1: Ingestión La falta de nutrientes
00002 inferior a las
necesidades en el organismo
III.- FASE PLANEAMIENTO
1.-PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Se considera como primer problema a este

Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos) E/P diagnóstico debido a que El dolor es una
verbalización de la paciente. experiencia sensorial y emocional
1 desagradable que puede estar originada por

una enfermedad grave que ponga en peligro la
vida del paciente.
Se considera como segundo problema a

Perfusión tisular periférica ineficaz R/C
Hipertensión y diabetes mellitus 2 este diagnóstico por que la paciente
puede experimentar disminución de
oxigenación a nivel celular debido a la
disminución de la sangre capilar y
producir complicaciones
Se considera como tercero problema al
Riesgo de Nivel de glucemia inestable. R/C
Estado de Salud Física 3 Riesgo de Nivel de glucemia inestable
porque el aumento o disminución de la
glucosa podría descompensar a la
paciente
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/C desnutrición proteica 4 Se considera como cuarto problema a este
diagnóstico debido que el paciente está
energética manifestado por pálida, decaída y
bajo de defensas y esta propenso de
anémica.
adquirir alguna enfermedad.
Se considera quinto problema ya que el

Déficit de autocuidado baño/ higiene R/C
debilidad manifestado por Incapacidad para 5 higiene es un aspecto segundario, nos
ayuda a mejorar el aspecto del paciente.
realizarse su higiene.
2.-ELABORACION DEL PLAN DIDACTICO
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE EVALUACION

DE GENERAL ENFERMERIA NOC
ENFERMERIA (NOC)
- Realizar control de funciones vitales. - Con el dolor profundo las defensas del cuero pueden sufrir colapso;
Objetivo general observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y
Dolor agudo R/C Disminuir el dolor alteraciones de los signos vitales. Objetivo logrado
Agente lesivo parcialmente:
(biológico) E/P -Evaluar el dolor según la escala de eva. - La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la intensidad del dolor.
Facies de dolor a Objetivo específico: Paciente logra
la palpación Paciente será capaz - Este medicamento es un analgésico, antipirético y antiespasmódico. disminuir el dolor.
abdominal. de no referir dolor en Es un inhibidor de la ciclooxigenasa por lo que disminuye la síntesis de
su estancia prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores
hospitalaria con - Administrar medicamentos: mecánicos y químicos al dolor. Usada como sal magnésica posee efecto
tratamiento médico y Metamizol 1.5 gr amp Condicional a dolor. positivo sobre el dolor producido por espasmos de órganos huecos.
cuidados de
enfermería - Nos permite saber si el dolor a disminuido e identificar la efectividad
de las intervenciones de enfermería
- La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia

- Revaluar el dolor en la escala de eva (1 al al dolor y a la vez la disminución del mismo.
10).
- Evitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo.
- Brindar comodidad y confort al paciente.
- Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermería que se le

-Brindar un ambiente tranquilo. brinda al paciente, familia y/o comunidad.
- Realizar las anotaciones de enfermería.

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO GENERAL INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE EVALUACION

ENFERMERIA (NOC) NIC ENFERMERIA NOC
Perfusión tisular Mejorar la perfusión -Controlar los signos vitales. -El control de las funciones vitales nos ayuda a verificar Paciente mantiene
periférica ineficaz tisular del paciente signos de alarma y posibles complicaciones del mal su presión arterial
R/C HTA y Diabetes durante su estadio funcionamiento del organismo. dentro de los
Mellitus. hospitalario con ayuda valores normales.
del tratamiento médico y -El Enalapril oral, después de ser hidrolizado a
cuidados de enfermería. -Administrar: Enalapril 10 mg. 1 tab. c/ enalaprilato, inhibe la enzima de conversión de la
12h angiotensina tanto en el hombre como en los animales
de experimentación.
-El control de la presión arterial nos ayuda a verificar el

-Controlar la presión arterial c/ 4 horas. estado de la enfermedad del paciente.
-La dieta hiposódica o baja en sal está diseñada para

- Brindar una dieta hipo sódico. las personas que sufren de hipertensión arterial o
insuficiencia cardiaca ya que el exceso de sal o sodio
en las comidas agrava su condición.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES EVALUACION

ENFERMERIA GENERAL ENFERMERIA NIC DE ENFERMERIA NOC
(NOC)
- Evaluar al paciente con la prueba del -Mediante esta prueba del hemoglucotex podremos saber
Riesgo de Nivel de glucómetro. cuál es el valor de glucosa en sangre del paciente.
glucemia inestable. R/C Evitar el nivel de -El paciente diabético debe aprender a relacionar los cambios Objetivo logrado:
Estado de Salud Física glucemia inestable en diarios del nivel de glucosa en sangre con la ingesta, el
la paciente durante su -Fomentar el autocontrol de los niveles de ejercicio físico y el tratamiento farmacológico, ya sea con Paciente mantiene los niveles de
estadio hospitalario. glucosa. insulina o con hipoglucemiantes orales. glucosa dentro de los valores
normales
-Los ejercicios físicos mejoran el control glucémico, al ser la
-Recomendar al paciente que debe realizar glucosa utilizada por el músculo como fuente de energía y
ejercicios físicos. potencia el efecto de la insulina en los tejidos produciendo
descenso de la glucosa en sangre.
-Al mejorar la disciplina dietética con el correcto seguimiento

-Brindar una dieta adecuada.
de las normas dietéticas se evitan los cambios bruscos de
glucemia y al evitar los cambios bruscos de glucemia se
previenen las complicaciones de la diabetes, creando un
aumento de la expectativa de vida.
-El 70% del organismo está conformado por agua y es

-Incentivar a la ingesta de líquidos. necesaria para realizar funciones celulares y Participa en los
procesos digestivos, en la eliminación de residuos, regulación
de la temperatura además forma el 90% de la sangre.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE EVALUACION

DE GENERAL NIC ENFERMERIA NOC
ENFERMERIA (NOC)
 Asesoramiento nutricional.  Los especialistas en nutrición generan propuestas
Desequilibrio Objetivo de tratamiento que se adaptan a la singularidad de Objetivo parcialmente logrado,
nutricional: ingesta general: cada paciente. De esta manera, el paciente paciente subió los electrolitos
inferior a las encuentra contención, acompañamiento y, sobre en el último examen.
necesidades R/C todo, efectividad en los resultados de los
desnutrición Objetivo tratamientos porque logran realizar procesos
proteica energética específico. definitivos.
manifestado por
pálido y anémico  Es muy importante nuestra labor en este caso dar
su alimento ayudar que coma toda su dieta.
 Ayudar para ganar peso.
 La terapia nutricional es muy importante porque

juntamente con el nutricionista trabajaremos para
que nuestro paciente logre ganar peso.
 Terapia nutricional.
 Es muy importante hacer una dieta rica en

proteínas , carbohidratos.
 Enseñanza dieta prescrita.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE EVALUACION

ENFERMERIA GENERAL ENFERMERIA NIC ENFERMERIA NOC
(NOC)
Objetivo general:
Déficit de autocuidado  Ayudar con el autocuidado: baño e  La higiene personal debe ser considerada parte de la Objetivo no logrado paciente fue dado
baño/ higiene R/C Realizar el aseo en higiene. rutina diaria de toda persona. de alta pero le di unas pautas a su
debilidad general. esposa para que haga su aseo en
manifestado por  La piel y el cabello son barreras de protección contra casa .
Incapacidad para Objetivo  Realizar el lavado de cabello. el medio ambiente que absorben impurezas y
realizarse su higiene específico. gérmenes que pueden infectar el cuerpo a través de
cualquier raspón o herida. El baño sirve para
Realizar el baño de eliminar células muertas, así como secreciones de
esponja al paciente, las glándulas sebáceas y sudoríparas.
durante el turno.  El baño (esponja) y lavado de los
genitales
 La limpieza de la piel y los genitales evita el mal olor.
Es recomendable cambiase la ropa después del
 Mantener rituales higiénicos. baño, especialmente la ropa interior. Además de
todas las ventajas de salud que reporta, el baño es
una actividad relajante porque estimula la circulación
 Fomentar la participación de los sanguínea.
familiares esposa.
 En este caso la participación de los familiares es
 Proporcionar ayuda hasta que el muy importante porque el paciente es dependiente,
paciente sea totalmente capaz de invidente y esta postrado en cama. La familia debe
asumir los autocuidados. educarse para poder aprender cómo hacer el lavado
y baño en casa.
IV.- FASE DE EJECUCION
DIAGOSNTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE COLOCAR UN ASPA( X) EN EL

ENFERMERIA (RESULTADO ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN CORRESPONDA
)
SE NO SE EN
EJECUTO EJECUTO PROCESO
- Realizar control de funciones vitales. X
Objetivo
Dolor agudo R/C general -Evaluar el dolor según la escala de eva. X
Agente lesivo Disminuir el
(biológico) E/P Facies dolor - Administrar medicamentos:
de dolor a la palpación Metamizol 1.5 gr amp Condicional a
X
abdominal. dolor.
- Revaluar el dolor en la escala de eva

(1 al 10). X
- Brindar comodidad y confort al X

paciente.
X
-Brindar un ambiente tranquilo.
DIAGOSNTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCAR UN ASPA( X) EN EL

ENFERMERIA (RESULTADO) DE ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN CORRESPONDA
SE NO SE EN
Perfusión tisular Mejorar la -Controlar los signos X

periférica ineficaz R/C perfusión tisular vitales.
HTA y Diabetes Mellitus. del paciente
durante su estadio -Administrar: Enalapril 10 X
hospitalario con mg. 1 tab. c/ 12h
ayuda del
tratamiento -Controlar la presión X
médico y cuidados arterial c/ 4 horas.
de enfermería.
- Brindar una dieta hipo
sódico. X

SE NO SE EN
- Evaluar al paciente con X
Riesgo de Nivel de la prueba del glucómetro.
glucemia inestable. R/C Evitar el nivel de
Estado de Salud Física glucemia inestable -Fomentar el autocontrol
en la paciente de los niveles de glucosa.
durante su estadio X
hospitalario. -Recomendar al paciente
que debe realizar
ejercicios físicos.
X
-Brindar una dieta
adecuada.
X
-Incentivar a la ingesta de
líquidos.

SE NO SE EN
 Asesoramiento X
Desequilibrio Objetivo nutricional.
nutricional: ingesta general:
inferior a las  Ayudar para X
necesidades R/C Ayudar a que ganar peso.
desnutrición proteica gane peso.
X
energética  Terapia
manifestado por nutricional.
pálido y anémico x
 Enseñanza
dieta prescrita.
DIAGOSNTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE COLOCAR UN ASPA( X) EN EL

ENFERMERIA (RESULTADO ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN CORRESPONDA
)
SE NO SE EN
EJECUTO EJECUT PROCESO
O
Objetivo X
Déficit de autocuidado general:  Ayudar con el
baño/ higiene R/C autocuidado: baño e
debilidad manifestado Realizar el aseo higiene.
por Incapacidad para en general. X
realizarse su higiene  Realizar el lavado de
Objetivo cabello.
específico.
 El baño (esponja) y lavado X
Realizar el baño de los genitales
de esponja al
paciente,  Mantener rituales X
durante el turno. higiénicos.
 Fomentar la participación X
de los familiares esposa.
 Proporcionar ayuda hasta

que el paciente sea
totalmente capaz de X
asumir los autocuidados.
V.- FASE DE EVALUACION

1.-EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (CINCO ETAPAS)
IV. FASE DE EVALUACION.
1.-VALORACION: Para la recolección de datos utilicé como técnica la entrevista y observación y el enfoque
de dominios para la organización de datos, el cual nos pareció práctico y de fácil uso. Para la confrontación
con la literatura utilicé fuentes bibliográficas y de páginas web y además la consulta con expertos los cuales
nos permitieron incrementar nuestros conocimientos.
2.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.- Para la elaboración de Dx de enfermería utilizamos muestro juicio

clínico y mediante análisis podemos identificar los problemas y factores etiológicos.
3.-PLANIFICACION.- En esta etapa priorizamos los Dx de enfermería según la teoría me Maslow , riesgo de
vida , enunciamos los objetivos teniendo en cuenta las directrices elaboramos intervenciones de enfermería
coherentes con la situación del paciente.
4.-EJECUCION.- Desarrollamos el SOAPIE el que favoreció sintetizar cada una de las etapas del PAE
finalizando con la valoración del logro del objetivo.
Toda la mitología tuvo como marco de referencia la teoría: De TEORÍA DE ENFERMERÍADOROTHEA
OREM
VI.-BIBLIOGRAFIA Y FUENTES BIBLIOGRAFICAS( aplicar normas de Vancouver Y CINCO

LIBROS COMO MINIMO )
 Clasificación De Intervenciones De enfermería (NIC)

 Clasificación De resultados De enfermería (NOC)
 NANDAL
 LIDRO DE AUTOCUIDADO DE DOROTEA OREM

VII.-ANEXOS
 MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE EL PACIENTE
AZITROMICINA
Es un antibiótico macrólido semisintético activo in vitro frente a una amplia gama de

microorganismos gram-positivos y Gram-negativos, como:
 Aerobios gram-positivos: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (estreptococos

beta-hemolíticos grupo A), Streptococcus pneumoniae, estreptococos alfa-hemolíticos (grupo
viridans) y otros estreptococos, y Corynebacterium diphtheriae. La azitromicina presenta
resistencia cruzada con cepas gram-positivas resistentes a la eritromicina, incluyendo
Streptococcus faecalis (enterococos) y la mayoría de las cepas de estafilococos meticilín-
resistentes.
 Aerobios gram-negativos: Haemophilus influenzae y parainfluenzae, Morarella catarrhalis,
Acinetobacter spp, Yersinia spp, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, Bordetella
parapertussis, Shigella spp, Pasteurella spp, Vibrio cholerae y parahaemolyticus, Plesiomonas
shigelloides. La actividad frente a Escherichia coli, Salmonella enteriditis, Salmonella typhi,
Enterobacter spp. Aeromonas hydrophila y Klebsiella spp es variable y se deben hacer las
correspondientes determinaciones de sensibilidad. Proteus spp, Serratia spp, Morganella spp
y Pseudomonas aeruginosa, son normalmente resistentes.
 Anaerobios: Bacteroides fragilis y especies afines, Clostridium perfringens, Peptococcus spp
y Peptostreptocoecus spp, Fusobacterium necrophorum y Propionibacterium acnes.
 Microorganismos causantes de enfermedades de transmisión sexual: la azitromicina es activo
frente a Chlamydia trachomatis, y también posee una buena actividad frente a Treponema
pallidum, Neisseria gonorhoeae, y Haemophilus ducrep
 Otros microorganismos: Borrelia burgdorferi (agente patógeno de la enfermedad de Lyme),
Chlamydia pneumoniae (Twar), Toxoplasma gondii, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum, Pneumocistis carinii, Mycobacterium avium,
Campylobacter spp, y Listeria monocytogenes.
Farmacocinética: la azitromicina se administra por vía oral e intravenosa. Después de la

administración oral la absorción del antibiótico es rápida. La biodisponibilidad de las cápsulas es del
37%. Los alimentos reducen la biodisponibilidad del fármaco por lo que este se debe administrar una
hora antes de las comidas o 2 horas después de las mismas. Los alimentos grasos aumentar las
concentraciones séricas de azitromicina en comprimidos en un 23% aunque la AUC permanece sin
alterar.
CEFTRIAXONA
Es un antibiótico de la clase cefalosporinas de tercera generación, por lo que tiene acciones de amplio
espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas. En la mayoría de los casos se
considera equivalente a la cefotaxima en relación a lo seguro de su uso y su eficacia.
Mecanismo de acción
El anillo betalactámico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la ceftriaxona es
un antibiótico betalactámico. El modo de acción de estos antibióticos es la inhibición de la síntesis de
la pared celular de las bacterias, específicamente por unión a unas proteínas bacterianas llamadas
"proteínas ligando de la penicilina (PBPs).
Uso clínico La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinación con antibióticos macrólido y/o amino
glucósidos para el tratamiento de neumonía comunitaria y nosocomial leve o moderada. Es también
la primera línea en el tratamiento de la meningitis bacteriana. En pediatría, se usa a menudo para
recién nacidos febriles entre 4 y 8 semanas de vida que llegan al hospital para excluir una sepsis. Ha
sido usado también para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad inflamatoria pélvica, meningitis,
vaginitis, sífilis congénita, entre otras.
Dosis La clásica dosis de entrada es de 1 g vía intravenosa cada día, aunque la dosificación tiene
que ser ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del tipo y la severidad de la infección,
la dosis varía entre 1-2 g cada 12-24 h vía intravenosa o intramuscular. Para la gonorrea se ha
empleado una dosis única vía intramuscular de 125 mg . La ceftriaxona está contraindicada para
pacientes alérgicos a las cefalosporinas.
 DIAGNOSTICOS MEDICOS QUETIENE EL PACIENTE
DIABETES MELLITUS (DM)
1.- Concepto.-
Es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se
caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios
trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células β de los
Islotes de Langerhans del páncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que
repercutirá en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
2.- Clasificación:
Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune
Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de
comienzo juvenil. Se presenta en jóvenes y en adultos también pero con menos frecuencia, no se observa
producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células β de los Islotes de Langerhans del
páncreas esto regulado por células T.
Diabetes mellitus tipo 2
Es un mecanismo complejo fisiológico, aquí el cuerpo sí produce insulina, pero, o bien, no produce
suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no está bien distribuida en el organismo
(resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las células que se encargan de
facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se observa en adultos, y se relaciona con
la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Esta
diabetes se relaciona con corticoides, por hemocromatosis.
Diabetes mellitus gestacional.
Aparece en el periodo de gestación en una de cada 10 embarazadas, y casi siempre. Se presenta muy
pocas veces después del parto y se relaciona a trastornos en la madre y fallecimiento del feto o macrosomia,
producto con tamaño anormal grande causado por incremento de glucosa , puede sufrir daños al momento
del parto.
El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo, puesto que el feto utiliza la energía de la madre
para alimentarse, oxígeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta
enfermedad.
Otros tipos de diabetes mellitus
Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados):
Tipo 3A
Tipo 3B
Tipo 3C
Tipo 3D
Tipo 3E
3.- Síntomas y signos de diabetes mellitus no tratada
En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no esté bien
tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea
de forma puntual o continua):
Signos y síntomas más frecuentes:
 Poliuria, polidipsia y polifagia.

 Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos
debido a que éstos no reciben la señal de la insulina.
 Fatiga o cansancio.
 Cambios en la agudeza visual.
Signos y síntomas menos frecuentes:
 Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

 Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
 Ausencia de la menstruación en mujeres.
 Aparición de impotencia en los hombres.
 Dolor abdominal.
 Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o heridas que cicatrizan lentamente.
 Debilidad.
 Irritabilidad.
 Cambios de ánimo.
 Náuseas y vómitos.
 Mal aliento
4.- Diagnóstico
Se basa en la medición única o continua (hasta 2 veces) de la concentración de glucosa en plasma. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer con
precisión el diagnóstico:
 Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Pérdida de peso) más una toma
sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11,1 mmol/L)
 Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7,0 mmol/L). Ayuno se define
como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.
 La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medición en plasma se

hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva
con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
5.- Tratamiento
Bomba de infusión de insulina. Estos dispositivos sustituyen en algunos casos a las clásicas jeringas,
consiguiendo liberaciones de insulina más fisiológicas y adecuadas a la ingesta.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es
restaurar los niveles glucémicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes
gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. En la diabetes tipo 2
puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos, o bien, un tratamiento con antidiabéticos
orales.
6-. Intervenciones orientadas al estilo de vida
Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la nutrición excesiva
y una forma de vida sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad. Una pérdida de peso mínima,
incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la hiperglucemia. En la prevención de la enfermedad, una pérdida
similar reduce hasta en un 60% el riesgo. Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir no solo
una dieta sana (como, por ejemplo, la dieta mediterránea) y ejercicio físico moderado y habitual sino
también un control médico constante. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando
aparecen al mismo tiempo como la hipercolesterolemia.
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)
Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión
sanguínea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el límite entre el
riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presión sistólica sostenida
por encima de 139 mmHg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg, están asociadas
con un aumento medible del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una
hipertensión clínicamente significativa.
La hipertensión arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas,

por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud pública, especialmente
en los países desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La
hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con
complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensión crónica es el factor de
riesgo modificable más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, así como
para la enfermedad cerebrovascular y renal
La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguíneo, a nivel macro
y micro vascular, causados a su vez por disfunción de la capa interna de los vasos sanguíneos y
el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener
el tono vascular periférico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevación de la
presión arterial y producen lesiones orgánicas específicas.
 SOPAIE DE PROBLEMAS RESUELTOS EN EL PACIENTE (PLANES FUNCIONALES)

S O A P I E
Verbalización Dolor agudo R/C Disminuir - Realizar control de funciones Paciente

Dolor de todo Agente lesivo el dolor vitales.
de la logra
el cuerpo paciente (biológico) E/P disminuir el
Facies de dolor -Evaluar el dolor según la escala de dolor.
a la palpación eva.
abdominal.
- Administrar medicamentos:
Metamizol 1.5 gr amp Condicional a
dolor.
- Revaluar el dolor en la escala de

eva (1 al 10).
- Brindar comodidad y confort al

paciente.
- Brindar un ambiente tranquilo.
S O A P I E
Paciente refiere Perfusión Mejorar la perfusión -Controlar los signos Paciente mejora su
que sufre de tisular tisular del paciente vitales. perfusión tisular y
Hipertensión y periférica durante su estadio mantiene su presión
Diabetes ineficaz R/C hospitalario con -Administrar: Enalapril arterial dentro de los
Mellitus HTA y ayuda del 10 mg. 1 tab. c/ 12h valores normales
Diabetes tratamiento médico
Mellitus. y cuidados de -Controlar la presión
enfermería. arterial c/ 4 horas.
- Brindar una dieta hipo
sódico.
-Recomendar al
paciente realizar
ejercicios.
S O A P I E
Refiere que Se observa Riesgo de Nivel Evitar el nivel de - Evaluar al paciente con la Paciente mantiene los
de glucemia glucemia prueba del glucómetro. niveles de glucosa
se siente valor de la dentro de los valores
inestable. R/C inestable en la
cansada. glucosa de Estado de paciente durante -Fomentar el autocontrol normales
285 mg. Salud Física su estadio de los niveles de glucosa.
hospitalario.
-Recomendar al paciente
que debe realizar
ejercicios físicos.
-Brindar una dieta

adecuada.
-Incentivar a la ingesta de
líquidos.

Pae de Gloria Tacsa

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA PARA ELABORAR EL PROCESO DE ENFERMERIA

ESQUEMA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.-ELECCION DEL CASO

Se observa al paciente en posición semifowler, orientada en tiempo espacio y persona,

Se le realiza el control de sus funciones vitales:

1.2 DATOS DE HOSPITALIZACION

 Dieta baja en glucosa.

DATOS GENERALES Fecha: …………

Nombre del paciente: ………………………………………………

Fecha de Nacimiento……….…. Edad…..

Fecha de ingreso al servicio ……….………..

Hora …… Persona de referencia………………….

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( )

Fuente de Información: Paciente ( )familiar/amigo ( ) Otro: ……………………….

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( )DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …OTROS ( )

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( )

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis

___________________ __________ ______________

___________________ __________ ______________

___________________ __________ ______________

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y

Clase 2: Manejo de la Salud.

Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )

Cumple con sus citas Si ( ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( )

SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )

Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )

Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) No ( ) Características ( )

Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )

Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )

Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( )

Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( ) FOVEA……………..

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed:aumentadas ( )Disminuidas( )

Clase 1: Sistema Urinario

Habito, vesicales: frecuencia………………………………….

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria( )Pañal ( )Sonda( )Fecha de colocación…

Colector ( ) Fecha de colocación……………….

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día…………………………………

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………

Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad…………

___

___

___