128 4 HECK booksmedicos.org La ecografia abdominal es el método de eleccién y por ella se puede identifica Ie ausencia de flujo por la vena hepstica, venas hepiticas “en estructura de tela de arafia”y venas colaterales** Por ‘medio de CT © MRI del abdomen se puede demostrar trombosis dde-vena hepatica y valora la vena cava inferior, pero su utilidad es ‘eseasa, porque no indica la direccién de flujo sangusneo. El estudio radiogtifio definitivo para valorar BSC es la venograffa hepstica, para conocer la presencia y extensién del trombo en la vena hep&- tica y también para medi las tensiones de IVC. EI tratamiento inicial comprende el diagnéstico y el trata- iiento mético de los cuados primarios y evitar Ia extensién de la ttombosis de la vena hepstica, por medio del uso de anticoagu- lacién sistémica. La hipertensin portal y la ascitis vinculadas con [BCS se tratn por medios méaicos en forma similar a como se hace ‘con otros pacientes ciéticos. Las intervenciones radiolégica y qui- rgica deben reservarse para personas cuyo cuadro no mejara con la farmacoterapia. La angioplasta percutsnea y TIPS en combina- cién con la adminisiraci6n de wombolftics constituyen estrategias preferidas para restaurar la corriente de sangre venosa que sale del hhfgado. Cabe intentar en el tratamiento de la trombosis aguda la administracién de tomboliicos solos. La derivacién quirirgica y ‘en particular la derivacin porto cava lateolateral convierteesen= cialmente a la vena porta en conducto de salida del higado. La mayor parte de las pacientes con derivacién portocava muestan ‘mejoriaen la funcién hepatica y en la fibrosis aun afo, sin encefa- lopatia hepatica significativa. Sin embargo, el entusiasina par este procedimiento disminty6 por a asa relativamente alta de mortal dad quinizgica y de disfuncign de la derivacién. Los pacientes con BCS progresivo y manifestaciones de ESLD pueden progresar y Finalmente ser indicacién para trasplante hepstico, INFECCIONES DEL HiGADO EL higado contiene una gran porcién del sistema reticuloendotelial ‘ene cuerpo humano y pot lo tanto es capaz de controlar la expos ida continua, de baja intensidad a bacterias entéricas que recibe a ‘través del sistema venoso portal. Por la gran cantidad de células del sistema reticuloendotelial en el higado, las infecciones no virales, son poco communes: Absceso hepatico pidgeno Bste ex el absceso hepltico més comin en abscesospidgenos pueden ser Gicos o mips y se les detecta més a menudo en el Lobulo derecho del higado ™ Las cavidades abscedadas Genen lamafo variable y si son millples se agra pan hasta generar una imagen en “panal”, En promedio, 40% de los abscesos son causados por un solo germen pat6geno; 40% ional son polimicrobianos y en 20% los resultados en medio de cultivo son negatives. Los agentes infectantes mis com nes son bacterias gramnegativas;en 66% de los casos se detecta Escherichia coli y otros microorganismos frecuentes comprenden Streptococcus faccalls, Klebsiella y Proteus vulgaris. Tambien se identifican a menudo gérmenes anaerobios como Bacteroides {ragils. En personas con endocarditis y eaters colocados por petiodos prolongados infectados las especies més frecuentes son Staphylococcus y Streptococcus. Tin epocas pasada los abscess pibgenc de higadosoian ser cconsecuencia de infeciones de vis intestinales como apendicitis y diverticulitis azudas que se propagaban al higado através de la ‘irculacign porta. Al mejorar las modalidadesimagenol6gica yal haere! diagndstico mas temprano de las infeccionesintraabdomi- tales sea vuelto menos comin dicha causa particular de abscesos pidgenos del higado, Los abscesos de exe tipo también aparecen como consecuenca de entorpecmiento del renaje en vas bilares, endocarditis bacteiana subaguda, catéteres colocados por perio. dos prolongads infectados, manipulaciones odontol6gics, 0 la extensiGn directa de infecciones came divertculiis © enfermedad tados Unidos. Los ‘de Crohn en el higado, Al parecer se observa una incidencia cada vex mayor a causa de infeccién por oportunstas en sujets inm- ‘nodeficientes que incluyen quienes han recibido trasplantes y qui- -mioterapia y también pacientes del sindrome de inmunodefiiencia adquirida (sida). Elcuadroinicial suele ser el de dolor en el cuadrante superior derecho del higado y fiebre. En 33% de los pacientes afectados se advierteictericia. Por medio de la anamness y la exploracin fica ‘cuidadosa por lo regular se obtienen datos les que identifican Ja causa primaria del absceso hepstico. Los datos de laboratorio ‘més comunes incluyen leucocitosis,incrementa de la velocidad de ‘eritrsedimentacién y aumento on las concentraciones de fosfatasa alcalina (AP, alkaline phosphatase). Son poco comunes ls anoma- lias significativas en los resultados de las pruebas restantes de fun- ‘ign hepética. Los hemocultivos revelan el microorganismo causal fen casi 50% de los casos. La ecografia hepitica muestra abscesos ppidgenos en forma de lesiones recondeadas u ovales hipoecoicas ‘con bordes bien definidos y cantidades variables de ecos interno. La CT computarizada es muy sensible para localizat los abscesos ppiégenos del higado y en ella la imagen es hipodensa con contraste perifrico, y puede contener niveleshidroaéteos que denota que el ‘icroorganismo infeccioso genera gases (fig. 31-16), Por medio de la resonancia magnética del abdomen es posible también detectar ‘con un ato nivel de sensibilidad abscesos pidgenos, pero es escasa su ulilidad porque tal tSenica no puede usarse para el diagndstico gulado por imagen y el tatamiento. Los elementos bésicos del tratamiento comprenden la corres ‘ein de la causa primatia y la antibioticoterapia por via TV. La administracién de aatibidticos sobre bases empiricas debe abarcar ‘los microorganismos gramnegativos y anaerdbicos; puede sr stil Ia aspiraci6n a tavés de aguja percuténea y el cultivo del mate- rial aspirado como guia para la anibioticoterapia subsecuente. La administracién de antibi6tico por via TV debe continuarse durante 8 semanas, como mfnimo, y cabe esperar que sea eftcaz en 80 a 909% de los pacientes, La colocacién de un caléter para drenaje percutineo beneficia Gnicamente a unos cuantos pacientes, porque fl material de los abscesos pidgenos es muy viscoso y suele ser ‘muy ineficaz ef drenaje por catéer 0 sonda, EI drenaje quirirgico a través de-un laparoscopio © por la \éenica abierta a veces se tora nevesario en caso que sean ineli- ‘aces los tatamientosiniiales. La resecciéa quirirgica anatémica se realiza en individuos con abscesos resstentes al tratamiento, Figura 31-16. Tomografa computarizada de un absceso hepstico pié- geno, Se observan miltiples abscesos hepéticos en un paciente después de un episodio de diverticlts. Obsérvee el gran absceso central abi- ‘cado asi como los abscesos en el segmento lateral izquierdo, booksmedicos.orgbooksmedicos.org Debe tenerse en mente la valoracign amplia de un supuesto absceso piégeno y evitar la confusi6n con un céncer hepstico necrotico. Por lo tanto, el diagnéstco temprano y la progresién a la eseccién (quirsrgica debe recomendarse para pacientes que no responden a Ja antibioticoterapia inicial, Absceso hepatico amebiano Entamoeba histolytica es un parisito endémico de todo el mundo, que afecta a casi 10% de la poblacién mundial. La amebiasis es més comin en climas subtropicales, en especial en reas con bajosnive- les sanitaris. Entamoeba histolytica existe en forma vegetativa y Jas quistes son capaces de sobrevivir fuera del cuerpo humano. La forma quistca pasa a través del est6mago e intestino delgado sin serlesionado y mis tarde se transforma en el interior de colon en un trofozoite. De abi invade la mucosa col6nica formando las lceras aque de manera clisica tienen forma de matraz, penetra al sistema ‘venoso portal y alcanza c! higado, En ocasiones el trofozotto pasa a través de los sinusoides hepaticos y llega a lacirculacin sistémica, ‘dando origen a abscesos pulmonares y encefélicos ‘La ameba se muliplica y obstruye raices portales intrahepé- ticas con el infarto focal subsiguiente de los hepatocitos. Contiene enzimas proteoliticas que destruyen el parénguima heptico. Los abscesos formados tienen tamao variable y pueden ser tnicos 0 -nitiples. El absceso hepitico se ubica mis a menudo en la cara anlerosuperior del Isbulo hepstico derecho, cerca del diafragma y tiene una porcidn central nerética que esté ocupada por un mate- nal purulento de color pardo-royizo, viscoso, Se ha hecho referen cia que el material tiene el aspecto de pasta de anchoas o de salsa de chocolate, El absceso amebiano es e tipo mis comin de absceso hepitico en todo el mundo, Debe sospecharse amebiasis en pacientes que viajaron en fechas recientes a regiones endémicas y que presentan dolor en el couadsante superior derecho del abdomen, fiebre, hepatomegalia y bsceso hepitico * Bs comin la leucocitosis, en tanto que la altera- cin de las concentraciones de transaminasas ¢ictericia aparecen con ppoca frecuencia. La anomala bioquimica mis comin es la elevacion leve de las concentraciones de AP. Incluso aunque esta enfermedad es consecuencia de infecein crénica, es poco comin la presencia de tharre. En cas todos los pacientes es postiva la pricha de anticuer- pos fluorescentes contra E- histolytica sigue signdolo algtn tiempo después de la curacidn clinica, EI métoda serolégico mencionado tiene gran sensibilidad y por ello es poco posible que exista amebia- ssi ls resultados de dicho estudio son negatives. La ecogralia y CT del abdomen son métodos muy sensi bles pero inespecificos para detectar abseesos amebianos. Estos ccémulos anormales suelen aparecer en CT en la forma de lesiones redondas de poca densidad y perfectamente definidas que tienen ‘una zona de “contraste” ola intensificacin de su pared, de aspecto algo irregular en la zona periférica de edema. La cevidad central tiene tabiques y también algunos niveles de liquido. La CT también 8 til para detectarafectacion extrahepitica E] watamiento preferido consist en metronidazol, 750 mg cada 8 h por siete a 10 dias, el cual tiene éxito en 95% de los casos, La fibre por lo comin cede en tres a cinco dias pero el tiempo nece- sario para Ia resolucin del abscezo depende del tama inicial al _momento de la presentaci y varia de 30 a 300 dias.“ La CT y eco- _rafla hepsticas pueden uilizarse para a vigilancia después dl inicio del tratamiento méidico, Rara vez se necesita aspirar el absceso y debe reservarse para pacientes con abscesos muy grandes; para pacien- tes que no mejoran con tratamiento médico y para aquellos que al parecer muestran una infeccin sobreafiadida. Ademés, los abscesos del I6bulo inquierdo delgado en peligro de romperse y vaciar st contenido en el pericardio deben ser tratads con aspiraciGn y drenaj. Enfermedad hidatidica La enfermedad hidatidica es causada por infeccién con Echino- ‘coccus granulosus, un gusano plano en etapa larvaria o quistica.” Dicha tenia vive en los caninos que te infectan al contumir visceras de corderos que contienen quistes hidatiios. Los escdlices con- tenidos en los quistes se adhieren a la pared del intestino delgado del perro y se wansforman en tenias adullas que se fijan ala pared intestinal. Cada tenia arroja unos 500 huevecillos en el intestino, Las heces del perro que estén contaminadas con huevecillos conta- ‘minan el pastoy los terenos agricolas y fos huevecillos son ingeri- dos por ovejas, cerdos y seres humanos. Los huevecillos tenes una ccubjertaquitinosa que es digerida por los jugos gisticos. Los hue- ‘ecillos liberados perforan Ia mucosa intestinal y son transportados a través de la vena porta hacia el hfgado, donde se desarzola en un uiste adulto. La mayor parte de los quistes quedan atrapados en los soides hepaticos y 70% de los quistes hidatidicos se forman en cl higado. Unos cuantas huevecillos avaviesan el higado y alcan- zan ol lecho capilar pulmonar o llegan a la circulacién sistémica formando quistes en pulmones, bazo, encéfalo o huesos La enfermedad hidatidica es ms comiin en regiones de crfa de ovejas donde los perros tienen acceso a desperdicios infectados, Estos incluyen el sur de Australis, Nueva Zelanda, Africa, Grecia, Espaia y Medio Oriente. Los quistes hidatidicos con frecuencia afectan el l6bulo derecho del h{gado, por lo comin en los segmen- tos anteroinferior © posteroinferior. Las quistes no complicados pueden cursar asintomiéticos y se encuentran s6lo en autopsias 0 fen forma incidental. En ocasiones, el individuo afectado presenta dolor en el euadrante superior derecho del abdomen o distensién abdominal. Los quistes pueden suftirinfeccién secundaria, con afeccién de otros érganos o incluso su perforacién lo que da arigen ‘una reaceidn alérgica o anafiléctca, El diagnéstico de enfermedad hidatidica e basa en los resul- tados de enzimoinnsunoanslisis de adsorcign (ELISA. enzyme-linked ‘immunosorbent assay) pata antigenos de equinococo: los resulta- dos son positives en casi 85% de los individuos infectados.” Los resultados de la prueba ELISA pueden ser negativos en individuos infectados si el quiste no se ha filtrado, si no contiene escélices 0 sel pardsito ya no es viable. En casi 30% de los individuos infec- tados se encuentra eosinofilia, La ecografia y CT del abdomen son sensibles para la deteccién de quistes hidatidicos. El aspecto de éstos en la imégenes depende de la ctapa del desarrollo del quiste Por lo comin son lesiones hipodensas bien definidas con una pared uy clara, La calificaciones anulares de los periquistes se obser- vvan en 20 a 30% de os casos. Conforme ocurre la cietrizacién, el Auiste ¢e calcifica por completo y la lesién con este aspecto suele ser inaciva, Por lo general se observan “quistes hijos” en ubica- ciones periféricas y a menudo son ligeramente hipodensos en com- paracidn con el “quiste made”, La MRI del abdomen es stil para ‘valorar las caraceristicas del perquiste de la matriz del quiste y de los quistes hijos. ‘Armenos que los quistes sean pequefios 0 el paciente no sea legible para reseccién quirirgica, el tratamiento de la enferme- dad hidatidica es quirirgica con base en el riesgo de infeccién secundaria y perforacién. El tratamiento médico con albendazol depende de la difusi6n del férmaco a través de la membrana de] ‘uiste. La concentracién del férmaco lograda en el interior del quiste se desconoce, pero es mejor que para el mebendazol; el albendazol puede utilizarse como tratamiento inicial para quistes pequefios, asintométicos. Para la mayor parte de los quistes la resecei6n qui- rirgica incluye un acceso laparosc6pico 0 abierto para el retiro {otal del quiste con introduccin de un férmaco escolicida, el cual por lo comin es curativo, Si no es posible la reseccién completa del quiste, entonces puede Hevarse a cabo una reseccién hepética ‘anatémica formal. Durante la reseccién quirirgica debe tenerse ccuidado de evitar la rtura del quiste con la liberaciGn de protoes- célices hacia la cavidad peritoneal. La contaminacién peritoneal puede ocasionar reaccin anafiléctica aguda 0 implantacién perito- neal de escélices con Ia formacién de quisteshijas y larecurrencia inevitable booksmedicos.org 1285 ‘oavorH128 HECK booksmedicos.org Echinococcus multilocularis es dstibuido en el hemisferio septentrional ¢ infecta el higado en una forma semejante a como se describié en pésrafos anteriores, aunque los quistes son muli- loculados. La infeceién del pulmén tambin es frecuente (equino- 200 millones de personas en 74 paises. La forma hepstica se manifesta cuando los émbolos de los ‘nnevos en los intestnoslegan al higado a través del sistema ven0so ‘mesentérico, Los huevecillos excretados en las heces se incuban en cl agua para liberar embriones de vida libre, los cuales paasitan ‘Jos caracoles y se convierten una cercatia con cola en forma de ‘winche. Mis tarde penetran através dela pil en seres humanos cuando éos tienen contacto con agua infectada. Perforan hacia el lecho capilar y desde este punto se diseminan por via hematégena AAquellos que alcanzan el sistema portal intshepitico crecen con ‘apidez y ocurre una reaccin gramtlomatosa. El grado de fibrosis, portal resultante estérelacionado con la carga de gusanos adultos. La esquistosomosis tiene tes etapa de sintomatologia ct- nica: la primera incluye prurto después de la entrada de la cercaria, a través de Ia piel; la segunda incluye fiche, urticaria y eosinofi- lia micntras que la tercera consiste en fibrosis hepética seguida de hipertensién portal presinusoidal. Durante esta tercera fase el hhigado reduce su volumen, hay aumento del tamaio del bazo y el pa- 1, a menudo desarrollan ‘atoms cinicos, lo que inluye dolor abdominal, disnea y sacie- ‘dad precoz. La enfermedad progresiva comsinmenteocasonainso- {iciencia renal con la necesidad de hemodiiss. En la mayor parte 4e os indviduos el volumen del parénguima hepstico se conserva ‘pese a la extensa enfermedad quistica. Los pacientes con PCLD fara ver desarollan descompensacign hepdics, hemorragia por booksmedicos.org