PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

( CPPT )
Rumah Sakit
BINA HUSADA No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
SPO-PWT/CPPT 00 1/3

Tanggal terbit: Ditetapkan

STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Taufany C.J. Soemarjanto, MM

Pengertian Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah pencatatan
perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi asuhan
Tujuan Sebagai acuan :
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial dan riwayat
kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi asuhan
Kebijakan SK Direktur no : tentang Panduan asesmen pasien
SK Direktur no : tentang kebijakan asesmen pasien
Prosedur Pelaksanaan
1. Tanggal dan Jam ditulis waktu dilaksanakan pencatatan, yang ditulis
dalam WIB. Contoh 10 Mei 2018 Jam 20.00 WIB
2. Lakukan asesmen ulang oleh para pemberi asuhan pada lembar CPPT
3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter mulai dari tepi
menggunakan SOAPI (S: subjektif, O: objektif, A:asesmen, P: plan, I
: instruksi).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang
dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya
mengenai pasien, diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan
berespon dengan pasien
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik
dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes
lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan, dll
A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang disimpulkan pada
saat kunjungan ke pasien, perkembangan pasien yang telah dicapai.
P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan
I :Instruksi : Berupa instruksi atau advis dokter yag harus segera
dilakukan saat ini
4. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para pemberi asuhan
lain pada kolom SOAP
5. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat dengan menggunakan
kode P, dengan ketentuan :
Untuk serah terima tugas /operan jaga menggunakan SOAP (S:
subjektif, O:objektif, A:asesmen, P :plan).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang
dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya
mengenai pasien, diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan
 berespon dengan pasien
O: Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik
dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes
lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : analisa diagnosa keperawatan
P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut dari
advis dokter.
Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien teknik pelaporan ke
dokter menggunakan SBAR (S:situation, B: background, A:aperance,
R: recomendation), dan dilakukan asesmen ulang dengan
menggunakan SOAP.
S : Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B :Background : Informasi penting apa yang melatarbelakangi sampai
dengan kondisi pasien terkini
A : Appearance : hasil observasi pemeriksaan fisik
R : Recomendation : memberikan saran ke dokter
6. Lakukan pencatatan oleh fisioterapis dengan kode F
7. Lakukan pencatatan oleh nutrisionis dengan kode G
8. Lakukan pencatatan oleh apoteker dengan kode A
9. Lakukan assesmen ulang oleh dokter sekurang – kurangnya setiap
hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya
10. Lakukan assesmen ulang oleh perawat sekurang – kurangnya
setiap shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan
11. Lakukan asesmen ulang oleh Nutrisionis , fisioterapis, apoteker(APJP)
sesuai indikasi
12.Tulis SOAP oleh dokter mulai tepi, cantumkan tanggal, jam, tanda
tangan dan nama terang saat kunjungan ke pasien dan cantumkan
instruksi pada kolom Instruksi
13.Tulis P oleh perawat, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama
terang saat kunjungan ke pasien
14.Tulis F oleh fisioterapis , cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan
nama terang saat kunjungan ke pasien
15.Tulis G oleh nutrisionis, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan
nama terang saat kunjungan ke pasien
16.Tulis A oleh apoteker, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama
terang saat kunjungan ke pasien
17.Lakukan assesmen ulang sekurang – kurangnya setiap hari oleh dokter,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya
18.Lakukan assesmen ulang sekurang – kurangnya setiap pergantian jaga
( shift ) atau setiap kali ada perubahan status kesehatan pasien oleh
perawat
19.Lakukan assesmen ulang sesuai indikasi oleh ahli gizi atau nutrisionis,
fisioterapis dan apoteker
20.Tulis instruksi pasca bedah / prosedur di kolom sesuai dengan judulnya.
Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani pasien
setelah ditulis dengan rinci dan lengkap. Contoh:
Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
 Mika-miki pasien setiap 4 jam (ditulis oleh perawat untuk perawatan
sela
Jutnya.
21.Bubuhkan tanda tangan DPJP apabila DPJP sudah melihat dan
mengkonfirmasi sendiri hasil konsul dokter atau PPA lain sebagai bukti
bahwa catatan perkembangan pasien terintegrasi. DPJP harus membaca
semua terlebih dahulu seluruh rencana perawatan sebelum memberikan
paraf dan nama lalu distempel.
A. Hal yang perlu diperhatikan
1. Kondisi pasien
2. Dokumen Rekam Medis
Unit terkait Instalasi Rawat Jalan
Hemodialisa
IGD
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Intensif