UNIDAD N: IV

● La eficacia del tratamiento

Si bien la bibliografía existente sobre el tratamiento cognitivo
conductual es prometedora, aun queda mucho por mejorar. El
conjunto más sólido y coherente de pruebas experimentales
controladas sobre la eficacia de los procedimientos cognitivo-
conductuales proviene de la investigación en torno de la
terapia cognitiva de la depresión, en donde se muestra que si
bien la psicoterapia cognitiva en su forma actual es efectiva
para muchos pacientes, no lo es para todos.
Estos pacientes normalmente son considerados como
resistentes al tratamiento.

● La resistencia terapéutica
La teoría cognitivo conductual no acepta el concepto
psicodinámico de resistencia, sino que es entendida como
disconformidad con el tratamiento.
Lazarus y Fay: es una justificación del fracaso del tratamiento
en lugar de una explicación útil.
Identifican 4 tipos de resistencias:
- La resistencia que es función de las características
individuales del paciente.
- La resistencia que es producto de las relaciones
interpersonales del paciente.
- La resistencia que es función del terapeuta (o su relación).
- La resistencia que es debido al estado actual del método
terapéutico.
Wilson: propone que se trate la resistencia previendo las
dificultades que pueden tener determinados pacientes con
ciertas técnicas conductuales especificas y trabajando luego
con el paciente para elaborar estrategias destinadas a
enfrentarse a tales eventualidades.
Goldfried: sostiene que la resistencia puede reflejar una o mas
variables: una muestra directa del problema que presenta el
paciente, otros problemas del paciente, pesimismo respecto
del cambio, temor a cambiar, escasa motivación para cambiar,
un efecto de sobrecarga del paciente por un exceso en la
asignación de tareas y contingencias en el entorno del
paciente que interfieren en el tratamiento.
Meichenbaum y Gilmore: destacan la importancia de
expectativas y temores iniciales del paciente respecto de la
psicoterapia y la necesidad de que el terapeuta comprenda de
qué modo estas expectativas pueden crear una resistencia.
La resistencia es una importante fuente de información sobre
la indoles de las creencias, expectativas y conductas del
paciente.
Blatt y Erlich: la resistencia no es una parte constitutiva del
problema, sino algo externo y adicional a los factores que han
impedido a los pacientes desenvolverse natural y
espontáneamente en el curso general de su vida.
Liotti: destaca en la resistencia la necesidad de preservar el
significado como un factor que hace que el individuo se aferre
a viejas construcciones cuando se enfrenta con información
nueva.

● La relación terapéutica
En la tradición conductual primitiva se desestimaba lo
importante de la relación terapeutica, la eficacia era atribuida
a principios del condicionamiento derivado de la investigacion
de laboratorio.
Cuando el enfoque conductual empezó a adoptar una
perspectiva más social del aprendizaje (Bandura) esto cambio
significantemente y la relación terapeutica paso a asumir un
papel más importante.
Este mayor interés conceptual en la relación se ha reflejado
en una creciente literatura empírica dirigida a demostrar que
los pacientes perciben la relación como crucial, aunque sus
terapeutas no lo hagan.
Las pruebas empíricas coinciden en que la relación terapéutica
es una variable importante en el proceso de cambio.

● Facilitación del proceso de influencia social

Un tema fundamental y persistente en la bibliografía cognitivo
conductual referente a la relación terapéutica ha sido la
conceptualización de la terapia como un proceso de influencia
social que puede facilitarse aumentando el atractivo del
terapeuta, como empatía, calidez y sinceridad, ejercen una
influencia positiva sobre el proceso terapéutico al incrementar
las probabilidades de que el paciente cumpla con las tareas
terapéuticas.
Los terapeutas conductistas y los cognitivo conductuales
argumentan que si bien una buena relación terapéutica es
necesaria, ciertamente no es suficiente para lograr un buen
resultado en la terapia.
- Wilson y Evans consideran al refuerzo social como uno de
los procesos fundamentales a través de los cuales la
relación terapéutica incide en la terapia conductual.
● Expectativas terapéuticas positivas
- Goldstein y colaboradores: sostuvieron que laass
expectativas del paciente respecto del buen resultado de la
terapia consiste en proporcionarle una conceptualización
convincente de su problema especifico y un fundamento
convincente del tratamiento especifico empleado.
- Goldfried y Davison: sugieren el uso de organizadores
anticipados son ciertos aspectos importantes del
fundamento terapéutico. Proponen introducir
tempranamente en la cura conceptos como los de
aprendizaje pasado, temores aprendidos, y modelos a
imitar. Subrayan la importancia de aludir a otros pacientes
que han superado problemas similares, recomendar
bibliografía pertinente. Con todo esto se va a incrementar
las expectativas del paciente respecto del buen resultado
de la terapia.

● El terapeuta como modelo de rol

El centro de interés ha sido el papel que puede cumplir el
modelado, subrayan la utilidad para el paciente de aprender a
imitar roles apropiados cuando aprenden estrategias de
resolución de problemas.
El acento esta puesto en el uso intencional de uno mismo
como modelo para tratar determinadas situaciones
problemáticas específicas.
● Empirismo cooperativo
es la necesidad de que los terapeutas entablen relaciones
cooperativas con los pacientes para ayudarles a descubrir las
percepciones que son incongruentes con la realidad, en vez de
tratar de persuadir a los pacientes de que sus percepciones
son irracionales o tendenciosas.
- Beck y Young: sostienen que para formar una buena
relación cooperativa es necesario que el terapeuta sea
auténticamente cálido, empatico, sincero y atento, y no
representar el papel de “experto absoluto”. Deben
preocuparse por no parecer críticos o reprobadores y por
mostrar una actitud segura y profesional, que contribuya a
inspirar confianza.
También es útil obtener sistemáticamente la
retroalimentación del paciente, esto ayudara al terapeuta a
determinar si el paciente esta cumpliendo con sus
indicaciones o instrucciones solo por temor a ser
rechazado.

● La conducta en la sesión como manifestación del problema

- Golfried y Davison: recomiendan que los terapeutas
consideren la conducta problemática exhibida por los
pacientes dentro de la sesión como una muestra de la
conducta problemática que constituye el motivo original de
que este en terapia, por lo tanto la interacion terapeutica
puede ser útil a efectos de evaluación.
- Sullivan: sugiere que la conducta del apciente dentro de la
sesión puede tratarse como una muestra de la conducta
problemática general del paciente y que la interaccion
terapeutica puede ser útil a efectos de evaluación, los
terapeuticas de orientación conductista pueden utilizar sus
propios sentimientos y reacciones frente al paciente como
 un medio de detectar conductas del paciente que pueden
ser problematicas.
- Arknoff: sostiene que prestar atención a las interacciones
terapeuticas dentro de la sesión, puede ser útil de tres
maneras:
1- En primer lugar, las interacciones terapeuticas le
suministran al terapeuta observaciones de primera
mano del funcionamiento corriente del paciente.
2- En segundo lugar, afirma que centrarse en la relación
terapeutica puede afianzar emocionalmente al paciente.
3- En tercer lugar, plantea que en la medida en que sus
problemas corrientes son representados en la relación
terapeutica, el paciente puede hacer descubrimientos y
ensayar nuevas conductas que se generalizaran fuera de
la terapia.
En los últimos años los terapeutas cognitivos se han
interesado cada vez mas en la relación terapuetica como
terreno propio para explorar y modificar conductas y
creencias disfuncionales.
- Jacobson: señala la necesidad de explorar y cuestionar
estas creencias disfuncionales cuando se ponen de
manifiesto en la relación terapeutica.
● Desarrollo de un enfoque cognitivo sistematico de la
relación terapeutica
- Wilson: sostiene que los terapeutas cognitivos son
sensibles a los sutiles factores interpersonales que indican
si una determinada postura en la relación es apropiada
para un paciente dado. Aprenden una variedad de
estrategias terapeutas no especificas que no proceden de
los descubrimientos de la psicología experimental, sino de
sus propias historias de aprendizaje social, de sus
experiencias vitales y de la supervisión clínica. Si bien los
terapeutas cognitivos analizan el proceso de supervisión
clínica en menos medida que los terapeutas psicodinámicos
la supervisión cognitivo conductual tiene igualmente en
cuenta los aspectos no específicos de la terapia.
- Sweet: tras analizar una serie de estudios empíricos que
demuestran la importancia de la relación terapéutica en la
terapia cognitivo conductual llega a la conclusión de que el
apropiado manejo de la relación es una capacidad que
implica una evaluación acertada y una puesta en practica
cuidadosa. Esta posiblemente sea la capacidad más difícil
de enseñar, pero dada su interacción con la aplicación de
técnicas, es esencial aprender a emplearla correctamente.
 La terapia cognitiva de Aaron Beck
El modelo TC se basa en el modelo cognitivo que postula que
las emociones y conductas de las personas están influidas por
su percepción de los eventos y plantea el siguiente esquema.
“No es una situacion en y por si misma lo que determina lo
que una persona siente, sino mas bien la forma en que ella
interpreta la situacion.”
S------------------> PA------------------>R
Situacion Pensamiento Reacción
Automatico
Las Reacciones pueden ser: Emotivas, conductuales o
fisiologicas.
Los pensamientos automaticos, son pensamientos
evaluativos, rapidos, y breves que no suelen ser el resultado
de una deliberacion o razonaminento, si no mas bien pueden
brotar automaticamente, estos pensamientos pueden tener
forma verbal ( lo que me digo a mismo) y/o visual ( imagenes)
Los PA surgen de las creencias.
Las creencias nucleares son interpretaciones fundamentales y
profundas que las personas frecuentemente no las expresan ni
aun a sí mismas, o no tienen conciencia de ellas.
● Surgen de interpretaciones de sí mismos, de las otras
personas y de su mundo.
● Son significado o contenido cognitivo de los esquemas.
● Representan un nivel mas profundo, fundamental y rigido
de interpretacion, que influye en los otros niveles.
Las Creencias intermedias estan influidas por las nucleares
e influyentes sobre los pensamientos automaticos.
 ● estan constituidos por reglas, normas actitudes y
supuestos.
La disfuncionalidad.
Se considera disfuncional a los pensamientos que:
a) distorcionan la realidas
b) son causa de perturbacion emocional
c) Interfieren con la capacidad del paciente para lograr sus
metas.
Un pensamiento puede ser disfuncional por uno o mas de los
siguientes criterios.
● No coincide con los hechos observables
● Aunque se ajustan a la realidad en la observacion, incluyen
conclusiones erroneas.
● Generan consecuencias disfuncionales, indeseables o que
dificultan o impiden el logro de los objetivos de la persona.
Las distorciones cognitivas o formas no validas de
razonamientomas frecuentes son:
1. Pensamiento de todo o nada ( pensamiento dicotomico, o
en blanco y negro)
2. Adivinacion del futuro ( “catrastofizacion” )
3. Descalificar o descartar lo positivo
4. Inferencia arbitraria.
5. Razonamiento emotivo
6. Explicaciones tendenciosas
7. Rotulacion (etiquetas)
8. Magnificacion/ minimizacion. ( magnificar lo negativo, y
minimizar lo positivo)
9. Filtro mental ( abstraccion selectiva)
10. Lectura de mente
11. Generalizacion o sobregeneralizacion
12. Personalizacion
13. Expresiones con “debe” o “deberia” (exigencias,
demandas)
14. Vision en túnel.