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Neurociências

Revista

ISSN 0104-3579

Volume 15 Número 2 2007


Artigos
Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em
portadores de Esclerose Múltipla
Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral
diparética espástica
Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em
algumas instituições do município do Rio de Janeiro
Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do
músculo gastrocnêmio desnervado
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia
Cerebral
Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca
em pacientes com AVC
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-
epidemiológico
Doença de Parkinson e exercício físico
Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais
e clínicos
Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com
distrofia muscular de Duchenne
Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em
indivíduos com esclerose múltipla
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose

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Rev Neurocienc 2007;15/2 96


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1995, 3: 1, 2 e 3
1996, 4: 1, 2 e 3
1997, 5: 1, 2 e 3
1998, 6: 1, 2 e 3
1999, 7: 1, 2 e 3
2000, 8: 1, 2 e 3
2001, 9: 1, 2 e 3
2002, 10: 1, 2 e 3
2003, 11: 1
2004, 12: 1, 2 , 3 e 4
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2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)
2007, 15: 1, 2 -

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ISSN 0104–3579

1. Neurociências;

97 Rev Neurocienc 2007;15/2


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99 Rev Neurocienc 2007;15/2


índice

Revista Neurociências 2007


volume 15, número 2
editorial
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 101
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile
Maria Durce Costa Gomes

originais
Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla 102
Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis
Amanda Del Cistia, Ana Carolina Souza Moura da Silva, Camila Torriani, Fabio Navarro Cyrillo, Susi Fernandes, Isabella Costa Nova

Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica 108
The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy
Kátia Maria Gonçalves Allegretti, Mirna Sayuri Kanashiro, Vanessa Costa Monteiro, Heloise Casangi Borges, Sissy Veloso Fontes

Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro 114
Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro
Carla Trevisan M Ribeiro, Márcia G Ribeiro, Alexandra PQC Araújo, Maysa N Torres, Marco Antonio O Neves

Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado 120
Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated
Tiago Souza dos Santos, Édison Sanfelice André

Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral 125


Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy
Lívia Maria Marques Bonomo, Vanessa Chamma Castro, Denise Maciel Ferreira, Samira Tatiyama Miyamoto

Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC 131
The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke
Maryana Therumy Kabuki, Tatiana Sacchelli de Sá

Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 135


Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile
Michel Ferreira Machado, Ozéas Galeno da Rocha Neto, Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho

revisão
Doença de Parkinson e exercício físico 141
Parkinson’s Disease and physical exercise
Vanessa de Araújo Rubert, Diogo Cunha dos Reis, Audrey Cristine Esteves

Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos 147


Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci

Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne 153
Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne
Melina Suemi Tanaka, Andréa Luppi, Edgard Morya, Francis Meire Fávero, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira

Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla 160
Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis
Marco Antonio O Neves, Mariana P de Mello, Carlos Henrique Dumard, Reny de Souza Antonioli, Jhon P Botelho,
Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas

estudo de caso
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose 166
Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients
Caio Imaizumi, Isabella Costa Nova, Andréia de O Joaquim

Rev Neurocienc 2007;15/2 100


editorial

Epilepsia em remissão: estudo da


prevalência e do perfil clínico-epidemiológico
A abordagem do indivíduo com epilepsia é sempre um desafio mesmo ao especialista mais experiente. Frente a um paciente
com crises epilépticas, o médico-assistente inevitavelmente depara-se com questões essenciais quanto ao diagnóstico e classificação, bem
como ao tratamento indicado e, finalmente, quanto à evolução. Estas questões nem sempre são respondidas no primeiro momento. Fa-
tores individuais e sociais interferem na evolução e prognóstico e o conhecimento de alguns destes fatores tem contribuído para a “pos-
sível previsibilidade” da evolução de muitos casos. Entretanto, ainda nos perguntamos: É a epilepsia curável? Qual indivíduo ficará livre
das crises? E por que? Tais questionamentos são ainda maiores quando aplicados ao paciente recém-diagnosticado. Algumas respostas
podem hoje ser afirmadas e utilizadas na prática clínica. O tempo de epilepsia ativa interfere negativamente no prognóstico, provavel-
mente em decorrência dos fenômenos de epileptogênese secundária que contribuem para aumentar a chance de recorrência de crises,
além dos efeitos desfavoráveis sobre as funções cognitivas e comportamentais. A gravidade da epilepsia no momento da apresentação
ou precocemente, representada pelo número de crises e tipo(s) desta(s), associa-se a um pior prognóstico em virtude da persistência de
atividade epileptiforme contínua ou frequente e por estar relacionada a etiologias potencialmente menos tratáveis. As anormalidades
eletrográficas, também relacionadas aos aspectos anteriormente citados, têm-se mostrado preditivas com relação à evolução. Os padrões
de comportamento da epilepsia em termos temporais também são prognósticos, observando-se melhores evoluções nas epilepsias que
apresentam remissão precoce (no primeiro ano após a primeira crise), e graves naqueles casos de não remissão precoce, ou em outros
que estabelecem uma padrão de remissão-recidiva ao longo do tempo; muitos podem evoluir para a refratariedade. A tendência atual
tem sido identificar fatores genéticos envolvidos na farmaco-resistência e refratariedade.
Dentro do contexto exposto, o que é possível dizer sobre epilepsia? Há chance de remissão? São conhecidos índices de remissão
espontânea em populações e estudos de casos de 46% até 50% em pacientes epilépticos sem tratamento adequado, mas não há estudos
populacionais suficientemente longos e abrangentes para avaliar a remissão espontânea. Os números de remissão com tratamento, en-
tretanto, podem ser maiores. Em indivíduos com epilepsia recém-diagnosticada o prognóstico tem-se mostrado favorável, com taxas de
remissão de 66 até 86%, as maiores encontradas nos países com
excelentes condições de saúde e informação. Estes achados permitem sugerir que a epilepsia é um distúrbio potencialmente
curável. Mas quem ficará curado e por que? As evidências têm sugerido melhores prognósticos para os indivíduos com menor número
de crises, especialmente nos primeiros 6 meses de instalação dos sintomas; epilepsias idiopáticas; padrões eletrográficos não relacionados
a etiologias desfavoráveis; funções cognitivas preservadas e menor recidivas de crises precoce ou tardiamente.
A análise da literatura revela uma lacuna importante pela falta de estudos sobre a remissão da epilepsia em países não-desen-
volvidos, incluindo o nosso. Autores envolvidos com o tema têm sugerido a importância destes países, uma vez que, problemas como o
acesso à medicação e a adesão ao tratamento podem fornecer informações adicionais ao entendimento da história natural da epilepsia,
pela análise da remissão espontânea, especialmente nas etiologias não estruturais.
Neste panorama, entra em cena o trabalho apresentado pelo grupo da Universidade do Pará, que propõe sua contribuição
apresentando dados de importância clínica e epidemiológica. Os autores, utilizando uma metodologia simples, abordam indivíduos
de uma unidade geral de neurologia, evitando o viés de referência inerente aos centros especializados no tratamento de epi-
lepsia, e, portanto, mais próximos da realidade cotidiana do neurologista clínico. Além disso, a metodologia empregada apresenta
fácil reprodutibilidade e confiabilidade. Finalmente, a contribuição para o conhecimento de quantos e quais “dos nossos” pacientes
possivelmente terão remissão é de valor apreciável. Os autores apresentam menores valores em relação aos da literatura e apontam
algumas possíveis causas, o que instiga à execução de novos trabalhos dentro deste enfoque para analisar suas proposições. Obviamente,
as etiologias sintomáticas estruturais apresentam maior expressão nos países subdesenvolvidos e isto pode afetar a taxa de remissão;
achado que por si, tem valor clínico e científico relevante. O estudo de Machado e colaboradores, introduz assim, uma importante e
necessária linha de pesquisa em nosso país, cooperando para o desenvolvimento da ciência no campo da epilepsia e para a saúde de
nossos pacientes epilépticos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Dra. Maria Durce Costa Gomes


1. Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diag- Neurologista Infantil do Hospital Universitário Oswaldo Cruz e
nosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol. 2007 Hospital da Restauração – Recife – PE
Apr;20(2):208-12. Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clínica do Instituto Materno-
2. Mohanraj R, Brodie MJ. Outcomes of newly diagnosed idiopathic Infantil de Pernambuco (IMIP)
generalized epilepsy syndromes in a non-pediatric setting. Acta Neurol Membro da Liga Brasileira de Epilepsia
Scand. 2007 Mar;115(3):204-8.

101 Rev Neurocienc 2007;15/2:101


original

Velocidade de marcha, força muscular e


atividade mioelétrica em portadores de
Esclerose Múltipla
Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis

Amanda Del Cistia1, Ana Carolina Souza Moura da Silva1, Camila Torriani2,
Fabio Navarro Cyrillo3, Susi Fernandes4, Isabella Costa Nova5
RESUMO SUMMARY
Introdução. A Esclerose Múltipla (ME) é uma desordem neurológica Introduction. The Multiple Sclerosis (MS) is a progressive de-
progressiva degenerativa da bainha de mielina, que compromete a generative neurological disorder of the myelin, which compro-
substância branca do Sistema Nervoso Central, afetando o controle mises the central nervous system, affecting the motor control
motor, principalmente a marcha. O objetivo deste trabalho foi avaliar especially ones walking ability. The purpose of this study is to
pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlação entre evaluate MS patients, establishing the correlation between, mus-
o recrutamento muscular, força e a velocidade de marcha, compa- cle recruitment, strength and gait speed compared with a control
rado a um grupo controle. Método. Para o grupo experimental fo- group. Method. For the experimental group 7 individuals with
ram selecionados 7 indivíduos portadores de EM, e o grupo controle MS were selected, and the control group with 7 healthy indivi-
formado de 7 indivíduos saudáveis. Foi utilizada uma plataforma de duals. A 10m platform was used with and the gait speed measu-
10m, mensurada a velocidade de marcha, além do recrutamento do red, besides the recruitment of tibial anterior muscle during the
músculo tibial anterior durante a mesma. Resultados. Observou-se gait. Result. An important reduction has been found in the gait
redução importante na velocidade de marcha auto-selecionada e speed self-selected and fast (p=0,017 e 0,009) and a significative
acelerada (p=0,017 e 0,009) e aumento significativo no recrutamento increase of the muscle recruitment in the experimental group
muscular durante a marcha auto-selecionada e acelerada (p<0,001) during self-selected and fas gait (p<0,001), when compared to a
no grupo experimental, quando comparado a um grupo controle. control group. There was relation between strengh muscle and
Houve relação entre força muscular e velocidade de marcha. Con- gait speed. Conclusion. It has been concluded that there has
clusão. Conclui-se que há redução significativa da velocidade de mar- been an important reduction in the gait speed in patients with
cha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo MS compared to a control group besides a bigger recruitment
controle, além de um recrutamento maior do músculo tibial anterior of the tibial anterior muscle in the experimental group. Based
pelo grupo experimental. Baseado nos resultados sugere-se analisar on the results it has been suggested to analyze other parameters
demais parâmetros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica such as muscle tonus, electronic goniometer and the moment of
e momento de ação do músculo tibial anterior, bem como dos demais the tibial anterior muscle action, as well as other gait synergetic
músculos sinergistas da marcha. muscles.

Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Eletromiografia. Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Electromyography.

Citação: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S, Citation: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S,
Nova IC. Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica Nova IC. Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in indivi-
em portadores de Esclerose Múltipla. duals with multiple sclerosis.

Trabalho realizado na UniFMU


1. Fisioterapeutas Graduadas pelo UniFMU.
2. Especialista em Fisioterapia Neurológica, Mestranda em biodinâmi-
Endereço para correspondência:
ca do movimento humano-USP, docente e supervisora de estágio em
Amanda Del Cistia
neurologia adulto do UniFMU.
Estrada Velha da Penha, 88/37 bl 06
3. Especialista em fisioterapia ortopédica, docente e supervisor de
São Paulo-SP, CEP 03090-020
estágio em ortopedia do UniFMU.
E-mail: amandadc@terra.com.br / camilatorriani@uol.com.br
4. Especialista em fisioterapia aquática, Mestranda em Fisiopatologia
experimental-USP, Docente e supervisora de estágio em Fisioterapia
aquática do UniFMU. Recebido em: 14/06/06
5. Especialista em fisioterapia neurológica, Mestre em Neurologia- Revisão: 15/06/06 a 08/03/07
UNIFESP, Docente na disciplina de Fisioterapia neurológica no Aceito em: 09/03/07
UniFMU. Conflito de interesses: não

Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107 102


original
INTRODUÇÃO são e estão diretamente relacionadas aos distúrbios
Esclerose Múltipla (EM) é uma desordem neu- da marcha no paciente com EM.
rológica progressiva, caracterizada por exacerbação O objetivo desse estudo foi avaliar pacientes
e remissões, podendo afetar o movimento, sensibi- portadores de EM a fim de estabelecer a correlação
lidade, cognição e percepção. Devido à desmielini- entre o recrutamento muscular, força muscular e a
zação há a formação de placas escleróticas nos he- velocidade de marcha, comparado a um grupo con-
misférios cerebrais, medula espinal e cerebelo. A EM trole.
é uma doença inflamatória caracterizada por lesões
discretas desmielinizantes em placas distribuídas no MÉTODO
Sistema Nervoso Central (SNC)1. É a forma de de- Local
sordem neurológica mais freqüente entre os adultos O estudo foi desenvolvido no Centro Uni-
jovens, a hipótese etiológica mais descrita é de uma versitário das Faculdades Metropolitanas Unidas —
alteração auto-imune que causa a destruição da bai- FMU, no laboratório de Eletromiografia de superfí-
nha de mielina, oligodendrócitos e axônios2-5. cie (EMG’s) e Biofeedback. O estudo foi aprovado
Em conseqüência de tal desmielinização de- por Comitê Ético interno da Instituição, sendo que
sordens no movimento e distúrbio de marcha são co- foram respeitados os aspectos éticos concernentes a
muns em indivíduos com EM . A maioria dos porta- Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996, que
dores de EM apresenta dificuldade de marcha, cuja delimitam diretrizes e normas regulamentadoras de
causa pode ser a fraqueza, espasticidade, alteração pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de
sensorial ou ataxia, bem como a combinação desses dados iniciou-se após assinatura de termo de Con-
fatores. sentimento Livre e esclarecido contendo explicações
A falta de funcionalidade em indivíduos com detalhadas sobre o estudo e sua finalidade.
EM tais como dificuldade de marcha, alteração de
equilíbrio, fraqueza muscular e fadiga, tipicamente Tipo de Estudo
resultam de degeneração axonal e bloqueio de con- Foi realizado um estudo transversal.
dução. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade
individual para performance das atividades de vida Sujeitos
diária (AVDs)3,4. Foram selecionadas 7 sujeitos do sexo femi-
O músculo tibial anterior tem uma grande nino, com diagnóstico de EM da forma clínica re-
participação nas reações posturais o qual tem sido mitente-recorrente (RR), com idade média de 35±8
mostrado danificado em pacientes com EM. O pa- anos, portadores de EM com tempo médio de diag-
drão de movimento articular no plano sagital indica nóstico de 8±13 anos, segundo os seguintes critérios
diferenças significantes nos pacientes com EM com- de inclusão: marcha independente, sem restrição de
parados com um grupo controle para o movimento uso de órtese e que aceitaram participar do estudo
de quadril, joelho, e tornozelo5. O padrão de marcha mediante assinatura de termo de consentimento li-
entre os sujeitos com EM foi caracterizado pelo au- vre e esclarecido. Foram estabelecidos como critério
mento da flexão de quadril, flexão de joelho e plan- de exclusão: portadores de EM sem deambulação ou
tiflexão do tornozelo no apoio de calcâneo seguido que apresentassem alteração cognitiva. Para o grupo
pela redução da extensão do quadril e joelho na fase controle foram selecionados 7 indivíduos saudáveis
de retirada dos dedos comparado com o grupo con- do sexo feminino sem alterações de marcha em fun-
trole. Durante a fase de balanço há uma redução da ção de comprometimento ortopédico ou reumatoló-
plantiflexão e aumento da flexão de quadril. Como gico, com idade média de 35±5 anos.
conseqüência, a escala geral de movimento no plano
sagital foi aumentada pelo quadril, enquanto na ar- Equipamentos
ticulação do tornozelo foi encontrada uma redução Para avaliação do recrutamento muscular foi
consistente nos sujeitos com EM comparado com o utilizado um eletromiógrafo de superfície da marca
grupo controle6. Miotec® com quatro canais, eletrodos pré-geldados,
Desta forma, é importante estabelecer corre- circulares, de cloreto de prata da marca Medtrace®,
lação entre os fatores que influenciam os distúrbios com distância de 2,5 cm entre eles.
de marcha de tais pacientes, inclusive considerando A estrutura física do eletromiógrafo possui
a velocidade. A fim de determinar quais alterações largura de 140mm, comprimento de 136mm, altura

103 Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107


original
de 49mm, peso de 800g. O modelo utilizado foi o A colocação dos eletrodos foi feita no músculo
Miotool400 USB, com 14 bits de resolução, ruído < tibial anterior, de acordo com Cram9, na região de
2 LSB, possui quatro canais analógicos de entrada, maior proeminência do ventre muscular, baseando-
a taxa de aquisição por canal é de 2000 amostras/ se nas normas e procedimentos do SENIAM. Antes
segundo, todos os canais possuem ganho ajustáveis da avaliação eletromiográfica, foi realizado o teste
individualmente por software. Rejeição de modo co- de força manual no músculo tibial anterior bilateral-
mum de 110db. Isolamento 3000 volts, o software mente de acordo com o Medical Research Council
permite aplicação de filtros digitais passa baixa, pas- (MRC)10. Em seguida, foi feita a avaliação eletromio-
sa alta, passa banda e notch com 4 pólos. O sensor gráfica durante a Contração Isométrica Máxima Vo-
EMG ativo permite ganho fixo de 100x. Filtro: But- luntária (CIMV), de acordo com o posicionamento
terworth passa alta 1 pólo de 0,1 Hz + Butterworth do teste de força muscular normatizado por Kendal10,
passa baixa 2 pólos de 500 Hz. A Impedância de com o sujeito em posição sentada, em 3 séries de 5
Entrada é de 10¹ºΩ||2pF e o espaçamento entre os segundos, com intervalo de 5 segundos entre elas. A
eletrodos é de 30mm. resistência fornecida para mensuração da CIMV foi
feita por meio de uma faixa inelástica fixada a fim de
Procedimento fornecer a resistência de maneira uniforme durante
A medida de tempo-distância da performance a contração. Depois, o recrutamento muscular do ti-
da marcha, tais como velocidade e comprimento do bial anterior foi avaliado durante a marcha, por 10
passo têm sido úteis para obtenção de informações metros, realizada em velocidade confortável, seguida
quantitativas da performance da marcha. Na avalia- de marcha acelerada, sendo também cronometrado
ção de marcha a mensuração por tempo e distância é o tempo de execução da marcha, a fim de obter-se a
clinicamente viável, apresentando muitas vantagens, velocidade média.
pois trata-se de um sistema acessível, fácil de apren-
der e demora pouco tempo para executá-lo, motivo Análise Estatística
pelo qual será utilizado nesse estudo7,8. Neste trabalho foi feito o uso do teste não pa-
São relatados valores normativos para velo- ramétrico de Wilcoxon e para complementar a aná-
cidades de andar auto-selecionada (confortável) e lise descritiva, utilizou-se também a técnica de Inter-
acelerada (rápida), baseado nos dados de 230 indi- valo de Confiança. Por fim, realizou-se uma análise
víduos saudáveis. Os valores específicos do gênero e por meio do teste de Correlação de Pearson.
da idade (por décadas) incluem a velocidade real do Definiu-se para um nível de significância de
andar (cm/s) e a velocidade do andar normalizada 0,05 (5%) e todos os intervalos de confiança constru-
de acordo com a altura (velocidade real do andar ídos ao longo do trabalho foram de 95%.
|cm/s| dividida pela altura |cm|). As normas reti-
radas deste estudo (convertidas para m/min) estão RESULTADOS
apresentadas na Tabela 1. Além disso, o método Iniciou-se os resultados mostrando a compa-
comum calcula a velocidade medida em 10m, em ração do Músculo Tibial anterior direito versus o
ambientes fechados8. Esquerdo em cada uma das posições.
Em nenhuma das análises, existe diferença
média entre Músculo Tibial anterior direito e es-
querdo que possa ser considerada estatisticamente
Tabela 1. Valores de referência para velocidade do andar. Velocidade
de marcha confortável versus acelerada por década, idade e sexo.
significante, portanto os dois membros foram consi-
Confortável (m/mim.) Acelerada (m/min.)
derados juntos nas análises subseqüentes.
Sexo
Foi observada correlação de CIMV com
Homens Mulheres Homens Mulheres
marcha confortável e rápida no grupo experimental
Década
(p<0,001), porém na marcha rápida não houve cor-
20 anos 83,6 84,4 151,9 148,0
relação (Tabela 2).
30 anos 87,5 84,9 147,4 140,5
Houve correlação positiva entre força muscu-
40 anos 88,1 83,5 147,7 127,4
lar e Vm confortável e rápida, no grupo experimen-
50 anos 83,6 83,7 124,1 120,6
tal (p=0,027 e p=0,022 respectivamente), sugerindo
60 anos 81,5 77,8 115,9 106,4
que quanto maior a força muscular, maior a veloci-
70 anos 79,8 76,3 124,7 104,9
dade de marcha.

Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107 104


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Tabela 2. Correlação do grupo experimental entre força muscular, CIMV, recrutamento muscular na marcha confortável, recrutamento muscular na
marcha rápida, Vm (Velocidade Média) confortável, Vm rápida, idade.
Recrutamento Recrutamento
Correlação
Idade Força Muscular CIMV muscular Marcha muscular Marcha Vm Confortável
Grupo experimental
Confortável Rápida
Força Muscular 0,123
CIMV 0,442 0,311
Recrutamento muscular
0,540 0,190 <0,001*
Marcha confortável
Recrutamento muscular
0,214 0,530 <0,001* <0,001*
Marcha Rápida
Vm Confortável 0,004* 0,027* 0,608 0,423 0,873
Vm acelerada 0,008* 0,022* 0,780 0,593 0,601 <0,001*

Comparando o recrutamento muscular du- Comparação da atividade muscular na March a


rante a marcha confortável e rápida, o grupo ex-
perimental apresentou menor velocidade da mar- 1.200
988,84
988,84

772,57
cha, bem como maior o recrutamento muscular
772,57
900

(p<0,001). 600

Em relação aos parâmetros de Vm confor- 300 99,96


99,96
61,19
61,19
tável e rápida, o grupo experimental apresentou
pior desempenho da velocidade de marcha tanto
0
Marcha Lenta
Marcha Lenta Marcha Rápida
Marcha Rápida
Experimental
Controle
rápida quanto confortável comparado ao controle
(p<0,001). Figura 2. Gráfico comparativo do recrutamento muscular durante a
Quanto à idade confrontada com a Vm con- marcha confortável e rápida em µV (p<0,001).
fortável e rápida no grupo experimental observou-se
Comparação da velocidade entre os grupos
que quanto menor a idade maior a Vm (p=0,004 e
p=0,008, respectivamente). 2,5

1,79
A comparação dos grupos (Figura 1) quanto
1,79
2,0

à força muscular de cada indivíduo mostrou que o 1,5 1,13


1,13
1,11
1,11

grupo experimental apresentou 4,57±0,65 na escala 1,0


0,71
0,71

Kendal; grupo controle, 5,0±0,0 na escala Kendal; 0,5

p=0,016. Observou-se correlação do recrutamento 0,0


Vm
VmLENTA
LENTA VmVm
RÁPIDA
RÁPIDA

muscular do grupo controle com o grupo experi- Experimental Controle

mental (p<0,001). O comparativo do recrutamen- Figura 3. Gráfico comparativo da velocidade de marcha confortável e
to muscular analisado durante a marcha confor- rápida em m/s (p = 0,017 e 0,009 respectivamente).
tável e rápida (Figura 2), foi maior para o grupo
experimental (marcha confortável: média de 772,57 A comparação entre os grupos na velocidade
±388,01; marcha rápida: média de 988,84 ±649,52; de marcha confortável e rápida (Figura 3) foi para
p<0,001). o grupo controle 1,13±0,9; 1,79±0,28; respecti-
vamente, e para o grupo experimental 0,71±0,33;
1,11±0,44 (p=0,017 e p= 0,009, respectivamente).
Comparaç ão da Força Muscular entre os grupos

4,57
4,57
5,00
5,00 DISCUSSÃO
6

5
A hipótese estabelecida para o estudo era de
4 que, os sujeitos que teriam menor CIMV conse-
3
qüentemente teriam menos força muscular e menor
2

1 velocidade de marcha, porém estatisticamente o re-


0
Força Muscular
Força Muscular sultado foi inversamente proporcional, mostrando
Experiment al Controle
que, quanto maior a CIMV, menor a velocidade de
Figura 1. Grau de força muscular do grupo controle e grupo experi- marcha, ou seja, o sujeito demanda de maior ativi-
mental (p=0,016).

105 Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107


original
dade mioelétrica para se manter na velocidade de do grupo controle durante uma velocidade de mar-
marcha confortável e rápida. cha relativamente baixa. Além disso, observaram na
Ressalta-se que antes da análise dos resulta- EMG anormalidades que sugerem ativação dos pa-
dos, como a doença apresenta várias formas de ma- drões específicos relacionando-se à alteração da bio-
nifestações e os sinais e sintomas produzem quadros mecânica da marcha. Sendo que tais anormalidades
motores diferentes em cada paciente, a topografia da não parecem estar correlacionadas com a classifica-
lesão, tempo e idade dos pacientes, podem ter sido ção clínica da severidade da disfunção. Desta forma,
variáveis que interferiram nos resultados obtidos. sugerimos continuidade do estudo analisando a ati-
Notou-se que quanto maior a idade ou o tempo de vidade mioelétrica em relação à análise cinemática
lesão, maior as dificuldades motoras do paciente, al- da marcha10-12.
terando a Vm confortável e rápida. Deve-se levar em consideração a manifesta-
Os dados mostram que os valores de tempo e ção de flutuação da doença em cada paciente indivi-
distância indicados para sujeitos com EM são clara- dualmente que pode variar em relação aos sintomas
mente diferente dos indicados para os sujeitos sau- de EM, influenciando na avaliação. Na descrição do
dáveis, até mesmo em sujeitos que atingiram a inde- estudo foi notado que um aumento na EDSS (Ex-
pendência funcional. panded Disability Status Scale) de pelo menos um
No presente estudo, a velocidade na marcha ponto, pode ser considerado como uma deterioração
livre (auto-selecionada) foi diminuída comparada ao significante da função. Sendo assim, sendo este um
grupo controle. Estes dados podem ser comparados fator decisivo na indicação de um tratamento mais
ao estudo que visou verificar as anormalidades da extensivo medicamentoso, visando padronizar as co-
marcha em pacientes com a mínima alteração da letas. É discutido também sobre a variabilidade na
EM, comparando 10 sujeitos no grupo controle e 7 distância máxima individual e a dificuldade andando
sujeitos no grupo de EM. Concluiu-se que há redu- no tempo máximo para o indivíduo com EM, visto
ções no comprimento do passo e na cadência (pas- que a média de velocidade de marcha representa um
sos por minuto), o que resulta em menor velocidade, parâmetro relativo constante e alto desvio padrão.
corroborando com os achados de nosso estudo. Além Sugere-se, portanto, que para novos estudos sejam
disso, o ciclo da marcha foi mais longo e a relação da analisados também o horário da coleta, a tempera-
fase de balanço e apoio foi aumentada com a fase tura ambiente e a fadiga11,13,14.
de apoio duplo prolongada. Em muitos dos casos, a A fim de complementar e confrontar os dados
marcha arrítmica foi evidente entre o grupo de EM obtidos neste estudo sugere-se analisar outros parâme-
bem como a duração da fase de apoio direita foi sig- tros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica
nificativamente diferente da fase de apoio esquerda. e momento de ação do músculo tibial anterior, bem
Corroborando novamente os resultados obtidos em como dos demais músculos sinergistas da marcha.
nosso estudo10. Conclui-se que há redução significativa da ve-
A maioria dos pacientes tem um ou mais locidade de marcha de pacientes portadores de EM
achados que indicam alteração no recrutamento quando comparada a um grupo controle.
muscular mensurado pelos sinais da EMG. As ca- A principal diferença notada entre os grupos
racterísticas mais consistentes foram sustentadas pela controle e experimental foi na comparação da ati-
atividade do músculo tibial anterior durante a pri- vidade muscular durante a marcha e a velocidade
meira parte da fase de apoio e um início mais adian- média na marcha auto-selecionada e acelerada. Os
tado da atividade elétrica do músculo gastrocnêmio valores estatisticamente significantes sugerem que
medial durante a fase de apoio. Além disso, a fase de a atividade muscular na marcha dos pacientes com
recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais EM encontra-se aumentada (indicando alto esforço
cedo na transição da fase de apoio para a fase de ba- muscular e energético), ao passo que a velocidade
lanço, sendo ativo durante o atraso na fase de duplo auto-selecionada e acelerada encontra-se bastante
apoio na maioria dos pacientes. Aparentemente, o diminuída em relação ao grupo controle.
não recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer Há a necessidade de aumentar a amostra para
mais tarde na transição da fase de balanço para a confirmar os dados obtidos, porém sugere-se que a
fase de apoio o que resulta nos sujeitos com EM a atividade muscular de tibial anterior é um fator que
entrada na fase de apoio de um único membro com possa interferir na velocidade de marcha de pacien-
um padrão geralmente não observado nos sujeitos tes portadores de EM.

Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107 106


original
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Nurs 1985; 77:32-34. 2001; 7:107-109.

ABRASPI
Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma as-


sociação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesqui-
sa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005,
a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do
Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e
indicações de médicos.
Fone: (11) 5081–6629.
E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com
www.sindromedaspernasinquietas.com.br

107 Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107


original

Os efeitos do treino de equilíbrio em


crianças com paralisia cerebral
diparética espástica
The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy

Kátia Maria Gonçalves Allegretti1, Mirna Sayuri Kanashiro2, Vanessa Costa


Monteiro1, Heloise Casangi Borges3, Sissy Veloso Fontes4
RESUMO SUMMARY
Objetivo. Verificar os efeitos do treino de equilíbrio, como con- Objective. The objective of this study was to verify the effects
duta fisioterapêutica, no ajuste postural e nas atividades funcio- of balance training and functional orthostatic activities in chil-
nais de crianças com PC diparética espástica, utilizando o teste de dren with spastic diparetic cerebral palsy, using the balance
equilíbrio de Berg e da Gross Motor Function Measure (GMFM). tests of Berg and GMFM. Method. Four children participated
Método. Participaram do estudo 4 crianças, 1 menina e 3 meni- in this study, 1 girl and 3 boys, aging 7 to 8 years. A protocol
nos, com idade entre 7 e 8 anos. Foi utilizado um programa de for balance training consisting of 7 activities based on training
treino de equilíbrio, contendo 7 atividades em diferentes super- on different types of surfaces (stable and unstable) and using
fícies (estáveis e instáveis) e a utilização de diferentes demandas different sensorial demands (eyes open and eyes closed). The
sensoriais (olhos abertos e fechados). O tratamento foi realizado treatment was performed during a period of 3 months, once
por um período de 3 meses consecutivos, 1 vez por semana, em a week, with sessions lasting 60 minutes each. Results. The re-
sessões com duração de 60 minutos cada. Resultados. Os resulta- sults suggest that improvements in functional balance in chil-
dos sugerem que há possibilidade de melhora do equilíbrio fun- dren aging 7 and 8 with cerebral palsy can occur because of
cional em crianças com PC diparética espástica com idade entre the various forms of applying the treatment, using functional
7 e 8 anos, devido à variabilidade da prática, utilizando nas tera- activities and promoting stimulation of the multimodal senso-
pias diferentes atividades funcionais e promovendo a estimulação rial system in a number of environments during the different
do sistema sensorial multimodal em diversos ambientes. Todas as therapies. All the children showed improvements in the adjust-
crianças mostraram melhora no ajuste postural funcional pelo ment of functional balance after performing the Berg balance
teste de equilíbrio de Berg e pelo GMFM. test and the GMFM.

Unitermos: Paralisia Cerebral. Diplegia Espástica. Equilíbrio. Keywords: Cerebral Palsy. Balance.

Citação: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC, Citation: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC,
Fontes SV. Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia Fontes SV. The effects of balance training in children with spastic dipa-
cerebral diparética espástica. retic cerebral palsy.

Trabalho realizado no Centro de Reabilitação Lar Escola São


Francisco (LESF)

1. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-infantil


do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial Endereço para correspondência:
aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Kátia Maria Gonçalves Allegretti
Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. Rua José Bonifácio de Andrade e Silva,150/41
2. Fisioterapeuta do LESF. Especialista em Fisioterapia Motora Hospi- São Roque-SP, CEP: 18130-003
talar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. e-mail: katiaallegretti@hotmail.com
3. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-adulto
do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial Recebido em: 08/08/06
aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Revisão: 09/08/06 a 27/03/07
Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. Aceito em: 28/03/07
4. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP. Conflito de interesses: não

Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113 108


original
INTRODUÇÃO espástica apresentam déficits na adaptação sensorial
A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia e também apresentam uma maior dependência do
crônica não progressiva é um grupo não progressi- retorno visual para a manutenção da postura corre-
vo, mas freqüentemente mutável de distúrbio motor ta. Por isso, a importância de se trabalhar o equilí-
(tônus e postura), secundário a lesão do cérebro em brio em diferentes ambientes sensoriais.
desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no Desafios adicionais que encorajam o uso da
período pré, peri ou pós-natal1. informação vestibular remanescente podem ser in-
A incidência da PC no Brasil é de 2 a 3 por troduzidos pela disponibilização gradual da infor-
1000 nascidos vivos, e a forma espástica é de maior mação visual mais acurada, como uma referência de
prevalência2. Em média surgem 17.000 novos casos orientação. Isto pode ser adquirido pela utilização
de PC ao ano e isso se deve também aos avanços de superfícies diferentes. Primeiro uma superfície
tecnológicos e cuidados neonatais a partir dos anos firme que encoraje o paciente a utilizar mais as in-
80, acarretando em aumento da sobrevivência de formações somatossensoriais. Depois uma superfície
prematuros de muito baixo peso ao nascer, com au- de espuma, que é menos acurada e a criança utiliza
mento da prevalência de PC3,4. a informação visual e vestibular. Já, se a informa-
Uma imensa variedade de problemas pode ção visual for retirada o paciente terá que utilizar a
contribuir para a falta de controle postural do pa- informação vestibular para o restabelecimento do
ciente com PC diparética espástica. O comprome- equilíbrio16-18.
timento do controle motor, incluindo alterações dos Os efeitos da experiência em relação ao treino
mecanismos antecipatórios (feedforward), de retroali- de equilíbrio com respostas automáticas da postura
mentação (feedback) e, algumas disfunções músculo- observou-se que o treinamento repetitivo do equi-
esqueléticas afetam as reações de equilíbrio da crian- líbrio pode modificar os ajustes posturais devido a
ça diparética espástica5,6. maturação e experiência motora, sugerindo que os
O treino de equilíbrio, baseado na desestabi- ajustes posturais podem ser aprendidos19.
lização do paciente para que este recorra ao ajuste Por isso, os treinamentos de equilíbrio que
postural permite a utilização de estratégias de movi- exigem repetição e modificação do ambiente são
mento postural, que são usadas, como feedback e fe- importantes para a prática e promovem melhora no
edforward, a fim de manter o equilíbrio em diversas desempenho do controle postural de crianças com
circunstâncias6-8. Essas estratégias de movimento são PC13,20.
impostas tanto no plano sagital (ântero-posterior), A prática e a experiência levam a mudanças
como no plano frontal (médio lateral). As estraté- relativamente permanentes na capacidade de pro-
gias utilizadas no plano sagital são: estratégias de duzir uma ação hábil. Além disso, a aprendizagem
tornozelo, quadril e passo e estas são ativadas pelo motora envolve a aquisição de novas estratégias para
recrutamento de determinados músculos, ocorrendo movimentar como também a busca de solução para
a sinergia destes de acordo com a tarefa a ser realiza- uma tarefa que surge da interação entre o indivíduo,
da. Já, no plano frontal as estratégias ocorrem prin- a tarefa e o ambiente13,21,22.
cipalmente no quadril, tronco e, no tornozelo ocorre Essa aprendizagem motora e a habilidade em
apenas se a superfície é estreita9-11. recuperar a estabilidade após perturbações podem
O treino de equilíbrio proporciona ao pacien- também causar implicações clínicas importantes
te com PC, o aumento do recrutamento muscular em crianças com idade de 7-12 anos de idade. Pois
para a manutenção da postura em pé, promovendo, sabe-se que as crianças com desenvolvimento nor-
assim melhor ajuste postural10,12,13. A seleção dessas mal devem ter atingido os padrões de um adulto no
estratégias dependerá da superfície em que o pacien- equilíbrio e na estabilidade por volta dos 7 aos 10
te se encontra, da velocidade de desestabilização e anos de idade e, as crianças com PC são atrasadas
também das aferências periféricas disponíveis. Por- neste aspecto21.
tanto, o treino de equilíbrio em várias tarefas e situ- Em estudos realizados com crianças com PC,
ações permitirá a utilização das informações soma- mesmo com idade acima de 7 anos, observa-se que
tossensoriais, visuais e vestibulares, como também a são hábeis para fazerem modificações nos ajustes
utilização de diferentes estratégias motoras13. posturais21. Por isso, a idade das crianças foi um cri-
Estudos realizados por diversos pesquisado- tério importante, assim como também a escassez de
res7,14-17
observaram que crianças com PC diparética estudos de treino de equilíbrio em crianças com PC.

109 Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113


original
O objetivo deste estudo foi verificar os efeito GMFM que é um instrumento de observação padro-
do treino de equilíbrio como conduta fisioterapêu- nizado, criado e aprovado para quantificar e mensu-
tica, no ajuste postural e nas atividades funcionais rar a função motora grossa que ocorre com o passar
em ortostatismo de crianças com PC diparética es- do tempo nas crianças com paralisia cerebral.
pástica. O teste de GMFM inclui 88 itens que avaliam
a função motora em cinco dimensões: (A) deitar e
MÉTODO rolar; (B) sentar; (C) engatinhar e ajoelhar; (D) ficar
Neste estudo de casos participaram 4 pacien- em pé; e (E) andar, correr e pular27,28.
tes, sendo considerados critérios de inclusão: diagnós- Os itens são agrupados de acordo com a seqü-
tico clínico de PC diparética espástica, em interven- ência do desenvolvimento motor normal. Para fins
ção fisioterapêutica no Centro de Reabilitação Lar de pontuação, os itens são agregados para represen-
Escola São Francisco (LESF); idade entre 7-12 anos; tar cinco áreas separadas da função motora.
espasticidade leve a moderada (grau 1-2) em MMII, Neste estudo foram aplicadas as dimensões D
de acordo com a Escala Modificada de Ashworth; e E do GMFM que compreendem as atividade de
realizar marcha independente com ou sem um dis- ficar em pé, de andar, correr e pular. O item D é
positivo de auxílio; ortostatismo independente por composto de 13 itens numerados de 52 a 64. O item
pelo menos 30 segundos; concordância e assinatu- E é composto por 24 itens numerados de 65 a 88.
ra do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que corres-
dos pais ou responsáveis das crianças envolvidas na pondem respectivamente a: 0 não consegue realizar
pesquisa. Os critérios de exclusão foram: presença a atividade; 1 inicia a atividade (< 10%da tarefa); 2
de deformidades osteo-articulares estruturadas em completa parcialmente (10 a <100%) e 3 completa a
quadril, joelho e tornozelos; realização de cirurgia tarefa (100%).
ou bloqueio químico neuromuscular há menos de 6 Para a pontuação dos domínios D e E foi re-
meses; pacientes com alterações nas funções cogni- alizada a soma dos itens obtendo assim a pontuação
tivas que impedissem a colaboração e compreensão total de cada domínio. Desse modo, uma pontuação
nas atividades propostas. percentual é calculada para cada dimensão (pontua-
No período pré e pós intervenção, foram rea- ção da criança/ pontuação máxima X 100%). Uma
lizadas as avaliações iniciais e finais respectivamen- pontuação total, ou seja, o escore total é obtida pela
te, sendo compostas pela avaliação do equilíbrio adição da pontuação percentual para cada dimensão
funcional com o teste de Equilíbrio de Berg, e pela dividida por 2, devido ao uso dos itens D e E. Nesta
avaliação da função motora através do Gross Motor escala, qualquer mudança na pontuação total será
Function Measure (GMFM), contendo as dimensões considerado melhora ou não melhora, dependendo
D (em pé) e E (andar, correr, pular). assim da variação da pontuação na avaliação inicial
O teste de equilíbrio de Berg avalia o desem- e final27,28.
penho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns O tratamento fisioterapêutico foi baseado
à vida diária. A pontuação máxima é de 56 e cada em uma proposta de intervenção com 7 ativida-
item possui uma escala ordinal de cinco alternativas des que visavam o treino de equilíbrio em postura
que variam de 0 a 4 pontos. Os pontos são baseados ortostática com diferentes bases de apoio e utili-
no tempo em que uma posição pode ser mantida, zação de estratégias sensoriais e motoras. Foram
na distância em que o membro superior é capaz de realizadas doze sessões de treino de equilíbrio por
alcançar à frente do corpo e no tempo para com- um período de três meses consecutivos, com uma
pletar uma tarefa. Este teste leva aproximadamente freqüência de uma vez por semana e duração de
15 minutos para ser executado23-26.A escala atende a uma hora cada.
várias propostas: descrição quantitativa da habilida-
de, acompanhamento do progresso dos pacientes e Intervenção
avaliação da efetividade das intervenções na prática 1- Paciente em pé com apoio bipodal em uma
clínica e em pesquisas23. superfície estável e o terapeuta realiza a desestabili-
Neste trabalho foram avaliados os 14 itens do zação unidirecional e bidirecional com intensidade
teste de equilíbrio de Berg. leve no início e depois evoluindo com uma intensi-
Após a avaliação da escala de equilíbrio de dade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos
Berg avaliou-se a função motora grossa através do abertos e em seguida com os olhos fechados.

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2- Paciente em pé em uma superfície estável Tabela 2. Variação da porcentagem do escore meta da mensuração
da avaliação inicial e final do GMFM.
com uma base estreita e o terapeuta realiza a deses-
Variação da
tabilização unidirecional e bidirecional com inten- Pacientes Avaliação Inicial Avaliação Final
porcentagem
sidade leve no início e depois evoluindo com uma Paciente 1 86,5% 92% 5,5%
intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os Paciente 2 73,5% 79,5% 6%
olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. Paciente 3 73% 83% 10%
3- Paciente em pé em uma superfície estável Paciente 4 80,5% 84% 3,5%
são realizadas tarefas funcionais com MMSS de
acordo com a capacidade funcional de cada criança.
Por exemplo, jogar bola.
4- Paciente em pé sobre uma superfície de es- DISCUSSÃO
puma de densidade média, com os pés paralelos e li- Os resultados obtidos neste estudo são compa-
geiramente afastados. O terapeuta realiza movimen- tíveis com os dados de trabalhos semelhantes a este
tos no sentido ântero-posterior e latero-lateral, com realizados em crianças com PC diparética espásti-
os olhos abertos e fechados para promover o ajuste ca18,21.
postural. A desestabilização é iniciada com leve in- Na variação da pontuação do Teste de Equilí-
tensidade e aumentada progressivamente. brio de Berg, observou-se uma variação mínima de 4
5- Paciente em pé no mini-tramp são realiza- pontos e a máxima de 7 pontos. E na pontuação do
das atividades com MMSS, como, por exemplo, jo- GMFM foi observada uma mudança que variou de
gar bola, exigindo o ajuste postural da criança. 3.5% a 10% da avaliação inicial e final. Nestas duas
6- Paciente em pé na plataforma de equilí- escalas foram considerados que qualquer variação
brio, com os pés paralelos e ligeiramente afastados, na pontuação da avaliação inicial e final é indicati-
com um espelho à frente. O terapeuta realiza movi- vo de melhora. Sendo assim, sugere-se a melhora do
mentos no sentido ântero-posterior para promover equilíbrio e atividades funcionais em ortostatismo de
o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com crianças com PC diparética espástica participantes
leve intensidade e aumentada progressivamente. deste estudo.
7- Paciente em pé na plataforma de equilíbrio, Como a proposta do estudo foi mensurar o
com os pés paralelos e ligeiramente afastados, com ajuste postural em ortostatismo, foi realizada apenas
um espelho à frente. O terapeuta realiza movimen- as avaliações das dimensões D e E do GMFM , en-
tos no sentido látero-lateral para promover o ajuste contradas também em outros estudos21.
postural. A desestabilização é iniciada com leve in- Neste estudo, observou-se que o treino de
tensidade e aumentada progressivamente. equilíbrio promoveu a melhora do ajuste postural
em ortostatismo, como também a melhora funcional
RESULTADOS do equilíbrio. Assim, pode-se sugerir que é possível
De acordo com a pontuação no teste de equi- observar modificações nas crianças com faixa etária
líbrio de Berg, verificou-se a melhora de todos os mais avançada. Portanto, a continuidade da prática
pacientes, sendo a variação da pontuação de 4 a 7 é relevante na recuperação do equilíbrio e da esta-
pontos (Tabela 1). bilidade.
Na mensuração do GMFM, todos os pacien- Com base nos dados já observados, alguns
tes apresentaram melhora, sendo a variação de por- autores sugerem implicações clínicas importantes na
centagem de 3.5% a 10% (Tabela 2). habilidade em recuperar a estabilidade após pertur-
bações, sendo modificáveis em crianças com faixa
Tabela 1. Variação da pontuação inicial e final no Teste de Equilíbrio etária entre 7-12 anos21,29.
de Berg.
Estudo realizado por Shumway-Cook et al21
Variação da pontuação
Pacientes
Avaliação Avaliação
da escala de Berg entre a
obteve melhora na pontuação do GMFM, através do
Inicial Final treino intenso na plataforma de força. Os achados
avaliação inicial e final
Paciente 1 46 pontos 53 pontos 7 pontos destes estudos concordam com estudos de Russel et
Paciente 2 44 pontos 51 pontos 7 pontos al28, Trahan et al30 que também verificaram uma me-
Paciente 3 44 pontos 49 pontos 5 pontos lhora na porcentagem da pontuação do GMFM, em
Paciente 4 49 pontos 53 pontos 4 pontos crianças com PC.

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Baseado nos resultados pode-se sugerir que da função motora19,22. Esses dados concordam com
a especificidade do treinamento deste estudo, atra- os resultados obtidos neste estudo, pois observou-se
vés da vivência do equilíbrio estático e dinâmico em na avaliação do GMFM a melhora da função moto-
diversas superfícies, com diferentes estratégias sen- ra grossa através do treinamento de equilíbrio reali-
soriais, ambientais, promove assim uma melhora do zado durante três meses.
ajuste postural. As crianças com PC diparética espástica ne-
Na abordagem sistemática, a análise do desen- cessitam da oportunidade de praticar o ajuste pos-
volvimento motor considera a contribuição de todos tural sob uma variedade de situações relevantes,
os elementos dentro do sistema nervoso em harmo- fazendo com que ocorra o desenvolvimento da ha-
nia com a contribuição de outros subsistemas, como bilidade11,13.
o sistema muscular e esquelético19,31. Esta abordagem Portanto, é importante que na intervenção fi-
também considera a informação do meio ambiente sioterapêutica baseada na melhora do equilíbrio em
como sendo crítica na contribuição para o controle ortostatismo de crianças com PC diparética espásti-
postural da criança. ca seja enfatizada a estimulação sensorial multimo-
Portanto, o tratamento baseado na promoção dal, pelo treino em diferentes superfícies e estratégias
da resposta muscular, antecipação, adaptação mo- sensoriais e pela variabilidade da prática.
tora e sensorial, a variabilidade do ambiente como
também o aprendizado motor proporcionam a me- CONCLUSÃO
lhora do ajuste postural e um melhor equilíbrio du- A fisioterapia com ênfase no treino de equi-
rante atividades funcionais. líbrio melhorou o ajuste postural em ortostatismo e
Achados bibliográficos observados nos estu- as atividades funcionais de pacientes com paralisia
dos práticos de Carr et al13 revelam que a flexibili- cerebral diparética espástica deste estudo.
dade de condições ambientais e temporais do am- Porém, algumas limitações foram encontradas
biente faz com que ocorra, também a flexibilidade no decorrer do estudo. Algumas em decorrência da
no desempenho motor e postural. Os exercícios que falta de métodos fidedignos, devido ao alto custo,
promovem deslocamentos de massa corporal, maior para a mensuração do equilíbrio, como por exemplo
velocidade e maior complexidade (diferentes ativida- a plataforma de força e a eletromiografia, utilizados
des) aumentarão a confiança, a eficiência e seguran- em alguns estudos para avaliar a resposta motora e
ça durante atividades que exijam um controle postu- sensorial de crianças com PC para o restabelecimen-
ral eficiente7,15,32,33. Portanto, neste estudo, os fatores to do equilíbrio.
ambientais que correspondem as diferentes superfí- Finalmente, devido ao número pequeno de 4
cies e estimulação sensorial multimodal podem ter pacientes neste estudo, coloca-se a necessidade de
influenciado na melhora do ajuste postural. aumentar a amostra de sujeitos para averiguar va-
Os dados observados nos estudos de Ayres17, lores mais significativos através de uma análise esta-
Valade et al12, Horak et al18 revelam que o treino de tística.
equilíbrio fornece e controla a entrada de estímulos
sensoriais, de tal forma que a criança espontanea-
mente forma as respostas adaptativas que integram REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
todas as sensações. Estes estímulos sensoriais em to- 1. Piovesana AMSG. Paralisia Cerebral: contribuição do estudo por
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113 Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113


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Perfil do atendimento fisioterapêutico


na Síndrome de Down em algumas
instituições do município do Rio de Janeiro
Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro

Carla Trevisan M Ribeiro1, Márcia G Ribeiro2, Alexandra PQC Araújo3,


Maysa N Torres4, Marco Antonio O Neves5
RESUMO SUMMARY
Objetivo. Verificar o conhecimento referente ao tratamento de fi- Objective. The aim of this study is to verify the treatment
sioterapia motora (FM), como parte da estimulação precoce, para with Motor Physical Therapy (MPT), as part of early stimu-
crianças portadoras de Síndrome de Down (SD) nas principais lation for children with Down Syndrome (SD) in the main ins-
instituições do Município do Rio de Janeiro. Método. Estudo ob- titutions of the Rio de Janeiro City. Method. It is an observa-
servacional transversal. Foi aplicado questionário estruturado a tional and cross-sectional study with application of structural
fisioterapeutas de 4 das 11 instituições mapeadas, contendo dados questionnaire to physical therapists. Results. Four institutions
referentes ao atendimento fisioterapêutico. Resultados. Em rela- from eleven were visited. Three institutions used a Neuroe-
ção a FM, 3 instituições utilizaram método de tratamento neuro- volutive Treatment Method and one used Glenn Doman fot
evolutivo e uma utilizou Glenn Doman. Duas instituições deter- MPT. Two institutions determined 3 months as minimum age
minaram idade mínima de 3 meses para o início do tratamento for the beginning of treatment, and only one did stimulation
e somente uma realizou trabalho de estimulação com voluntários work with trained volunteers without a Physical Therapist
treinados, sem presença do fisioterapeuta. O atendimento em gru- present. Group appointment was presented in three institu-
po foi observazdo em 3 instituições, com média de tempo de FM tions and had an average time of 15 minutes and in the other
de 15 min e 30 min na outra instituição. A instituição com aten- one, 30 minutes for MPT. The Institution with individual ap-
dimento individual apresentou maior duração da sessão, 35 min. pointments had longer sessions, 35 minutes. In three institu-
Em 3 instituições, a freqüência de atendimento foi 2 vezes por tions the frequency of appointments was twice a week, and
semana e na outra instituição foi 5 vezes por semana. Os respon- in the other one was five times a week. The responsible for
sáveis pelos pacientes foram orientados em todas as instituições, the children were well oriented in all institutions, although
porém somente duas delas permitiram participação nas sessões. only two institutions allowed them to participate during the
Todas apresentaram como critério de alta a marcha independen- appointments. All Institutions had independent gait as dis-
te.. Três instituições encaminharam a criança para outros locais missal criterion. Three institutions referred children to other
após alta. Conclusão. Freqüência, método e idade de atendimen- facilities. Conclusion: Frequency, methods, and age as well as
to, além de orientação e encaminhamento pós-alta estão condi- orientation and referral after dismissal were in agreement to
zentes à prática de FM para esta população. MPT for this population.

Unitermos: Síndrome de Down. Estimulação Precoce. Keywords: Down Syndrome. Early Intervention. Physical
Fisioterapia. Therapy.

Citação: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Perfil Citation: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Phy-
do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas sical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City
instituições do município do Rio de Janeiro. of Rio de Janeiro.

Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de


Janeiro, Departamento de Pediatria, Instituto de Pediatria
Martagão Gesteira
Endereço para correspondência:
Carla Trevisan M Ribeiro
1. Fisioterapeuta, Mestre em ciência – Área de saúde da Criança e
R Valparaíso, 80/501
Adolescente, UFRJ.
Rio de Janeiro-RJ, CEP: 20261-130
2. Geneticista, Doutora em Genética, Professora Adjunta da Faculdade
E-mail: carlatrevisan@ig.com.br
de Medicina da UFRJ, Chefe do Serviço de Genética Clínica.
3. Neurologista, Doutora em Medicina (Neurologia), Professora Adjun-
ta da Faculdade de Medicina da UFRJ. Recebido em: 18/10/06
4. Aluna do Programa Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia da Revisão: 19/10/06 a 13/04/07
Faculdade de Medicina da UFRJ. Aceito em: 14/04/07
5. Doutorando em neurociência – UFF (Serviço de Neurologia). Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO Este tipo de intervenção foi aceito como um
A síndrome de Down é uma anomalia cromos- caminho apropriado para potencializar o desenvol-
sômica mais freqüente, devido principalmente a tris- vimento sensório-motor de crianças portadoras da
somia do cromossomo 21 e tem como características síndrome de Down na década de 70, com a criação,
essenciais retardo mental, dismorfias (braquicefalia, em 1972, de um programa interdisciplinar específico
inclinação palpebral superior, epicanto, achatamen- para um determinado grupo de crianças portadoras
to de base nasal, protrusão da língua, prega única da síndrome de Down no Child Developmet Center
plamar, dentre outras), e hipotonia muscular, de in- (CDC) na Universidade do Tenessee, nos Estados
tensidade variável, que pode afetar de diversas ma- Unidos. Este programa era baseado no conceito de
neiras o desenvolvimento neuropsicomotor de seus que o desenvolvimento motor poderia ser estimula-
portadores1,2. Indivíduos portadores desta síndrome do através de uma estimulação motora e sensorial
podem, ainda, apresentar alterações neuromuscula- precoce, e que a participação dos pais neste processo
res (diminuição de força e das reações posturais), e era fundamental8.
osteo-articulares (frouxidão ligamentar, hipermobili- O Brasil acompanhou os programas de rea-
dade articular e deformidades), além de alterações bilitação infantil, iniciados nos anos 50 e 6015, sendo
no sistema nervoso (pequeno peso encefálico, pobre fundada em 1954 a Associação de Pais Amigos dos
mielinização do sistema nervoso, e numero reduzi- Excepcionais (APAE), mas somente em 1975 foi cria-
dos de neurônios e conexões nervosas) acarretando do o setor de estimulação precoce, para atendimento
em atraso do desenvolvimento motor da criança3-5. inicial de crianças portadoras de retardo mental16.
Diversas pesquisas vêm demonstrando a ne- Atualmente, esta instituição é referência de reabili-
cessidade da inserção do portador da síndrome de tação para os portadores de síndrome de Down no
Down em programa de estimulação precoce, com- Município do Rio de Janeiro.
posto inicialmente, de fisioterapia, terapia ocupacio- Com a criação de programas de estimulação
nal e fonoaudiologia4,6-10. De acordo com a SOPERJ precoce específicos para portadores da síndrome de
(Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janei- Down, vários trabalhos foram publicados na litera-
ro), toda criança com síndrome de Down deve ser tura científica internacional, e posteriormente al-
encaminhada, no primeiro ano de vida, à estimula- guns em nível nacional, a fim de relatar a efetividade
ção precoce, realizada por equipe multiprofissional, deste tipo de intervenção sobre o desenvolvimento
apresentando ou não atraso psicomotor até a data do das habilidades motoras 6,7,9,17-19.
encaminhamento11. Mas o que este termo significa Sabe-se que o potencial de desenvolvimento
essencialmente? Como esta atividade surgiu? Que motor das crianças portadoras da síndrome de Down
proporções ela vem alcançando para os portadores pode ser aumentado com um trabalho de estimu-
da síndrome de Down? E como é realizado o atendi- lação precoce específico6. Mais que isso, uma série
mento de fisioterapia motora dentro da estimulação de estudos relata que os portadores de síndrome de
precoce? Down parecem ter um potencial de desenvolvimento
A terminologia “estimulação precoce” é de- neuropsicomotor muito maior do que se podia supor
finida como uma técnica terapêutica que pretende até alguns anos atrás5,7-9.
abordar, de forma elaborada, diversos estímulos que É imprescindível, portanto, que os pediatras
podem intervir na maturação da criança, com a fi- acompanhem a evolução destes indivíduos e detec-
nalidade de estimular e facilitar posturas que favore- tem alterações no seu desenvolvimento neuropsico-
çam o desenvolvimento motor e cognitivo de crian- motor, encaminhando-as o mais cedo possível para
ças com alguma deficiência9,12. Esta terminologia é estimulação precoce20.
discutida na literatura, pois alguns autores acham A estimulação precoce não é puramente uma
que o termo mais correto para a tradução de “early técnica fisioterapêutica. No entanto, a fisioterapia
estimulation” seria o termo “intervenção precoce”13, parece ser primordial nas patologias em que o aco-
outros defendem que intervenção precoce e estimu- metimento é preferencialmente motor12 e também
lação precoce são denominações diferentes14. No no acompanhamento de crianças com deficiência
entanto, com base na bibliografia consultada3,9,12, a mental4, como no caso da síndrome de Down.
grande parte dos autores não faz distinção entre es- Os objetivos da fisioterapia motora para crian-
ses termos e por este motivo esta pesquisa utilizou o ças portadoras da síndrome de Down são: diminuir
termo estimulação precoce. os atrasos da motricidade grossa e fina, facilitando e

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estimulando as reações posturais necessárias para o competente (coordenador do serviço) que pertences-
desempenho das etapas de desenvolvimento normal; se à instituição. As variáveis do estudo, pertinentes
e a prevenção das instabilidades articulares e de de- ao instrumento de coleta de dados, podem ser vistas
formidades ósseas3. na Tabela 1, e foram analisadas através do programa
A importância da fisioterapia na estimulação Epi-info 2000, de maneira descritiva com medidas
precoce e a eficiência da utilização de técnicas do de tendência central.
método neuroevolutivo são importantes para pro- Foram mapeadas 11 instituições que ofereces-
mover aptidão motora em crianças portadoras da sem atendimento de fisioterapia motora, como parte
síndrome de Down4,5. A participação dos pais duran- da estimulação precoce, para crianças portadoras de
te o tratamento fisioterapêutico e acompanhamento síndrome de Down, no Município do Rio e Janei-
individualizado da criança também são apontados ro. Foram sorteadas aleatoriamente oito instituições.
como fatores primordiais para o sucesso da terapêu- Apenas quatro instituições foram visitadas e aplicado
tica8,21-23. o questionário de coletas de dados pela pesquisado-
As atividades motoras são de extrema impor- ra, pois duas se recusaram a participar do estudo,
tância para o desenvolvimento global da criança uma fechou durante a coleta de dados e na restante
portadora da síndrome de Down, pois é descobrindo houve incompatibilidade de horário e dificuldade de
o mundo através de seu corpo que elas desenvolvem visita devido à distância. Dentre as quatro visitadas,
seus potenciais motores e cognitivos18. duas localizam-se na zona norte e duas na zona sul,
No entanto, pouco conhecimento se tem sobre e todas concordaram em participar do projeto por
como são realizados a estimulação precoce e o trata- meio de um termo de consentimento livre e esclare-
mento fisioterapêutico, no Brasil, em função do bai- cido. Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de éti-
xo número de estudos no assunto. Com a criação do ca e pesquisa do Instituto de Puericultura Martagão
Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora Gesteira /UFRJ em outubro de 2005.
de Deficiência do Ministério da Saúde (1993), hou-
ve um apoio governamental para o desenvolvimento
Tabela 1. Descrição das variáveis.
de pesquisas e estudos que buscam o diagnóstico da
Variável Definição
situação dos serviços e o levantamento das necessi-
Idade mínima para o início Idade na qual o portador da SD deve
dades da clientela24. O conhecimento do panorama da fisioterapia motora ter para iniciar a FM na instituição
do tratamento de fisioterapia motora para portado- Número de fisioterapeutas na
Número de profissionais
res de síndrome de Down no Município do Rio de instituição
Janeiro pode fornecer um “feedback” para as esferas Tipo de atendimento oferecido ao
governamentais e os terapeutas a fim de melhorar a Tipo de atendimento portador nas instituições: Individual
ou grupo
assistência a esta população.
Quantas vezes na semana a criança
O objetivo deste estudo foi aumentar o conhe- Freqüência da sessão
faz Fisioterapia Motora
cimento sobre a situação de parte do atendimento Tempo de permanência do portador
Duração da sessão
fisioterapêutico oferecido à população de portadores na fisioterapia motora
da síndrome de Down, como elemento da estimula- Participação dos respon- Participação de um responsável
sáveis durante a realização da sessão
ção precoce, no Município do Rio de Janeiro e veri-
Sugestões que o fisioterapeuta forne-
ficar o tipo de tratamento fisioterapêutico oferecido Orientação fornecida ce aos pais quanto ao manuseio da
a essas crianças. criança em casa
Metodologia de trabalho Metodologia de terapia utilizada
MÉTODO Idade máxima de permanência da
Idade máxima
Estudo observacional transversal, realizado criança na instituição
nas principais instituições do Município do Rio de Critério de alta
Condições para a criança ganhar alta
do tratamento
Janeiro que oferecem atendimento de fisioterapia
Recebe encaminhamento para
motora, como parte da estimulação precoce, para Encaminhamento outro local após o afastamento da
portadores de síndrome de Down. instituição
O instrumento de coleta de dados foi um Tipos de terapias oferecidas pela
Terapias oferecidas
questionário estruturado semi-aberto constituído de instituição
variáveis relacionadas à prática da fisioterapia moto- Carência
Necessidades observadas nas institui-
ções e relatadas pelos profissionais
ra, aplicado a um fisioterapeuta ou outro profissional

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RESULTADOS Além da fisioterapia, todas as instituições
Dentre as instituições visitadas, duas apresen- ofereciam outras formas de tratamento, incluindo
tavam uma alta prevalência de atendimento, sendo psicomotricidade, hidroterapia, psicologia, terapia
uma delas referência para o atendimento de crianças ocupacional e fonoaudiologia. Os fisioterapeutas en-
portadoras da SD no município do Rio de Janeiro, trevistados também declararam carências e necessi-
onde mais de 90% dos atendimentos eram de porta- dades em seus serviços, como espaço físico, escassez
dores desta síndrome. As outras duas instituições ti- de materiais e de profissionais, verbas para a institui-
nham uma prevalência de atendimento para síndro- ção e pequeno envolvimento de todos os membros
me de Down em 15%, no momento da entrevista. das famílias no tratamento.
Quanto ao método fisioterapêutico utilizado,
Tabela 2. Distribuição das instituições em relação ao tipo de atendi-
três instituições utilizaram métodos neuroevolutivos mento, critérios de agrupamento, duração e freqüência das sessões.
(sem especificação do tipo), e uma instituição utilizou Tipo de Critério de
método Glenn Doman. Instituição Duração Freqüência
atendimento agrupamento
O número de fisioterapeutas que fazia parte A Grupo Idade 15 min.# 5x/semana
da equipe de estimulação precoce variou de um a Patologia e
B Grupo 15 min. 2x/semana
quatro nas instituições analisadas (Figura 1). Em to- idade
das as instituições o fisioterapeuta era o responsável C Grupo
Estrutura
30 min. 2x/semana
mental
pelo atendimento, exceto na instituição que traba-
D Individual — 35 min. 2x/semana
lha com o método Glenn Doman, em que o único
fisioterapeuta participa apenas da triagem, sendo o # Esta instituição oferece um programa de estimulação global, sendo considerado como tempo
de fisioterapia somente o tempo de manipulação específica da técnica utilizada (Glenn Doman).
tratamento realizado por voluntários especializados
no método específico utilizado.
DISCUSSÃO
As instituições entrevistadas incluíam a fisiote-
rapia motora na estimulação precoce da criança com
síndrome de Down como forma de potencializar o
fisioterapeutas
Número de

desenvolvimento sensório-motor. O papel do fisio-


terapeuta como membro da equipe da estimulação
A B C D precoce é particularmente importante no trabalho
com crianças portadoras de deficiência mental, como
no caso da síndrome de Down a fim de direcionar a
Figura 1. Distribuição do número de fisioterapeutas nas instituições. facilitação das atividades motoras apropriada para
cada criança, conforme a idade cronológica4.
Apenas duas instituições determinavam ida- Não foram encontradas referências bibliográ-
de mínima de 3 meses para início do tratamento. ficas em que se estudasse o número ideal de fisiote-
Em relação ao atendimento, três instituições rea- rapeutas em uma instituição. O Conselho Nacional
lizavam trabalho em grupo, e uma individual. Das de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
três instituições que agrupam as crianças, os crité- também não estipula um número máximo diário
rios para a formação dos grupos foram patologia, de pacientes atendidos, em ambulatório, por fisio-
idade, e função cognitiva das crianças. A freqüência terapeuta25, o que torna difícil a análise da propor-
de atendimento variou entre 2 a 5 vezes por sema- ção fisioterapeuta/paciente, para predizermos se o
na e o tempo de duração das sessões entre 15 e 35 número de profissionais é suficiente à demanda de
minutos (Tabela 2). crianças atendidas.
Duas instituições permitiram a participação Quanto a freqüência e a duração das sessões
dos responsáveis pelas crianças nas sessões, e em to- de fisioterapia não há um consenso entre os autores.
das os profissionais forneciam orientações domicilia- Na literatura consultada observou-se que a freqüên-
res. Todas as instituições apresentavam critério para cia de terapia varia de uma a três vezes por semana
alta a marcha independentecomo o fator mais rele- e que a duração das sessões têm um tempo médio
vante. Após a alta, apenas uma instituição não enca- de 60 minutos4,5,10. Portanto, as instituições pesquisa-
minhou a criança para outro local, e as outras três das que oferecem uma terapia de 15 minutos encon-
encaminharam para escola e/ou atividade física. tram-se muito abaixo do tempo descrito na literatu-

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ra. Contudo, a freqüência semanal de atendimento nolly e Russel8, em 1976, que estudaram 40 crianças
está aparentemente dentro do esperado. e ressaltaram que este tipo de terapia ajudou a aqui-
O método fisioterapêutico de maior utiliza- sição precoce de etapas do desenvolvimento motor.
ção foi o neuroevolutivo, o que está de acordo com Estes dois primeiros autores, juntamente com
a literatura4,5, para promover aptidão motora em Richardson e Morgan7, em 1980, continuaram seus
crianças portadoras da síndrome de Down. Não só estudos com 20 crianças portadoras de síndrome de
a estimulação neuroevolutiva como também a inte- Down que participaram de um programa de estimu-
gração sensorial e a estimulação vestibular podem lação precoce e compararam-nas com outro grupo
ser utilizadas nos programas de estimulação precoce, de 53 crianças, portadoras da mesma síndrome, que
de forma separada ou conjunta, de acordo com a não participaram deste tipo de intervenção. Obser-
necessidade individual de cada criança, de forma a varam com isso que os resultados eram coerentes
potencializar o desenvolvimento motor5. com a hipótese de que a estimulação durante a in-
Outro método observado, Glenn Doman, fância tem efeitos benéficos no desenvolvimento das
nunca foi apoiado pela comunidade médica ou fisio- habilidades intelectuais e adaptativas. Além disso,
terapêutica, principalmente nos tempos atuais, pois segundo os autores, a estimulação precoce pode faci-
se baseia na teoria do neurologista Temple Fay, que litar aquisições prematuras das habilidades motoras.
utiliza o critério filogenético empregando os padrões Uma pesquisa mais recente de Jaruratanasirikul et
residuais e os reflexos patológicos para orientar o tra- al.19, confirmou a premissa dos autores anteriores
tamento. Este conhecimento se mostra ultrapassado, ao estudar o tratamento fisioterapêutico e de terapia
nos tempos atuais, de acordo com as diversas pes- ocupacional precoce em 256 crianças de síndrome
quisas referentes ao controle motor e aprendizagem de Down e concluir que a estimulação iniciada no
motora26,27. primeiro ano de vida pode acelerar o desenvolvi-
O modo de terapia (individual ou em grupo), mento destas crianças.
mais observado no estudo foi a terapia em grupo. Duas instituições permitiam a presença dos
Há também pouca discussão sobre este tema na li- responsáveis nas sessões, e as quatro tinham a pre-
teratura, porém alguns autores defendem a terapia ocupação em orientar os responsáveis, o que é es-
individual21,22. O tratamento individual e com maior sencial, uma vez que a criança passa a maior parte
freqüência semanal possível seriam alguns dos princí- do seu tempo fora da clínica e necessita de cuidados
pios de um bom programa de estimulação precoce21. especiais na vida diária. Isso condiz com o descri-
Os programas de estimulação devam ser individuali- to na literatura6,8,21-23, em que o sucesso de qualquer
zados a fim de suprir as necessidades individuais da terapia depende da colaboração dos pais, já que a
criança23. estimulação não se limita às sessões de terapia.
Quanto ao tratamento “fisioterapêutico”, inti- No presente estudo foi demonstrado que
tulado pela instituição de estimulação, realizado por 100% das instituições trabalhavam com outras te-
voluntários treinados, este não está de acordo com o rapias além da fisioterapia motora, o que é de ex-
código de ética profissional do fisioterapeuta, que diz trema importância para o desenvolvimento motor
que uma atividade de reabilitação deva ser realizada e cognitivo das crianças portadoras de síndrome
por profissionais graduados25. de Down5,8,9. Estes autores ratificam a importância
A idade mínima para iniciar o tratamento em dos processos interdisciplinares, os quais ajudariam
duas instituições foi de 3 meses, sendo que as outras a aquisição precoce das etapas do desenvolvimento
não estipulam idade mínima para o início da fisio- motor, uma vez que uma terapia vem a complemen-
terapia. Este início precoce de reabilitação está de tar a outra. O portador da síndrome de Down tem
acordo com a literatura6,8,19,21,22. A entrada de pa- deficiência não só no sistema motor, como também
cientes antes dos seis meses de vida leva a um melhor nos sistemas congnitivo, sensorial e vestibular o que
potencial do desenvolvimento motor8. A entrada torna essencial um tratamento multidisciplinar1,3.
precoce dos pacientes em programas de estimulação A relevância do fato de que 75% das institui-
precoce deve ser um dos princípios básicos da esti- ções encaminhavam suas crianças para escolas nor-
mulação precoce21. mais e/ou especializadas, atividades físicas e acom-
A influência positiva de um programa de es- panhamento médico está em conformidade com a
timulação para crianças portadoras de síndrome de literatura6,28 que apresenta a funcionalidade de um
Down apareceu inicialmente nos trabalhos de Con- grupo de crianças que, após terem participado de

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um programa de intervenção precoce, continuaram REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
no meio educacional. Como resultado observaram 1. Carakushanky G, Mustacchi Z. Síndrome de Down. In: Ca-
rakushanky G. Doenças Genéticas em Pediatria. 2 ed. Rio de Janeiro:
a importância do encaminhamento para educação Guanabara Koogan, 2001, p111–119.
continuada das crianças após a alta da estimulação 2. Saenz RB. Primary Care of Infants and Young Children with Down
precoce, já que estas obtiveram fundação sólida para Syndrome. Am Fam Physic 1999;15:381-396.
3. Bertoti DB. Retardo Mental: Foco na síndrome de Down. In: Tecklin
o desenvolvimento e aprendizado subseqüente com JS. Fisioterapia pediátrica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. p236-256.
a estimulação precoce e apresentaram melhoras nas 4. Harris SR. Effects of neurodevelopmental therapy on motor performance of
infants with Down´s syndrome. Develop Med. Child Neurol 1981;23:477-483.
habilidades deficientes avaliadas. 5. Uyanik M, Bumin G, Kayihan H. Comparison of different therapy ap-
As carências e/ou necessidades relatadas pe- proaches in children with Down syndrome. Pediatr Intern 2003;45:68-73.
los profissionais revelaram a necessidade de maior 6. Connolly B, Morgan SB, Russell FF, Fulliton WL. A longitudinal stu-
dy of children with Down syndrome who experienced early intervention.
investimento neste setor e o interesse em oferecer um Phys Ther 1993;73:170-179.
bom atendimento para as crianças em questão. 7. Connolly B, Morgan SB, Russell FF, Richardson B. Early intervention
with Down syndrome children. Phys Ther 1980;60:1405-1408.
8. Connolly B, Russell FF. Interdisciplinar early intervention program.
CONCLUSÃO Phys Ther 1976;56:155-158.
A fisioterapia motora tem grande representa- 9. Simeonsson RJ, Cooper DH, Sheiner AP. A review and a analysis of
the effectiveness of early Intervention Programs. Pediatr 1982;69:635-640.
tividade dentro da estimulação precoce para criança 10. Pipper MC, Gosselin C, Gendron M, Mazer B. Developmental pro-
portadora de síndrome de Down4, que além do re- file of Down´s syndrome infants receiving early intervention. Chid Care
tardo mental apresentam um importante atraso no Health Dev 1986;12:183-194.
11. SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro – In-
desenvolvimento motor1. Esta estimulação é o pri- formativo especial 2000; 4(1):1-4.
meiro passo no longo percurso de programas edu- 12. Doménech J, García-Aymerich V, Juste J, Ortiz A. Rehabilitación mo-
cacionais para este tipo de criança28, uma vez que as tora. Rev Neurol 2002; 34:S148-S150.
13. Pérez-Ramos AMQ , Pérez-Ramos J. Estimulação Precoce. Serviços,
crianças portadoras de síndrome de Down apresen- programas e currículos. 3 ed. Brasília: CORDE, 1996, 225p.
tam potencial para se tornarem adultos independen- 14. Franco MPG (org.). Estimulação precoce de 0 a 5 anos. São Paulo:
Gráfica da APAE, 1995, 82p.
tes em suas atividades de vida diária e se integrarem 15. Meisels SJ, Shonkoff JP. Early Chhidhood Intervention: A Continuing
à sociedade. Evolution. In: Shonkoff JP, Meisels SJ. Handbook of Early Childhood In-
Esse estudo buscou verificar a visão acerca do tervention. 2 ed. New York: Cambridge University Press, 2000, p3-31.
16. APAE em treze anos de atividade. Mensagem da APAE 1968;3:3-14.
atendimento da fisioterapia motora, como parte da 17. Camargo EA, Enriquez NB, Monteiro MIB. Atendimento inicial para
estimulação precoce, para as crianças portadoras de bebês com síndrome de Down. Temas sobre desenvolvimento 1992;4:26-30.
síndrome de Down. Não foi possível traçar um com- 18. Blascovi-Assis SM, Duarte E, Monteiro MIB. Avaliação do esquema corporal em
crianças com síndrome de Down. Temas sobre o desenvolvimento 1992;2:14-19.
pleto perfil do atendimento fisioterapêutico, uma vez 19. Jaruratanasirikul S, Soponthammarak S, Chanvitan P, Limprasert P,
que este trabalho ficou restrito a poucas instituições. Sriplung H, Leelasamran W, et al. Clinical Abnormalities, intervention
program, and a school attendance of Down syndrome children in Sou-
Contudo, foram observados que o serviço prestado thern Thailand. J Med Assoc Thai 2004;87:1199-1204.
por algumas instituições mostraram-se dentro do 20. Ribeiro MG. Supervisão de saúde na síndrome de Down. In: Ca-
esperado, de acordo com a literatura, com relação rakushansky G. Doenças Genéticas em Pediatria. 2 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001, p470-474.
a freqüência, método de trabalho, idade de atendi- 21. Ramey CT, Ramey SL. Early Intervention and Early Experience. Am
mento, orientações fornecidas e encaminhamento Psych 1998;53:109-130.
pós alta. Porém foram constatadas algumas carên- 22. Majnemer A, Shevell MI, Rosenbaum P, Abrahamowicz M. Early
rehabilitation service utilization patterns in young children with develop-
cias neste tipo de atendimento, como, por exemplo, mental delays. Chid Care Health Dev 2002; 28(1):29–37.
o tempo de estimulação e as outras necessidades 23. Browder JA. The Pediatrician’s Orientation to Infant Stimulation
Programs. Pediat 1981;67: 42-44.
apontadas pelos próprios profissionais. 24. Ministério da Saúde – Brasília. Coordenação de Atenção a Grupos
Este trabalho se mostrou bastante relevante Especiais. Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora de Defici-
na prática assistencial uma vez que apontou o pano- ência. In: Atenção à pessoa portadora de deficiência no Sistema Único de
Saúde: planejamento e organização de serviços. Secretaria de Assistência
rama de uma parte do atendimento fisioterapêutico à Saúde, 1993, p1-48.
prestado a portadores de síndrome de Down e reve- 25. Resolução COFFITO Nº10 de 03/07/78 - DOU 182, de 22/09/78,
lou suas necessidades. Espera-se que outras pesquisas página 5.265/5.268 Aprova o Código de Ética Profissional de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional.
sejam realizadas nesta na área a fim de melhorarmos 26. Holm VA. A western Version of the Doman-Delacato Treatment of
o atendimento prestado aos portadores da síndrome Patterning for Development Disabilites. West J Med 1983;139:553-556.
27. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle Motor: teoria e aplica-
de Down. ções práticas. São Paulo: Manole, 2003, p1-102.
28. Connolly B, Morgan SB, Russell FF. Evaluation of children with
down syndrome who participation in an early intervention program. Se-
cond follow-up. Phys Ther 1984;64:1515-1519.

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Avaliação funcional da marcha do rato


após estimulação elétrica do músculo
gastrocnêmio desnervado
Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the
gastrocnemius muscle denervated

Tiago Souza dos Santos1, Édison Sanfelice André2

RESUMO SUMMARY
Objetivos. Avaliar algumas das características funcionais da Objective. To evaluate some functional characteristics from rat’s
marcha do rato após a estimulação elétrica (EE) do músculo ambulation after electrical stimulation (ES) of the denervated
gastrocnêmio desnervado. Métodos: 30 animais foram dividi- gastrocnemius. Method. Animals (n-30) were randomically di-
dos aleatoriamente em três grupos de dez – cinco experimentais vided in three groups of ten – five experimental and five con-
(GE) e cinco controle (GC) e submetidos ao mesmo protocolo de trols. They were submitted to the same protocol, although on the
estimulação (GC, aparelho desligado). Os três grupos diferiram control group the equipment was turned off. The groups were
entre si somente quanto ao momento de tratamento após a lesão different only at the timing that the protocol has started, group
nervosa: o grupo 1 (G1), do 1° ao 7° dia; G2, do 8° ao 14° e o 1 (G1), from 1st to 7th day; G2, from 8th to 14th, and G3, from
G3, do 15° ao 21°. Resultados. A EE prejudicou a regeneração 15th to 21st. Results. ES harmed the regeneration of the sciatic
do nervo ciático dos animais tratados durante a segunda e a ter- nerve of the animals treated during the 2nd and 3rd week after
ceira semana após a lesão nervosa; enquanto, nos animais trata- the nervous injury; whereas the animals treated in the 1st week,
dos na primeira semana, a evolução funcional foi semelhante à the functional evolution was similar to the presented one by the
apresentada pelos animais falso tratados. Conclusão. Os efeitos animals false treated. Conclusion. The functional effect of the
funcionais da EE do músculo desnervado do rato dependem do ES of the denervated muscle of rats depends on the treatment
momento de tratamento pós-lesão. A EE quando aplicada tar- moment after-injury. The ES when delayed applied, after seven
diamente, após sete dias, mostrou-se prejudicial à regeneração days, revealed itself harmful to the regeneration of the sciatic
do nervo ciático, enquanto, quando aplicada agudamente, 24 nerve. While when applied acutely 24 hours after the nervous
após a lesão nervosa, não provocou efeitos negativos, todavia, injury did not provoke negative effect, however, the positive evo-
a evolução positiva dos dados dos animais tratados não foi di- lution of the data of the treated animals was not different of
ferente da demonstrada pelos animais falso tratados, talvez, por the demonstrated one by the animals false treated, perhaps, for
necessitar de um período maior de tratamento. needing a bigger period of treatment.

Unitermos: Avaliação, Regeneração Nervosa, Nervo Ciático. Keywords: Evaluation, Nerve Regeneration, Sciatic Nerve.

Citação: Santos TS, André ES. Avaliação funcional da marcha do rato Citation: Santos TS, André ES. Functional evaluation from rat’s ambula-
após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado. tion after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated.

Endereço para correspondência:


Tiago Souza dos Santos
Rua Dep Antônio Edu Vieira, 1822
Trabalho realizado no Laboratório de Fisioterapia Neuroló-
Florianópolis-SC, CEP 88040-000
gica Experimental da Universidade Regional de Blumenau
E-mail: santos.ts@hotmail.com
– FURB.

1.Fisioterapeuta, mestrando em Neurociências pela Universidade Recebido em: 22/11/06


Federal de Santa Catarina. Revisão: 23/11/06 a 28/05/07
2.Fisioterapeuta, Doutor em Neurociências pela UNIFESP, Professor Aceito em: 29/05/07
do Curso de Fisioterapia, FURB. Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO utilizado foi aprovado junto ao Comitê de Ética em
A necessidade constante de aprimoramento Experimentação Animal da FURB (CEEA/FURB)
humano e tecnológico inerente ao tratamento das le- sob o n° 004/06.
sões do nervo periférico, fomenta a busca de milha- Os animais foram divididos aleatoriamente
res de pesquisadores a respostas esclarecedoras e a em três grupos de dez animais (G1, G2, G3), cada
novas perspectivas quanto à recuperação satisfatória um com cinco ratos no grupo experimental (GE) e
do paciente. cinco no grupo controle (GC). Os três grupos dife-
A resposta neuronal e regeneração axonal renciaram-se somente quanto à semana específica
implicam em interações complexas entre diversos ti- em que foram submetidos à EE: o G1 do 1° ao 7°
pos celulares e mudanças na expressão de diferentes dia, o G2 do 8° ao 14° e o G3 do 15° ao 21° após a
tipos de moléculas. Muitos modelos experimentais desnervação. Os grupos foram tratados diariamente
têm sido usados para conjugar conhecimentos sobre entre as 14h00min e as 17h00min; tratou-se de se-
regeneração nervosa e o desenvolvimento de estraté- guir uma seqüência de estimulação entre os animais
gias que promovam a recuperação1,2. (animal 1, 2, 3, 4 e 5) de modo a padronizar o horá-
Particularmente, às pesquisas referentes ao rio diário em que cada animal foi estimulado.
uso da estimulação elétrica (EE), um considerável Os animais foram sedados com o emprego de
número de estudos concerne à estimulação por cor- 0,05ml/100g de Diazepan® , e depois de detectado o
rente elétrica direta ao nervo lesado, seja através de nível de sedação desejada foram contidos através de
eletrodos percutâneos3, ou então com dispositivos dispositivo contensor8; a pata experimental foi amar-
geradores de corrente elétrica implantáveis4,5, tendo rada com um atilho a uma das extremidades da base,
como objetivo principal, encontrar na própria fibra de modo a evitar que o animal a retirasse em reação
nervosa respostas à sua recuperação. ao estímulo elétrico.
Pelo fato de muitas pesquisas apontarem que A EE foi realizada com o aparelho Neurogra-
as mudanças degenerativas do músculo desnervado ph (nome comercial), da marca KLD Biossistemas,
resultam das cessações dos padrões normais de uso liberando uma corrente direta monofásica quadrá-
da célula muscular, e na dependência da célula ner- tica, com 1s de duração de pulso e 2s de repouso
vosa lesada ao novo padrão de atividade pós-lesão, a ao decorrer de 15 minutos diariamente durante sete
EE do músculo desnervado para aumentar a ativi- dias. A amplitude da corrente oscilou entre 2 e 3
dade muscular, tem sido examinada nos estudos clí- miliâmperes variando conforme a resposta de cada
nicos e laboratoriais para determinar se tal ativação animal, mas de modo a produzir uma contração
pode prevenir ou retardar os efeitos degradativos da muscular semelhante em todos. Os animais do GC
desnervação. foram submetidos a todos os procedimentos empre-
gados no GE, entretanto o aparelho encontrava-se
MÉTODO desligado.
A amostra foi composta por 30 ratos Wistar
adultos machos (pesando entre 300 e 400g), forneci- Coleta e Análise dos dados
dos pelo biotério central da Universidade Regional de Os animais foram avaliados por meio de uma
Blumenau (FURB) e alojados em gaiolas individuais pista de caminhada (42 x 8,5 x 9,0 cm), com uma
colocadas em ambiente com temperatura controlada câmara escura ao final, onde foram estimulados a
(~ 22º C), ciclo claro-escuro de 12h (07h00-19h00 caminhar e filmados.
– claro sob luz artificial) e receberam água e alimen- A digitalização da deambulação dos animais
tação (ração para roedores Purina® ) livremente. foi obtida através do posicionamento de uma filma-
Os animais foram submetidos ao treino na dora da marca Minolta® acoplada a um microcom-
pista de caminhada, nos dez dias antecedentes ao putador a um metro de distância da pista. As filma-
procedimento cirúrgico, de modo acostumar os ani- gens continham imagens da deambulação dos ratos
mais à pista e facilitar a aquisição dos dados. na pista, em perfil e através de um espelho colocado
O procedimento cirúrgico foi conduzido no embaixo da pista num ângulo em 45º de inclina-
intuito de produzir uma lesão nervosa por esmaga- ção para a obtenção das imagens da face plantar
mento do nervo ciático através do uso de uma pinça da pata do animal. As aquisições dessas imagens
hemostática por 30 segundos6, e respeitou os pre- foram realizadas 24h, 7, 14 e 21 dias após a lesão
ceitos éticos postulados pelo COBEA7 e o protocolo nervosa.

121 Rev Neurocienc 2007;15/2:120–124


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Posteriormente através do programa “Pinacle O rendimento apresentado pelos grupos, GE
Studio” (versão 9.0), as filmagens foram armazena- 2 e GC 2, há primeira análise, demonstra-se estatisti-
das e escrutinadas, de onde foram isolados diversos camente semelhante, com esta equivalência manten-
quadros contento o momento necessário para a aná- do-se ainda na segunda e terceira análise, realizadas
lise dos dados. Estes dados continham a imagem respectivamente no dia 7 e no dia 14 após a desner-
da face plantar da pata do animal no momento do vação (Figura 2). A última semana de tratamento es-
apoio intermediário, tanto da pata esquerda quanto pelhada no gráfico demonstra a progressão inversa
da pata direita traseiras em seu percurso na pista. dos rendimentos obtidos pelos diferentes grupos tra-
Os quadros de interesse foram exportados para tados. Enquanto os resultados alcançados pelos ani-
o programa “Image j” (versão 1.30, National Institu- mais controle progridem de forma crescente, o gru-
te of Health, 2003) de onde foram feitas as mensura- po dos animais estimulados eletricamente, apresenta
ções das variáveis para o cálculo de índice funcional dados negativos em relação à avaliação anterior. Tal
do ciático (IFC)9-11 que quantifica o nível de recu- discrepância entre os grupos fica exposta na última
peração funcional. Tratando-se de uma fórmula ma- análise, onde a diferença entre os dois grupos é esta-
temática [SFI= -38.3 (EPL – NPL/NPL)+109,5.5 tisticamente significante [F(1,8)=12,37; p<0,007].
(ETS–NTS/NTS)+13.3 (EIT–NIT/NIT) – 8,8] Comparando as análises da primeira semana,
que analisa comparativamente a pata normal com dia 1 e dia 7, nota-se evolução de ambos os grupos
a pata que sofre o experimento. O resultado do cál- estudados (Figura 3). Comparando a segunda com
culo é o índice de função do ciático, que é expresso a terceira análise, os valores alcançados pelos gru-
em porcentagem de déficit funcional. Assim, valores pos estudados apresentam pequena variação. Já na
próximos e acima de zero são indicadores de valores quarta análise ocorrida no 21° dia, a diferença en-
próximos do normal. Valores mais distantes de zero, tre os dois grupos foi comprovada estatisticamente
indicam perdas funcionais proporcionais. [F(5,24)=8,99; p<0,00006], apresentando os animais
Desta forma os quadros de imagens selecio- controle, melhores resultados quando comparados
nados nas filmagens forneceram os valores de com- aos resultados da análise anterior, e com a evolução
primento da pata normal ou NPL, comprimento da quase nula obtida pelos animais experimentais.
pata experimental ou EPL; largura da pata (espalha-
mento do 1º ao 5º artelho) normal ou NTS e da pata -40

experimental ou EPS; largura intermediaria (espa- -50

lhamento do 2º ao 4º artelho) tanto da pata normal -60

NIT como da pata experimental EIT. -70


IFC (%)

A análise estatística dos dados foi processada -80


através da ANOVA (análise de variância) de uma via, -90
para a obtenção dos dados estatísticos do IFC. Foi uti- -100
dp
Controle
lizado o programa Statistica, versão 5.5 (Stasoft Inc., -110
Experimental

Dia-1 Dia-7 Dia-14 Dia-21


1999), com o índice de significância de p<0,05. Tempo (dias)

RESULTADOS Figura 1. Evolução do IFC dos animais estimulados na primeira sema-


na (de 24h ao 7° dia pós-lesão) pós-axoniotmese do nervo ciático direito.
Os dados foram colhidos em 21 dias, contando
de quatro avaliações que se procederam nos seguin-
tes momentos: 24h, no 7°, no 14° e no 21° dia pós- -40

lesão. Os animais experimentais e controle de cada -50

-60
grupo foram comparados. Os resultados obtidos com
-70
o primeiro grupo foram os seguintes (Figura 1), com-
IFC (%)

parando os índices obtidos na avaliação do primeiro -80

dia com os valores alcançados na última avaliação re- -90

alizada no 21° dia de experimento, ambas as trajetó- -100 dp


Controle
Experimental
rias retratam a melhora das variáveis analisadas pelo -110
Dia-1 Dia-7 Dia-14 Dia-21
Tempo (dias)
IFC como indicadores do processo de regeneração Figura 2. Evolução do IFC dos animais estimulados na segunda
nervosa. No entanto, nas quatro análises realizadas, semana (do 7° ao 14º dia) pós-axoniotmese do nervo ciático direito
estatisticamente nenhum grupo se destacou. (p<0,007).

Rev Neurocienc 2007;15/2:120–124 122


original
por parte do organismo por ele inervado, estando a
-20
-30
manutenção e sobrevivência das células nervosas su-
-40 jeitas às manifestações que acometem o alvo neuronal
-50 e ao papel desempenhado por estes fatores13-15.
-60
Funakoshi et al.16 encontraram resultados que
IFC (%)

-70
-80
atestam o fato da dependência neuronal à fibra muscu-
-90
dp
lar por ela inervada. Analisando a quantidade de NT-4,
-100 Controle
Experimental proteína membro da família das neurotrofinas, após o
-110
Dia-1 Dia-7 Dia-14 Dia-21 bloqueio da transmissão neuromuscular pelo emprego
Tempo (dias)
da alfa-bungarotoxina, uma antagonista da ACh na
Figura 3. Evolução do IFC dos animais estimulados na terceira
semana (do 14° ao 21º dia) pós-axoniotmese do nervo ciático direito JNM, estes pesquisadores observaram que em 40 horas
(p<0,00006). após paralisia parcial da musculatura tratada, os níveis
de RNAm NT-4 estavam diminuídos 20 vezes o valor
DISCUSSÃO encontrado no grupo controle. Eles alegaram que a ex-
A análise do IFC apontou efeitos negativos ao pressão desta proteína possa ser controlada pela ação
processo de reinervação muscular evidenciado pelo do neurotransmissor na célula pós-sináptica.
menor rendimento funcional dos animais que recebe- Estes autores também investigaram a interfe-
ram a EE em comparação aos animais falso tratados rência da atividade muscular produzida pela EE ner-
dependendo da semana em que os animais eram tra- vosa e encontraram dados alentadores em relação a
tados eletricamente. A leitura de nossos resultados nos esta técnica, demonstrando o aumento de até cinco a
permite inferir que a EE, sob os protocolos emprega- sete vezes da expressão de RNAm NT-4 após 12 ho-
dos, provocou efeitos deletérios à regeneração do nervo ras de EE, e apontaram os efeitos terapêuticos desta
ciático do rato quando os animais foram tratados pela proteína, como o seu emprego em casos de esclerose
EE durante a segunda e a terceira semana pós axoniot- lateral amiotrófica.
mese; enquanto que os animais tratados eletricamente A existência de fatores neurotróficos alvo-de-
durante a primeira semana, apresentaram dados evo- rivados é tida como essencial para sobrevivência,
lutivos que sugerem a regeneração nervosa, semelhante manutenção, diferenciação e regeneração de vários
aos dados demonstrados pelos animais falso tratados. tipos de células neuronais tanto para o desenvolvi-
Cole e Gardiner12, estimulando eletricamente mento do SN como para o reparo da lesão nervo-
a musculatura desnervada do rato por oito semanas, sa17,18. O que os trabalhos mais detalhados têm de-
observaram que a massa muscular e a resistência à monstrado é a responsividade destas moléculas à
fadiga apresentaram evolução já na segunda sema- variável “tempo”19.
na; pelo fato da reinervação neste modelo animal Foi pensando nisso que se primou por um esque-
ocorrer aproximadamente em três semanas, ficou ma experimental que permitisse relacionar os resultados
evidente que o trabalho de contração muscular diá- funcionais obtidos pelos diferentes grupos experimentais
ria imposta pela EE, independente da inervação, de- aos específicos momentos em que eles fossem tratados.
sempenhou um papel importante na atenuação das Estudos em nosso laboratório, com o emprego
alterações deletérias decorrentes da desnervação. de laser de baixa potência20,21 demonstraram que a
Williams4,5 encontrou através de estudos his- regeneração nervosa ocorre também, apesar de ne-
tológicos e eletromiografia, resultados positivos tan- nhuma intervenção e de forma natural (ainda que
to quanto a regeneração do nervo periférico lesado, mais lenta), nos animais falso tratados. Tal observa-
como do desempenho funcional do músculo reiner- ção também foi constatada no presente trabalho.
vado após um longo período de EE através de gera- Quando os animais são estimulados na pri-
dores de corrente elétrica implantados. meira semana, os resultados funcionais dos animais
A resposta neuronal e regeneração axonal im- experimentais em todas as avaliações são semelhan-
plicam em interações complexas entre diversos tipos tes aos do grupo controle, evidenciado em ambos a
celulares e mudanças na expressão de diferentes tipos evolução positiva das características analisadas. No
de moléculas1. Diversos são os mecanismos admitidos entanto, quando os animais são estimulados nas se-
como participantes e até mesmo promotores do pro- manas seguintes, na segunda e na terceira semana
cesso de regeneração nervosa. O que já se conhece, é após a lesão nervosa, os animais que receberam a EE
a dependência do tecido neural à liberação de fatores demonstraram resultados funcionais abaixo daque-

123 Rev Neurocienc 2007;15/2:120–124


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les alcançados pelos animais falso tratados, eviden- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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efeito se começar depois de passados 10 dias da lesão Persson H, et al. Muscle-derived neurotrophin-4 as an activity-dependent
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original

Hidroterapia na aquisição da
funcionalidade de crianças com Paralisia
Cerebral
Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy

Lívia Maria Marques Bonomo1, Vanessa Chamma Castro1, Denise Maciel


Ferreira2, Samira Tatiyama Miyamoto3
RESUMO SUMMARY
Objetivos. Verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na Objectives. It was to verify the effect of the hydrotherapeutic tre-
funcionalidade e tono de crianças com tetraparesia espástica. atment in the functionality and tonus of children with spastic te-
Métodos. Foram incluídas seis crianças com tetraparesia espásti- traparetic. Methods. Six children with spastic tetraparetic and age
ca e idade entre 2 e 6 anos, e realizada a avaliação do tono pela between 2 and 6 years had been enclosed, and carried through the
escala de Ashworth Modificada e da funcionalidade pela aplica- evaluation of tonus for the Ashworth Scale of Modified and of the
ção do Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Os functionality for the application of PEDI. The patients had been
pacientes foram submetidos a 20 sessões de tratamento hidro- submitted to 20 sessions of hydrotherapeutic treatment, between
terapêutico, entre fevereiro e junho de 2006, e após estes foram February and June of 2006, and after these had been reevalua-
reavaliados pelos mesmos procedimentos. Para testar a signifi- ted by the same procedures. Descriptive analysis of the data was
cância antes e após o tratamento foi utilizado o teste não para- made, through tables with averages, shunting line standard and
métrico de Wilcoxon. Resultados. Não houve diferença dos va- medium for you prop up them rude of the dominions. To test the
lores na avaliação do tono pela Escala de Ashworth Modificada significance before and after the treatment was used the Unpaired
antes e após o tratamento hidroterapêutico. Na avaliação através t test Wilcoxon. Results. The values in the evaluation of tonus for
da aplicação do PEDI, ao serem analisados os valores do escore Ashworth Scale Modified have not changed before and after the
bruto nas três áreas de função, verificou-se diferença estatistica- hydrotherapeutic treatment. In the evaluation through the appli-
mente significante após o tratamento. Conclusão. Os resultados cation of PEDI, when being analyzed the values of brute score in
mostram que a hidroterapia, como tratamento, promove melho- the three areas of function verified significant difference statistical
ra funcional significativa para pacientes com paralisia cerebral e before and after the treatment. Conclusion. The results show that
tetraparéticas espásticas na faixa etária estudada. the hydrotherapy, as treatment, promotes significant functional
improvement for patients with spastic tetraparetic cerebral palsy
with ages between 2 and 6 years.

Unitermos: Paralisia Cerebral.Espasticidade. Hidroterapia. Keywords: Cerebral Palsy. Muscle Spasticity. Hydrotherapy.

Citação: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Citation: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Hydro-
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia therapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral
Cerebral. Palsy.

Endereço para correspondência:


Denise Maciel Ferreira
Av. Vitória, 905
Vitória-ES, Caixa Postal 26, CEP 29017-950
Trabalho realizado na Faculdade Salesiana de Vitória. Tel: (27)3331-8500 – Fax (27) 3222-3829
E-mail: dferreira@salesiano.com.br
1. Graduandas de Fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitória.
2. Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomédica, Professora do Es-
tágio Supervisionado em Fisioterapia Pediátrica da Faculdade Salesiana Recebido em: 11/12/06
de Vitória. Revisão: 12/12/06 a 13/04/07
3. Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitação, Professora de Hidroterapia Aceito em: 14/04/07
da Faculdade Salesiana de Vitória. Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO muscular e facilitar o movimento normal, com isso
A Paralisia Cerebral (PC) é definida como haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da
“uma desordem do movimento e da postura devido amplitude de movimento, dos padrões de movimen-
a um defeito ou lesão do cérebro imaturo”1. Atual- to e das capacidades motoras básicas para a mobili-
mente, foram encontrados diversos fatores de risco dade funcional8,9.
que interagem entre si, sugerindo que a PC seja uma A hidroterapia vem crescendo como moda-
doença multifatorial2. São eles: infecções, hipoxemia lidade de fisioterapia. As técnicas desse modelo de
cerebral e distúrbios do metabolismo, hemorragias tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia
cerebrais por trauma do parto, hipóxia e fatores obs- e biomecânica. Utilizam as propriedades físicas da
tétricos, icterícia grave não tratada no momento cer- água como o empuxo, a pressão hidrostática, a tur-
to, meningoencefalites bacterianas, encefalopatias bulência e a densidade substancialmente distinta da
desmielinizantes pós-infecciosas e pós-vacinais, trau- densidade do ar10.
matismos cranioencefálicos e convulsões neonatais3. A eficácia da hidroterapia na reabilitação
A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilita- de pacientes neurológicos é plena quando a água é
ção variável na coordenação da ação muscular, com aquecida a uma temperatura agradável ao paciente,
resultante incapacidade da criança em manter pos- na faixa de 32 a 33°C. O calor da água propicia a
turas e realizar movimentos normais. Essa deficiên- redução do tono, temporariamente, permitindo as-
cia motora central está freqüentemente associada a sim, o manuseio adequado para educação motora e
problemas da fala, visão e audição, com vários tipos habilitação funcional11. Apesar das evidências clíni-
de distúrbio da percepção, variados graus de retardo cas, há uma falta substancial da pesquisa baseada em
mental e/ou epilepsia4. evidência que avalie os efeitos específicos de inter-
Pode ser classificada em: espástica (caracterís- venções aquáticas na paralisia cerebral12-14.
ticas de lesão do primeiro neurônio motor - hiper- Dessa forma, o presente estudo, tem o objetivo de
reflexia, fraqueza muscular, padrões motores anor- verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na fun-
mais, diminuição da destreza); atetósica (sinais de cionalidade e tono de crianças tetraparéticas espásticas.
comprometimento do sistema extrapiramidal, pre-
sença de movimentos involuntários, distonia, ataxia MÉTODO
e rigidez muscular); hipotônica (grave depressão da Este ensaio clínico não controlado foi realiza-
função motora e fraqueza muscular); atáxica (sinais do entre fevereiro e agosto do ano de 2006, na Facul-
de comprometimento do cerebelo). Existem formas dade Salesiana de Vitória.
mistas nas quais se combinam as características das Inicialmente foram selecionados para o estu-
formas espástica, atetóide e atáxica5. do sete pacientes, através de fichas de cadastro da
A incidência está entre 1,2 e 2,3 por 1000 nas- Clínica Escola de Fisioterapia da Instituição, ten-
cidos vivos nos países desenvolvidos; mas há relatos de do como critério de inclusão: portador de Paralisia
incidência geral, incluindo todas as formas de 7:1000. Cerebral, tetraparético espástico e idade entre 2 e 6
Nestes países, calcula-se que em relação a crianças em anos; e como critério de exclusão: criança portado-
idade escolar freqüentando centros de reabilitação, a ra de PC coréica, atáxica ou distônica; idade menor
prevalência seja de 2/1000. No Brasil não há estudos que 2 anos e maior que 6 anos; crianças com de-
conclusivos a respeito e a incidência depende do crité- nervação química; recebimento de tratamento fisio-
rio diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presume- terapêutico adicional durante o estudo; e não adesão
se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados ao tratamento hidroterapêutico. Diante disso, uma
com as gestantes e aos recém-natos6. criança foi excluída do estudo pela não adesão ao
O tratamento envolve profissionais de várias tratamento, e a amostra final foi, então, composta
áreas e a família. A paralisia cerebral não tem cura, por seis indivíduos.
mas seus efeitos podem ser minimizados. O objeti- Os pacientes foram avaliados pela escala de
vo deve promover o maior grau de independência Ashworth Modificada15 e pela Parte I do teste PEDI
possível, inclui o tratamento medicamentoso; o tra- (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), apli-
tamento cirúrgico; denervação química; o uso de ór- cado por uma entrevista com a mãe ou cuidador.
teses; adaptações e fisioterapia7. Esse teste informa sobre as habilidades funcionais
A fisioterapia tem como objetivo a inibição da da criança entre 6 meses e 7 anos e meio para re-
atividade reflexa anormal para normalizar o tono alizar atividades e tarefas de seu cotidiano, nas três

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áreas de função: auto-cuidado (73 itens ou atividades posta por 6 indivíduos. A idade das crianças variou entre 2
funcionais incluindo tarefas de alimentação, higiene anos e 6 anos, com média de 3,97 anos ± 47,64 meses.
pessoal, banho, vestir, uso do toalete e controle es- Na avaliação inicial do tono muscular pela Esca-
fincteriano), mobilidade (59 itens agrupados nas ati- la de Ashworth Modificada, 4 pacientes apresentaram
vidade de transferências, locomoção em ambiente escala 3 de Ashworth; um paciente apresentou escala 2
interno, locomoção em ambiente externo e uso de e um paciente apresentou escala 1. Não houve mudan-
escadas) e função social (65 itens agrupados em com- ça desses valores na avaliação após o tratamento hidro-
preensão funcional, expressão funcional, resolução terapêutico, não sendo estatisticamente significante.
de problemas, brincar, auto-informação, orientação Os valores da mediana de cada domínio ava-
temporal, participação na rotina doméstica/comu- liado pelo PEDI (figuras 1, 2 e 3) antes e depois do
nidade e noções de auto-proteção). Cada item é ava- tratamento hidroterapêutico, mostraram diferença
liado com escore zero se a criança não for capaz de significativa ao serem analisadas (p<0,05).
desempenhar a atividade ou um se ela for capaz de
desempenhar a atividade ou a mesma já fizer parte DISCUSSÃO
do seu repertório funcional. Cada escala do teste for- O tono muscular é caracterizado pelo grau de
nece um escore total que é o resultado da pontuação resistência ao alongamento passivo, apresentando
dos itens da mesma16. Após a avaliação, os pacientes componentes distintos, como a inércia da extremida-
foram submetidos a tratamento hidroterapêutico, de, as propriedades mecânicas elásticas dos tecidos
utilizando um protocolo que consiste em: 5 minutos musculares e conjuntivos e o reflexo de contração
de relaxamento com o método Bad Ragaz passivo; muscular18, sendo modulado apropriadamente para
5 minutos de mobilização articular das articulações a manutenção da postura e dos movimentos volun-
mais acometidas pela espasticidade, de acordo com tários19. O circuito neural básico para a modulação
cada paciente; 10 minutos de dissociação de cinturas do tono muscular é o arco reflexo, consistindo dos
e mobilização ativa funcional de tronco, membros receptores musculares, conexão central com os neu-
superiores e mãos; 15 minutos de marcha lateral e rônios medulares e motoneurônios. Este circuito é
frontal, com o auxílio de caneleira de peso; 5 minu- influenciado por fatores modulatórios que associado
tos de alongamento dos músculos mais retraídos, de aos tratos neurais originados de estruturas supraseg-
acordo com cada paciente. mentares e formações situadas no tronco encefálico
Ao todo foram realizadas 20 sessões, 2 vezes por exercem a modulação do comportamento do tono
semana, com duração de 40 minutos cada sessão, em muscular18. O trato corticoespinhal e o reticuloes-
piscina aquecida a 33-34 °C. Foram utilizados como pinhal bulbar exercem influência inibitória sobre os
materiais: estepes, caneleira de peso de 500 gramas, motoneurônios destinados aos músculos antigravi-
prancha flutuadora, brinquedos flutuadores e bolas. tários; os tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal
Ao término das 20 sessões, os pacientes foram reava- pontino exercem intensa ação facilitatória sobre
liados através dos mesmos instrumentos já descritos. motoneurônios destinados aos músculos antigravitá-
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética rios19. O equilíbrio dessas influências que permite a
da Faculdade Salesiana de Vitória. Iniciou-se o trata- modulação adequada e controle do tono muscular.
mento após essa aprovação e a assinatura de um Ter- Lesões no sistema nervoso central (SNC) interferem
mo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado neste equilíbrio do controle do tono muscular18, 20.
pelos responsáveis da criança incluída no estudo. No presente estudo, ao comparar a avaliação do
Para testar a significância dos escores antes e tono muscular através da Escala de Ashworth Modifi-
após o tratamento foi utilizado o teste não paramétri- cada, antes e após o tratamento hidroterapêutico veri-
co de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi ficou-se que não houve alteração, uma vez que na PC
de 5%. O Pacote estatístico SPSS 14 – Social Packa- espástica, os circuitos neurais que modulam o tono es-
ge Statistical Science – foi utilizado nesta análise17. tão cronicamente comprometidos, levando a mudanças
nas propriedades elétricas intrínsecas dos neurônios18.
RESULTADOS No entanto, a hidroterapia na espasticidade
O grupo estudado foi composto por 7 crianças, pode diminuir a sensibilidade do fuso muscular e da
sendo 4 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Uma pele, desse modo, reduzindo a atividade das fibras ga-
criança do sexo masculino foi excluída do estudo pela de- mas momentaneamente11. O princípio físico de flutu-
sistência ao tratamento, e a amostra final foi, então, com- ação oferece alívio do peso, ajudando os pacientes a

127 Rev Neurocienc 2007;15/2:125–130


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retomarem o controle de padrões de movimentos re- tra que as habilidades de locomoção estão associados
cíprocos rápidos e possibilitando mobilidade de forma com a realização de atividades diárias e sociais28.
mais independente o que gera motivação e autocon- Há um consenso sobre os benefícios do am-
fiança10,11. As propriedades físicas e conforto da água biente aquático no tratamento de pacientes com dis-
quente permitem que os pacientes com espasticidade funções cerebrais, mas existem discordâncias quanto
se movam livremente de um modo que seria doloro- à abordagem terapêutica específica a ser utilizada e
so e difícil em solo20. Desta forma a fisioterapia pode seu embasamento científico. Alguns defendem a re-
prover condições que facilitem o controle do tono per- abilitação aquática para o tratamento de problemas
mitindo a postura adequada para o movimento fun- associados com lesões cerebrais, mas não defendem
cional, facilitando assim o aprendizado motor21-23. o treinamento de atividade funcional na água, pois
Kesiktas et al.24 estudaram 20 pacientes, com consideram que o ambiente aquático deixa de for-
variados graus de espasticidade, divididos em dois necer estabilidade adequada, levando à facilitação
grupos, sendo que o grupo controle recebia exercí- de reações associadas, que interferem no movimen-
cios de movimento em extensão passivo duas vezes to desejado12,13. Entretanto, outros acreditam que o
por dia e baclofen oral por 10 semanas; e o grupo ambiente aquático, se adequadamente usado, é ca-
em estudo recebia o mesmo tratamento do grupo paz de fornecer um ambiente estável para a parti-
controle além de 20 minutos de exercícios subaquá- cipação ativa do paciente na melhora da habilidade
ticos, 3 vezes por semana. Foi avaliado o tono desses funcional11,12,14.
pacientes pela escala de Ashworth e os autores con- Nesse estudo foi observado que após o tra-
cluíram que não houve diferença estatisticamente tamento hidroterapêutico, a amostra apresentou
significativa antes e após o tratamento, tanto no gru- melhora nas três áreas de função. Na área de au-
po controle, quanto no grupo tratado, como também tocuidado, em que foram avaliadas habilidades da
observado no presente estudo. alimentação, cuidado pessoal, vestir, banho e uso de
Uma criança seja com desenvolvimento nor- toalete16, a mediana do escore bruto foi de 22,5 antes
mal ou com desvios, só pode utilizar o que já tenha e 33,5 após o tratamento (p<0,027), como mostrado
experimentado antes. A criança normal usará e mo- na Figura 1. A área de mobilidade avaliou transfe-
dificará seus padrões motores normais através da rências e mobilidade em ambientes internos e exter-
prática, repetição e adaptação. A criança com PC nos16, e a mediana encontrada foi de 5,0 antes e 10,5
continuará a usar e, por repetição, reforçar os pa- depois (p<0,027), demonstrado na Figura 2. Na área
drões motores anormais. Ela construirá novos pa- de função social que agrupa capacidades de comu-
drões compensatórios anormais baseados em seus nicação, interação social e tarefas domésticas e da
primeiros padrões alterados25. comunidade16, encontrou-se mediana de 26,5 antes e
Portanto, a criança com PC possui duas gran- 39,5 após (p<0,046), como visto na Figura 3.
des desvantagens: faculdades insuficientes, com as
quais irá desenvolver habilidades funcionais; e expe- 50
riência sensório-motora alteradas, na qual irá basear
o desenvolvimento futuro6.
40
A PC ocorre no período em que a criança
apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, o que
Autocuidado

compromete o processo de aquisição das habilidades 30

motoras fundamentais. Tal comprometimento pode


interferir na função, dificultando o desempenho de 20

atividades frequentemente realizadas por crianças


com desenvolvimento motor típico26. 10
O impacto da PC no repertório de atividades
diárias dessas crianças e faz com que elas tendam a ser 0
mais dependente dos pais, desempenham menor va-
Antes do tratamento Depois do tratamento p = 0,027
riedade de atividades diárias com menor participação
em atividades sociais e de recreação27. A associação Figura 1. Distribuição do escore bruto do autocuidado antes e após o tratamen-
to dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.
entre as características da locomoção e a realização de * ° Valores discrepantes do escore de pacientes, quando comparados com o
atividades da rotina diária em crianças com PC, mos- restante da amostra.

Rev Neurocienc 2007;15/2:125–130 128


original
e cognitiva, tanto no grupo controle quanto no tra-
15 tado24. Porém, o grupo tratado com a hidroterapia
obteve uma significância maior nessa melhora, o que
12
mostra que a hidroterapia promove um relaxamento
do corpo, levando a uma maior independência e fa-
vorecendo uma melhora dos movimentos funcionais,
Mobilidade

9
como visto nesse estudo.
6
CONCLUSÃO
Os dados obtidos neste estudo nos permitem
3 observar que a hidroterapia, como instrumento tera-
pêutico pode ser eficaz na aquisição e melhora da ca-
0 pacidade funcional de crianças com PC tetraparéti-
Antes do tratamento Depois do tratamento cas espásticas, no entanto, sem modificações no grau
Figura 2. Distribuição do escore bruto da mobilidade antes e após da espasticidade avaliado pela Escala de Ashworth
o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a Modificada. Assim, deve ser considerada entre as
mediana dos escores. opções de tratamento da ECNPI.
Devido à amostra pequena, novas pesquisas
50
são necessárias para confirmação desses achados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
40

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Rev Neurocienc 2007;15/2:125–130 130


original

Os efeitos da hidroterapia na hipertensão


arterial e freqüência cardíaca em
pacientes com AVC
The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke

Maryana Therumy Kabuki1, Tatiana Sacchelli de Sá2

RESUMO SUMMARY
A hipertensão arterial sistêmica é uma das causas relacionadas ao The systemic arterial hypertension is one of the causes related to
surgimento dos acidentes cerebrovasculares. A hidroterapia, em água the sprouting of cereborvascular accident. The hidrotherapy in
aquecida associada com a atividade física atua na pressão arterial e warm water has a principle, the reduction of the arterial pressure
na freqüência cardíaca, alterando seus valores. Objetivo. Verificar os in patients victim of cerebrovascular accident. The physical acti-
efeitos da hidroterapia na pressão arterial e na freqüência cardíaca, vity, associate with the rise of water temperature, may increase the
em pacientes portadores de acidente cerebrovascular. Método. Par- cardiac frequency. Objective. To verify the effect of hydrotherapy
ticiparam dessa pesquisa dois pacientes, sendo um sexo feminino e on arterial pressure and the cardiac frequency in patients carrying
outro do sexo masculino, ambos com 65 anos de idade, com diag- of stroke. Method. Two patients participated in this research, one
nóstico de acidente cerebrovascular há um ano, e que nunca haviam male and one female, both with 65 years old, with history of cere-
realizado qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram reali- brovascular accident, they had never done any type of treatment.
zadas 24 sessões de hidroterapia, em água aquecida a 34 graus cen- They did 24 sessions of hydrotherapy, in warn water 34 degrees
tígrados, no qual foram analisadas a freqüência cardíaca e a pressão centigrade, the cardiac frequency and the arterial pressure were
arterial antes e após cada sessão. A terapia foi baseada em exercícios analyzed before and after each session. The therapy was based on
de alongamento global, exercícios ativo-livres, exercícios passivos e de exercises of stretching, active exercises, passive exercises and car-
condicionamento cárdio-respiratório. Resultados. Os pacientes apre- dio-respiratory conditioning. Results. The patients presented high
sentaram pressão alta antes do início de cada sessão e após o término arterial blood pressure at the beginning of each session and in
de cada terapia, apresentaram diminuição tanto na pressão sistólica, the end of each therapy, they presented a reduction both systolic
quanto na diastólica. A freqüência cardíaca teve seu valor aumenta- and diastolic pressure (4.1% and 10.1% respectively). The cardiac
do após as sessões, porém durante os treinos cárdio-respiratorios com frequency also increased after sessions and during the cardio-res-
a imersão de face, houve uma diminuição da freqüência cardíaca. piratory training using face immersion of face. They it had a re-
Discussão. Os pacientes avaliados apresentaram uma diminuição da duction of cardiac frequency. Discussion. The patients presented
pressão sistólica em 4,1% e da pressão diastólica em 10,1%, após as a reduction of systolic pressure of 4.1% and pressure diastolic of
terapias. A freqüência cardíaca teve um aumento de 15,3% após as 10.1%, after all sessions. Cardiac frequency had an increased of
sessões, e durante uma queda de 1%. Conclusão. Verificou-se que a 15.3% after the sessions and during a fall of 1%. Conclusion. It
hidroterapia e a atividade física, quando associadas, atuam tanto na was verified that hydrotherapy can bring benefits for both arterial
pressão arterial , quanto na freqüência cardíaca. pressure and cardiac frequency.

Unitermos: Acidente Cerebrovascular. Pressão Arterial. Keywords: Cerebrovascular Accident. Blood Pressure. Heart
Freqüência Cardíaca. Hidroterapia. Rate. Hydrotherapy.

Citação: Kabuki MT, Sá TS. Os efeitos da hidroterapia na hipertensão Citation: Kabuki MT, Sá TS. The effect of hydrotherapy in high blood
arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC.. pressure and heart rate in patients with stroke.

Endereço para correspondência:


Tatiana Sacchelli
R Sete de Outubro, 156/204
São Paulo-SP, CEP 03407040
Fone: (011) 43665644, ramal: 5931.
Trabalho realizado na Universidade Metodista de São Paulo, e-mail: tatiana.sa@metodista.br
UMESP.
Recebido em: 11/01/2007
1.Pós-graduanda em fisioterapia neurológica, UMESP.
Revisão: 12/01/2007 a 23/07/2007
2.Mestre em ciência do movimento, Professora de estágio da Universi-
Aceito em: 24/07/2007
dade Metodista de São Paulo - UMESP.
Conflito de interesses: não

131 Rev Neurocienc 2007;15/2:131–134


original
INTRODUÇÃO No sistema cárdio vascular há um conjunto
O acidente vascular cerebral (AVC) é a doen- de respostas à imersão, incluindo bradicardia, vaso-
ça neurológica que mais afeta o sistema nervoso e constrição periférica (período inicial), vasodilatação
é a principal causa de incapacidades físicas e men- (após alguns minutos imersos), e desvio de sangue
tais. Ocorre devido a interrupção do fluxo sanguíneo para as áreas vitais, influenciam na pressão arterial
para o cérebro, que pode ser por uma obstrução de corpórea em imersão4.
uma artéria que o supre, caracterizando o AVC is-
quêmico ou por ruptura de um vaso, caracterizando MÉTODO
o AVC hemorrágico1. Foram levantados os dados de todos os pa-
Os fatores de risco para o acidente vascular cientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Univer-
cerebral incluem hipertensão arterial sistólica ou sidade Metodista de São Paulo — UMESP. Como
diastólica, hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes critério de inclusão do estudo, todos os participantes
mellitus, consumo elevado de álcool, sedentarismo, obrigatoriamente tinham que ter história de um ano
stress e uso de anticoncepcionais orais. A hipertensão de lesão e, durante este período, não terem realizado
é o mais forte fator de risco para acidentes vasculares qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram
cerebrais, depois da idade. O risco de AVC aumenta excluídos todos os pacientes que durante um ano
proporcionalmente com o aumento da pressão arte- de lesão tiveram acompanhamento fisioterapêutico.
rial1,2. Dois pacientes portadores de acidente vascular cere-
A pressão arterial é a força com a qual o co- bral foram elegidos para o estudo, sendo um do sexo
ração bombeia sangue pelos vasos. É determinada masculino e outro de sexo feminino, ambos com 65
pelo volume de sangue que sai do coração e a resis- anos de idade. Os pacientes faziam uso de medica-
tência que ele encontra para circular no corpo3. ções para hipertensão, à noite antes de dormir.
A pressão arterial é uma variável fisiológica Primeiramente, os pacientes passaram por
contínua e que sofre constantes modificações depen- uma anamnese (ficha de avaliação), assinaram termo
dendo de estímulos externos tais como: exercício físi- de livre consentimento esclarecido, e posteriormente
co, uso de tabaco, ruídos e estresses4. foi realizado uma avaliação física. Os equipamentos
A hipertensão arterial acomete homens e mu- utilizados para a avaliação da pressão arterial foram:
lheres, de todas as idades e todas as raças. O aumen- estetoscópio da marca Premium, esfigmomanômetro
to da pressão arterial (PA) implica em risco crescente da marca Premium de 300 mmHg e para a verifi-
para acidente vascular cerebral (AVC), este risco se cação da freqüência cardíaca ,o frequêncímetro da
inicia a partir dos valores normais de PA, sendo esta marca Polar.
de 120 x 80 mmHg. A hipertensão arterial é um fa- O estudo foi realizado na piscina, da Clínica
tor de risco para todos os tipos de AVC e demais do- Escola de Fisioterapia da UMESP. A piscina utilizada
enças cardiovascular5. possuía 12 m de comprimento, 6 m de largura, 1.12
A freqüência cardíaca é caracterizada pelo nú- m de profundidade, com barras paralelas e escada, a
mero de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja, uma temperatura da água de 34 graus centígrados.
o número de vezes que o coração bate por minuto6. As terapias foram realizadas no período de Agosto a
A zona-alvo da freqüência cardíaca é um nível Outubro de 2006, com uma freqüência de três vezes
percentual do Fc máx (Fc máx = o número mais alto por semana, totalizando vinte e quatro sessões. Cada
de batimentos cardíacos por minuto (bpm) durante o terapia teve um tempo estimado de uma hora.
esforço físico máximo). Para saber qual a zona-alvo Antes do início e no término de cada sessão de
da freqüência cardíaca, pode-se utilizar a fórmula de fisioterapia aquática foi aferida a pressão arterial de
idade, Fc máx = 220 - idade7. cada paciente no braço esquerdo dos avaliados, com
A freqüência cardíaca aumenta com a eleva- a utilização de estetoscópio e do esfigmomanômetro.
ção da temperatura e como resultado do exercício, o A freqüência cardíaca foi verificada, antes da entra-
aumento é proporcional à temperatura da água e a da de cada paciente na piscina, pelo frequêncímetro,
severidade do exercício5. na região infra-mamária.
Os exercícios terapêuticos e a água aquecida Durante a sessão de fisioterapia aquática, os
atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o pacientes permaneceram com o frequêncímetro
sistema cardíaco, muscular, respiratório, endócrino para a mensuração da freqüência cardíaca, durante
entre outros, levando a alterações fisiológicas5,6. a atividade física em água. Os exercícios foram base-

Rev Neurocienc 2007;15/2:131–134 132


original
ados em alongamentos de membros inferiores, supe-
riores e de tronco de forma passiva, exercícios ativos

Freqüência Cardíaca (bpm)


livres para membros inferiores e superiores, os quais
eram dificultados a cada sessão com a utilização de inicial
caneleiras em membros inferiores e de braçadeiras final

em membros superiores. Foram realizados também


exercícios cárdio-respiratórios, com a imersão de
face na água, na qual o paciente realizava inspira-
ção máxima fora da água e expirava dentro da água. Figura 3. Freqüência Cardíaca apresentada pelo paciente do sexo
Após a saída dos pacientes da piscina, foram nova- masculino, no início e no final das terapias.
mente aferidas as PA e FC.

RESULTADOS
Os resultados obtidos com a aferição da PA
após cada sessão realizada estão demonstradas nas

Durante %
Figuras 1 e 2. Observa-se uma queda significativa da
PA em função das sessões realizadas.
Observou-se uma diminuição significativa da
pressão sistólica, após as sessões de fisioterapia aquá-
tica, com um desvio padrão de 4,1% em relação ao Figura 4. Freqüência cardíaca durante a imersão em água, apresenta-
da pelo paciente do sexo masculino.
seu valor inicial (Figura 1). Em relação à pressão
diastólica, notou-se uma diminuição após a ativida-
DISCUSSÃO
de física em água aquecida, num valor de 10, 1%
Pessoas portadoras de acidente vascular cere-
(Figura 2). Já na freqüência cardíaca, observou-se
bral, podem apresentar distúrbios autonômicos, en-
uma elevação de 15,3% com os exercícios na piscina
tre eles o aumento da pressão arterial6. Foi verificado
(Figura 3). Durante o treino cárdio-respiratório em
que todos os pacientes, que participaram dessa pes-
água, com a imersão de face houve uma queda da
quisa, apresentavam um aumento significativo nas
freqüência cardíaca em 1% (Figura 4).
pressões arteriais.
Durante a imersão em água, as arteríolas di-
latam-se, produzindo uma redução na resistência
periférica e por essa razão uma queda na pressão
Pressão Sistólica (mmHg)

arterial7. Neste estudo, dois pacientes que realizaram


inicial fisioterapia aquática apresentaram uma diminuição
final
tanto na pressão arterial sistólica quanto na diastóli-
ca, após a sessão de reabilitação aquática.
A pressão sistólica teve uma diminuição no
seu valor de 4,1% em relação ao seu valor inicial.
Figura 1. Pressão Sistólica apresentada pela paciente do sexo femini- A pressão diastólica, também apresentou uma dimi-
no, no início e no final das terapias realizadas.
nuição de 10,1%, em relação ao valor apresentado
inicialmente. A atividade física produz diminuição
nas pressões arteriais sistólica e diastólica, além de
prevenirem complicações de desordens cardio-vas-
culares8.
Pressão Diastólica (mmHg)

Com a elevação da temperatura da água e


inicial com a execução de atividade física, a freqüência
final
cardíaca sofre um aumento no seu valor5. Com a
execução de atividade física há um aumento na fre-
qüência cardíaca à medida que o débito cardíaco
aumenta, de seu nível de repouso 5,5 l/mim para
Figura 2. Pressão Diastólica apresentada pelo paciente do sexo mas- 30 l/min9. Verificou-se que, durante o tratamento de
culino, no início e no final das terapias realizadas.

133 Rev Neurocienc 2007;15/2:131–134


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pacientes com acidente vascular encefálico em água os pacientes tenham um aumento crescente desses
quente, a 34 graus centígrados, ocorreu um aumento valores. Observou-se que a reabilitação aquática as-
significativo no valor da freqüência cardíaca de até sociada à atividade física, trás alterações na pressão
15,3%, em relação ao seu valor inicial. A elevação arterial e na a freqüência cardíaca.
da temperatura da água, acarreta alterações no siste-
ma cardiovascular, incluindo aumento da freqüência
cardíaca10.
A imersão de face e imersão de corpo inteiro
leva a uma bradicardia apnéica4. Durante os treinos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Rev Neurocienc 2007;15/2:131–134 134


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Epilepsia em remissão: estudo da


prevalência e do perfil clínico-epidemiológico
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile

Michel Ferreira Machado1, Ozéas Galeno da Rocha Neto1, Jaime Roberto


Seráfico de Assis Carvalho2

RESUMO SUMMARY
Objetivo. Investigar a prevalência e o perfil clínico-epidemioló- Objective. It is to establish the prevalence and the epidemio-
gico de pacientes portadores de epilepsia em remissão. Método. logical profile of epileptic patients in remission. Method. The
Realizou-se um estudo envolvendo 29 pacientes acima de 15 anos, study involved 29 patients over 15 years old with epilepsy in
portadores de epilepsia em remissão, atendidos no ambulatório remission registered at Ofir Loyola Hospital, from Septem-
de neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola, de setembro/2004 ber/2004 to September/2005, in order to determine the fe-
a setembro/2005. A pesquisa foi conduzida através da avaliação atures of patients in this condition, such as gender, epileptic
dos prontuários, com atenção às seguintes variáveis: sexo; tipo de etiology, type of seizure, age of the first seizure, lost time, treat-
epilepsia e crise convulsiva; idade de início; tempo até iniciar o tra- ment duration, period of time without seizures, monotherapy
tamento; tempo sem crises; tempo de tratamento; monoterapia ou or polytherapy treatment, antiepileptic drug utilized, and elec-
politerapia; drogas anti-epilépticas utilizadas e eletroencefalogra- troencephalographic findings. The data were analyzed by the
ma (EEG). Os dados obtidos foram submetidos à análise estatís- Chi-Square test. Results. The results showed that 14.21% of the
tica pelo teste qui-quadrado. Resultados. Encontravam-se em re- patients were in remission. Most of them were men (55.17%),
missão 14,21% dos pacientes. A maioria eram homens (55,17%) from 15 to 29 years old (58.62%), with idiopathic epilepsy
entre 15-29 anos (58,62%), tinham epilepsia idiopática (72,41%) (72.41%) and tonic-clonic seizures (46.88%), treated with one
tônico-clônica (46,88%), usavam monoterapia (79,31%), princi- drug therapy (79.31%), mainly carbamazepine (44.83%). The
palmente carbamazepina (44,83%) e apresentavam EEG normal electroencephalography findings were normal in the majority
(48,28%). A idade do início das crises, tempo decorrido até co- of the patients (48.28%). The age of the first seizure, lost time,
meçar o tratamento, tempo livre de crises e tempo de tratamento period of time without seizures, and treatment duration were
mais prevalentes foram, respectivamente, 10-19 anos (62,07%), 0- respectively, 10-19 years (62.07%); 0-2 years (65.52%); 3-4 ye-
2 anos (65,52%), 3-4 anos (37,93%) e 4-6 anos (37,93%). Conclu- ars (37.93%); and 4-6 years (37.93%). Conclusion. The preva-
são. A prevalência de remissão foi baixa, sendo mais freqüente en- lence of patients in remission was low, being more frequent in
tre adultos jovens e naqueles portadores de epilepsia idiopática. young adults with idiopathic epilepsy.

Unitermos: Epilepsia. Remissão Espontânea. Perfil Epide- Keywords: Epilepsy. Remission Spontaneous. Epidemiologi-
miológico. cal Profile.

Citação: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsia em Citation: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsy in re-
remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico. mission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile..

Endereço para correspondência:


Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho
Trav Barão do Triunfo, 3380/1502
Belém-PA, CEP 66095050
Tel: (91) 3226-9228 ou (91) 3228-1455
Estudo realizado no Hospital do Servidor Público Estadual E-mail: serafico@oi.com.br
Ofir Loyola, Divisão de Neurologia, Belém-PA, Brasil.
Recebido em: 29/01/07
1. Médicos formados pela Universidade do Estado do Pará.
Revisão: 30/01/07 a 07/05/07
2. Neurologista, Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da
Aceito em: 08/05/07
Universidade do Estado do Pará.
Conflito de interesses: não

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original
INTRODUÇÃO permitiu a mensuração, no período estudado, de sua
A epilepsia é uma das mais comuns desordens prevalência e a demonstração de alguns aspectos do
do cérebro, afetando cerca de 50 milhões de pessoas seu perfil clínico-epidemiológico.
no mundo1. No Brasil, segundo estimativas do Mi- Com base, então, nesse grupo de pacientes, re-
nistério da Saúde, cerca de 157.070 casos novos são alizou-se uma busca ativa dos seus respectivos pron-
diagnosticados a cada ano (100/100.000), com uma tuários no Departamento de Arquivo Médico e Esta-
prevalência de 11,9/1000 a 16,5/1000 de formas tístico do HOL almejando-se, com isso, obter acesso
ativas da doença2. às seguintes informações clínico-epidemiológicas:
A maioria dos pacientes tem um prognóstico a) Sexo;
bom a longo prazo2. De acordo com a OMS (2006)3, b) Tempo de doença até iniciar o tratamen-
70% dos casos recém diagnosticados podem alcan- to (“Lost Time”). Foi considerado como o período
çar a remissão com as drogas anti-epilépticas (DAE) compreendido entre o relato da crise inicial e a insti-
e após dois a cinco anos de tratamento sem crises, es- tuição da primeira terapêutica com DAE;
ses medicamentos podem ser retirados em 70% das c) Idade de início das crises;
crianças e 60% dos adultos. d) Idade atual;
Esse prognóstico, todavia, depende de fatores e) Tempo de tratamento. Referiu-se ao período
etários, etiológicos, estruturais, tipos de crises e pa- compreendido entre a instituição da primeira DAE
drões eletroencefalográficos2. até o esquema medicamentoso utilizado nos dias
Dessa forma, inquéritos epidemiológicos que atuais, sendo que, naturalmente, o tempo mínimo de
visam a demonstrar essas variáveis são importantes tratamento era de dois anos, pois, caso contrário, os
não apenas para o reconhecimento prognóstico, mas pacientes não poderiam ser considerados como em
também, para fornecer dados que permitam ao mé- remissão de acordo com os critérios adotados para
dico esclarecer ao paciente e à família sobre sua con- tal no presente estudo;
dição crônica, mas não intratável, pois isso favorece f) Período livre de crises ou tempo sem crises.
a adesão ao tratamento e contribui para eliminar os É o espaço de tempo compreendido entre a última
aspectos do preconceito existentes com relação às crise apresentada pelo paciente já em tratamento me-
epilepsias. dicamentoso até o momento da coleta dos dados;
Tendo em vista a precariedade de registros acer- g) Tipo de epilepsia e tipo de crises. Foram
ca dessas informações, objetivou-se demonstrar a pre- classificados seguindo a nomenclatura determinada
valência e alguns aspectos do perfil clínico-epidemioló- segundo a ILAE (1989)5: Tipo de epilepsia: Idio-
gico de pacientes portadores de epilepsia em remissão. pática, Criptogenética, Secundária. Tipo de cri-
ses convulsivas: Parciais ou focais, Simples (CPS),
MÉTODO Complexas (CPC), Secundariamente generalizadas;
Desenvolveu-se um estudo envolvendo 204 Generalizadas: Tônico-clônica (CTCG), Ausência,
pacientes incluídos na faixa etária acima de 15 anos, Ausência atípica; Mioclônicas, Tônicas, Clônicas,
portadores de epilepsia, atendidos no ambulatório de Atônicas; Não classificáveis;
neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola (HOL), h) Esquema terapêutico e tipo de DAE em
no período de setembro/2004 a setembro/2005. uso. Corresponderam ao(s) último(s) utilizado(s),
Considerou-se como caso de epilepsia o pa- após os quais, as crises foram controladas. Em vis-
ciente que tivesse apresentado duas ou mais crises ta disso, para a primeira variável definiram-se duas
epilépticas, não provocadas por causa imediata, possibilidades: mono ou politerapia; para a segunda,
identificada em um período mínimo de 24 horas4. especificou-se, por extenso, a(s) DAE empregada(s).
Seguindo o preconizado pela International Ambas variáveis levaram em consideração a nomen-
League Against Epilepsy (ILAE, 1989)5, definiu-se clatura e a padronização na conduta terapêutica uti-
como epilepsia em remissão com tratamento, o pe- lizada pelo Consenso Brasileiro dos Especialistas em
ríodo em que o paciente permanecia sem crises du- Epilepsia (2003)6;
rante um intervalo igual ou superior a dois anos. i) Padrões EEG: para a caracterização dos
De posse dessas informações, pôde-se EEG’s, utilizou-se o resultado do único exame do
estabelecer a proporção dos doentes em remissão paciente ou, se possuísse vários, aquele no qual se
frente ao número total de portadores da patologia, observava, segundo a ILAE (1989)5, alterações espe-
totalizando um grupo de 29 pacientes, o que cíficas dos respectivos tipos de crise. Caso houvesse

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mais de uma alteração específica, registrava-se aque- Tabela 2. Distribuição por idade atual dos pacientes portadores de
epilepsia em remissão.
la com maior potencial localizatório anatômico. A
Idade atual (anos) Número de Pacientes %
partir daí, os EEG’s foram subclassificados em: 1)
15 a 29 17* 58,62
anormalidades da atividade de base (AAB): anor-
30 a 44 7 24,14
malidades presentes na maior parte do registro, de
45 a 59 2 6,90
forma contínua ou quase-contínua, não ocorrendo
≥ 60 3 10,34
de forma transitória; 2) anormalidades paroxísticas
Total 29 100,00
inespecíficas (APIn): grafo-elementos em forma de
* p<0,05 (0,0002)
surtos de ondas lentas focais ou difusas (theta ou del-
ta), períodos mais ou menos prolongados de atenu-
ação focal ou difusa da atividade elétrica cerebral, Tabela 3. Distribuição por idade de início das crises de pacientes
portadores de epilepsia em remissão.
paroxismos14-6, etc, que não podem ser consideradas
definidamente “epileptiformes” ou “epilépticas”, Idade de início das crises Número de Pacientes %

podendo, portanto, ocorrer em circunstâncias outras 0a9 5 17,24

que não a epilepsia; 3) anormalidades paroxísticas ir- 10 a 19 18* 62,07

ritativas (APIrr): são os surtos de espículas ou pontas, 20 a 29 2 6,90

ondas agudas, complexos ponta-onda(P-O) a 3 Hz, 30 a 39 1 3,45

poliponta-onda (PP-O), Onda aguda-onda lenta, 40 a 49 1 3,45


etc; 4) anormalidades mistas (AM): ocorrem anor- 50 a 59 1 3,45
malidades de mais de um tipo dos descritos acima, Mais de 60 1 3,45
tanto da atividade de base(AAB) como APIn e APIrr Total 29 100,00
* p<0,05 (0,0000)
no mesmo registro; 5) normal.
Os dados obtidos foram submetidos à análise
estatística pelo teste qui-quadrado adotando-se como Tabela 4. Distribuição por tipo de crise epiléptica apresentada pelos
nível de significância 5%. pacientes portadores de epilepsia em remissão.
O estudo foi realizado após aprovação de an- Tipo de crise epiléptica Número de Pacientes %
teprojeto pelo Comitê de Ética da Universidade do Parcial Simples 1 3,13
Estado do Pará e aceite voluntário dos pacientes, Parcial Complexa 5 15,63
através de termo de consentimento livre e esclareci- Parcial Sec. Generalizada 3 9,38
do assinado pelos mesmos. Generalizada TC 15 46,88
Generalizada MIO 2 6,25
RESULTADOS Generalizada AA 1 3,13
Dos 204 portadores de epilepsia em acompa- Generalizada A 1 3,13
nhamento no HOL, encontrou-se um total de 29 pa- Não classificável 4 12,50
cientes (14,22%) com a doença em remissão no período Total 32 100,00
do estudo. Destes, 16 eram do sexo masculino (55,17%) *p<0,05 (0,0000)

e 13 feminino (44,83%), sem diferença estatística.


Analisando o tempo de doença até início do Tabela 5. Distribuição por drogas anti-epilépticas utilizadas pelos
tratamento (lost time), a maioria dos pacientes en- pacientes portadores de epilepsia em remissão.
contrava-se no intervalo de 0-2 anos (19; 65,52%;), DAE utilizadas com as crises
Número de Pacientes %
com p=0,0000 (Tabela 1). controladas
Carbamazepina 13* 44.83
Tabela 1. Distribuição por tempo de doença até início de tratamento Difenilhidantoína 2 6,90
de pacientes portadores de epilepsia em remissão.
Valproato 3 10,34
Tempo de doença
Número de Pacientes % Pentobarbital 5 17.24
até o tratamento
Carbamazepina + Difenilhi-
0a2 19* 65.52 1 3,45
dantoína
>2 a 4 2 6.90
Carbamazepina + Valproato 2 6,90
>4 a 6 1 3.45
Carbamazepina + Pentobarbital 3 10,34
>6 7 24.14
Total 29 100,00
TOTAL 29 100.00
*p<0,05 (0,0005)
*p<0,05 (0,0000)

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Em relação à idade atual, mais da metade da serviços, como a publicada em 1984, onde ao final
casuística (58,62%) encontrava-se na faixa etária en- de dois anos de tratamento, 35% dos pacientes en-
tre 15 a 29 anos, com p=0,0002 (Tabela 2). Propor- contravam-se em remissão7.
ção semelhante foi notada no que tange à idade de Tal diferença, analisada isoladamente, pode
início das crises, onde 62,07% dos pacientes inicia- dever-se ao contexto sócio-econômico e cultural
ram o quadro da doença entre 10 a 19 anos, sendo divergentes, já que nos países em desenvolvimento,
p=0,0000 (Tabela 3). como é o caso do Brasil, o pouco acesso às informa-
O tempo de tratamento dos pacientes em ções aliado ao baixo nível de escolaridade de uma
remissão concentrou-se no período de 4 a 6 anos significativa parcela da sociedade, além da inoperân-
(11;37,93%), seguido pelo período de 2 a 4 anos cia dos setores governamentais, ajudam a compro-
(6;20,96%), 6 a 8 anos (6;20,96%), 8 a 10 anos (1; meter o adequado tratamento, seja por desleixo dos
3,45%) e acima de 10 anos (5; 17,24%). Notou-se pacientes em utilizar a posologia correta dos medica-
um número mais expressivo de pacientes à medida mentos, seja pela escassez e/ou má distribuição dos
que se aumentava o tempo de tratamento, sem, no mesmos no sistema público de saúde.
entanto, ter sido demonstrada diferença estatística. Os estudos de Rochester, padrão de vários en-
No que diz respeito ao tempo sem crises, veri- saios neuroepidemiológicos, apontam para a tendên-
ficou-se a seguinte distribuição: até 2 anos – 1 pacien- cia masculina de apresentar epilepsias sintomáticas,
te (3,45%); de 2 a 3 anos – 10 pacientes (34,48%); de criptogenéticas e idiopáticas2. Apesar disso, essa va-
3 a 4 anos – 11 pacientes (37,93%); acima de 4 anos riável não é significante quando se fala de recorrên-
– 7 pacientes (24,14%). Não se observou diferença cia de crises e remissão8.
estatística entre os intervalos. A presente casuística também verificou que
Mais de 2/3 dos pacientes apresentavam epi- não houve diferença significante entre os sexos, logo
lepsia idiopática (21; 72,41%), contra um percen- o gênero do paciente não foi determinante para se
tual inferior de criptogenéticas (7;24,14%) e secun- alcançar a remissão.
dárias (1; 3,45%), havendo significância estatística No que diz respeito ao tempo de doença até
(p=0,0000). iniciar o tratamento, sua importância reside no fato
No que tange ao tipo de crise (Tabela 4), a mais de que, quanto maior o tempo transcorrido desde a
comumente encontrada nos pacientes em remissão primeira crise até a instituição do tratamento, me-
foi a do tipo generalizada tônico-clônico (46,88%), nor será a chance de remissão8. Em média, 70% dos
com p significante (p=0,0000). pacientes com diagnóstico e tratamento recentes, en-
Abordando a terapêutica empregada, 23 pa- contram-se com crises controladas9. Paralelamente a
cientes (79,31%) utilizavam o esquema de monote- isso, o presente estudo demonstrou que, a maioria
rapia. A DAE mais utilizada foi a carbamazepina dos pacientes em remissão começou sua terapêutica,
(Tabela 5). após a crise inicial, num intervalo de tempo inferior
Após análise dos padrões eletroencefalográfi- a dois anos.
cos, verificou-se que a maioria dos EEG’s (48,28%), Considera-se que contribua para este achado
apresentava traçado normal, com significância esta- a teoria do Kindling ou “Abrasamento”10, uma vez
tística (p=0,0035). Os demais pacientes tinham alte- que quanto mais precoce se inicia o tratamento, me-
rações assim distribuídas: 17,24% (5), AM; 17,24% nor deve ser o número de crises e, portanto, menor
(5), APIrr; 10,34% (3), APIn; e 6,9% (2),AAB. a possibilidade de estimulação elétrica repetida em
diferentes regiões cerebrais, aumentando assim, a
DISCUSSÃO chance de remissão.
Os dados de prevalência das epilepsias são Com relação à idade do início das crises,
muito variáveis, especialmente daquelas em remis- sabe-se que a mesma constitui um importante fator
são. Essas variações são explicadas tanto pelas difi- prognóstico11,12. Além disso, dependendo da etiolo-
culdades metodológicas, que vão desde as definições gia e do tipo de crises convulsivas, a probabilidade
adotadas para a doença até a fonte de obtenção dos de remissão é maior nos indivíduos que manifestam
dados, quanto pelas características individuais dos epilepsia entre os quatro e 12 anos de idade8, en-
pacientes estudados4. No presente estudo, encon- quanto que ter iniciado a doença com idade média
trou-se um percentual baixo de pacientes em remis- de 26,44 anos, relaciona-se com um maior tempo
são quando comparado com estatísticas de outros livre de crises9.

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Verificou-se que na população observada não detectáveis pelos métodos atuais, o que exigiria
houve uma maior prevalência de remissão, estatis- investigações mais sofisticadas e ainda não disponí-
ticamente significante, nos indivíduos com crises ini- veis para nossa realidade. É possível ainda que esses
ciadas entre dez e 19 anos. Supõe-se, portanto, que mesmos indivíduos tenham alterações genotípicas
os mesmos provavelmente não devem ser portado- que determinariam crises primárias, fato que, se fos-
res de desordens genéticas, mal formações congêni- se comprovado, culminaria com a sua reclassificação
tas ou patologias cerebrais adquiridas, uma vez que como criptogenéticos.
essas condições desencadeariam, mais comumente, Em relação ao tipo de crises, sabe-se que as
crises na lactância ou senilidade, cursando com um tônico-clônicas generalizadas têm um prognóstico
pior prognóstico. Dessa forma, por terem “adoeci- relativamente melhor em relação às demais12. Isso
do” fora desses extremos de idade e considerando a pode ser facilmente compreendido partindo do prin-
possibilidade de um tratamento e controle precoce, cípio de que crises parciais, por exemplo, são mais
os mesmos apresentaram maiores taxas de remissão. frequentemente encontradas em associação a tumo-
Talvez por isso, a idade atual da maioria dos res e traumas cerebrais, fatores que reservam uma
pacientes da presente casuística está compreendida menor chance de remissão13.
entre 15 e 29 anos, contribuindo assim, para reforçar Levando-se em conta tais afirmações, e consi-
a máxima de que quanto menor o número de crises, derando que as mesmas possam estar reproduzidas
maior a chance de remissão8. na população estudada, notou-se que foi estatistica-
Quanto maior o tempo de tratamento maior mente significante o percentual de pacientes com
a chance de se alcançar a remissão: 35% em 2 anos; crises tônico-clônicas generalizadas em remissão.
57% em 3 anos, 73% em 4 anos; 79% em 5 anos; e O esquema terapêutico utilizado também in-
82% em 8 anos7. No presente estudo a maioria dos fluencia o prognóstico. Quanto maior o número de
pacientes encontrava-se em tratamento com DAE drogas necessárias ­— e utilizadas — para controlar
por um período entre quatro e seis anos. as crises, maior será a recidiva14. Assim, supõe-se
É possível que isso seja o reflexo da população que, a maior proporção de pacientes que se encon-
estudada, a qual em geral é jovem, com uma etio- tram em remissão devem pertencer ao grupo que faz
logia favorável e com diagnóstico e início de trata- uso de monoterapia.
mento precoces, por isso necessitando de um menor Da mesma forma, obteve-se na presente pes-
tempo de terapia para alcançar a remissão. quisa um predomínio de pacientes em remissão fa-
Um maior intervalo livre de crises implica em zendo uso de monoterapia, comprovando a tendên-
uma menor recorrência após a retirada das DAE8: cia presumida anteriormente. É provável que essa
a probabilidade de controle completo das crises di- relação seja decorrente da etiologia da epilepsia,
minui pela metade quando as mesmas permanecem uma vez que a politerapia costuma ser mais empre-
por mais de dois anos após o início do tratamento7; e gada, por exemplo, nas síndromes epiléticas graves e
para 33%, se a remissão não for alcançada em cinco mal-formações congênitas cerebrais, condições que,
anos11. provavelmente, poucos pacientes deste estudo apre-
Em função disso, pode-se sugerir que, no pre- sentavam.
sente trabalho, onde a maioria dos pacientes em re- Em monoterapia, a carbamazepina foi a DAE
missão apresentava-se há mais de três anos livre de mais frequentemente utilizada pelos pacientes em
crises, deverá haver com a retirada das DAE, uma remissão. De maneira simplista, isso seria esperado,
chance menor dos mesmos em apresentar recidiva. haja vista que esse fármaco é considerado como uma
O prognóstico depende principalmente da das drogas de primeira linha para o tratamento de
etiologia. Sabe-se, por exemplo, que as idiopáticas, epilepsias idiopáticas, mais frequentes nesta casuísti-
sejam generalizadas ou focais, têm melhor prognós- ca, além de ser distribuída gratuitamente pelo SUS,
tico com relação ao controle das crises4,13. fato que, certamente, teve relevância na decisão da
De forma semelhante ao encontrado na lite- escolha da terapia, principalmente na população
ratura, foi constatado que a maior parte da presente alvo deste estudo.
casuística era composta por pacientes com epilepsia Em aproximadamente 50% dos pacientes
idiopática. Provavelmente esse percentual pode não com epilepsia, um único EEG não irá mostrar anor-
refletir com exatidão a etiologia, uma vez que, al- malidade alguma e em 10% daqueles submetidos a
guns pacientes podem apresentar alterações corticais múltipos exames, isso também será verdadeiro1.

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Apesar disso, este é um exame importante do uma única droga, pricipalmente a carbamazepina e
ponto de vista prognóstico, uma vez que quando o apresentando EEG normal. O início do tratamento,
mesmo encontra-se anormal antes do início do tra- em geral, foi precoce, até dois anos após a primeira
tamento e não se altera até a retirada da droga, há crise e, alcançaram até o momento, um tempo livre
uma maior probabilidade quanto à recidiva das cri- de crises superior a três anos.
ses, diminuindo, portanto, a chance de remissão14.
Verificou-se, nesta pesquisa, que o número de
pacientes em remissão com EEG normal era signi- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ficante estatisticamente. Atribui-se a esse achado, o 1. Browne TR, Holmes GL. Epilepsy. N Engl J Med 2001;344(15):1145-
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adequada, deixando de se registrar, por isso, algumas net). Suíça: World Health Organization (última atualização 02/2001,
anormalidades; ou simplesmente por a alteração não citado em 02/2006). Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/
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Em vista do apresentado, percebe-se que ape- 5. ILAE. Comission on classification and terminology of international
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Rev Neurocienc 2007;15/2:135–140 140


revisão

Doença de Parkinson e exercício físico


Parkinson’s Disease and physical exercise

Vanessa de Araújo Rubert1, Diogo Cunha dos Reis2, Audrey Cristine Esteves3

RESUMO SUMMARY
A Doença de Parkinson (DP) é descrita como uma desordem The Parkinson’s disease (PD) is described as a neurodegenerative
neurodegenerativa que afeta a população idosa, a qual compro- illness which affects the old aged population, which compromi-
mete os neurônios dopaminérgicos da substância negra, culmi- ses the dopamine neurons of the substantia nigra, culminating
nando no déficit de dopamina no corpo estriado influenciando in the dopamine deficit in the striated body - structures that are
na modulação do movimento. Entre os sintomas encontrados part of the Central Nervous System - influencing in the modu-
em pacientes com DP destacam-se: acinesia ou bradicinesia, lation of the movement. Among the symptoms found in the PD
rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural, em alguns are distinguished: akinesia or bradikinesia, rigidity, rest tremor,
casos existe também comprometimento de ordem cognitiva, postural instability, in some cases can also occur implication of
afetiva e autonômica. Sendo assim, pretende-se com este estu- cognitive order, affective and autonomic. In such case, it is inten-
do verificar na literatura os benefícios do exercício físico (EF) ded with this study to verify in literature the benefits of the phy-
para indivíduos com DP. Com este estudo, pôde-se observar que sical exercise (PE) for people with PD. With this study, it could
existem poucos trabalhos na literatura enfocando esta temática, be observed that there are few papers in the literature focusing
mas parece haver uma tendência em acreditar que o exercício this thematic, but it seems to have a trend in believing that the
físico regular (aeróbico) é benéfico para pacientes com DP, pois regular physical exercise (aerobic exercise) is well accepted for
reduz sintomas como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da patients with DP and being recognized as an auxiliary mean to
marcha, degeneração neuronal, sendo então reconhecido como traditional therapies (withmedication).
uma ferramenta que auxilia a terapia medicamentosa.

Unitermos: Doença de Parkinson. Exercício Físico. Trans- Keywords: Parkinson Disease. Exercise. Movement Disor-
tornos Motores. ders.

Citação: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Doença de Parkinson e Citation: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Parkinson’s Disease andphy-
exercício físico. sical exercise.

Endereço para correspondência:


Diogo Cunha dos Reis
Laboratório de Biomecânica – Centro de Desportos – Universidade
Trabalho realizado no Centro de Desportos da Universidade
Federal de Santa Catarina – Campus Universitário – Trindade – CEP
Federal de Santa Catarina-UFSC.
88040-900 – Florianópolis – SC – Brasil.
Fone: (48) 3721 8530
1. EducadoraFísica, Especialista em Cinesiologia, Pesquisadora do
E-mail: diogo.biomecanica@gmail.com
Laboratório de Biomecânica, – Centro de Desportos, UFSC.
2. Educador Físico – Mestrando em Educação Física – Laboratório de
Biomecânica – Centro de Desportos – UFSC. Recebido em: 10/03/06
3. Educadora Física, Mestre em Ciência do Movimento Humano, Revisão: 11/03/06 a 05/09/06
Pesquisadora do Laboratório de Biomecânica, Centro de Desportos, Aceito em: 06/09/06
UFSC. Conflito de interesses: não

141 Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146


revisão
INTRODUÇÃO III: lentidão significativa dos movimentos corporais,
A doença de Parkinson (DP) é uma doença disfunção do equilíbrio de marcha e ortostático, dis-
degenerativa do sistema nervoso central, com impli- função generalizada moderadamente grave, estágio
cações profundas para o indivíduo, causando princi- IV e V: sintomas graves, locomove-se por uma dis-
palmente déficits nas funções motoras, mas também tância limitada, rigidez e bradicinesia, perda total
poderá ser responsável por outras manifestações sis- da independência, respostas imprecisas a levodopa e
têmicas associadas e nas funções autônomas1,2. doenças neuropsiquiátricas13.
A DP está entre as doenças neuro-degenera- A Levodopa é a principal droga utilizada para
tivas de maior incidência em pessoas idosas3. Apro- a DP, entretanto esse tratamento tem inúmeras des-
ximadamente, 0,1% da população geral e 1% da vantagens, pois ela não contém a progressão da do-
população acima de 65 anos é acometida por essa ença, apenas ameniza os sintomas. No decorrer do
síndrome, sendo deste apenas um pequeno número tratamento a droga perde sua eficácia e muitos efei-
de pessoas sofrem de demências4,5. tos colaterais sérios podem ocorrer tal como a acine-
A DP foi descrita pela primeira vez em 1817, sia, sintomas de psicoses, aumento do tempo na fase
por James Parkinson. Através de observações e exa- sem medicamento, hipocinesia e outros sintomas.
mes clínicos, Parkinson descreveu sintomas que são Considerando esses efeitos, pondera-se a hi-
até a atualidade aceitos como as principais mani- pótese que a prática regular de exercícios físicos (EF)
festações da DP: tremor, rigidez muscular, acinesia, poderá beneficiar as pessoas acometidas pelo Parkin-
anomalias posturais e anormalidades na marcha1. son, se não responsável pela cura, mas tendo papel
Conforme o autor citado, a etiologia do Pa- importante para amenizar ou retardar o apareci-
rkinson tem sido controversa, associa-se à genética, mento dos sintomas e garantir alguma independên-
ao estresse, exposição a ambientes tóxicos e infeccio- cia para os parkinsonianos.
sos. Há uma tendência em acreditar que a morte do Assim, pretende-se com este estudo verificar
tecido neural é causada pelo estresse oxidativo, devi- os efeitos do exercício físico para portadores de DP,
do à redução de glutation, um sistema antioxidante por meio de revisão bibliográfica.
importante capaz de neutralizar os radicais livres,
mesmo assim, por enquanto não se tem uma causa MÉTODO
definida para essa degeneração6. As fontes de dados pesquisadas consistiram-se
Em exames neurológicos podem ser obser- basicamente de artigos científicos publicados em pe-
vadas perdas extensas de células do mesencéfalo, riódicos internacionais disponíveis on-line no portal
conhecidas como substância negra pars compacta Periódicos da Capes (http://www.periodicos.capes.
(SNc)3,7. Esta diminuição celular leva a crer que a gov.br), no qual foram pesquisadas as seguintes pa-
DP é causada por um colapso na comunicação entre lavras-chave: Doença de Parkinson e exercício físico.
a SNc e o striatum, dessa sinapse resulta a liberação As consultas se limitaram à produção científica dos
de dopamina3. A perda de neurônios da SNc causa últimos dez anos, publicadas nos idiomas português
um esgotamento de dopamina nos gânglios de base o e inglês.
que causa alterações na elaboração de acetilcolina1,8. Os dados foram comparados com a intenção
A deficiência de dopamina produz um grave efeito de verificar as tendências dos estudos bem como os
no sistema extrapiramidal resultando em déficits na resultados reportados por estes em relação à adoção
coordenação muscular e nas atividades musculares, de programas de exercícios físicos em pacientes com
com isso resultando em problemas na manutenção DP em diversos estágios.
da postura, alterações na marcha, coordenação fina, Procurou-se dar ênfase nas discussões sobre as
enrijecimento muscular e outros9-12. alterações das respostas sintomáticas do quadro clí-
Devido à progressão da DP, em 1967, Hoehn nico do paciente durante o período de realização das
e Yahr classificaram-na em estágios, que represen- atividades físicas bem como a melhoria da qualidade
tam o grau de dificuldade do paciente, variando de de vida do paciente.
I a V. Estágio I: sinais e sintomas em um lado do
corpo, leves e inconvenientes, porém não incapaci- RESULTADOS E DISCUSSÃO
tantes, usualmente presença de tremor em um mem- Na Tabela 1 encontram-se especificados os artigos
bro; estágio II: sintomas bilaterais, disfunção míni- utilizados na discussão da dos efeitos do EF nos portadores
ma, comprometimento da postura e marcha; estágio da DP, acompanhados por uma breve descrição destes.

Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146 142


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Tabela 1. Descrição dos estudos encontrados que tratam dos efeitos dos exercícios físicos nos portadores da Doença de Parkinson.
AUTOR, ANO NÚMERO DE PACIENTES DESCRIÇÃO DO ESTUDO CONCLUSÕES
Portadores da DP sedentários apresentaram ní-
veis de Vo2 máximo abaixo dos moderadamen-
Avaliação do Vo2 máximo, função respi- te ativos e dos não portadores, demonstrando
13 homens e 3 mulheres
Canning et al, 199719 ratória e marcha em portadores da DP que em indivíduos com leve a moderada DP os
portadores da DP.
moderadamente ativos e sedentários. exercícios aeróbicos regulares mantém normal
sua capacidade cardiovascular apesar do déficit
neurológico.
Efeitos de uma semana de caminhada São registradas melhoras gerais nos pacientes
11 homens e 8 mulheres
Lökk, 200013 em terreno montanhoso nas capacidades ao fim da semana de treinamento, porém estas
portadores da DP.
funcionais. não são mantidas após 18 semanas.
Observaram-se melhorias significativas para a
4 semanas de treinamento de marcha
5 homens e 5 mulheres porta- performance motora, para a deambulação e
Miyai et al, 200015 em esteira, apoiando frações progressi-
dores da DP. para as atividades da vida diária (AVD). Resul-
vas do peso corporal.
tados melhores que os da fisioterapia comum.
Comparação dos efeitos da fisioterapia
O treinamento da marcha apresentou efeitos
tradicional com um método de treina-
12 homens e 12 mulheres maiores e mais duradouros (se estendendo por
Miyai et al, 200216
mento da marcha em esteira, apoiando
portadores da DP. até três meses após a interrupção das interven-
frações progressivas do peso corporal,
ções) para a velocidade da marcha e a cadência.
após um mês de intervenção.
Ambos os tipos de treinamento melhoraram
Comparação dos efeitos de um progra-
o equilíbrio e aumentaram os níveis de força
ma de treinamento de equilíbrio e um
muscular localizada, porém os ganhos foram
Hirsch et al, 200318 15 portadores da DP. programa combinando equilíbrio e resis-
maiores para o programa combinado. Esses
tência muscular de membros inferiores,
ganhos persistiram durante pelo menos 4
após 10 semanas de intervenção.
semanas.
Comparação dos efeitos de um trei-
Observou-se uma melhora significativa na
namento de marcha em esteira com
velocidade e comprimento do passo depois do
apoio progressivo do peso do corpo com
12 homens e 5 mulheres treinamento da marcha na esteira, mostrando
Pohl et al, 200317 o método de reabilitação da marcha
portadores da DP. uma redução relevante na fase de duplo apoio
através da facilitação neuromuscular
da marcha e nenhuma mudança significativa
proprioceptiva, após 4 dias de interven-
depois do FNP tradicional.
ção controlada.
A atividade física pode funcionar reduzindo
Revisão de estudos sobre os resultados
Smith e Zigmond, a degeneração de neurônios dopaminérgicos
Revisão. dos exercícios físicos sobre a recuperação
200314. e o desenvolvimento dos sintomas da DP nos
funcional do cérebro.
pacientes.
Sutoo e Akiyama, Revisão de estudos sobre os efeitos dos Alguns sintomas da DP podem ser melhorados
Revisão.
200320. exercícios físicos nos sintomas da DP. através de exercícios físicos.

Foram encontrados poucos estudos que façam Em um estudo, foram testados 10 pacien-
uma relação direta entre o EF e a DP, contudo obser- tes com DP por quatro semanas com o objetivo de
vou-se uma tendência em acreditar que o EF é capaz comparar os efeitos da fisioterapia convencional
de amenizar os efeitos do desuso assim como alguns com um treinamento de caminhada apoiando fra-
sintomas da doença (hipocinesia, bradicinesia, dis- ções progressivas (treadmill) do peso do corpo15. Os
túrbios da marcha, degeneração neuronal). autores sugerem que seções de 45 minutos três ve-
No início do quadro de Parkinson a ativida- zes por semana de caminhadas com a sustentação
de física pode funcionar reduzindo a degeneração de parcial do peso do corpo, além de ser um trabalho
neurônios dopaminérgicos e o desenvolvimento dos aeróbico para essas pessoas, apresentam melhoras
sintomas da DP nos pacientes14. Logo no inicio do de- significativas para a amplitude e velocidade da pas-
senvolvimento da doença, pacientes podem aprender sada, qualidades essas que agem na melhoria e esta-
a realizar estratégias de comportamento alternativas bilidade da marcha. Assim, para pessoas com DP o
que irão conduzir para menor comprometimento do treinamento de passadas com apoio parcial do peso
sistema motor, mudança essa que é freqüentemente ob- do corpo, produz mais melhorias significativas para
servada em modelos animais, que ao serem forçados a a performance motora, para a deambulação e para
utilizar o membro com características iniciais da doen- as atividades da vida diária (AVD) que a fisioterapia
ça, apresentaram evolução mais lenta dos sintomas. comum.

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Em outro, comparando a fisioterapia tradicio- esses ganhos são importantes para conservar a capa-
nal com este outro método, foi verificado que esse cidade funcional e prevenir lesões por quedas.
tipo de atividade tem um efeito duradouro na mar- Um estudo onde se submete pacientes de Pa-
cha dos pacientes com Parkinson agindo principal- rkinson a caminhadas diárias nas montanhas, regis-
mente sobre o arrastar dos pés característicos desses trou-se melhoras gerais nestes pacientes, portanto a
pacientes e no número de passos16. Os autores ainda integração de pacientes em programas de exercício
sugerem que essa prática aumenta o tempo de ação de baixa a moderada intensidade é uma interven-
do medicamento. ção efetiva para reduzir o declínio das capacidades
O treadmill tem sido uma promissora terapia no funcionais13. Este autor acredita que a recuperação
processo de reabilitação de pacientes com anomalias da performance física e as capacidades orgânicas
na marcha e mais recentemente tem sido utilizado fortalecidas aumentam a autoconfiança e auto-sufi-
em pacientes com DP e resultando em melhoras nos ciência do paciente ajudando na reintegração dele à
parâmetros de marcha maiores que as terapias con- sociedade.
vencionais17. Em um estudo com indivíduos portadores
Os autores citam ainda que técnicas recentes da DP classificados como moderadamente ativos e
de reabilitação de problemas neurológicos começam sedentários, foi observado que os sedentários apre-
a incluir exercícios aeróbios e circuit training no trata- sentavam níveis de VO2 máximo menores que in-
mento dessas pessoas. A prática de atividades físicas divíduos saudáveis da mesma faixa etária, enquan-
tem ocasionado alguns benefícios motores para in- to que os moderadamente ativos alcançaram níveis
divíduos com DP, embora seja percebida um pouco de VO2 acima dos valores esperados como normal
mais devagar que em indivíduos saudáveis17. para pessoas com DP, mesmo assim continuavam
Em um estudo com 17 pacientes portadores apresentando a típica marcha do Parkinson (compri-
da DP, comparam os efeitos do treadmill com apoio mento de passo reduzido e cadência elevada)19. Estes
progressivo do peso do corpo com o método conven- resultados, segundo os autores sugerem que aqueles
cional de tratamento de distúrbios da marcha através indivíduos com leve a moderada DP se desempenhar
de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) exercícios aeróbicos regularmente mantém normal
e uma intervenção controle17. Neste estudo é com- sua capacidade cardiovascular apesar do déficit neu-
provada uma melhora significativa na velocidade e rológico, o que se torna importante visto que o prin-
comprimento do passo depois do treadmill, mostran- cipal para as pessoas com DP é a manutenção da
do uma redução relevante na fase de duplo apoio qualidade de vida (QV).
da marcha e nenhuma mudança significativa depois Outro ganho referido por pacientes com Pa-
do FNP tradicional ou no grupo controle. Demons- rkinson, participantes de um programa de EF re-
trando com isso que esta atividade física pode ser um gular foi uma melhora significativa na memória re-
fator importante para evolução da marcha. cente, diminuição de náuseas e menor incontinência
Em um trabalho com 15 pessoas com Doen- urinária e retenção de líquidos20.
ça de Parkinson, foram averiguados os efeitos de um Exercícios modificam o funcionamento do cé-
treinamento com sobrecarga no equilíbrio e na resis- rebro, mas os mecanismos de como isso acontece ain-
tência muscular, encontram efeitos positivos, desta- da são desconhecidos, estudos sugerem que isso ocorre
cando aumento da latência antes da queda em 15%, porque o EF intenso disponibiliza cerca de 7 a 18% a
redução em 20% a incidência de quedas, efeitos mais que o grupo controle (sem exercício), íons cálcio
esses que permaneceram inalterados por ao menos (Ca2+) para o cérebro, essa oferta de Ca2+ estimula a
4 semanas depois do término do treinamento18. O síntese de dopamina20. O nível de dopamina no neos-
treinamento ainda melhorou a capacidade de man- triatum e núcleo caudado, em ratos submetidos a EF
ter o equilíbrio durante condições de instabilidade. intenso por 120 minutos, estiveram respectivamente
A resistência muscular dos ísquios tibiais, quadríceps 31% e 28% mais elevado que no grupo controle. A
e gastrocnêmico aumentou, sendo este último o que perda dopaminérgica no striatum é um dos maiores
mais apresentaram melhoras, esses músculos se man- sintomas da DP e o tratamento mais freqüente é a
tiveram mais vigorosos que no início do treinamento, reposição através do L-DOPA, o percussor imediato
mesmo que os participantes não tendo se mantido da dopamina. Assim sendo, alguns sintomas da DP
em treinamento18. Os autores ainda destacam que podem ser retificados pelo EF20.

Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146 144


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Foram encontrados mais efeitos benéficos na Devido a escassez de estudos enfocando os
combinação de EF e o programa de medicamentos efeitos dos EF na DP há a necessidade de realização
do que com a terapia medicamentosa unicamente. E de outros estudos enfocando os efeitos dos diferentes
também aponta a AF como uma tendência de adap- tipos de exercícios físicos (aeróbicos e anaeróbicos),
tação para tratamentos convencionais13. na busca da ampliação dos conhecimentos a respei-
Observaram que o EF intenso provoca um pe- to de medidas terapêuticas opcionais aos indivíduos
queno, no entanto significativo aumento do GDNF que desejam amenizar os efeitos/sintomas da DP.
no striatum, hormônio esse que tem sido especulado
como “fator de sobrevivência”, ou seja, tem papel CONCLUSÕES
protetor contra substâncias danosas aos neurônios Parece haver uma tendência em acreditar que
dopaminérgicos14. Na presença dele os neurônios o exercício físico regular, principalmente o aeróbico,
dopaminérgicos aumentam de tamanho e apresen- é benéfico para pacientes com DP, pois reduz sinto-
tam processos mais longos formando uma rede mais mas como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da
densa de dendritos e axônios que células não expos- marcha, degeneração neuronal, sendo então reco-
tas ao fator. nhecido como um meio auxiliar às terapias tradicio-
O treinamento e a reabilitação com o uso de nais (medicamentosa).
sobrecarga podem estimular uma plasticidade no
cérebro e na medula espinhal e até mesmo a neu-
rogêneses, melhorando os resultados do comporta- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
mento, assim como, o treinamento sensório motor 1. Dmochowski R. Female Voiding Dysfunction and Movement Disor-
ders. Inter UrogynecolJ 1999; 10: 144–151.
intenso parece funcionar de maneira “neuroprote- 2. Rossi B, Siciliano G, Carboncini C, Manca ML, Massetani R, Viaca-
tora”, durante o processo de degeneração lenta dos va E, et al. Muscle modifications in Parkinson’s disease: myoelectric mani-
festations. Electroencephalogrclin Neurophysiol 1996; 101: 211-218.
neurônios da SNc18. 3. Juh R, Kim J, Moon D, Choe B, Suh T. Different metabolic patterns
As evidências sugerem que reparos a danos analysis of Parkinsonism on the 18 F-FDG PET. Eur J Radiol 2004; 51:
no cérebro podem ser promovidos através de uma 223–233.
4. Morris ME, Iansek R. Characteristics of motor disturbance in
variedade de experiências incluindo a atividade Parkinson’s disease and strategies for movement rehabilitation. Hum
motora14. Mov Sci 1996; 15: 649-669.
Pessoas com DP deveriam ser encorajadas 5. Yarrow K, Brown P, Gresty MA, Bronstein AM. Force platform re-
cordings in the diagnosis of primary orthostatic Tremor. Gait Post 2001;
a manterem-se ativas, principalmente para o de- 13: 27–34.
sempenho de atividades aeróbicas buscando asse- 6. Larumbe RI, Ferrer Valls JV, Viñes JJR, Guerrero D, Fraile P. Estu-
dio casos-control de marcadores de estrés oxidativo y metabolismo del
gurar a capacidade de realizar algumas tarefas19. hierro plasmático en la enfermedad de parkinson. Rev Esp Salud Púb
Estes mesmos autores observam que os indivíduos 2001; 75: 43-54.
com DP decrescem seu nível de AF significativa- 7. Dickson JM, Grünewald RA. Somatic symptom progression in idio-
pathic Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorders 2004.
mente mais rápido do que pessoas não doentes da 8. Lukhanina EP, Kapoustina MT, Karaban IN. A quantitative surface
mesma idade, provavelmente em virtude dos pro- electromyogram analysis for diagnosis and therapy control in Parkinson’s
blemas motores como a acinesia e as dificuldades disease. Park Rel Disord 2000; 6: 77–86.
9. Lou J, Benice T, Kearns G, Sexton G, Nutt J. Levodopa norma-
na marcha e outros, no entanto os que se mantém lizes exercise related cortico-motoneuron excitability abnormalities in
fisicamente ativos permanecem por mais tempo in- Parkinson’s disease. Clin Neurophysiol 2003; 114: 930–937.
10. Nuyens G, De Weerdt W, Dom R, Nieuwboer A, Spaepen A. Tor-
dependentes. que variations during repeated passive isokinetic movements of the knee
De maneira geral pode-se dizer que o EF não in subjects with Parkinson’s disease and healthy control subjects. Park
cura o paciente com Parkinson, mas evita o agrava- Rel Disord 2000; 6: 87–93.
11. Smiley-Oyen AL, Cheng HK, Latt LD, Redfern MS. Adaptation of
mento de uma série de sintomas que dificultam a sua vibration-induced postural sway in individuals with Parkinson’s disease.
vida, como: diminuição do torque articular, através Gait Post 2002; 16: 188–197.
da redução do tônus e da resistência muscular; re- 12. Müller V, Lutzenberger W, Pulvermüller F, Mohr B, Birbaumer N.
Investigation of brain dynamics in Parkinson’s disease by methods deri-
dução da incapacidade de realizar algumas tarefas ved from nonlinear dynamics. Exp Brain Res 2001; 137:103–110.
devido a rigidez muscular e a acinesia podendo me- 13. Lökk J. The effects of mountain exercise in Parkinsonian persons – a
preliminary study. ArchGerontolGeriatr 2000; 31: 19–25.
lhorar a coordenação motora afetada pelo tremor 14. Smith AD, Zigmond MJ. Can the brain be protected through exer-
parkinsoniano; recuperação muscular; amenizar dis- cise? Lessons from an animal model of parkinsonism. ExpNeurol 2003;
funções na marcha e no equilíbrio; aliviar os efeitos 184: 31–39.
15. Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, et al.
da bradicinesia; manter a independência funcional Treadmill Training With Body Weight Support: Its Effect on Parkinson’s
do indivíduo e reintegrá-lo a sociedade. Disease. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:849-852.

145 Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146


revisão
16. Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, et 18. Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The Effects of Balan-
al. Long-Term Effect of Body Weight–Supported Treadmill Training in ce Training and High-Intensity Resistance Training on Persons With Idio-
Parkinson’s Disease: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med pathic Parkinson’s Disease. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 1109-1117.
Rehabil 2002; 83:1370-1373. 19. Canning CG, Alison JA, Allen NE, Groeller H. Parkinson’s Disease:
17. Pohl M, Rockstroh G, Rückriem S, Mrass G, Mehrholz J. Im- An Investigation of Exercise Capacity, Respiratory Function, and Gait.
mediate Effects of Speed-Dependent Treadmill Training on Gait Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 199-207.
Parameters in Early Parkinson’s Disease. Arch Phys Med Rehabil 20. Sutoo C, Akiyama K. Regulation of brain function by exercise.
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Rev Neurocienc 2007;15/2:141–146 146


revisão

Acupuntura na Doença de Parkinson:


revisão de estudos experimentais e clínicos
Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review

Fernando Cesar Iwamoto Marcucci1

RESUMO SUMMARY
Introdução. A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neu- Introduction. Parkinson’s Disease (PD) is one of the most com-
rodegenerativas mais comuns na população adulta. Os tratamen- mon neurodegenerative diseases. Although clinical treatments
tos baseados na medicina ocidental, apesar de progredirem muito based in western medicine have advanced in the last years, they
nos últimos anos, não são capazes de impedir seu avanço e seus are not capable to avoid the disease progression and its symp-
sintomas. Recentemente houve um maior interesse pela Medicina tons. Recently, the interest in Traditional Chinese Medicine
Tradicional Chinesa (MTC) no meio científico e na população em (TCM) has increased in scientific field and in general population,
geral, e especula-se que ela possa ter propriedades terapêuticas and it is cogitated that TCM has therapeutic properties in neu-
nas doenças neurodegenerativas. Objetivo. descrever resultados rodegenerative diseases. Objective. To describe the main results
clínicos e experimentais de estudos que analisaram os efeitos da of clinical and experimental trial which have analyzed the effects
acupuntura na DP. Método. revisão literária narrativa. Discussão. of acupuncture in PD. Method. Narrative literature review. Dis-
Estudos experimentais indicam efeitos benéficos da acupuntura cussion. Experimental trials have indicated benefic effects of
na DP, como neuroproteção, estímulo neurotrófico, proteção imu- acupuncture in PD, like neuroprotection, neurotrofic stimula-
nológica e modulação da função de neurotransmissores. Estudos tion, immunologic protection and neurotransmitters function
clínicos indicam potenciais benefícios da acupuntura principal- modulation. Clinical trials have indicated potential benefits in
mente na motricidade, no sono, na qualidade de vida e nos efeitos motricity, sleep, quality of life and medication side effects. Con-
colaterais dos medicamentos. Conclusão. apesar de faltar dados clusions. There is a lack of conclusive data about the acupunc-
conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e princi- ture effectivity in PD, mainly about its physiologic mechanism
palmente sobre os mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus under therapeutic effects. The use of acupuncture in PD can be
efeitos terapêuticos, sua utilização pode ser considerada na com- considered as a complement in western treatment.
plementação do tratamento ocidental.

Unitermos: Terapia por Acupuntura. Doença de Parkinson. Keywords: Acupuncture Therapy. Parkinson Disease. Neuro-
Doenças Neurodegenerativas. degenerative Diseases.

Citação: Marcucci FCI. Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão Citation: Marcucci FCI Acupuncture in Parkinson Disease: experimental
de estudos experimentais e clínicos. and clinical trials review.

Endereço para correspondência:


Fernando Cesar Iwamoto Marcucci
Rua Javari, 116
Londrina-PR,CEP 86025-500
E-mail: fcim@msn.com

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Londrina. Recebido em: 23/07/06


Revisão: 24/07/03 a 22/10/06
1. Especialista em Acupuntura, Mestrando em Ciências da Saúde pela Aceito em: 23/10/06
Universidade Estadual de Londrina. Conflito de interesses: não

147 Rev Neurocienc 2007;15/2:147–152


revisão
INTRODUÇÃO MÉTODO
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda Realizou-se uma pesquisa literária, nas línguas
desordem neurodegenerativa mais comum na portuguesa, espanhola e inglesa, durante o período
população adulta, atrás somente da Doença de entre janeiro a maio de 2005. Foram considerados
Alzheimer, e afeta de 1 a 2% da população acima como idôneos os trabalhos publicados em revistas
de 65 anos 1,2. Sua patogenia provém da degene- indexadas existentes nos bancos de dados: Portal
ração progressiva de neurônios dopaminérgicos, PERIÓDICOS da CAPES, MEDLine, LILACS,
principalmente da Substância Nigra (SN), carac- Biblioteca Cochrane e PEDro.
terizada clinicamente por diversos sintomas e si-
nais motores como tremor em repouso, diminui- Doença de Parkinson sob a perspectiva da
ção de reflexos posturais, bradicinesia (lentidão Medicina Tradicional Chinesa
de movimentos) e rigidez muscular 3,4. Para relacionar uma doença específica diag-
Apesar dos avanços no conhecimento dos nosticada por meio de conceitos ocidentais com uma
mecanismos fisiopatológicos da doença, o trata- disfunção análoga na MTC é necessário transpor
mento clínico ainda é limitado. Ainda não é pos- alguns significados semânticos e conceituais que
sível impedir a evolução da doença, e os trata- influenciam no tratamento. Enquanto na medicina
mentos medicamentosos são passíveis de efeitos ocidental busca-se uma causa para os sinais e sin-
colaterais que afetam a qualidade de vida dos pa- tomas, e o tratamento consiste em atuar na causa e
cientes, principalmente nas fases mais avançadas nos sintomas, na MTC a doença é conseqüências de
da doença. uma desarmonia interna ao indivíduo, entre o indi-
Nas últimas décadas houve um aumen- víduo e a natureza e entre o indivíduo e a sociedade,
to no interesse pela Medicina Tradicional Chi- e busca-se o re-equilíbrio orgânico ao ambiente8.
nesa (MTC) tanto nos meios científicos quanto Nas sociedades ocidentais a acupuntura é
na população em geral. Isto se deve, em parte, tida como uma forma de medicina alternativa ou
aos resultados de estudos sobre resultados clíni- complementar. Estas terapias são definidas como in-
cos dessa abordagem para diversas doenças, mas tervenções que não são tradicionalmente ensinadas
também devido às impossibilidades, e mesmo ou não são totalmente aceitas em locais de atenção
descontentamentos para com a medicina oci- à saúde. A acupuntura é uma terapia que envolve
dental, caracterizada por um atendimento pou- a estimulação de locais anatômicos específicos por
co individualizado e altamente fragmentado em agulhas metálicas, manipuladas manualmente ou
diversas especialidades. Apesar das dificuldades eletricamente, ou outros métodos de estimulação,
de provar o seu valor terapêutico com suficien- que incluem o moxabustão, a digitopressão, o laser
te rigor científico, o crescimento da demanda e ou eletrodos9.
da oferta de terapias alternativas (inclusive pelos
serviços públicos) implica uma certa legitimação RESULTADOS
científica dessas práticas 5.
Nos Estados Unidos, cerca de 40% (n=201) Resultados clínicos da acupuntura na Doença
dos pacientes com DP utilizam algum tipo de te- de Parkinson
rapia alternativa, e 10% destes utilizaram a acu- Alguns estudos investigaram se há algum po-
puntura e 58% não consultaram o médico res- tencial benefício da acupuntura na DP. Os métodos
ponsável para iniciar o uso destas terapias 6. Em de investigação destes estudos variam bastante, bem
Singapura, 61% de pacientes com DP (n=159) como os resultados. Shulman et al10 realizaram um
utilizavam algum tipo de terapia complementar, estudo não-controlado sobre os efeitos e tolerabilida-
sendo que 49% destes utilizavam acupuntura e de da acupuntura em 20 pacientes com DP. Os pa-
somente 16% informaram ao médico responsável cientes receberam entre 10 e 16 sessões durante 5 a
o uso de outra terapia 7. 8 semanas. Os pontos utilizados foram: IG4 (Hegu),
Assim, como há poucas fontes literárias na VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), R3 (Taixi), R7
língua portuguesa que concentram os dados rela- (Fuliu), BP6 (Sanyinjiao), ID3 (Houxi), TA5 (Wai-
tivos à DP, principalmente sob a ótica da MTC, guan), acupuntura craniana na área da coréia-tre-
objetivou-se com este estudo revisar os resultados mor. Não foram observados melhoras na deambu-
de pesquisas experimentais e clínicas. lação, mobilidade e comportamento emocional. Em

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contraste, 85% dos pacientes relataram alguma me- já que aqueles que aplicavam a terapia por acupun-
lhora subjetiva em pelo menos um dos seguintes sin- tura eram terapeutas cientes da aplicação placebo.
tomas: sono e descanso, tremor, escrita, depressão e Ressalta-se que estudos com delineamento duplo-
bradicinesia. Aparentemente os pacientes que estive- cego em acupuntura é de difícil aplicação, já que a
ram piores nas avaliações iniciais foram os que mais colocação de agulhas por profissionais não treinados
se beneficiaram da acupuntura. Não foram relatados traz implicações éticas.
efeitos colaterais. Alguns estudos observacionais têm sido re-
Em outro estudo, conduzido por Seki et al11, portados na literatura chinesa, sugerindo melho-
verificou-se a influência da acupuntura num teste que ra na progressão da doença e influenciando na
avalia o risco de quedas e Índice de Barthel em ido- ingestão e efeitos da medicação. Zhuang et al13
sos (n=27) com várias patologias, entre elas, acidente compararam dois grupos, sendo que um recebeu
vascular encefálico (6) e Doença de Parkinson (3). medicação padrão (levodopa) e outra medicação
Foram utilizados os pontos E36 (Zusanli), R3 (Taixi) e acupuntura diária por três meses. Os resultados
e B23 (Shenshu). Após uma hora da terapia foi ob- demonstraram redução na quantidade de medica-
servada uma diminuição significativa do tempo no mentos utilizados e redução dos efeitos colaterais
teste de risco de quedas, diferença não vista no gru- como insônia, boca seca, constipação, distensão
po controle. Estes pacientes foram seguidos por um abdominal e transpiração. Lee et al14, realizaram
ano, sendo que o grupo de tratamento recebeu acu- um revisão sistemática de estudos controlados so-
puntura uma vez por semana e o controle somente bre os efeitos anti-náusea e anti-eméticos da es-
o tratamento padrão, sendo que após este período o timulação do ponto Pe-6 (Neiguan) no período
grupo de intervenção manteve os índices no teste de pós-operatório. Constatou-se uma redução signifi-
risco de quedas, enquanto no grupo controle houve cante dos riscos de náusea, vômito e da necessida-
uma pequena piora no tempo de teste. No Índice de de de medicação anti-emética, com mínimos efei-
Barthel foi observada uma diminuição nos escores tos colaterais decorrente da acupuntura. Apesar
do grupo controle, e no grupo tratado por acupun- deste efeito anti-emético do ponto Pe-6 ser bem
tura foi constatado um aumento no escore. descrito na literatura, ainda é necessário investigar
Cristian et al12 realizaram um estudo piloto e seus resultados específicos para pacientes com DP,
randomizado em dois grupos, com 14 pacientes com já que o centro medular de vômito localizado na
DP. O grupo tratado recebeu cinco sessões de acu- formação reticular do bulbo, não é protegido pela
puntura nos pontos B60 (Kunlun), F3 (Taichong), barreira hemato-encefálica o que o torna suscep-
E41 (Jiexi), E36 (Zusanli), VB-34 (Yanglingquan), tível a atuação da levodopa, causando náuseas e
pontos Bafeng, IG4 (Hegu), PC6 (Neiguan), VG20 vômitos. Atualmente o uso da carbidopa impede a
(Baihui) e eleroacupuntura com 4Hz por 20 minutos conversão da levodopa em dopamina nesta região,
entre R3 (Taixi) e R10 (Yingu). O grupo controle re- diminuindo os efeitos colaterais15.
cebeu agulhas inseridas logo abaixo da epiderme em Apesar de alguns estudos demonstrarem um
locais onde não se localizam pontos de acupuntura, possível benefício terapêutico, ainda não ficou evi-
com estimulação elétrica semelhante nos pontos pró- dente o quando de resultados clínicos podem ser
ximos aos estimulados no grupo de tratamento. O esperados através da acupuntura. Para obter um
pesquisador que realizou a avaliação pós-tratamento maior fator de evidência os estudos devem incor-
não foi informado sobre quais grupos os pacientes porar metodologias mais rígidas e utilizar-se de
pertenciam. Como resultados, não foram encon- uma amostra mais numerosa para adquirir poder
tradas diferenças estatisticamente significantes nos estatístico. Para viabilizar a inserção da acupuntu-
escores de escalas de funcionalidade e motricidade. ra no tratamento de pacientes com DP, os estudos
Os dados indicaram uma melhora nas atividades de também deveriam fazer a análise do custo-benefí-
vida diária, qualidade de vida, diminuição da náusea cio envolvido neste processo.
e diminuição de problemas com o sono no grupo tra- Uma das dificuldades de realizar estudos so-
tado com acupuntura. Os autores referem com limi- bre os efeitos da acupuntura é a sua abordagem
tação do estudo o limitado número de participantes individualizada, o que impede comparações mais
e a falta de individualização do tratamento. Apesar aprofundadas. Para isso, devem-se utilizar méto-
destes autores classificarem esta pesquisa como um dos de avaliação, clínica e laboratorial, padroniza-
estudo duplo-cego, esta classificação não é justificada dos para que os dados possam ser comparáveis.

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Hipóteses de funcionamento da acupuntura na Neste estudo constatou-se que o uso de moxabustão
Doença de Parkinson e eletroterapia em pontos da lombar e posteriores da
A explicação dos benefícios da acupuntura nos perna aumentou os níveis de dopamina na SN.
pacientes com DP é buscada por vários estudos ex- Ma et al20 investigaram os efeitos da eletroacu-
perimentais mais controlados. Yansong et al16 avalia- puntura (EAc) sobre o estresse oxidativo em 40 ratos
ram mudanças dos receptores de dopamina D2 em lesionados unilateralmente com injeção de 6-hidro-
ratos com lesão estereotáxica unilateral na SN. Num xidopamina na SN. Foi constatado que os ratos tra-
grupo foram realizadas 7 sessões diárias de 30 minu- tados melhoraram na função motora avaliada pela
tos utilizando os pontos F3 (Taichong), BP6 (Sanyin- contagem rotações por minuto, de 10,44+1,01 para
jiao), E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan) do lado 8,22+1,3 (p<0,05). Os níveis de enzimas anti-oxida-
lesionado, comparando-os com ratos lesionados sem tivas (glutationa peroxidase, superóxido dismutase
tratamento. Analisando os dados de auto-radiografia e glutationa) foram significantemente maiores no
para receptores tipo D2 e dos níveis de dopamina e grupo tratado por eletroacupuntura em comparação
seus metabólitos, verificou-se no grupo tratado a ele- com o grupo controle não tratado, sugerindo uma
vação da sensibilidade dos receptores de dopamina possível redução de lesões oxidativas.
foi menor, e os níveis de dopamina e seus metabó- Park et al21 verificaram os efeitos comporta-
litos foram maiores. Tais dados sugerem que a ele- mentais e bioquímicos da acupuntura na DP expe-
troacupuntura pode, experimentalmente, aumentar rimental em ratos, causada por injeção estereotáxica
o conteúdo de dopamina e prevenir a sensibilização estriatal unilateral de 6-hidroxidopamina (6-OHDA).
compensatória dos receptores tipo D2 na SN lesio- Este modelo experimental mimetiza a morte de neu-
nada. Zhu et al17 também encontraram aumentos rônios dopaminérgicos devido o estresse oxidativo
na concentração de dopamina no núcleo caudado intracelular. Utilizou-se os pontos VB34 (Yangling-
em ratos com DP experimental induzido por MPTP quan) e F3 (Taichong) no grupo 1 e os pontos F4
(1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) tratados (Zhongfeng) e F11 (Yinlian) no grupo 2, um dia após
com acupuntura, ervas chinesas e levodopa. a injeção de 6-OHDA durante 13 dias consecutivos
Alguns estudos demonstram que a estimula- com uma estimulação de 2 rotações manuais por se-
ção por acupuntura estimula a função cerebral, au- gundo durante 15 segundos, e as variáveis analisadas
mentando a circulação sanguínea de áreas específi- foram o teste rotacional induzido por apomorfina
cas ou através de neurotransmissores. Chang et al18 e testes imunohistoquímicos de tirosina hidroxilase
verificaram a atividade locomotora em ratos normais (TH) e de trk B, comparando-os com grupos con-
antes e após a acupuntura do ponto VG-20 (Baihui), trole. Como resultado, o grupo 1 apresentou uma
sem eletroestimulação. Esses observaram que após melhor recuperação do comportamento rotacional
60 minutos de estimulação os ratos aumentaram a anormal, uma diminuição da morte neuronal e um
atividade motora em relação ao grupo placebo. Nes- aumento de células com trkB, que é um componen-
te estudo verificou-se que ratos tratados previamente te dos receptores de alta afinidade para fatores neu-
com α-metil-p-tirosina (AMPT) não tiveram o mes- rotróficos derivados do cérebro (BDNF). O grupo 2
mo aumento da atividade motora. A AMPT inibe a demonstrou uma leve melhora em algumas das va-
enzima tirosina hidroxilase, diminuindo o conteúdo riáveis, porém nenhuma foi estatisticamente signifi-
endógeno de catecolaminas, como a noraepinefrina cante comparando com os controles. Esta diferença
e a dopamina. No entanto, ratos tratados previa- entre os grupos indica a especificidade de diferentes
mente com deprenil tiveram um aumento signifi- pontos nos resultados terapêuticos e os efeitos neuro-
cante na ação da acupuntura, sendo que o deprenil protetores nos estágios iniciais da doença em mode-
inibe a monoaminooxidade B, esta responsável pela los experimentais.
degradação da dopamina. Sugerindo que a acupun- Liang et al22 verificaram o efeito da eletroa-
tura pode ter um efeito benéfico nas doenças com cupuntura (EAc) em ratos axotomizados na via ni-
comprometimento motor, atuando através de amina groestriatal. Os pontos selecionados foram o DU-14
endógenas. (Dazhui) e o DU-21 (Baihui), com estimulação de 2
Yano et al19 observaram alterações os níveis de ou 100 Hz, com intensidade de 1 a 3 mA, 30 minu-
monoaminas cerebrais em ratos induzidos ao estres- tos por dia a partir do segundo dia pós-lesão. A esti-
se por restrição. Em geral, a dopamina está diminu- mulação com 100 Hz aumentou os níveis de RNAm
ída nos núcleos da base nos momentos de distresse. de BDNF na parte compacta da SN e manteve uma

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maior quantidade de neurônios vivos quando com- terapêuticos. Muitos dos estudos utilizaram número
parados com o grupo de baixa freqüência (2 Hz) e limitado de amostras ou foram realizados de forma
o controle. Liu et al23 analisaram o efeito da EAc experimental. E ainda não é possível verificar se os
em ratos com DP induzida por axotomia estereotá- resultados encontrados nos estudos experimentais
xicas das vias aferentes dopaminérgicas nigroestria- em animais são reprodutíveis em humanos.
tais. Comparou-se o grupo controle lesionado sem Apesar de haver poucos dados que possam
intervenção com o grupo lesionado que recebeu estabelecer o uso sistemático da acupuntura no tra-
EAc de 100 Hz por 30 minutos nos pontos DU-14 tamento da DP, estes estudos indicam uma necessi-
(Dazhui) e DU-21 (Baihui) a partir do segundo dia dade de esclarecer os mecanismos pelos quais uma
pós-lesão. Uma parte dos grupos foi investigada com estimulação periférica específica pode influenciar os
14 dias pós-lesão e outra com 28 dias. Os resulta- comportamentos neuronais em doenças neurodege-
dos demonstraram uma contagem significantemente nerativas.
maior de neurônios dopaminérgicos na SN no grupo
de EAc, uma menor ativação da microglia com di-
minuição de 47% de células com atividade citofági- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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camentosa e nos efeitos colaterais desta. No entanto, tonergic Systems Following Electroacupuncture and Moxibustion Ap-
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ainda faltam dados conclusivos sobre a efetividade Actions. Neurochem Res 2004;28(1):283-293.
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151 Rev Neurocienc 2007;15/2:147–152


revisão
21. Park HIJ, Lim S, Joo WS, Yin CS, Lee HS, Lee HJ, et al. Acu- 23. Liu XY, Zhou HF, Pan YL, Liang XB, Niu DB, Xue B, et al. Elec-
puncture prevents 6-hydroxydopamine-induced neuronal death in the tro-acupuncture stimulation protects dopaminergic neurons from in-
nigrostriatal dopaminergic system in the rat Parkinson’s disease model. flammation-mediated damage in medial forebrain bundle-transected
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revisão

Principais instrumentos para a análise


da marcha de pacientes com distrofia
muscular de Duchenne
Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy
of Duchenne

Melina Suemi Tanaka1, Andréa Luppi1, Edgard Morya2, Francis Meire Fávero3,
Sissy Veloso Fontes4, Acary Souza Bulle Oliveira5
RESUMO SUMMARY
Introdução. Dentre as diversas doenças que comprometem a Introduction. Among the several diseases that commit the gait,
marcha, as neuromusculares são uma das principais, sendo a the neuromuscular are one of the main ones, being the loco-
locomoção bastante acometida no grupo das distrofias muscula- motion plenty assault in the group of the muscular dystrofhy.
res. Os pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) The patients with muscular dystrophy of Duchenne (DMD)
apresentam diversos comprometimentos motores, dentre eles al- present several motor compromising, among them alterations
terações na marcha. Sendo assim, avaliar a marcha de maneira in the gait. Being like this, to evaluate the gait in a necessary
precisa é importante para analisar os efeitos reais das interven- way is important to analyze the real effects of the physiothera-
ções fisioterapêuticas aplicadas aos pacientes com DMD. Ob- pic interventions applied to the patients with DMD. Objective.
jetivo. O objetivo desse trabalho é identificar e caracterizar os The objective of that work is to identify and to characterize
principais instrumentos para a análise da marcha utilizados em the main instruments for the gait analysis used in patients with
pacientes com DMD. Método. Pesquisamos nas seguintes bases DMD. Method. We researched in the following bases of data
de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, BASE
EMBASE e DEDALUS. Os termos utilizados na língua portu- and DEDALUS. The terms used in the Portuguese language
guesa foram marcha, locomoção, análise e distrofia muscular de were marcha, locomoção, análise and distrofia muscular de
Duchenne, e na língua inglesa foram: gait, walking, locomotion, Duchenne, and in the English language they were gait, walking,
analysis e Duchenne muscular dystrophy. Para a seleção dos arti- locomotion, analysis and Duchenne muscular dystrophy. For
gos foram utilizados critérios de inclusão e exclusão. Resultados. the selection of the goods inclusion criteria and exclusion were
Os resultados encontrados foram tabulados segundo número used. Results. The found results were tabulated according to
de pacientes, objetivos, instrumentos e recursos. Conclusão. Os amount of patients, objectives, instruments, and resources.
14 instrumentos de análise da marcha encontrados são, em sua Conclusion. The 14 instruments of gait analysis found are, in
totalidade, caracterizados como cinemáticos, existindo apenas his totality, characterized as cinematic, resources that supply
recursos que forneçam dados cinéticos. kinetic data just existing.

Unitermos: Marcha. Distrofia Muscular de Duchenne. Keywords: Gait. Muscular Dystrophy Duchenne. Physical
Fisioterapia. Therapy.

Citação: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV, Citation: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV, Oliveira
Oliveira ASB. Principais instrumentos para a análise da marcha de ASB. Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular
pacientes com distrofia muscular de Duchenne. dystrophy of Duchenne.

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo Endereço para correspondência:


– UNIFESP. Sissy Veloso Fontes
R. Francisco Tapajós, 513/122
1. Fisioterapeuta, Especialista em Intervenção Fisioterapêutica em São Paulo-SP, CEP 04153-001
Doenças Neuromusculares pela UNIFESP. E-mail: sissyfontes@gmail.com
2. Fisioterapeuta, Doutor em Neurofisiologia pela USP.
3. Fisioterapeuta, Mestre em Neurociências, Docente da UNIBAN.
4. Fisioterapeuta da Disciplina de Neurologia da UNIFESP, Educadora
Recebido em: 09/08/2006
Física, Doutora em Ciências pela UNIFESP, Docente da UMESP.
Revisão: de 10/08/2006 a 19/09/2006
5. Neurologista, Professor filiado da Disciplina de Neurologia do De-
Aceito em: 20/09/2006
partamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP.
Conflito de interesses: não

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revisão
INTRODUÇÃO limitações3. Essa análise pode ser dividida em ciné-
Locomoção (do latim locus: lugar, e movere: mo- tica (utilizadas para determinar as forças envolvidas
ver) é uma habilidade inata e fundamental na vida e suas variáveis) e cinemática (utilizadas para descre-
do ser humano, pois possibilita autonomia e inde- ver padrões de movimento, sem considerar as forças
pendência, viabilizando ao indivíduo atingir o seu envolvidas na produção do movimento), sendo está
objetivo1-5. Para tal, existem formas de locomoção última subdividida em quantitativa e qualitativa5.
como engatinhar, rastejar, mover-se com cadeira de As principais técnicas qualitativas para análi-
rodas e deambular1-5. A marcha é um estilo ou ma- se da marcha devido à confiabilidade e/ou validade
neira de deambulação, que utiliza um padrão cíclico são: FAP – Functional Ambulation Profile (perfil de
de movimentos corporais para frente do corpo ereto, deambulação funcional)14, GARS – Gait Abnorma-
usando as extremidades inferiores, em um padrão lity Rating Scale (escala estimativa de anormalidades
bípede, para a propulsão que se repete indefinida- da marcha)15, escala de equilíbrio de Berg, Índice di-
mente a cada passo1,3, 6-8. Descrita como a função nâmico da marcha10, entre outros. E das quantitativas
mais desejada do ser humano e a gloria máxima da são: variáveis de tempo e distância (teste de marcha
locomoção9. de 3 e 6 minutos), cadência e velocidade (passarela
Em 384-322 AC Aristóteles realizou o primei- eletricamente condutora), analisador de passadas,
ro registro sobre a análise do movimento utilizando EMG, análise de movimentos 3D (dimensões)5.
uma pena na cabeça do indivíduo e uma marcação A análise cinética da marcha que é dirigida
na parede10. Nos Estados Unidos, Eadweard Muy- para avaliação de forças de reação do solo, centro de
bridge, em 1887 realizou fotos seqüenciais para massa, energia mecânica, movimentos de força, po-
a análise da marcha humana em adultos, crianças tência, momentos de suporte e trabalho, utiliza-se de
e animais11, e Otto Fischer e Wilhelm Braune, em placas de força, medidores de tensão, transdutores
1900 estabeleceram uma base científica da cinética e de carga, entre outras4,5. Dentre as diversas doenças
da cinemática da marcha, por meio dos cálculos das que comprometem a marcha, as neuromusculares
trajetórias, velocidades, acelerações, forças e torques são uma das principais, sendo a locomoção bastante
das articulações e segmentos do corpo em 31 fases acometida no grupo das distrofias musculares.
do ciclo da marcha4. A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é
Com os avanços da tecnologia o ortopedista a mais freqüente entre as doenças neuromusculares.
Verne T. Inman juntamente com o engenheiro Ho- De caráter hereditário ligado ao X apresenta rápida
ward Eberhart utilizaram seus conhecimentos no progressão com início dos sintomas por volta dos 2-3
intuito de criar um laboratório em São Francisco/ anos de idade. A criança apresenta várias alterações
Berckley que investigaria a cinemática envolvida na motoras, tais como dificuldade em levantar-se e ficar
marcha. Suas conclusões foram resumidas e publica- em pé, dificuldade na marcha e quedas freqüentes.
das na primeira edição de “Human Walking”12. Da- O acometimento motor é de caráter simétrico e pro-
vid H. Sutherland descreveu a maturação da marcha ximal e, ocorre por degeneração das fibras muscula-
e Jacquelin Perry a ação muscular da locomoção por res. As alterações da marcha, quando não tratadas
meio da eletromiografia, que é muito utilizada até os ocorrem entre 8 e 12 anos de idade e, pode acentuar
dias de hoje devido à disseminação de laboratórios e alterações posturais como as escolioses e deformida-
aparatados com câmeras digitais e infravermelhas, des em tornozelos. As escolioses podem propiciar al-
marcadores anatômicos, eletromiografia dinâmica, terações da dinâmica da caixa torácica interferindo
placas de força e computadores de última geração, na capacidade respiratória predispondo a infecções
além de parâmetros para a análise observacional10-12. pulmonares podendo ocasionar o óbito16-20.
Um princípio da ciência é a necessidade da compre- A transição entre o estado ambulatório e uma
ensão de um fenômeno normal para o entendimento dependência da cadeira de rodas é seguida, em mui-
de um patológico12. Entretanto, somente nos últimos tos casos, por um rápido aumento de encurtamentos
anos a funcionalidade da marcha vem sendo fre- musculares. Pode ocorrer ganho de peso excessivo,
qüentemente analisada por pesquisadores13. aumento progressivo de escoliose, depressão e de-
Atualmente a análise biomecânica da marcha pendência psicológica após cessar a marcha indepen-
humana têm sido utilizada como instrumento mais dente18. Sendo assim, torna-se importante avaliar a
preciso de diagnóstico em processos de recuperação marcha o mais precisamente possível a fim de intervir
de pessoas com distúrbios, deficiências, anomalias ou de maneira mais eficaz no paciente com DMD. Para

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revisão
isto, os instrumentos de análise da marcha devem ser Na segunda etapa foram selecionamos os ar-
identificados, analisados e selecionados adequada- tigos coletados segundo critérios de inclusão e exclu-
mente para posterior aplicação. Devemos, também são. Os critérios de inclusão foram: artigos onde a
uniformizar os procedimentos e linguagem utilizada, combinação dos termos apareceu nas palavras-cha-
a fim de facilitarmos o intercâmbio de informações ve, título e/ou resumo dos artigos; artigos de ensaio
entre os profissionais da saúde que assistem esses pa- clínico; artigos em português, inglês, francês e espa-
cientes11. nhol. Os critérios de exclusão adotados foram: ar-
O objetivo desse trabalho é identificar, carac- tigos em que a amostra não era de seres humanos;
terizar e classificar os principais instrumentos e esca- amostra não Duchenne; sem especificação do méto-
las para a análise da marcha, utilizados em pacientes do de análise utilizado; revisões bibliográficas.
com distrofia muscular de Duchenne. Na terceira etapa os estudos foram tabulados
em relação ao objetivo, características dos pacientes,
MÉTODO escalas e/ou instrumentos e na quarta etapa as esca-
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográ- las foram caracterizadas.
fica analítica de artigos científicos que, se subdividiu
em quatro etapas: coleta, seleção, tabulação dos da- RESULTADOS
dos e a caracterização dos instrumentos de avalia- Foi encontrado um total de 52 artigos onde 32
ção. foram excluídos porque 1 tratava-se de uma apresen-
Na primeira etapa, foram coletados artigos tação de protótipo e 31 não especificaram o método,
científicos publicados entre os anos de 1966 e 2006, instrumento ou recurso de análise da marcha. Sendo
utilizando como fonte de consulta as bases de dados: assim, 20 artigos foram incluídos, porém apenas 19
MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCI- foram utilizados, devido ao fato de 1 artigo ter sido
RUS, EMBASE e DEDALUS. Foram utilizados des- publicado em 2 revistas distintas (duplicação). Des-
critores na língua portuguesa (marcha, locomoção, ses, 12 utilizaram análise observacional (Tabela 1)
análise, distrofia muscular de Duchenne) e inglesa e 7 apresentavam análise computadorizada (Tabela
(gait, walking, locomotion, analysis, Duchenne muscular dys- 2). Nas tabelas 1 e 2 estão relacionados instrumentos
trophy), e que apresentavam algum instrumento de e/ou instrumentos e recursos de análise da marcha
avaliação e por busca manual das referencias citadas encontrados.
nos artigos encontrados. De acordo com os resultados obtidos pode-se
A estratégia de busca na MEDLINE, LILACS identificar 14 instrumentos (escala Vignos, Ham-
E SCIELO, foi baseada na utilização da combina- mersmith locomotor ability scale, System of Zit-
ção dos seguintes termos: descritor de assunto= ter e Allsop modified, Protocolo Italiano de análise
“MARCHA“ AND “ANÁLISE” AND “DISTRO- funcional, Escala funcional adaptada por Swinyard
FIA MUSCULAR DE DUCHENNE” AND e Deaver, Protocolo de Avaliação WeeFIM, Clas-
Espécie=Humanos, em um segundo momento a pa- sificação de Sutherland, Root mean square error
lavra marcha foi trocada por locomoção, descritor de (RMSE), Walking times over 28 and 150 ft, PCI (Ín-
assunto= “GAIT“ AND “ANALYSIS” AND “DU- dice de custo energético), Timed performance test,
CHENNE MUSCULAR DYSTROPHY” AND Timed test of walking, Wak time e Timed functional
Espécie=Humanos, posteriormente à palavra gait foi test) de análise da marcha observacional.
trocada por walking e depois locomotion, na PUBMED: A Escala Vignos21,22 é uma escala de classifica-
gait and analysis and Duchenne muscular dystrophy ção específica dos indivíduos com DMD que gradua
e limits: humans, posteriormente a palavra gait foi em 10 pontos a capacidade funcional dos membros
trocada por walking e depois locomotion, no SCIRUS: inferiores7, deste modo é um instrumento de caráter
Duchenne muscular dystrophy AND gait AND cinemático qualitativo que avalia padrões de movi-
analysis in article title OR keywords AND date 1966 mento, desvios da postura e ângulos articulares, sem
and 2006, na EMBASE: “gait” OR “walking” OR considerar as forças envolvidas na produção do mo-
“locomotion” AND Duchenne muscular dystrophy vimento.
AND analysis AND [humans] / lim 1966 – 2005 A Avaliação física descrita por Scott et al23,24
e no DEDALUS: gait OR walking OR locomotion é um protocolo de avaliação que inclui dois itens
AND Duchenne muscular dystrophy AND analysis relevantes para a análise da marcha, o Hammers-
NOT animal. mith Locomotor Ability Scale23-27 que possui 20 tarefas

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Tabela 1. Artigos que utilizaram análise observacional da marcha.
Número de
Referência Objetivo Escalas e Instrumentos
pacientes
15 DMD Descrever a análise da velocidade de marcha rápida
Cohen 198439 Cronômetro, pista de 10.79m.
335 NL em indivíduos saudáveis e com DMD
Escala Vignos, Avaliação de força descrita por
Analisar a variabilidade das avaliações de função
Edwards 198719 22 DMD Edwards e col. e, Hosking e col., eletrodinamômetro
muscular em pacientes com DMD
(transdutores de Penny e Giles).
Avaliação física descrita por Scott e col. (Walking times
Verificar os efeitos terapêuticos do Isaxonine em over 28 and 150 ft, Hammersmith Locomotor Ability Scale,
Heckmatt 1988 22
20 DMD
pacientes com DMD Escala %MRC), Miômetro eletrônico (Penny & Giles
Transducers)
Desenhar e construir um sistema modular da órtese PCI (Índice de custo energético). Biosig Telepulse,
Taktak 199526 26 DMD
joelho-tornozelo-pé (KAFOs) para DMD Pista de 4 m, miômetro
Manuseio da marcha patológica em pacientes com Hammersmith Locomotor Ability Scale, Timed performance
Thompson 199523 NC
DMD através do uso da órtese AFOs test, Escala MRC
Thompson 199527 NC ARTIGO DUPLICADO Thompson 1995 DUPLICADO Thompson 1995
Timed Test of Walking, Pista de 7m, Escala Vignos,
Avaliar o valor da intervenção fisioterapêutica a longo ADM passiva (técnica da American Academy of
Vignos 1996 20
144 DMD
prazo em pacientes com DMD Orthopaedic Surgeons), Goniômetro, System of de Ziter
e Allsop modified
Comparar os efeitos do deflazacort com prednisona Escala MRC, Protocolo italiano de análise funcional,
Bonifati 200028 18 DMD
em pacientes com DMD Pista de 10m
Avaliar a densidade do osso de meninos com DMD,
Larson 200029 41 DMD Escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver
relação entre ambulação e densidade do osso
Estabelecer um perfil da característica física dos meni- Escala MRC, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walk
Hyde 200024 27 DMD
nos com DMD escandinavos time. Pista de 10m, Miômetro
Identificar o paciente padrão e as características do
Protocolo de avaliação de WeeFIM, Protocolo de
Bakker 200230 53 DMD tratamento que podem predizer a dependência na
Brooke e col. Modificado (Escala MRC modificada)
cadeira de rodas por 2 anos
Analisar os sinais de remissão clínica em estágio inicial
Dubowitz 200225 2 DMD do paciente com DMD com terapia de baixa dosagem Hammersmith Locomotor Ability Scale
de predinisolona
66 DMD Investigar o efeito a longo prazo da predinisolona no
Manual Lovett’s, Timed functional test, goniômetro,
Yilmaz 200431 22 DMD DMD, particularmente na força muscular, contratura
pista de 10 metros
controle muscular e escoliose
DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL - normal; NC- Não consta; MRC- Medical Research Council.

baseadas no desenvolvimento normal de aquisição metros, sendo caracterizado como instrumento cine-
locomotora, que podem receber pontos de 0-2 e é mático quantitativo, pois analisa as variáveis tempo e
específico para a análise de marcha dos indivíduos distância, assim como os padrões de mobilidade.
com DMD27, é um instrumento de caráter cinemáti- O System of Zitter e Allsop modified22 classifica o
co qualitativo; e o Walking times over 28 and 150 ft que indivíduo em 3 classes distintas, de acordo com as
é um teste de caminhada cronometrada em duas pis- tarefas funcionais capazes de realizar em um tempo
tas padronizadas de 8.5344m e 45.72m, que verifica pré-determinado, instrumento de caráter cinemáti-
o tempo de marcha, instrumento de caráter cinemá- co qualitativo e quantitativo, pois além de incluir a
tico quantitativo. descrição do deslocamento (padrões de movimento),
O PCI (Índice de custo energético)28 é um considera a variável tempo.
instrumento de caráter cinemático quantitativo que O Protocolo Italiano de análise funcional30 é
analisa as variáveis: número de batimentos cardíacos constituído de 4 tarefas funcionais cronometradas, sendo
por metro andado. a marcha uma destas tarefas. A marcha recebe uma clas-
O Timed performance test25,29 é um teste em que sificação de 1-7, escala de caráter cinemático qualitativo
se avalia à distância percorrida e o tempo que se leva (padrão de movimento) quantitativo (variável tempo).
para percorrer este percurso, instrumento de caráter A Escala funcional adaptada por Swinyard e
cinemático quantitativo. Deaver31 classifica a mobilidade funcional em 8 pon-
O Timed test of walking22 é um teste em que se tos, de caráter cinemático qualitativo (padrão de mo-
cronometra o tempo de marcha em um percurso de 7 vimento, deslocamento).

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revisão
Tabela 2. Artigos que utilizaram análise computadorizada da marcha.
Número de
Referência Objetivo Escalas e Instrumentos
pacientes
Sistema Óptico (4 câmeras analisadoras do movimento
– 16 mm), Eletrônico (eletrodos de superfície para
controle do movimento, osciloscópio Tektronix, osciló-
Investigar a biomecânica da marcha patológica do
Sutherland 198116 21 DMD grafo Soltec e uma câmera Hycam) e computadorizado
paciente com Duchenne
(computador eletrônico do processador 118, Vanguard
Motion Analyzer + Science Accessories Graf + Pen
Sonic Digitizer
Análise biomecânica dos movimentos gerados pelo
7 DMD Plataforma de força Kistler + Vídeo gerador de vetor
Khodadadeh 198640 joelho na marcha de indivíduos normais e com
21 NL ORLAU, microcomputador Commodore 4032
DMD
Avaliação física descrita por Scott e col. (Escala MRC,
Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walking times over
37 NL Verificar as alterações no equilíbrio postural e 28 and 150 ft), Eletromiômetro, Plataforma de força
Barret 198821
61 DMD centro de gravidade do paciente com DMD (Hewellet-Packard model 3045DL data logger + com-
putador HP85, Calculadoras automáticas e eletrônicas
Ltd, Watfords Herts, UK)
Escala MRC, Diagrama de Todd et al, Classificação
Determinar as desordens da marcha em meninos de Sutherland et al, Sistema Vicon® (5 vídeo-câmeras
Patte 200033
9 DMD
com DMD infra-vermelho + 2 plataformas de força + sistema de
registro eletromiográfico), pista de 10m
Root Mean Square Error (RMSE), Sistema de análise
7 PC Avaliar o uso de vestimenta com lycra para o uso
Rennie 200034 de movimento 6 câmeras (Elite, BTS Milan) modelo
1 DMD de membros inferiores em pacientes com DMD
100Hz, Protocolo de Davis, pista de 12m
Escala MRC. Sistema de análise de movimento 5
câmeras (Vicon®) frequência de 50Hz + 2 plataformas
Analisar e comparar os padrões de marcha da
2 SAMII de força (AMTI®) freqüência de 1000Hz, Sistema
Armand 200532 SMAII e do DMD para explicar as diferenças
2 DMD EMG de 10 canais (MA-100 Motion-Lab®) frequência
existentes entre os dois padrões de marcha
de 1000Hz + eletrodos de superfície de 10Hz-30kHz,
Protocolo de Davis, Vicon Clinical Manager (Vicon®)
Avaliar a utilidade do SAM como uma avaliação
16 DMD
quantitativa, investigar padrões de atividade em Dinamômetro multi-articular LIDO + software LIDO,
McDonald 2005 36
20 NL
DMD ambulantes e, correlacionar o passo com as SAM (StepWatch Activity Monitor)
CONTROLE
avaliações da composição corporal e força
DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL- normal ; PC- paralisia cerebral; MRC- Medical Research Council; SAMII- amiotrofia espinhal do tipo II.

O Walk time27,32 é um teste cronometrado em ção pélvica (= ângulo de anteversão do quadril em


que se requisita ao indivíduo que ande o mais rápi- graus) + 0,147 x dorsiflexão (amplitude em graus da
do possível em uma pista padronizada de 10 metros, dorsiflexão do tornozelo na fase de balanço), escala
de caráter cinemático quantitativo (variáveis tempo de caráter cinemático qualitativo e quantitativo.
e distância). O Root mean square error (RMSE) 36 é utilizado
O Protocolo de Avaliação WeeFIM33 é uma para mensurar o grau de estabilidade, calculando
escala de medida de independência para crianças a variabilidade sobre o número total de testes de
que possui 18 itens organizados em 6 categorias, marcha, escala de caráter cinemático quantita-
uma dessas categorias é a locomoção que recebe tivo.
uma pontuação de 1 a 7 funcional, de caráter cine-
mático qualitativo. DISCUSSÃO
O Timed functional test34, teste funcional que De acordo com os resultados obtidos, não ob-
inclui marcha num percurso de 10 metros, registra- servamos trabalhos que descrevessem ou citassem um
do em segundos. Instrumento de caráter cinemáti- critério para escolha do instrumento e/ou escala de
co qualitativo (variável tempo, distância pré-deter- análise da marcha no DMD, levantando a hipótese
minada). de que não existe uma padronização para a escolha,
A Classificação de Sutherland35 que classifica sendo que um mesmo instrumento e/ou escala foi
o DMD em 3 estágios distintos, de acordo com o utilizado para analisar diferentes estágios da DMD,
valor de L(x), que é obtido com a seguinte fórmula doenças diversas, além de indivíduos “normais”.
L(x) = -0,252 + 0,032 x Cadência x 0,132 x inclina- Saad et al37 cita que a falta de sistemas e protocolos

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revisão
validados e confiáveis faz com que seja necessária à utilizando análise computadorizada tinham o ob-
observância de cuidados com a adoção de metodo- jetivo primário de analisar a marcha. Desta forma
logias pré-definidas. totalizando 9 trabalhos cujo objetivo eram a análise
Observa-se grande variabilidade na nomen- da marcha , 6 utilizaram o método computadori-
clatura utilizada para descrever as fases da marcha, zado. Uma explicação para tal fato é a questão do
dificultando a real compreensão, o pode-se observar custo beneficio, que se torna secundário quando o
inclusive em alguns livros texto e artigos coletados1,4- objetivo do trabalho é a análise da marcha, deixan-
8,10-12,16,17
. do claro que essa relação de custo benefício entre
Dos trabalhos incluídos, 12 utilizaram aná- os dois métodos de análise determina prioridades
lise observacional a qual é considerada por muitos para a seleção do método e escolha do melhor ins-
pesquisadores como subjetiva8,12,37. Andriacchi et trumento e/ou escala a serem utilizados.
al38 e Saad et al37 relatam que o olho humano não
é capaz de observar eventos de alta velocidade, não CONCLUSÃO
permite o registro dos dados e depende da habili- Os 14 instrumentos [escala Vignos, Hammers-
dade e do conhecimento do observador, levantan- mith locomotor ability scale, System of Zitter e Allsop modi-
do a hipótese de que essa análise apresenta grande fied, Protocolo Italiano de análise funcional, Escala
variabilidade e pequena precisão, não podendo ser funcional adaptada por Swinyard e Deaver, Proto-
considerada como fidedigna e não garantindo o colo de Avaliação WeeFIM, Classificação de Suther-
mesmo resultado se houver uma reprodução do tra- land, Root mean square error (RMSE), Walking times over
balho. Apesar das restrições apresentadas na análi- 28 and 150 ft, PCI (Índice de custo energético), Timed
se observacional, ela possui vantagens, tais como, performance test, Timed test of walking, Wak time e Timed
execução fácil, rápida, simples e de baixo custo se functional test] de análise da marcha observacional são
comparada com os métodos de análise computa- em sua totalidade caracterizados como cinemáticos,
dorizada37,39, enfatizando a praticidade do método existindo apenas recursos que forneçam dados ciné-
observacional. ticos, contudo é escassa a quantidade de artigos que
Em contrapartida encontramos 7 trabalhos especificam o tipo de instrumento e recurso utiliza-
utilizando instrumentos computadorizados. Saad et do para a análise da marcha, sendo necessários mais
al37 e Adams et al40 relatam que os registros gráficos estudos com o intuito de verificar quais os melhores
por computador, que permitem cálculos precisos instrumentos de análise da marcha em indivíduos
de parâmetros, são a base do exame, apresentando com DMD, uma vez que não há grande quantidade
dessa mesma forma maior quantidade de dados e de instrumentos específicos para está análise.
possibilitando uma análise fidedigna das variáveis.
Um dos problemas da análise computadorizada é
a necessidade de um técnico especializado. Por ser REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
um método mais preciso, torna-se necessário à uti- 1. Inman VT, Ralston HJ, Todd G. A Locomoção Humana. In: Rose J,
Gamble JG. Marcha Humana. 2a ed. São Paulo: Premier; 1998, pp. 1-21.
lização da análise computadorizada para atingir de 2. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Essentials of exercise physiolo-
forma fidedigna o parâmetro a serem analisados di- gy. 2a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 537p.
3. Ishida RS. Nomenclatura em Análise de Marcha. In: Saad M. Aná-
minuindo assim a margem de erro. Porém, nos dois lise de Marcha — Manual do CAMO — SBMFR. Comitê de Análise de
tipos de análise não esta excluída a possibilidade do Movimentos da Sociedade de Medicina Física e Reabilitação. São Paulo:
erro humano sendo apenas mais evidente na análi- Lemos, 1997, pp. 17-24.
4. Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Cinesiologia Clínica de Bruns-
se observacional. trom. 5a ed. São Paulo: Manole, 1997, 500p.
Assim, como a maioria dos trabalhos in- 5. O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 4a
cluídos utiliza um método observacional não tão ed. São Paulo: Manole, 2004, 307p.
6. Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame Musculoesquelético. Porto Alegre:
fidedigno quanto ao computadorizado, deve-se Artmed, 2000, 438p.
questionar sobre quais seriam as vantagens da uti- 7. Burns YR, MacDonald J. Fisioterapia e Crescimento na Infância. 1a
ed. São Paulo: Santos, 1999, 45p.
lização desse método. Outra sugestão foi à ênfase 8. Viel E. A Marcha Humana Corrida e o Salto — Biomecânica, inves-
que os trabalhos deram ao desfecho marcha, 3 de tigações, normas e disfunções. 1aed. São Paulo: Manole, 2001, 140p.
12 artigos utilizando análise observacional tinham 9. Davies PM. Passos a seguir. Um manual para o tratamento da He-
miplegia no adulto. São Paulo: Manole, 1996, 350p.
o objetivo de analisar a marcha enquanto 9 utili- 10. Shumway-Cook A, Baldwin M, Polissar NL, Gruber W. Predicting
zaram a análise da marcha apenas como um item the probability for falls in community-dwelling older adults. Phys Ther
para o trabalho. Em contrapartida, 6 de 7 artigos 1997; 77:812-9.

Rev Neurocienc 2007;15/2:153–159 158


revisão
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159 Rev Neurocienc 2007;15/2:153–159


revisão

Abordagem fisioterapêutica na
minimização dos efeitos da ataxia em
indivíduos com esclerose múltipla
Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis

Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Carlos Henrique


Dumard2, Reny de Souza Antonioli2, Jhon Petter Botelho2, Osvaldo JM
Nascimento3, Marcos RG de Freitas4

RESUMO SUMMARY
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante caracteriza- The multiple sclerosis is a demyelinating disease characterized
da por múltiplas áreas de inflamação da substância branca, des- by multiple areas of inflammation of white substance, demyeli-
mielinização e cicatrização glial. É considerada uma importante nation and glial healing. It’s considered an important cause of
causa de incapacidade neurológica em adultos jovens. A gravi- neurological incapacity in young adults. The gravity and pro-
dade e a progressão dos sintomas são variadas e imprevisíveis. gression of the symptoms are varied and unexpected. Among
Dentre as incapacidades geradas pela doença os distúrbios da the incapacity generated, the riots of gait are frequent and
marcha são freqüentes e resultam do comprometimento de diver- result of impairment of diverse structures, especially of the
sas estruturas, especialmente do cerebelo. Um dos achados mais cerebellum. One of the most common findings in cerebellar
comuns na lesão cerebelar é a ataxia ebriosa, na qual além das injury is the ataxia, in which beyond the alterations of gait,
alterações da marcha, estão presentes distúrbios do equilíbrio, occur riots of balance, position, incoordination and tremor.
postura, incoordenação e tremor. Esse estudo de atualização tem This review has as purpose identifying possible strategies of
como finalidade identificar possíveis estratégias de intervenção intervention for improvement of deficiencies and incapacity of
para melhora das deficiências e incapacidades decorrentes da deficient mobility, and maximizes the functional independence
mobilidade deficiente, e maximizar a independência funcional e and quality of life of these people.
qualidade de vida destes indivíduos.

Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Fisioterapia. Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Physical Therapy.

Citação: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho Citation: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho JP,
JP, Nascimento OJM, Freitas MRG. Abordagem fisioterapêutica na mi- Nascimento OJM, Freitas MRG. Physiotherapy approaches for reduction
nimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla. of ataxic effects in multiple sclerosis.

Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da Universida- Endereço para correspondência:


de Federal Fluminense. Marco Orsini
Rua Professor Miguel Couto, 322/1001
1. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, UNIFESO e Doutorando Niterói-RJ, CEP: 24230240.
em Neurociências na Universidade Federal Fluminense – UFF. E-mail: orsini@predialnet.com.br
2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Reabilitação
Neurológica, UNIFESO. Recebido em: 24/08/06
3. Professor Titular de Neurologia e Coordenador da Pós-Graduação Revisão: 25/08/06 a 17/09/06
em Neurociências, UFF. Aceito em: 18/09/06
4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF. Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO ximadamente 87% dos casos após a confirmação da
A esclerose múltipla (EM) é uma patologia doença, cerca de 65% dos pacientes ainda mantém
crônica e inflamatória do sistema nervoso central a capacidade de deambular 20 anos após o diagnós-
(SNC), que atinge predominantemente a substância tico11,12. A marcha atáxica freqüentemente encon-
branca, através de lesões que promovem a destrui- trada nos pacientes, é caracterizada pelo aumento
ção da mielina, oligodendrócitos e axônios. A des- da base de sustentação, redução no comprimento
mielinização leva a uma lentificação da velocidade e na velocidade dos passos, ritmo comprometido e
de condução nervosa, sendo a principal responsável levantamento excessivo dos pés13. É importante res-
pelas anormalidades características da doença. Ain- saltar que a espasticidade, paresia, incoordenação,
da que a etiologia da EM permaneça desconhecida, distúrbios de equilíbrio, fadiga, distúrbios sensoriais,
algumas teorias têm sido propostas para explicar o e distúrbios visuais, também provocam prejuízos no
surgimento da doença, que provavelmente resultaria padrão de deambulação14,15.
da interação entre fatores imunológicos, genéticos, Não há tratamento eficaz para os sintomas
ambientais e infecciosos1-2. decorrentes do comprometimento cerebelar na EM.
Caracteriza-se por diversos sinais e sintomas As drogas mais utilizadas são imunomoduladores e
neurológicos, com períodos de exarcebação e remis- imunossupressores, que são capazes de retardar, mas
são. No início pode ocorrer recuperação parcial ou não interromper a progressão da doença, entretanto
completa das manifestações, porém com a progres- possuem efeitos limitados sobre a ataxia16,17. Estudos
são as remissões tendem a serem incompletas levan- apontam a cinesioterapia como uma abordagem de
do a um aumento das deficiências e incapacidades1-3. tratamento que promove efeitos na capacidade fun-
Apesar de apresentar um curso variável e imprevisí- cional em indivíduos acometidos pela EM. As estra-
vel, foram definidas quatro categorias para descrever tégias de reabilitação têm como objetivos: melhorar
a evolução da EM: remitente-recorrente, progressiva a força e a resistência muscular, diminuir a fadiga,
primária, progressiva secundária e progressiva reci- melhorar a mobilidade e o controle postural, dimi-
divante4. nuir a dor e evitar complicações decorrentes dos efei-
A prevalência da EM na América do Sul é con- tos progressivos da doença14,18,19. Assim, o presente
siderada baixa, com menos de 5 casos por 100.000 estudo tem como objetivo analisar as principais es-
habitantes5. Em estudo realizado em Pernambuco tratégias utilizadas pela fisioterapia para minimizar
foi encontrada uma prevalência de 1,36/100.0006. os efeitos da ataxia nos indivíduos com EM.
Resultados obtidos de estudos realizados na região
Sudeste, indicam que esta é uma região de média REVISÃO DE LITERATURA
prevalência. Em São Paulo, por exemplo, foi encon-
trada uma prevalência de 17/100.000, enquanto Função cerebelar no controle dos movimentos
em Minas Gerais de 18/100.0007,8. A EM é mais A função do cerebelo é predominantemente
prevalente em brancos, constituindo aproximada- motora, estando envolvido no controle e regulação
mente 90% dos casos. A incidência é maior no sexo do tônus muscular, coordenação e planejamento
feminino, com uma proporção de 2:1. A média de dos movimentos, controle da postura, equilíbrio e
idade de início da doença é de 29,6 anos. A forma no aprendizado motor. Através da entrada de estí-
de apresentação encontrada mais freqüentemente é mulos aferentes o cerebelo age como regulador do
a remitente-recorrente9,10. movimento, facilitando os sinais motores gerados
As principais áreas do SNC acometidas pela nos centros motores corticais e do tronco encefálico,
EM são as áreas periventriculares do cérebro, for- adequando o tônus muscular durante os movimen-
mações ópticas, cerebelo, tronco encefálico, medula tos. Atua também como um comparador entre os es-
espinhal. As manifestações clínicas são variadas e tímulos recebidos do córtex motor e os movimentos
determinadas pela localização das lesões, e incluem executados. Após computar e analisar os sinais in-
paresia, espasticidade, distúrbios da marcha, tremor ternos e externos possuí a capacidade de corrigir os
intencional, distúrbios visuais, fadiga, distúrbios vesi- movimentos quando eles desviam-se do trajeto pre-
cais e intestinais, distúrbios sensitivos, ataxia sensorial tendido. Outra função é a sua participação na mo-
e/ou ebriosa, nistagmo e distúrbios cognitivos1-3. dificação dos programas motores centrais, de modo
Apesar dos distúrbios da marcha estarem pre- que os movimentos subseqüentes possam atingir seus
sentes e provocarem deficiências motoras em apro- alvos com menos erros20-21.

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Comprometimento Cerebelar na Esclerose A ataxia sensorial é devida ao comprometi-
Múltipla mento da sensibilidade proprioceptiva, o que resulta
As lesões desmielinizantes no cerebelo e nos em um padrão de marcha caracterizado por levanta-
trato cerebelares são freqüentes, especialmente nas mento excessivo dos membros inferiores, aumento da
fases tardias da doença, e estão associadas a um pior base de suporte, comprimento irregular dos passos, e
prognóstico, especialmente quando presentes na fase necessidade de informações visuais ou auditivas20,31.
inicial22-23. Um estudo realizado com 302 pacientes A ataxia ebriosa é definida como a combinação de
mostrou que os sintomas cerebelares estavam presen- dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, disritmia e
tes em apenas 5,9% dos casos no início da doença, tremor intencional. Caracteriza-se pela presença de
entretanto com a progressão, o comprometimento fala escandida, instabilidade rítmica da cabeça e do
cerebelar tornou-se freqüente, sendo encontrado em tronco, tremor intencional, e incoordenação dos mo-
33,4% da população estudada. Sintomas cerebela- vimentos voluntários e da marcha13.
res são evidenciados principalmente nas formas pro- Os distúrbios da marcha são provocados espe-
gressivas, quando comparada à remitente-recorren- cialmente por paresia, distúrbios sensoriais, espasti-
te9. Em geral os sinais cerebelares estão associados cidade e ataxia. A ataxia da marcha é resultado da
a outros sinais e sintomas sensitivos e/ou motores. combinação do comprometimento das vias cerebe-
As manifestações clínicas mais comuns da lesão cere- lares e da sensibilidade profunda18,32. Alterações na
belar incluem ataxia ebriosa, tremor ao movimento, marcha podem estar presentes mesmo em pacientes
dismetria, nistagmo, decomposição de movimentos, com deterioração mínima da função motora e sem
assinergia, disdiadococinesia e disartria24-27. qualquer limitação funcional. Algumas anormalida-
A disartria é resultado da incoordenação ce- des encontradas precocemente no padrão de mar-
rebelar dos músculos palatinos e labiais, associada à cha são: redução da velocidade de progressão, passos
uma disatria de origem corticobulbar. Já o nistagmo mais curtos e fase de apoio duplo prolongada33.
ocorre especialmente quando o lobo flóculo nodu- O desequilíbrio e a oscilação de tronco tor-
lar é acometido, sendo acompanhado de perda de nam-se mais evidentes quando o paciente levanta-
equilíbrio devido à disfunção das vias cerebelares. O se ou vira-se rapidamente enquanto caminha. Dis-
tremor, definido como um movimento involuntário túrbios da marcha também decorrem de erros na
oscilatório rítmico, ocorre em 75% dos pacientes, programação da força da contração muscular (dis-
podendo ser classificado como postural e/ou inten- metria). A regulação postural inadequada contribui
cional18,28-30. para diminuir a eficiência e suavidade da marcha.
A ataxia e/ou dismetria podem ser decorren- Os pacientes com ataxia não são capazes de realizar
tes de lesões nos feixes espinocerebelares, uma vez movimentos que necessitem de uma ação conjunta
que as informações originadas nos receptores peri- de diversos grupos musculares em diferentes graus
féricos são essenciais para o controle do movimento. de contração14,20,34.
As formas mais graves de ataxia cerebelar são obser-
vadas na EM, e a lesão responsável provavelmente Abordagem fisioterapêutica
se encontra no tegmento do mesencéfalo e envolve Os pacientes normalmente são encaminhados
o trato denteado- rubro- talâmico e estruturas ad- para a fisioterapia quando perdem a capacidade de
jacentes. Pode estar combinada a ataxia sensorial, realizar atividades funcionais, em um ponto em que
devido ao envolvimento das colunas posteriores da a doença já provocou danos irreversíveis ao SNC e
medula espinhal ou dos lemniscos mediais no tronco uma limitação persistente. Embora a reabilitação
encefálico20. não elimine o dano neurológico, ela pode atuar no
tratamento de sintomas específicos favorecendo a
Ataxia na Esclerose Múltipla funcionalidade. A terapia deve ser adaptada conti-
A gravidade da ataxia está diretamente rela- nuamente, de acordo com os déficits do paciente, e
cionada ao nível de limitação e dependência causa- a combinação de técnicas pode ser efetiva, devendo
do pela EM23. A ataxia de tronco, que interfere no ser experimentada para o tratamento de sintomas
equilíbrio em pé e sentado, também é profundamen- mais resistentes como a ataxia14,16,17,32.
te limitante, tornando o paciente algumas vezes to- Um programa de exercícios direcionados
talmente dependente na execução de tarefas básicas para a funcionalização/adequação do tônus associa-
e instrumentais da vida diária1,16. do a alongamento/fortalecimento de grupamentos

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musculares pode melhorar a marcha e as reações tes com EM, que consistiam em uma abordagem de
de equilíbrio. As atividades voltadas para a deam- facilitação e em uma abordagem funcional baseada
bulação devem salientar segurança, transferência nas incapacidades apresentadas. Após um período
adequada de peso com rotação de tronco, uma base de 5 a 7 semanas de reabilitação, ambos os grupos
de apoio estável e progressão controlada. O fisiotera- apresentaram melhoras significativas nos padrões
peuta deve procurar neutralizar os ajustes posturais de marcha. Os resultados mostraram que ambas as
e de movimento feitos pelo paciente atáxico, para in- técnicas estipuladas são efetivas para a melhora da
centivar a estabilidade postural e o desvio dinâmico mobilidade.
de peso, aumentando consequentemente a coorde- A diminuição da força muscular é um proble-
nação dos movimentos14,32,35. ma comum nesses indivíduos. Seu impacto abrange
Um estudo envolvendo 26 pacientes com ata- a locomoção e a execução das atividades de vida diá-
xia decorrente da EM avaliou o efeito do uso de ór- ria interferindo na manutenção de um estilo de vida
teses de membro inferior associadas à reabilitação independente. É causada tanto pelas lesões no SNC
neuromuscular, que consistia da associação entre quanto pelas alterações musculares decorrentes do
técnicas específicas de facilitação neuromuscular desuso17,39,40. O déficit de força em pacientes com
proprioceptiva (PNF) e exercícios de Frenkel. Após EM ocorre de forma mais acentuada nos músculos
o tratamento ocorreu uma melhora substancial nos de membros inferiores41,42. Há uma correlação entre
padrões de marcha, equilíbrio, disdiadococinesia e a diminuição da força e prejuízos na marcha, inde-
movimentos pendulares, além de uma redução mé- pendente da forma clínica da doença. Essa relação é
dia de 0,5 pontos na Expanded Disability Status Scale especialmente alta com os músculos do jarrete, mas
(EDSS)32. pode depender do nível de incapacidade e da forma
A estabilidade postural pode ser ampliada fo- clínica43.
cando o controle estático em diversas posturas anti- Pacientes submetidos a um programa de trei-
gravitárias de sustentação de peso. A progressão atra- namento resistido progressivo para membros infe-
vés de uma série de posturas compreende a variação riores durante oito semanas apresentaram aumento
da base de apoio, elevação do centro de gravidade na força isométrica de extensão de joelho (7,4%) e
e aumento do número de segmentos que precisam flexão plantar (54%), além da melhora de 8,7% no
ser controlados. Técnicas específicas para promover desempenho na execução de 3 minutos de subida e
estabilidade incluem, por exemplo, a aproximação descida de degrau. O auto-relato de fadiga reduziu
articular aplicada em articulações proximais, obtida significativamente em 24% dos estudados, havendo
muitas vezes com através das técnicas de facilitação também uma tendência para redução da incapaci-
neuromuscular proprioceptiva35. dade (EDSS de 3,7 para 3,2). Os autores atribuíram
Pacientes com EM podem precisar de dispo- os ganhos de força a mudanças no tipo de fibras
sitivos de assistência, embora não exista consenso ou à melhora na eficiência contrátil dos músculos,
quanto ao uso de órteses nos membros inferiores. Os sugerindo que o treinamento de força seja uma in-
dispositivos auxiliares da marcha reduzem a neces- tervenção bem tolerada para melhora da força e lo-
sidade de sustentação de peso na fase de apoio, en- comoção, além de auxiliar na redução da fadiga e
quanto proporcionam pelo menos dois pontos (um capacidade funcional44.
membro superior e um membro inferior) de apoio Um estudo envolvendo pacientes com incapa-
em todas as fases da marcha. A estabilidade pode ser cidade leve a moderada avaliou o impacto de 26 se-
conseguida através da adição de uma órtese torno- manas de exercícios resistidos e aeróbios na marcha,
zelo-pé (AFO)35,36. O uso de pesos e andadores pode força, resistência muscular e destreza de membros
diminuir os movimentos atáxicos, por proverem car- inferiores, consumo de oxigênio e equilíbrio estático.
ga proprioceptiva adicional, entretanto podem au- Os exercícios de força foram desenvolvidos de 3 a 4
mentar o gasto energético e a fadiga34,37. O controle vezes por semana com faixas elásticas com diferentes
de movimentos dismétricos dos membros pode ser graduações. Sugeriu-se que os participantes execu-
obtido através do uso de padrões de PNF, aplican- tassem atividades aquáticas, uma vez por semana
do-se uma resistência leve para modular a força e as como exercício aeróbio. Foram observadas melhoras
ações recíprocas dos músculos35. significativas após 6 meses de treinamento nos testes
Lord et al38 avaliaram os efeitos de dois méto- de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros
dos terapêuticos nos distúrbios da marcha de pacien- (6%), além de melhora na resistência muscular loca-

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lizada nos membros superiores. A melhora na loco- 7. Rocha FC, Herrera LC, Morales RR. Multiple Sclerosis in Botuca-
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moção, a princípio não pode ser atribuída a ganhos 8. Lana-Peixoto MA, Frota E, Campos GB, Botelho CM, Aragão Al.
de força em membros inferiores, uma vez que esses The prevalence of multiple sclerosis in Belo Horizonte, Brazil. Multiple
não foram estatisticamente significativos. No entan- Sclerosis 2002;8:S38.
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to os autores explicam que o tipo de exercício reali- Estudo descritivo de suas formas clínicas em 302 casos. Arq Neuropsi-
zado durante o programa diferiu daquele realizado quiatr 2000;58(2-B):460-466
10. Arruda WO, Scola RH, Teive HAG, Werneck LC. Multiple sclero-
na avaliação, implicando em falta de especificidade sis: Report on 200 cases from Curitiba, Southern Brazil and comparison
entre as ações motoras e mascarando possíveis ga- with other Brazilian series. Arq Neuropsiquiatr 2001;59(2-A):165-170.
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CONCLUSÃO 21. Delgado-García JM. Estructura y función del cerebelo. Rev Neurol
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tratamento na esclerose múltipla, contudo a utiliza- 22. Weinshenker BG, Issa M, Baskerville J. Long-term and short-term
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estudo de caso

Efeitos da fisioterapia em paciente


portador de Mucopolissacaridose
Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients

Caio Imaizumi1, Isabella Costa Nova2, Andréia de O Joaquim3

RESUMO SUMMARY
As mucopolissacaridoses são um grupo de doenças hereditárias Mucopolysaccharidoses is a group of metabolic inherited illness
que causam deformidades esqueléticas, sendo a compressão that leads to skeletal deformities and spinal cord compression,
medular uma complicação importante, causando paraplegia causing muscle spasticity. Objective. To assess the efficiency of
espástica. Objetivo. Avaliar a efetividade da fisioterapia nas mu- physiotherapy in cases of Mucopolysaccharidoses using a case
copolissacaridoses através de um estudo de caso. Relato de caso. study. Case study. An 18 year-old male patient suffering from
participou deste estudo um paciente de 18 anos, sexo masculino, Mucopolysaccharidoses was enrolled in this study. The physical
portador de mucopolissacaridose. O tratamento fisioterapêutico therapy treatment took place in the Physical Therapy clinic of
foi realizado na clinica de fisioterapia da Universidade Paulista, the Paulista University, Anchieta campus, for 20 months, and
campus Anchieta, pelo período de 20 meses, sendo avaliado no was evaluated at the beginning and the end of the pre-establi-
inicio e no final do período estabelecido. Resultados. Verificou- shed period for the study. Results. The treatment disclosed an
se hipertonia elástica grau 1 na escala de Ashworth modificada, elastic hypertonia grade 1 in the modified Ashworth scale, in the
tanto em membro superior esquerdo e em membros inferiores, left arm and both legs, an improvement in the articular mobility
melhora na mobilidade articular do tornozelo e maior facilidade of the ankle and an increased easiness in changing lying posi-
nas mudanças de decúbito. Conclusão. A fisioterapia auxiliou na tions. Conclusion. Physiotherapy helped to reduce elastic hyper-
redução da hipertonia elástica adequando o tônus para o mais tonia, adjusting the tonus to close to normal.
próximo do normal possível.

Unitermos: Técnicas Fisioterápicas. Hidroterapia. Keywords: Physical Therapy Modalities. Hydrotherapy.


Mucopolissacaridoses. Toxinas botulínicas. Mucopolysaccharidoses. Botulinum Toxins.

Citação: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Efeitos da fisioterapia em Citation: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Effects of pysical therapy in
paciente portador de Mucopolissacaridose. Mucopolysaccharidoses patients.

Trabalho realizado na Faculdade de Fisioterapia da Univer- Endereço para correspondência:


sidade Paulista – UNIP. Caio Imaizumi
Av. Liberdade, 113/1o e 2o andares
1.Fisioterapeuta, acupunturista – ETOSP, especialista em fisiologia São Paulo – SP, CEP 01503-000
humana pela Faculdade de Medicina do ABC – FMABC. E-mail: caio.imaizumi@uol.com.br / etosp@terra.com.br
2.Fisioterapeuta, mestre em Neurociências pela UNIFESP. Supervisora
do estágio de neurologia do curso de fisioterapia da UNIP. Recebido em: 07/02/06
3. Fisioterapeuta, especialista em Disfunção Músculo Esquelética pela Revisão: 08/02/06 a 20/08/06
Universidade Metodista de São Paulo – UMESP. Supervisora do está- Aceito em: 21/08/06
gio de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da UNIP. Conflito de interesses: não

Rev Neurocienc 2007;15/2:166–169 166


estudo de caso
INTRODUÇÃO carpal assintomático, diagnosticado através de ele-
As mucopolissacaridoses constituem um gru- troneuromiografia, e marcha de apoio positivo. Aos
po de doenças hereditárias, caracterizadas pela 14 anos começou a apresentar as primeiras com-
anormalidade do metabolismo de moléculas de hi- plicações músculo-esqueléticas, deambulando com
dratos de carbono de alto peso molecular, contendo auxílio, apresentando déficit importante no controle
glicosaminoglicanos, normalmente encontrados na de tronco e membros inferiores (MMII) e evoluindo
matriz celular1,2, sendo responsáveis por 32% dos er- rapidamente para a cadeira de rodas. A ressonância
ros inatos do metabolismo3. magnética evidenciou compressão medular alta, ao
Todas as entidades catalogadas como muco- nível das primeiras vértebras cervicais, e após 60 dias
polissacaridoses parecem estar associadas a uma mu- foi realizada cirurgia de descompressão medular e
tação que, resultando numa diminuição da atividade laminectomia entre C1 e C4.
enzimática lisossomal, leva ao conseqüente impedi- Em relação ao exame físico-funcional apre-
mento na degradação dos glicosaminoglicanos. Com sentava hiperreflexia bicipital à esquerda além de
exceção da moléstia de Hunter ou Mucopolissacari- patelar e aquileu bilateralmente; sem alterações de
dose Tipo II, que está ligada ao sexo, todas as outras sensibilidade e trofismo. Presença de hipertonia elás-
são do tipo autossômico recessivo1,2. tica grau 3 na escala de Ashworth modificada9 no
É importante ressaltar que a criança é normal membro superior esquerdo (MSE), especialmente no
ao nascimento, mas paralelamente ao acúmulo de músculo bíceps braquial, e grau 2 nos MMII, espe-
mucopolissacárides, surgem deformidades progres- cialmente nos músculos isquiotibiais, clônus bilate-
sivas4. ralmente, e força muscular grau 2 nos dorsiflexores.
A Mucopolissacaridose tipo IV (MPS IV) ou Presença de encurtamentos importantes em MMII
Síndrome de Mórquio é uma doença autossômica (isquiotibiais, adutores e tríceps sural) e MSE (pei-
recessiva causada pela deficiência enzimática da N- toral maior, bíceps braquial, pronador redondo e
acetil-galactosamina-6-sulfatase e galactose-6-sul- flexores superficiais e profundos dos dedos), defor-
fatase (tipo A) e deficiência enzimática da beta-ga- midade em garra na mão esquerda, espessamento
lactosidade (tipo B). Ambos levam a alteração dos ósseo da ulna, rotação externa de fêmur esquerdo, e
mucopolissacárides com excreção aumentada na uri- pé eqüino bilateral. Realizou o rolar de supino para
na de ceratan-sulfato, que é um glicosaminoglicano decúbito lateral (DL) e depois para prono, bilateral-
usualmente encontrado no tecido cartilagenoso1,5-7. mente, sem dissociação. O rolar de prono para DL
Ocorre aproximadamente em 1 entre cada foi realizado somente com auxílio na pelve. Passou
40.000 nascimentos5, sendo caracterizada por um para a postura sentada a partir de prono usando
nanismo extremo, com anormalidades esqueléticas apoio de membro superior direito (MSD) com pouca
diversas. Uma complicação importante da deforma- dissociação de cintura, mantendo-se sobre o sacro.
ção esquelética é a compressão medular devido à Não conseguia adotar postura de gato, ajoelhado e
aplasia ou hipoplasia odontóide e subluxação atlan- semi-ajoelhado devido à fraqueza em musculaturas
to-axial. Isso poderá resultar em paraplegia espásti- abdominais, quadrado lombar, e falta de seletividade
ca ou tetraplegia/paresia e paralisia respiratória. O no movimento pélvico e escapular. Manteve ortosta-
desenvolvimento genital é normal e não há déficit se somente com apoio nas barras paralelas ou para-
mental1,5-8. pódium, apoiando-se sobre os membros superiores
O objetivo deste estudo é avaliar a efetividade (MMSS), apresentando postura cifótica, semi-flexão
da fisioterapia em um paciente portador de mucopo- de joelho, rotação externa de membro inferior es-
lissacaridose. querdo (MIE) e não deambulava. Apresentava opa-
cidade corneana, maturidade intelectual compatível
ESTUDO DE CASO com a idade, 40 pontos no índice de Barthel10 e fazia
Foi realizado estudo de caso do paciente uso de Lioresal 2 comprimidos de 10 mg 3 vezes ao
SLBK, 18 anos, sexo masculino, portador de muco- dia.
polissacaridose, que até o presente momento não foi
identificado o tipo, porém os achados clínicos suge- PROCEDIMENTO
rem que seja do tipo IV ou Síndrome de Mórquio. O tratamento fisioterapêutico foi realizado
Aos 5 anos de idade, constatou-se deformação na clínica de fisioterapia da Universidade Paulista
em garra dos dedos da mão, compressão do túnel (UNIP) campus Anchieta, num período de 20 meses,

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estudo de caso
2 vezes por semana, sendo 2 terapias no solo com Obtivemos uma melhora do posicionamento
duração de 45 minutos e 1 na hidroterapia com du- do pé, advindo do trabalho de fortalecimento e po-
ração de 35 minutos. Em outubro de 2003 fez a 1º sicionamento, sendo que o pé esquerdo apresentou
aplicação de Toxina Botulínica nos músculos prona- força muscular grau 4 e o pé direito grau 3 nos dor-
dor redondo bilateral, flexor radial do carpo bilate- siflexores.
ral, palmar longo bilateral, peitoral maior esquerdo, Em relação às atividades funcionais verificou-
gastrocnêmio medial e lateral bilateral e solear bila- se que ao rolar o paciente realizou com mais faci-
teral. lidade a passagem de supino para prono pelo lado
Após a aplicação da toxina, a fisioterapia foi esquerdo utilizando-se o MSD como apoio. A pas-
intensificada para 4 vezes por semana, sendo 4 te- sagem de supino para sentado realizou-se com mais
rapias em solo, 2 na hidro e 1 aplicação de eletroes- facilidade pelo lado esquerdo. A passagem de gato
timulação funcional (FES). foi realizada de prono com auxílio do terapeuta pela
Nas terapias em solo foram enfatizadas a me- cintura pélvica. Colocou-se um rolo sob o tronco e
lhora da amplitude de movimento (ADM) de MSE e o paciente adotou a posição de gato, ficando assim
MMII, força muscular dos MMII, melhora do con- por alguns instantes. O ajoelhar somente foi realiza-
trole motor voluntário, melhora dos componentes da do com auxílio do terapeuta, através da posição de
marcha e adequação do tônus através de mobilização gato, limitada pela dor no joelho quando houve a
da cintura escapular esquerda, alongamentos mus- descarga de peso. A posição de semi-ajoelhado não
culares de peitoral maior esquerdo, bíceps braquial foi realizada devido à fraqueza abdominal, da região
esquerdo, cadeia flexora de antebraço, punho e mão, lombar e cintura pélvica e dos MMII. A ortostase foi
fortalecimento de cadeia muscular do MSE através conseguida somente com uso de parapódium e não
das diagonais de Kabat, alongamento dos músculos foi realizada a marcha.
da cadeia posterior dos MMII, mobilização passiva e
ativa dos MMII, exercício passivo de dorsiflexão dos DISCUSSÃO
tornozelos, e estimulação da ortostase e mobilidade Este estudo demonstra os benefícios que a fi-
funcional de MMSS no parapódium. Na hidrotera- sioterapia pode trazer para um paciente portador de
pia foram enfatizados o fortalecimento da muscula- mucopolissacaridose, porem sem atuar diretamente
tura abdominal dos MMII e dos MMSS e a estimu- sobre a doença, pois trata-se de uma síndrome que
lação da ortostase e da marcha através das técnicas acomete o sistema metabólico, atuando sobre os efei-
de Halliwick11,12 e de Bad Ragaz11,12 enfatizando os tos desta nos sistemas músculo-esquelético e neuro-
padrões de MMSS e MMII, utilizando-se da piscina lógico1-8.
terapêutica aquecida a 34ºC. Dentre os achados clínicos deste paciente, en-
As aplicações de FES foram realizadas para contramos alterações de tônus e espasticidade e as
estimular a inibição recíproca e aumentar a força alterações das atividades funcionais, encontradas no
muscular da musculatura extensora dos MMII com exame físico, são decorrentes da espasticidade e hi-
o aparelho Physiotonus Four – TENS & FES elec- pertonia pois geram fraqueza muscular e diminuição
trostimulator 4 channel da marca Bioset nos múscu- do controle motor13,14.
los quadríceps e tibial anterior bilateralmente com Nas terapias em solo foram utilizadas técnicas
os seguintes parâmetros : Ton 8seg., Toff 12seg., de cinesioterapia, com resistências manuais devido
Rise 3seg., Decay 2seg., F 80Hz e T 200μs. à sua facilidade na aplicação, pois na maioria das
Ao final do período o paciente foi reavaliado vezes os pacientes não possuem condições econômi-
verificando-se os reflexos profundos bicipital, trici- cas para adquirirem aparelhos e/ou equipamentos,
pital, patelar e aquileu, tônus muscular de MMSS além do fato da fácil aplicabilidade em quase toda
e MMII. situação e localidade, como na residência do pacien-
te ou na clinica de fisioterapia. Como a clinica escola
RESULTADOS possui aparelhos de eletroterapia e uma piscina tera-
Após o período de tratamento verificou-se pêutica, fizemos uso desses recursos.
que o tônus, através de mobilização passiva, apre- A Hidroterapia é um recurso excelente na
sentava uma hipertonia elástica grau 1 na tabela reabilitação de pacientes neurológicos, pois através
Ashworth modificada9 tanto em MSE quanto em dos métodos de Halliwick e Bad Ragaz, além da pró-
MMII. pria ação da água aquecida, conseguem readequar

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estudo de caso
o tônus muscular, através do relaxamento das fibras REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
musculares, e também melhoraram o fortalecimento 1. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 3a ed. São Paulo: Atheneu,
1996, pp. 474-84.
muscular, promovendo uma melhor independência 2. Turtelli CM. Manifestações radiológicas da mucopolissacaridose
funcional11,12,15,16. tipo VI. Radiol Bras 2002; 35(5): 311-4.
O recurso eletroterapêutico, através do uso do 3. Leistner S, Giugliani R. A useful routine for biochemical detection and
diagnosis of mucopolysaccharidoses. Genet Mol Biol 1998; 21(1):163-7.
aparelho de FES, foi utilizado para tentar melhorar 4. Borges MF, Tavares FS, Silva PCL, Oliveira ZAR, Ballarin MAS, Gomes
o fortalecimento muscular e melhorar o mecanismo RA, et al. Mucopolissacaridose tipo VI (síndrome de Maroteaux-Lamy): avalia-
ção endócrina de três casos. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47(1): 87-94.
de inibição recíproca, pois através destes consegui- 5. Chaves AG, Tavares KB, Val JR, Matsuyama C, Riskalla PE. Sín-
mos melhorar o controle motor que por conseqüên- drome de Morquio: relato de caso e revisão da literatura. Rev Bras Otor-
cia melhora a independência funcional17-19. rinolaringol 2003; 69(2): 267-71.
6. Kalteis T, Schubert T, Caro WC, Schroder J, Luring C, Grifka J. Arthroscopic
A toxina botulínica foi aplicada no paciente and histologic findings in Morquio’s syndrome. Arthroscopy 2005;21(2):233-7.
para tratar a espasticidade, melhorando o controle 7. Fitzgerald J, Verveniotis SJ. Morquio’s syndrome. A case report and
motor, prevenindo contraturas e inibindo posturas review of clinical findings. N Y State Dent J 1998; 64(8):48-50.
8. Gulati MS, Agin MA. Morquio syndrome: a rehabilitation perspec-
incapacitantes13. Após esta aplicação, a fisioterapia, tive. J Spinal Cord Med. 1996; 19(1):12-6.
foi intensificada para que se pudesse aproveitar e oti- 9. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified
Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys Ther 1986; 67: 206-7.
mizar os efeitos positivos da toxina, e os resultados 10. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index.
obtidos demonstram que a associação do uso de to- Md State Med J 1965; 14:61–5.
xina botulínica com a fisioterapia é positiva para o 11. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitação Aquática. 1ª ed. bras.
São Paulo: Manole, 2000, 463p.
tratamento da espasticidade. 12. Campion MR. Hidroterapia Princípios e Prática. 1ª ed. bras. São
Paulo: Manole, 2000, 334p.
CONCLUSÃO 13. Teive HA, Zonta M, Kumagai Y. Treatment of spasticity: an upda-
te. Arq. Neuro-Psiquiatr 1998; 56(4):852-8.
Através deste trabalho podemos concluir 14. Peixoto ES, Mazzitelli C. Avaliação dos Principais Déficits e Propos-
que a cinesioterapia e a hidroterapia favorecem ta de Tratamento da Aquisição Motora Rolar na Paralisia Cerebral. Rev
Neurocienc 2004; 12(1): 46-53.
a reabilitação de pacientes portadores de muco- 15. Fachardo GA, de Carvalho SCP, Vitorino DFM. Tratamento hidro-
polissacaridose que apresentam espasticidade. É terápico na Distrofia Muscular de Duchenne: Relato de um caso. Rev
importante ressaltar que apenas um caso não é su- Neurocienc 2004; 12(4): 217-21.
16. Castro TM, Leite JMRS, Vitorino DFM, Prado GF. Síndrome de
ficiente para demonstrar a eficácia da fisioterapia Rett e Hidroterapia: Estudo de Caso. Rev Neurocienc 2004; 12(2):77-81.
nesta doença, porém os resultados obtidos neste 17. John L, Reed A. Eletroterapia explicada - princípios e prática. 3a ed.
estudo sugerem que o tratamento fisioterapêutico São Paulo: Manole, 2001, pp. 57-150.
18. Kitchen S. Eletroterapia: Prática Baseada em Evidências. 11ª Ed. São Pau-
pode ser útil no tratamento da mucopolissacarido- lo: Manole, 2003, 360p.
se, e que a toxina botulínica pode ser um aliado na 19. Martins FLM, Guimarães LHCT, Vitorino DFM, Souza LCF. Eficácia
da eletroestimulação funcional na amplitude de movimento de dorsiflexão de
reabilitação desses pacientes. hemiparéticos. Rev Neurocienc 2004; 12(2):103-9.

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listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte
(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pá- descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br).
gina inicial – final. Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencial-
Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of at- mente: introdução, conclusão e referências bibliográficas.
tention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs Referências: até 100 referências, seguindo o sistema numérico
syndrome. Sleep 2004;27:1499-504. por ordem de sua citação no texto segundo o estilo Vancouver.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não Quadros e Tabelas: até 2, apresentadas em páginas separadas
for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de
editora, ano, total de páginas. ordem, título e legenda.
Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep
medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, Artigos de Resenha: análise crítica de livros publicados, teses e
1995, 253p. dissertações dos últimos dois anos (3000 palavras).
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capí- As Resenhas de livros, teses ou dissertações devem seguir os itens:
tulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito
primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: edito- ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalo-
ra, ano, página inicial e página final. gação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos
Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kry- informativos; nome do(s) revisor(es), com formação, titulação
ger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi
sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, realizado, endereço para correspondência; referência completa
2000, p.647-56. da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo:
d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suple- tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências cientí-
mento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não pu- ficas; avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos
blicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefícios, trabalhos seme-
publicada: editora, ano, página(s). lhantes; conclusão, críticas e comentários.
Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive
dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; Ensaios: pesquisas, análises e avaliações de tendência teó-
26(Suppl):A135. rico-metodológicas e conceituais da área das neurociências
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no tex- (3000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em por-
to entre parênteses. tuguês ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas
f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (disserta- contendo informação suficiente para catalogação, não exce-
ção). Cidade: instituição, ano, número de páginas. dendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos;
Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualida- nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e
de de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado,
2004, 75p. endereço para correspondência; e no máximo 10 referências
g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço bibliográficas.
na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado
em mês/ano). Disponível em: site. Texto de Opinião e Carta ao Editor: devem conter opinião
Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota cur-
Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última ta, crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou
atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000
http://www.wfneurology.org/index.htm. palavras).
Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol,
Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: revisão crí- sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação sufi-
tica de literatura ou atualização relativo à neurociências, com ciente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista
ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou prevenção prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com forma-
(8000 palavras). ção, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde
Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restri- o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no
to ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para cata- máximo 10 referências bibliográficas.
logação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos
informativos. Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br
a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar-
tigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br

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