KORTIKOSTEROID DIINDUKSI HIPERTENSI OKULAR DAN GLAUKOMA :

SINGKAT RIVIEW DAN UPDATE LITERATUR

Relief Jones III and Douglas J. Rhee

TUJUAN DARI KAJIAN

Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau secara singkat literatur kortikosteroid-induced
hipertensi okular dan glaukoma, faktor risiko, patofisiologi, dan pilihan pengobatan. Secara
khusus, sastra berkaitan dengan glaukoma dalam menanggapi triamcinolone intravitreal
acetonide akan ditinjau.

TEMUAN BARU-BARU INI

Glaukoma primer sudut terbuka, status sebagai curiga glaukoma, dan riwayat keluarga
glaukoma merupakan faktor risiko untuk respon hipertensi okular dengan penggunaan
terapi kortikosteroid. Studi terbaru menunjukkan bahwa usia yang lebih muda juga dapat
menjadi faktor risiko pada pasien yang diobati melalui rute intravitreal dengan kortikosteroid.
Itu mekanisme tekanan intraokular tinggi meningkat resistensi aliran air karena akumulasi
bahan matriks ekstraselular di meshwork trabecular.

RINGKASAN
Kortikosteroid diinduksi hipertensi okular dan glaukoma telah diakui selama lebih dari 50
tahun. Mengetahui faktor risiko, prevalensi, dan patofisiologi dapat membantu dokter
mencegah, memantau, dan mengobati kortikosteroid diinduksi hipertensi okular dan
glaukoma.

KATA KUNCI
intravitreal triamsinolon, mata hipertensi, review, steroid-induced glaucoma

PENGANTAR
Peningkatan tekanan intraokular (TIO) dapat terjadi sebagai akibatnya oral, intravena, dihirup,
topikal, periokular, atau terapi kortikosteroid intravitreal. Jika hipertensi okular adalah
besarnya signifikan, tidak diakui, dan tidak diobati, selanjutnya glaukoma optik neuropati dapat
mengembangkan (yaitu, steroid-induced glaucoma). mata steroid-induced hipertensi pertama
kali dilaporkan pada tahun 1950 ketika McLean melaporkan peningkatan IOP terkait dengan
sistemik administrasi hormon adrenocorticotrophic (ACTH). Laporan pertama dari
peningkatan TIO yang disebabkan oleh pemerintah daerah kortison terjadi empat tahun
kemudian. Sejak laporan-laporan awal, corticosteroid induced glaukoma telah dipelajari secara
intensif. Sebuah angka predisposisi faktor risiko telah diidentifikasi. The intraokular potensi
dan modus administrasi telah terbukti penting dalam memulai respon hipertensi okular. Baru-
baru ini, penggunaan populer dari triamcinolone intravitreal acetonide (IVTA) untuk cairan
subretinal, edema makula, dan terapi tambahan dalam pengobatan choroidal neovaskularisasi
telah menyebabkan peningkatan insiden kortikosteroid-induced hipertensi okular dari IVTA.
Faktor-faktor biologis molekul berkontribusi terhadap peningkatan IOP mulai lebih baik
dipahami dan temuan ini dapat menyebabkan tambahan Pilihan manajemen di masa depan. We
will review selected studies with an emphasis on glaucoma elevations associated with IVTA.
PREDNISON FAKTOR RISIKO UNTUK GLAUKOMA KORTIKOSTEROID
DIINDUKSI
Ketika diobati dengan steroid topikal selama 4-6 minggu, 5% dari populasi menunjukkan
kenaikan TIO lebih besar dari 16 mmHg dan 30% memiliki kenaikan 6-15 mmHg. Beberapa
variabel telah diidentifikasi sebagai predisposisi faktor risiko steroid-induced hipertensi okular.
Pasien dengan faktor risiko predisposisi harus diikuti lebih rajin saat menerima kortikosteroid.
Glaukoma primer sudut terbuka (POAG) pasien dan tersangka glaukoma yang terbukti pada
peningkatan risiko TIO meningkat setelah pengobatan dengan kortikosteroid. Studi oleh
Armaly mengungkapkan bahwa sekitar sepertiga dari tersangka glaukoma dan lebih dari 90%
dari pasien POAG menanggapi dengan ketinggian TIO lebih dari 6 mmHg setelah menerima
kursus 4 minggu 163 deksametason topikal 0,1%. Efeknya tercatat menjadi lebih menonjol di
mata pasien dewasa yang lebih tua dibandingkan dengan mata pasien dewasa muda. Sebuah
pelajaran oleh Becker dan Mills juga menunjukkan bahwa pasien dengan glaukoma dan
glaukoma tersangka yang sudah ada menunjukkan besar, peningkatan yang sangat signifikan
di TIO dalam 2-4 minggu dengan penggunaan betametason topikal 0,1% dan dipamerkan
menurun fasilitas outflow selama masa pengobatan. TIO kembali baseline atau normal pada
sekitar 1 minggu dengan penghentian pengobatan steroid. Selain itu, penelitian lain
menunjukkan bahwa hanya memiliki kerabat tingkat pertama dengan POAG bisa membuat
satu rentan terhadap menjadi steroid-responder. Meskipun pasien yang lebih tua pada
peningkatan risiko, frekuensi responsif steroid dengan usia dapat terjadi dalam distribusi
bimodal. Anak-anak sebagai sebuah kelompok memiliki terbukti lebih besar steroid-penanggap
dibandingkan dengan orang dewasa. Sebuah studi terbaru oleh Lam et al . menunjukkan bahwa
71,2 dan 59,2% anak yang menerima topikal deksametason 0,1% (empat kali per hari dan dua
kali per hari, masing-masing) menanggapi dengan kenaikan TIO lebih besar dari 21 mmHg.
Selain itu, 36,4 dan 21,1% dari dua kelompok yang sama memiliki TIO meningkat lebih besar
dari 30 mmHg. Di antara anak-anak berusia di bawah 6 tahun yang menerima deksametason
0,1% empat kali per hari, puncak TIO lebih besar, kenaikan bersih TIO lebih besar, dan waktu
yang diperlukan untuk mendapatkan puncak TIO kurang. anak-anak berusia lebih dari 6 tahun
(anak-anak sampai usia 10 yang termasuk dalam penelitian) mengalami peningkatan net yang
sama di IOP, tetapi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam puncak IOP atau
waktu yang dibutuhkan untuk mencapai puncak IOP.

menunjukkan bahwa pasien dengan connectivetissue Penyakit cenderung steroid-penanggap.

pria dengan Penyakit jaringan ikat cenderung responden yang lebih besar, meskipun gender
tidak biasanya dianggap risiko Faktor pada orang tanpa penyakit jaringan ikat. Selain itu,
pasien dengan tipe-1 diabetes mellitus dan myopia tinggi juga telah terbukti di peningkatan
risiko untuk menjadi steroid-penanggap.

Selain itu, Singkatnya, POAG, status yang sudah ada sebagai curiga glaukoma, atau kerabat
tingkat pertama dengan POAG penting faktor risiko kortikosteroid-induced hipertensi okular
dan glaukoma. Usia mungkin menjadi faktor risiko peningkatan risiko tampaknya terjadi dalam
distribusi bimodal memuncak pertama pada usia 6. Sebagai salah satu berlangsung sampai
dewasa usia mungkin tidak menjadi faktor sampai akhir dewasa ketika risiko lagi naik.
Akhirnya, orang-orang dengan jaringan ikat penyakit, tipe-1 diabetes mellitus, dan miopia
tinggi semua harus dianggap berisiko tinggi, dan tindak lanjut bijaksana harus dikejar selama
periode kortikosteroid menggunakan.
JENIS PERSIAPAN DAN JENIS ADMINISTRASI

Kortikosteroid telah terbukti mengerahkan okular Tanggapan hipertensi relatif terhadap

potensi intraokular dari steroid [25]. Selain kemampuan relatif untuk menghambat peradangan,
penentu utama lain dari Potensi intraokular adalah struktur kimia. asetat yang lebih lipofilik
dan menembus kornea yang lebih baik dari fosfat, yang relatif hidrofilik. Medrysone 1,0%
menyebabkan kenaikan 1,0 mmHg di IOP, sementara steroid lebih kuat seperti prednisolon
asetat 1,0% dan deksametason asetat 0,1% menyebabkan 10 dan 22 mmHg kenaikan IOP,
masing-masing.

Kortikosteroid telah terbukti menyebabkan elevasi di TIO melalui semua mode administrasi .
Munculnya IOP biasanya terjadi selama periode minggu jika digunakan secara topikal dan
tahun jika digunakan secara sistemik. Ada beberapa laporan dari ketinggian TIO dalam jam
memulai steroid topikal intensif menggunakan .

Modus terapi menjadi penting ketika mempertimbangkan penggunaan kortikosteroid pada

individu dengan yang sudah ada faktor risiko untuk respon hipertensi okular. Beberapa mode
terapi dapat dihentikan dengan mudah, sehingga mengurangi atau membalikkan efek tak
diinginkan pada IOP. Modus lain dari terapi, namun, seperti subtenon ini, periokular, atau
suntikan intravitreal, yang tidak mudah dibalik jika masalah yang dihadapi.

KORTIKOSTEROID INDUCED HIPERTENSI OKULAR TERKAIT DENGAN

TRIAMCINOLONE ACETONID

IVTA telah menjadi terapi yang berguna untuk berbagai kondisi termasuk uveitis, penyakit
veno-occlusive, diabetes, dan neovaskularisasi koroid. Ketika diberikan secara intravena,
triamcinolone acetonide adalah 35 kali lebih kuat sebagai agen anti-inflamasi dari kortisol.
Sebagai daftar indikasi dan penggunaan ivta meningkatkan, kejadian corticosteroid diinduksi
glaukoma terkait dengan ivta akan lebih umum dan lebih mungkin dihadapi oleh dokter mata.
Dalam meta-analisis ini, Jonas ditemukan yang intravitreal dosis sekitar 20 mg (yang dosis
lebih umum digunakan di Eropa) terkait dengan prevalensi 41% dari ketinggian yang lebih
besar TIO dari 21 mmHg [29 •]. Semua kecuali satu pasien berhasil dengan obat glaukoma
topikal dan obat-obatan tidak lagi dibutuhkan sekitar 6 bulan setelah injeksi. Salah seorang
pasien yang harus dioperasi menjalani trabeculectomy 9 bulan setelah injeksi dan cairan
aspirasi diperoleh selama operasi terkandung triamcinolone larut. Disimpulkan bahwa IVTA
dapat berlangsung 9 bulan atau lebih dan fakta ini harus dipertimbangkan sebelum mengulangi
injeksi. Studi lain, oleh Smithen dan rekan, dari 89 pasien dengan TIO dasar rata-rata 14,9
mmHg dianalisisprevalensi elevasi TIO berikut IVTA injeksi. Semua pasien telah menerima 4
mg (dosis lebih umum digunakan di Amerika Serikat) dari ivta dan diikuti selama 6 bulan.
Mean peningkatan tekanan adalah 8,0 mmHg dan 40,4% mengalami peningkatan tekanan dari
24 mmHg atau lebih tinggi; elevasi tekanan terjadi pada rata-rata 100,6 hari. Pasien juga
dikelompokkan ke dalam kategori 'tidak ada riwayat glaukoma' dan 'pasien glaukoma'. Para
pasien dalam dua kategori ini yang kemudian dibagi menjadi dua tambahan kategori
berdasarkan IOP dasar mereka. pasien tanpa riwayat glaukoma dan TIO dasar minimal 15
mmHg memiliki kesempatan 60% dari mengembangkan tekanan di Setidaknya 24 mmHg,
sedangkan mereka dengan IOP dasar kurang dari 15 mmHg memiliki kesempatan 22,7% dari
mengembangkan TIO minimal 24 mmHg. Pasien dengan riwayat glaukoma memiliki
kesempatan 50% dari mengembangkan IOP dari pada Setidaknya 24 mmHg. Dari pasien
tersebut, 50% memiliki data dasar TIO minimal 15 mmHg. Dalam seri ini, pasien yang
menerima beberapa suntikan ivta tidak mengalami peningkatan insiden TIO tinggi, dan ada
tidak ada korelasi antara IOP elevasi dan penyakit Proses dirawat oleh injeksi. Semua pasien
yang mengalami peningkatan TIO telah tekanan mereka dikendalikan dengan rata-rata satu
obat glaukoma. Individu yang sudah mengambil satu obat glaukoma diperlukan rata-rata satu
obat tambahan. Tidak pasien dalam penelitian ini diperlukan intervensi bedah untuk
mengontrol IOP tinggi mereka.

Singh dan rekan melaporkan serangkaian kasus awal dan meningkat pesat dalam IOP berikut
suntikan IVTA dalam tiga individu. Dalam ketiga kasus, kenaikan signifikan di IOP terjadi
dalam waktu 1 minggu dari IVTA untuk makula busung. Semua individu yang diperlukan
berikutnya bedah intervensi untuk mengontrol IOP tinggi. Sebuah aneh menemukan itu
kehadiran bahan putih di sudut dari satu orang pada gonioscopy, mungkin dari injeksi. Temuan
umum adalah bahwa semua tiga ini pasien pseudofakia, yang mungkin telah memungkinkan
obat untuk pindah ke segmen anterior menyebabkan obstruksi fisik trabecular meshwork.
Untuk mencegah komplikasi ini, Vedantham menyarankan bahwa pasien pseudofakia dan
orang-orang dengan vitrectomies sebelum diikuti dengan pengawasan yang lebih besar. Selain
itu, ia menyarankan bahwa penyaringan triamsinolon dan menginstruksikan pasien untuk tidur
telentang mungkin mencegah hal ini komplikasi. Kebanyakan pasien dengan TIO meningkat
setelah ivta yang berhasil dikelola dengan obat glaukoma topikal. teknik bedah glaukoma
tradisional berhasil bisa kontrol ditinggikan IOP dan umumnya diperlukan dalam waktu kurang
dari 2% dari kasus. operasi filtrasi bukan satunya pilihan. Satu kelompok melaporkan
vitrectomy dengan penghapusan triamsinolon acetonide intraokular dari rongga vitreous untuk
mengobati ditinggikan IOP. Prosedur ini saja sudah mampu mengendalikan mata yang
hipertensi dan juga dapat dianggap sebagai alternatif jika pengobatan glaukoma tradisional
tidak pilihan atau gagal untuk mengontrol IOP. IVTA tampaknya menjadi semakin populer
untuk mengobati mereka dengan hilangnya penglihatan dari edema makula; sehingga
prevalensi dari mata kortikosteroid yang diinduksi yang terkait hipertensi akan terus
meningkat. Dokter harus menyadari bahwa TIO tinggi dapat terjadi di hampir setengah dari
semua kasus berikut suntikan tunggal IVTA. Setelah injeksi, mereka harus diikuti dengan
pengawasan yang lebih besar. pemeriksaan Postinjection harus terjadi 1 hari kemudian dan
sekitar 1 minggu kemudian untuk pasien berisiko tinggi. Reguler tindak lanjut pemeriksaan
harus terus untuk lebih besar dari 6 bulan. menunjukkan bahwa, jarang, beberapa pasien dengan
riwayat glaukoma bisa mengembangkan TIO meningkat dalam hitungan jam berikut
pemberian topikal. Pemeriksaan harus mencakup pemantauan IOP dan gonioscopy untuk
pseudophakes dan pasien dengan vitrectomies sebelum mendeteksi mekanik obstruksi
trabecular meshwork oleh obat. Jika TIO tidak dapat dikelola dengan penambahan obat
glaukoma, perawatan subspesialisasi dari glaukoma sebuah spesialis harus dicari karena
beberapa pasien mungkin pergi ke memerlukan intervensi bedah.

PATOFISIOLOGI KORTIKOSTEROID YANG DIINDUKSI OKULAR DAN GLAUKOMA

Mekanisme kortikosteroid-induced hipertensi okular adalah peningkatan resistensi aliran air.

Sana sejumlah pengamatan yang dapat disederhanakan menjadi tiga kategori: kortikosteroid
dapat menginduksi fisik dan perubahan mekanis dalam mikro dari meshwork trabecular;
menyebabkan peningkatan deposisi zat di trabecular meshwork, sehingga menyebabkan
penurunan fasilitas outflow; dan menghambat protease dan trabecular meshwork fagositosis
sel endotel menyebabkan penurunan dalam pemecahan zat di trabecular meshwork. Perubahan
struktur mikro trabecular meshwork dapat menyebabkan penurunan fasilitas outflow dan
peningkatan IOP. Clark dan rekan menunjukkan bahwa serat stres aktin ditata kembali ke
jaringan aktin yang menyerupai geodesik-kubah-seperti kisi poligonal dalam sel trabecular
meshwork manusia berbudaya di Kehadiran deksametason. Setelah menghentikan
deksametason, silang jaringan aktin adalah reversibel. Efek ini diduga dimediasi melalui
reseptor meshwork glukokortikoid trabecular. dalam perfu-hipertensi okular dan glaukoma
Jones dan Rhee 165 sion-berbudaya mata manusia, Clark dan rekan. menemukan bahwa
pengobatan steroid memiliki mikrostruktur yang sama perubahan dan dikaitkan dengan arus
keluar meningkat perlawanan. matriks ekstraselular akumulasi (ECM) memiliki potensi untuk
mempengaruhi paracellular yang (Yaitu, aliran di antara meshwork trabecular sel endotel) dan
transelular (yaitu, aliran melalui pori-pori dibuat dalam satu dan atau antara dua bagian dalam
sel kanal dinding Schlemm ini) tingkat. Kortikosteroid juga meningkatkan deposisi ECM di
meshwork trabecular yang menyebabkan penurunan aliran fasilitas. Sebuah studi oleh Wilson
ditemukan peningkatan deposisi bahan ECM mengubah ultrastruktur yang dari wilayah
juxtacanalicular. Kortikosteroid deksametason meningkatkan glikosaminoglikan, elastin, dan
produksi fibronektin di berbudaya trabecular meshwork; deposisi glikosaminoglikan
meningkat lebih lanjut dengan berkepanjangan steroid paparan. Myocilin adalah 55 kDa
protein yang juga telah terbukti diinduksi dalam berbudaya sel trabecular meshwork manusia
setelah terpapar untuk deksametason selama 2-3 minggu. mutasi di myocilin telah terbukti
berhubungan dengan juvenile-onset dan onset dewasa POAG. Kontroversi ada untuk jika
myocilin menyebabkan peningkatan atau penurunan di fasilitas keluar. Dalam studi trabecular
manusia perfusi kultur sel meshwork, myocilin rekombinan menurun fasilitas keluar,
sementara studi viralmediated transfer myocilin di meshwork trabecular sel menyebabkan
berlebih dari myocilin dan meningkat fasilitas pengaliran keluar. fasilitas pengaliran keluar
Akhirnya, penurunan dapat disebabkan oleh mengurangi degradasi zat di trabecular yang
meshwork. Tingkat jaringan plasminogen activator, stromelysin, dan metalloproteases telah
terbukti menurunkan dalam budaya trabecular meshwork diperlakukan dengan deksametason.
Selanjutnya, deksametason pengobatan menghambat arachadonic sel meshwork trabecular
metabolisme asam dan mengurangi sifat fagositosis dari sel-sel. Karena sel-sel ini berfungsi
untuk menghilangkan kotoran disimpan di meshwork tersebut, dikurangi aktivitas fungsional
dapat menyebabkan fasilitas outflow berkurang .

KESIMPULAN
Kortikosteroid diinduksi hipertensi okular dan glaukoma telah diakui selama lebih dari 50
tahun. Sejumlah faktor risiko telah diidentifikasi untuk pengembangan kortikosteroid-induced
hipertensi okular dan glaukoma, termasuk riwayat pribadi atau keluarga glaukoma, muda anak-
anak, orang dewasa yang lebih tua, diabetes tipe-1 mellitus, Penyakit jaringan, dan miopia
tinggi. intraokular yang potensi dan cara pemberian juga penting faktor risiko. Meningkatnya
penggunaan ivta mungkin akan menyebabkan untuk probabilitas yang lebih besar yang dokter
mata akan menghadapisteroid-induced hipertensi okular dan glaukoma. Penelitian ke dalam
mekanisme yang mendasari patofisiologi ini Proses telah meningkatkan pemahaman kita
tentang fenomena dan dapat menyebabkan pengobatan yang lebih manjur Pilihan di masa
depan.

References and recommended reading .

Papers of particular interest, published within the annual period of review, have
been highlighted as:
• of special interest
•• of outstanding interest
Additional references related to this topic can also be found in the Current
World Literature section in this issue (pp. 213–214).
1 Bernstein HN, Mills DW, Becker B. Steroid-induced elevation of intraocular
pressure. Arch Ophthalmol 1977; 9:1075–1080.
2 Garbe E, Lorier J, Boivin JF, Siussa S. Inhaled and nasal glucocorticoids and
the risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma. JAMA 1997; 277:
722–727.
3 Cubey RB. Glaucoma following the application of corticosteroids to the skin
of the eyelids. Br J Dermatol 1976; 95:207–208.
4 Garrott HM, Walland MJ. Glaucoma from topical corticosteroids to the eyelids.
Clin Exp Ophthalmol 2004; 32:656–657.
5 Kalina RE. Increased intraocular pressure following subconjunctival corticosteroid
administration. Arch Ophthalmol 1969; 81:78–90.
6 Behbehani AH, Owayed AF, Hijazi ZM, et al. Cataract and ocular hypertension
in children on inhaled corticosteroid therapy. J Ped Ophthalmol Strabismus
2005; 42:23–27.
7
Smithen LM, Ober MD, Maranan L, Spaide RF. Intravitreal triamcinolone
acetonide and intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2004; 138:740–743.
This article determined the prevalence of IOP elevation following intravitreal
triamcinolone injection in patients with and without glaucoma. It allows the
clinician to anticipate the elevated IOP approximately 100 days after injection.
8

Singh IP, Ahmad SI, Yeh D, et al. Early rapid rise in intraocular pressure after
intravitreal triamcinolone acetonide injection. Am J Ophthalmol 2004; 138:
286–287.
This case series emphasized the possibility for an early and rapid increase in
IOP after intravitreal glucocorticoid injection. Each of the patients in this case
series needed surgery to manage the elevated IOP, and this fact underscores
the importance of knowing the patient’s past medical and ocular history and
the importance of close follow-up. This is in stark contrast to most IVTA-associated
glaucomas, which are primarily able to be managed medically.
9 Gillies MC, Simpson JM, Billson FA, et al. Safety of an intravitreal injection of
triamcinolone: results from a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol
2004; 122:336–340.
10 Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the
clinically normal eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 1965; 4:187–197.
11 Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1965; 4:198–205.
12 McLean JM. Use of ACTH and cortisone. Trans Am Ophthalmol Soc 1950;
48:293–296.
13 Francois J. Cortisone et tension oculaire. Ann D’Oculist 1954; 187:805.
14 Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid
dynamics: I. The effect of dexamethasone in the normal eye. Arch Ophthalmol
1963; 70:482–491.
15 Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid
dynamics: II. The effect of dexamethasone on the glaucomatous eye. Arch
Ophthalmol 1963; 70:492–499.
16 Becker B, Mills DW. Corticosteroids and intraocular pressure. Arch Ophthalmol
1963; 70:500–507.
17 Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest
Ophthalmol 1965; 26:198–205.
18 Becker B, Hahn KA. Topical corticosteroids and heredity in primary openangle
glaucoma. Am J Ophthalmol 1964; 54:543–551.
19 Davies TG. Tonographic survey of the close relatives of patients with chronic
simple glaucoma. Br J Ophthalmol 1968; 52:32–39.
20 Gatson H, Absolon MJ, Thurtle OA, Sattar MA. Steroid responsiveness in
connective tissue diseases. Br J Ophthalmol 1983; 67:487–490.
21 Becker B. Diabetes mellitus and primary open-angle glaucoma. Am J
Ophthalmol 1971; 71:1–16.