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Actualizaciones en dolor intenso

Book · February 2016

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Eddy Salvador Luis M Torres

hospital regional Universidad de Cádiz
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José Manuel Trinidad Enrique Calderon

Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
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Actualizaciones en el manejo
del dolor crónico intenso
Coordinador
Dr.Luis Miguel Torres Morera.
Hospital Universitario
Puerta del Mar. Cádiz.
 ÍNDICE
ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO
DEL DOLOR CRÓNICO INTENSO

Coordinación científica: Dr.Luis Miguel Torres Morera.

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

1. Combinación de opioides.
Dr.Eddy Salvador.
Servicio de Anestesia Hospital Hernán Henríquez,
Temuco. Chile.
Dr. Luis Aliaga†.
Clínica del Dolor.
Hospital Quirón Teknon. Barcelona. 3-7 PÁG.

2. Manejo clínico de tapentadol en

el dolor musculoesquelético.
Dr. José Manuel Trinidad Martín-Arroyo.
Unidad del Dolor.
Hospital Univ. Puerta del Mar. Cádiz.
8-13 PÁG.

3. Conducción y fármacos opioides

Dr.Enrique Calderón.
Unidad del Dolor.
Hospital Univ. Puerta de Mar. Cádiz. 14-18 PÁG.

4. Opioides en el dolor neuropático

Dr.Rafael Gálvez.
Unidad del Dolor.
Complejo Hospitalario, Granada.
19-23 PÁG.

Diseño y realización a cargo de Medical Media , scp®

* Esta Separata está dedicada al Dr. Luís Aliaga †, fallecido en el transcurso de la confección de esta Obra.

Esta información es de carácter científico y técnico y está dirigida a los profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar me-
dicamentos en España con finalidades formativas y educativas siendo, por tanto, necesaria una formación especializada para su correc-
ta interpretación (en adelante Contenidos). Los Contenidos están compuestos por opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos pro-
pios de los autores que figuran como tal en cada una de las partes del mismo, reproducidos de una manera fiel y honesta con respecto a la
información profesionalmente analizada por los mismos en estricto cumplimiento de la normativa vigente y respetando los derechos de propiedad
intelectual que pudieran existir sobre los mismos. Los Contenidos pueden no coincidir necesariamente con la documentación científica o ficha técni-
ca correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes, recomendándose encarecidamente su contraste con la información cientí-
fico-técnica disponible en cada momento y su consulta con el departamento científico correspondiente. LABORATORIOS DR. ESTEVE S.A. únicamen-
te recomienda el uso de sus productos de acuerdo con el contenido de sus respectivas fichas técnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas.

Combinación de opioides
Autores
Dr.Luís Aliaga†
Clínica Dolor
Hospital Quirón Teknon,
Barcelona.
La premisa básica de una combinación anal-
gésica es que los dos fármacos actúen a tra-
vés de diferentes mecanismos de acción. De
esta manera, la combinación pueda resultar
en una reducción de los efectos adversos re-
lacionados con la dosis. Sin embargo, la uti-
lidad de la administración conjunta de fár-
macos del mismo grupo farmacológico es un
argumento controvertido pero resulta eficaz
en algunas enfermedades como la depresión
y la epilepsia. La rápida necesidad de intensi-
ficar las dosis de opioides es un reto para los
médicos y representa una fase crítica para los
pacientes que tienen un mal control del dolor
a pesar de recibir progresivamente crecien-
tes dosis de opioides. Asi, aunque en la prácti-
ca clínica, múltiples opioides se administran
a menudo de forma simultánea por diferentes
razones, hay pocos estudios que hayan eva-
luado este tema específico1. Se ha encontrado
3
Dr.Eddy Salvador
Anestesia Hospital Hernán
Henríquez.
Servicio de Anestesia
Hospital Hernán Henríquez,
Temuco. Chile.
eficaz la administración de pequeñas dosis de
un segundo opioide en pacientes con una res-
puesta desfavorable durante la escalada con
el opioide previo.
Aunque, actualmente, los receptores opioi-
des se clasifican como μ, δ y κ, con un cuar-
to receptor no clasificado relacionado con
nociceptina / orfanina FQ, existen trabajos
que indican la presencia de múltiples subpo-
blaciones de receptores opioides mu. Se han
observado diferencias farmacológicas entre
los opioides μ in vitro e in vivo en modelos
preclínicos lo que implica que todos los opioi-
des μ pueden no estar funcionando a través
del mismo mecanismo de acción. En suma,
las respuestas analgésicas a los opioides de-
penden de una multitud de factores que se ca-
racterizan por una gran variabilidad intra e
interindividual 2.

La mayoría de los opioides producen analgesia mediante
la unión a los receptores opioides mu (MOR) en el sistema
nervioso central. Desafortunadamente, las interacciones
agonísticas MOR responsables de la actividad opioide no
se limitan a las neuronas de la vía del dolor. Los recepto-
res opioides están presentes en todo el sistema nervioso y
en la periferia. En suma, las interacciones de los opioides
con receptores no analgésicos, contribuyen a muchos de
los efectos secundarios asociados con el tratamiento con
opioides. En la práctica clínica, la aparición de efectos se-
cundarios intolerables a menudo conduce a la decisión de
reducir la dosis del fármaco, lo que lleva al alivio analgé-
sico insuficiente. Este círculo vicioso es un inconveniente
actual de los agonistas MOR tradicionales, lo que resulta
en que en más del 30% de los pacientes interrumpan el
tratamiento con opiáceos, debido a eventos adversos.
Es razonable pensar que los analgésicos que tienen una
menor contribución sobre la actividad MOR para el efec-
to analgésico general podrían representar la mejor opción
en el delicado equilibrio entre la eficacia analgésica y los
efectos adversos. Si otros estudios confirman esta hipóte-
sis, la elección del fármaco analgésico para el tratamiento
del dolor crónico también debe tener en cuenta el aspecto
particular endócrino-metabólico, especialmente en pa-
cientes predispuestos, frágiles y de edad avanzada.
Para volver aún más complejo el tema, la ocupación del
receptor y el efecto del fármaco están directamente re-
lacionados con el número de receptores de repuesto. De
acuerdo con la ley de acción de masas, las drogas más
potentes modifican relativamente menos mecanismos de
receptor-efector para producir un efecto. Se ha sugerido
que el grado de tolerancia está inversamente relacionada
con la reserva de los receptores opioides de repuesto. Di-
ferentes fármacos pueden producir alivio del dolor equi-
valente ocupando diferentes proporciones de los recep-
tores disponibles. Como la morfina tiene características
de alta ocupación, se considera un agonista de eficacia
intrínseca baja, y puede inducir tolerancia más fácilmente
que un agonista de alta eficacia. Fentanilo, metadona y
etomorphina mostraron una mayor reserva de receptores
que morfina, levorfanol y meperidina. Varios opioides,
incluyendo metadona, fentanilo y sufentanilo han demos-
trado tener eficacia mucho mayor que la morfina, debido
a una reserva mayor de receptores que la morfina.
Con un aumento en la intensidad del estímulo, los opioi-
des con una alta eficacia mostraron menos cambios en
sus curvas de respuesta a la dosis en comparación con un
agonista con baja eficacia (como la morfina), que muestra
una mayor reducción en el efecto máximo y el aumento de
los requisitos de ocupación. Por lo tanto, la morfina que
actúa como un agonista completo frente a estímulos de
baja intensidad, puede actuar como un agonista parcial a
altos niveles de estimulación del dolor.
Algunas interacciones funcionales entre analgésicos
opioides μ han sido demostradas. Se ha encontrado si-
nergia entre la metadona y un número de otros opioides μ
revelando, a su vez, la tolerancia cruzada incompleta. La
combinación de la metadona con la morfina ofrece un nú-
mero de ventajas potenciales, particularmente desde que
Combinación de opioides 4
se evidenció que estas interacciones parecen estar restrin-
gidas a la analgesia pues no se incrementa la inhibición
del tránsito gastrointestinal.
No todos los μ-analgésicos han revelado sinergia cuando
se administran en combinación. Sólo se han encontrado
interacciones aditivas entre metadona y fentanilo o entre
la morfina y M6G.
De forma simultánea, la vía de administración tiene en sí
misma un efecto sobre el grado de sinergia, hecho demos-
trado con la morfina utilizada medular y supraespinal-
mente, lo que subraya la importancia de las interacciones
regionales, ya sea entre los diferentes lugares en el SNC
y / o la periferia.
Adicionalmente, se han reportado interacciones entre los
diferentes receptores opioides. Los opioides tienen selec-
tividades superpuestas entre los receptores μ, δ, y κ, así
como la superposición de patrones de distribución en el
sistema nervioso y modulan diferencialmente una amplia
gama de funciones fisiológicas. Aunque cada receptor
opioide puede mediar su efecto de forma independiente,
un creciente cuerpo de evidencia se ha ido acumulando so-
bre la existencia de interacciones celulares o moleculares
entre los diferentes tipos de receptores opioides. Aunque
la estimulación de los receptores μ, δ, y κ produce efectos
farmacológicos distintos, una posible co-localización en la
misma sinapsis puede causar una interacción sustancial
entre ellos, o una combinación de efectos sobre diferentes
receptores resultando en un efecto sinérgico. Se han reali-
zado una serie de experimentos para dilucidar las interac-
ciones sinérgicas de opioides administrados . Algunos de
estos trabajos han sido citados en la TABLA 1 y 2.
Así, la morfina y la oxicodona parecen ejercer sus accio-
nes antinociceptivas a través de diferentes clases de re-
ceptores opioides. En contraste con la morfina, los efectos
antinociceptivos intrínsecos de la oxicodona parecen estar
mediados principalmente por receptores κ-putativos. La
co-administración de dosis sub-antinociceptivas de oxi-
codona y morfina produce una marcada sinergia antino-
ciceptiva con efectos secundarios reducidos en el SNC3.
Otro ejemplo lo constituye la combinación de morfina
espinal y buprenorfina sistémica ya que estos opioides
pueden interactuar en diferentes niveles, debido a sus di-
ferencias en la actividad del receptor. Esta combinación
produjo un efecto antinociceptivo que era mayor que lo
que podría haber sido predicho a partir de curvas de do-
sis-respuesta individuales.4
Con respecto al tramadol en su uso combinado con fenta-
nilo transdérmico, una combinación de un opioide fuerte
con un opioide débil para tratar el dolor intenso del cán-
cer, permitió un aumento más gradual de la dosificación
analgésica de la que era posible con el uso de fentanilo
transdérmico solo5.
En cuanto a la combinación de oxicodona/naloxona, los
resultados obtenidos muestran que dicha combinación
permite una mayor estabilidad en el mantenimiento de
la dosificación, así como mejoras en la calidad de vida,
una vez que se encuentre una dosis adecuada para cada
 Combinación de opioides 5

paciente. La oxicodona / naloxona ofrece mejoras signi-
ficativas en la evaluación de pacientes con síntomas de
estreñimiento y mareos6.
En otro tipo de ensayos, la combinación de fentanilo y
morfina en bombas de PCA (analgesia controlada por el
paciente) se ha estudiado tratando de combinar tanto un
inicio rápido cuanto una larga duración de acción, atribu-
tos, que no están disponibles en los opioides actualmente
existentes. Esta mezcla potencialmente puede lograr am-
bas cualidades7.
Otros resultados sugieren que la interacción entre los
opioides no sólo depende de las características del fár-
maco, sino también del tipo de estímulo nocivo y de las
vías antinociceptivas no opioides. Para una combinación
dada (en una proporción fija), el tipo de interacción puede
cambiar de acuerdo con el nivel de efecto, un hecho que
puede ser relevante cuando se trata de introducir combi-
naciones de fármacos en la práctica clínica8.
En general, la línea de base de la sensibilidad al dolor
es poco influenciada por el sistema noradrenérgico pero,
cuando los nervios son lesionados, el sistema noradrenér-
gico contribuye a la inhibición, por retroalimentación, del
dolor. Extensos hallazgos sugieren que un aumento de la
noradrenalina en la médula espinal desempeña un papel
importante en los efectos antihiperalgésicos de los medi-
camentos para el tratamiento del dolor neuropático.
El tapentadol, un opioide innovador, puede ser considera-
do como una terapia dual pues presenta dos mecanismos
de acción: agonista MOR (con un 50 veces menor afini-
dad por el MOR humano que la morfina); y la inhibición
de la recaptación de noradrenalina (el primero de una
nueva clase farmacológica llamada MOR / inhibidor de la
recaptación de noradrenalina). Se ha demostrado que am-
bos mecanismos contribuyen de forma sinérgica para la
eficacia analgésica de tapentadol9. Mientras que, al mismo
tiempo, reducen los efectos secundarios de los opioides
típicos, tales como náuseas, vómitos, inhibición gastroin-
testinal y trastornos endócrinos metabólicos.
Los resultados de tres estudios aleatorios controlados con
placebo que involucran sujetos sanos y pacientes con do-
lor de rodilla por artrosis, mostraron que los efectos del
tratamiento con tapentadol, en los niveles de testosterona
y gonadotropinas (LH y / o FSH), fueron mínimos y no se
consideraron clínicamente relevantes.
La razón de estos resultados no es del todo claro; sin em-
bargo, es probable que una diferencia en los efectos de ta-
pentadol en las hormonas sexuales en comparación con la
morfina puede estar relacionado con el doble mecanismo
de acción de tapentadol (opioide y no opioide). La con-
tribución del componente no opioide a los resultados de
analgesia es un efecto mecanicista “ahorrador de opioi-
des” y el componente no opioide podrían mitigar algunos
de los efectos adversos inducidos por opioides.
Es evidente que cuanto menor sea la actividad MOR, me-
nor es el impacto negativo en el eje hipotálamo-hipofisa-
rio-gonadal10.

Conclusiones
• Las diferencias entre los efectos farmacológicos de los opioides pueden ser comparados, como sugiere Merca-
dente, con las diferencias escuchadas en una pieza de música, que se producen simplemente cambiando el volu-
men de los diversos instrumentos. La canción sigue siendo la misma y las similitudes en la pieza musical se oyen,
pero las diferencias en el sonido también se apreciarán fácilmente. Así, mientras que diferentes opioides mu
unen a todos los receptores mu y producen efectos farmacológicos similares, los cambios sutiles en su activación
relativa del receptor pueden explicar las diferencias sutiles en su farmacología (FIGURA 1).

• La combinación opioide/opioide es un tema que se encuentra todavía gestando. En la literatura revisada no

encontramos datos que nos permitan predecir con exactitud la combinación óptima en un paciente específico, la
dosificación, la secuencia o las proporciones equianalgésicas.

• De igual manera los datos sobre los efectos adversos, productos de esta terapia, son limitados. Los intentos
de trabajos clínicos serios, que se han demostrado en algunos modelos de animales, pueden fallar al intentar
replicarlos en los seres humanos debido al amplio número de factores implicados en el procesamiento del dolor.
En gran medida, la incertidumbre en torno a los mecanismos y consecuencias de la regulación de los receptores
opioides se debe a las limitaciones de los diseños experimentales en muchos de los estudios que han investigado
estos eventos.

• Como bien indica Mercadante, debemos quedarnos con la idea de que los fármacos opioides no son todos igua-
les y, aunque es posible utilizar estas diferencias en un entorno clínico, aún se deben realizar ensayos clínicos
en pacientes con dolor agudo y crónico para determinar si las combinaciones de opioides proporcionan mayor
eficacia y tolerabilidad en comparación con cualquier opioide sólo. Por el momento, sólo se puede utilizar una
recomendación débil para apoyar el tratamiento dual opioide/opioide.
 Combinación de opioides 6

TABLA 1
3 Publicaciones sobre terapia dual con opioides antes del 2010.

AUTOR TÍTULO RESUMEN CONCLUSIONES

{Niv Antinociceptive Se evaluó el efecto antinociceptivo de la La uso de morfina espinal combinada a la admi-
1998} Effect Induced administración combinada de morfina espinal nistración sistémica de un opioide con actividad
by the Combined y la administración sistémica de buprenorfina agonista en dosis pequeñas o moderadas produce
Administration of en ratas. La buprenorfina se inyectó por vía un efecto antinociceptivo supraaditivo . La re-
Spinal Morphine intraperitoneal y la morfina se inyectó por vía ducción de la dosis, de los opioides sistémicos así
and Systemic Bu- intratecal a través de un catéter implantado en como los espinales, puede minimizar el riesgo de
prenorphine el espacio subaracnoideo. depresión respiratoria. La incidencia de efectos
secundarios no se controló en estos experimentos.
The antinociceptive Analizamos el modo de interacción de la Podemos asumir que la morfina o la buprenorfina
{Nemirovsky effect of the com- morfina espinal con morfina o buprenorfi- inyectadas a nivel sistémico ejercen su efecto anti-
bination of spinal na sistémica, administrado en una amplia nociceptivo a nivel supraespinal. Posteriormente,
2001}
morphine with gama de dosis antinociceptivas el efecto antinociceptivo de la combinación de
systemic morphine morfina IT y la morfina o buprenorfina SC, debe
or buprenorphine ser el resultado de una activación simultánea de
antinocicepción espinal y supraespinal

Can coadministration Se investiga la posibilidad de que la admi- Nuestros resultados indican que a las dosis
of oxycodone and nistración conjunta de la morfina y oxico- probadas de morfina y oxicodona no produ-
{Grach morphine produce cen efectos antinociceptivos sinérgicos en seres
dona puedan producir un efecto sinérgico
2004} analgesic synergy in en seres humanos expuestos a un modelo humanos sanos expuestos a la prueba del frío.
humans? An experi- experimental de la prueba del frío.
mental cold pain study.

Autor: Dr. Eddy Salvador.

TABLA 2
3 Publicaciones sobre terapia dual con opioides desde 2010.

AUTOR TÍTULO RESUMEN CONCLUSIONES

{Romero Analysis of the
2010} opioid–opioid com-
binations according
to the nociceptive
stimulus in mice.
A double-blind, place-
{Webster bo-controlled study of
dual-opioid treatment
2010}
with the combination of
morphine plus oxyco-
done in patients with
postoperative pain.
El objetivo del presente estudio fue caracteri-
zar los efectos antinociceptivos de tramadol,
fentanilo y la morfina, cuando dos de ellos se
combinaron sistémicamente en una propor-
ción 1: 1 en ratones.
Q8003 (MoxDuo), una formulación de
doble opioide oral con una relación fija (3:
2) de la morfina y la oxicodona, se evaluó
los efectos analgésicos y la seguridad en la
gestión de agudo dolor moderado a severo.
La interacción entre los opioides no sólo depende
del tipo de estímulo nocivo, sino también de las
vías antinociceptivas no opioides. Para una com-
binación dada (en una proporción fija), el tipo
de interacción puede cambiar de acuerdo con el
nivel del efecto, un hecho que puede ser relevante
cuando se trata de introducir combinaciones de
fármacos en la práctica clínica.
La dosis 12/8 mg de Q8003, una fórmula de libe-
ración inmediata provee la combinación óptima
de analgesia, eficacia y tolerabilidad. Las dosis 3/2
y 6/4 mg pueden ser una alternativa efectiva de
tratamiento.

Tapentadol prolonged
release for severe
{ Schikowski chronic cancer-related
2014} pain: effectiveness, to-
lerability, and influence
on quality of life of the
patients..
Este estudio investigó la influencia de tapen-
tadol LP en el control del dolor y la calidad
de vida de los pacientes con dolor crónico
severo por cáncer en la práctica clínica
habitual en Alemania.
Un buen control del dolor con tapentadol LP fue
acompañado por una marcada reducción de la carga
relacionada con el dolor y la calidad de vida mejoró
mental y físicamente. En resumen, el estado general
de salud de estos pacientes con dolor crónico
relacionado con el cáncer mejoró significativamente
a pesar de la enfermedad subyacente.

Autor: Dr. Eddy Salvador.


FIGURA 1
Los cambios sutiles en la activación del receptor pueden explicar las diferencias sutiles
en la farmacología de opiáceos11.
BIBLIOGRAFÍA
1.Mercadante S. Opioid combination: Ratio-
nale and possible clinical applications. An-
nals of Palliative Medicine 2013;2(4):189-
96.
2.Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly-
responsive cancer pain. Part 1: Clinical
considerations. J Pain Symptom Manage 2001,
Feb;21(2):144-50.
3.Joppich R, Richards P, Kelen R, Stern W,
Zarghooni K, Otto C, et al. Analgesic effi-
cacy and tolerability of intravenous mor-
phine versus combined intravenous morphine
and oxycodone in a 2-center, randomized,
double-blind, pilot trial of patients with
moderate to severe pain after total hip re-
placement. Clin Ther 2012, Aug;34(8):1751-
60.
4.Kögel B, Christoph T, Strassburger W,
Friderichs E. Interaction of mu-opioid re-
ceptor agonists and antagonists with the
analgesic effect of buprenorphine in mice.
Eur J Pain 2005, Oct;9(5):599-611.
5.Marinangeli F, Ciccozzi A, Aloisio L, Co-
langeli A, Paladini A, Bajocco C, et al. Im-
proved cancer pain treatment using combined
fentanyl-tts and tramadol. Pain Pract 2007,
Dec;7(4):307-12.
6.Thakur D, Dickerson S, Kumar Bhutani
Combinación de opioides 7
M, Junor R. Impact of prolonged-release
oxycodone/naloxone on outcomes affecting
patients’ daily functioning in compari-
son with extended-release tapentadol: A
systematic review. Clinical Therapeutics
2015;37(1):212-24.
7.Friedman Z, Katznelson R, Phillips SR,
Zanchetta C, Nistor OI, Eisen LB, Siddi-
qui N. A randomized double-blind compari-
son of a morphine-fentanyl combination vs.
Morphine alone for patient-controlled anal-
gesia following bowel surgery. Pain Pract
2008;8(4):248-52.
8.Romero A, Miranda HF, Puig MM. Analysis of
the opioid-opioid combinations according to
the nociceptive stimulus in mice. Pharmacol
Res 2010, Jun;61(6):511-8.
9.Schröder W, Tzschentke TM, Terlinden R,
et al. Synergistic Interaction between the
Two Mechanisms of Action of Tapentadol in
Analgesia. The Journal of Pharmacology and
Experimental Therapeutics. 2011;337(1):312-
320. doi:10.1124/jpet.110.175042.
10. Coluzzi F, Pergolizzi J, Raffa RB, Mat-
tia C. The unsolved case of “bone-impairing
analgesics”: The endocrine effects of opioi-
ds on bone metabolism. Ther Clin Risk Manag
2015;11:515-23.
11.- Pasternak GW. Preclinical pharmacology
and opioid combinations. Pain Med 2012, Mar
1;13 Suppl 1(s1):S4-11.
 8

MANEJO CLÍNICO DE TAPENTADOL

EN DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Autor

Dr. José Manuel Trinidad

Martín-Arroyo
F.E.A. Anestesiología y Reanimación.
Tratamiento del dolor.
Coordinador Unidad del Dolor.
Hospital Univ. Puerta del Mar (Cádiz)

El dolor musculoesquelético presenta una in-
cidencia muy alta en la población general de-
bido principalmente a procesos degenerativos
y, actualmente en las unidades del dolor supo-
ne casi un 80% de los motivos de consulta. Los
datos reflejan que el 50% de la población ha
presentado un episodio en el último mes. Se-
gún diversos estudios, la prevalencia del dolor
musculo-esquelético variaría desde un 10% a
un 50% en la población general1,2. Así pues, es
una causa importante de incapacidad funcio-
nal y absentismo laboral suponiendo un eleva-
do coste social y económico.
Los opioides están indicados para dolor mode-
rado-intenso, tanto del tipo oncológico como
no oncológico. Su uso en este último caso ha
aumentado sustancialmente en los últimos
años y debe usarse cuando otras opciones te-
rapéuticas han fracasado previamente en el
control del dolor3. El principal efecto de los
opioides es sobre receptores μ situados prin-
cipalmente en el sistema nervioso central.

MECANISMO DE ACCIÓN TAPENTADOL
Tapentadol es un analgésico opioide con dos mecanis-
mos complementarios: agonista de receptores μ opioide
e inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina.
En comparación con otros opioides, tapentadol tiene un
agonismo más moderado sobre receptores opioides, no
obstante, la acción sinérgica de inhibición de la recapta-
ción de noradrenalina contribuye a aumentar dicho efecto
analgésico. Este ahorro del efecto μ opioide permite una
reducción de la incidencia y severidad de los efectos ad-
versos sin perder eficacia analgésica4,5.
Tapentadol está incluido desde 2010 como un opioide po-
tente situado en el tercer escalón analgésico de la OMS.
FARMACOCINÉTICA/FARMACODINÁMICA15
La vía metabólica primaria del principio activo tapentadol
es la glucuronización (97%) catalizada por la UDPglucu-
ronosiltransferasa (UGT): enzimas UGT1A9 y UGT2B7.
Sus metabolitos son inactivos. La excreción es rápida pro-
duciéndose casi exclusivamente por vía renal.
No requiere ajuste de dosis en alteraciones renales leves
o moderadas o hepáticas leves, en hepáticas moderadas
se deberá reducir la dosis a la mitad y en renales y he-
páticas severas no se recomienda su uso. En general, no
es necesario ajustar la dosis en ancianos, no obstante, se
recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y titular
lentamente.
La existencia de interacciones es mínima debido a la falta
de participación del citocromo P450. No presenta interac-
ción relevante con paracetamol, ácido acetilsalicílico, na-
proxeno, probenecid, omeprazol o metoclopramida. Está
contraindicado su uso hasta pasados 14 días de la finaliza-
ción de tratamiento con IMAOs. Se debe tener precaución
en la combinación con otros fármacos de actuación sobre
SNC.
En un reciente ensayo clínico realizado por Bret V. en el
que se combinaba el uso de tapentadol con ISRS/IRSN,
no se observó relación con la aparición de síndrome sero-
toninérgico6.
EFICACIA Y TOLERABILIDAD
TAPENTADOL RETARD
1.- Efectividad, seguridad y tolerabilidad de Tapen-
tadol LP y Pregabalina en pacientes con dolor cró-
nico lumbar intenso no controlado con componente
neuropatico7.
Se trata de un estudio de fase IIIb aleatorizado, doble cie-
go, de grupos paralelos, controlado y multicéntrico.
Se compararon dos grupos, seleccionados de forma alea-
toria: uno al que se administró 500 mg de tapentadol/día
y otro al que se administró 300 mg tapentadol y 300 mg
pregabalina al día. Los pacientes presentaban lumbociá-
tica y se estudió la efectividad y tolerabilidad de ambos
tratamientos.
Manejo clínico de tapentadol en dolor musculoesquelético 9
Los resultados fueron comparables en ambos grupos para
todas las variables de efectividad estudiadas (intensidad
de dolor lumbar, intensidad de dolor irradiado, satisfac-
ción del paciente con el tratamiento, impresión del cam-
bio con el tratamiento, estado de salud y calidad de vida,
dolor neuropático y calidad del sueño).
En el campo de eventos adversos, se observó una menor
incidencia de mareos y/o somnolencia en el grupo de ta-
pentadol que en el grupo de tapentadol+pregabalina.
(FIGURA 1)
Se concluyó que:
•La terapia combinada (especialmente la combinación
opioides + co-analgésicos) es frecuentemente utilizada en
el manejo del dolor lumbar crónico intenso a pesar de su
modesto beneficio en eficacia y su reducida tolerabilidad
respecto a la monoterapia.
•Tapentadol en monoterapia es una opción terapéutica
viable en el manejo del dolor lumbar intenso con compo-
nente neuropático, incluso a dosis elevadas (500 mg/día).
•Tapentadol ofrece ventajas en términos de tolerabilidad
en el SNC frente a la combinación con pregabalina.
•Tapentadol puede ser un fármaco de elección para com-
binar con pregabalina u otros co-analgésicos similares en
pacientes que se pueden beneficiar de la terapia combi-
nada8.
2.- Efectividad, seguridad y tolerabilidad de Tapen-
tadol LP versus Oxicodona/Naloxona LP en pacien-
tes con dolor crónico lumbar intenso no controlado
con componente neuropático9.
Se trata de un estudio de fase IIIb aleatorizado, doble cie-
go, de grupos paralelos, controlado y multicéntrico.
El estudio se compone de un periodo de lavado de 2 sema-
nas, un periodo de titulación de dosis de 3 semanas y un
periodo de mantenimiento de 9 semanas. Los dos brazos
aleatorizados son tapentadol vs. oxicodona/naloxona.
Al final de la fase de titulación la dosis diaria media fue
de 259,0 mg/día para el grupo de tapentadol y 45,0 mg/
día en el grupo de oxicodona/naloxona. Al final de la fase
de mantenimiento la dosis diaria media fue de 378,8 mg/
día para el grupo de tapentadol y 75,3 mg/día en el grupo
de oxicodona/naloxona.
El número de pacientes incluidos fue de 258 pacientes
(tapentadol n=130; oxicodona/naloxona n=128).
Se concluyó que:
•Tapentadol y oxicodona/naloxona permitieron una reduc-
ción significativa de la intensidad de dolor. La efectividad
de tapentadol resultó no inferior a oxicodona/naloxona.
•El grupo de tapentadol refirió mejorías significativas en
síntomas relacionados con componente neuropático.

•Tapentadol se asoció a una menor incidencia de estreñi-
miento (un 40% menos) y vómitos (un 53% menos) en
comparación con oxicodona/naloxona. Además tapen-
tadol se asoció a una elevada adherencia al tratamiento,
con un menor porcentaje de discontinuaciones que oxi-
codona/naloxona LP (66,2% de pacientes con tapentadol
finalizaron el estudio frente a un 37,5% de pacientes con
oxicodona/naloxona). (FIGURAS 2, 3 y 4).
•Mejoría significativa en funcionalidad y calidad de vida
en todos los ítems del SF12 del grupo de tapentadol com-
parado con oxicodona/naloxona.
3.- Revisiones Cochrane Library
Según revisión de la Cochrane Library de septiembre de
2013 titulado “Opioids compared to placebo or others
treatments for chronic low back pain”10, se concluye que
hay evidencia de eficacia a corto plazo (moderada para el
dolor y pequeña para la función) de opioides para el tra-
tamiento de la lumbalgia crónica en comparación con el
placebo. No hay estudios sobre la eficacia y seguridad del
tratamiento con opioides a largo plazo para el tratamiento
de la lumbalgia crónica.
Más recientemente, este año 2015, una revisión de la
Cochrane Library titulada “Tapentadol for chronic mus-
culoskeletal pain in adults”11, concluye que en el trata-
miento del dolor musculoesquelético moderado-intenso,
tapentadol puede ser ventajoso sobre el resto de opioides
Manejo clínico de tapentadol en dolor musculoesquelético 10
del tercer escalón en el perfil de seguridad. La eviden-
cia disponible mostró resultados más consistentes para
las personas con artrosis de rodilla que para los casos de
lumbalgia12.
Hay que señalar que, en esta última revisión, aún no esta-
ban incluidos los últimos ensayos clínicos realizados este
último año y citados anteriormente 8,9.
Conclusiones
Estudios acerca del mecanismo fisiopatológico del dolor
neuropático apuntan a que la lesión de una estructura
nerviosa puede originar cambios de sensibilización a ni-
vel central y periférico, en los que juegan un papel muy
importante las vías de modulación descendentes, espe-
cialmente aquellas en las que interviene la nordrenalina13.
Estos cambios a nivel central contribuyen a la cronifica-
ción del dolor.
El control del “dolor mixto” presente en la mayoría de
casos de dolor musculoesquelético, genera una mayor di-
ficultad en el tratamiento, debido a la concurrencia de dos
tipos de mecanismos fisiopatológicos en su producción:
el nociceptivo y el neuropático. Se ha observado que es
raro lograr el alivio completo o suficiente de este tipo de
dolores actuando sobre una sola diana terapeútica14. Esto
hace que la mayoría de facultativos opten en estos casos
por la terapia combinada, sin embargo, el factor limitante
son los frecuentes efectos adversos que producen estas
combinaciones de fármacos.
 Manejo clínico de tapentadol en dolor musculoesquelético 11

Conclusiones

• Tapentadol LP es un analgésico opioide con dos mecanismos complementarios: agonista de

receptores μ opioides e inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Este ahorro del
efecto μ opioide permite una reducción de la incidencia y severidad de los efectos adversos sin
perder eficacia analgésica.

• Tapentadol LP en monoterapia es una opción terapéutica viable en el manejo del dolor lumbar
intenso con componente neuropático, incluso a dosis elevadas (500 mg/día). Presenta un me-
nor índice de mareos y somnolencia frente a la combinación con pregabalina.

• Tapentadol LP se asocia a una menor incidencia de estreñimiento (un 40% menos) y vómitos
(un 53% menos) en comparación con oxicodona/naloxona LP. Además, se asocia a una mayor
adherencia al tratamiento.

• Tapentadol LP presenta mejoría significativa en funcionalidad y calidad de vida frente a oxi-

codona/naloxona.

• Dosis de 300 mg/día de tapentadol LP han logrado una mejoría significativa en intensidad del
dolor, síntomas neuropáticos y calidad de vida en población de pacientes con lumbalgia asocia-
da a componente neuropático.

• Tapentadol LP puede presentar superioridad frente a otros tratamientos opioides en el manejo

del dolor musculoesquelético debido a su efectividad y bajo perfil de efectos adversos, lográn-
dose evitar, en ocasiones, la terapia combinada con coadyuvantes.

FIGURA 1
TEAEs reported by ≥5% patients in either treatment group during the double-blind comparati-
ve period (safety set for the double-blind comparative arm).TEAE, treatment-emergent adverse
event; PR, prolonged release; DB, double-blind; OL, open-label.
c Based on a post hoc analysis, the incidence of the composite of dizziness and/or somnolence
was significatly lower in the tapentadol PR group (16,9% [26/154]) than in the tapentadol PR/
pregabalin group (27,0% [43/159]); P=00302.7
 Manejo clínico de tapentadol en dolor musculoesquelético 12

FIGURA 2
Individual TEAEs reported by ≥5% of patients in either treatment group during the overall treatment
period (safety set).

FIGURA 3
Incidences of constipation during the overall treatment period (safety set). a PR, prolonged release.

*P = 0.045 vs. oxycodone/naloxone PR.


FIGURA 4
Incidences of vomiting during the overall treatment period (safety set).a PR, prolonged release.
†P = 0.036 vs. oxycodone/naloxone PR. aP values are based on exploratory analyses.
BIBLIOGRAFÍA
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15. Ficha técnica Tapentadol.
 14

CONDUCCIÓN Y
FÁRMACOS OPIOIDES
Autor

Dr. Enrique Calderón

Hospital Universitario
Puerta de Mar, Cádiz.

La conducción es una actividad habitual de la
vida diaria y un componente esencial de la ca-
lidad de vida, proporciona sentido de autono-
mía e independencia, además de dar acceso a
las actividades sociales y al trabajo. Las capa-
cidades psicomotoras y cognitivas necesarias
para realizar una conducción segura pueden
verse afectadas por numerosos fármacos, en-
tre ellos los opioides. Conducir es una tarea
compleja donde es preceptivo integrar las ha-
bilidades psicomotoras y cognitivas, visuales
y espaciales, toma de decisiones, la atención
dividida, habilidades motoras, el comporta-
miento y la actitud del conductor también con-
tribuyen al riesgo de un accidente de tráfico.
El proyecto europeo DRUID (“Driving Under
Influence of alcohol and Drugs”, conducción
bajo la influencia de alcohol y otras drogas)
promovido por la Comisión Europea, tiene
como objetivos principales profundizar en el
conocimiento del problema del consumo de
alcohol, otras drogas y medicamentos en los
conductores, revisar las posibilidades de in-
tervención y armonizar las actuaciones en la
UE. (www.druid-project.eu).

El estudio muestra que el conducir después del consumo
de sustancias psicoactivas es un hecho frecuente en Espa-
ña, alcanzando el 16.96% de los conductores españoles
(FIGURA 1). Investigación europea en tráfico muestra
que aproximadamente un 1% de los conductores son posi-
tivos para la medicación opioide tras someterse volunta-
riamente a pruebas de fluido salival1.
El 5% de los accidentes de tráfico, en España, están re-
lacionados con los medicamentos y, en la mayoría de los
casos, el paciente desconoce el efecto del medicamento en
la capacidad de conducción. Además, cerca del 30% de
los conductores está en tratamiento con algún fármaco, de
ellos el 64% toma dos o más fármacos simultáneamente, y
un 25-30% de la población se automedica, lo que supone
un factor de riesgo añadido para la seguridad vial2.
Aunque en numerosos países occidentales los efectos po-
tenciales de los opioides sobre la capacidad de conduc-
ción son de particular preocupación dada su creciente uso
y abuso, las principales dudas se establecen en el conoci-
miento de impacto en las dosis del opioide, el uso de me-
dicación concomitante y el tipo formulación del opioide.
Los fármacos opioides pueden causar efectos secunda-
rios: sedación, perdida memoria a corto plazo, atención,
coordinación y tiempo de reacción reducido, visión borro-
sa y miosis todo lo cual puede afectar negativamente a la
capacidad de conducción. Existen amplia literatura sobre
el deterioro cognitivo y psicomotor inducido por opioides
asociado a la conducción. En general, la evidencia indica
que estos deterioros son mínimos, por sí mismo el dolor
crónico provoca deficiencias en la conducción, y en ciertos
grupos de pacientes lo opioides puede mejorarla. Existe
poca información sobre las interacciones de opioides con
la edad u otros medicamentos y su capacidad para influir
en la función cognitiva y psicomotora3. La evidencia sobre
la conducción se limita a los estudios epidemiológicos y
estudios que evaluaron pruebas de conducción normali-
zados en pacientes en tratamiento crónico con opioides4.
Una revisión aconseja que las personas que toman medi-
camentos opioides a largo plazo y que tengan cualquiera
de las siguientes cuatro condiciones puedan no ser capa-
ces de conducir con seguridad 5:
1. Co-administración de sustancias que pueden ejercer
efectos significativos sobre el sistema nervioso central.
2. Elevados niveles de dolor (>7 escala analógica visual).
3. Trastorno del sueño o somnolencia diurna.
4. Depresión significativa, ansiedad u otro diagnóstico
psiquiátrico.
El concepto de que “ en pacientes con dolor crónico esta-
ble los opioides son seguros para la conducción” no puede
generalizarse a todos en la práctica diaria, pero pueden
ser aplicables sólo a un subconjunto que cumplen de-
terminados criterios. Desgraciadamente, todavía no está
claro qué dosis de opioide “estable” pueden considerarse
seguro para conducir. La estabilidad en la dosis de opioi-
des implica una dosis fija durante al menos 2 semanas, la
utilización de formulaciones de liberación controlada y
Conducción y fármacos opioides 15
tratamiento pautado6.
Un estudio canadiense señala que los individuos en altas
dosis de opioides (100-199 equivalentes de morfina) tie-
nen un odds-ratio de 1,42 para el accidente en carretera
en comparación con dosis muy bajas de opioides7.
Cuando se examina el riesgo de un conductor bajo in-
fluencia farmacológica y la implicación en un accidente
de tráfico, sobre 13.000 accidentes de tráfico con lesiones,
el riesgo fue significativamente mayor en los conductores
bajo consumo de alcaloides del opio (2.0; 1.7-2.4), sien-
do en los opioides inferior a la de las benzodiacepinas, si
bien no todos los estudios lo confirman8,9.
La mayoría de los estudios revisados (69,6%), indican que
los opioides no menoscaban la psicomotricidad en pacien-
tes opioide-dependientes, solamente en los siguientes ca-
sos se aconseja evitar la conducción10: después de iniciar
tratamiento con un opioide o después de un aumento de
la dosis no deberán conducir durante 4 a 5 días; no deben
conducir si alguna vez se siente sedado; se debe infor-
mar sobre sedación, inestabilidad, deterioro cognitivo in-
mediatamente al médico para reducción de la dosis; bajo
ninguna circunstancia deben beber alcohol u otras dro-
gas ilícitas como los cannabinoides; deben evitarse tomar
cualquier antihistamínicos; no debe hacer cambios en sus
regímenes de medicación sin consulta con el médico.
La literatura científica en relación a este campo parece
estar demasiado limitada para sacar conclusiones claras y
precisas respecto a la terapia de mantenimiento con opiá-
ceos y la capacidad de conducción, así como sobre el prin-
cipio activo del grupo opioide. Dosis bajas de metadona y
la buprenorfina provoca un deterioro en el rendimiento
de la conducción en pacientes opioid-naive, al igual que
otros opioides, por ello deben abstenerse de conducir,
pero hasta el momento no se puede extraer claras conclu-
siones en pacientes en tratamiento mantenido con opioi-
des. Algunos estudios indican grande diferencias indivi-
duales. Sabiendo esto, cuando se aborda la capacidad para
conducir, la evaluación individual del paciente con tera-
pia opioide mantenida puede ser el procedimiento más
útil y concluyente11.
Igualmente ensayos clínicos muestran que los pacientes
bajo tratamiento con una dosis estable de tapentadol LP
(50-250 mg bid) para el tratamiento del dolor crónico
no oncológico, no inducen deterioro clínicamente signi-
ficativo de funciones psicomotoras o cognitivas que les
impidiera realizar las actividades diarias complejas, tales
como conducir.
La capacidad de conducción de los pacientes bajo trata-
miento estable con tapentadol,- agonista del receptor mu-
opioide e inhibidor de la recaptación de noradrenalina-,
en este ensayo es comparable a la observada en estudios
previos en pacientes en tratamiento estable con fentanilo
o buprenorfina transdérmica en los que la capacidad de
conducción no fue inferior a la de sujetos sanos, no trata-
dos, lo que indica que los pacientes en tratamiento estable
con opioides podría ser capaz de conducir con seguridad
basado en evaluaciones individuales12.
 Conducción y fármacos opioides 16

Hay estudios que demuestran que el tramadol-paraceta-
mol tiene un menor impacto en la vigilancia que codeína-
paracetamol13. Tampoco se han encontrado diferencias
entre fentanilo transdérmico y la oxicodona en su efecto
sobre el rendimiento neuropsicológico14, y una serie de
estudios utilizando metodología similar demostró que el
rendimiento de los pacientes con dolor crónico que re-
cibían fentanilo, buprenorfina transdérmica, u oxicodona
de liberación sostenida no difería significativamente de
un grupo de control, y al realizar un examen de conducir
en carretera, no se encontraron diferencias en el paráme-
tro primario del estudio - desviación estándar de posición
lateral (SDLP) - entre los pacientes y controles sanos15-17.
En España, el fenómeno de las drogas, incluido los opioi-
des ilegales, ha experimentado en los últimos años un
profundo proceso de transformación. En paralelo a la ele-
vación de las sociedades desarrolladas, actualmente, las
drogas están vinculadas a la cultura del ocio.
Desde el punto de vista legal, aunque las primeras ver-
siones del artículo 12, sobre la presencia de drogas en la
conducción de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Ve-
hículos a Motor y Seguridad Vial ya hacían mención a la
prohibición del consumo de drogas en la conducción, lo
cierto es que ha habido que esperar a que los controles
para la detección de la presencia de estas sustancias se
generalizaran hace pocos años, para poder abordar este
problema, que se constata ya como uno de los más graves
para la seguridad vial.
Desde el punto de vista administrativo se castiga la mera
presencia de drogas en el organismo del conductor, de
las que quedarán excluidas aquellas substancias que se
utilicen bajo prescripción facultativa y con una finalidad
terapéutica, siempre que se esté en condiciones de utilizar
el vehículo conforme a la obligación de diligencia, precau-
ción y no distracción establecida en el artículo 9, dejando
para el tipo penal previsto en el artículo 379.2 del Código Pe-
nal la sanción por la conducción bajo la influencia de drogas.
Precisamente, una de las principales disfunciones de la
regulación existente hasta ahora en el artículo 12 y en
otros que hacían referencia a esta materia, era la confu-
sión entre el objeto de la regulación penal y el de la admi-
nistrativa, que ahora se pretende deslindar de forma más
nítida.
Aspecto importante, porque por primera vez se explicita
en esta ley, es la apuesta por los dispositivos de detección
de drogas en saliva, que se han demostrado como seguros
jurídicamente, poco intrusivos para los conductores y via-
bles desde un punto de vista policial18.
El Real Decreto 1345/2007, por el que se regula procedi-
miento de autorización, registro y condiciones de dispen-
sación de los medicamentos de uso humano fabricados
industrialmente, estableció la obligación de incorporar
en los envases de los medicamentos con posibles efectos
sobre la capacidad de conducir, un pictograma consiste
en un triángulo equilátero rojo con el vértice hacia arriba
y un coche negro en el interior, con la leyenda: ``Con-
ducción: ver prospecto´´. La ICADTS (The International
Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety) clasifica
los opioides en la categoria II-III, fármacos con efectos
graves sobre la conducción y potencialmente peligrosos
(FIGURA 2).
Tanto por parte de la DGT, como de los diversos Colegios
de Médicos y otros colectivos, aúnan esfuerzos para tratar
de arrojar un poco de luz sobre cuál debe ser la actuación
del profesional sanitario a la hora de prescribir un tra-
tamiento, y que el mismo no suponga un peligro para la
seguridad vial.
No debemos perder de vista la Directiva Comunitaria Cd
91/439/EEC, por el que se aprueba el Reglamento General de
Conductores, entre otros aspectos regula las enfermedades y
deficiencias que será causa de denegación o de adaptaciones,
restricciones y otras limitaciones en la obtención y renova-
ción del permiso o licencia de conducción.

Conclusiones
• Actualmente no existe una regla de oro para la evaluación de la capacidad de conducción de un paciente mientras
recibe tratamiento con opioides, y los datos disponibles no apoyan la conclusión de que un opiáceo es más favorable
que otros, la prevención es esencial (FIGURA 3).

• Revisiones sistemáticas sobre la capacidad de conducción y opioides encontraron una alta variabilidad entre su-
jetos, y que los resultados de los estudios pueden ser influenciado por muchos factores: la metodología del ensayo,
la selección de pacientes y factores de sesgo como la intensidad del dolor, la medicación coadyuvante, alteración
del sueño y la fatiga, la comorbilidad psiquiátrica y trastornos psicológicos. Debido a la variabilidad individual de
respuesta y el impacto de otros factores comentados, las recomendaciones sobre la conveniencia o no conducir
deben hacerse de forma individual.
 Conducción y fármacos opioides 17

FIGURA 1
Estudio prevalencia DRUID19.

FIGURA 2
Pictograma.

Conducción: ver prospecto

En los medicamentos que pueden OPIOIDES:

reducir la capacidad de conducir categoría II-III
o manejar maquinaria peligrosa

Autor: Dr. Enrique Calderón.


FIGURA 3
Prevención.
Autor: Dr. Enrique Calderón.
Agradecimientos: Sargento 1ª Fulgencio Rosique Martínez. Guardia Civil Tráfico. Cádiz.
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DRUID. Task 2.2.a.
 19

OPIOIDES EN
DOLOR NEUROPÁTICO
Autor

Dr. Rafael Gálvez

Unidad del Dolor.
Complejo Hospitalario, Granada.

El dolor neuropático (DN), quedó definido1 el componente neuropático, en mayor o me-

como el dolor generado por cualquier le-
sión del sistema somatosensorial, sea par-
cial o total, bien a nivel central o periférico
y donde se alteran los mecanismos neuro-
moduladores de las vías de transmisión
nociceptiva. Actualmente se conoce que la
mayoría de los cuadros clínicos de dolor
crónico, con el paso del tiempo, incorporan
nor proporción2
Entre las características clínicas del DN
destaca el gran sufrimiento que puede ge-
nerar al paciente, y la complejidad de su
tratamiento, ya que junto al componente de
dolor se asocian otra serie de factores que
lo agravan3,4,5,6:

• Frecuentes lesiones a nivel sensorial e incluso a nivel
motor.
• Gran comorbilidad (marcado componente emocional, e
interferencia en el sueño) y elevada intensidad del dolor,
desproporcionada a la lesión.
• A menudo, se diagnostica tarde, favoreciendo el fracaso
analgésico, y la desesperación de pacientes y familiares,
así como la frustración de muchos profesionales.
La estrategia analgésica del DN se sustenta en varios pun-
tos claves: 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
• Información sobre la gravedad y cronicidad del cuadro
clínico, así como del alivio tan solo parcial del dolor, evi-
tando crear falsas expectativas al paciente.
• Soporte multidisciplinar, donde la fisioterapia y el apoyo
emocional no pueden faltar.
• El grupo de fármacos y técnicas con evidencia analgési-
cos en dolor neuropático se reflejan en la TABLA 1. A su
vez los fármacos analgésicos aprobados en ficha técnica
para dolor neuropático se reflejan en la TABLA 2.
OPIOIDES EN DOLOR NEUROPÁTICO SEGÚN
LAS GUÍAS CLÍNICAS 7,8,9,10,11,12,13,14,15
El abordaje general del dolor neuropático ha sufrido un
importante cambio en la última década, con la publica-
ción de diferentes guías clínicas internacionales de trata-
miento farmacológico analgésico, y que han servido para
estandarizar y legitimar los diferentes tratamientos. La
mayoría se han basado en el NNT y máxima evidencia
científica, si bien otras (sobre todo americanas) han re-
cogido también la experiencia clínica de los expertos, los
efectos adversos y tolerabilidad de los fármacos y por su-
puesto el coste de los tratamientos. Entre las principales
recomendaciones estaría las siguientes:
A) Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortrip-
tilina), junto a los α-2delta ligandos de los canales de cal-
cio (pregabalina y gabapentina) y la lidocaína tópica en
parche, se posicionan con nivel de evidencia A y reco-
mendación en 1ª línea analgésica. Como fármacos de 2º
escalón por falta de analgesia o tolerabilidad a los ante-
riores, estarían la duloxetina o la venlafaxina y el parche
de capsaicina al 8%. Algunos opioides han mostrado nivel
de evidencia A (tramadol y oxicodona), pero su grado de
recomendación pasa a 2ª línea analgésica.
B) Evaluar el posible componente ansioso-depresivo exis-
tente.
C) Inicialmente en monoterapia y cuando no se controle
el dolor o no se tolere el fármaco, rotarlo y en último ex-
tremo combinar varios de los fármacos referidos, siempre
con diferente mecanismo de acción16,17.
Mientras que los opioides fueron denostados inicialmente
para tratar el dolor neuropático, posteriormente han en-
Opioides en dolor neuropático 20
contrado su sitio específico y cada día se aportan nuevos
ensayos controlados basados en la evidencia, que justi-
fican su utilización. Sus principales indicaciones serían:
a) Cualquier tipo de dolor con un componente neuropá-
tico de gran intensidad y que no cede a otros fármacos.
b) Más efectivos en dolor mixto, donde está añadido un
alto componente nociceptivo.
c) Agotadas otras opciones quirúrgicas o de farmacología
analgésica.
d) Al inicio del tratamiento del DN, y durante la titulación
de otros fármacos, hasta conseguir una dosis estable de
otros fármacos (anticonvulsivantes, antidepresivos…).
e) En el dolor neuropático de origen oncológico.
f ) En las crisis de dolor neuropático agudo (herpes zóster,
lumbociática o crisis de dolor oncológico).
g) Han demostrado mayor efectividad en dolor neuropá-
tico periférico y menor efectividad en dolor neuropático
central.
La TABLA 3 recoge los principales fármacos opioides se-
gún la evidencia analgésica en las diferentes variedades
de dolor neuropático y su tolerabilidad.
En la TABLA 4 están las dosis de opioides en DN, tanto
de inicio como las máximas recomendadas.
El futuro inmediato farmacológico en el manejo analgésico
del DN pasa por el tratamiento según los síntomas presentes
en el paciente y que encajen en los perfiles de dolor neuropá-
tico descritos, independientemente de la enfermedad basal18.
DECÁLOGO DE MANEJO
DE OPIOIDES EN DOLOR
NEUROPÁTICO5,7,13, 17,19, 20,21
Se expone un decálogo de manejo siguiendo las guías clí-
nicas de DN y últimos artículos publicados sobre opioides
y dolor neuropático:
1º.- Los opioides se reservarán como segunda línea anal-
gésica en dolor neuropático, salvo situaciones puntuales
de dolor canceroso o gran intensidad álgica.
2º.- Habitualmente se deben utilizar combinados con los
antiepilépticos (máxima evidencia actual), o antidepresi-
vos y en el contexto de una terapia multidisciplinar.
3º.-Mayor efectividad en determinados síntomas de dolor
neuropático, como el
dolor continuo y menos en el dolor lancinante.
4º.- Parece oportuno una evaluación psicológica y de una
posible situación adictiva o de abuso, previamente a la
utilización de los opioides
5º.-La dosis recomendada equivalente de morfina no de-
bería sobrepasar los 100 mg diarios o 50 microg de fenta-
nilo/buprenorfina en parches (salvo casos excepcionales),
según la mayoría de las publicaciones.
6º.- Evaluación de la efectividad opioide durante 30 días
 Opioides en dolor neuropático 21

consecutivos y si no la hay, plantear la suspensión del 9º.-Precaución con el uso de los fentanilos de acción ul-
opioide, el uso por otra vía como la espinal o bien el cam- tracorta, con escasa evidencia en dolor neuropático, re-
bio a otra técnica analgésica. servándose para las crisis de dolor irruptivo oncológico

7º.- Preferencia por el uso de opioides de liberación con-
trolada, con preferencia oral o transdérmica, desterrando
los opioides por vía parenteral.
8º.-Uso de los fármacos opioides con la mayor evidencia
analgésica e inicio con dosis reducidas y titulación lenta.
10º.-Monitorización periódica de los efectos adversos ge-
nerados por los opioides a largo plazo, sobre todo estre-
ñimiento, hipogonadismo u otros trastornos hormonales,
incluida la tolerancia.

Conclusiones

• Los opioides no son los fármacos de primera elección en dolor neuropático.

• Han demostrado efectividad en determinados cuadros de componente neuropático.

• Faltan ensayos controlados con opioides en el dolor neuropático y mayor seguimiento de

pacientes a largo plazo.

• Su empleo debe ser cuidadosamente evaluado en cada caso clínico.

• Prioridad en dolor neuropático de origen oncológico.

• Uso preferente de los opioides con mayor evidencia en DN y preferentemente combinado

con otros fármacos antidepresivos o antiepiléptico.

TABLA 1
Fármacos y técnicas con evidencia analgésica en dolor neuropático.

Tratamiento • Antidepresivos: tricíclicos (ADT), duloxetina, venlafaxina...

farmacológico
• Antiepilépticos (FAE): gabapentinoides, carbamazepina,
oxcarbazepina y topiramato o lamotrigina ocasionalmente.

• Opioides: tramadol, oxicodona, metadona, tapentadol, fármacos

tópicos (anestésicos locales y capsaicina crema y parches)

• Otros: baclofeno, ketamina, cannabinoides, ziconotida...

Tratamiento • Psicoterapia, rehabilitación...

no farmacológico • Bloqueos simpáticos y espinales
• Estimulación Medular
• TENS (Estimulación nerviosa transcutánea)
• Infusión espinal de morfina, baclofeno, ziconotida...
• Otras: Acupuntura…

Autor: Dr. Rafael Gálvez.

 3

Opioides en dolor neuropático 22

TABLA 2
Fármacos aprobados en ficha técnica para dolor neuropático (FDA Y EMA).

ANTIDEPRESIVOS • Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina)

• Duloxetina (solo polineuropatía diabética)

• Gabapentina (dolor neuropático periférico)

ANTIEPILÉPTICOS • Pregabalina (dolor neuropático periférico y central)
• Carbamazepina

OPIOIDES • Tapentadol LP (polineuropatía diabética)

FÁRMACOS TÓPICOS • Capsaicina parche 8%

• Lidocaína parche 5% (neuralgia postherpética)

OTROS • Ziconotida intratecal

• Cannabinoides

Autor: Dr. Rafael Gálvez.

TABLA 3
Fármacos aprobados en ficha técnica para dolor neuropático (FDA Y EMA).

OPIOIDES EVIDENCIA ANALGÉSICA EFECTOS ADVERSOS

Tramadol +/++ +

Morfina + ++/+++

Metadona ++ ++/+++

Oxicodona ++/+++ ++/+++

Tapentadol ++ +/++

Buprenorfina parche + ++/+++

Fentanilo parche + ++/+++

Autor: Dr. Rafael Gálvez.


TABLA 4
Dosis de los fármacos opioides en dolor neuropático.
OPIOIDES
Tramadol
Morfina
Metadona
Oxicodona
Tapentadol*
Buprenorfina parche
Fentanilo parche
* Único opioide aprobado por FDA para polineuropatía diabética dolorosa en 2012.
Autor: Dr. Rafael Gálvez.
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DOSIS DIARIAS
INICIALES
50/ 8h
10mg/ 8h
10mg /8h
5mg/ 8h
50mg/ 12h
35microg/ 72h
35microg/ 72h
adults: systematic review, meta-analysis
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3
Opioides en dolor neuropático 23
DOSIS MÁXIMAS
DIARIAS
100mg/ 8h
30mg/ 8h
20mg /8h
20mg /8h
100mg /8h
52microg/ 72h
50microg/ 72h
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 ®

RETARD
tapentadol

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: YANTIL retard 25 mg comprimidos de liberación prolongada.YANTIL retard 50 mg comprimidos de liberación prolongada. YANTIL retard 100 mg comprimidos de liberación prolongada. YANTIL retard 150
mg comprimidos de liberación prolongada. YANTIL retard 200 mg comprimidos de liberación prolongada. YANTIL retard 250 mg comprimidos de liberación prolongada. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido
de liberación prolongada contiene 20 mg de tapentadol (en forma de hidrocloruro). Cada comprimido de liberación prolongada contiene 50 mg de tapentadol (en forma de hidrocloruro). Cada comprimido de liberación prolongada contiene
100 mg de tapentadol (en forma de hidrocloruro). Cada comprimido de liberación prolongada contiene 150 mg de tapentadol (en forma de hidrocloruro). Cada comprimido de liberación prolongada contiene 200 mg de tapentadol (en forma
de hidrocloruro). Cada comprimido de liberación prolongada contiene 250 mg de tapentadol (en forma de hidrocloruro). Excipientes con efecto conocido: YANTIL retard 25 mg contiene 1,330 mg de lactosa. YANTIL retard 50 mg contiene
3,026 mg de lactosa. YANTIL retard 100 mg contiene 3,026 mg de lactosa. YANTIL retard 150 mg contiene 3,026 mg de lactosa. YANTIL retard 200 mg contiene 3,026 mg de lactosa. YANTIL retard 250 mg contiene 3,026 mg de lactosa.
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido de liberación prolongada. 25 mg: comprimidos recubiertos con película, de color naranja ligeramente tostado, oblongos (5,5 mm x 10
mm), con el logotipo de Grünenthal grabado en una cara y “H9” en la otra. 50 mg: comprimidos recubiertos con película, de color blanco, oblongos (6,5 mm x 15 mm), con el logotipo de Grünenthal grabado en una cara y “H1” en la otra. 100
mg: comprimidos recubiertos con película, de color amarillo claro, oblongos (6,5 mm x 15 mm), con el logotipo de Grünenthal grabado en una cara y “H2” en la otra. 150 mg: comprimidos recubiertos con película, de color rosa pálido,
oblongos (6,5 mm x 15 mm), con el logotipo de Grünenthal grabado en una cara y “H3” en la otra. 200 mg: comprimidos recubiertos con película, de color naranja pálido, oblongos (7 mm x 17 mm), con el logotipo de Grünenthal grabado en
una cara y “H4” en la otra. 250 mg: comprimidos recubiertos con película, de color rojo tostado, oblongos (7 mm x 17 mm), con el logotipo de Grünenthal grabado en una cara y “H5” en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones tera-
péuticas. YANTIL retard está indicado para controlar el dolor crónico intenso en adultos, que sólo se puede tratar adecuadamente con un analgésico opioide. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. La pauta posológica debe
personalizarse en función de la intensidad del dolor del paciente, el tratamiento previo que ha recibido y la capacidad para realizar el seguimiento del paciente. YANTIL retard debe tomarse dos veces al día, aproximadamente cada 12 horas.
Inicio del tratamiento. Inicio del tratamiento en pacientes que actualmente no están tomando analgésicos opioides: El tratamiento de los pacientes debe iniciarse con dosis únicas de 50 mg de tapentadol comprimidos de liberación prolon-
gada administradas dos veces al día. Inicio del tratamiento en pacientes que actualmente están tomando analgésicos opioides: Al cambiar de opioides a YANTIL retard y elegir la dosis de inicio, debe tenerse en consideración la naturaleza del
medicamento anterior, el modo de administración y la dosis media diaria. Esto puede requerir dosis iniciales más elevadas de YANTIL retard en los pacientes que están tomando opioides en la actualidad comparado con aquellos que no han
tomado opioides antes de iniciar el tratamiento con YANTIL retard. Ajuste y mantenimiento: Tras el inicio del tratamiento, la dosis debe ajustarse individualmente hasta un nivel que proporcione una analgesia adecuada y minimice las reaccio-
nes adversas bajo la estrecha supervisión del médico responsable de la prescripción. La experiencia obtenida en ensayos clínicos demostró que una pauta de ajuste en incrementos de 50 mg de tapentadol comprimidos de liberación prolon-
gada dos veces al día cada 3 días era adecuada para alcanzar un control del dolor apropiado en la mayoría de los pacientes. Tapentadol de 25 mg comprimidos de liberación prolongada también puede usarse para ajustes individuales de
dosis. Todavía no se han estudiado dosis diarias totales de YANTIL retard superiores a 500 mg de tapentadol, y por consiguiente no se recomiendan. Suspensión del tratamiento. Tras la suspensión brusca del tratamiento con tapentadol
pueden producirse síntomas de abstinencia (ver sección 4.8). Cuando un paciente ya no requiera tratamiento con tapentadol, puede ser aconsejable disminuir la dosis gradualmente para impedir la aparición de síntomas de abstinencia. In-
suficiencia renal. En los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada no es necesario ajustar la dosis (ver sección 5.2). YANTIL retard no se ha investigado en ensayos de eficacia controlados en pacientes con insuficiencia renal grave;
por consiguiente, no se recomienda su uso en esta población (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática. En pacientes con insuficiencia hepática leve no es necesario ajustar la dosis (ver sección 5.2). YANTIL retard debe usarse con
precaución en los pacientes con insuficiencia hepática moderada. El tratamiento de estos pacientes debe iniciarse con la dosis más baja disponible, esto es 25 mg ó 50 mg de tapentadol comprimidos de liberación prolongada, y la frecuencia
de administración no debe ser mayor de una vez cada 24 horas. Al inicio del tratamiento no se recomienda una dosis diaria superior a 50 mg de tapentadol comprimidos de liberación prolongada. El tratamiento posterior debe ajustarse de tal
modo que se mantenga la analgesia con una tolerabilidad aceptable (ver secciones 4.4 y 5.2). YANTIL retard no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática grave; por consiguiente, no se recomienda su uso en esta población (ver
secciones 4.4 y 5.2). Pacientes de edad avanzada (personas de 65 años de edad o más). En general, no es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada. No obstante, puesto que es más probable que los pacientes de
edad avanzada tengan disfunción renal y hepática, hay que actuar con precaución a la hora de elegir la dosis, tal como está recomendado (ver secciones 4.2 y 5.2). Población pediátrica. No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia
de YANTIL retard en niños y adolescentes de menos de 18 años de edad. Por consiguiente, no se recomienda usar YANTIL retard en esta población. Forma de administración: YANTIL retard tiene que tomarse entero, sin partirlo ni
masticarlo, para garantizar que se mantiene el mecanismo de liberación prolongada. YANTIL retard debe tomarse con una cantidad de líquido suficiente. YANTIL retard puede tomarse con o sin alimentos. 4.3
Contraindicaciones. YANTIL retard está contraindicado: • en pacientes con hipersensibilidad al tapentadol o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. • en situaciones en las que están contraindicados los principios
activos con actividad agonista en los receptores opioides μ; es decir, en los pacientes con depresión respiratoria importante (en ámbitos no controlados o en los que no existen equipos de reanimación) y en los pacientes con asma bronquial
aguda o grave o hipercapnia. • en pacientes que tienen o se sospecha que tienen íleo paralítico. • en pacientes con intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, analgésicos que actúan a nivel central o principios activos psicotrópicos (ver
sección 4.5). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Potencial de abuso y adicción / síndrome de dependencia. YANTIL retard tiene potencial de abuso y adicción. Hay que tener esto en cuenta cuando se prescriba
o se dispense YANTIL retard en situaciones en las que exista preocupación de un riesgo mayor de uso incorrecto, abuso, adicción o uso ilícito. Hay que vigilar estrechamente a todos los pacientes tratados con principios activos que tienen
actividad agonista en los receptores opioides μ para poder detectar los posibles signos de abuso y adicción.Depresión respiratoria. En dosis altas o en pacientes sensibles a los agonistas de los receptores opioides μ, YANTIL retard puede
producir depresión respiratoria relacionada con la dosis. Por consiguiente, YANTIL retard debe administrarse con precaución a los pacientes con disfunción respiratoria. En estos pacientes debe considerarse como opción alternativa el uso de
analgésicos que no son agonistas de los receptores opioides μ, y YANTIL retard sólo debe administrarse en la dosis mínima eficaz bajo supervisión médica. Si se produce depresión respiratoria, debe tratarse como cualquier depresión respi-
ratoria inducida por agonistas de los receptores opioides μ (ver sección 4.9). Pacientes con traumatismo craneal y presión intracraneal elevada. YANTIL retard no debe utilizarse en los pacientes especialmente sensibles a los efectos
intracraneales de la retención de dióxido de carbono, como aquellos que tienen presión intracraneal elevada, alteración de la consciencia o coma. Los analgésicos con actividad agonista en los receptores opioides μ pueden ocultar la evolución
clínica de los pacientes con daños cerebrales. YANTIL retard debe usarse con precaución en los pacientes con traumatismos craneales y tumores cerebrales. Convulsiones. YANTIL retard no se ha evaluado sistemáticamente en pacientes
con convulsiones, y en los ensayos clínicos se excluyó a dichos pacientes. No obstante, al igual que ocurre con otros analgésicos con actividad agonista en los receptores opioides μ, YANTIL retard no está recomendado en los pacientes con
antecedentes de convulsiones o de otros trastornos que incrementan el riesgo de convulsiones. Insuficiencia renal. YANTIL retard no se ha investigado en ensayos de eficacia controlados en pacientes con insuficiencia renal grave; por
consiguiente, no se recomienda su uso en esta población (ver secciones 4.2 y 5.2). Insuficiencia hepática. Los pacientes con insuficiencia hepática leve y moderada mostraron aumentos de 2 y 4,5 veces en la exposición sistémica, res-
pectivamente, comparado con los pacientes con función hepática normal. YANTIL retard debe usarse con precaución en los pacientes con insuficiencia hepática moderada (ver secciones 4.2 y 5.2), especialmente al iniciarse el tratamiento.
YANTIL retard no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática grave; por consiguiente, no se recomienda su uso en esta población (ver secciones 4.2 y 5.2). Uso en pacientes con enfermedades pancreáticas o enfermedades
del tracto biliar. Los principios activos con actividad agonista en los receptores opioides μ pueden causar espasmos del esfínter de Oddi. YANTIL retard debe usarse con precaución en los pacientes con enfermedades del tracto biliar, como
pancreatitis aguda. Agonistas/antagonistas opioides mixtos. Se debe tener cuidado con el uso concomitante de YANTIL retard y los agonistas/antagonistas mixtos de los receptores opioides μ (como pentazocina y nalbufina) o con los
agonistas parciales de los receptores opioides μ (como buprenorfina). Si la administración de los agonistas puros del receptor μ (como tapentadol) fuera necesaria para el tratamiento en situaciones de dolor agudo, deben considerarse opcio-
nes alternativas al tratamiento (por ejemplo, la interrupción temporal de buprenorfina) en los pacientes que son mantenidos con buprenorfina para el tratamiento de la dependencia de opioides. En un uso combinado con buprenorfina, se ha
notificado la necesidad de utilizar altas dosis de agonistas puros del receptor opioide μ, y, en estas circunstancias, se debe llevar a cabo un control estrecho de efectos adversos tales como depresión respiratoria. YANTIL retard comprimidos
de liberación prolongada contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben
tomar este medicamento. 4.5 Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. Medicamentos como las benzodiacepinas, barbitúricos y opioides (analgésicos, antitusivos o tratamientos de sustitución) pueden
aumentar el riesgo de depresión respiratoria si se toman en combinación con YANTIL retard. Los depresores del SNC (por ejemplo, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1, opioides, alcohol) pueden aumentar el efecto sedante
de tapentadol y disminuir la atención. Por consiguiente, cuando se considera un tratamiento de combinación de YANTIL retard con un depresor respiratorio o del SNC, debe considerarse también la reducción de la dosis de uno o de ambos
agentes. Agonistas/antagonistas opioides mixtos. Se debe tener precaución con el uso concomitante de YANTIL retard y los agonistas/antagonistas mixtos de los receptores opioides μ (como pentazocina y nalbufina) o con los agonistas
parciales de los receptores opioides μ (como buprenorfina), (ver también sección 4.4). En casos aislados se ha informado de síndrome serotoninérgico coincidiendo temporalmente con el tratamiento de tapentadol en asociación con medica-
mentos serotoninérgicos, tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser por ejemplo, confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclono
y diarrea. La retirada de los medicamentos serotoninérgicos normalmente produce una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza e intensidad de los síntomas. La principal vía de eliminación de tapentadol es la conjugación con
el ácido glucurónico mediado vía uridina difosfato glucuronil transferasa (UGT) principalmente las isoformas UGT1A6, UGT1A9 y UGT2B7. Así, la administración concomitante con inhibidores potentes de estas isoenzimas (por ejemplo: keto-
conazol, fluconazol y ácido meclofenámico) puede dar lugar a un aumento de la exposición sistémica de tapentadol (ver sección 5.2). En pacientes que están en tratamiento con tapentadol, debe procederse con precaución si se inicia o se
suspende la administración concomitante de medicamentos que sean inductores enzimáticos potentes (por ejemplo, rifampicina, fenobarbital, hierba de San Juan (hypericum perforatum)), puesto que podría llevar a una disminución de la
eficacia o a riesgo de reacciones adversas, respectivamente. Debe evitarse el tratamiento con YANTIL retard en los pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) o que los han tomado en los últimos 14 días, debido a que
pueden incrementar más las concentraciones de noradrenalina a nivel sináptico y esto puede dar lugar a la aparición de reacciones adversas cardiovasculares, como crisis hipertensivas. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo.
Existen muy pocos datos sobre el uso de YANTIL retard en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales no han indicado que YANTIL retard tenga efectos teratogénicos. Sin embargo, se ha observado retraso del desa-
rrollo y embriotoxicidad en dosis que daban lugar a efectos farmacológicos exagerados (produce trastornos del SNC relacionados con el receptor opioide µ con el uso de dosis por encima del rango terapéutico). En el NOAEL materno ya se
habían observado efectos sobre el desarrollo posnatal (ver sección 5.3). YANTIL retard solamente debe usarse durante el embarazo si los posibles efectos beneficiosos justifican los riesgos potenciales para el feto. Parto. Se desconoce el
efecto de tapentadol sobre el parto en los seres humanos. No se recomienda que las mujeres tomen YANTIL retard durante e inmediatamente antes del parto y del alumbramiento. Debido a la actividad agonista en los receptores opioides μ
de tapentadol, hay que vigilar a los recién nacidos cuyas madres hayan tomado tapentadol por si presentan depresión respiratoria. Lactancia. No existe información sobre la excreción de tapentadol por la leche materna en seres humanos.
Tras un estudio en crías de rata amamantadas por madres a las que se administraba tapentadol se concluyó que el tapentadol se excreta por la leche materna (ver sección 5.3). Por lo tanto, no se puede descartar el riesgo de que el fármaco
pase al lactante. YANTIL retard no debe usarse durante la lactancia. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. YANTIL retard puede disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas poten-
cialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar máquinas) especialmente al inicio del tratamiento, tras un cambio de la dosis o al administrarlo conjuntamente con alcohol o tranquilizantes. Se debe advertir a los pacientes que no
conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman YANTIL retard o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. 4.8 Reacciones adversas.
Las reacciones adversas que presentaron los pacientes que participaron en los ensayos controlados con placebo realizados con YANTIL retard fueron predominantemente de intensidad leve o moderada. Las reacciones adversas más frecuen-
tes fueron del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central (náuseas, mareos, estreñimiento, cefalea y somnolencia). En la tabla que figura a continuación se muestran las reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos rea-
lizados con YANTIL retard y una vez comercializado. Están ordenadas por órgano o sistema y por frecuencia. Las frecuencias son las siguientes: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 y < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 y < 1/100),
raras (≥ 1/10.000 y < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000) y de frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
 REACCIONES ADVERSAS
Órgano o sistema Frecuencia
Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras
Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad a fármaco*
Trastornos del metabolismo y de la nutrición Disminución del apetito Disminución de peso
Trastornos psiquiátricos Ansiedad, depresión del estado de ánimo, Desorientación, estado de confusión, agitación, alteraciones de la percepción, alteración Dependencia al fármaco,
trastornos del sueño, nerviosismo, inquietud del sueño, estado de ánimo eufórico pensamientos alterados
Trastornos del sistema nervioso Mareos, somnolencia, Alteraciones en la atención, temblores, Depresión del nivel de consciencia, deterioro de la memoria, deterioro mental, síncope, Convulsiones, presíncope,
cefalea contracciones musculares involuntarias sedación, trastornos del equilibrio, disartria, hipoestesia, parestesia coordinación alterada
Trastornos oculares Alteraciones visuales
Trastornos cardiacos Aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la frecuencia cardiaca, palpitaciones
Trastornos vasculares Rubor Disminución de la presión arterial
Trastornos respiratorios, torácicos y Disnea Depresión respiratoria
mediastínicos
Trastornos gastrointestinales Náuseas, estreñimiento Vómitos, diarrea, dispepsia Molestias abdominales Alteración del vaciado
gástrico
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Prurito, hiperhidrosis, exantema Urticaria
Trastornos renales y urinarios Dificultad para orinar, polaquiuria
Trastornos del aparato reproductor y de Disfunción sexual
la mama
Trastornos generales y alteraciones en Astenia, cansancio, sensación de cambio Síndrome de abstinencia a fármacos, sensación de malestar, irritabilidad Sensación de embriaguez,
el lugar de administración en temperatura corporal, sequedad de las sensación de relajación
mucosas, edema
*Se han notificado como reacciones adversas raras tras la comercialización: angioedema, anafilaxia y shock anafiláctico.

En los ensayos clínicos realizados con YANTIL retard en los que los pacientes recibieron el fármaco hasta incluso alcanzar 1 año, se observaron pocos síntomas de abstinencia después de la suspensión brusca del tratamiento, y dichos síntomas
fueron generalmente de intensidad leve, cuando ocurrieron. No obstante, los médicos deben vigilar a los pacientes por si presentan síndrome de abstinencia (ver sección 4.2) y tratarlos como procede si aparecen. Se sabe que el riesgo de
pensamientos suicidas, o de suicidio, es mayor en pacientes con dolor crónico. Además, las sustancias con marcada influencia sobre el sistema monoaminérgico se han asociado al aumento del riesgo de suicido en pacientes con depresión,
especialmente al inicio del tratamiento. Los datos obtenidos de los ensayos clínicos realizados con tapentadol y de los informes post-comercialización no muestran evidencia de un incremento del riesgo. Notificación de sospechas de reac-
ciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios
a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis. Síntomas. Existe muy poca experiencia en humanos con
sobredosis de tapentadol. Los datos preclínicos indican que cabe esperar que la intoxicación con tapentadol dé lugar a síntomas similares a los observados con otros analgésicos de acción central con actividad agonista en los receptores
opioides μ. En principio, y dependiendo del ámbito clínico, estos síntomas son sobre todo miosis, vómitos, colapso cardiovascular, alteraciones de la consciencia que pueden llegar al coma, convulsiones y depresión respiratoria que puede
llegar a la parada respiratoria. Tratamiento. El tratamiento de las sobredosis debe consistir en tratar los síntomas derivados de la actividad agonista en los receptores opioides μ. Cuando se sospeche que un paciente ha tenido una sobredosis
de tapentadol, lo más importante es restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente y aplicarle un sistema de ventilación asistida o controlada. Los antagonistas puros de los receptores opioides como naloxona son antídotos
específicos para la depresión respiratoria resultante de las sobredosis de opioides. La depresión respiratoria ocurrida después de una sobredosis puede durar más que la acción del antagonista de los receptores opioides. La administración de un
antagonista de los receptores opioides no reemplaza a la vigilancia continua de las vías respiratorias, la respiración y la circulación después de una sobredosis de opioides. Si la respuesta al antagonista de los receptores opioides es subóptima
o de breve duración, debe administrarse una dosis adicional del antagonista (por ejemplo, naloxona) siguiendo las instrucciones del fabricante del producto. Puede llevarse a cabo una descontaminación gastrointestinal para eliminar el principio
activo no absorbido. La descontaminación gastrointestinal con carbón activado o mediante un lavado gástrico debe realizarse en las 2 horas siguientes a la toma de la sobredosis. Antes de llevar a cabo el lavado gastrointestinal hay que asegurar
las vías respiratorias. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes: 25 mg: Núcleo del comprimido: Hipromelosa, Celulosa microcristalina, Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio. Película del comprimido: Hipromelosa, Lactosa
monohidrato, Talco, Macrogol 400, Macrogol 6000, Dióxido de titanio (E 171), Óxido de hierro amarillo (E 172), Óxido de hierro rojo (E 172). 50 mg: Núcleo del comprimido: Hipromelosa, Celulosa microcristalina, Sílice coloidal anhidra, Estearato
de magnesio. Película del comprimido: Hipromelosa, Lactosa monohidrato, Talco, Macrogol 6000, Propilenglicol, Dióxido de titanio (E 171). 100 mg: Núcleo del comprimido: Hipromelosa, Celulosa microcristalina, Sílice coloidal anhidra, Estearato
de magnesio. Película del comprimido: Hipromelosa, Lactosa monohidrato, Talco, Macrogol 6000, Propilenglicol, Dióxido de titanio (E 171), Óxido de hierro amarillo (E 172). 150 mg: Núcleo del comprimido: Hipromelosa, Celulosa microcristalina,
Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio. Película del comprimido: Hipromelosa, Lactosa monohidrato, Talco, Macrogol 6000, Propilenglicol, Dióxido de titanio (E 171), Óxido de hierro amarillo (E 172), Óxido de hierro rojo (E 172), 200 mg:
Núcleo del comprimido: Hipromelosa, Celulosa microcristalina, Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio. Película del comprimido: Hipromelosa, Lactosa monohidrato, Talco, Macrogol 6000, Propilenglicol, Dióxido de titanio (E 171), Óxido de
hierro amarillo (E 172), Óxido de hierro rojo (E 172). 250 mg: Núcleo del comprimido: Hipromelosa, Celulosa microcristalina, Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio. Película del comprimido: Hipromelosa, Lactosa monohidrato, Talco, Ma-
crogol 6000, Propilenglicol, Dióxido de titanio (E 171), Óxido de hierro amarillo (E 172), Óxido de hierro rojo (E 172), Óxido de hierro negro (E 172). 5.2. Incompatibilidades. No procede. 5.3 Periodo de validez. 25 mg: 2 años; 50 mg, 100 mg,
150 mg, 200 mg y 250 mg: 3 años. 5.4 Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Grünenthal Pharma,
S.A. Doctor Zamenhof, 36 – 28027 Madrid. 7. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Septiembre 2013. PRESENTACIÓN Y PRECIO. Yantil retard 25 mg comprimidos de liberación prolongada. Envase 60 comprimidos, PVP 21,16€, PVPIVA
22,01€; Yantil retard 50 mg comprimidos de liberación prolongada. Envase 60 comprimidos, PVP 42,33€, PVPIVA 44,02€; Yantil retard 100 mg comprimidos de liberación prolongada. Envase 60 comprimidos PVP 84,66€, PVPIVA 88,05; Yantil
retard 150 mg comprimidos de liberación prolongada. Envase 60 comprimidos PVP 126,99€, PVPIVA 132,07€; Yantil retard 200 mg comprimidos de liberación prolongada. Envase 60 comprimidos PVP 147,43€, PVPIVA 153,33€; Yantil retard
250 mg comprimidos de liberación prolongada. Envase 60 comprimidos PVP 162,66€, PVPIVA 169,17€. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica de estupefacientes. Financiado por el Sistema Nacional de Salud.

Yantil® es una marca registrada por Grünenthal GmbH, Alemania

RETARD
tapentadol

BIBLIOGRAFÍA: 1. Varrassi G, Muller-Schwefe G, Pergolizzi J, Oronska A, Morlion B, Mavrocordatos P, et al. Pharmacological treatment of chronic pain - the need for CHANGE. Curr Med Res Opin. 2010;26(5):1231-45.
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