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VARIEDADES DE DEPRESSÃO E A TEORIA DA ADAPTAÇÃO

CONSIDERAÇÕES PSICOTERÁPICAS1

Ryad Simon2

O honroso convite para proferir uma palestra sobre Depressão e a Teoria da


Adaptação, que se originou a partir da EDAO (Escala Diagnóstica Adaptativa
Operacionalizada), feito pela Direção da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da
FMUSP, coloca-me diante de uma situação que ambivalentemente procurei evitar e encarar
durante anos e anos. Explico-me: Historicamente a EDAO começou a ser idealizada em
1970, a partir de uma necessidade de organizar, na função de coordenador, a triagem no
Setor de Saúde Mental, do Serviço de Saúde dos Alunos, a cargo do Departamento de
Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina. Os diagnósticos psiquiátricos não se
aplicavam a uma população jovem e universitária. Diagnósticos como neurose, psicose,
psicopatias, mal se adequavam a 1% ou 2% dessa população. Restavam 98% a 99% de
“normais”; dentre os quais, não obstante, 10% a 20% tinham necessidade de alguma
espécie de ajuda psicológica imediata. Como localizá-los? Daí desenvolveu-se um longo e
minucioso trabalho de reflexão e experimentação, que resultou em meu livro “Psicologia
Clínica Preventiva – Novos Fundamentos” (Simon,1989).
Assim, partindo do conceito geral de “Adaptação”, subdividido em quatro
setores (afetivo-relacional, produtividade, sócio-cultural, e orgânico), os quais se avaliam
por critérios de “Adequação”, conduzindo (na “Proposta de Reformulação da EDAO” –
Simon, 1998) a cinco níveis de Adaptação (Eficaz [grupo 1], e Ineficaz: Leve [grupo 2],
Moderado [grupo 3], Severo [grupo 4], e Grave [grupo 5] ). Cada um destes níveis pode
comportar o estado de “Crise”, perfazendo 10 diagnósticos possíveis. Construí um sistema
flexível, individualizado, mutável gradual ou bruscamente, porém distanciado da rigidez do
diagnóstico psicopatológico clássico.(Para compreensão desses conceitos vide o livro acima
citado.) Não importava apenas o diagnóstico psiquiátrico, mas avaliar o sujeito
interagindo com suas circunstâncias (que chamei de “fatores”) internas e externas. É
possível notar, a partir daí, a desatenção com o diagnóstico psicopatológico, que não me
parece bem apropriado para a instauração de um sistema de prevenção populacional, por
não comportar uma história natural da patologia.
Todavia, esse distanciamento entre os modelos diagnósticos sempre me
causou um certo incômodo. Seria útil, mais coerente e enriqueceria o entendimento se
pudesse ser estabelecida alguma ponte entre ambos. A maioria dos trabalhos que utiliza
meu sistema diagnóstico mal se refere ao capítulo VI de meu livro supra citado, cujo título
é “Variações Adaptativas e Prevenção Ampla”, no qual desenvolvo toda uma teoria da
evolução da adaptação e prevenção correspondente. Considero essa teoria da evolução
da adaptação uma “teoria de teorias”, isto é, uma espécie de “metateoria” que comporta a
inclusão de qualquer teoria que procure classificar e compreender o comportamento
humano. Assumindo-se as concepções que configuram qualquer indivíduo com sistema
1
Apresentada aos psicólogos e estagiários da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP, Centro de Convenções Rebouças, S.Paulo, em 24-03-2000.
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Professor Titular do Depto Psicologia Clínica – Inst. Psicologia USP.

1
adaptativo prévio, dotado de fatores internos (positivos e negativos) interagindo com
fatores externos (também positivos e negativos), pode-se – como exercício – substituir
esses conceitos por equivalentes de teorias: comportamentais, cognitivas, de aprendizagem,
psicodinâmicas, verificando-se evoluções compatíveis.
Assim, o convite para discorrer sobre “Depressão e EDAO” configurou-se-
me um desafio e uma oportunidade de refletir sobre as interconexões dos dois critérios
diagnósticos. Uma ocasião para tentar reduzir as distâncias, ou o “splitting”, para utilizar
um conceito tão caro a Melanie Klein.
Vou começar apresentando uma definição de depressão, conforme meu
sistema diagnóstico adaptativo, de modo o mais simples e claro possível: depressão é o
resultado de continuadas soluções pouco ou pouquíssimo adequadas 3. Essa definição
facilitaria muito a organização de projetos de pesquisa visando o estudo das depressões.
Caberia indagar do por que das contínuas soluções pouco ou pouquíssimo adequadas. A
resposta viria através da teoria psicanalítica das fixações extensas nas posições psicóticas e
neuróticas infantis, como apresentarei adiante. Todavia, na entrevista psicológica o que
emerge é o modo de adequação do sujeito. A avaliação desse comportamento é que seria a
base para a pesquisa, ou o diagnóstico adaptativo. A fundamentação do comportamento
pouco ou pouquíssimo adequado é suposto através da teoria psicanalítica. (ou de qualquer
outra teoria que pretenda explicar o comportamento, de vez que, como aventei
anteriormente, a teoria da adaptação é uma metateoria).
Vamos ver como desenvolver essa proposição. A concepção de Adequação
aplica-se ao conjunto de respostas para as exigências colocadas pelas realidades interna e
externa, respostas essas susceptíveis de avaliação por três requisitos: 1º) a resposta
soluciona o problema; 2º) a solução pode ou não ser gratificante; 3º a solução pode ou não
gerar conflito (intrapsíquico ou ambiental). Considero “Adequada” a resposta que atende
aos três requisitos. (Por exemplo, para responder às exigências “afetivo-relacionais”, o
sujeito pode: solução – casar-se, ou namorar; sentir-se gratificado na relação com a
parceira; não sentir conflito interno nem com o ambiente externo.). “Pouco Adequada”,
quando a resposta soluciona o problema, mas: a) é gratificante, porém conflitiva (Tomo
como exemplo um matrimônio pouco satisfatório, em que o sujeito encontra uma amante –
portanto satisfaz-se – mas cria conflito com a esposa; ou com a consciência moral); ou b) a
resposta é pouco gratificante, mas não traz conflito (Por exemplo, insatisfação com a
esposa, mas prefere não prevaricar, nem terminar o casamento por convicção religiosa).
“Pouquíssimo Adequada”, quando a solução, além de não ser gratificante, é também
conflitiva. (No exemplo considerado, não estar bem com a esposa, e não se decidir entre
permanecer casado ou divorciar-se.)
Para se avaliar a adequação das respostas é preciso que elas solucionem o
problema vital do sujeito naquele momento. Respostas descoordenadas, incoerentes,
desencontradas, não são consideradas soluções para o problema vital, e geralmente
refletem a existência de “Crise Adaptativa”. As crises adaptativas, devido à tensão e
sofrimento que acarretam, não são suportáveis por muito tempo. Se o sujeito está a braços
com necessidade vital cuja solução não é encontrada, pode ver-se mergulhado numa crise
adaptativa que desencadeia um estado de “depressão reativa aguda”. Se o sujeito tem o
diagnóstico de “Adaptação Ineficaz Severa” ou “Grave”, caso em que, pela teoria da
3
Em particular, a depressão pode ser reativa aguda a uma situação de crise adaptativa – na qual ainda não foi
encontrada solução para um problema vital. Não seria o caso de “continuadas soluções . . .“, mas de um
estado crítico. Vide adiante o conceito de “depressão aguda”.

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evolução da adaptação, predominam os fatores internos negativos sobre os positivos (por
exemplo, pouca tolerância a frustração e a angústia, voracidade excessiva) combinados
com fatores externos predominantemente negativos (parentes ou parceiros pouco
continentes, egocêntricos, insensíveis, invejosos, provocadores) a ausência de solução para
um problema vital (por exemplo, fuga do marido) agravada por respostas desconexas que
intensificam a crise adaptativa (por exemplo, busca atarantada de parceiros, promiscuidade,
alcoolismo agudo) podem impelir a pessoa a um estado de depressão reativa aguda, com
tentativa de suicídio, no anseio de escapar de tensão dilacerante. As tentativas de suicídio
não provocadas por situações de crise ocorrem em “quadros depressivos crônicos”4. As
“soluções pouco” ou “pouquíssimo adequadas” perpetuam-se, avolumam-se, a tal ponto
que um sujeito com “Adaptação Ineficaz Severa”, descamba para uma “Adaptação Ineficaz
Grave”. (Por exemplo, sujeito trabalha em pequenas ocupações ocasionais, mal
remuneradas, aleatórias, desconfia que sua companheira o trai de longa data, seus filhos o
desrespeitam, internamente tem forte inibição da agressividade, pouca auto-estima, sofre
privações materiais e afetivas, acumula frustrações e humilhações, a depressão aprofunda-
se e tira-lhe o ânimo para o trabalho. Quanto menos ganha mais é maltratado, embriaga-se
e se auto-deprecia, até o momento de se perguntar de que vale viver.) O acúmulo de
soluções pouquíssimo adequadas pode levar uma pessoa a um estado depressivo crônico
tendendo ao suicídio.
Muitos autores científicos e cronistas de costumes têm chamado a depressão
de “mal do século”, dado o grande número de pessoas acometidas desse mal. Penso que se
trata de uma falta de perspectiva histórica do ser humano, e de uma falta de visão da
evolução da adaptação do indivíduo desde a infância à velhice, independentemente do
período histórico. Segundo minha teoria da evolução da adaptação, ao nascer, os fatores
internos e externos são geralmente positivos. O sujeito possui exuberante força de vida e
oportunidades externas favoráveis. Isso se mantém no adulto jovem, desde que o interjogo
de fatores não descambe para o negativo. Porém, à medida que os anos passam, as forças de
vida reduzem-se e vão sendo equiparadas às forças de morte, o vigor físico e psíquico
debilita-se. Os fatores externos positivos vão se reduzindo, ocorrem perdas afetivas e
materiais, as quais, não sendo repostas, dificultam o encontro de soluções adequadas.
Avolumam-se soluções pouco adequadas, as quais, por definição, incrementam a
possibilidade de quadros depressivos. Com o passar dos anos fica cada vez mais difícil ao
indivíduo sustentar uma adaptação eficaz. As depressões seriam o corolário das
adaptações ineficazes. Talvez seria correto formular a proposição: quanto menos eficaz a
adaptação, maior o halo depressivo. E assim, estabelecendo uma proporcionalidade
direta entre aumento de soluções pouco adequadas, e aumento da depressão 5 creio
estar diminuindo o fosso entre meu sistema diagnóstico operacionalizado e o sistema
diagnóstico psicopatológico. Portanto suponho ser correto afirmar que em vez da depressão
ser “o mal do século”; ela foi o mal de todos os tempos; apenas, atualmente, estaria sendo
melhor diagnosticada.
Procurando desenvolver uma visão mais sistematizada dos grupos
depressivos, utilizando a abordagem da Teoria da Evolução da Adaptação, destacaria dois
grupos:

4
Adiante me deterei nas definições de grupos e tipos de depressão.
5
Respeitando as diferenças qualitativas dos quadros depressivos devido a especificidades entre quadros
reativos e crônicos, vide adiante.

3
1) depressão reativa

2) depressão crônica, com dois sub-grupos:

2-a)depressão neurótica

2-b)depressão psicótica, com dois tipos

2-b-1)maníaco-depressivo

2-b-2)esquizo-afetivo.

1) Depressão Reativa: Inclui mais freqüentemente, mas não só, indivíduos dos três
grupos adaptativos 1, 2 e 3, respectivamente os adaptados eficazes, ineficazes leves, e
os ineficazes moderados, que estejam enfrentado “situações – problema “6 utilizando
soluções pouco ou pouquíssimo adequadas. (Indivíduos dos grupos 4 e 5,
respectivamente adaptados ineficazes severos e ineficazes graves, podem
eventualmente apresentar depressão reativa ante uma situação—problema – desde que
essa não evolua para crise – sobrepondo-se a uma “depressão crônica”.) Alguns
exemplos para ilustrar o conceito de depressão reativa: Setor afetivo-relacional: sujeito
não consegue evitar que a namorada leve adiante projeto de pôr fim ao namoro,
apresentando, em virtude de não encontrar solução adequada, depressão reativa. Setor
produtividade: sujeito desempregado, deprimido por estar sendo recusado pela enésima
vez no recrutamento. Setor sócio-cultural: criança negra sendo perseguida em escola
aristocrática na qual foi matriculada por vaidade dos pais adotivos. Setor orgânico:
pessoa muito obesa deprimida por estar sendo submetida a uma dieta que a deixa
famélica.

2) Depressão Crônica: Incluiria mais freqüentemente pessoas dos grupos 4 e 5,


respectivamente adaptados ineficazes severos, e graves. (do grupo das depressões
psicóticas) e 2 (raramente) e 3 (geralmente) respectivamente adaptados ineficazes
leves, e moderados (do grupo das depressões neuróticas). Aqui seria necessária uma
incursão na teoria da adaptação e na teoria psicanalítica. A teoria da adaptação propõe
que a adaptação é o resultado de um interjogo entre fatores internos (psico-orgânicos 7)e
externos – interpessoais , econômicos, geográficos (incluiria o setor da produtividade) e
sócio-culturais. A teoria psicanalítica, principalmente apoiada nas contribuições de
Melanie Klein (1935, 1940, 1946 e 1952), propõe que o primeiro ano de vida é
fundamental na estruturação e evolução da personalidade da criança e do adulto. O
6
Defino “situações—problema” como devidas a um conjunto de fatores ambientais, existentes no presente,
interagindo com fatores intrapsíquicos, provocando respostas pouco ou pouquíssimo adequadas, podendo
causar “crise adaptativa” ou deterioração progressiva da adaptação existente.
7
Evito a designação “psicossomático”, por causa de sua penumbra de associações. Prefiro “psico-orgânicos”,
por considerar que os fatores internos compreendem as estruturas mentais (id, ego e superego), apoiadas numa
estrutura orgânica (anatômico-fisiológica).

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bebê, auxiliado por um ambiente propício, e contando com recursos hereditários
favoráveis (predomínio do instinto de vida sobre o instinto de morte, força do ego para
suportar angústia e frustração) encontra soluções adequadas para ultrapassar com
segurança os períodos correspondentes ao estabelecimento das posições esquizo-
paranóide e depressiva. O equipamento para solucionar adequadamente problemas
propostos pelas necessidades e desejos, acompanhado por objetos internos bons
firmemente estabelecidos no ego (Klein, 1940), constituem os fatores internos positivos
primoridiais. Podemos admitir aqui, desde o início da vida, pela teoria da adaptação, o
interjogo entre fatores internos positivos interagindo com fatores ambientais também
predominantemente positivos. Segue-se o período da neurose infantil, e, superada esta,
apresentam-se condições para uma evolução psiquicamente saudável. Todavia, por
fatores internos (hereditários: por exemplo, excesso de destrutividade, pouquíssima
tolerância a frustração e angústia), combinada com fatores externos desfavoráveis (por
exemplo, mãe geralmente ausente, ou pouca tolerância a sentimentos de culpa, e
identificações projetivas do recém nascido – pouca capacidade de “reverie” – Bion,
1962) resultam soluções pouquíssimo adequadas por parte do bebê, acarretando
extensas e intensas fixações nas posições esquizo-paranóide e depressiva. Esse conjunto
de tendências a soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, acompanhadas de objetos
internos persecutórios ou idealizados, formam “organizações patológicas” (Steiner,
1987) que adquirem autonomia e independência quanto às intervenções diretas do
ambiente, constituindo-se em fatores internos negativos primoridiais. Daqui resultam
dois tipos de depressão psicótica:

2-b-2) Depressão psicótica de tipo esquizo-afetivo: Predominam relações de objeto


parciais, geralmente fragmentados, angústias de aniquilamento do próprio self e dos
objetos. Os objetos são geralmente maus ou persecutórios, a realidade psíquica é dominada
por fantasias destrutivas, as quais, por identificações projetivas, criam relações de objeto
narcísicas, tornando dificilmente distinguíveis os objetos dos mundos externo e interno. As
defesas: cisão, negação, destruição do perseguidor, idealização, não favorecem a percepção
da realidade objetiva. A vivência de angústia de aniquilamento iminente, incessante, cria
um estado depressivo que Bion (1963) propôs: “deprimido pela perseguição e perseguido
pela depressão”. Prefiro adotar a primeira parte da frase como mais adequado ao paciente
esquizo-afetivo: “deprimido pela perseguição”, reservando a segunda parte para o
paciente maníaco-depressivo.. A pessoa com tais fatores internos interage confusamente
com os fatores externos, encontrando soluções geralmente pouco ou pouquíssimo
adequadas. As características da personalidade esquizo-afetiva são as de usar a
fragmentação do objeto e da própria capacidade de percepção para se livrar de frustração e
angústia, dificultando o contato com a realidade externa; e enfrentar o perseguidor
aniquilando-o, com o que cria um círculo vicioso de agressão e perseguição, tornando o
perseguidor cada vez mais temível. A preservação da capacidade de amar, apesar de tantos
ataques ao objeto; e a impossibilidade de deter a destrutividade, inclinam a uma retirada do
contato com o mundo externo, favorecendo o autismo. Com tantas falhas de adequação
resulta um estado depressivo crônico, dificilmente reversível. A parte não-psicótica da
personalidade (Bion, 1957) dá-se conta dos danos causados ao próprio ego, gerando
dolorosos sentimentos de culpa (Klein, 1960).

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2-b-1) Depressão psicótica de tipo maníaco-depressivo: Devida a fortes fixações na
posição depressiva infantil. A personalidade já alcança uma forma de estruturação baseada
em identificações com objetos totais. Todavia, devido a freqüentes investimentos
destrutivos, os objetos amados não se estabelecem firmemente no mundo interno, estando
constantemente ameaçados de desaparecer: apresentam-se moribundos ou mortos. A
fragilidade do objeto bom não favorece um desenvolvimento seguro do ego. O bebê
experimenta agudos sentimentos de angústia depressiva (medo da perda do objeto amado).
Os objetos maus da posição anterior continuam atuantes, provocando também angústias
persecutórias. Ao lado disso, são experimentados dilacerantes sentimentos de culpa pelos
ataques de ódio que produzem estrago irreversível no objeto amado. Alternam-se momentos
de reparação onipotente do objeto destruído, constituindo períodos maníacos, que não se
sustentam. Na frase acima citada de Bion, designaria o paciente como “perseguido pela
depressão”, devido a uma culpa insanável que emana de objetos idealizados atacados e que
nunca desistem das acusações de maldade e ingratidão do ego por sua crueldade com os
objetos amados. Esmagado por uma culpa persecutória implacável, as tendências e atos
suicidas estão sempre presentes. Essas fixações infantis vão alicerçar o desenvolvimento
posterior da personalidade, atuando como fatores internos negativos. As características de
organização da personalidade baseada nas fixações da posição depressiva são a tendência a
criar relações interpessoais conformando um ciclo vicioso de agressão, culpa, fracasso da
reparação (dada a extensão do estrago ao objeto) e mais culpa. Quando mais tarde
confrontado com situações externas de perdas (invalidez ou morte de entes queridos,
prejuízos de variada espécie), esses fatores externos negativos freqüentemente
desencadeiam estados de “luto patológico” que não se revertem facilmente. Instalam-se
formas de adequação que propendem a soluções pouco ou pouquíssimo adequadas; seja
porque guiadas inconscientemente pela necessidade de punição, seja porque propelidas por
fantasias inconscientes de reparação maníaca.

2 a) Depressão neurótica: Difere dos quadros anteriores – maníaco-depressivo e esquizo-


afetivo – pela menor extensão e profundidade das fixações nas posições esquizo-paranóide
e depressiva. Todavia, essas fixações constituem núcleos de conflitos inconscientes, que
funcionam como fatores internos negativos, conforme a teoria da adaptação. Favorecem a
formação de traços de caráter masoquista. Em interação com os fatores externos, esses
fatores internos depressivos estimulam uma reação paradoxal. Se ocorrem bons
acontecimentos externos (fatores externos positivos), ou, se o indivíduo consegue encontrar
soluções adequadas, com conseqüentes melhores resultados práticos, este corre o risco de
deprimir-se. Compreende-se esse resultado desconcertante a partir da contribuição de Freud
em seu artigo de 1916: Alguns tipos caracterológicos encontrados no trabalho
psicanalítico, ao se referir a “aqueles que fracassam diante do êxito” (o êxito representaria
a vitória sobre a competição com o pai, provocando uma retaliação castradora). E ainda,
pelo aprofundamento metapsicológico oferecido por Freud em seu interessante artigo de
1924: “O problema econômico do masoquismo” explicando a necessidade de punição por
um sentimento de culpa inexorável originado de um superego impregnado de instinto de
morte, que não permite a remissão da culpa, não consentindo na libertação do remorso nem
a cura do sofrimento psíquico, inviabilizando os esforços terapêuticos, donde emanou o
conceito de “reação terapêutica negativa”.

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Importância do Setor Or (orgânico) para o psicólogo no hospital

O psicólogo que trabalha no hospital e cuida de pacientes com problemas


orgânicos precisa estar atento à interação depressão-doença / doença-depressão.
Doença-depressão: O aparecimento das manifestações sintomáticas da doença constitui
uma situação problema no setor Or (orgânico) da adaptação. Se essa situação é resolvida
com soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, a depressão reativa se instala. Por
exemplo, sujeito com cardiopatia se automedica, ou não segue as prescrições, ou procura
curandeiros. O quadro se agrava, com exacerbação dos sintomas, instala-se reação
depressiva por culpa pelas soluções pouco adequadas, e medo de morrer.
Depressão-doença: Mas a anamnese pode mostrar que antes da eclosão do quadro clínico
orgânico podia estar em curso uma depressão reativa – por conta de situações-problema
resolvidas com pouca adequação. Ou uma depressão crônica (neurótica ou psicótica) ser
acentuada, sobrepondo-se a ela uma depressão reativa em virtude de soluções pouco
adequadas para situações-problema surgidas no presente. Por exemplo, uma senhora
deprimida, que vive sozinha, apiada-se da nora cheia de filhos que foi abandonada pelo
marido. A vinda das crianças mal educadas e destrutivas começa a irritar a paciente,
provocando uma depressão reativa, por conta da solução pouco adequada. A depressão
reativa, contribuindo para a queda das resistências orgânicas, abre as portas para a aparição
de patologia pulmonar grave. A própria incidência da doença pode ser um fator de
agravamento da depressão prévia. Se as soluções adotadas para lidar com a doença também
forem pouco adequadas, instala-se um circulo vicioso progressivo:

depressão  doença  depressão  + doença

que precipita o óbito.


Assim, o psicólogo trabalhando no hospital, ficando alerta para as soluções
pouco adequadas do paciente, indutoras de depressões reativas precedendo as
manifestações clínicas; ou à depressão reativa provocada pela irrupção ou cronificação da
doença, conseguirá organizar um projeto de psicoterapia breve com mais consistência.

CONSIDERAÇÕES PSICOTERÁPICAS

Em meu artigo “Concordâncias e divergências entre psicanálise e


psicoterapia psicanalítica” Simon, 1999) ponderei que nem todos os pacientes precisam
da mesma psicoterapia psicanalítica. Separei duas formas de psicoterapia psicanalítica:
psicoterapia psicanalítica para quadros medianos, indicadas para pacientes dos grupos 1, 2
e 3, de minha Escala Diagnóstica; e psicoterapia psicanalítica para quadros graves,
indicadas para os pacientes dos grupos 4 e 5. Os pacientes dos grupos 4 e 5 geralmente
apresentam extensas e profundas fixações nas posições esquizo-paranóide e depressiva,
segundo a teoria da adaptação. Esses fatores internos negativos, estruturais, que, por se
cristalizarem em núcleos rígidos, autônomos8, adquirem uma independência com relação às

8
Vide os conceitos de “organizações patológicas defensivas” de Rosenfeld (1987) e Steiner (1988)

7
mudanças ambientais, ficam inacessíveis a modificações externas, ou influências mais
superficiais, propiciadas por psicoterapias suportivas ou psicoterapias breves. Esses fatores
internos negativos (provenientes das referidas fixações nas posições psicóticas infantis), por
estarem inconscientemente dinamizados por impulsos e fantasias que obedecem à realidade
psíquica, em detrimento da realidade externa, provocam tendências para soluções pouco ou
pouquíssimo adequadas. Para tentar modificar essas tendências que sustentam a adaptação
ineficaz, faz-se necessária uma abordagem psicoterápica psicanalítica que promova ampla
reestruturação da personalidade, através da remoção das fixações psicóticas. A psicoterapia
e o psicoterapeuta agem como fatores externos positivos, que são introjetados pelo paciente
e se confrontam e superam os fatores internos negativos. O psicoterapeuta servindo como
modelo para introjeção (Strachey, 1934), através da perseverança, capacidade de conter a
destrutividade sem revidar, mantendo confiança nas forças de vida do paciente (fatores
internos positivos) e esperança de que este supere as forças de morte (fatores internos
negativos), gradualmente vai fomentando mudanças do ego e do superego deste. As
intervenções do terapeuta revelando respeito ao senso de realidade vão funcionando como
fator de aprendizado na formação de novos valores e opções de vida, incrementando a
escolha de soluções adequadas para os problemas vitais. A substituição de soluções pouco
ou pouquíssimo adequadas por outras adequadas, contribui para maior satisfação nas
situações atuais, diminuição do conflito intrapsíquico e ambiental, e conseqüentemente do
sofrimento devido aos quadros depressivos.

Psicoterapia Psicanalítica para Depressões Psicóticas

As extensas e profundas fixações nas posições psicóticas infantis, como foi visto,
constituem núcleos rígidos e inacessíveis a influências ambientais superficiais. A
psicoterapia psicanalítica para quadros graves coloca o psicoterapeuta diante do método
de trabalho predominantemente na transferência. Teria de promover e posteriormente
remover a “neurose de transferência” (Freud, 1914) e principalmente a “psicose de
transferência” (Rosenfeld, 1965). Esse trabalho com pacientes ineficazes graves, que
sofrem uma forte regressão na psicose transferencial, representam um pesado fardo
emocional para o psicoterapeuta psicanalista. A própria análise do psicoterapeuta precisa ter
alcançado níveis psicóticos¸ para que este possa se familiarizar com o funcionamento
mental de pessoas com adaptação ineficaz severa e grave E, através do contato analítico
com sua “parte psicótica da personalidade” (Bion, 1957), estar em condições de – primeiro,
conter; e, segundo, compreender as manifestações psicóticas do paciente, para que possa
comunicá-las empaticamente, com toda a sensibilidade e cuidado necessários. Além da
análise pessoal em níveis profundos, o psicoterapeuta deve fazer um treinamento especial
para análise de psicóticos, recorrendo a estudos e supervisões não encontráveis nos cursos
de formação básica em psicanálise e psicoterapia psicanalítica. Depois de tudo, o
psicoterapeuta precisa ter um tipo de personalidade capaz de suportar a frustração de, com
imenso esforço e sacrifício, a longo prazo, alcançar resultados terapêuticos limitados.
É possível notar que, para realizar um trabalho psicoterápico psicanalítico para
quadros graves, com intuito de mudança das estruturas psicóticas que sustentam fatores
internos negativos, é necessário contar com quatro e até cinco sessões semanais. Isso para
reduzir o risco de acting outs devidos a intensas angústias e impulsos transferenciais. Os
quais, não sendo contidos na relação terapêutica, transbordam para relações exteriores à
situação analítica. Para psicoterapeutas psicanalistas que não tenham todo o preparo

8
necessário para trabalho constante na psicose de transferência, ou pacientes que não tenham
motivação ou até mesmo condições mínimas para estabelecer uma aliança terapêutica, o
modelo de trabalho seria o da psicoterapia psicanalítica para quadros medianos (vide a
seguir). E, freqüentemente, combinado com acompanhamento psiquiátrico, recorrendo a
psiquiatra de sua confiança. Algumas vezes será necessário utilizar atendimento familiar,
para obter compreensão e colaboração no processo psicoterápico.

Psicoterapia Psicanalítica para Depressões Neuróticas

Indivíduos com Adaptação Ineficaz Moderada ou Severa podem conter alguns


núcleos inconscientes devidos a fixações não muito extensas nas posições esquizo-
paranóides e depressiva. Teriam superado, mas com resquícios não resolvidos, conflitos das
posições psicóticas infantis. Essas fixações pouco extensas, contudo, formam complexos
inconscientes que se constituem em fatores internos negativos, que também se cristalizam e
adquirem autonomia dentro da personalidade, influindo na tendência para soluções pouco
ou pouquíssimo adequadas, acarretando perda da eficácia adaptativa. É mais freqüente
encontrar indivíduos dos grupos 2 e 3 entre os que apresentam depressão neurótica. Por
conseguinte, tais núcleos, sendo inatingidos por abordagens psicoterápicas mais
superficiais, requereriam tratamento psicoterápico mais profundo. Distúrbios ligados à fase
genital infantil (Freud, 1905), acarretam conflitos entre id e superego, que o ego não
consegue resolver com soluções adequadas. Por exemplo, refletem-se tais conflitos no setor
afetivo-relacional através de sintomas de frigidez parcial ou total, dificuldades de manter a
ereção, ou insatisfação orgástica (Reich, 1935). No plano interpessoal, escolha de parceiro
segundo um modelo rigidamente edipiano, que satisfaz o id mas contraria o superego. Os
atritos e insatisfações contínuas, decorrentes de soluções pouco ou pouquíssimo adequadas,
vão provocando um quadro crônico depressivo, de tipo neurótico: infelicidade, pessimismo,
desesperança, tristeza permanente, distúrbios do sono e do apetite. Designo como depressão
neurótica porque, devido à relativamente menor extensão das fixações psicóticas, as áreas
de funcionamento do ego ligadas a soluções de problemas que não envolvem conflitos
edipianos, tendem a encontrar respostas mais adequadas. Por essa razão, também, a
capacidade do paciente para colaborar é muito maior. Além do que, as áreas conflitivas
inconscientes são mais superficiais e localizadas do que nos quadros psicóticos. Devido a
que os complexos inconscientes são mais acessíveis, localizados em núcleos conflitivos
mais nítidos, seria possível trabalhar psicoterapicamente em níveis menos profundos. Isso
permitiria utilizar o método que designei (Simon, 1999) de “psicoterapia psicanalítica
para quadros medianos. Ou seja, evitar insistir nas interpretações transferenciais, preferir
interpretações extra-transferenciais para não estimular o desenvolvimento da neurose de
transferência, cuja intensificação complicaria e prolongaria desnecessariamente o processo
psicoterápico. Não haveria necessidade de favorecer a neurose de transferencia visto serem
de pouca monta as fixações psicóticas, dispensando-se alcançar alterações amplas na
estrutura da personalidade. A técnica seria a de assumir uma postura mista no
desenvolvimento das sessões: no início da sessão, deixar o material fluir pela associação
livre, acompanhando-o pela atenção livremente flutuante do psicoterapeuta; e, uma vez
identificado um tema importante, agir circunscrevendo-o, e dirigir a atenção do paciente
para esse ponto, interpretando as resistências que tenderiam a contorná-lo. Interpretar a
transferência negativa quando esta colocar em risco a aliança terapêutica. Tratando-se de

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neurose depressiva, não perder de vista a necessidade do paciente de procurar punição e
recusar alívio para o sofrimento. Adotando o método da psicoterapia psicanalítica para
quadros medianos: evitando a evolução da neurose transferencial, e não interpretando
freqüentemente em nível psícótico, para evitar regressão acentuada, bastariam duas sessões
semanais para alcançar um resultado satisfatório em tempo relativamente curto – entre dois
a cinco anos na maioria dos casos.

Psicoterapia Breve nas Depressões Reativas

Em meu artigo Do diagnóstico à psicoterapia breve (Simon, 1996) salientei a


importância do setor afetivo-relacional sobre os demais setores da adaptação no conjunto
da eficácia adaptativa do indivíduo. Cheguei a propor um esquema gráfico que facilita a
localização das situações-problema e posterior planejamento da psicoterapia breve 9. Nesse
gráfico, que é constituído de dois círculos concêntricos, o setor afetivo-relacional ocupa o
círculo central, e no círculo envolvente situam-se os demais setores adaptativos:
produtividade, sócio-cultural e orgânico. Com esse artifício podem-se visualizar interações
setoriais “radiais” e “colaterais” das situações-problema, permitindo distinguir a situação-
problema nuclear e o encadeamento das situações-problema resultantes da primeira. Desse
modo, se é iniciado o processo psicoterápico a partir de uma situação-problema “não-
nuclear”, o andamento é pouco eficiente. Mas se o processo psicoterápico inicia-se pela
situação-problema nuclear, o resultado é mais amplo, e as situações-problema dependentes
resolvem-se mais rapidamente. Por exemplo, suponhamos um sujeito que tinha um bom
trabalho numa indústria de autopeças, e que ficou desempregado porque a empresa fechou
devido a crise econômica no setor. Premido pela necessidade de arranjar algum emprego
para sustentar a família, não conseguindo recolocação em curto-prazo, aceita logo um
trabalho como ascensorista. O trabalho repetitivo e sem desafios, além de remunerá-lo mal,
deixa-o muito desgostoso. A pouca remuneração do trabalho faz com que renda familiar
caia, e os filhos queixam-se da mãe pela queda do nível de vida, e esta descarrega a pressão
dos filhos sobre o marido. As relações entre o sujeito e a esposa vão se deteriorando,
multiplicam-se as agressões e o distanciamento afetivo e sexual se amplia. O sujeito,
deprimido pelas condições familiares conflitivas, procura ajuda psicológica. Temos aqui
pelo menos duas situações-problema: uma no setor afetivo-relacional, outra no setor da
produtividade. Se o psicoterapeuta começar a investigar com o paciente as dificuldades do
setor afetivo-relacional – atritos com a esposa e os filhos – o alcance da ação terapêutica
será menor e mais demorado. Mas seria mais concordante com a perspectiva histórica
considerar que a situação-problema nuclear está no setor da produtividade, visto que a
relação familiar começou a piorar com a queda no rendimento econômico. E ainda, que o
tipo de trabalho que o sujeito exerce – comparado ao anterior – era por si só deprimente.
Assim sendo, a escolha de iniciar a psicoterapia breve pelo setor da produtividade teria
maior possibilidade de melhorar os ganhos, a auto-estima do sujeito, e, por extensão,
diminuir os conflitos domésticos do setor afetivo-relacional. O trabalho psicoterápico no
setor da produtividade poderia ser o de estimular o paciente a voltar a procurar emprego
numa atividade mais condizente com sua capacidade e seu gosto. Isso talvez se conseguiria
pela reciclagem de sua experiência profissional, ou recolocação menos apressada e
angustiada, que o havia levado a aceitar o primeiro emprego que apareceu.
9
Estou atualmente cogitando de escrever um livro sobre um modelo específico de psicoterapia breve que
denominei :psicoterapia breve operacionalizada

10
Portanto, quando a depressão é reativa , devida a soluções pouco ou pouquíssimo
adequadas, e as situações-problema estão acessíveis, a psicoterapia breve seria a
intervenção preferida. E isso principalmente nos grupos em que a adaptação é eficaz,
ineficaz leve ou moderada; porque os fatores internos positivos predominam sobre os
negativos – grupos adaptativos 1 e 2 – ou pelo menos se equivalem – grupo 3 (vide capítulo
VI de Psicologia Clínica Preventiva – Simon, 1989). O predomínio dos fatores internos
positivos facilitaria ao paciente aproveitar as contribuições do psicoterapeuta e modificar
mais rapidamente as soluções pouco ou pouquíssimo adequadas.
Além disso, um outro elemento psicoterápico que tenho estudado e tem sido
útil na evolução da psicoterapia breve, e que chamei de “interpretação do inconsciente
intelectualizada”10, pode aumentar a eficácia e até mesmo o alcance da psicoterapia breve.
Ou seja, quando, pela história de vida do paciente, é possível inferir teoricamente algum
tipo de conflito inconsciente que estaria dinamizando as ações atuais e induzindo soluções
pouco adequadas, o psicoterapeuta formula uma hipótese dessa dinâmica e a comunica ao
paciente. Este, de posse dessa interpretação intelectualizada, vai associando sobre ela entre
uma sessão e outra (o intervalo entre as sessões de psicoterapia breve é de uma semana).
Quando a interpretação é plausível, ocorre um processo de associação progressivo,
produzindo reminiscências, correlações e insights. O sujeito começa a ter uma compreensão
mais ampla e profunda dos motivos das soluções pouco adequadas, favorecendo uma
reviravolta nas soluções ligadas às situações-problema.
A depressão reativa pode se sobrepor a um processo de depressão crônica.
Acontecimentos recentes convertem-se em situações-problema chegando a provocar uma
sobrecarga de soluções pouquíssimo adequadas. O sujeito que já era cronicamente
deprimido pode se converter em agudamente deprimido. Os riscos de atuações auto e
hetero-destrutivos se acentuam. Nessas condições, uma intervenção psicoterápica breve
seria de grande valia. Estamos falando de pessoas dos grupos 4 e 5, cuja adaptação é
bastante ineficaz. Muitas vezes a internação é desejável. Mas logo em seguida é necessário
intervir para ajudar a corrigir os desacertos de más soluções para as situações-problema.
Desse modo, a depressão crônica não será removida, mas os efeitos da depressão aguda
podem ser superados. Será necessário geralmente medicação e acompanhamento familiar.
Mas as atuações mais destrutivas seriam contidas, aliviando-se a profunda dor e desespero
que induzem a soluções extremas.

* * *

Em minha teoria da adaptação o homem é o principal agente de seu infortúnio ou de


sua felicidade. Ele não é o espectador passivo das forças do destino. Pela escolha de
soluções adequadas ou pouco adequadas ele constrói seu paraíso ou seu inferno.

10
Freud, num artigo de 1910 – “Análise silvestre” – condena a interpretação precoce do inconsciente porque
pode despertar muita angústia e ser recusada pelo paciente, além de aumentar, em vez de diminuir as
resistências à liberação do reprimido. Todavia, Freud também, 27 anos depois, em “Construções em
análise”, assevera que quando não é possível recuperar as reminiscências de situações que provocaram o
conflito inconsciente, recomenda fazer uma “reconstrução” das prováveis situações que geraram o problema.
E admite que, se estas forem plausíveis, ou verossímeis, têm possibilidade de produzir efeito psicoterápico
equivalente ao das interpretações transferenciais.

11
Referências Bibliográficas

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STEINER, J. (1987) O interjogo entre organizações patológicas e as posições esquizo-
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STRACHEY, J. (1934) The nature of the therapeutic action of psychoanalysis. The
International Journal of Psychoanalysis, vol. XV, 1934.

12
R E S U M O

O estudo das convergências entre variedades de depressão e a teoria da adaptação


de R. Simon permite a aproximação entre a Escala Diagnóstica Adaptativa
Operacionalizada (EDAO) e a classificação psiquiátrica tradicional. Compara-se
depressão, em termos da teoria adaptativa, com as variedades: depressão reativa e
depressão crônica. Esta última subdivide-se em dois grupos: neurótica e psicótica; e a
depressão psicótica nos tipos maníaco-depressivo e esquizo-afetivo. A depressão reativa é
induzida por soluções pouco ou pouquíssimo adequadas para situações-problema atuais.
Para lidar com as depressões reativas utiliza-se a técnica da psicoterapia breve
operacionalizada (a ser divulgada). As depressões crônicas, baseadas em fixações nas
posições evolutivas esquizoparanóide e depressiva infantis, de Melanie Klein, constituem,
pela teoria da adaptação, fatores internos negativos que se cristalizam e adquirem
independência das influências diretas ambientais, e só podem ser removidas por
psicoterapia psicanalítica. É apresentada uma seção sobre o psicólogo no hospital,
abordando o tema doença/depressão – depressão/doença, que pode criar um círculo
vicioso progressivo levando ao óbito

UNITERMOS: depressão e adaptação; depressão e EDAO; teoria da adaptação e


depressões; psicoterapia breve e psicanalítica nas depressões; psicólogo hospitalar e as
depressões.

A B S T R A C T

Studying convergencies between varieties of depression and the theory of


adaptation it follows an aproximation between Adaptive Diagnostic Scale Operationalized
(ADSO) and traditional psychiatric classification. Depression was defined in terms of
adaptation theory, with varieties: reactive depression and chronic depression. The later
subdivides in two groups: neurotic and psychotic; and psychotic depressions in manic-
depressive and schizo-affective types. Reactive depression is induced by inadequate or very
inadequate solutions to actual problem-situations. To deal with reactive depressions is
utilized the technique of brief psychotherapy operationalized (to be published). Chronic
depressions, are based on fixations on infantile schizoparanoid and depressive positions
presented by Melanie Klein. Those fixations forms the basis for internal negative factors.
In accordance with the theory of adaptation they crystallize, acquire independence from
external direct influence and could only be removed by psychoanalitic psychotherapy. It
was presented a section about the psychologist in hospital, bringing the theme
disease/depression – depression/disease, that could create a vicious circle develloping
progressivelly to death.

UNITERMS: depression and adaptation; depression and ADSO (Adaptive Diagnostic


Scale Operationalized); theory of adaptation and depression; psychoanalytic and brief
psychotherapies of depression; hospital psychologis and depression.

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