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HISTORIA CLINICA

LA PRIMAVERA
SANDRO BOTTICELLI
DATOS DE FILIACIÓN:

 Paciente masculino de 28
años de edad, nacido y
residente en Quito,
instrucción superior
incompleta, ocupación
estudiante, casado, diestro,
grupo sanguíneo ORH+.
MOTIVO DE CONSULTA:

 Dificultad para respirar


ENFERMEDAD ACTUAL:
 Familiar refiere que desde hace 5 días
aproximadamente paciente cursa con fiebre,
congestión nasal, rinorrea y cefalea luego de
exposición a lluvia, acude a la farmacia donde
le recetan antigripal pseudoefedrina
+acetaminofen +loratadina (neogripal) 1 tableta
c/8h durante tres días con lo cual los síntomas
mencionados remiten. Y Desde hace 4 horas
teniendo como posible causa aparente la
realización de actividad fisica mientras jugaba
fútbol con sus compañeros , presenta disnea de
grandes esfuerzos acompañada de tos y
sensación de opresión torácica por lo que acude
al servicio de emergencias de esta casa de
salud.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 APP: Asma diagnosticada desde los 6
años en tratamiento actual con
inhalador de salbutamol (ventolin) 2 puff
cada 6 horas, frecuencia de los crisis
asmáticas 1 o 2 al año de forma
repentina.
 APF: No refiere.
 APQ: Apendicectomía realizada hace 4
años sin complicaciones aparentes.
HÁBITOS:

 Alimentario: 3 a 4 veces al día.


 Miccional: 3 veces al día.
 Defecatorio: 1 vez al día.
 Tabaco: Negativo
 Alcohol: ocasional, 1 vez al mes sin
llegar a la embriaguez.
 Sueño: 6 – 8 horas diarias
HISTORIA SOCIOECONÓMICA:

 Paciente vive con su esposa y en casa


propia, cuenta con todos los servicios
básicos.
REVISIÓN DE SISTEMAS:

REVISIÓN DE SISTEMAS
PIEL Y FANERAS SP

SISTEMA CARDIOVASCULAR SP

SISTEMA LOCOMOTOR SP

SISTEMA GASTROINTESTINAL SP

SISTEMA ENDOCRINO SP

SISTEMA NERVIOSO SP
EXAMEN FÍSICO:

 PA: 122/80 mmHg


 T ° : 37.5°C
 FC: 100 x min
 FR: 38xmin
 TALLA: 1.72 metros.
 PESO: 75 Kg.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo
espacio y persona.
Mucosas: Semihidratadas.
Elástica, hidratada; de acuerdo al biotipo
Piel:
morfológico
Normocefálica, cabello negro implantación
Cabeza:
acorde a su edad y sexo.
Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y
Ojos: acomodación, fondo de ojo normal.

Oídos: conducto auditivo externo permeable,


Oídos: pabellones auriculares de implantación
normal.
EXAMEN FÍSICO
fosas nasales permeables, tabique
Nariz:
nasal de ubicación normal.

Boca: mucosas orales semihidratas.

movilidad y sensibilidad conservada,


Cuello:
sin adenopatías. Tiroides OA
Tórax: simétrico, expansibilidad pulmonar
aumentada.
ruidos cardiacos ritmicos
Corazón:
taquicárdico, no se auscultan soplos
SISTEMA RESPIRATORIO
Tiraje intercostal,
aumento del trabajo
respiratorio, uso de
INSPECCIÓN
musculatura accesoria,
respiración
toracoabdominal
Expansibilidad torácica
PALPACIÓN
aumentada
Sonido claro pulmonar
PERCUSIÓN percutible en ambos
campos
EXAMEN FÍSICO: Sibilancias espiratorias en
AUSCULTACIÓN ambos campos
pulmonares
EXAMEN FÍSICO
Suave, depresible, no doloroso a la
Abdomen: palpación. Ruidos Hidroaereos
prsentes
Simétricas, movilidad y sensibilidad
conservada, pulsos distales
Extremidad
presentes, no se palpa edemas,
es:
llenado capilar menor a 3 segundos,
reflejos osteotendinosos conservados.
EXAMEN FÍSICO:

SÍNTOMAS SIGNOS

TOS SIBILANCIAS

EXPANSIBILIDAD
DISNEA
TORACICA AUMENTADA

OPRESION
TORÁCIA
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
SÍNDROME SÍNDROME
CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO
TOS PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE PRESENTE
OPRESIÓN TORÁCICA PRESENTE PRESENTE
SIBILANCIAS PRESENTE
MUCOSAS
PRESENTE
SEMIHIDRATADAS
EXPANSIBILIDAD
PRESENTE
TORÁCICA AUMETADA
TIRAJE INTERCOSTAL PRESENTE
TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE
TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE
SÍNDROME
SÍNDROME SÍNDROME SÍNDROME
DE
CAVITATORIO BRONQUIAL TUMORAL
CONSOLIDACIÓN
TOS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE
OPRESIÓN
PRESENTE
TORÁCICA
SIBILANCIAS PRESENTE
MUCOSAS
PRESENTE
SEMIHIDRATADAS
EXPANSIBILIDAD
PRESENTE
TORÁCICA PRESENTE
DISMINUÍDA
TIRAJE PRESENTE
PRESENTE
INTERCOSTAL
TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ASMA EPOC
TOS PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE
OPRESIÓN TORÁCICA PRESENTE
SIBILANCIAS PRESENTE
MUCOSAS
PRESENTE PRESENTE
SEMIHIDRATADAS
TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE
EXPANSIBILIDAD
PRESENTE PRESENTE
TORÁCICA DISMINUÍDA
TIRAJE INTERCOSTAL PRESENTE PRESENTE
TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE
ASMA ASMA NO ASMA POR ASMA
ATÓPICO ATÓPICO FARMACOS PROFESIONAL
TOS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
OPRESIÓN
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
TORÁCICA
SIBILANCIAS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
MUCOSAS
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
SEMIHIDRATADAS
TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
EXPANSIBILIDAD
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
TORACIA
TIRAJE
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
INTERCOSTAL
FRECEUNCIA
RESPIRATORIA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
CRISIS
ASMATICA

DIAGNOSTICO
Nacimiento de venus
Sandro botticelli
LO Q LE FALTA A LA ANITA (LO Q LE
FALTA A LA HCLL DG Y DG
DIFERENCIAL)
ASMA
Episodios asociados
Trastorno inflamatorio Incremento de
a una obstrucción
crónico de las vías hiperreactividad
de las vías aéreas en
aéreas. bronquial que
Noche y en las forma generalizada
produce cuadros
Participan primeras horas de la y de grado variable
recurrentes de
elementos celulares mañana. la cual es REVERSIBLE
sibilancias, disnea,
(mastocito, eosinófilo en forma
apretazón de pecho
y linfocito T) espontánea o con
y tos
tratamiento.

DEFINICION
ETIOLOGIA

INMUNIDAD • Factores pueden afectar el equilibrio entre


citoquinas tipo TH1 y TH2.
INNATA • TH2 responsable de reacción alérgica

• Tiene un componente hereditario, pero sigue


siendo complejos
GENETICOS • Métodos de tratamiento pueden llegar a ser
dirigida a fenotipos y genotipos.

• Alérgenos en el aire (ácaros del polvo) y las


FACTORES infecciones respiratorias virales (VSR y rinovirus).
• Humo del tabaco, la contaminación del aire, y
AMBIENTALES la dieta (obesidad o la baja ingesta de
antioxidantes y ácidos grasos ).
CLASIFICACIÓN

Acta Médica Costarricense


Asociación Costarricense de
Neumología y Cirugía de Tórax
EL ASMA, HA EXPERIMENTADO UN
AUMENTO PROGRESIVO Y SE HAN
CONVERTIDO EN PRIORIDAD SANITARIA

La prevalencia de
Asma clínica en el
mundo es alta
Especialmente en los
países marcados con
rojo
China, la prevalencia
es muy baja, pero la
mortalidad es muy
elevada.
Prevalencia intermedia
amarillo y naranja
En el 2005 la La mortalidad del asma
mortalidad por asma según el sexo fue para
mujeres 6 por cada
bronquial era de 10 100000 habitantes , y de
personas por cada hombres fue 4 por cada
100000 habitantes. 100000 habitantes.

En Ecuador
adolecen a unos 100
mil ecuatorianos, de
los cuales la mayoría
son niños.

EPIDEMIOLOGIA EN ECUADOR
LAS MENINAS DE PABLO
PICASSO
FISIOPATOLOGÍA
IL-4

Th2 LB

AP IL-13
C
IL-5
Eotoxin
a

Ig E

LIBERACION DE
GRANULOS Y
MEDIADORES
Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. (2008). Patología
Humana: Enfermedades del sistema inmune, (8va edicion). EE.UU:
Elsevier.
Aminas Enzimas Proteoglicanos
Histamina: Quinasa, triptasa y Heparina y condroitin
Intensa contracción varias hidrolasa sulfato:
del músculo liso, ácidas: Proteoglucanos que
aumento de la Produce lesión tisular y sirven para almacenar
permeabilidad llevan a la generación las aminas en los
vascular y aumento de cininas y granulos
de la secreción de complementos
moco activados del
complemento (ej:
C3a)

REACCIÓN INMEDIATA: vasodilatación, aumento de


MEDIADORES
la PRIMARIOS
permeabilidad vascular y espasmo del músculo
(PREFORMADOS)
liso
MEDIADORES SECUNDARIOS

Mediadores lipídicos
Leucotrienos:
LC4, LD4: Potentes vasoactivos y espasmógenos
LB4: Potente quimio táctico para neutrófilos, eosinófilos y monocitos.
Prostaglandinas:
Producen intenso broncoespasmo y aumento de la secreción de moco.
Factor Activador de Plaquetas (PAF)
Produce agregación plaquetaria, liberación de histamina, espasmo,
aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación.
Citocinas
TNF, IL-1, IL-4
Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. (2008). Patología Humana:
Enfermedades del sistema inmune, (8va edicion). EE.UU: Elsevier.
Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. (2008). Patología Humana:
Enfermedades del sistema inmune, (8va edicion). EE.UU: Elsevier.
REACCION DE FASE TEMPRANA REACCION DE FASE TARDÍA
Viene dominada por la bronco- Presencia de inflamación con
constricción, el aumento de la reclutamiento de leucocitos, en
presencia de moco y un grado particular eosinófilos, neutrófilos y
variable de vasodilatación con linfocitos T. La atracción de
mayor permeabilidad vascular leucocitos está estimulada por las
quimiocinas generadas por los
mastocitos, las células epiteliales y
linfocitos
MINUTOS DESPUÉS DE LA 2 – 24 HORAS DESPUÉS DE LA
EXPOSICIÓN REPETIDA AL EXPOSICIÓN REPETIDA AL
ALÉRGENO ALÉRGENO
ALERGENO

Desencadena
respuesta inflamatoria
de la vía aérea

Mediado por: LTH2,


mastocitos

BRONCOESPAS Liberación de mediadores


IL 5-6 QUIMIOTAXIS
MO
LB4, LD4,
EDEMA DE LA FAP, Ach, Neutrofilos,
MUCOSA Sust. P, eosinofilos,
Neuroquin linfocitos
a
Liberan: ERO,
Proteína cationica y
proteína basica >
• DIFICULTAD PARA HABLAR (NO ES CAPAZ DE
FINALIZAR UNA ORACIÓN).
• DIFICULTAD PARA CAMINAR.
• RESPIRACIÓN MUY RÁPIDA O MUY LENTA.
• ALETEO NASAL (LAS NARINAS O AGUJEROS DE LA
NARIZ SE HACEN MÁS GRANDES AL RESPIRAR).
• LA PIEL DEL CUELLO O DEL ÁREA DE LAS
COSTILLAS SE CONTRAE (RETRACCIONES).
• PALIDEZ, O CIANOSIS ALREDEDOR DE
LOS LABIOS Y EN EL BLANCO DE LAS UÑAS.
OBJETIVO TERAPÉUTICO

 BRONCODILATACION
OBJETIVOS TERAPEÚTICOS

 Aliviar inmediatamente la bronco


constricción.
 Mantener la función pulmonar lo
más proximo a lo normal.
 Prevenir nuevas exacerbaciones.
 Evitar los efectos nocivos de los
medicamento.
 Prevenir la mortalidad por crisis
asmatica.
MEDICAMENTOS DE CONTROL A LARGO PLAZO:
Utilizados regularmente para prevenir ataques
aunque no se suspenden durante éste:
 Broncodilatadores de acción corta y prolongada
 Cromonas (antiinflamatorios no esteroideos).
 Esteroides inhalados: previenen la inflamación.
 Inhibidores de leucotrienos.
 Antihistamínicos.

MEDICAMENTOS DE ALIVIO RÁPIDO (DE RESCATE):


Utilizados para aliviar los síntomas durante un
ataque:
 Broncodilatadores de acción rápida.
 Corticosteroides intravenosos u orales.
Rev Chil Enf Respir 2009; 20: 151-163
GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA
MUJER ANTE EL ESPEJO POR PABLO PICASSO
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
PERFIL EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
FARMACOLÓGICO
AGONISTAS B2: EFECTOS FORMAS DE
 Relajación del 90 - 95% INDESEADOS ADMINISTRACIÓN
músculo liso bronquial
por activación de la  Taquicardia  Vía inhalatoria
adenilciclasa  Temblor de  Vía oral
intracelular músculos  Vía parenteral
 Bloqueo de la esqueléticos
reacción inmediata,  Hipopotasemia Contraindicado
inhiben liberación de  Aumento del
mediadores de los ácido láctico Hipertiroidismo
mastocitos  Cefaleas Tirotoxicosis
 Aumentan el  Hiperglicemia. Diabetes
clearence mucociliar y
disminuyen la
permeabilidad
vascular.
Tolerancia
PERFIL EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
FARMACOLÓGICO
ANTICOLINERGICOS : EFECTOS FORMAS DE
 70 - 80% INDESEADOS ADMINISTRACIÓN
 Broncodilatación
por inhibición  Sequedad bucal Vía oral
competitiva de los  Candidiasis Vía inhalatoria
receptores  Faringitis
muscarínicos  Sinusitis Contraindicado
colinérgicos  Glaucoma
 Reduce el tono  Hipertrofia
vagal intrínseco de las prostática
vías aéreas
 Bloquea la
broncoconstricción
refleja secundaria a
irritantes o esofagitis
por reflujo
gastroesofágico y
disminuye la
hipersecresión mucosa
glandular.
PERFIL EFICACIA SEGURIDAD
FARMACOLÓGICO Convenienci
a
CORTICOIDES:  EFECTOS INDESEADOS FORMAS DE
 80 - 90% ADMINISTRACIÓN
 Antiinflamación Inhalatorios:
 Reducen la  Tos  Vía inhalatoria
hiperreactividad  Disfonía  Vía oral
bronquial  Candidiasis  Vía parenteral
 Inhiben la orofaringea
producción de  Odinofagia
citoquinas, la  Cushing en menores
activación de la de 4 años .
adhesión de proteínas
y la migración y
activación de las
células inflamatorias.

Sustancias lipofílicas
PERFIL EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
FARMACOLÓGICO
METILXANTINAS: EFECTOS FORMAS DE
70 - 80% INDESEADOS ADMINISTRACIÓN
 Broncodilatación por
relajación del músculo  Malestar gástrico  Vía oral
liso bronquial por  Agravación de  Vía parenteral
inhibición de las úlceras o reflujo
fosfodiestearasas y gastroesofágico. Contraindicado
posible antagonismo  Hiperactividad  Prostatitis
de la adenosina; sobre todo en niños
 Podría tener un  Dificultad en la
efecto antiinflamatorio micción en prostatitis
e inmunomodulador .
por afectar la
infiltración de eosinófilos
en la mucosa bronquial
así como disminuir el
número de linfocitos T
en el epitelio.
 Aumenta el
clearence mucociliar
GRUPO: PÉRFIL FARMACOLÓGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCI
Β-2 A
AGONISTAS
Acción Corta Farmacodinamia: Estimula la 98% Temblores Presentación:
adenilatociclasa, que cataliza Cefalea  Vía
la formación del 3 ', 5'- (AMP Irritabilidad inhalatoria
cíclico) a partir (ATP). El AMP Hipopotasemia (aerosol)
cíclico formado interviene en Acontecimiento  Vía oral
las respuestas celulares. s adversos (jarabe)
Farmacocinética: Absorción y cardiovasculares  Vía
metabolismo depende de la parenteral
vía de administración se puede
dar en los pulmones o en el
tracto gastrointestinal. 4-6 h
Acción Farmacodinamia: ↑ AMPc por 90% Taquicardia Presentación:
prolongada medio de adenilciclasa que  Temblor  Vía
transforma ATP en AMP, lo que muscular inhalatoria
estimula a la proteinkinasa A, la  Hipopotasemia
misma que estimula ↓Ca IC,  Prolongación
activa canales Ca, inh. la del intervalo QT
fosforilación miosina, estimula el en caso de
sist. Na-K adenosin trifosfatasa. sobredosis.
Farmacocinética: Absorción
pulmonar, atraviesa la barrera
hematoencefálica en
pequeñas cantidades, intenso
metabolismo hepático.
GRUPO PERFIL EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCI
FARMACOLOGICO A

SALBUTAMOL Estimulante de 98% Arritmias  Vía oral


receptores beta, Taquicardia (Jarabe)
simpaticomimético. severa (riesgo 2 mg/5ml.
 ↑ gasto cardiaco de
por ↑ de FC y ↑  Vía
insuficiencia
contractilidad. Inhalatoria
 Relaja el musculo cardiaca (Aerosol) 100
bronquial. congestiva). mcg/puls.
 Reduce la ↓ retorno
resistencia al paso del venoso. Solución
aire por aumento del inhalatoria al
AMPc Vasodilatació 0,5%.
n sistémica.
FARMACOCINETICA Comprimido
 Inicio de acción: s de 2 y 4 mg.
Inmediato Hipoglucemi
 VM: 2H a. Ampollas de
 Metabolismo 0,5 mg/1 ml.
Hepático: 25-35%
 Eliminación Renal:
50% y bilis
GRUPO PERFIL EFICACI SEGURIDAD CONVENIENCI
FARMACOLOGICO A A

FENOTEROL Estimula los 90% Taquiarritmias Oral:


receptores b 2- Cardiomiopatí 5mgs cada 4
favorece la as obstructivas a 6 horas
transformación del
hipertróficas o
ATP en AMPc
Disminuye la con Infusión IV
corriente de calcio a hipersensibilida 0.5 a
través de la d al fármaco. 4mcg/min
membrana celular, lo
que a su vez relaja la Inhalador:
fibra muscular lisa. 0.5-1gr cada
6 horas
FARMACOCINETIC
A
Unión a proteínas
de 40%
Eliminación renal
40% y bilis 40%
Semivida de 2H
GRUPO PERFIL EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
FARMACOLOGICO

METAPROTERENOL Relaja el músculo 90% Temblore Oral:


liso bronquial al Dolor de Tab. 20mg c/6
estimular los cabeza hs.
receptores
Nerviosis
B2 adrenérgicos; Intramuscular
disminuyen la mo
Cansanci 0.2 a 0.3 ml
resistencia de las vías
Mareos 1a2
respiratorias
inyecciones
Malestar
Inhibe la liberación estomacal
de mediadores Suspensión en
Náuseas aerosol:
espasmogénos e Dificultad
inflamatorios de los 0.75 mg 1 a 2
para dormir cada 8 horas
mastocitos como la
Histamina Diarrea.
Leucotrienos
PG D2
Disminuyen la
permeabilidad
microvascular.

FARMACOCINETIC
A
Se elimina por vía
renal
SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO
P

PRINCIPIOS ACTIVOS EFICACIA SEGURIDA CONVENIENCI COSTO


D A
SALBUTAMOL 98 90 90 9,75
Nivel de Tipo de Estudio
evidenci
a
1A Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados con
homogeneidad
1B Ensayos clínicos aleatorizados con IC estrechos
2A Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes con
homogeneidad
2B Estudios de cohortes o ensayos clínicos aleatorizados de baja
calidad
3A Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles con
homogeneidad
3B Estudios de casos y controles
4
NIVELES DE EVIDENCIA
Series de casos o estudios de casos y controles de baja
calidad
5 Opinión de expertos sin validación crítica explicita
EVIDENCIA N° 1
EVIDENCIA N°2
EVIDENCIA N°3
EVIDENCIA N°4
EVIDENCIA N°5

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