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TEÓRICO 3: VASCULOPATÍAS PERIFÉRICAS.

La farmacología de la enfermedad vascular está dirigida a prevenir, suprimir o restituir


en lo posible las obstrucciones de la luz vascular, con el fin de evitar o aliviar las
lesiones reversibles originadas en el correspondiente órgano tributario. La enfermedad
vascular está condicionada por: i) el tipo de vaso afectado (arterial o venoso), ii) el
factor patogénico responsable de la disfunción vascular, y iii) y el órgano afectado.
La terapéutica de la enfermedad arteriosclerótica exige un abordaje polivalente en que
los fármacos formar sólo un componente, a veces el menos importante. Así pues, se
requieren medidas higiénicas de ejercicio físico, alimentación correcta, abstención de
tabaco, y control de enfermedades predisponentes (hipertensión, diabetes, e
hiperlipemias, entre otras). En cuanto a los fármacos, es preciso utilizar primero los
fármacos pertinentes según la enfermedad de base: antihipertensores, hipolemiantes y
antidiabéticos. Una vez establecida la enfermedad obstructiva, su tratamiento de
elección es quirúrgico, pero de manera complemantaria se recurre a otras medidas
farmacológicas cuya eficacia es con frecuencia muy discutible. Los fármacos utilizados
son los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes orales, los vasodilatadores y los
hemorreológicos.
Desde un punto de vista farmacológico, es útil clasificar las vasculopatías en:
i) Funcionales: Son causadas por vasoconstricción, frío o síndromes neurovasculares.
Presentan síntomas y signos de trastornos de la circulación arterial periférica, pero
no se halla lesión orgánica alguna.
ii) Orgánicas: Son oclusivas u obliterantes (degenerativas, inflamatorias). Las
manifestaciones patológicas son resultados de enfermedades propias del sistema
arterial. Se observa obliteración arterial, isquemia y necrosis.
iii) Mecánicas: Como la producida por la embolia, o bien por síndromes diversos.
El calibre de los vasos arterioscleróticos rígidos no puede aumentarse en las
vasculopatías orgánicas por la acción de fármacos vasodilatadores, pero estos fármacos
pueden ser útiles para inhibir el vasospasmo característicos de las vasculopatías
funcionales.
El flujo sanguíneo depende del diámetro de los vasos y también de las propiedades
relacionadas con la viscosidad de la sangre. Esta viscosidad depende de las
concentraciones de proteínas plasmáticas de elevado peso molecular, y de la agregación
de eritrocitos. La acción hemorreológica de los fármacos consiste en su capacidad de
modificar la viscosidad de la sangre. Este efecto puede ejercerse sobre los elementos
formes de la sangre o sobre las proteínas y lipoproteínas que se encuentran en solución.
La enfermedad de Raynaud es una vasculopatía funcional dada por la vasocontricción
de las arterias de los dedos, dando lugar a palidez (por falta de sangre) y cianosis
(coloración azul por sangre estancada), que son seguidas por enrojecimiento en los
dedos. Puede ser causado por el frío o por emoción, y es más frecuente en mujeres (20-
40 años). En el tratamiento de la enfermedad de Raynaud se utilizan principalmente
vasodilatadores, tales como antagonistas cálcicos, inhibidores de la enzima de
conversión, agentes simpaticolíticos, reserpina y prostaglandinas.
Los pacientes con vasculopatías periféricas suelen estar asintomáticos en reposo, pero
presentan dolor al realizar ejercicio (claudicación intermitente), debido al desequilibrio
entre la demanda metabólica del músculo y la oferta de flujo sanguíneo. Las
indicaciones terapéuticas en la isquemia de las extremidades dependen del estadío de la
vasculopatía. En el estadío I los vasos están afectados, pero aún no está presente la
sintomatología. En el estadío II ya aparece la claudicación intermitente. Este estadío se
subdivide a su vez en IIa y IIb, puesto que en el primer caso los síntomas se observan
luego de los 150 metros de marcha, mientras que en el segundo el dolor aparece a
menor distancia. Los estadíos I y IIa presentan un tratamiento conservador (no
quirúrgico), que incluye la supresión del tabaco, el control de la diabetes y de la
dislipemia, el control de la hipertensión arterial, el ejercicio físico activo, y el
tratamiento farmacológico. En cambio, el estadío IIb puede tratarse en forma
conservadora o bien mediante intervención quirúrgica. Por su parte, en el estadío III está
presente el dolor en reposo, mientras que en el estadío IV se observa necrosis o
gangrena. En ambos casos el tratamiento es quirúrgico (técnica intravascular, cirugía
arterial, cirugía hiperemiante, amputaciones).
Una de las vasculopatías periféricas más comunes es la arteriosclerosis obliterante. Se
caracteriza por una disminución de la luz y/u obstrucción de las arterias que alimentan a
las extremidades (generalmente las inferiores). En consecuencia se observa claudicación
intermitente. Esta enfermedad presenta mayor incidencia en hombres de 50 a 70 años.
Generalmente la arterial femoral se encuentra comprometida. La diabetes incrementa la
incidencia de claudicación intermitente. La actividad física se ve limitada y debe
evitarse el tabaco. Son importantes a tener en cuenta las medidas higiénico-sanitarias y
la atención rápida de infecciones y traumas. En su tratamiento no se recomienda el uso
de vasodilatadores, pero si el uso de agentes hemorreológicos como la pentoxifilina. Los
tratamientos quirúrgicos incluyen angioplastia y aterectomía. Para el tratamiento del
dolor se pueden administrar analgésicos, y en caso de la formación de coágulos es útil la
administración de agentes fibrinolíticos y anticoagulantes. La complicación del cuadro
puede llevar a la amputación.
Otra vasculopatía periférica muy común es la tromboangitis obliterante, en la cual se
observa compromiso de arterias de pequeño y mediano calibre, y también la aparición
de un proceso inflamatorio y lesiones proliferativas de arterias de las extremidades.
Puede haber necrosis de dedos de manos y pies. Afecta principalmente a fumadores y es
más frecuente en hombres de 20 a 40 años. Existe además un componente genético y
autoinmune que incluye la acción anticolágeno. El tratamiento es similar a la
arteriosclerosis obliterante. En caso de haber síndrome de Raynaud se pueden usar
vasodilatadores.
En el caso de vasculopatías periféricas por causa mecánica, caracterizadas generalmente
por oclusión arterial súbita, tales como embolismo arterial o trombosis in situ, se busca
remover o disolver el trombo y/o émbolo (trombolisis, embolectomía). Para ello se
recurre a la administración de trombolíticos como la estreptoquinasa y de
anticoagulantes convencionales, o bien a la simpatectomía.
El tratamiento de las vasculopatías periféricas incluye a los i) antagonistas cálcicos,
como la nifedipina; ii) a los bloqueantes -adrenérgicos, como el prazosin (que bloquea
selectivamente receptores 1) y la fenoxibenzamina (que no presenta selectividad); iii) a
los agonista 2, como la nilidrina y la isoxuprina; iv) a los depresores de noradrenalina,
como la reserpina (que se comporta como amina indirecta) y la guanetidina (que inhibe
la liberación de noradrenalina desde la terminal simpática); v) a los relajantes directos
de la musculatura lisa vascular, como ácido nicotínico, nicotinato de xantinol, nicotinato
de inositol, papaverina, y trinitrato de glicerilo; vi) a bloqueantes serotoninérgicos,
como el naftidrofurilo; y vii) a agente hemorreológicos. Dentro de este último grupo, los
más antiguos son los agentes antihistamínicos como la cetirizina y la flunarizina, con los
efectos típicos del grupo de los antialérgicos como la somnolencia.
La pentoxifilina es también un agente hemorreológico del grupo de las xantinas que por
vía oral destaca su capacidad de mejorar el flujo sanguíneo en estados obstructivos.
Retrasa además la aparición de dolor isquémico en la claudicación intermitente. Su
acción hemorreológico se observa como consecuencia del aumento en la deformabilidad
de los glóbulos rojos (generada por el aumento de ATP y por la eliminación de potasio)
y en la reducción de la capacidad de agregación (por aumento del AMPc). Presenta
además una acción vasodilatadora dada por el incremento en los niveles de PGI 2
vascular. Disminuye además el fibrinógeno plasmático. Su uso es preferencial en
vasculopatías y obstrucciones, tanto cerebrales como de extremidades. Sin embargo su
eficacia en las vasculopatías cerebrales no es muy fiable, y en las vasculopatías de las
extremidades su acción se objetiva por el aumento moderado de la tolerancia al
ejercicio. Cabe mencionar además que la eficacia de la terapéutica puede tardar en ser
objetivada varias semanas.
El cilostazol es un derivado 2-oxo-quinolínico que se utiliza para el tratamiento de la
claudicación intermitente y que se caracteriza por inhibir reversiblemente a la
fosfodiesterasa III (presenta efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos), por inhibir la
agregación plaquetaria, y por ejercer una acción vasodilatadora y antitrómbica. Además
reduce los niveles de triglicéridos e incrementa ligeramente el HDL-colesterol. Se
encuentra contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción renal
severa, disfunción hepática, predispuestos a hemorragias, con historia de arritmias o con
intervalo QT prolongado. Además está contraindicado en el embarazo y la lactancia.
Dentro de las prostaglandinas, el epoprostenol (análogo de la PGI 2) aumenta el flujo
sanguíneo, reduce los síntomas de la claudicación y cicatriza las úlceras. El iloprost es
un derivado del epoprostenol que inhibe la agregación plaquetaria, tiene cierta actividad
fibrinolítica y es vasodilatador arterial. Presenta además actividad natriurética y
citoprotectora. Estos agentes son ideales para pacientes a los que no ha sido posible
practicar la revascularización quirúrgica. Sin embargo, pueden dar lugar a trastornos
vasculares y reacciones gastrointestinales.

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