KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

ANUGERAH MEDICAL CENTRE

TENTANG

PERLINDUNGAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Nomor : ......./SK-AMC/....../201..

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

ANUGERAH MEDICAL CENTRE
Menimbang
a. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di RSIA
AMC metro perlu dibuat peraturan tentang bagaimana
melindungi harta benda milik pasien.
b. Perlu ditetapkan dalam peraturan Direktur Rumah
Sakit AMC Metro
Mengingat :
1` Keputusan Undang Undang Republik Indonesia No.44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004Praktik kedokteran.
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
4. Surat keputusan Direktur RSIA Anugerah Medical
Centre Nomor : ....../ SK-AMC /...... / 201....
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : .
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK ANUGERAH MEDICAL CENTRE TENTANG
PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN.

KESATU : Kebijakan Perlindungan Harta Benda Milik Pasien

Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah Medical Centre Metro
harus dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di RSIA
Anugerah Medical Centre Metro.

KEDUA :Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : METRO
PADA TANGGAL :
Direktur RSIA Augerah Medical Centre

dr. Fitri Yuli Mayasari, MARS

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
ANUGERAH MEDICAL CENTRE

TENTANG

KEBIJAKAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Nomor : ....../ SK-AMC / ..... / 201...

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

ANUGERAH MEDICAL CENTRE

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memenuhi hak pasien untuk

menjaga privasi dan kerahasiaan data rekam medis di
RSIA Anugerah medical centre Metro sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku
diperlukan ketentuan yang jelas mengenai rekam
medis di RSIA Anugerah medical centre Metro.

b. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir 1 diatas,

perlu untuk mendukung hak pasien dalam menjaga
privasi dan kerahasiaan data rekam medis di RSIA
Anugerah Medical Centre Metro yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur RSIA Anugerah
Medical Centre Metro.

Mengingat : 1. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan .

2. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-undang no 9 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran.
4. Permen Kes no .269/Menkes/PER/III/2008 tentang
Rekm Medis.
5. Surat edaran no. HK.00.06.1.5.01160 tentang Tehnik
Pengadaan
6. Formulir Rekam Medis dan Pemusnahan Arsib
Rekam Medis
7. Permenkes no. 1461 tahun 2012 tentang Keselamatan
Pasien.
8. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit Revisi II 2006.
 9. Surat Keputusan Direktur RSIA Anugerah
Medical Centre Nomor: .........../SK-AMC/
/201....

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU

DAN ANAK ANUGERAH MEDICAL CENTRE
TENTANG KERAHASIAAN REKAM MEDIS

KESATU : Memberlakukan kebijakan kerahasiaan data rekam

medis yang bersifat sensiitif di RSIA AMC Metro.

KEDUA : Kepada seluruh Staff RSIA AMC Metro dalam

memberikan layanan kepada pasien yang terkait
dengan rekam medis mengacu pada kebijakan
tersebut dalam lampiran.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat

Keputusan ini dibebankan pada anggaran biaya
RSIA AMC Metro.

DITETAPKAN DI : METRO
PADA TANGGAL :
Direktur RSIA Anugerah Medical Centre

dr. Fitri Yuli mayasari, MARS

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSIA Amc Metro
Nomor : ...........................................
Tanggal :

KEBIJAKAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

RSIA ANUGERAH MEDICAL CENTRE METRO

I. Pengertian : Yang dimaksud kerahasiaan rekam medis yaitu suatu cara

untuk menjaga privasi pasien tentang informasi identitas pasien,
diognosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan anamnesis, dan
riwayat pengabatan selama dirawat di rumah sakit.
II. Tujuan : Agar rekam medis tersimpan dengan aman dan tidak disalah
gunakan oleh pihak-pihak yang mempunyai kepetingan pribadi atau
golongan.
III. Isi Kebijakan
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
pihak ketiga tanpa izin tertulis dari pasien.
c. Selama berkas rekam medis berada di Unit Rawat Inap, Rawat
Jalan, Gawat Darurat maka keamanan dan kerahasian berkas rekam
medis tersebut merupakan tanggung jawab unit tersebut.
d. Rekam medis harus selalu tersimpan pada tempat khusus diruang
perawatan atau ruang operasi.
e. Tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya
tidak dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien
atau keluarga pasien.
f. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain tidak
berwenang memberiikan persetujuan kepada pihak ke tiga untuk
memperoleh rekam medis.
g. Berkas rekam medis tidak boleh di foto copy kecuali atas
permintan pengadilan.
h. Informasi mengenai kondisi kesehatan pasien dan resiko dan
kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri pasien menjadi
tanggung jawab kepada dokter yang merawat.
i. Berkas rekam medis adalah milik RSIA AMC Metro dan isisnya
adalah milik pasien dan dokumen ini harus dijaga kerahasiaan nya.

DITETAPKAN DI : METRO
PADA TANGGAL :
Direktur RSIA Anugerah Medical Centre

dr. Fitri Yuli mayasari, MARS

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
ANUGERAH MEDICAL CENTRE

TENTANG

KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

Nomor : ....../ SK-AMC / ..... / 201...

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

ANUGERAH MEDICAL CENTRE

Menimbang : a. Bahwa seluruh Staff bertanggung jwab melindungi

dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.
b.Bahwa RSIA AMC Metro menghormati hak
pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa
keluarga pasien.
c. Bahwa hak pasien dan keluarga merupakan elemen
dasar dari semua kontak dirumah sakit, Staff nya
serta pasien dan keluarganya.

Mengingat : a. Undang-undang no 44 tahun 1999 tentang kesehatan

b.Permen kes no 159b/ 1988 tentang Rumah Sakit
c. Keputusan Menteri Kesehatan no 1333/Menkes/SK/
XII/1999 tentang Standar pelayanan rumah sakit.
d.Surat edaran pelayanan medik no YM
.01.04.3.5.2504 tentang pedoman hak dan
kewajiban pasien, dokter dan rumah sakit.
e. Surat Keputusan Direktur RSIA Anugerah Medical
Centre Nomor : ....... / SK-AMC/.... / .....
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA AMC METRO

TENTANG KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN
KELUARGA
KESATU : Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib, peraturan yang berlaku di rumah sakit
KEDUA : Pasien memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
KETIGA : Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur tanpa diskriminasi:
KEEMPAT : Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
KELIMA : Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
KEENAM : Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan`
KETUJUH : Pasien berhak memiliki dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannyan dalam peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
KEDELAPAN : Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar
rumah sakit.
KESEMBILAN : Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang dideritanya termasuk data data
medisnya.
KESEPULUH : Pasien berhak mendapatkan informasi yang melipusti
diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan
medis, alternatife tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dn prognosis terhadap tinddakan
 yang dilakuka serta perkiraan biaya pengobatan.
KESEBELAS : Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
KEDUA BELAS : Pasien berhak didampingi keluarganya dlam keadaan
kritis.
KETIGABELAS :Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianut selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
KEEMPAT BELAS : Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
KELIMA BELAS : Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
KEENAM BELAS : Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
KETUJUH BELAS : Pasien berhak menggugat dan atau menuntut Rumah
Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana: dan.
KEDELAPAN BELAS : Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan..
KESEMBILAN BELAS : Ke putusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan akan diperbaharui sebagamai mana
mestinya.
DITETAPKAN DI : METRO
PADA TANGGAL :
Direktur RSIA Anugerah Medical Centre

dr. Fitri Yuli mayasari, MARS

 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .............................................................................
Alamat / no.telp : .............................................................................
No. Kartu identitas : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)

............................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya mengijinkan / tidak
mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang
bernama ......................................................... serta orang lain yang
bernama ............................................ yang akan menengok /
menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan.
d. Lain – lain

Metro, ..........................
Pasien / keluarga

( .............................................. )