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II. Instrucciones:
Caratula
Anexo 01
Anexo 02
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IV. Fecha de Entrega:
Fecha de apertura: JUEVES 19 DE MARZO DEL 2015 a las 14:00hrs
Fecha de cierre: LUNES 20 DE ABRIL DEL 2015 hasta las 6:00am
Causas Inmediatas
Causas Básicas
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Fecha
Mes
Nombre
Fecha de Ingreso
Sede
Proceso/área
Ubicación
Propio o Tercero
Empresa
Evento no deseado
Detalle del
Evento/diagnostico
Forma de
EnfermedadAccidente o
Incidente o
Descripción Breve
Causa Básica
Agente Causal
Anexo 02: Detalle resumido de Accidentes, Incidentes y Enfermedades
Naturaleza de la lesión
Días perdidos
Días cargados