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Questionário Médico

Nome: ___________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ___/____/_______

Atividade: BATISMO CREDENCIADO/A VIAGEM DE AVIÃO? SIM DATA: ___/___/_______ NÃO

TELEFONE: ___________________________ E-MAIL: ______________________________________

N° de Mergulhador: ________________ Credenciadora:_________________ Nível:______________


Data do último mergulho:___/___/______ Nº de mergulhos:__________

Em caso de cancelamento da atividade, por qualquer inconveniente da parte do participante, sendo feito no prazo de
até 24hs antes do mergulho haverá devolução integral do valor investido. Caso o cancelamento seja feito em um
período menor a 24hs será cobrada taxa de “No show” no valor de 75% do serviço contratado. Em caso de serviço
contratado e não utilizado não haverá devolução.
RECOMENDAÇÕES PARA VOO APÓS O MERGULHO
1-Para mergulhos únicos dentro dos limites não descompressivos, sugere-se um intervalo mínimo de superfície de 12
horas antes do vôo. 2- Para mergulhos repetitivos e/ou mergulhos em múltiplos dias dentro dos limites
descompressivos, sugere-se um intervalo mínimo de superfície de 18 horas antes do vôo. 3- Para mergulhos que
requerem paradas de descompressão, sugere-se um intervalo mínimo de superfície maior que 18 horas antes do voo.
Eu, _________________________________, eximo e libero de responsabilidade os profissionais de mergulho que ministram esta
atividade, o estabelecimento através do que esta atividade é ministrada, a PADI AMERICAS inc., e todas as entidades relacionadas
as partes isentas na forma definida acima, de toda responsabilidade ou obrigação por danos pessoais, danos materiais ou morte
por negligência, ainda tenham sido causados incluindo, mas não limitados, pela negligência das partes isentas, seja passiva ou
ativa.
Declaro como verdade as minhas respostas a este questionário.
Estou ciente das condições para cancelamento do mergulho.
Estou ciente que o ponto de mergulho dependerá das condições climatológicas no horário da saída e será determinado pelo Mestre
do barco durante a navegação.

______________________________________________ ____/____/____

Ass. Data do Mergulho

Numeração do pé:
Peso:
Altura:
QUESTIONÁRIO MÉDICO PADI
O mergulho autônomo é uma atividade empolgante e fisicamente intensa. Para mergulhar com segurança,
você não deve estar muito acima do peso ou sem condicionamento físico. Mergulhar pode ser extenuante
sob certas condições. Seus sistemas respiratórios e circulatórios precisam estar saudáveis, bem como todos
os espaços aéreos do seu corpo. Uma pessoa com problemas cardíacos, com resfriado ou congestionamento
das vias aéreas, asma, algum problema grave de saúde ou que esteja sob influência de álcool ou de
medicamentos, não deve mergulhar. Se estiver sob medicação, consulte seu médico antes de participar deste
programa. O objetivo deste questionário médico é verificar se você precisa ser examinado por um médico
antes de participar de mergulhos autônomos recreativos. Uma resposta afirmativa para uma pergunta não
implica necessariamente na sua desqualificação para o mergulho. Uma resposta afirmativa significa que
existe uma condição pré-existente que pode afetar a sua segurança enquanto mergulha e que você deve
procurar a opinião de um médico. Por favor, responda SIM ou NÃO ás seguintes perguntas sobre o seu
histórico de saúde. Se não estiver seguro da resposta, marque SIM. Seu profissional PADI lhe fornecerá uma
Declaração Médica e as Diretrizes para Exame Físico para Mergulho Recreativo, a ser entregue ao seu
médico.
____APRESENTA ATUALMENTE UMA INFECÇÃO NO OUVIDO?
____APRESENTA HISTÓRICO DE DOENÇA AUDITIVA, PERDA DE AUDIÇÃO OU PROBLEMA DE EQUILIBRIO?
____JÁ SE SUBMETEU A CIRURGIA NO OUVIDO OU NOS SEIOS FACIAIS?
____VOCÊ ESTÁ NO MOMENTO RESFRIADO, COM CONGESTIONAMENTO NAS VIAS AÉREAS, SINUSITE OU
BRONQUITE?
____APRESENTA HISTÓRICO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS, ALERGIAS OU DOENÇAS PULMONARES?
____JÁ SOFREU DE COLAPSO PULMONAR OU CIRURGIA NO PEITO?
____SOFRE DE ASMA, TUBERCULOSE OU ENFISEMA PULMONAR?
____ESTA TOMANDO ALGUM REMÉDIO COM ADVERTENCIA SOBRE DIMINUIÇÃO DA SUA CAPACIDADE
FÍSICA OU MENTAL?
____APRESENTA PROBLEMAS MENTAIS, PSICOLÓGICOS OU DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO?
____ESTÁ GRÁVIDA?
____APRESENTA HISTÓRICO DE COLOSTOMIA?
____APRESENTA HISTÓRICO DE DOENÇA OU ATAQUE CARDIACO, CIRURGIA CARDIACA OU VASCULAR?
____APRESENTA HISTÓRICO DE PRESSÃO ALTA?
____APRESENTA HISTÓRICO FAMILIAR DE ATAQUE CARDIACO?
____APRESENTA HISTÓRICO DE MEDO DE ESPAÇOS FECHADOS, OU ATAQUES DE PANICO?

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Assinatura