Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
2
Pasien risiko tinggi
Pasien dengan riwayat:
• Serangan asma yang • Kunjungan ke UGD atau
mengancam nyawa dirawat di RS karena
• Intubasi karena serangan asma dalam setahun
asma terakhir
• Pneumotoraks &/ • Tidak teratur berobat
pneumomediastinum sesuai rencana terapi
• Serangan asma • Berkurangnya persepsi
berlangsung dalam tentang sesak napas
waktu yang lama • Penyakit psikiatrik atau
• Penggunaan steroid masalah psikososial
sistemik (saat ini atau • Alergi makanan dengan
baru berhenti) gejala yang berat
3
Patofisiologi serangan asma
4
Definisi asma
• Asma adalah
• penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi
kronik yang mengakibatkan obstruksi dan
hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat
bervariasi
Cenderung
Kronik &/
Reversibel memberat pada Ada pencetus
berulang
malam/ dini hari
5
Serangan asma
6
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang
9
Pemeriksaan penunjang (1)
Mendukung diagnosis asma:
• Uji fungsi paru
– Spirometri
– Peak flow meter
• Uji cukit kulit (skin prick test),
Spirometri
eosinofil total darah, pemeriksaan
IgE spesifik
• Uji inflamasi respiratori: FeNO
(fractional exhaled nitric oxide),
eosinofil sputum
• Uji provokasi bronkus dengan
exercise, metakolin, hipertonik salin Peak flow meter 10
Penggunaan Spacer(2)
11
Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy Immunol 2002;13:217-22.
Pemeriksaan penunjang (2)
Mencari diagnosis banding:
• Uji defisiensi imun
• Uji tuberkulin
• CT-scan toraks
• Foto sinus paranasalis
• Endoskopi
• Foto Rontgen toraks respiratori
• Uji refluks gastroesofagus (rinoskopi,
• Uji keringat laringoskopi,
• Uji gerakan silia bronkoskopi)
12
Kriteria diagnosis asma anak > 5 tahun
2
Gejala Karakteristik
Wheezing , batuk , Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori
sesak napas, dada Gejala berfluktuasi intensitasnya dari
tertekan, produksi waktu ke waktu
sputum Gejala memberat pada malam atau dini
hari
Gejala timbul bila ada pencetus
Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi
Gambaran obstruksi FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)
saluran respiratori FEV1 / FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas
(pascabronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%
Variabilitas Perbedaan PEFR harian >13%
Uji provokasi Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%
13
2.The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Alur diagnosis asma (1)
• Outline :
15
Diagnosis banding (1)
Gejala asma tidak patognomonik, dalam arti dapat juga
merupakan gejala penyakit lain sehingga perlu
dipertimbangkan diagnosis banding1,2 :
Berdasarkan umur 1
• Asma bayi-baduta (bawah dua tahun)
• Asma balita
• Asma usia sekolah (5-11 tahun)
• Asma remaja (12-17 tahun)
Dalam pedoman asma anak ini hanya dibedakan
asma anak dan asma balita
18
1.Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012.
Klasifikasi (2)
Berdasarkan fenotip 1,2,3
• Asma tercetus infeksi virus
• Asma tercetus aktivitas (exercise induced asthma)
• Asma tercetus alergen
• Asma terkait obesitas
• Asma dengan banyak pencetus (multiple triggered
asthma)
Dalam pedoman ini klasifikasi berdasarkan fenotip tidak
digunakan untuk kepentingan tatalaksana asma
1. Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012.
2. The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
3. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, et al. International European Respiratory Society (ERS)/ATS (American Thoracic Society) on Definiton,
Evaluation, and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J. 2014 Feb;43(2):343-73. 19
Klasifikasi (3)
23
Klasifikasi (7)
Berdasarkan derajat beratnya serangan2,4
• Asma serangan ringan-sedang
• Asma serangan berat
• Serangan asma dengan ancaman henti napas
2. The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
24
4. Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014. Allergol Inter 2014; 63:335-56.
Klasifikasi (8)
Berdasarkan derajat kendali 1,2,4
• Asma terkendali penuh (well controlled)
– Tanpa obat pengendali : pada asma intermiten
– Dengan obat pengendali : pada asma persisten
(ringan/sedang/berat)
• Asma terkendali sebagian (partly controlled)
• Asma tidak terkendali (uncontrolled)
Dalam pedoman ini, klasifikasi derajat kendali dipakai untuk menilai
keberhasilan tatalaksana yang tengah dijalankan dan untuk penentuan
naik jenjang (step-up), pemeliharaan (maintenance) atau
turun jenjang (step-down) tatalaksana yang akan diberikan.
1. Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012.
2. The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
25
4. Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014. Allergol Inter 2014; 63:335-56.
Klasifikasi (9)
Berdasarkan keadaan saat ini:
• Tanpa gejala
• Ada gejala
• Serangan ringan-sedang
• Serangan berat
• Ancaman gagal napas
27
Diagnosis klasifikasi kekerapan
• Dibuat pada saat awal dan umumnya akan
menetap dari waktu ke waktu.
• Akan tetapi, bila dalam pelaksanaan tata
laksana jangka panjang, kekerapan gejala jelas
mengalami perubahan maka derajat
kekerapannya dapat berubah menjadi derajat
yang lebih rendah atau tinggi.
28
Labelisasi pasien asma
29
Penilaian derajat serangan asma
Serangan asma
Asma serangan
Asma serangan berat dengan ancaman
ringan-sedang
henti napas
• Bicara dalam kalimat • Bicara dalam kata Kriteria asma derajat berat
• Lebih senang duduk • Duduk bertopang lengan terpenuhi ditambah
daripada berbaring • Gelisah dengan:
• Tidak gelisah • Frekuensi napas meningkat • Mengantuk
• Frekuensi napas • Frekuensi nadi meningkat • Letargi
meningkat • Retraksi jelas • Suara napas tak terdengar
• Frekuensi nadi meningkat • SpO2 (udara kamar) < 90%
• Retraksi minimal • PEF < 50% prediksi atau
• SpO2 (udara kamar): terbaik
90-95%
• PEF > 50% prediksi atau
terbaik
30
Tujuan tata laksana serangan asma (akut)
Mengurangi hipoksemia
32
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Tahapan tata laksana serangan asma
Di
rumah
Di ruang
rawat
Di UGD
33
Obat asma
Obat pereda (reliever) Obat pengendali (controller)
• Meredakan serangan atau • Mengatasi masalah dasar
gejala asma asma inflamasi respiratori
• Digunakan seperlunya, bila kronik
gejala reda obat dihentikan • Mencegah serangan asma
• Agonis β2 kerja pendek, • Dipakai terus menerus dalam
antikolinergik, steroid jangka waktu lama
sistemik • Steroid inhalasi/sistemik,
antileukotrien, kombinasi
steroid agonis β2 agonis kerja
panjang inhalasi, teofilin lepas
lambat, anti-imunoglobulin E
34
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
Tata laksana serangan asma di rumah (1)
38
Tata laksana serangan asma di UGD rumah sakit
39
Keterangan untuk alur tata laksana serangan
asma di UGD
*** Bila pulse oximetry tidak tersedia, oksigen tetap diberikan dengan monitor gejala dan tanda distres respirasi, termasuk
40
derajat kesadarannya
Tindak lanjut tata laksana
serangan asma di UGD
43
Tata laksana di ruang rawat inap (2)
Dosis inisial Dosis rumatan
Belum pernah dapat 6-8 mg/kgBB, dilarutkan 0,5-1 mg/kgBB/jam
aminofilin dalam dekstrosa atau
garam fisiologis sebanyak
20 ml, dan diberikan
selama 30 menit, dengan
infusion pump atau
mikroburet
Telah mendapatkan 3-4 mg/kgBB, dilarutkan 0,25-0,5 mg/kg/jam
aminofilin (< 8 jam) dalam dekstrosa atau
garam fisiologis sebanyak
20 ml, dan diberikan
selama 30 menit, dengan
infusion pump atau
mikroburet
46
Obat pereda (reliever)
• Obat untuk meredakan serangan atau gejala asma bila
sedang timbul
• Digunakan seperlunya, bila gejala reda obat dihentikan
• Antara lain:
• Agonis β2 kerja pendek
• Ipratropium bromida
• Steroid sistemik
• Adrenalin
• Magnesium sulfat
• Steroid inhalasi 47
Adrenalin
• Apabila tidak tersedia obat-obatan lain, dapat
digunakan adrenalin
• Epinefrin (adrenalin) IM diberikan sebagai
terapi tambahan pada asma yang
berhubungan dengan anafilaksis dan
angioedema
• Dosis 10µ/kg (0.01 ml/kg adrenalin 1:1000),
dengan dosis maksimal 500µ (0.5 ml) secara
intramuskular (IM)
48
Magnesium sulfat (MgSO4)
• Pertimbangan pada serangan asma berat yang tidak
membaik/dengan hipoksemia menetap setelah 1 jam terapi
awal dengan dosis maksimal
2. Obat sedasi
3. Mukolitik
4. Antibiotik
Kecuali pada infeksi respiratori yang dicurigai karena bakteri,
dugaan adanya rinosinusitis bakterial yang menyertai asma,
atau dugaan pneumonia atipik
51
Jenis alat inhalasi sesuai usia
Mesh • Turbuhaler
Jet Neb Spacer (+) Spacer (-)
Neb • Discus
• Swinghaler
UltraSonic
Neb extension dv holding ch
Reiser J, Warner J. Inhalation treatment for asthma. Arcs of Dis in Child. 1986;61:88-94.
uchão FP, Filho LVRFdS. Advanced in inhalation therapy in pediatric. Jornal de Pediatria. 2010;86(5):367-76.
53
Qi A. Miniature inhalation therapy platform using surface acoustic wave microfluidic atomization. 2009:2184-93.
Pemakaian spacer
Mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring)
Spacer dapat dibuat menggunakan gelas plastik atau botol plastik dengan
volume 500 ml yang sama efektifnya dengan spacer konvensional
Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy Immunol 2002;13:217-22.
Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, and Swingler GH. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler with
54 bottle
spacer for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction. Arch Dis Child 2007;92:142-6.
Kapan memulai pemberian
obat pengendali?
55
Derajat kendali asma
A. Kendali gejala asma (dalam 6-8 minggu terakhir)
Terkendali penuh Terkendali
dengan/tanpa sebagian
Tidak
Manifestasi Klinis obat pengendali (Minimal satu
terkendali
(Bila semua kriteria terpenuhi) kriteria
terpenuhi)
Gejala siang hari Tidak pernah (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu
Aktivitas terbatas Tidak ada Ada Tiga atau lebih
kriteria
Terbangun malam terkendali
Tidak ada Ada
hari karena asma sebagian
Pemakaian pereda Tidak ada (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu
57
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Program KIE pada anak (1)
Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for schools. 2003 Maryland State
61
Department of Education Student Services and Alternative Programs Branch. Management of student with asthma in school maryland state
school health services guideline. 2006
Program KIE pada sekolah (2)
6. Protokol kegawatdaruratan untuk anak dengan
gangguan pernapasan jika tidak mempunyai RAA
7. Kebijakan bahwa siswa mempunyai akses cepat
terhadap pengobatannya
8. Penanganan terhadap siswa yang sering absen,
sering ke UKS, kunjungan ke unit gawat darurat,
atau ke rumah sakit akibat asmanya
9. Memunyai akses dengan tenaga kesehatan
10. Meminimalisasi polusi seperti kecoa, tungau debu,
jamur, hewan, penggunaan kapur, debu, parfum
dan bau-bauan yang kuat, kadar ozon yang tinggi,
temperatur ekstrim,dan kadar SO2 yang tinggi
62
Program KIE pada sekolah (3)
Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for schools. 2003 Maryland State
63
Department of Education Student Services and Alternative Programs Branch. Management of student with asthma in school maryland state
school health services guideline. 2006
Program KIE pada sekolah (4)
14. Selalu melibatkan anak dalam setiap aktivitas sekolah
15. Memodifikasi aktivitas yang melibatkan anak asma
16. Komunikasi staf sekolah dengan orangtua/petugas
kesehatan yang menangani anak asma tentang
perkembangan penyakitnya
17. Menghindari kolam renang dengan kadar klorin yang
tinggi di tempat tertutup (ventilasi udara harus baik)
18. Menyediakan obat-obatan
19. Melakukan pembatasan olahraga jika anak baru
mengalami serangan asma atau anak yang mengalami
infeksi saluran respiratori
64
Rencana Aksi Asma (RAA)
Asthma Action Plan (AAP)
• Mencapai kemandirian program KIE
Catatan harian gejala dan penilaian PFM (Peak
Flow Meter) diisi anak atau orang tua
• RAA berisi :
– Instruksi kapan, bagaimana cara, dan lamanya
meningkatkan dosis pengobatan
– Penentuan kapan harus mencari pertolongan
medis
65
Rencana Aksi Asma (RAA) (1)
Rencana Aksi Asma (RAA) (2)
TERIMA KASIH