No.

Dokumen : /ADMEN/PD/2018
No. Revisi : 01
Tgl.Terbit :

MANUAL MUTU
PUSKESMAS JAGALEMPENI

BAB I
PENDAHULUAN

Jln. Raya Jagalempeni No. 04 Jagalempeni, Kec. Wanasari, Brebes 52252

Telepon. 081524315440
Email: pkmjagalempeni@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAGALEMPENI
Jln. Raya Jagalempeni No. 04Jagalempeni, Kec.Wanasari, Brebes 52252
Telepon. 081524315440
Email: pkmjagalempeni@gmail.com

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas tersusunnya Manual Mutu
Puskesmas Jagalempeni. Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi tim mutu, tim akreditasi,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab program/ pelayanan dan seluruh karyawan
Puskesmas Jagalempeni dalam melaksanakan kegiatan mutu.
Manual Mutu Puskesmas Jagalempeni ini berlaku untuk tahun 2018 sejak tanggal
dikeluarkannya surat pengantar ini.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada tim mutu Puskesmas Jagalempeni, tim
akreditasi, penanggung jawab upaya dan para pelaksana kegiatan yang telah mempersiapkan
manual mutu ini dengan baik. Sumbangsih kritik dan saran yang membangun dari semua
pegawai Puskesmas Jagalempeni dan pihak terkait senantiasa kami harapkan demi perbaikan
manual mutu ini di masa mendatang.
Semoga manual mutu ini dapat dilaksanakan dengan sebaik–baiknya demi peningkatan
kualitas pelayanan Puskesmas Jagalempeni terutama penyusunan dokumen akreditasi agar visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas dapat terwujud.

Jagalempeni, Januari 2018

Kepala Puskesmas Jagalempeni,

SUKAMDI, M. Kes
NIP. 19670302 198811 001

2
 DAFTAR ISI
BAB I ................................................................................................................................................................. 5

PENDAHULUAN ............................................................................................................................................. 5

A. LATAR BELAKANG ........................................................................................................................... 5

B. PROFIL PUSKESMAS JAGALEMPENI ............................................................................................ 6

C. RUANG LINGKUP .............................................................................................................................11

D. TUJUAN ..............................................................................................................................................11

E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ...............................................................................................11

F. ISTILAH DAN DEFINISI ...................................................................................................................12

G. PERENCANAAN MUTU ...................................................................................................................14

BAB II...............................................................................................................................................................16

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN .....................16

A. PERSYARATAN UMUM ...................................................................................................................16

B. PENGENDALIAN DOKUMEN..........................................................................................................16

C. PENGENDALIAN REKAMAN ..........................................................................................................20

BAB III ..............................................................................................................................................................21

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ............................................................................................................21

A. KOMITMEN MANAJEMEN ..............................................................................................................21

B. FOKUS KEPADA PELANGGAN ......................................................................................................21

C. KEBIJAKAN MUTU ...........................................................................................................................21

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU

21

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG ......................................................................................22

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU ........................22

G. KOMUNIKASI INTERNAL ...............................................................................................................23

BAB IV .............................................................................................................................................................24

TINJAUAN MANAJEMEN ...........................................................................................................................24

A. UMUM .................................................................................................................................................24

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ...........................................................................................24

C. LUARAN TINJAUAN.........................................................................................................................24

BAB V ...............................................................................................................................................................25

PENGELOLAAN SUMBER DAYA ..............................................................................................................25

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ......................................................................................................25

3
 B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA ...................................................................................25

C. INFRASTRUKTUR .............................................................................................................................26

D. LINGKUNGAN KERJA ......................................................................................................................26

BAB VI .............................................................................................................................................................28

PENYELENGGARAAN PELAYANAN .......................................................................................................28

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS ..................................................................28

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN) .............................................33

BAB VII ............................................................................................................................................................39

PENUTUP .........................................................................................................................................................39

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kabupaten Brebes telah melaksanakan desentralisasi di bidang kesehatan dengan
melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat menunjukkan esensi/ makna desentralisasi itu
sendiri. Pertama, adanya kebijakan yang lebih jelas untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Kedua, meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan
kesehatan. Ketiga, adanya kepastian hukum dalam pemberian pelayanan kesehatan melalui
proses regulasi yang dijalankan.
Sejalan dengan roda pembangunan yang menganut azas desentralisasi, kini Puskesmas
sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes, turut berbenah diri guna
menyongsong pembangunan yang berkelanjutan khususnya di bidang kesehatan. Blue Print
yang dirancang dinas kesehatan memberi arah bagi Puskesmas untuk melangkah dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Diantara kelima fokus pembangunan yang
menjadi blue print dinas kesehatan adalah:
1. Perubahan paradigma kesehatan,
2. Penataan organisasi,
3. Pengembangan sumber daya kesehatan,
4. Pembiayaan kesehatan,
5. Sarana dan prasarana kesehatan.
Puskesmas, selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan terdepan, juga
melakukan pembinaan terhadap masyarakat termasuk para stakholders yang ada di wilayah
kerjanya. Dalam kesehariannya, pelayanan kesehatan yang diberikan Puskesmas
Jagalempeni sesuai dengan apa yang telah digariskan Dinas Kesehatan dan BLUD UPTD
Puskesmas Brebes walaupun secara operasional direncanakan Puskesmas. Kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara bottom up seperti yang dilakukan saat ini, memudahkan
Puskesmas Jagalempeni untuk mengidentifikasi dan memecahkan masalah di wilayah
kerjanya tentunya dengan bimbingan Dinas Kesehatan dan BLUD UPTD Puskesmas
Brebes. Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat
perlu disusun perencanaan yang baik, pelaksanaan pelayanan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan yang berlaku dan dilakukan monitoring dan evaluasi untuk perbaikan
pelayanan menuju pelayanan kesehatan Puskesmas Jagalempeni yang bermutu.

5
B. PROFIL PUSKESMAS JAGALEMPENI
1. Gambaran Umum Puskesmas Jagalempeni
Puskesmas Jagalempeni merupakan daerah dataran rendah yang terletak di Kecamatan
Wanasari yang ada di Kabupaten Brebes dan terdiri dari 7 desa. Puskesmas Jagalempeni
berjarak kurang lebih 9 Km dari kota Brebes.
Batas wilayah kerja Puskesmas Jagalempeni adalah:
Bagian Utara : Wilayah Puskesmas Sidamulya
Bagian Barat : Kecamatan Bulakamba
Bagian Timur : Kecamatan Jatibarang
Bagian Selatan : Kecamatan Larangan
2. Transportasi dari Puskesmas Jagalempeni ke desa dapat dijangkau dengan kendaraan
umum, sedangkan untuk wilayah pedukuhan 95 % dapat dijangkau dengan kendaraan
roda dua.
3. Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Jagalempeni pada tahun 2017 tercatat
sebanyak 38.127 jiwa dengan 19.592 orang penduduk laki-laki dan 18.535 orang
penduduk perempuan. Kepadatan penduduk di wilayah kerja Puskesmas Jagalempeni
sangat berpengaruh terhadap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan.
TABEL 2: JUMLAH PENDUDUK TAHUN 2018

JUMLAH
NO DESA PENDUDUK
L P
1 Desa Jagalempeni 5.007 4.821
2 Desa Sisalam 1.534 1.462
3 Desa Glonggong 2.375 2.280
4 Desa Siwungkuk 1.807 1.721
5 Desa Tegalgandu 3.372 3.006
6 Desa Dukuhwringin 2.763 2.578
7 Desa Tanjungsari 2.734 2.667
JUMLAH 19.592 18.535

6
Sumber data: Desa
1) Visi :
Puskesmas dengan Pelayanan yang Bermutu, menjadikan Masyarakat di Wilayah
Puskesmas Jagalempeni, Sehat dan Mandiri
2) Misi:
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata, dan terjangkau
2. Meningkatkan peran serta masyarakat, dalam pembangunan kesehatan
3. Mendorong kemandirian seluruh warga masyarakat untuk berperilaku bersih dan
sehat
4. Meningkatkan kesehatan individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungan
3) Tujuan
Tujuan Puskesmas Jagalempeni adalah mewujudkan masyarakat yang:
a. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat;
b. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu;
c. Hidup dalam lingkungan yang sehat;
d. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
4) Tata Nilai
Tata nilai Puskesmas Jagalempeni adalah BERSERI:
Bersih lingkungan kerjanya
Senyum kepada pasien
Ramah pelayanannya
Ikhlas dalam memberikan pelayanan
5) MOTTO
Melayani Dengan Ikhlas

7
6) Struktur organisasi Puskesmas Jagalempeni

8
4. Kebijakan Mutu :
a) Kami pegawai Puskesmas Jagalempeni Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
berkomitmen siap meningkatan kinerja guna meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan kepada masyarakat di wilayah puskesmas jagalempeni.
b) Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien mengacu pada Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Jagalempeni Nomor: /ADMEN/SK/2018 tanggal
Januari 2018 tentang Kebijakan Mutu Puskesmas Jagalempeni. Adapun prioritas mutu
dan kinerja tahun 2018 adalah pendaftaran, gawat darurat dan rawat inap (UKP), gizi
masyarakat untuk UKM dan ketepatan waktu pelaporan kinerja dan keuangan untuk
ADMEN. Kebijakan keselamatan pasien diprioritaskan pada 6 sasaran keselamatan
pasien: (1) ketepatan identifikasi pasien, (2) peningkatan komunikasi yang efektif, (3)
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, (4) kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat operasi, (5) pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(6) pengurangan risiko pasien jatuh.
5. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Upaya kesehatan masyarakat sebagaimana disebutkan dalam Permenkes 75 tahun
2014 tentang Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Upaya
Kesehatan Masyarakat Pengembangan.
1) Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Perkesmas adalah:
i. Pelayanan Promosi Kesehatan,
ii. Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
iii. Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan Keluarga Berencana,
iv. Pelayanan Gizi,
v. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, dan
vi. Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas).
2) Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan:
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan adalah Usaha Kesehatan
Sekolah yang di dalam ada kegiatan Kesehatan Olah Raga.

Petugas melaksanakan
kegiatan di daerah:
-
 Posyandu
 Penyuluhan masyarakat
 Kelas ibu hamil
Petugas  Kelas balita
Petugas
berangkat  Penyelidikan pulang ke
ke daerah Epidemiologik puskesmas
 IS Rumah,TTU, TTM
 Pemicuan Stop BAB
 Pemeriksaan di sekolah,dll

9
b) Pelayanan Kesehatan Perseorangan

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu Baru

Tindakan Perbaikan
Penempatan Pemeliharaan Pemeliharaan dan Pencegahan
Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi sarana lingkungan Penanganan
alat ukur
SDM prasarana kerja Keluhan
Pelanggan
RMM Baru Analis Data
Pengukuran
Kepuasan
Pelanggan

Poli Umum Ruang obat

dan Ruang P
P
Tindakan E
E
Laborat L
L
Penyerahan Obat/ A
A
Pembayaran Hasil N
N Penerimaan
Poli Gigi Pemeriksaan/ G
G pasien
konsultasi/rujukan G
G Konsultasi Gizi
A
A
N
N
KIA, KB &
Sanitasi
Imunisasi

Permintaan Menyusun Melaksanakan Monitoring &

Pelaporan
Masyarakat Perencanaan Perencanaan Evaluasi

Pengadaan Barang Pengendalian Pelayanan

Seleksi dan Tidak sesuai
Evaluasi
Supplier
Pemeriksaan dan
Penerimaan Barang

Penyimpanan Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu

10
C. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman/ manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Standar
Akreditasi Puskesmas yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi: Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensial dan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan serta penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perseorangan yang meliputi: pendaftaran/ rekam medik, pelayanan pemeriksaan
umum, pelayanan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan gawat darurat, PMP,
pelayanan kefarmasian, pelayanan laboratorium, pelayanan gizi UKP dan pelayanan KIA/
KB UKP.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

D. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Jagalempeni dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM, penyelenggaraan UKP dan
Administrasi dan Manajemen (ADMEN).

E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;

11
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2106 tentang Standar Pelayanan
Minimial Bidang Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
15. Peraturan Bupati Brebes Nomor 053 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Brebes;
16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor 800/172 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Rekaman di Puskesmas.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Kemenkes RI Tahun 2017.

F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi Kebijakan
Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Prosedur Tetap (Protap), Rencana
Mutu Pelayanan, dan dokumen pendukung lainnya Secara umum dokumen juga
merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di kertas
dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media
elektronik (seperti printer).
2. Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-tujuan yang tepat
dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan menentukan pilihan dari beberapa pilihan

12
 lainnya. Efektifitas bisa juga diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam
pencapaian tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
3. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya sumber/
biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan. Pengertian efisiensi menurut
Mulyamah (1987;3) yaitu: “Efisiensi merupakan suatu ukuran dalam membandingkan
rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataam
lain penggunaan yang sebenarnya”
Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP.Hasibuan (1984;233-4) yang mengutip
pernyataan H. Emerson adalah: “Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input
(masukan) dan output (hasil antara keuntungan dengan sumber-sumber yang
dipergunakan), seperti halnya juga hasil optimal yang dicapai dengan penggunaan sumber
yang terbatas. Dengan kata lain hubungan antara apa yang telah diselesaikan.”
4. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
5. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen Puskesmas tentang
komitmen Puskesmas dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Kepuasan Pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan pelanggan merupakan
hasil dari adanya perbedaan-perbedaan antara harapan pelanggan dengan kinerja yang
dirasakan oleh pelanggan tersebut. Dari beragam definisi kepuasan pelanggan yang telah
diteliti dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran, dapat disimpulkan bahwa kepuasan
pelanggan merupakan suatu tanggapan perilaku pelanggan berupa evaluasi purna
pelayanan terhadap suatu pelayanan yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan
dengan harapan pelanggan.
7. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu, keluarga, masyarakat atau lintas sektor
menggunakan pelayanan Puskesmas.
8. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis

13
G. PERENCANAAN MUTU
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu merupakan proses yang terdiri
atas langkah-langkah sebagai berikut:
1. Mengevaluasi kinerja
2. Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
3. Bertindak berdasarkan perbedaan.
a. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
pelayanan.
b. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya,
yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan
yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output Kegiatan
ini memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi
c. Rekaman
Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
d. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu adalah target dari masing masing bagian/unit pelayanan/program yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu, dengan syarat:
1) Scopenya jelas untuk program mana. Misal pendaftaran, Gizi, dan lain-lain.
2) Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur (baik dalam
bentuk jumlah ataupun presentase)
3) Achievable: semestinya menentuan target/sasaran mutu itu harus dapat dicapai, bila
target terlalu tinggi, program/pelayanan cenderung malas untuk mengejarnya.
4) Realible: sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata/sesuatu yang tidak nyata akan
sulit untuk dijadikan target.
5) Time Frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran itu dicapai sudah
jelas di awal pembuatan sasaran mutu tersebut.
e. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi
f. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi. Ketidaksesuaian (non-
14
 conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan. Persyaratan (requirement)
adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan, atau
kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
g. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi. Tindakan preventif adalah
tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi (mencegah sebelum terjadi).

15
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Jagalempeni dibuat berdasarkan Persyaratan
Standar Akreditasi Puskesmas. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan
yang dikontrakkan pada pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
2. Sumber daya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk mendukung
pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
3. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
4. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–Check–
Action (PDCA) dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
5. Persyaratan Dokumen
Sistem manajemen mutu Puskesmas Jagalempeni didokumentasikan dalam bentuk
dan terdiri dari:
a. Pedoman Manajemen Mutu
b. Prosedur kerja
c. Sasaran mutu
d. Formulir
e. Rekaman/Arsip Mutu

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan,
Dokumen level 2: pedoman/manual,
Dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen dilakukan oleh sekretaris tim akreditasi bersama dengan sekretaris
tim mutu yang menyimpan master dokumen dan mengarsipkan sedemikian sehingga tertata
dan mudah untuk ditelusuri. Sekretaris tim akreditasi dan sekretaris tim mutu mengelola,
mendistribusikan dan memelihara dokumen sesuai dengan peruntukannya dan
mendokumentasikannya dalam master list document
16
 Penomoran dokumen dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan diberikan
didokumentasikan oleh sekretaris tim mutu. Setiap dokumen yang akan diterbitkan harus
terlebih dahulu disahkan oleh Kepala Puskesmas, dicatat dalam buku kendali atau form
pengendalian dokumen dan didistribusikan kepada pihak yang membutuhkan. Dokumen
dibuat dalam rangkap tiga (minimal), masing-masing untuk pokja UKM, Admen dan UKP
serta untuk yang bersangkutan, master dokuemn disimpan dan diberikan klasifikasi sesuai
jenis dalam lemari arsip.
1. Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Kebijakan, Pedoman Mutu,
Prosedur Mutu, dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah, dll).
2. Puskesmas memiliki Master List Document baik untuk dokumen internal maupun
dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk mengendalikan
pendistribusian dokumen.
3. Dokumen diperiksa dan disetujui sebelum diterbitkan.
4. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Jagalempeni ditandai dengan logo Pemda
Brebes, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
dibuat, halaman, dan penjelasan keabsahan dokumen.
5. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian nomor dokumen eksternal
6. Pengkodean dokumen kelompok:
a. Kebijakan: Surat Keputusan disingkat SK, Peraturan disingkat Per
b. Manual Mutu disingkat MM
c. Pedoman disingkat: PD
d. Standar Operasional Prosedur disingkat: SOP,
e. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat: KAK,
f. Dokumen Ekternal disingkat: DE,
g. Daftar tilik disingkat: DT,
7. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Jagalempeni.
8. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/setiap penanggungjawab/setiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
9. Dokumen Tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
luar Puskesmas Jagalempeni digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda /stempel
17
 “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
10. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan disimpan sampai waktunya dimusnahkan sedangkan dokumen
sisanya dimusnahkan.
11. Dokumen eksternal dikendalikan oleh sekretaris tim mutu, setiap dokumen dicatat ke
dalam daftar dokumen eksternal dan disimpan di unit masing-masing, serta jika terjadi
updating dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/ unit kerja masing-masing dan
dicatat oleh sekretaris tim mutu.
12. Penarikan dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi histori rekaman perubahan pada dokumen yang lama.
13. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
14. Pemusnahan semua dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
15. Tabel Persetujuan dokumen

Level
No Dibuat Diperiksa Disahkan
Dokumen
1 Kebijakan Bersama tingkat Ketua Kepala
Puskesmas TimAkred/Mutu Puskesmas
2 Pedoman Mutu Tim Mutu Ketua Tim Mutu Kepala
Puskesmas
3 Pedoman PJ UKM, UKP, Ketua Kepala
Pelayanan/Pro Admen bersama TimAkred/Mutu Puskesmas
gram pelaksana
4 Prosedur/SOP Pelaksana PJ Kepala
kegiatan Admen,UKM,UKPK Puskesmas
etua Tim
Akreditasi/Tim Mutu
5 Kerangka Pelaksana PJ Kepala
Acuan kegiatan Admen,UKM,UKPK Puskesmas

18
 Kegiatan etua Tim
Akreditasi/Tim Mutu

16. Tata cara penyusunan dan perubahan Dokumen

Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim mutu Puskesmas Jagalempeni dengan
mekanisme berikut:
a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana diserahkan kepada Kepala Tata Usaha,
penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring Fasyankes sesuai hirarki
dalam struktur organisasi Puskesmas Jagalempeni,
b. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes mengkoreksi dan mengkoordinir proses pembuatan dokumen serta
melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani, mengkoordinir
proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi dokumen,
c. Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKM, UKP dan Jaringan & Jejaring
Fasyankes menyerahkan dokumen kepada tim mutu untuk diteruskan kepada
Kepala Puskesmas,
d. Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas.
e. Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas.
f. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
g. Semua dokumen harus diberi nomor. Penomoran dokumen dengan ketentuan
sebagai:
1) Penomoran dokumen perkantoran mengacu pada ketentuan Pemerintah
Kabupaten Brebes,
2) Dokumen akreditasi dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelompok
dokumen kebijakan(SK), dokumen pedoman/panduan (PDM/PD), dokumen
kerangka (KA, KAP, KAK) dokumen prosedur (SOP), daftar tilik (DT), dan
dokumen eksternal (DE) yaitu buku-buku pedoman, literatur,
3) Penomoran dokumen menurut masing-masing kelompok dokumen
Penomoran dokumen di Puskesmas Jagalempeni adalah sebagai berikut:
 Penomoran kebijakan (SK:Keputusan, Per:Peraturan) dengan ketentuan :
Nomor SK/ Kode Pokja/ SK /Tahun
Contoh: 01/ADMEN/SK/2018 (01: nomor SK/ ADMEN: Kode Pokja/ SK:
Surat Keputusan /2018: Tahun)
 Penomoran Dokumen Pedoman dengan ketentuan : Nomor
Dokumen/Kode Pokja/Dokumen Pedoman, Panduan/Tahun

19
 Contoh: 012/ADMEN/PD/2018. (012: Nomor Dokumen/ADMEN: Kode
Pokja / PD: Jenis dokuman pedoman, panduan/2018: Tahun)
 Penomoran Dokumen Kerangka dengan ketentuan: Nomor
Dokumen/Kode Pokja/ Kode Kerangka/ Tahun
Contoh: 016/UKM/KAP/2018 (016: Nomor Dokumen/UKM: Kode
Pokja/KAP: Kerangka Acuan Program/2018: Tahun)
 Penomoran Dokumen Standar Operasional Prosedur dengan ketentuan:
Nomor Dokumen/ Kode Pokja/ Jenis Dokumen/ Tahun
Contoh: 014/ADMEN/SOP/2018. (014: Nomor SOP/ ADMEN: Pokja
Admen/ SOP: Jenis Dokumen/2018: Tahun)
 Penomoran Dokumen Daftar Tilik dengan ketentuan: Nomor
Dokumen/Kode Pokja/ Kode Daftar Tilik/Tahun
Contoh: 005/UKP/DT/2018. (005: Nomor Dokumen/DT/UKP: Kode
Pokja/DT: Jenis Dokumen/ 2018: Tahun)
 Penomoran dokumen eksternal dengan ketentuan: Nomor Dokumen/Kode
Upaya/Dokumen Eksternal(DE)/ Program
Contoh: 007/UKM/ DE /Gizi

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan
SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, teridentifikasi segera dan dapat
diakses kembali.
3. Penomoran rekaman dilakukan oleh tim mutu.
4. Penomoran rekaman implementasi di Puskesmas disesuikan dengan Kebijakan Dinas
atau Kepala Puskesmas jika diperlukan.
Contoh: 005/UKM/RK/2018 (005: Nomor Dokumen/UKM: Kode Pokja/RK: Kode
Dokumen/2018: Tahun 2018)

20
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu/ tim mutu, penanggung jawab
UKM, penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Jagalempeni bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. FOKUS KEPADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Jagalempeni dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan Puskesmas Jagalempeni berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan
mutu pelayanan UKM.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
21
 7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mutu. dan sasaran mutu sesuai dengan persyaratan akreditasi
b. Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk memastikan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu
c. Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan sistem manajemen mutu.
2. Ketua Tim Mutu
a. Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk acuan regulasi dan kebijakan
mutu, kepada seluruh pegawai.
b. Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan diterapkan oleh seluruh pegawai
dengan efektif.
3. Penanggung jawab UKM
a. Memastikan upaya-upaya kesehatan masyarakat direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi dengan melibatkan masyarakat
b. Memastikan capaian dari masing-masing upaya dapat tercapai sesuai dengan target
yang disepakati
4. Penanggung jawab UKP
a. Memastikan pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan standar yang ada
b. Melaksanakan peningkatan kualitas pelayanan klinis yang berkesinambungan
c. Memastikan program keselamatan pasien dilaksanakan dengan tertib.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu/penanggung jawab
manajemen mutu/ketua tim mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.

22
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Manajemen Puskesmas Jagalempeni membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan
meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memenuhi kebutuhan
pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi layanan melalui
suatu briefing, rapat, apel, papan informasi ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi Puskesmas
Jagalempeni serta sesuai dengan persyaratan Akreditasi Puskesmas
3. Menetapkan sasaran mutu di masing-masing unit, yang selaras dengan pernyataan
Kebijakan Mutu
4. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit, melalui laporan secara
berkala.
5. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala untuk memastikan efektifitas dan
efisiensi penerapan sistem manajemen mutu.
6. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik manusia beserta kebutuhan
penunjang lainnya.

23
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektivitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan minimal dua kali dalam satu tahun. Rapat
Tinjauan Manajemen dipimpin oleh wakil manajemen mutu/penanggungjawab manajemen
mutu/Ketua Tim Mutu.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
Masukan tinjauan manajemen meliputi antara lain:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan, kepuasan pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan korektif dan preventif yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
7. Kebijakan mutu dan dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas.
C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah:
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar Sistem Manajemen Mutu (SMM)
dan sistem pelayanan efektif.

24
 BAB V
PENGELOLAAN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: sumber daya
manusia, sarana, prasarana baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk Pelayanan
Klinis.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

SDM di Puskesmas Jagalempeni dalam penugasannya harus memperhatikan
kapasitas dan kompetensi sesuai jabatan dan pendidikannya. Setiap jabatan mempunyai
standar minimal kompetensi yang harus dipenuhi. Apabila ada petugas yang belum
memenuhi standar minimal kompetensinya, maka Puskesmas akan mengikutkan petugas
tersebut pada pelatihan untuk memenuhi persyaratan kompetensi dimaksud.
Dokter ,tenaga fungsional dan tenaga administrasi Puskesmas Jagalempeni dapat
terdiri dari Pegawai Negri Sipil maupun tenaga professional non Pegawai Negri Sipil sesuai
dengan kebutuhan puskesmas.
Pola rekrutmen SDM baik tenaga medis, paramedis maupun non medis pada
Puskesmas Jagalempeni adalah sebagai berikut:
a. SDM yang berasal dari Pegawai Negri Sipil (PNS)
Pola rekrutmen SDM yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan
Puskesmas dilaksanakan Pemerintah Kabupaten Brebes
b. SDM Pegawai Non-PNS
Pola rekrutmen SDM yang berasal dari tenaga profesional non-PNS dilaksanakan oleh
BLUD UPTD Puskesmas Brebes dengan mempertimbangkan usulan pemenuhan SDM
dari Puskesmas.
c. Pola ketenagaan Puskesmas Jagalempeni adalah sbb:
Kebutuhan Keadaal riil
No Jenis ketenagaan Kesenjangan
tenaga ketenagaan
Kepala
1 1 1 -
Puskesmas
2 Dokter umum 2
3 Dokter gigi 1 -
4 Perawat 8

25
 5 Bidan 18
6 Apoteker 1 -
Tenaga Teknis
7 1
Kefarmasian
Analisa
8 1
kesehatan
9 Sarjana Kesmas 2
10 Nutrisionis 1
11 Sanitarian 2
12 Rekam medic 1
Tenaga
13 8
administrasi
14 Sopir 1
15 Penjaga malam 1
16 Pramukantor 1
17 Pramusaji -

C. INFRASTRUKTUR
Infrastruktur yang berada di bawah kewenangan Puskesmas akan dipelihara dan dikelola
sebagaimana mestinya agar fungsinya tetap terjaga. Pemeliharaan dan pengadaan
infrastruktur diusulkan melalui BLUD UPTD Puskesmas Brebes.
Infrastruktur/parsarana yang dimiliki Puskesmas Jagalempeni adalah:
 Gedung Puskesmas : 1 unit yang terdiri dari rawat jalan, tata usaha, UGD, dan
PMP
 Puskesmas Pembantu : 1 unit (Puskesmas Pembantu Siwungkuk)
 Tempat parkir : 2 tempat (halaman depan dan samping)
 IPAL : belum ada
 TPS limbah medis : 1 unit
 Dapur : 1 unit
 Gudang obat : 1unit

D. LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas berupaya menyediakan lingkungan kerja yang memadai bagi
kenyamanan bekerja bagi karyawan Puskesmas dan pasien, seperti pencahayaan, tingkat
kelembaban, tingkat kebisingan, penataan tempat kerja dan lain-lain. Sarana yang

26
dibutuhkan untuk dapat melaksanakan tugas terus diupayakan untuk dicukupi dan
dilengkapi secara bertahap.
Beberapa kondisi yang perlu perbaikan atau penggantian diperhatikan dan
diusahakan sesegera mungkin dipenuhi terutama bila kondisi tersebut berpotensi mencederai
petugas maupun pasien. Kebersihan ruangan Puskesmas dipelihara dengan menambahkan
petugas kebersihan yang bertugas selama jam kerja.
Penghijauan diupayakan semaksimal mungkin, mengingat lahan Puskesmas
Jagalempeni yang sangat terbatas dengan mengalokasikan ruang hijau di halaman depan dan
halaman tengah Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan tata nilai
(BERSERI: Bersih – Senyum – Ramah – Ikhlas). Setiap penanggung jawab unit
bertanggung jawab untuk memastikan tata nilai BERSERI dipahami dan dijalankan oleh
seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

27
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan UKM dilaksanakan setahun sekali yakni pada akhir tahun anggaran untuk
perencanaan anggaran tahun selanjutnya. Dalam perencanaan perlu melibatkan
masyarakat pengguna layanan Puskesmas dan menampung masukan dari masyarakat.
Masukan masyarakat didapat melalui survei kebutuhan dan harapan masyarakat, survei
mawas diri (SMD), survei kepuasan masyarakat, kotak saran, keluhan langsung dan
media lainnya. Pengukuran Kinerja dilakukan 6 bulan sekali, dan monitoring
dilaksanakan sepanjang perjalanan kegiatan/program minimal 3 bulan sekali.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Sasaran UKM disusun oleh masing-masing penanggung jawab program
berdasarkan ketentuan/petunjuk teknis dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Sasaran kinerja UKM adalah:
No Program Indikator Standar/target
I KIA/KB 1. Cakupan Akses Bumil (K1) 101,53%
2. Cakupan Kunjungan Bumil ke-4 95,14%
(K4)
3. Cakupan deteksi resti oleh nakes 28,02%
dan masyarakat
4. Cakupan kunjungan neonata 1 104,36%
(KN1)
5. Cakupan kunjungan neonatal 104,36%
legkap (KN3)
6. Cakupan Persalinan oleh Nakes 98,93%
yang memiliki konpetensi
kebidanaan
7. Cakupan Komplikasi 120,38%
Kebidanan/Obstetri yang
tertangani
8. Cakupan neonatal dengan 40,18%

28
 konplikasi yang ditangani
9. Cakupan pelayanan nifas 120,28%
lengkap
10. Cakupan Kunjungan bayi 95,35%
11. Cakupan pelayanan anak balita 99,13%
12. Cakupan peserta KB aktif 94,97%
II Gizi 1. Cakupan balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan
2. Balita yang naik berat badannya 88,96%
N/D
3. Balita 6 – 59 bulan mendapat 99,6%
vitamin A
4. Cakupan pemberian MP-ASI 100%
pada anak usia 6 – 24 bulan
keluarga miskin
5. Bayi 0 – 6 bulan mendapat ASI 5,97%
ekslusif
6. Ibu hamil mendapat FE 90 95,03%
tablet
7. Rumah tangga yang 100%
menggunakan garam beryodium
8. Bumil KEK mendapatkan PMT 100%
9. Remaja putri dapat TTD 36,65%
10. Balita gizi kurang mendapatkan 100%
PMT
III Pencegahan dan 1. Cakupan desa / kelurahan 100%
Penanggulangan universal child immunization
Penyakit (UCI)
2. Imunisasi dasar lengkap 91%
3. Angka notifikasi kasus TB 100%
(CNR)
4. Anggka keberhasilan pengobatan 100%
TB (SR)
5. Anggka penemuan pasien baru 45%
TB BTA positif / CDR

29
 6. Angka kematian TB 0%
7. CDR kusta 220%
8. Prevalensi rate kusta 3,6%
9. Angka kesakitan (IR) DBD / 1,04%
100.000 penduduk
10. Angka kematian DBD 0%
(CFR)
11. Angka bebas jentik (ABJ) 5%
12. Cakupan penderita DBD 100%
yang ditangani
13. AFP rate ≥ 2 per
100.000
penduduk
usia < 15
tahun
14. Cakupan penemuan HIV / 100%
AIDS yang tertangani
IV Kesehatan 1. Cakupan inspeksi tempat 87,35%
Lingkungan tempat umum (TTU)
2. Cakupan akses air minum 90,85%
3. Cakupan pengawasan dan 46,84%
pemantauan tempat
pengelolaan
makanan/minuman (TPM)
memenuhi syarat
4. Cakupan akses jamban 73,57%
5. Pengelolaan sampah 51,5%
memenuhi syarat
6. Pengelolaan limbah 56,55%
memenuhi syarat
7. Puskesmas ramah 5%
lingkungan
8. Desa melakukan STBM 57,14%
V Promosi 1. Cakupan desa siaga aktif 100%
Kesehatan

30
 2. Penjaringan anak sekolah 100%
3. Proporsi rumah tangga sehat 65%
VI Keperawatan 1. Persentase kasus prioritas 100%
Kesehatan ditemukan secara dini
Masyarakat
2. Persentase kasus prioritas 100%
mendapat tindak lanjut
keperawatan dirumah
VII Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan 100%
Lansia lansia
VIII PTM Jumlah posbindu yang aktif 2
Jaringan Pelayanan Puskesmas Dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
I Pelayanan Cakupan pelayanan kesehatan 100%
Kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin
Rujukan

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Tinjauan terhadap persyaratan sasaran dilaksanakan oleh penanggung jawab
program dan penanggung jawab UKM
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran program dilaksanakan melalui:
 Pertemuan dengan sasaran
 Survei harapan dan kebutuhan masyarakat, SMD dan MMD
 Media komunikasi surat menyurat, papan informasi, leaflet dan lain-lain
d. Pembelian (bila ada)
e. Penyelenggaraan UKM
1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Pengendalian proses penyelenggaraan program dilaksanakan melalui
monitoring, penilaian kinerja dan penilaian akuntabilitas penanggung jawab
program.
2) Validasi proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyenggaraan program dilakukan oleh penanggung jawab
UKM untuk mengetahui kesesuaian sasaran, tempat, waktu, petugas dan hasil
kegiatan.
3) Identifikasi dan mampu telusur

31
 Penanggung jawab program melakukan identifikasi kegiatan, indikator, standar
dan peran pihak terkait program. Hasil kegiatan program dikumpulkan setiap
bulan.
4) Hak dan Kewajiban sasaran
Hak sasaran program Puskesmas Jagalempeni adalah sebagai berikut:
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran program;
 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
 Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
 Memperoleh layanan yang efektif dan efesien, sehingga sasaran terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan tentang data-data sasaran;
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
Kewajiban sasaran Puskesmas Jagalempeni adalah sebagai berikut:
 Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
 Mematuhi nasihat dan petunjuk dari petugas kesehatan.
 Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Jagalempeni.
 Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6) Manajemen risiko dan keselamatan
Dalam penyelenggaraan program wajib menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan. Risiko yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan program di
identifikasi, dianalisa dan diupayakan usaha pencegahannya. Jika ada kejadian
risiko, ditangani sesuai dengan prosedur dan dilaporkan kepada Tim
Keselamatan Pasien.
3. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
Kegiatan program UKM perlu dilakukan pengumpulan dan pengukuran kinerja setiap
bulan, dianalisa masalah dan hambatan yang terjadi dalam peneyelenggaraan program.
Hasil analisa dijadikan dasar untuk menyusun rencana perbaikan untuk ditindaklanjuti
demi perbaikan dan peningkatan kinerja UKM.

32
 b. Pemantauan dan Pengukuran:
Kegiatan UKM dimonitir minimal 3 bulan sekali oleh penanggung jawab UKM dan
pengukuran kinerja dilakukan sebulan sekali sedangkan penilaian kinerja UKM
dilakukan 6 bulan sekali.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Jika ada hasil yang tidak sesuai dikendalikan dengan tindakan korektif dan dilanjutkan
dengan tindakan preventif
d. Analisis Data
Analisa data menggunakan metode SWOT (Strenghts/kekuatan,
Weaknesses/kelemahan, Opportunities’peluang dan Threats/ancaman) atau dengan
metode fishboone, 5M (Man, Money, Mechine, Metode dan Material).
Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab program setiap bulan dengan
membandingkan capaian dengan target. Analisa juga dilakukan terhadap masalah dan
hambatan dalam penyelenggaraan program.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Setiap penanggung jawab melakukan upaya perbaikan kinerja program berdasarkan
hasil analisa kinerja program. Upaya peningkatan kinerja dilaksanakan secara
berkesinambungan dengan inovasi-inovasi demi peningkatan kinerja.
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan terhadap ketidaksesuaian yang terjadi dalam
penyelenggaraan program. Tindakan korektif bertujuan untuk koreksi terhadap tujuan
program yang tidak tercapai/tidak sesuai tujuan.
g. Tindakan preventif
Tindakan preventif dilakukan sebagai upaya pencegahan potensi ketidaksesuaian yang
mungkin terjadi atau upaya pencegahan terhadap ketidaksesuaian yang telah dilakukan
tindakan korektif agar ketidaksesuaian tidak terulang lagi.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis dilakukan sejak pasien datang ke Puskesmas dengan
dilakukan kajian awal klinis. Identifikasi pasien dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
33
 Pembelian dan kontrak pihak ketiga dilaksanakan oleh BLUD UPTD Puskesmas
Brebes. Puskesmas Jagalempeni hanya mengusulkan kebutuhan yang diperlukan ke
BLUD UPTD Puskesmas Brebes sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses layanan klinis dilakukan dengan cara menilai kepatuhan pemberi
layanan klinis terhadap prosedur yang berlaku.
b. Validasi proses pelayanan
Proses pelayanan dilakukan validasi keakuratan data dengan proses pelayanan yang
diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Pemberi layanan klinis wajib mendokumentasikan setiap layanan yang diberikan
kepada pasien pada rekam medik atau form lain yang berlaku.
d. Hak dan Kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang
dimulai dari pendaftaran.
Hak-hak pasien meliputi:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas,
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien,
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi,
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional,
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi,
6) Memilih kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas,
7) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya,
8) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya,
9) Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan,
10) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis,

34
 11) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas,
12) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya,
13) Menajukan pernyataan keberatan dan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan,
Kewajiban pasien meliputi:
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya,
2) Mematuhi pesan dan petunjuk dokter , dokter gigi dan pelaksana layanan lainnya,
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Jagalempeni,
4) Membayar tarif atas pelayanan yang diterima sesuai dengan peraturan yang
berlaku,
e. Pemeliharaan barang milik pelangan (specimen, rekam medis, dsb)
Penyimpanan barang milik pelanggan disimpan pada tempat khusus agar keamanan,
kerahasian dan keautentikkannya terjaga. Barang milik pelanggan diidentifikasi
dengan kode-kode sesuai ketentuan yang berlaku.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis wajib menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan pasien. Pelayanan klinis yang diberikan dengan meminimalkan sekecil
mungkin risiko yang mungkin terjadi. Risiko yang mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan program diidentifikasi, dianalisa dan diupayakan usaha
pencegahannya. Jika ada kejadian risiko, ditangani sesuai dengan prosedur dan
dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator kinerja klinis adalah sebagai berikut:

No Pelayanan Indikator Standar/target

I Gawat darurat 1. Kemampuan petugas 100%
menangani life saving anak
dan dewasa
2. Ketersediaan tim Ada
penanggulangan bencana
3. Waktu tanggap pelayanan < 5 menit terlayani
petugas di gawat darurat setelah pasien
datang

35
 4. Kepuasan pelanggan ≥ 77%
II Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di 95% ditangani
Ruang Pemeriksaan Umum dokter

2. Waktu tunggu di rawat jalan :

a. Pendaftaran pasien ≤ 10 menit
b. Pelayanan Umum ≤ 10 menit
c. Pelayanan Farmasi ≤ 10 menit
racikan
3. Kepuasan pelanggan ≥ 92%
III Persalinan 1. Pemberi pelayanan a. Dokter umum
persalinan normal terlatih 100%
b. Bidan terlatih
100%
2. Kepuasan Pelanggan 100%
IV Laboratorium 1. Waktu tunggu pelayanan ≤ 80 menit
laboratorium
2. Tidak ada kesalahan 100%
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 96%
V Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan Obat ≤ 5 menit
Non Racikan
2. Waktu tunggu pelayanan Obat ≤ 10 menit
Racikan
3. Tidak ada kejadian kesalahan 100%
pemberian obat
4. Kepuasan Pelanggan ≥ 96%
VI Gizi Konseling Gizi 100%
VII Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam 73%
medik
2. Kelengkapan Informed 85%
Concent
VIII Pengelolaan Pengelolaan limbah padat 50%
Limbah infeksius sesuai dengan aturan

36
 IX Ambulance Waktu pelayanan ambulance 24 jam
X Pencegahan Petugas menggunakan APD 100%
dan
Pengendalian Petugas mencuci tangan dengan 100%
Infeksi (PPI) benar

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dilaksanakan setiap bulan oleh
Tim Keselamatan Pasien dengan menggunakan indokator yang telah ditentukan.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden dilakukan oleh petugas yang mengetahui/berada di tempat kejadian.
Pelaporan menggunakan form pelaporan insiden dan dilaporkan kepada Tim
Keselamatan Pasien paling lama 2 x 24 jam.
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab program setiap bulan dengan
membandingkan capaian dengan target. Analisa juga dilakukan terhadap masalah dan
hambatan dalam penyelenggaraan program.
e. Penerapan manajemen risiko
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis wajib menerapkan manajemen risiko. Risiko
yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisa dan diupayakan
usaha pencegahannya. Jika ada kejadian risiko, ditangani sesuai dengan prosedur dan
dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien.
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
Kegiatan pelayanan klinis perlu dilakukan oleh tenaga yang komptenen. Pengumpulan
dan pengukuran pelayanan klinis setiap bulan, dianalisa masalah dan hambatan yang
terjadi dalam peneyelenggaraan program. Hasil analisa dijadikan dasar untuk
menyusun rencana perbaikan untuk ditindaklanjuti demi perbaikan dan peningkatan
kinerja layanan klinis.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
Survei kepuasan pelanggan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk memilih
koin kepuasan. Survei ini dilakuakn setiap hari di setiap unit pelayanan. Survei
kepuasan pelanggan juga dilakukan melalui kuesioner setiap 1 bulan sekali.

37
 2) Audit Interna
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal minimal 6 bulan sekali. Hasil
audit dan rekomendasinya digunakan untuk memperbaiki kinerja yang masih
kurang sesuai dengan ketentuan.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
Monitoring dilakukan oleh penanggung jawab UKP minimal 3 bulan sekali.
Monitoring dilakukan terhadap kinerja proses dan kinerja hasil pelayanan klinis.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauna dan pengukuran hasil layanan dilakukan setiap 3 bulan sekali.
Penilaian kinerja klinis dilakukan 6 bulan sekali.
c. Analisis Data
Analisa data menggunakan metode SWOT (Strenghts/kekuatan,
Weaknesses/kelemahan, Opportunities’peluang dan Threats/ancaman) atau dengan
metode fishboone, 5M (Man, Money, Mechine, Metode dan Material).
Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab pelayanan setiap bulan dengan
membandingkan capaian dengan target. Analisa juga dilakukan terhadap masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan klinis. Hasil analisa dijadikan dasar untuk
menentukan rencana tindak lanjut untuk mengatasi permasalahan dalam pelayanan
klinis. Upaya perbaikan/tindak lanjut perlu dilakukan untuk mengatasi masalah.
d. Peningkatan Berkelanjutan
Setiap penanggung jawab pelayanan melakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan
klinis berdasarkan hasil analisa kinerja pelayanan. Upaya peningkatan kinerja
dilaksanakan secara berkesinambungan dengan inovasi-inovasi demi peningkatan
kinerja klinis.
e. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan terhadap ketidaksesuaian yang terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis. Tindakan korektif bertujuan untuk koreksi terhadap
tujuan pelayanan yang tidak tercapai/tidak sesuai tujuan.
f. Tindakan preventif
Tindakan preventif dilakukan sebagai upaya pencegahan potensi ketidaksesuaian yang
mungkin terjadi atau upaya pencegahan terhadap ketidaksesuaian yang telah dilakukan
tindakan korektif agar ketidaksesuaian tidak terulang lagi.

38
 BAB VII

PENUTUP

Demikian Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Jagalempeni untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Manual Mutu ini akan dievaluasi dan disusun ulang tiap tahun disesuaikan dengan
situasi dan kondisi Puskesmas dengan mekanisme yang telah ditetapkan.

39