ASCITIS

CAUSAS:
 CIRROSIS (75%)
 Carcinomatosis peritoneal (10%)
 Insuficiencia Cardíaca (3%)
 Tuberculosis (2%)
 Pancreatitis (1%)
 Síndrome Nefrótico
 Otras causas

CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
Grado 1 o leve: sólo detectable por ecografía
Grado 2 o moderada: se detecta por percusión, da distensión del abdomen; no a tensión
Grado 3 o a tensión: gran distensión abdominal, tensión, dificulta respiración por elevación del diafragma.

LÍQUIDO ASCÍTICO:
Punzar en fosa ilíaca izquierda, en tercio externo de línea entre ombligo y espina ilíaca anterior; con paciente en decúbito
dorsal, inclinado hacia la izquierda (verificar nivel de ascitis por percusión).
La muestra se recoge en un tubo blanco de química sacándole previamente las piedritas.

Solicitar:
- Albúmina (por laboratorio central)
- Proteínas (>2,5 : exudado ; <2,5: trasudado). Especificidad del 55%
- Citológico con recuento y diferencial para evaluar Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE).
Enviar este último frasco con una gota de heparina.

- Otros: ADA: en sospecha de TBC

Amilasa en sospecha de pancreatitis
pH, lactato, LDH y glucosa en sospecha de peritonitis secundaria

Calcular Gradiente Sero-Ascítico de Albúmina (GASA) = Alb sérica – Alb del líquido
GASA1,1 =HIPERTENSIÓN PORTAL GASA<1,1 =INFLAMACIÓN PERITONEAL
-Cirrosis Hepática -Carcinomatosis Peritoneal
-Metástasis hepáticas -Tuberculosis Peritoneal
-Insuficiencia Cardíaca -Sindrome Nefrótico
-Hepatitis Aguda -Ascitis Pancreática
-Trombosis Portal -Colagenopatías
-Sme de Budd-Chiari -Infarto Intestinal
-Enf Venooclusiva -Obstrucción Intestinal
-Insuficiencia Hepática fulminante -Ascitis biliar
-Hígado Graso del Embarazo -Peritonitis Bacteriana Secundaria
-Mixedema -Ascitis quilosa maligna
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS:

Grado 1:
No se trata, sólo se controla.

Grado 2:
- Reposo en cama: la posición supina activa al sistema renina-angiotensina, alterando la función renal y la excreción de
sodio, si bien solo un estudio ha logrado demostrar que esto tenga trascendencia clínica.

- Dieta hiposódica moderada (5.2 g o 90 mmoles/día)

(-NO: Restricción hídrica : no sólo no existen trabajos que demuestren como efectiva a esta medida, sino que la
hipovolemia efectiva a nivel de SNC estimula la secreción de ADH, empeorando el cuadro.)
- Diuréticos: 1º Espironolactona 100 mg/d (hasta 400 mg/d)
(Furosemida 20-160 mg/d al inicio, si edemas o escasa  de peso)(efecto más rápido que espironolactona)
No utilizar en Encefalopatía Hepática, y si bien no está bien establecido, hay consenso para no utilizarlos con natremias
menores a 120 mmoles/L

- Pesar al paciente diariamente en ayunas

El peso debe descender : < 1 KG/DÍA SI HAY EDEMAS PERIFÉRICOS
< 500 MG/DÍA SI NO HAY EDEMAS

CONTROLAR: Urea – Creatinina - Ionograma

Grado 3:
- Paracentesis evacuadora total, seguida por expansión con ALBÚMINA 6-8 g por Lt de líquido evacuado si este fuera
mayor a 5 Lt o con coloides sintéticos si fuera menor a 5 Lt. Todavía es controversial la elección del fluído para expansión,
dado que todos muestran ser igualmente efectivos previniendo la hiponatremia y el deterioro de la función renal.

- Luego igual que grado 2

ASCITIS REFRACTARIA

DEFINICIÓN:
1) Ascitis que no responde a dosis máximas de diuréticos (Espironolactona 400 mg/d + Furosemida 160 mg/d) durante
una semana de tratamiento, con restricción de Na+ a menos de 5,2g/d .
2) Se entiende por falta de respuesta a la disminución de peso menor a 0,8kg en 4 días.
3) Recurencia de la ascitis grado 2 o 3 luego de 4 semanas de movilización inicial.
4) Complicaciones inherentes al uso de diuréticos: aumento de la creatinina x 2 en pacientes con creatininemia mayores a
2 mg/dl, hiponatremia mayor a 10 mEq/L en natremias menores a 125 mEq/L, hiperkalemia severa.

TRATAMIENTO:
- Suspender diuréticos si la excreción urinaria de Na+ es menor a 30 mEq/L

- Paracentesis evacuadoras repetidas

- Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS): se inserta un shunt autoexpandible entre la vena porta (de alta
presión) y la vena hepática (de baja presión). Esto puede mejorar la excreción de sodio, la función renal y la resolución de la
ascitis.
Complicaciones: sangrado intraabdominal en el post-operatorio inmediato y trombosis con estenosis del shunt en el post-op
tardío (frec.). Dado que aumenta la precarga puede precipitar un fallo cardíaco en pacientes con deterioro de la función
ventricular. La función hepática también puede deteriorarse posiblemente por el shunteo de sangre fuera del hígado.

- Transplante hepático: todo paciente con ascitis y cirrosis debiera considerarse candidato al transplante dada la pobre
respuesta al tratamiento médico.

Fuentes:
-Dittrich et al, The value of serum-ascitis albumin gradient for the determination of portal hypertension in the diagnosis of ascites.
Hepatogastroenterology 48(37): 166-8, 2001.
-The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Club of Ascites. Hepatology, Vol. 38,
No. 1, 258-266. 2003

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)

Ascitis  30% riesgo PBE por año

Punzar líquido ascítico de todo cirrótico:

-al ingreso al hospital
-si signos de: peritonitis - infección - deterioro fx renal - encefalopatía - hemorragia digestiva

-Hemocultivos (30-50% rédito)

Pedir en Líquido Ascítico:

-Citológico
-Cultivo
(-Proteínas, albúmina, glucosa, LDH para descartar peritonitis secundaria)

DEFINICIONES – MANEJO:
NEUTRASCITIS: PMN  250 + Cultivo (-)  Tto ATB
PBE: PMN  250 + Cultivo (+) Tto ATB
BACTERIOASCITIS: PMN<250 + Cultivo (+) repunzar a las 48 hs, si cultivo (+) o
PMN  250 tratar como PBE

-Si ascitis hemorrágica (>10.000 GR/mm3) restar 1 PMN por cada 250 GR

TRATAMIENTO:
-Ceftriaxone 1 gr c/12 hs EV
(-Ampi-Sulbactam 1,5 gr c/8 hs)
(-Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs)
Duración: 5 días

PREVENCIÓN DE SINDROME HEPATORRENAL:

-Reposo
-Albúmina (1,5 gr/kg día 0; 1 g/kg día 3)

PROFILAXIS DE PBE:
Indicaciones:
-Episodio previo de PBE + ascitis actual
-Hemorragia digestiva alta
(-Líquido ascítico con proteínas <1 gr/dl, durante internación)

-Norfloxacina 400 mg/d

-Ciprofloxacina 750 mg/semana
(TMS DS 1 compr/d 5 días/semana)