GLOMERULONEFRITIS AKUT PADA ANAK

PENDAHULUAN

Penyakit yang mengenai glomeruli merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal
pada anak. Cedera pada glomerulus menyebabkan terjadinya gangguan sistem filtrasi di ginjal
dan menurunnya glomerular filtration rate (GFR) sehingga dapat menimbulkan manifestasi
klinis yang beragam.1, 2
Berat ringan, progresivitas ataupun reversibilitas cedera ginjal
tergantung dari berbagai macam faktor, mencakup perjalanan penyakit, lokasi kerusakan dan
cepat atau lambatnya penanganan terhadap cedera glomerulus tersebut. Cedera pada glomerulus
yang tersering salah satunya adalah glomerulonefitis.1
Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai
ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi di glomerulus yang disebabkan
oleh suatu mekanisme imunologis.1, 3, 4
Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu proses
inflamasi di glomeruli yang merupakan reaksi antigen-antibodi terhadap infeksi bakteri atau
virus tertentu.3-5 Infeksi yang paling sering terjadi adalah setelah infeksi bakteri streptokokus
beta hemolitikus grup A tipe nefritogenik (Glomerulonefritis akut post infeksi streptokokus;
GNAPS). 3, 5

Berkat perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, gambaran patologis kelainan

ginjal bervariasi dari yang ringan sampai dengan yang paling berat dan deposit komplek imun
dapat dilihat lain perkembangan teknik biopsi ginjal perkutan, pemeriksaan dengan mikroskop
elektron dan imunofluoresen, serta pemeriksaan serologis.1, 6-8

Pada sari kepustakaan ini akan dibahas mengenai epidemiologi, etiologi, patofisologi,
manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan,
komplikasi dan prognosis glomerulonefritis pada anak.

EPIDEMIOLOGI

GNAPS dapat terjadi secara sporadik ataupun epidemik. Insidensinya meningkat pada
kelompok sosioekonomi rendah, berkaitan dengan higiene yang kurang baik dan jauh dari
tempat pelayanan kesehatan.2, 3, 5 Rasio terjadinya glomerulonefritis sesudah infeksi pada pria

1
dibanding wanita adalah 2:1. Penyakit ini dapat terjadi pada segala usia, namun seringnya terjadi
pada anak-anak, terutama usia 2-6 tahun. GNAPS jarang terjadi pada anak kurang dari 2 tahun
dan lebih dari 20 tahun. Glomerulonefritis akut dapat menjadi penyakit epidemik, terutama
disebabkan Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe nefritogenik.2, 3, 9

Kejadian glomerulonefritis pasca streptokokus sudah mulai menurun pada negara maju,
namun masih terus berlanjut pada negara berkembang. Pada beberapa negara berkembang,
glomerulonefritis pasca streptokokus tetap menjadi bentuk sindrom nefritik yang paling sering
ditemui. Attack rate dari glomerulonefritis akut terlihat memiliki pola siklus, yaitu sekitar setiap
10 tahun.4

ETIOLOGI

Sekitar 75% GNAPS timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang
disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang
tipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit. Infeksi kuman streptokokus beta
hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar
10-15%.5
Streptokokus sebagai penyebab GNAPS pertama kali dikemukakan oleh Lohlein pada
tahun 1907 dengan bukti timbulnya GNA setelah infeksi saluran nafas, kuman Streptokokus
beta hemolyticus golongan A dari isolasi dan meningkatnya titer anti-streptolisin pada serum
penderita. Protein M spesifik pada Streptokokus beta hemolitikus grup A diperkirakan
merupakan tipe nefritogenik. Protein M tipe 1, 2, 4 dan 12 berhubungan dengan infeksi saluran
nafas atas sedangkan tipe 47, 49, dan 55 berhubungan dengan infeksi kulit.3
Faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya
GNAPS. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan
disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya:4, 5

1. Bakteri: Streptokokus grup C, Meningococcocus, Streptoccocus viridans, Gonococcus,

Leptospira, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi, dll
2. Virus: Hepatitis B, varicella, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika

2
 3. Parasit: Malaria dan toksoplasma

Streptokokus

Streptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas membentuk
pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya. Merupakan golongan bakteri yang
heterogen. Lebih dari 90% infeksi streptokokus pada manusia disebabkan oleh Streptokokus
hemolisis β grup A.3-5, 10 Grup ini diberi nama spesies S. pyogenes. Bakteri ini hidup pada
manusia di tenggorokan dan juga kulit. Penyakit yang sering disebabkan diantaranya adalah
faringitis, demam rematik dan glomerulonefritis.10

S. pyogenes β-hemolitik grup A mengeluarkan dua hemolisin, yaitu:

a. Streptolisin O

Streptolisin O merupakan suatu protein (BM 60.000) yang aktif menghemolisis dalam
keadaan tereduksi (mempunyai gugus-SH) tetapi cepat menjadi tidak aktif bila ada
oksigen. Streptolisin O bergabung dengan antistreptolisin O, suatu antibodi yang timbul
pada manusia setelah infeksi oleh streptokokus yang menghasilkan streptolisin O.
Antibodi ini menghambat hemolisis oleh streptolisin O. Titer serum antistreptolisin O
(ASO) yang melebihi 160-200 unit dianggap abnormal dan menunjukkan adanya infeksi
streptokokus yang baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelah
serangan infeksi pada orang yang hipersensitifitas.1, 3, 10

b. Streptolisin S

Streptolisin S merupakan suatu zat penyebab timbulnya zona hemolitik disekitar koloni
streptokokus yang tumbuh pada permukaan lempeng agar darah. Streptolisin S bukan
antigen, tetapi zat ini dapat dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering ada
dalam serum manusia dan hewan.1, 10

3
 Gambar 1. Bakteri Streptokokus

PATOFISIOLOGI

Bakteri streptokokus tidak menyebabkan kerusakan pada ginjal, terdapat suatu antibodi
yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang merupakan unsur membran plasma
sterptokokal spesifik. Pada GNAPS terbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah yang
bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam
membran basalis.4, 7, 9
Selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan
peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi.
Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endotel dan membran basalis glomerulus
(IGBM). Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti
sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler
gromelurus menyebabkan protein dan eritrosit dapat keluar ke dalam urin sehingga terjadi
proteinuria dan hematuria. Kompleks komplemen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai
nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan
berbungkahbungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya glomerulus
tampak membengkak dan hiperseluler disertai invasi PMN.1, 3, 11

4
 Gambar 2 Glomerulus

Saat ini penelitian lebih menitikberatkan terhadap protein M yang terdapat pada
streptokokus sebagai tipe nefritogenik yang dapat menyebabkan kerusakan glomerulus. Selain
itu penelitian-penelitian saat ini menemukan adanya dua fraksi antigen, yaitu nephritis
associated plasmin receptor (NAPlr) yang diidentifikasi sebagal glyceraldehide 3-phosphate
dehydrogenase (GAPDH) dan streptococcal pyrogenic exotoxin B (SPEB) sebagai fraksi yang
menyebabkan infeksi nefritogenik. NAPlr dan SPEB didapatkan pada biopsi ginjal dini dan
menyebabkan terjadinya respon antibodi di glomerulus. Penelitian terbaru pada pasien GNAPS
memperlihatkan deposit SPEB di glomerulus lebih sering terjadi daripada deposit NAPlr.7, 9, 12

GNAPS terjadi karena reaksi hipersensivitas tipe III. Pada reaksi ini terjadi kompleks
imun terhadap antigen nefritogenik streptokokus yang mengendap di membran basalis
glomerulus dan proses ini melibatkan aktivasi komplemen. Aktivasi komplemen terjadi
terutama melalui jalur alternatif, tetapi ikatan protein imunoglobulin pada permukaan
streptokokus juga menyebabkan terjadinya aktivasi jalur klasik. Aktivasi komplemen tersebut
menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.3, 13

Deposit kompleks imun terjadi di kapiler glomerulus karena tekanan darah di daerah
tersebut hampir 4 kali lebih tinggi daripada tekanan darah di kapiler tempat lain. Selain itu
deposit lebih banyak di daerah percabangan tempat terjadinya turbulensi aliran darah.2, 4 Sifat
afinitas terhadap jaringan tertentu diduga berhubungan dengan sifat antigen dalam kompleks

5
imun dan sifat muatan dari antigen terhadap antibodinya. Antigen kationik akan terikat pada
daerah membrana basalis yang anionik, biasanya di subepitelial. Ukuran kompleks imun
menentukan letak deposit, yaitu kompleks imun yang berukuran kecil akan menembus
membrana basalis dan melekat pada sel epitel, sedangkan kompleks imun yang besar akan
terkumpul antara endotel dan membrana basalis. Kompleks imun yang mengandung kelas IgM
dan IgG lebih sering mengendap di glomerulus Saat sirkulasi melalui glomerulus,
komplekskompleks ini dapat tersebar dalam mesangium, terlokalisir pada subendotel membran
basalis glomerulus sendiri, atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi epitel.14
Pada pemeriksaan mikroskop elektron cedera kompleks imun, ditemukan
endapanendapan terpisah atau gumpalan karateristik pada mesangium, subendotel, dan
epimembranosa. Dengan miskroskop imunofluoresensi terlihat pula pola nodular atau granular
serupa, dan molekul antibodi seperti IgG, IgM atau IgA serta komponen-komponen komplomen
seperti C3,C4 dan C2 sering dapat diidentifikasi dalam endapan-endapan ini. Antigen spesifik
yang dilawan oleh imunoglobulin ini terkadang dapat diidentifikasi.11, 13, 14

Mekanisme cell-mediated turut terlibat dalam pembentukan GNAPS. Infiltrasi

glomerulus oleh sel limfosit dan makrofag, telah lama diketahui berperan dalam menyebabkan
GNAPS. Intercellular leukocyte adhesion molecules seperti ICAM-I dan LFA terdapat dalam
jumlah yang banyak di glomerulus dan tubulointersisial dan berhubungan dengan intensitas
infiltrasi dan inflamasi.11

Hipotesis lain yang sering disebut adalah adanya neuraminidase yang dihasilkan oleh
Streptokokus, mengubah IgG menjadi autoantigenic sehingga terbentuk autoantibodi terhadap
IgG itu sendiri. Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada
terjadinya GNAPS. Streptokinase mempunyai kemampuan merubah plasminogen menjadi
plasmin. Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga terjadi cascade
dari sistem komplemen.3, 5, 12

6
 Gambar 3. Kapiler glomerulus

Pola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang
dideposit. Bila terutama pada mesangium, respon mungkin minimal, atau dapat terjadi
perubahan mesangiopatik berupa ploriferasi sel-sel mesangial dan matrik yang dapat meluas
diantara sel-sel endotel dan membran basalis, serta menghambat fungsi filtrasi simpai kapiler.
Jika kompleks terutama terletak subendotel atau subepitel, maka respon cenderung berupa
glomerulonefritis difusa, seringkali dengan pembentukan sabit epitel. Pada kasus penimbunan
kronik komplek imun subepitel, maka respon peradangan dan proliferasi menjadi kurang nyata,
dan membran basalis glomerulus berangsur-angsur menebal dengan masuknya kompleks-
kompleks ke dalam membran basalis baru yang dibentuk pada sisi epitel.14, 15

Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap perbedaan distribusi deposit kompleks

imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui, walaupun demikian ukuran dari
kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. Kompleks-kompleks kecil
cenderung menembus membran basalis kapiler, mengalami agregasi, dan berakumulasi
sepanjang dinding kapiler di bawah epitel, sementara kompleks-kompleks berukuran sedang
tidak sedemikian mudah menembus membran basalis, tapi masuk ke mesangium.14

Hasil penyelidikan klinis-imunologis dan percobaan pada binatang menunjukkan adanya

kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. Beberapa penyelidik mengajukan hipotesis
sebagai berikut:3-5, 13

1. Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis

glomerulus dan kemudian merusaknya.

7
 2. Proses auto-imun kuman Streptokokus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan
badan autoimun yang merusak glomerulus.
3. Streptokokus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen
antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis
ginjal.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis GNAPS dapat bermacam-macam. Kadang-kadang gejala ringan tetapi

tidak jarang anak datang dengan gejala berat. Kerusakan pada dinding kapiler gromelurus
mengakibatkan hematuria/kencing berwarna merah daging dan albuminuria, seperti yang telah
dikemukakan sebelumnya. Urine mungkin tampak kemerah-merahan atau seperti kopi,
kadangkadang disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di seluruh tubuh.
Umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal jantung. Edema yang terjadi
berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR) yang mengakibatkan
ekskresi air, natrium, zat-zat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan azotemia.
Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium.1, 3, 5

Peningkatan hormon aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium. Dipagi
hari sering terjadi edema pada wajah terutama edem periorbita, meskipun edema paling nyata
dibagian anggota bawah tubuh ketika menjelang siang.14

Gambar 4. Proses terjadinya proteinuria dan hematuria

Hipertensi terdapat pada 60-70% anak dengan GNA pada hari pertama, kemudian pada
akhir minggu pertama menjadi normal kembali.4 Bila terdapat kerusakan jaringan ginjal, maka
tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan
penyakitnya menjadi kronis. Suhu badan tidak beberapa tinggi, tetapi dapat tinggi sekali pada

8
hari pertama. Kadang-kadang gejala panas tetap ada, walaupun tidak ada gejala infeksi lain yang
mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare
tidak jarang menyertai penderita GNA.3, 4

Hipertensi terjadi akibat ekspansi volume cairan ekstrasel (ECF) atau akibat vasospasme
masih belum diketahui dengan jelas. Secara umum, gambaran perjalanan penyakit
glomerulonefritis paska streptokokus dapat dilihat pada gambar 6.5

Gambar 5. Perjalanan Penyakit Glomerulonefritis Paska Streptokokus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisis dan serum

Urinalisis menunjukkan adanya hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50%

penderita, proteinuria (+1 sampai +4), kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik,
leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit(++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan
lainlain. Kadang-kadang kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal ginjal
seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Kadang-kadang tampak
adanya proteinuria masif dengan gejala sindroma nefrotik. Komplemen hemolitik total serum
(total hemolytic complement) dan C3 rendah pada hampir semua pasien dalam minggu pertama,
tetapi C4 normal atau hanya menurun sedikit, sedangkan kadar properdin menurun pada 50%
pasien. Keadaan tersebut menunjukkan aktivasi jalur alternatif komplomen.1, 3-5

9
 Penurunan C3 sangat mencolok pada pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus
dengan kadar antara 20-40 mg/dl (harga normal 50-140 mg.dl). Penurunan C3 tidak
berhubungan dengann parahnya penyakit dan kesembuhan. Kadar komplemen akan mencapai
kadar normal kembali dalam waktu 6-8 minggu. Pengamatan itu memastikan diagnosa, karena
pada glomerulonefritis yang lain yang juga menunjukkan penuruanan kadar C3, ternyata
berlangsung
lebih lama.1, 3-5, 13

Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit.
Biakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba. Beberapa uji serologis terhadap
antigen streptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi, antara lain
antistreptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B. Skrining antistreptolisin cukup
bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus.
Titer anti streptolisin O mungkin meningkat pada 75-80% pasien dengan GNAPS dengan
faringitis, meskipun beberapa strain streptokokus tidak memproduksi streptolisin O, sebaiknya
serum diuji terhadap lebih dari satu antigen streptokokus. Bila semua uji serologis dilakukan,
lebih dari 90% kasus menunjukkan adanya infeksi streptokokus. Titer ASTO meningkat pada
hanya 50% kasus, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen streptokokus
biasanya positif. Pada awal penyakit titer antibodi streptokokus belum meningkat, hingga
sebaiknya uji titer dilakukan secara seri. Kenaikan titer 2-3 kali berarti adanya infeksi.5

Histopatologi

Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan
pada korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut
glomerulonefritis difusa.
Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan lumen
kapiler dan ruang simpai Bowman menutup. Di samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel
kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron akan
tampak membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di subepitelium
yang mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemen dan antigen Streptokokus.

10
DIAGNOSIS

Diagnosis glomerulonefritis akut pascastreptokokus perlu dicurigai pada pasien dengan

gejala klinis berupa hematuria nyata yang timbul mendadak, sembab, dan hipertensi disertai
gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus. Tanda glomerulonefritis yang khas pada
urinalisis, bukti adanya infeksi streptokokus secara laboratoris (ASTO > 100 Todd) dan
rendahnya kadar komplemen C3 (<50 mg/dl) mendukung bukti untuk menegakkan diagnosis.1-
4
Tetapi beberapa keadaan lain dapat menyerupai glomerulonefritis akut pascastreptokokus pada
awal penyakit, yaitu nefropati-IgA dan glomerulonefritis kronik. Anak dengan nefropati-IgA
sering menunjukkan gejala hematuria nyata mendadak segera setelah infeksi saluran napas atas
seperti glomerulonefritis akut pascastreptokokus, tetapi hematuria makroskopik pada nefropati-
IgA terjadi bersamaan pada saat faringitis(synpharyngetic hematuria), sementara pada
glomerulonefritis akut pascastreptokok hematuria timbul 10 hari setelah faringitis.3, 4

Pada glomerulonefritis akut pascastreptokokus perjalanan penyakitnya cepat membaik

(hipertensi, sembab dan gagal ginjal akan cepat pulih) sindrom nefrotik dan proteinuria masih
lebih jarang terlihat pada glomerulonefritis akut pascastreptokokus dibandingkan pada
glomerulonefritis kronik. Pemeriksaan kadar komplemen C3 serum merupakan tanda penting
untuk membedakan glomerulonefritis akut pascastreptokokus dengan glomerulonefritis kronis
yang lain. Kadar komplemen C3 serum kembali normal dalam waktu 6-8 minggu pada
glomerulonefritis akut pascastreptokok sedangkan pada glomerulonefritis yang lain jauh lebih
lama. 1, 3-5

Pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus tidak perlu dilakukan biopsi ginjal

untuk menegakkan diagnosis. Indikasi biopsi ginjal pada anak dengan kondisi berikut ini:5
1. Riwayat keluarga dengan penyakit glomerulus

2. Usia < 4 thn atau > 15 tahun

3. Memiliki riwayat penyakit dengan gejala yang sama

4. Disertai gagal ginjal kronis

5. GFR < 50% dari usia normal

11
6. Hematuria makroskopis lebih dari 3 bulan

7. Hematuria mikroskopis lebih dari 1 tahun

8. Kadar C3 menurun lebih dari 3 bulan

9. Proteinuria yang bertahan > 6 bulan

10. Tidak mendapatkan informasi yang lengkap

DIAGNOSIS BANDING

GNAPS harus dibedakan dengan beberapa penyakit, diantaranya adalah:1-3

1. Nefritis IgA

Periode laten antara infeksi dengan onset nefritis adalah 1-2 hari, atau ini mungkin
berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas.
2. MPGN (tipe I dan II)

Merupakan penyakit kronik, tetapi pada awalnya dapat bermanifestasi sama seperti
gambaran nefritis akut dengan hipokomplementemia.
3. Lupus nefritis

Gambaran yang mencolok adalah gross hematuria

4. Glomerulonefritis kronis

Dapat bermanifestasi klinis seperti glomerulonefritis akut.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien GNAPS bersifat simtomatik dan lebih diarahkan terhadap eradikasi
organisme dan pencegahan terjadinya gagal ginjal akut.3, 5, 15, 16 Rawat inap direkomendasikan
bila terdapat edem, hipertensi atau peningkatan kadar kreatinin darah.
1. Istirahat selama 3-4 minggu, setelah itu mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari
mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.4
2. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi
beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptokokus

12
 yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 10 hari,
sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman
penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis
seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini
sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksilin 50 mg/kg
BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan
eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis.1, 3, 4
3. Makanan. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1g/kgbb/hari) dan rendah
garam (1g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan
makanan biasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka
diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi
pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti
gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus
dibatasi.16, 17

4. Pengobatan terhadap hipertensi. Untuk hipertensi ringan biasanya belum diberikan

antihipertensi tetapi dilakukan pengawasan ketat. Pada keadaan hipertensi sedang
diberikan diuretika mulai dengan dosis minimal (0,5mg – 2mg/kg/dosis) atau dapat
ditambahkan dengan ACE inhibitor dengan dosis 0,5mg/kg/hari dibagi 3 dosis. Jika
pengobatan tersebut belum ada perbaikan dapat diberikan antihipertensi golongan
vasodilator. Pada krisis hipertensi dapat diberikan 0,002 mg/kg/8 jam atau dapat
diberikan nifedipine sublingual 0,25-0,5 mg/kgbb.3, 5

5. Bila terjadi gagal ginjal akut, maka dapat dipertimbangkan tindakan peritoneal dialisis
atau hemodialisis.17

KOMPLIKASI

1. Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat
berkurangnya filtrasi glomerulus. Bila oligouria berlangsung lebih dari 2-3 hari disertai
gejala seperti gagal ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia dan asidosis dapat
dipertimbangkan peritonial dialisis atau hemodialisis.17, 18

13
 2. Hipertensi ensefalopati. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah
dan kejang-kejang. Ini disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan
edema otak.3, 5, 9

3. Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya crackles, pembesaran jantung

yang disebabkan bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi
gagal jantung akibat hipervolemia yang menetap.3
4. Anemia yang timbul karena adanya gangguan pembentukan eritropoietin.5, 16

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan sembuh, diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke
7-10 disertai dengan menghilangnya edem dan tekanan darah menjadi normal kembali secara
bertahap. Fungsi ginjal membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-4 minggu.
Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8 minggu. Tetapi kelainan sedimen urin akan
tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian besar pasien.3-5
Dalam suatu penelitian pada 36 pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus yang
terbukti dari biopsi, diikuti selama 9,5 tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna sangat
baik. Hipertensi ditemukan pada 1 pasien dan 2 pasien mengalami proteinuria ringan yang
persisten. 4

14
 LAPORAN KASUS

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien dan autoanamnesis pada tanggal
26 maret 2018, pukul 11.00 WIB

Identitas
1. Nama : An. M
2. Usia : 11 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : GG. Swangsa
6. No. RM : 634044
7. Tanggal masuk rumah sakit : 26 maret 2018, pukul 11.00 WIB
8. Tanggal keluar rumah sakit : 2 maret 2018

Keluhan utama
- Kejang

Riwayat penyakit sekarang :

Kejang setengah jam SMRS, kejang tidak didahului demam, setelah kejang pasien sadar,
keluar busa (-), kejang tangan dan kaki, riwayat kejang usia 1 tahun didahului demam, riwayat
jatuh dari pohon 6 bulan lalu. Sejak 10 hari pasien mengeluhkan bengkak pada wajah. Bengkak
pertama kali muncul pada wajah dan kedua kelopak mata, setiap kali bangun tidur kedua
kelopak mata os bertambah bengkak dan bengkak berkurang saat siang hari. Keluhan sesak saat
beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal. Keluhan demam (-), batuk/pilek 2 hari lalu, mual
(-), muntah 1 kali di IGD, nyeri menelan dan sakit pada kulit disangkal. BAB normal, BAK (+)
warna urin kuning tua seperti air teh.

15
Riwayat penyakit dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
 Riwayat nyeri menelan, batuk/pilek dan keluhan sakit dikulit dalam satu bulan terakhir
disangkal

Riwayat keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat kelahiran :
- Pasien lahir di klinik, ditolong oleh bidan, lahir secara spontan, cukup bulan.

Riwayat imunisasi :
- Menurut ibu pasien, imunisasi yang diberikan tidak lengkap, namun ibunya tidak ingat
imunisasi apa saja yang belum diberikan.

Riwayat ASI
- Pasien sejak lahir diberikan ASI oleh ibunya diselingi dengan pemberian susu formula sampai
usia 2 tahun.

Riwayat Sosioekonomi
- Ayah pasien bekerja sebagai buruh harian lepas dan ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga.
- Pasien berobat menggunakan jasa umum

1.2 Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : tampak sakit sedang, tampak bengkak
- Kesadaran : Komposmentis

16
Tanda vital
- Tekanan Darah : 165/126 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Suhu : 36 C
Pernapasan : 24 kali/menit, teratur
Spo2 : 97%

Antropometri :
- Berat Badan : 43 kg
- Tinggi Badan : 150 cm

Status gizi:
IMT = BB/TB2 = 19,1 ( N = 18,5-24,9 )
Kesimpulan = Normal
Status generalis :
- Kulit : tidak tampak ujud kelainan kulit, warna kulit sawo
matang, turgor kembali cepat
- Kepala : tak ada kelainan
- Mata : edema periorbita (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
- Telinga : tidak ada kelainan, sekret (-/-)
- Hidung : tidak ada kelainan, sekret (-/-)
- Mulut : tak ada kelainan
- Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
- Leher : tidak ada pembesaran KGB
- Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris statis dan dinamis
- Jantung : S1, S2 tunggal normal, mur-mur (-)
- Paru : sonor dikedua lapang paru, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
- Abdomen : lebih tinggi dari dinding dada, bising usus (+) normal,

17
 timpani, shifting dullness (+), nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba. LP 51 cm.
- Genitalia : dbn
- Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas : akral hangat

1.3 Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin (26 maret 2018)
WBC : 24,2 K/uL
o Lym : 21,7 K/uL
o Mid : 3,7 K/uL
o Gra : 74,6 K/uL
RBC : 4,78 M/uL
Hb : 12,8 g/dl
Ht : 37,3 %
Trombosit : 516 K/uL
Gds : 121 mg/dl

Pemeriksaan Kimia Klinik

Ureum : 27 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl
Albumin : 3,62 gr/dl
Asam Urat : 4,99 mg/dl

Urine Lengkap
Makroskopis
Warna : coklat
Kejernihan : keruh
Berat jenis : 1.025

18
 Protein : (+++)
Ph : 6.0
Glukosa : (-)
Keton : (-)
Darah : (+++)
Bilirubin, urobilinogen, nitrit (-)
Leukosit esterase : (+)
Mikroskopis
Sel epitel (++)
Leukosit 10-20
Eritrosit 50-70
Silinder negatif
Kristal negatif
Bakteri (+)
Lain-lain negatif

Pukul 18.00 wita

Urine Lengkap
Makroskopis
Warna : kuning tua
Kejernihan : keruh
Berat jenis : 1.010
Protein : (+)
Ph : 7.0
Glukosa : (-)
Keton : (-)
Darah : (+++)
Bilirubin, urobilinogen, nitrit (-)
Leukosit esterase : (+)

19
Mikroskopis
Sel epitel (+)
Leukosit 3-6
Eritrosit >100
Silinder negatif
Kristal negatif
Bakteri (-)
Lain-lain negatif

20
EKG

21
Follow Up

Tanggal 26 maret 2018

S: bengkak wajah (+) 10 hari, BAB normal, BAK warna kuning kemerahan, kejang seluruh
tubuh 2kali, jam 7.00 dan 8.00
O: composmentis, TD 165/126 mmHg,160/114,160/117,137/97, N 84 x/menit, RR 22
x/menit, T 36,3 C, BB 40 kg, efusi pleura, edema periorbita (+), suara bising jantung
tidak ditemukan.

Hasil pemeriksaan urinalisis

Makroskopis
Warna kuning muda, jernih, bau normal.
Kimia
Blood ++ positif, urobilinogen normal; bilirubin negatif; protein (+++), nitrit negatif; keton
negatif; glukose normal; pH 7,0; berat jenis 1,010; lekosit negatif.
Mikroskopis
Lekosit 3-6; eritrosit >100 /lpb
A: krisis hipertensi
Gna susp
Kejang ec hipertensi
P : oksigenisasi O2 2lpm
Ivfd d5 ½ ns 2000cc/ hr
Atasi krisis hipertensi
Nifedipin sl 2,5 mg (tensi tiap 15 menit) tidak turun nifedipin sl 5mg (tensi
tiap 15 menit)
captopril 3x6,25 mg PO
Furosemid injeksi 3x30 mg
Inj cefotaxime 3x1gram
Ranitidin 2x20mg

22
 Rontgen thorax DBN
Ekg
Cek dl, elektrolit, GDS, creatinin, as urat, cek ul,rawat icu
Diazepam 1 amp jika kejang
Inj ranitidin 3x20 mg
Inj pct 300 mg k/p
Konsul anestesi rawat icu
Perawat icu lapor TD tiap 30 menit
Konsul mata untuk Retinopati

Tanggal 28-29 maret 2018

S: kejang (-) bengkak pada wajah dan kelopak mata ↓, BAB normal, Bak normal
O: composmentis, TD 130/90 mmHg, N 72 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,8 C, BB 40 kg,
Edema periorbita (+)

A: krisis hipertensi
Hipertensi grade II
GNAPS susp
P : oksigenisasi O2 2lpm
Ivfd d5 1/4 ns 83cc/ hr
Inj. Meropenem 800/8jam
captopril 3x6,25 mg PO
Furosemid injeksi 3x30 mg tanggal 29 3x2mg
Inj cefotaxime 3x1gram
Ranitidin 2x20mg
Aspark 2x1 tab
Nifedipin 3x5 mg
Nifedipin SL 5mg jika td 180/120
Tensi tiap 4 jam
Diazepam 1 amp jika kejang

23
 Stabil rawat ruangan
Cek UL
Urine Lengkap
Makroskopis
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Berat jenis : 1.010
Protein : (+)
Ph : 7.0
Glukosa : (-)
Keton : (-)
Darah : (+++)
Bilirubin, urobilinogen, nitrit (-)
Leukosit esterase : (+)

Mikroskopis
Sel epitel (+)
Leukosit 4-10
Eritrosit 26-66
Silinder negatif
Kristal negatif
Bakteri (+)
Lain-lain negatif

Tanggal 30 maret 2018

S: pusing, edem -
O: composmentis, TD 110/80 mmHg, N 72 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,8 C, BB 40 kg

A: krisis hipertensi teratasi

24
 GNAPS susp
P:
Ivfd d5 1/2 ns 83cc/ hr
Inj. Meropenem 800/8jam
captopril 3x6,25 mg PO
Furosemid injeksi 3x25mg
Amlodipin 1x3,5mg
Spinolakton 2x30mg
Aspark 2x1 tab

Tanggal 31 maret 2018- 01 april 2018

S: pusing, edem -
O: composmentis, TD 110/80 mmHg, N 72 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,8 C, BB 40 kg

A: krisis hipertensi teratasi

GNAPS susp
P:
Ivfd d5 1/2 ns 83cc/ hr
Inj. Meropenem 800/8jam
captopril 3x6,25 mg PO
Furosemid oral 3x25mg
Amlodipin 1x3,5mg
Spinolakton 2x30mg
Aspark 2x1 tab
Cek UL
Urine Lengkap
Makroskopis
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Berat jenis : 1.005

25
 Protein : (-)
Ph : 7.0
Glukosa : (-)
Keton : (-)
Darah : (+)
Bilirubin, urobilinogen, nitrit (-)
Leukosit esterase : (-)
Mikroskopis
Sel epitel (-)
Leukosit 0-1
Eritrosit 14-32
Silinder negatif
Kristal negatif
Bakteri (+)
Lain-lain negatif

Tanggal 02 april 2018

S: -
O: composmentis, TD 110/80 mmHg, N 72 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,8 C

A: GNA
P:
Ivfd d5 1/2 ns 83cc/ hr (aff)
Cefixime 2x200mg
captopril 3x6,25 mg PO
Furosemid oral 3x25mg
Amlodipin 1x3,5mg
Spinolakton 2x30mg
Aspark 2x1 tab
BLPL kontrol 3hari

26
Resume
Kejang setengah jam SMRS, kejang tidak didahului demam, setelah kejang pasien
sadar, keluar busa (-), kejang tangan dan kaki, riwayat kejang usia 1 tahun didahului demam,
riwayat jatuh dari pohon 6 bulan lalu. Sejak 10 hari pasien mengeluhkan bengkak pada wajah.
Bengkak pertama kali muncul pada wajah dan kedua kelopak mata, setiap kali bangun tidur
kedua kelopak mata os bertambah bengkak dan bengkak berkurang saat siang hari. Keluhan
sesak saat beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal. Keluhan demam (-), batuk/pilek 2
hari lalu, mual (-), muntah 1 kali di IGD, nyeri menelan dan sakit pada kulit disangkal. BAB
normal, BAK (+) warna urin kuning tua seperti air teh.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran composmentis; tampak sakit sedang;
wajah sembab; tanda-tanda vital didapatkan hipertensi; edema periorbita; Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis, hematuria, proteinuria.

Diagnosis
Diagnosis kerja : Glomerulonerfritis Akut
Diagnosis banding : Sindrom nefrotik, nefritis IgA, lupus nefritis

Terapi
oksigenisasi O2 2lpm
Ivfd d5 ½ ns 2000cc/ hr
Atasi krisis hipertensi
Nifedipin sl 2,5 mg (tensi tiap 15 menit) tidak turun nifedipin sl 5mg (tensi
tiap 15 menit)
captopril 3x6,25 mg PO
Furosemid injeksi 3x30 mg
Inj cefotaxime 3x1gram
Ranitidin 2x20mg
Rontgen thorax
Ekg

27
 Cek dl, elektrolit, GDS, creatinin, as urat, cek ul,rawat icu
Diazepam 1 amp jika kejang
Inj ranitidin 3x20 mg
Inj pct 300 mg k/p

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Pencegahan
Menjaga higienis kebersihan.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Madaio MP, Harrington JT. The diagnosis of

glomerular diseases: acute glomerulonephritis and the nephrotic syndrome.
Arch Intern Med. 2001;161(1):25-34.
2. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N
Engl J Med 1998;339(13):888-99.
3. Rodriguez B, Mezzano S. Acute postinfectious glomerulonephritis. Dalam:
Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yashikawa N, penyunting. Pediatric nephrology.
edisi ke-6. Berlin: Springer; 2009. h. 743-55.
4. Simckes AM, Spitzer A. Poststreptococcal acute glomerulonephritis. Pediatr
Rev.1995;16(7):278-9.
5. Smith JM, Faizan MK, Eddy AA. The child with acute nephritis syndrome.
Dalam: Webb N, Postlethwaite R, penyunting. Clinical paediatric nephrology. edisi ke-
3. New York: Oxford; 2003. h. 367-80.
6. Poon-King R, Bannan J, Viteri A, Cu G, Zabriskie JB. Identification of an
extracellular plasmin binding protein from nephritogenic streptococci. J Exp Med.
1993;178(2):759-63.
7. Yoshizawa N, Yamakami K, Fujino M, Oda T, Tamura K, Matsumoto K, et al.
Nephritisassociated plasmin receptor and acute poststreptococcal glomerulonephritis:
characterization of the antigen and associated immune response. J Am Soc Nephrol.
2004;15(7):1785-93.
8. Zheng MH, Jiao ZQ, Zhang LJ, Yu SJ, Tang GP, Yan XM, et al. Genetic
analysis of group A streptococcus isolates recovered during acute glomerulonephritis
outbreaks in Guizhou Province of China. J Clin Microbiol. 2009;47(3):715-20.
9. Rodriguez-Iturbe B. Nephritis-associated streptococcal antigens: where are we
now? J Am Soc Nephrol. 2004;15(7):1961-2.

29
10. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin
Microbiol Rev. 2000;13(3):470-511.
11. Oda T, Yoshizawa N, Yamakami K, Ishida A, Hotta O, Suzuki S, et al.
Significance of glomerular cell apoptosis in the resolution of acute post-streptococcal
glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(3):740-8.
12. Oda T, Yamakami K, Omasu F, Suzuki S, Miura S, Sugisaki T, et al.
Glomerular plasmin-like activity in relation to nephritis-associated plasmin receptor in
acute poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2005;16(1):247-54.
13. Kozyro I, Perahud I, Sadallah S, Sukalo A, Titov L, Schifferli J, et al. Clinical
value of autoantibodies against C1q in children with glomerulonephritis. Pediatrics.
2006;117(5):1663-8.
14. McCance KL. The renal and urologic system. Dalam: McCance KL, Huether
SE, penyunting. Pathophysiology: the biologic basis for disease in adults and children.
edisi ke-3. St. louis: Mosby; 1998. h. 1221-73.
15. Sakai H, Kurokawa K, Koyama A, Arimura Y, Kida H, Shigematsu H, et al.
[Guidelines for the management of rapidly progressive glomerulonephritis]. Nippon
Jinzo Gakkai Shi. 2002;44(2):55-82.
16. Nishi S. [Treatment guidelines concerning rapidly progressive
glomerulonephritis syndrome]. Nippon Naika Gakkai Zasshi. 2007;96(7):1498-501.
17. Lattanzio MR, Kopyt NP. Acute kidney injury: new concepts in definition,
diagnosis, pathophysiology, and treatment. J Am Osteopath Assoc. 2009;109(1):13-9.
18. Davis ID, Avner ED. Glomerulonephritis associated with infections. Dalam:
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of
pediatrics. edisi ke18. Philadelphia: Elsevier; 2007. h. 2173-5.

30