Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
K DENGAN POST OP
LAPARATOMI (PERITONITIS) DI RUANG ICU RSUD
CILACAP
A. Pengkajian
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : 16.00 WIB
I. Identitas klien
Nama : Tn. K
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Dusun kelapa kerep 02/02 kampung laut
Rekam Medis : 077852
Tanggal MRS : 28 maret 2018
Diagnosa Medis : post op laparatomi (peritonitis)
Sumber Informasi : Keluarga
II. Penanggung Jawab
Umur : 70 th
Nama : Ny.A
Alamat : kleces 02/02 klapa kerep cilacap
Hubungan Dengan Keluarga : Istri
III. Pengkajian
1. Keluhan Utama : Nyeri di perut
2. Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien masuk ke ICU tanggal
29/3/2018 jam 16.00. Sakit saat bergerak, saat diem nyeri berkurang,
nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri dirasa menetap.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan tidak
pernah punya penyakit berat kecuali pusing, batuk, pilek biasa.
4. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga pasien mengatakan sakit
perut pada tanggal 17/3/2018 setelah makan, kemudien dibawa ke
puskesmas, rawat inap 1 malam tambah sakit perutnya, tidak ada
perubahan saat di rawat di puskesmas kemudian di rujuk ke RSUD
Cilacap diruang anggrek. Operasi laparatomi di lakukan tanggal
29/3/2018 dan masuk rungan ICU jam 16.00.
V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tanggal TD MAP HR Spo2 RR Suhu
29/3/2018 160/80 133 62 100 % 20 36,5
30/3/2018 140/80 120 67 100 % 20 36
31/3/2018 120/70 103 60 96 % 22 36,5
Aktifitas
Tanggal
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
29/3/2018 Tergantung Tertgantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung 6
30/3/2018 Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung 6
31/3/2018 Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung 6
e. Pola Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa tidur 6-7 jam, tidak pernah
tidur siang, pasien mudah terbangun apabila berisik dan paling
nyaman untuk tidur ketika suasana tenang
Selama sakit : pasien hanya bisa terbaring di rumah sakit dan
terkadang bisa tidur dengan lelap ketika nyeri hilang .
f. Pola Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit menjalankan solat
lima waktu di masjid
Selama sakit : Pasien tidak bisa sholat di masjid dan hanya
terbaring di kamar.
g. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan ingin cepet sembuh dan ingin segera berkumpul
dengan keluarga
h. Pola Seksual Dan Reproduksi
Pasien seorang laki-laki, pasien mempunyai 6 orang anak, 2 laki-laki
dan 4 perempuan.
i. Pola Peran Hubungan
Dirumah klien berperan sebagai suami dan bapak dari anak-anaknya
dan kakek bagi cucunya.
j. Pola Managemen Koping Stres
Pasien mengatakan tidak tahu penyakit yang di derita, pasien
mengatakan tidak ada sakit yang tidak bisa di sembuh kan
k. Pola Keyakinan
Pasien beragama islam dan selalu berusaha menjalankan ibadahnya
VII.Kesadaran
GCS
Tanggal Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
29/3/2018 4 6 5 15
30/3/2018 4 6 5 15
31/3/2018 4 6 5 15
Kesadaran
Tanggal Composmetis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
29/3/2018 Ya
30/3/2018 Ya
31/3/2018 Ya
X. Program Terapi
Terapi 29/3/2018 30/3/2018 31/3/2018
Infus futrolit : lifomed : RL : 30 tpm 24 jam 24 jam 24 jam
Injeksi ceftrixon : 1 gr (12 jam) J.16 & J.4 J.16 & J.4 J.16 & J.4
Injeksi metronidazol : 500 mg (8 jam) J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8
Injeksi ranitidine : 1 A (12 jam) J.16 & J.4 J.16 & J.4 J.16 & J.4
Injeksi ketorolak : 30 mg ( 8 jam ) J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : - Gangguan Kelemahan otot
ventilasi spontan pernafasan
DO :
- Riwayat anestesi
- Terpasang ventilator
- Riwayat op laparatomi
dengan luka yang tinggi.
2 DS : klien mengeluh nyeri pada Nyeri akut Terputusnya
perut di daerah operasi/luka kontnitas jaringan
oeperasi. (post op
laparatomi)
P : nyeri dirasa lebih berat saat
bergerak.
Nyeri berkurang saat
diam/istirahat.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di perut di daerah luka
operasi
S : skala nyeri : 5
T : nyeri menetap.
DO : - Ekspresi wajah klien
meringis kesakitan, terdapat luka
oeperasi di perut ± 13 cm ketutup
kassa.
3 DS : pasien mengatakan baru Resiko infeksi Prosedur invasi (
operasi ± 2 jam gll post op
laparatomi)
DO :
- tampak luka di daerah
abdomen ± 13 cm dan
tertutup kassa
- terpasang drain keluar
cairan ± 100 cc
- terpasang DC
- terpasang infus
PRIORITAS MASALAH