ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

DI RUANG IGD RS KRATON PEKALONGAN

Disusun Oleh :

LUSIAH SATAJI
G3A016074

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016-2017

RESUME PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. S DENGAN CKR

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun
 Pekerjaan : Pedagang

Status : Kawin

Diagnosa Medis : CKR

Tanggal masuk : 21 Juli 2017

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing
RR 25x/menit, irama nafas cepat, takipneu dan tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak terdengar suara napas tambahan seperti mengi,
ronchi.
3. Circulation
tidak terdapat sianosis di ujung ekstremitas, TD 140/100 mmHg, nadi
teratur, Suhu 36,60C, nadi 102 x/menit, akral hangat, CRT < 3 detik.

4. Disability
GCS 15 (E4, M6, V5), kesadaran composmentis, bentuk kedua pupil
bulat, ukuran diameter 3 mm, reaksi terhadap cahaya positif.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat Kesehatan : Ny S datang ke IGD Post KLL naik motor klien
pingsan dan sadar saat diperjalanan menuju RS Kraton, klien lupa
kejadian yang terjadi. Hematom di dahi kanan ±3cm, hematom di
kepala bagian kanan belakang ± 8 cm, luka sobek di kepala ± 1x1cm,
di lutut kanan ± 3x1cm, luka lecet di pedis kanan dan lutut kiri.
Klien merasa sesak, pusing dan mengeluh nyeri.
2. Keadaan umum
 Klien tampak lemah
Composmentis GCS 15 ( E4 M6 V5 )
Tanda-tanda vital
TD : 140 / 100 mmHg
HR : 102 x / menit
RR : 25 x / menit
Suhu : 36,2 oC
SPO2 : 96%

D. TERAPI
- O2 4 / menit
- Inf RL 20 tts/mnt
- memberikan injeksi ranitidin 50 mg (1 amp),
- Keterolac 1amp
- piracetam 3 gram

- heacting

ANALISA DATA
N Data Fokus Etiologi Masalah
o

1. DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan
Pasien mengatakan dadanya sesak pola napas
Pasien mengatakan kepalanya pusing
DO :
- Terpasang O2 nasal 4lpm
- TD : 140/100 mmHg
- N : 102x/menit
- S : 36,6 C
- RR : 25x/menit
- SPO2 : 96%
2. DS : Agen cedera Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri di kepala dan fisik (Vulnus
lutut laceratum)
Skala nyeri 5
DO :
- tampak luka VL di kepala dan lutut

- TD : 140/100 mmHg
- N : 97x/menit
- S : 36,6 C
- RR : 25x/menit
- SPO2 : 96%

Diagnosa keperawatan yang muncul

1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi

2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (Vulnus lacertum)

NURSING CARE PLAN

NO TUJUAN – KRITERIA INTERVENSI

DP HASIL

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi yang nyaman head up 30

keperawatan 1x30 menit derajad.
pola nafas kembali efektif 2. Berikan oksigen O2 nasal
dengan kriteria hasil : 3. Ukur saturasi oksigen klien selama 30
menit ( 10 menit pertama, 10 menit
- Klien dapat bernafas kedua, 10 menit ketiga) dan catat hasil
dengan mudah (efektif) pengukuran
- Menunjukan jalan nafas 4. Observasi irama pernafasan
yang paten , tidak ada 5. Observaki adanya tanda-tanda
suara nafas abnormal. hipoventilasi
- RR dbn( 16-20x/menit) 6. Ukur vital sign
- SpO2 ( 95-100%)
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Skala nyeri
keperawatan 1x60 menit 2. Ajarkan teknik relaksasi
nyeri berkurang sampai 3. Observasi reaksi non verbal
4. Ukur tanda-tanda vital
dengan hilang dengan
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
kriteria hasil:

- Klien tampak rileks

- TTV dalam batas
normal