UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS

Y DE LA SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

NEFROLOGÍA
CASO CLINICO

Nombre: Magda Inés Bazurto Alegría

Docente: Dr. Alexander Ojeda C.
Semestre: 9 “A”
Fecha: viernes 21/ 7

AÑO LECTIVO
2017
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA DE INGRESO DEL PACIENTE

 NOMBRE Y APELLIDO: NN
 SEXO. Masculino
 EDAD: 1 año 4 meses
 RESIDENCIA: pasaje
 PROCEDENCIA: Machala
 ETNIA: Mestiza
 GRUPO SANGUÍNEO : O+
 RESPONSABLE: madre
 FECHA DE INGRESO HC : 09/07/17
 FECHA DE REALIZACION HC: 13-07/17

MOTIVO DE CONSULTA

 Edema

ENFERMEDAD ACTUAL O PROBLEMA ACTUAL

Paciente masculino de 1 año 4 meses de edad que acude desde emergencia traído por
familiar ( madre) refiriendo cuadro clínico de +-7 días de evolución caracterizado por tos
seca de moderada intensidad de predominio matutino , 4 días después cuadro clínico se
exacerba acompañándose de edema generalizado en miembros superiores como
miembros inferiores , edema palpebral bilateral y deposiciones diarreicas en número de
5 de consistencia blanda semi liquidas , fétidas, por lo cual madre decide llevarlo a un
centro de atención medica donde se le administra enterogermina en número de (2)Y SE
SOLICITA EXAMENES, sin mejorar cuadro clínico ; 24 horas después edema se
intensifica llegando a anasarca por lo que paciente es llevado a medico particular donde
se realiza exámenes y administran amoxicilina , paracetamol y furosemida por vía oral,
al cabo de unas horas cuadro continua con igual magnitud por lo que trasladado al hospital
de pasaje donde es ingresado y se le administra furosemida (del cual no se refiere la dosis)
y posterior a su valoración es referido a esta casa de salud por petición de la madre , donde
se decide su ingreso.

REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual

RESULTADO DE LOS EXÁMENES HSP:
BHC→

GB: 6.74 UREA: 16

GR: 5.12 CRT: 0.7
HB: 12.8 PT: 6.1
HCTO: 21.1 ALBUMINA: 2.84
NEU: 25.6 GLOBULINA: 4.1
LINF: 63.1 CT 350
PCR: - TRIGLICERIDOS 369
RESULTADO DE LOS EXÁMENES MEDICO PARTICULAR:

 BHC→
 GB: 14.8 
 GR: 5.15  UREA: 13
 HCTO: 36.5  CRT: 0.16
 NEU: 26.2.6  PT: 3.57
 LINF: 60.1  ALBUMINA: 1.3
 Na+ 128
SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

FC.142
FR.36
T° A.37.8
PESO. 16 kg

 Cabeza: normocefalica
 Ojos isocoricas fotoreactivos, edema palpebral bilateral
 Boca: mucosas orales semihumeda
 Cuello: móvil simétrico, sin adenopatías
 Tórax: campos pulmonares con Roncus en 1/3 medio de ambos bases pulmonares
 Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación, RHA CONSERVADOS
 Extremidades: edema que no deja fóvea en miembros superior e inferior
 Neurológico: irritable.
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
 FECHA DE REALIZACION HC: 13-07/17

ANTECEDENTES PERSONALES

1 Esquema de vacuna acorde a la edad (presento carnet)

Antecedentes natales. Parto eutócico, a término sin complicaciones de 40 SDG,

PESO: 3280g TALLA: 44 cm PC: 34 cm

Antecedentes posnatales. No antecedentes quirúrgicos, alérgicos ni a comida ni a medicamentos.

Alimentación: leche materna exclusiva hasta los 7 meses de edad + ablación con papillas (frutas
–coladas preparadas en casa)

Higiene:

 Baño con agua tibia de manzanilla , romero + el jabón de bebe , le realiza los baños cada
día a partir del medio día
 Realiza cambios de pañales de manera que sea necesaria , al día 5-6 pañales

Socioeconómicos: vive con los papas en casa arrendada de cemento de una planta, tienen 1
loro que habita en el patio, cuentan con todos los servicios básicos
  ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre→ DM II
Abuela materna HTA (controlada y con tratamiento)
Abuelo paterno → Ca de próstata (fallecido hace 5 años)

 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

FC.140
FR.34
T° A.35.7
PESO. 12 kg

EXAMEN FISICO SOMATICO GENERAL:

 Apariencia general :regular
 Estado nutricional: bueno
 Actitud: decúbito dorsal activo
 Fascie: Algica
PIEL Y FANERAS
 Piel: pálida ,fría, edema que deja fóvea de (++)
 Uñas: buen estado de higiene, llenado capilar 3 segundos.
 Cabello: castaño claro no desprendible a la tracción
EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: normocefalica

 Ojos: isocoricos,fotorreactivos, edema palpebral bilateral

 Nariz fosas nasales permeables , sin presencia de moco
 Boca: mucosa oral semihumeda
 Orofaringe: conservada sin alteraciones
 Oído: conducto auditivo externo permeable , pabellón auricular de buena implantación

Cuello: móvil, simétrico, sin presencia de adenopatías

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 Tórax: presencia de catéter de vía venosa central , elasticidad y expansibilidad conservada

, Roncus 1/3 medio bilaterales ,murmullo vesicular conservado
 Cardiaco : ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos
 Abdomen: simétrico, blando, depresible que deja marca , no doloroso a la palpación ,RHA
conservados
 Inguino-Genitales: genitales externos conservados (leve edematizacion) presencia de
sonda.
 Miembros superiores e inferiores : edematisados con ++ que deja fóvea ,presencia de
esparadrapo por fallo de colación de sonda de CVVC
 Neurológico: irritable
 SOAP

Paciente de sexo masculino de 1 año 4 meses que es traído a este hospital por referencia
de hospital de pasaje por menor capacidad resolutiva y a petición de madre, la cual fue
informada de las posibles complicaciones, menor llega con cuadro clínico de +- 7 días de
evolución caracterizado por edema generalizado que no cede, pese a ser valorado en otras
dos casas de salud.

Motivo de consulta
 EDEMA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre→ DM II
Abuela materna HTA (controlada y con tratamiento)
Abuelo paterno → Ca de próstata (fallecido hace 5 años)

RESULTADO DE LOS EXÁMENES HSP:

BHC→

GB: 6.74 UREA: 16

GR: 5.12 CRT: 0.7
HB: 12.8 PT: 6.1
HCTO: 21.1 ALBUMINA: 2.84
NEU: 25.6 GLOBULINA: 4.1
LINF: 63.1 CT 350
PCR: - TRIGLICERIDOS 369

RESULTADO DE LOS EXÁMENES MEDICO PARTICULAR:

 BHC→
 GB: 14.8
 GR: 5.15  UREA: 13
 HCTO: 36.5  CRT: 0.16
 NEU: 26.2.6  PT: 3.57
 LINF: 60.1  ALBUMINA: 1.3
 Na+ 128
SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
FC.142 HC :RLZ
FR.36 FC.140
T° A.37.8 FR.34
PESO. 16 kg
T° A.35.7
PESO. 12 kg

 Cabeza: normocefalica
 Ojos isocoricas fotoreactivos, edema palpebral bilateral
 Boca: mucosas orales semihumeda
  Cuello: móvil simétrico, sin adenopatías
 Tórax: campos pulmonares con Roncus en 1/3 medio de ambos bases pulmonares
 Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación, RHA CONSERVADOS
 Extremidades: edema que no deja fóvea en miembros superior e inferior
 Neurológico: irritable.

HC
 Fascie: Algica
 Piel: pálida ,fría, edema que deja fóvea de (++)
 Uñas: buen estado de higiene, llenado capilar 3 segundos.
 Ojos: isocoricos,fotorreactivos, edema palpebral bilateral
 Tórax: presencia de catéter de vía venosa central , elasticidad y expansibilidad conservada
, Roncus 1/3 medio bilaterales ,murmullo vesicular conservado
 Abdomen: simétrico, blando, depresible que deja marca , no doloroso a la palpación ,RHA
conservados
 Inguino-Genitales: genitales externos conservados (leve edematizacion) presencia de
sonda.
 Miembros superiores e inferiores : edematisados con ++ que deja fóvea ,presencia de
esparadrapo por fallo de colación de sonda de CVVC
 Neurológico: irritable

Síndrome anémico piel pálida fría llenado capilar de 3 segundos

Síndrome nefrótico edema +exámenes adjuntos
Síndrome desequilibrio hidroelectrolítico disminución del sodio, irritabilidad

Síndrome anémico sistema hematopoyético

Síndrome nefrótico renal
Síndrome desequilibrio hidroelectrolítico torrente sanguíneo-iones químicos, SNC

Síndrome anémico déficit de consumo de vitaminas, falta de producción, enfermedades

recurrentes
Síndrome nefrótico alteración renal
Síndrome desequilibrio hidroelectrolítico dieta inadecuada y falta de vitaminas en los
alimentos, hidratación inadecuada, enfermedades febriles, deshidrataciones previas
SX NEFRÓTICO
ANEMIA
1. BHC
2. BIOQUIMICA SANGUNEA → UREA,
CREATININA ,ALBUMINA
,GLOBULINA
3. PROTEINAS TOTALES 24h
4. ENZIMAS HEPATICAS : TGO – TGP
5. PERFIL LIPIDICO: TRIGLICERIDOS,
COLESTEROL TOTAL , LDL ,HDL
6. IONOGRAMA
TRATAMIENTO
Ingreso
 Dieta hiperproteica –hiposodica
 CSV c/h
 Control de ingesta y excreta
 Balance hídrico
 Posición semifouler
 Interconsulta con nefrología
 Dextrosa al 5% 1000 cc + SS A 21
ml/h
7. HIERRO SERICO
8. GASOMETRIA ARTERIAL
9. EXAMEN DE ORINA –ELEMENTAL
10. EKG
11. PCR
12. PROTEINAS EN ORINA y albumina
24 h
13. HIERRO SERICO
14. RX DE TORAX
 Ampicilina +sulbactan 410 mg IV
C/6 h
 Omeprazol 11 mg IV QD
 Furosemida 11 mg IV
 Prednisona 10 mg VO QD
 sinvastatina 5 mg IIV QD
 novedades
 tratamiento antes del alta
 salbutamol 2 puff c/8h
 indicaciones del nefrólogo
HOJA DE REFERENCIA
EXAMEN DEL 11/07/17
EXAMEN DEL 11/07/17

EXAMEN DEL 12/07/17

EXAMEN DEL 10/07/17
 NOTAS

NOTA DE ANESTESILOGIA: 9/20:05

se recibe paciente pediátrico masculino de 1 año 4 meses de edad , consciente y orientado
en tiempo, espacio y persona en compañía de familiar (mama ) para procedimiento
quirúrgico de colocación de una vía central femoral izquierdo, paciente irritable al manejo
,se observa edema generalizado ,palidez generalizada FC: 92 P/A: 90/60 SAO2 :96% AL
AMBIENTE.
Pasa a sala de emergencia pediátrica por orden del Dr. tratante, luego es llevado a sala de
pediatría, en compañía de madre
NOTA DE NEFROLOGIA: 10/9:01 SX NEFROTICO
TTO: dextrosa 5 % 1000 ml IV +cloruro de sodio a 21ml/h
Ampicilina +sulbactan a 10 mg IV c/6 h
Omeprazol 11 mg IV QD

NOTA DE UCI: 10/19:30

Se procede a colocar catéter venoso central vía femoral izquierda primero asepsia y
antisepsia y anestesia general, sin complicaciones, vía femoral derecha fallida.

SOLICITUD DE EXAMNES POSTERIORES

 C3-C4 → 13
 EKG →13
 PROTEINAS Y ALBUMINAS EN 24 H →14

FAMILIAR (MAMÁ) PACIENTE PIDIO ALTA, LA CUAL FUE NOTIFICADA DE LAS

COMPLICACIONES QUE S EPODRIAN GENERAR, ACEPTO Y PIDO ALTYA MEDICA.
EXAMEN D EINGRESO DE REFRENCIA
RX