Você está na página 1de 17

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Risnawati

Ruangan : Lontara I Atas Depan Tanggal masuk : 18-01-2018

Kamar : Kamar 6,Bed 6 Tanggal pengkajian : 26-02-2018

No. RM : 830625 Waktu pengkajian : 16.00 WITA

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny.’’S’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : Siwa,30-06-1965 (52 Tahun )
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Tanjung Desa Lompio, Banggai Kepulauan
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.’’M’’
Alamat : Jl. Tanjung Desa Lompio, Banggai Kepulauan
Hubungan dengan pasien : Suami
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS.Awal Bros
B. Diagnosa Medik : Chronic Kidney Disease
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Pasien tampak lemah .
Penggunaan alat medik : - IV Kateter
- Kateter Urin
- O2 kanul binasal
B. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan sesak, nyeri dada sebelah kiri
dan perut seperti ditusuk, dirasakan 7 hari sebelum
dibawa ke Rumah Sakit.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 6, V: 5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
2. Tekanan Darah : 150/100 mmHg.
3. Suhu : 36,5oc.
4. Nadi : 84x/menit.
5. Pernapasan frekuensi : 26x/menit.
Irama : Tidak teratur
Jenis : pernapasan Dada.
D. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 150 Cm.
2. Berat Badan : 58 Kg.
3. Indeks Masa Tubuh : 25,7 Kg/m2.
E. GENOGRAM

GI

GII ? ? ?
? ? ?

59 52

GIII 29 28 26 24 23 16
30 19

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

? : Tidak Diketahui

: Pasien

Keterangan :

Generasi I : Ibu dan Ayah sudah meninggal.Tidak ada riwayat penyakit yang sama

pada generasi ketiga.


Generasi II : Pasien saat ini berumur 52 tahun 6 bulan sedang dirawat dengan

Chronic kidney disease, pasien merupakan anak pertama dari empat

bersaudara, dan ke tiga saudaranya dalam keadaan sehat, keluarga pasien

dalam keadaan sehat.

Generasi III : Anak Pasien

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN


a. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pasien pernah di rawat dengan keluhan
nyeri perut.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Pasien sering mengeluh sesak, nyeri dada dan perut pada saat
beraktivitas.
b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pasien mengatakan sesak, nyeri dada dan perut seperti tertusuk-tusuk
yang dirasakan hilang timbul. Pasien tampak meringis, skala nyeri 6
c) Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak kotor.
Kulit : Kulit kering.
Kebersihan kulit : Kulit nampak kotor.
Hygiene Rongga Mulut : Rongga mulut nampak kotor, mukosa
kering
Pengkajian nyeri :
P:
Q : Nyeri terasa tertusuk
R : Dada dan perut
S:6
T : Hilang timbul

B. POLA NUTRISI METABOLIK


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk
pauk.
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan makan 3x sehari dihabiskan ¼ porsi yang disediakan RS,
pasien mengeluh mual dan muntah setelah makan.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak menghabiskan makanannya ¼ porsi yang disediakan RS.
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Keadaan rambut : Rambut kering, beruban
Hidrasi kulit : Turgor kulit tidak elastis.
Palpebrae : Edema
Sclera : Tidak ikterus.
Konjungtiva : Tidak anemis.
Hidung : Simetris kiri dan kanan tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan.
Rongga mulut : Tidak ada peradangan pada
mukosa atau stomatitis
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan
peradangan.
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Kotor
Gusi : Merah gelap
 Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen,
tidak ada bayangan bayangan
vena
Auskultasi peristaltik : 10 x/menit
Palpasi : Tidak Ada nyeri, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran.

C. KAJIAN POLA ELIMINASI


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari, lunak, warna kuning, tidak ada darah,
tidak nyeri.
Pasien mengatakan BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan BAB 3-4 x sehari
Pasien Menggunakan kateter urin dengan ouput 50-100 cc/24 jam warna
kuning pekat.
2. Data obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning pekat
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10x/menit.
Palpasi suprapubik : Tidak ada nyeri.
Vesika urinaria : Kosong.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari sebagai Ibu rumah
tangga
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, Pasien sesak,
nyeri dada dan perut yang dirasakan hilang timbul. Pasien lemah tidak mampu
melakukan mobilisasi
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Keterangan :
Makan :0
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :0
BAB :2
2 : Bantuan orang

BAK :1 3 : Bantuan orang dan alat


Mobilisasi ditempat tidur :0
4 : Bantuan penuh
Ambulasi :0
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak

b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : > 3 detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thorak : Pengembangan dada kurang disebelah
kanan dibandingkan sebelah kiri
 Palpasi : Vocal premituS Simetris
 Perkusi : -
 Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
 Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis Sinistra

Auskultasi

Irama jantung : Teratur, S1/S2 murni tidak ada murmur

 Lengan dan tungkai


Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Refleks fisiologis : Positif


Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke atas,
pupil reaktif, mampu menggerakkan bola
mata.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Mampu menggerakkan bahu, bahu simetris
 Kaku kuduk : Negatif
E. POLA TIDUR
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang 2 -3
jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidurnya tidak teratur, tidur 2 – 5 jam tiap malam sering
terbangun tengah malam terutama saat nyeri timbul..
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk
2. Kelopak mata bagian bawah gelap
b. Terapi : Tidak ada.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh.
 N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan dirinya sangat dihargai oleh teman-temannya. Pasien
memiliki harga diri yang tinggi.
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Pasien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara jelas dan mudah dimengerti.
Postur tubuh : Lordosis.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengaku sebagai seorang Ibu rumah tangga, suami dan anak Pasien
merasa bahagia hidup bersama. Pasien adalah orang yang sangat mudah
akrab dengan orang lain. Pasien cukup puas dengan kehidupannya.
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa sebagaai
seorang Ibu Rumah Tangga.
2. Data obyektif
Observasi : Pasien hanya ditemani oleh Suami dan anak kandungnya, Pasien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama
pengkajian Pasien mampu berkomunikasi dengan baik.

I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang diperintahkan tidak
diikuti.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang sabar
2. Data obyektif
a. Observasi
Pasien bergantung kepada suami dan anaknya, kebutuhan dipenuhi oleh suami
dan anaknya. Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 150/100 mmHg.

J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri. Percaya
akan kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah yang mengatur.
b. Keadaan sejak sakit
Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri, optimis bahwa penyakitnya akan
sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Pasien menutup mata sambil berdzikir.

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Syamsiah RM : 830625


Diagnosa : Chronic Kidney Disease Tgl. Hasil : 13-02-2018
Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 61 10-50 mg/dl
Kreatinin 3.60 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.3 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 136 136-146 mmol/l
Kalium 3.3 3.5-5.2 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l
KESAN/SARAN : Hipoalbumin, Azotemia, Hipokalemia

Nama : Syamsiah No. RM : 830625

Diagnosa : Diabetic Kidney Diases Tgl. Hasil : 20-02-2018

Hasil Nilai Rujukan Satuan


KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah 7.432 7.35-7.45
pH 34.2 35-45 mmHg
pCO2 98.2 95-100 %
SO2 104.0 80.0-100.0 mmHg
PO2 23.0 22-26 mmol/l
HCO3 12.7 Vol%
ctO2 24.0 mmol/l
ctCO2 -15 -2 s/d+2 mmol/l
BE

KESAN/SARAN : Alkalosis Respiratorik

Nama : Syamsiah RM : 830625


Diagnosa : Chronic Kidney Disease Tgl. Hasil : 20-02-2018
Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 44 10-50 mg/dl
Kreatinin 3.75 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-146 mmol/l
Kalium 3.0 3.5-5.2 mmol/l
Klorida 106 97-111 mmol/l
KESAN/SARAN : Hipoalbumin, Hipokalemia
Nama : Syamsiah RM : 830625
Diagnosa : Chronic Kidney Disease Tgl. Hasil : 22-02-2018
Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 42 10-50 mg/dl
Kreatinin 3.00 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.5 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-146 mmol/l
Kalium 2.9 3.5-5.2 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l
KESAN/SARAN : Hipoalbumin, Hipokalemia

L. TERAPI MEDIS

No. Nama obat Dosis Rute Jenis Obat /Indikasi

1. Atorvastatin 20 mg/24jam Oral Statin (Me kadar


kolesterol)

2. Amplodipine 10 mg/24jam Oral Mengatasi hipertensi

3. Cedocard 10 mg/8 jam Oral Terapi Angina

4. N.ace 200 mg/8 jam Oral Inhalation Liquid

5. Nephrosteril 250 ml/24 jam Drips Asupan asam amino


pada GGK
6. Furosemide 40 mg/12 jam IV Mengurangi cairan
berlebih dalam tubuh
J. ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : 1. Gangguan pertukaran gas b/d


- Pasien mengatakan sesak ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Domain 3 : Eliminasi dan pertukaran
DO : Kelas 4 : Fungsi Respirasi
- Dispnea Kode : 00030
- Konjungtiva anemis
- Pernapasan : 28 x/menit
- SpO2 : 92 %
- AGD ; pH : 7.432
pCO2 : 34.2 mmHg
SO2 : 98.2 %
PO2 : 104.0 mmHg
HCO3 : 23.0 mmol/l
ctO2 : 12,7 Vol %
ctCO2 : 24.0 mmol/l
BE : -1.5 mmol/l

DS : 2. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis iskemik


- P : Pasien mengatakan nyeri Domain 12 : Kenyamanan
Dada dan perut Kelas 1 : Kenyamanan
- Q :Pasien mengatakan nyerinya Kode : 00132
seperti ditusu-tusuk
- T : Pasien mengatakan nyeri
Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
- S : Skala nyeri : 6 (Sedang)

DS : 3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan


- Pasien mengakan sulit berjalan antara suplai dan kebutuhan oksigen
akibat lemah Domai n 4 : Aktivitas/istirahat
- Pasien mengatakan nyeri dada Kelas 4 : Respons Kardiovaskuler
- Pasien mengatakan sesak /Pulmonal
DO : Kode : 00092
- Pasien tampak lemah
- Skala nyeri 6 (Sedang)
- Pernapasan : 28x/menit
DS : 4. Defisit perawatan diri mandi b/d kelemahan
- Pasien mengatakan mandi tidak Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
teratur Kelas 5 : Perawatan Diri
DO : Kode : 00108
- Rambut pasien tampak kotor
- Kulit pasien tampak kotor dan
kering

5. Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur


invasiv
Domain 11 : Keamana/Perlindunga
Faktor risiko :
Kelas 1 : Infeksi
- penggunaan kateter urin
- pengggunaan IV chateter Kode : 00004