BAB II

PENGKAJIAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 25– 05 - 2018

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn “S”
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl Lahir : 59 Th
Gol Darah :O
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kp Panggurutan RT 02/09 Setia asih

Penanggung Jawab.
Nama : Ny “K”
Agama : Islam
Pendidikan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Alamat : Kp Panggurutan RT 02/09 Setia asih

B. KELUHAN
1. Keluhan Utama : Sesak Nafas sejak 2 hari Sebelum Masuk rumah sakit, Batuk
ada,dahak ada.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengeluh sesak nafas,Rasa berat didada, tidak ada
nafsu makan, adanya penurunan berat badan, klien sudah mencoba minum obat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami.
 Kanak – kanak : Hanya demam Biasa
 Kecelakaan : Tidak pernah mengalami kecelakaaan
 Pernah dirawat : Pernah Dirawat dengan penyakit yang sama
  Operasi : Klien tidak pernah operasi
b. Alergi : Klien tidak ada alergi
c. Imunisasi : Tidak pernah imunisasi
d. Kebiasaan : Klien peminum kopi.
e. Obat-obatan : Hanya minum parasetamol jika demam.
2. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi.
3. Riwayat genogram

Genogram :

Keterangan :
: Klien

: Laki-laki

: Perempuan

: Serumah

4. Basic Promoting physiology of health

a. Aktivitas dan latihan
 Pekerjaan : Wirausaha
 Olah raga rutin : Jalan kaki. Frekuensi : ½ jam
  Alat Bantu : Tidak memakai alat bantu
 Terapi : Tidak ada
 Kemampuan melakukan ROM : Aktif
 Kemampuan Ambulasai : Mandiri

b. Tidur dan Istirahat

Lama tidur : 1 jam. Tidur siang : Ya
Kesulitan tidur di RS : Tidak
Alasan : Sesak
 Kesulitan tidur : [ √ ] menjelang [√ ]
mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun

c. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Paliative/Profokatif Matyar adu
[ - ] Hilang timbul
d. Nutrisi
 Frekuensi makan : ¼ Porsi
 Berat Badan / Tinggi Badan : 65 Kg/ 167 Cm
 IMT & BBR :
 BB dalam 1 bulan Terakhir : [-] Tetap
[ - ] Meningkat
[ √ ] Menurun
 Jenis makanan : Nasi, sayur, dan lauk
 Makanan yang disukai : Nasi Padang
 Makanan pantang : Tidak ada. Alergi : Tidak ada
 Nafsu makan : [ ] Baik
[ √ ] Kurang karna mual dan muntah tidak ada
nafsu makan mulut terasa pahit
 Masalah Pencernaan : [ √ ] Mual
[- ] Muntah
[- ] Kesulitan menelan
[- ] Sariawan
 Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : Tidak Pernah Operasi
  Diet RS : Bubur TKTP [ 1/4 ] Habis
 Kebutuhan pemenuhan ADL makan : tergantung
e. Cairan, elektrolit dan asam basa
 Frekuensi minum : konsumsi air/hari : 1000 cc liter/hari
 Turgor kulit : Elastis
 Support IV line : Ya , jenis : Nacl RL dosis 14 Tpm

f. Oksigenasi
 Sesak nafas : Ya
- Frekuensi : Sering
- Kapan terjadinya : Jika beraktivitas dan udara dingin
- Kemungkinan faktor pencetus : Jika udara dingin dan kecapean
- Factor yang memberatkan : Jika banyak melakukan aktivitas
- Factor yang meringankan : Istirahat dan Minum obat
 Batuk : Ya
 Sputum : Ya
 Nyeri dada : Tidak
 Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : Tidak
 Riwayat penyakit :[ - ] asma
[ - ] TB
[ - ] batuk darah
[ - ] chest surgery/trauma dada
[ - ] paparan dengan penderita TB
 Riwayat merokok : pasif / aktif Tidak
g. Eliminasi fekal/bowel
 Frekuensi :1 x Sehari. pengguna pencahar : Tidak
 Waktu : Sore
 Warna : Tidak. darah Tidak ada konsentrasi :Lemb
 Ggn. Eliminasi bowel :[ -] konstipasi
[ - ] diare
[ - ] inkontinensia bowel
 Kebutuhan pemenuhan ADL bowel : Dibantu Jika sedang kambuh
h. Eliminasi urin
 Frekuensi : Normal. pengguna pencahar : Tidak ada
  Warna : Kuning. darah Tidak ada
 Ggn. Eliminasi bowel : [ - ] nyeri saat BAK
[ - ] burning sensation
[ - ] bladder terasa penuh saat BAK
[ - ] inkontensia bladder
 Riwayat terdahulu : [ - ] penyakit ginjal
[ - ] injury/trauma
 Penyakit kateter : Tidak
 Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri
 Warna : √□ normal □ hematuria □ seperti teh
 Keluhan : □ nukturia □ retensi urine □ inkontinensia urine
i. Sensori, persepsi, dan kognitif
 Gangguan penglihatan : Tidak
 Ganggguan pendengaran : Tidak
 Gangguan penciuman : Tidak
 Sangguan sensasi taktil : Tidak
 Gangguan pengecapan : ya / tidak
 Riwayat penyakit : [ -] eye surgery
[ - ] otitis media
[- ] luka sulit sembuh
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
GCS : 15
Vital sign : TD : 110/80 MmHg
Nadi : Frekuensi : 80 x/menit
Irama : √ Reguler □ Ireguler
Kekuatan/Isi : √ Kuat □ Sedang □ Lemah
Respirasi : Frekuensi : 32 x/menit
Irama : IReguler
Suara Nafas : Dyspnoe
Suhu : 36,5 oC
b. Kepala
Kulit : Normal
Rambut : Normal
Muka : Normal
Mata : Konjungtiva : Normal
Selera : Normal
Pupil : Isokor
Palpebra : Normal
Lensa : Normal
Visus : Normal
□ Hipermetropi Ka/Ki □ Astigmatisme Ka/Ki
□ Kebutaan Ka/Ki
Hidung : Normal
Mulut : Gigi : Normal
Bibir : Normal
Telinga : Simetris
gangguan pendengaran tidak ada

c. Leher : Normal
Tenggorokan : Normal

d. Dada : Bentuk : Normal

Pulmo :Inpeksi : Simestris
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : Normal
Perkusi : Ka/ki : Normal
Auskultasi : Dyspnoe
Cor : Inpeksi : Normal
Palpasi : ictus cordis : Normal
Perkusi : batas jantung : Normal
Auskultasi : bunyi jantung I (SI) : Normal
bunyi jantung II (SII) : Normal
bunyi jantung III (SIII) : Normal
murmur :Normal
e. Abdomen :Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : peristaltik : 8 x/menit

f. Genetalia : Pria : Normal

Wanita : Normal
g. Rectum : Normal
h. Ekstremitas : Normal

ROM ka/ki : Normal

Capillary refile : 2 dtk

6. Psiko sosio budaya dan Spiritual

Psikologis :
 Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah : Pasien bertanya kenapa
sering kambuh terus
 Cara Mengatasi perasaan tersebut : Dibawa santai tidak
dipikirkan karna ingin cepat sehat
 Rencana klien setelah masalah terselesaikan : Jaga kesehatan makan
teratur.
 Jika rencana Klien tidak dapat diselesaikan maka : Tidak ada rencana
 Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit : Klien sudah mengetahui
penyakitnya.

Sosial :
 Aktivitas atau peran dimasyarakat adalah : Pasien aktif RT
 Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : Tidak ada
Spritual :
 Aktivitas ibadah sehari-hari : Klien mengerjakan pekerjaan Berdagang
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : Pengajian
 Keyakinan klien akan masalah penyakitnya yang sedang dialaminya: Pasti sembuh

Budaya :
Budaya yang diikuti adalah budaya : Indonesia
 Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatan : Tidak ada
7. Pemeriksaan Penunjang.
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 15,4 g/dl 14 – 18 g/dl

Hematokrit 45 % 43 – 51 %

Eritrosit 4,98 juta / µL 4,5 – 5,5 juta / µL

Leukosit 12900 /µL 5000 – 10000 /µL

Trombosit 250000 /mm3 150.000 – 400.000 /mm3

Ureum 27 10-50mg/dl

Creatinin 0,9 0,5-1,5 mg/dl

Gula darah sewaktu 89 mg% < 200 mg%

Estimasi GFR 92 ≥90ml/min/1.73m2

hbsag Non Reaktif Non Reaktif

Hcv Non Reaktif Non Reaktif

8. Therapi Medis :
Cairan IV : Rl : 14 tetes/mnt
Obat Peroral : Nac 3x1
Parasetamol 3x1
Obat Parenteral : Injeksi Ranitidin 2 x 1amp
Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr
Obat Inhalasi: Combivent 3x1
Pulmicort 3x1
Aminopilin 3x 1 amp
Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds : Klien mengatakan sesak Faktor pencentus Bersihan jalan nafas

nafas lebih dari 2minggu, Batuk tidak efektif
↓
dan dahak ada.
Spasme otot polos
Do : Klien tampak lemas,
bronkiolus
Suara nafas : Whezingg
↓
Ku : Lemah. Kes : Composmentis
Diameter bronkiolus
Sh : 36,5 ºc mengecil

Nadi : 80 x/m ↓

RR : 32 x/m Bersihan jalan nafas

tidak efektif
TD : 110/ 80 Mmhg

2 Ds :

 Klien mengatakan Tidak Penurunan/peningkatan Defisit Nutrisi

ada nafsu makan peristaltik usus
 Klien Mengatakan mual
↓
 Klien mengatakan
semenjak sakit adanya Peningkatan asam
penurunan berat badan 2 lambung
kg
↓
Do :
 Ku : lemah. Kes : Cm Anoreksia mual
 Porsi makan tidak ¼
↓
dihabiskan
 Terpasang Infus RL : 14 Ketidak seimbangan
Tetes/menit. asupan nutrisi
 ↓

Defisit nutrisi

3 Ds : PaO2 rendah Intoleransi aktivitas

 Klien mengatakan tidak ↓

bisa beraktivas karna akan
Metabolisme anaerob
semakin sesak.
 Klien mengatakan tidak ↓
ada tenaga untuk
Produksi ATP menurun
beraktivitas
Do : GCS 15 ↓

Ku :Lemah . Kes : Cm Defisit energi

RR 32 x/m ↓

Klien tampak hanya berbaring Lelah lemah

ditempat tidur
↓

Intoleransi aktivitas

Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Defisit Nutrisi
3. Intoleransi Aktivitas
INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi Paraf

1 Bersihan Setelah 1.Beri pasien 6 1.Mencegah Mala

jalan nafas dilakukan sampai 8 gelas terjadinya dehidrasi
25-5-18
tidak efektif tindakan kep perhar
3x24 jam Sesak
2.Ajarkan dan
nafas berkurang 2.Mengajarkan cara
berikan dorongan
atau kearah batuk efektif.
pengunaan tehnik
teratasi..
pernafasan
Kh : difragmatik dan
Menunjukan batuk.
jalan nafas yang
3.Bantu klien dalam
paten.
pemberian tindakan 3.Mengatasi sesak
Suara nafas nebulizer,Inhaler nafas.
bersih tidakada dosis terukur.
dispnoe atau
sianosis. 4.Ajarkan tentang 4.Untuk pemberian
tanda2 dini infeksi pengobatan
RR dalam batas yang harus selanjutnya.
normal 16- dilaporkan pada
20x/m dokter dengan
segera :
peningkatan
sputum,perubahan
warna
sputum,kekentalan
sputum,peningkatan
nafas pendek rasa
sesak didada.
 Setelah
2 Defisit 1.Anjurkan untuk 1. Menghindari
dilakukan
nutrisi tidak makan- terjadinya mual dan
25-5- tindakan kep
makanan yang muntah.
18 3x24 jam nutrisi
mengandung asam
terpenuhi.
lambung.
Kh: 2.Mencengah
2.Anjurkan makan
 Klien sudah terjadinya mual
sering tapi sedikit.
tidak Klien
menghabiskan
3.meninggkatkan
porsi makan 3.anjurkan klien
nafsu makan dan
yang untuk makan –
mencengah
diberikan. makanan dalam
terjadinya mual
 Klien keadaan hangat.
muntah.
mengtakan
nafsu makan 4. Untuk
meningkat. 4.Observasi TTV mengetahui
perkembangan
kondisi pasien.

5.lakukan
5. mempercepat
kolaborasi dengan
proses
tim medis untuk
penyembuhan.
pemberian therapi.

6.lakukan
kolaborasi dengan 6.Untuk
tim ahli gizi. Menentukan diet
yang tepat.

3 Intoleransi Setelah 1Kaji tingkat 1.untuk mengukur

25-5- aktivitas dilakukan aktivitas klien. aktivitas yang
18 Tindakan bisadilakukan klien
keperawatan
2.Untuk memenuhi
3x24 jam klien 2.Bantu klien dalam
kebutuhan klien.
dapat beraktivas memenuhi aktivitas
kembali sehari-hari.

4.Diharapkan klien
3. Mandirikan klien
dapat memenuhi
dalam melakukan
kebutuhan nya
aktivitas sehari-hari
sendiri

4.Berikan motivasi
.4.Agar klien
kepada klien untuk
termotivasi dan
bisa melakukan
mempunyai
aktivitas secara
semangat untuk
mandiri.
melakukan aktivitas
4.Diskusikan secara mandiri.
perubahan gaya
hidup yang
mungkin digunakan
untuk mencegah
komplikasi.
IMPLEMENTASI

Tgl/Jam IMPELMENTASI EVALUASI PARAF

1.Memberi pasien 6 sampai 8

25-5-18 S : Klien mengatakan Masih mala
gelas perhar
16.00 Wib sesak, nafas masih terasa berat
2.Mengajarkan dan berikan
O : Klien tampak lemas,
dorongan pengunaan tehnik
Suara nafas : Dyspnoe
pernafasan difragmatik dan
Ku : Lemah. Kes :
batuk.
Composmentis
3.Membantu klien dalam Sh : 36,5 ºc
pemberian tindakan Nadi : 80 x/m
nebulizer,Inhaler dosis terukur.
RR : 28 x/m
4.Mengajarkan tentang tanda2
TD : 110/ 80 Mmhg
dini infeksi yang harus
dilaporkan pada dokter dengan A : Masalah belum teratasi
segera : peningkatan sepenuhnya
sputum,perubahan warna
P: Intervensi keperawatan
sputum,kekentalan
dilanjutkan
sputum,peningkatan nafas
pendek rasa sesak didada.

25-5-18
1.Menganjurkan untuk tidak
16.10wib S: Lilis
makan-makanan yang
mengandung asam lambung. - Klien mengatakan Belum
2.Anjurkan makan sering tapi ada nafsu makan
sedikit.
Klien Mengatakan masih
3.Menganjurkan klien untuk
mual
makan –makanan dalam keadaan
O:
 hangat.
4.Mengobservasi TTV
5.Melakukan kolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian
therapi.
6.Melakukan kolaborasi dengan
tim ahli gizi.
3
1Mengkaji tingkat aktivitas
25 Mei 18
klien.
16.20 Wib
2.Membantu klien dalam
memenuhi aktivitas sehari-hari.
3. Memandirikan klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
4.Memberikan motivasi kepada
klien untuk bisa melakukan
aktivitas secara mandiri.
5.Mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah
komplikasi.
 Ku : lemah. Kes : Cm
 Porsi makan tidak ¼
dihabiskan
 Terpasang Infus RL
14 Tetes/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjtkan
S: Mala
 Klien mengatakan
tidak bisa beraktivas
karna akan semakin
sesak.
 Klien mengatakan
tidak ada tenaga untuk
beraktivitas
O : GCS 15
Ku :Lemah . Kes : Cm
RR 28 x/m
Klien tampak Masihberbaring
ditempat tidur
A: masalah belum teratasi
sepenuhnya.
P: Intervensi diteruskan
Hari ke II

Tgl/Jam IMPELMENTASI EVALUASI PARAF

1.Memberi pasien 6 sampai 8

26-5-18 S : Klien mengatakan Sesak mala
gelas perhar
16.00 Wib berkurang
2.Mengajarkan dan berikan
O : Klien tampak lemas,
dorongan pengunaan tehnik
Suara nafas : Dyspnoe
pernafasan difragmatik dan
Ku : Lemah. Kes :
batuk.
Composmentis
3.Membantu klien dalam Sh : 36,5 ºc
pemberian tindakan Nadi : 72 x/m
nebulizer,Inhaler dosis terukur.
RR : 26 x/m
4.Mengajarkan tentang tanda2
TD : 110/ 70 Mmhg
dini infeksi yang harus
dilaporkan pada dokter dengan A : Masalah belum teratasi
segera : peningkatan sepenuhnya
sputum,perubahan warna
P: Intervensi keperawatan
sputum,kekentalan
dilanjutkan
sputum,peningkatan nafas
pendek rasa sesak didada.

26-5-18
1.Menganjurkan untuk tidak
16.11wib S : - Klien mengatakan Nafsu mala
makan-makanan yang
makan mulai ada
mengandung asam lambung.
2.Anjurkan makan sering tapi Klien Mengatakan masih
sedikit. mual
3.Menganjurkan klien untuk
makan –makanan dalam keadaan O:
 hangat.
4.Mengobservasi TTV
5.Melakukan kolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian
therapi.
6.Melakukan kolaborasi dengan
tim ahli gizi.
 Ku : lemah. Kes : Cm
 Porsi makan tidak 1/2
dihabiskan
 Terpasang Infus RL
14 Tetes/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjtkan

3
1Mengkaji tingkat aktivitas
26 Mei 18 S : Klien mengatakan Mulai Mala
klien.
16.20 Wib bisa beraktivitas

Klien mengatakan tenaga nya

2.Membantu klien dalam belum pulih semua
memenuhi aktivitas sehari-hari.
O : GCS 15
3. Memandirikan klien dalam
Ku :Sedang . Kes : Cm
melakukan aktivitas sehari-hari
RR 26 x/m

Klien tampak duduk dan

4.Memberikan motivasi kepada kekamar mandi
klien untuk bisa melakukan
A: masalah belum teratasi
aktivitas secara mandiri.
sepenuhnya.
5.Mendiskusikan perubahan
P: Intervensi diteruskan
gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah
komplikasi.
Hari ke III

Tgl/Jam IMPELMENTASI EVALUASI PARAF

1.Memberi pasien 6 sampai 8

27-5-18 S : Klien mengatakan sesak Mala
gelas perhar
16.00 Wib hilang
2.Mengajarkan dan berikan
O : Klien tampak baik
dorongan pengunaan tehnik
Suara nafas vesikuler
pernafasan difragmatik dan
Ku : Baik. Kes :
batuk.
Composmentis
3.Membantu klien dalam Sh : 36,5 ºc
pemberian tindakan Nadi : 72 x/m
nebulizer,Inhaler dosis terukur.
RR : 20 x/m
4.Mengajarkan tentang tanda2
TD : 110/ 70 Mmhg
dini infeksi yang harus
dilaporkan pada dokter dengan A : Masalah teratasi
segera : peningkatan sepenuhnya
sputum,perubahan warna
P: Intervensi dihentikan
sputum,kekentalan
sputum,peningkatan nafas
pendek rasa sesak didada.

27-5-18
1.Menganjurkan untuk tidak
16.12 Wib S : - Klien mengatakan sudah Mala
makan-makanan yang
bisa makan apa saja
mengandung asam lambung.
2.Anjurkan makan sering tapi Klien Mengatakan mual
sedikit. hilang
3.Menganjurkan klien untuk
makan –makanan dalam keadaan O:
 hangat.
4.Mengobservasi TTV
5.Melakukan kolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian
therapi.
6.Melakukan kolaborasi dengan
tim ahli gizi.
3
1.Mengkaji tingkat aktivitas
27 Mei 18
klien.
16.20 Wib
2.Membantu klien dalam
memenuhi aktivitas sehari-hari.
3. Memandirikan klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
4.Memberikan motivasi kepada
klien untuk bisa melakukan
aktivitas secara mandiri.
5.Mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah
komplikasi.
 Ku : Baik. Kes : Cm
 Porsi makan
dihabiskan
 Infus sudah di aff
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjtkan
S: Mala
Klien mengatakan sudah bisa
beraktivitas
Klien mengatakan ada tenaga
untuk beraktivitas
O : GCS 15
Ku :Baik . Kes : Cm
RR 20 x/m
Klien mulai beraktivitas
secara mandiri kekamar
mandi
A: masalah teratasi
sepenuhnya.
P: Intervensi dihentikan