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PLANOS DE SAÚDE

GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE

1. APRESENTAÇÃO

1.1. O Ambiente:

O ambiente - PLANOS DE SAÚDE - atende às empresas operadoras de plano de


saúde, dos segmentos de cooperativas médicas e odontológicas, auto-gestão,
medicina de grupo e seguradoras; é integrado aos demais módulos do ERP.

Este Sistema surgiu com a regulamentação da Lei 9.656 de 03/06/1998, sem


adaptações e prevendo todas as exigências da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS.

O ambiente do - PLANO DE SAÚDE - atende aos seguintes tópicos de


necessidades:

Usuários

o Controle de Bloqueios e Desbloqueios

o Controle de Contas a Receber

o Controle de Contas a Pagar

o Mensagens em Carteirinhas

o Gratuidade de Plano

o Tabela de Honorários

o Tabela de Preços Específicas

Credenciados

o Controle de Bloqueio e Desbloqueio

o Controle de Contas a Pagar

o Tabelas de Preços específicas

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Movimentação

o Aumentos ANS

o Digitação de Guias

o Autorização

o Liberação

o Bloqueio Automático

1.2. Objetivos instrucionais do curso:

São habilidades e competências precisas e específicas, que propiciam uma indicação


clara e completa sobre os conhecimentos pretendidos. Compreendem:

a) Conceitos a serem aprendidos:

- Princípio epistemológico do Protheus;


- Nomenclatura Microsiga;
- Princípios de Gestão de Negócios;
- Integrações.

b) Habilidades a serem dominadas:

- Domínio conceitual do Sistema;


- Propriedade de compreensão e emprego da nomenclatura Microsiga – GESTÃO
DE PLANOS DE SAÚDE;
- Capacidade de articulação e relação entre as diversas informações e dados
que pressupõem as funcionalidades do ambiente;
- Capacidade de análise e adequação: necessidades X solução Microsiga;
- Domínio técnico-operacional do Protheus – GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE;
- Capacidade para ações pró-ativas, tendo como ferramenta de solução o
Sistema.

c) Técnicas a serem aprendidas:

- Implantação do ambiente GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE;


- Operacionalização do ambiente;
- Aplicação e utilização plenas das funcionalidades do Sistema – GESTÃO DE
PLANOS DE SAÚDE.

d) Atitudes a serem desenvolvidas:

- Capacidade de promover ações planejadas e pró-ativas, tendo como


ferramenta de solução o Sistema Microsiga – GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE;
- Capacidade para resolução de problemas técnico-operacionais do ambiente;
- Capacidade de execução.

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1.3. Objetivos específicos do curso:

Ao término do curso, o treinando deverá ser capaz de:

 conhecer e empregar adequada e eficazmente os conceitos e funcionalidades do


Protheus – GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE;
 dominar e articular com propriedade a linguagem própria à solução Microsiga;
 implantar e operar o Sistema no ambiente GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE;
SAÚDE
 vislumbrar as soluções para as necessidades emergentes através do Protheus –
GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE.

1.4. Conteúdo programático:

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2. CONCEITOS DE GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE

2.1. Histórico – Saúde no Brasil

2.1.1. Contextualização – História e Evolução

A previdência social

O nascimento da previdência social deu-se graças aos movimentos liderados


pelos operários no início do século XX.

Com ela, surgiu a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdência social no Brasil.
A partir dessa lei, foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão
(CAPs).

No sistema das Caixas, estabelecido pela lei Eloy Chaves, as próprias empresas
recolhiam mensalmente as contribuições das três fontes de receita e
depositavam na conta bancária de sua CAP.

Além das aposentadorias e pensões, os fundos proviam os serviços funerários e


médicos.

No entanto, até o final dos anos 50, os técnicos do setor consideravam a


assistência médica previdenciária brasileira secundária e os segurados não a
reivindicavam devidamente.

Dessa forma, em virtude da precariedade dos serviços públicos na região e dos


altos preços da medicina liberal, nos anos 60 surgiu e se desenvolveu no ABC
Paulista a medicina de grupo que visava atender, basicamente, às necessidades
de assistência médico-hospitalar da classe trabalhadora, mediante o sistema de
“convênio-empresa”, financiado pelos empregadores.

Nesse período, também surgiu um movimento que culminou na criação do


sistema cooperativista de trabalho médico: as cooperativas médicas nascidas
em reação à mercantilização da medicina e da proletarização do médico, sujeito
a ação centralizadora e dominante do Estado ou de grupos mercantilistas
cartelizados. O tipo de prestação de serviço nesse segmento está embasado na
relação médico/dono-paciente em seus procedimentos clínicos.

Em 1975, foi instituído o Sistema Nacional de Saúde que estabelecia o


campo de ação na área de saúde dos setores públicos e privados. Os principais
objetivos eram o desenvolvimento das atividades de promoção, proteção e
recuperação da saúde.

No entanto, o Governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da Saúde,


o que o tornou incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas e
demonstrou clara opção pela medicina curativa, que embora fosse mais cara,

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contava com recursos garantidos por meio da contribuição dos trabalhadores
para o INPS.

O modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde


coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de saúde
(mortalidade infantil, por exemplo). Além da incapacidade do sistema em
atender a uma população cada vez maior de marginalizados, que sem carteira
assinada e contribuição previdenciária, se viam excluídos do sistema.

O nascimento do SUS

O SUS é definido pelo artigo 198 do seguinte modo:


“As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:

I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;


II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III. Participação da comunidade.

Parágrafo único – o sistema único de saúde será financiado, com recursos do


orçamento da seguridade social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios, além de outras fontes.”

O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados


por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da
administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. A
iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar.

A Constituição, ao estabelecer a criação do Sistema Único de Saúde – o SUS –


universal, integral e gratuito, também definiu que a atuação privada no setor
seria regulada pelo Estado, porém o debate da regulamentação do setor privado
e a definição dos seus marcos legais avançaram muito mais lentamente do que
a do SUS. Enquanto o SUS, já em 1990, tem seus fundamentos legais
consolidados na lei 8.080- Lei Orgânica da Saúde - o mesmo não ocorreu com o
setor privado.

No campo da Saúde Suplementar (saúde que complementa a saúde pública),


apenas no final de 1997 foi vencida a primeira fase do debate parlamentar com
a aprovação de um projeto de lei na Câmara Federal, cujo foco principal era a
forte regulação da atividade econômica, adotando instrumentos mais flexíveis
na regulação da assistência.

Na dimensão econômico-financeira da regulação, eram definidas as condições


de ingresso, de operação e de saída do setor e exigia-se a constituição de
reservas e garantias. Pretendia-se dar segurança ao consumidor, garantindo a
capacidade econômico-financeira das operadoras para cumprirem os contratos
assinados, além de assegurar a transparência e a competitividade no setor.

(Texto adaptado de Polignano, Marcus Vinícius e ANS)

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2.1.2. Mercado potencial e público-alvo

O setor de saúde no Brasil é bastante heterogêneo e fragmentado. As


características regionais são muito diferentes, já que as grandes empresas do
setor estão concentradas na região Sudeste e a participação do Governo dá-se
mais forte nas regiões Norte e Nordeste.
Há uma enorme disparidade de maturidade tecnológica entre as grandes
instituições privadas e os demais estabelecimentos, gerando grande pressão
pela melhoria na qualidade dos serviços e a redução de tempo e custos; além
da concorrência que demanda maior necessidade de controle de processos.
A Ilay Informática realizou uma pesquisa com cinqüenta empresas do segmento
de saúde, subdivididas da seguinte forma:

 60% hospitais privados.


 20% operadoras de saúde.
 11% hospitais públicos.
 9% laboratórios.

Sendo 50% da amostra localizada em São Paulo e o restante em outros estados


(PE, RJ, DF e RS).

Segundo a pesquisa, as prioridades de negócio no segmento são:


 integrar os sistemas com sistemas de parceiros;
 melhorar o relacionamento com o cliente;
 controlar melhor os custos e os processos;
 aumentar a eficiência dos processos internos.
O segmento de saúde no Brasil oferece boas oportunidades de negócios, pois
está defasado tecnologicamente, o que garante um crescimento maior do que a
média.
O setor busca soluções de negócio que permitam o controle dos processos, a
redução de custos e diferenciais competitivos.

Business Intelligence, integração de sistemas e ERP são algumas das


prioridades do segmento, já que em sua maioria, os sistemas são desenvolvidos
internamente e devem ser substituídos.

Operadoras registradas segundo região da sede e classificação

Classificação da Operadora Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste Total

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Administradora de Planos 0 1 7 3 0 11

Administradora de Serviços 0 2 2 1 0 5

Autogestão Não Patrocinada 3 22 67 23 15 130

Autogestão Patroc. Multipatrocinada 1 3 15 10 6 35

Autogestão Patroc. Multipatrocinada / RH 0 0 1 1 1 3

Autogestão Patrocinada Singular 0 7 18 2 10 37

Autogestão Patrocinada Singular / RH 5 5 95 21 10 136

Cooperativa Médica 18 67 183 66 36 370

Cooperativa odontológica 6 24 99 31 12 172

Filantropia 2 9 97 20 1 129

Medicina de Grupo 25 99 483 128 40 775

Odontologia de Grupo 8 72 274 88 18 460

Seguradora Especializada em Saúde 0 0 13 1 0 14

Total 68 311 1.354 395 149 2.277

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/12/03


Censo Demográfico estimativa 2003 - IBGE
Nota: Todas as operadoras com registro na ANS e que não foram descredenciadas são consideradas operadoras
registradas.

Operadoras registradas com beneficiários segundo classes de beneficiários

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Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/12/2003
Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 10/2003
Nota: As operadoras com registro na ANS e que não foram descredenciadas são consideradas operadoras
registradas.

2.2. Segmentos de Saúde

2.2.1. Cooperativa médica

São as sociedades de pessoas sem fins lucrativos constituídas conforme o


disposto na lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam planos
privados de assistência à saúde.
São aquelas que exercem as atividades na forma da lei específica, por meio de
atos cooperativos, que se traduzem na prestação direta de serviços aos seus
associados, sem objetivo de lucro, visando melhores resultados para cada
associado, tendo em vista a relação de desempenho e atuação.
Segundo as definições das Normas Brasileiras de Contabilidade, as cooperativas
estão identificadas de acordo com o objeto ou pela natureza das atividades
desenvolvidas por elas ou por seus associados.
Exemplo: UNIMED

2.2.2. Cooperativa odontológica

São as sociedades de pessoas sem fins lucrativos constituídas conforme o


disposto na lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam
exclusivamente planos odontológicos.

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Além dos serviços dos próprios cooperados, operam chamados convênios com
rede própria crescente.
Exemplo: UNIDONTO

2.2.3. Medicina de grupo

A medicina de grupo tem como característica ser um sistema de atendimento


médico-hospitalar de elevado padrão técnico-profissional de serviços e hospitais
próprios e de terceiros, com estrutura que inclui médicos e serviços auxiliares
de diagnóstico credenciados.
Exemplo: Amil, Amico, Golden Cross, Intermédica, Medial Saúde etc.

2.2.4. Autogestão

Entidade de autogestão ou empresa, que por intermédio de seu departamento


de recursos humanos ou órgão semelhante, responsabiliza-se pelo plano
privado de assistência à saúde, destinado exclusivamente a oferecer cobertura
aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem
como a seus respectivos familiares, limitados ao terceiro grau de parentesco
consagüíneo ou afim.
A administração desses programas pode ser de responsabilidade da própria
empresa instituidora ou ser entregue a uma administradora.

As auto-gestões segmentam-se em:

 patrocinadas:
o singular: é o sistema de auto-gestão vinculado apenas a um
patrocinador;

o multipatrocinada: é o sistema de auto-gestão que congrega mais


de um patrocinador.

 não-patrocinadas

2.2.5. Administradora de operadoras

Empresa prestadora de serviços que executa a intermediação entre o cliente


(pessoa jurídica) e a operadora de saúde.

As administradoras estão segmentadas em:

 administradoras de planos: são as empresas que administram


exclusivamente planos privados de assistência à saúde, não assumindo o
risco decorrente da operação desses planos.

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Não possuem rede própria credenciada ou referenciada de serviços médico-
hospitalares ou odontológicos para oferecer aos beneficiários da sua
contratante, sendo esses planos financiados por operadoras;

 administradoras de serviços: são as empresas que administram


exclusivamente serviços de assistência à saúde, possuindo ou não rede
própria credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou
odontológicos.

2.2.6. Entidade filantrópica

São as entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência
à saúde e que possuem certificado de entidade filantrópica do Conselho
Nacional de Assistência Social – CNAS, declaração de utilidade pública federal
ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal.

2.3. ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

o Criada pela lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.

o É uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde com sede e
foro na cidade do Rio de Janeiro. Tem atuação em todo o território nacional.

o É um órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que


garantem a assistência suplementar à saúde.

o Por definição institucional, promove a defesa do interesse público na assistência


suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais que contribuem para o
desenvolvimento das ações de saúde no país.

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2.4. Funções Administrativas/Processos Operacionais

2.4.1. Entidades envolvidas

2.4.1.1. Clientes – pessoa física/pessoa jurídica

 Beneficiário/usuário/assegurado/mutuário:
Consumidor final dos serviços contratados e oferecidos pela
operadora de saúde. Pode ser:

 Pessoa física:
É o indivíduo que contrata a prestação de serviços de
assistência à saúde para sua família, agregados ou
exclusivamente para si.

 Pessoa jurídica:
É a entidade jurídica que contrata a prestação de serviços
de assistência à saúde para seus empregados, dirigentes
ou associados.

 Responsável Financeiro:

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É o cliente que tem relacionamento financeiro com a
operadora.

2.4.1.2. Prestador de Serviços e fornecedores – pessoa


física e jurídica

 Prestador de serviços – pessoa física


Médico - Profissional liberal reconhecido pelo Conselho Regional
de Medicina contratado (funcionário assalariado) ou cooperado da
operadora de saúde e que realiza o atendimento médico ao
usuário/beneficiário conveniado.

 Prestador de serviços – pessoa jurídica:


Entidades jurídicas que prestam serviços às operadoras de saúde:
clínicas, laboratórios, hospitais e outros.

2.4.1.3. Operadora de saúde

 Operadora de planos de saúde:


Pessoa jurídica constituída sobre a modalidade de sociedade civil
ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão que oferece
os planos ou produtos privados de assistência à saúde a partir do
pagamento de mensalidade e/ou co-participação nas despesas
médicas, cujo atendimento ocorre em rede própria ou por meio de
serviços credenciados.

 Operadora de seguro saúde:


Empresa privada voltada à venda de seguros que garantem a
cobertura de assistência médico-hospitalar, possibilitando ao
usuário escolher o prestador de serviços, mediante reembolso de
despesas.

2.4.1.4. ANS

É um órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização


das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde.

As regras que orientam o funcionamento do setor estão definidas


na lei 9.656/98 e na MP 2.177-44 atualmente em vigor. De forma
complementar à legislação setorial, outras normas foram fixadas
pelo CONSU - Conselho de Saúde Suplementar - e pela ANS.

O texto legal estabeleceu critérios para entrada, funcionamento e


saída de operação de empresas no setor, discriminou os padrões
de cobertura e de qualidade da assistência e transferiu para o

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Poder Executivo Federal a responsabilidade pela regulação da
atividade econômica das operadoras e da assistência à saúde por
elas prestada e o dever de fiscalização do cumprimento das
normas vigentes.

Em adição, a legislação definiu os atributos essenciais e


específicos dos planos de saúde que servem de referência para
todos os contratos que venham a ser comercializados. Citado
expressamente na lei 9.656/98, o Plano Referência é o modelo
mínimo de cobertura a ser oferecida pelos planos de saúde em
comercialização.

Para saber mais sobre a ANS e a Lei 9.656/98, consulte o texto


apresentado no anexo - LEITURA COMPLEMENTAR.

2.4.2. Entidade/inter-relacionamentos

2.4.2.1. Cliente e operadora

O relacionamento existente entre cliente e operadora dá-se por


meio da contratação da prestação de serviços de assistência
médica pela aquisição de um plano/produto, pelo qual o cliente
pagará um valor estipulado mensalmente (pré-pagamento) ou a
cada utilização (custo operacional) e tem direito ao atendimento
dos serviços cobertos na rede credenciada definida.
Para ter atendimento e ser identificado pela rede credenciada
como um usuário da operadora, receberá um cartão de
identificação (carteirinha ou cartão), assim como um guia de
referência com a relação de todos os prestadores de serviço em
que terá livre acesso de atendimento.
Receberá da operadora, mensalmente, a cobrança por meio de
boleto, fatura ou debito em conta, dependendo do tipo de
contrato adquirido.

2.4.2.2. Cliente e prestador de serviço

De posse de seu cartão de identificação e guia de referência da


rede credenciada o beneficiário/usuário poderá ter acesso aos
atendimentos previstos em sua cobertura contratual.
No ato do atendimento, dependendo do tipo de prestador, o
beneficiário/usuário deverá assinar uma guia, caracterizando que
o serviço foi realizado pelo prestador de serviço.

2.4.2.3. Prestador de serviço e operadora

As operadoras e seus prestadores de serviços deverão celebrar


contratos de prestação de serviços.

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Os instrumentos jurídicos devem estabelecer com clareza as
condições para sua execução, contendo cláusulas que definam
direitos, obrigações e responsabilidades das partes.
A operadora realizará o pagamento ao prestador de serviço pela
sua produção médica, por meio de depósito em conta corrente ou
contra apresentação, de acordo com o especificado em seu
cadastro.

2.4.2.4. Prestador de serviços e ANS

O prestador de serviços deverá disponibilizar o documento de


registro no cadastro nacional de estabelecimento de saúde.

2.4.2.5. Operadora e ANS

A operadora deve efetuar seu registro e de seus produtos junto à


ANS, além de realizar a entrega do SIB (mensalmente), SIP,
DIOPS (trimestralmente), RPC e pagamento da taxa de saúde.

2.4.2.6. Operadora e operadora

As operadoras estabelecem contratos de atendimento mútuo de


assistência médica aos beneficiários/usuários – intercâmbio
(terminologia específica de cooperativas médicas) ou congêneres
(terminologia específica de medicina de grupo).

2.4.3. Instrumentos e ferramentas de trabalho

 Entrevista qualificada:
Trata-se do preenchimento pelo usuário no ato da contratação,
de um formulário de declaração de saúde elaborado pela
operadora e sob orientação de um médico, com o objetivo de
identificar doenças e lesões preexistentes. O médico orientador
será escolhido pelo usuário entre a lista de profissionais
credenciados ou referenciados que a operadora deve
disponibilizar para esse fim.

 SIB:
Sistema de Informações de Beneficiários.
Procedimento para fornecimento de informações cadastrais dos
beneficiários que permitem a identificação dos consumidores para
fins de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) por parte
da operadora àqueles atendimentos previstos nos respectivos
contratos e serviços prestados a usuários em instituições públicas
(todo tipo de atendimento) ou privadas (somente os casos de

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emergência e urgência), conveniadas ou contratadas, integrantes
do SUS.
Todo dia 10 de cada mês deverá ser enviado pela operadora a
ANS arquivo, via Internet com as alterações do cadastro de
beneficiários ocorridas até o último dia do mês anterior.

 SIP:
Sistema de Informação de Produtos.
Procedimento de fornecimento de informações trimestral para
emissão de relatório gerencial de acompanhamento da prestação
de serviços aos beneficiários de planos privados de assistência à
saúde para a ANS, via internet. Foi instituído para
acompanhamento da assistência prestada aos usuários de planos
privados de assistência à saúde.

Nota:

o Para efeito das informações do SIP, as operadoras


médicas dividem-se em dois grupos: até 100 mil usuários
e com mais de 100 mil usuários e para operadoras
odontológicas - a partir de 20 mil usuários.

 RPC:
Reajuste de Plano Coletivo.
Informa para ANS através de formulário especifico sempre que
negociar um novo reajuste para Pessoa Jurídica.

 Taxa de Saúde:
Paga a ANS conforme nro. de usuários da operadora e calculado
considerando descontos com base na segmentação e abrangência
do plano contratado.

 FIP:
Formulário de informações periódicas.
Direcionado somente às seguradoras especializadas em seguros-
saúde.
A finalidade é fornecer informações econômico-financeiras e
cadastrais para SUSEP.

 DIOPS:
Documento de informações periódicas das operadoras de planos
de saúde.
Documento composto por quatro quadros. São eles:
 quadros cadastrais;

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 quadros gerenciais;
 quadros demonstrativos;
 quadro de pessoas.

Quando da primeira arremessa à ANS, há a obrigatoriedade do


registro de todos os tipos de quadros; porém, nas demais, são
obedecidos os seguintes critérios para periodicidade trimestral:

 quadros cadastrais e de pessoas: somente quando houver


alteração de dados;
 quadros demonstrativos e gerenciais: sempre.

Tais informações garantem à ANS efetuar o controle,


monitoramento e acompanhamento econômico-financeiro das
operadoras.

Obs.: O modulo PLS e Contabilidade oferece as informações


para montagem do DIOPs.

 Rol de procedimentos da ANS


É uma lista de procedimentos (exames, cirurgias, tratamentos
etc.) que serve como referência básica para cobertura
assistencial conforme cada modalidade de plano ou seguro.

 Plano referência de assistência a saúde


Plano que oferece cobertura assistencial médico hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, correspondendo à
segmentação ambulatorial, acrescida da segmentação hospitalar
com cobertura obstétrica realizados exclusivamente no Brasil com
padrão de acomodação enfermaria, centro de terapia intensiva ou
similar quando necessária a internação hospitalar.

 Procedimentos de alta complexidade


o É uma lista de procedimentos que apresentam custo
elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços
tecnológicos), que ainda não foram incorporados às
rotinas de tratamento.
À medida que tais procedimentos se tornam rotineiros,
saem da lista de alta complexidade.
o Os planos não são obrigados a cobrir procedimentos de
alta complexidade.
o ROL de procedimentos de alta complexidade. O tema é
controverso porque algumas operadoras consideram
procedimentos rotineiros como de alta complexidade.
o Em caso de dúvida, deve-se consultar o rol de
procedimentos de alta complexidade instituído pela ANS

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que estabelece normas para adoção de cláusula de
cobertura parcial temporária.

 Procedimentos médicos (AMBs - específicas)


o Tabela AMB: É a tabela de honorários médicos elaborada
pela AMB (Associação Médica Brasileira), contendo a lista
de procedimentos médicos para todas as especialidades e
cuja finalidade é estabelecer índices mínimos quantitativos
para os procedimentos médicos (versões 90 e 92) ou
valores referenciais (versões 96 e 99).

Oferece instruções gerais para valorização do


procedimento médico realizado.
Os procedimentos na tabela da AMB são divididos em
capítulos, são eles (versão 90 a 99):
 Capítulo I: Consultas.
 Capítulo II: Especialidade - Clínica Geral e
Especializada.
 Capítulo III: Diagnose e Terapia – Exames.
 Capítulo IV: Clínica Cirúrgica – Procedimentos
Cirúrgicos.

A codificação dos procedimentos contidos na AMB segue a


padronização abaixo:

GG.SS.III-D
! ! ! ! -------> dígito de controle
! ! !------------> item ---------> => Nível = "3"
! !----------------> sub-grupo ---> => Nível = "2"
!-------------------> grupo --------> => Nível = "1"

a) Nível 1: Grupo: 56.00.000-6. O grupo define a


especialidade. Para o exemplo temos no grupo "56" todos
procedimentos possíveis para a especialidade Urologia.

b) Nível 2: SubGrupo: 56.01.000-1. O subgrupo define


como foram agrupados os procedimentos afins da
especialidade. No exemplo, o subgrupo é o "01" que se
refere aos procedimentos com característica para
"diagnose".

c) Nível 3: Item: 59.01.001-7. O item é o próprio


procedimento, contendo a sua composição (CH, COO,
porte, N. AUX etc) que será a referência para autorização e
valorização. No exemplo, o procedimento é o de
"Cistometria Simples".

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Dependendo da especialidade, o procedimento é composto
por uma subdivisão de atributos que o compõem, são
eles:
 CH: Coeficiente Honorário, contido nas consultas e
exames (capítulos I, II e III).
 Inc: Incidência. Dependendo do exame, indica o
número de vezes ou partes do corpo em que será
realizado o exame, contidos no capítulo III, grupo de
procedimentos 32 a 34.
 Filmes: Quantidade do m2 utilizado de filme nos
exames radiológicos, contidos no capítulo III, grupo de
procedimentos 32 a 34.
 Custo Operacional: Custo operacional do equipamento
utilizado, contido no capítulo III, grupo de
procedimentos 32 a 34.
 CH Cirurgião: Coeficiente honorário do cirurgião.
Contidos nos procedimentos cirúrgicos, (capítulo IV).
 Nº Aux: Número máximo de auxiliares para o
procedimento cirúrgico (capítulo IV).
 Porte Anest: Porte anestésico. Contido nos
procedimentos cirúrgicos (capítulo IV).
De acordo com a complexidade da cirurgia, é
identificado o seu porte. Quanto maior o porte, maior
o grau de dificuldade da cirurgia. O médico anestesista
recebe seus honorários com base na valorização deste
atributo.

1. Cada AMB contém uma parte inicial, especificando as


orientações básicas e as modificações implementadas na
nova versão.
Algumas instruções, contudo, permanecem inalteradas,
são elas:

 Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os


cuidados pré e pós-operatórios durante todo o tempo
de permanência do paciente no hospital até dez dias
após o ato cirúrgico. Esgotado este prazo, os
honorários médicos serão regidos conforme o critério
estabelecido no item 06 das Instruções Gerais da AMB.

a. Como conseqüência disto, as visitas hospitalares e


os curativos realizados pelo cirurgião não serão
pagos.

b. A retirada de pontos não será remunerada.

c. Recomenda-se que as re-operações durante a


permanência do paciente no hospital até dez dias
não devam ser remuneradas.

d. Caso o paciente receba alta hospitalar e necessite


de reoperação antes dos dez dias, a equipe deverá
ser remunerada.

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2. Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a
indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir
da mesma via de acesso, o honorário da cirurgia será
o da que corresponder, por aquela via, ao maior
número de CH acrescido de 50% do valor dos outros
atos praticados, desde que não haja um código
específico para o conjunto.

3. Quando ocorrer mais de uma intervenção por


diferentes vias de acesso, serão adicionados ao preço
da intervenção principal 70% do valor referente às
demais.

4. Quando duas equipes distintas realizarem


simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, o
pagamento será feito a cada uma delas de acordo com
o previsto nesta tabela.

Quando forem realizadas cirurgias distintas, porém


com auxiliares comuns, a remuneração dos auxiliares
seguirá o estabelecido nos itens 3 e 4.

5. Nos casos cirúrgicos, quando se fizer necessário o


acompanhamento ou assistência de outro especialista,
seus honorários serão pagos de acordo com o
atendimento prestado e previsto no capítulo referente
à especialidade.

6. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro,


será remunerado não a somatória do conjunto, mas
apenas o ato principal (procedimento de maior custo).
Quando um ato cirúrgico passar a fazer rotina e
complementar o ato principal (cauterização de
cornetos concomitantemente com Septoplastia) este
ato não deverá ser remunerado.

7. AUXILIARES DE CIRURGIA

Os honorários dos médicos auxiliares dos atos


cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos
honorários do cirurgião para o 1º auxiliar, de 20% para
o 2º e 3º auxiliares (quando o ato exigir) e deverão ser
pagos de forma independente dos honorários do
cirurgião.

Somente serão pagos os auxiliares que prestarem


efetivamente o serviço. A constatação deverá ser
realizada por meio da descrição de cirurgia, ficha de
anestesia e relatório de sala, bem como por meio do
contrato com o paciente ou familiares. Havendo
ausência ou divergências, inclusive com outra
caligrafia, os honorários não deverão ser pagos.

20
8. ACRÉSCIMO NOS VALORES DE HONORÁRIOS

MÉDICOS (PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU

EMERGÊNCIA)

Os procedimentos cirúrgicos e anestésicos realizados


em caráter de urgência/emergência, quando
executados das 22 horas às 06 horas e em qualquer
horário aos domingos e feriados oficiais (contados do
início da cirurgia), farão jus a um adicional de 30%.

Não serão acrescidos 30% sobre consultas médicas,


visitas hospitalares, plantonista de UTI, tratamento
conservador de fraturas, SADT (Serviços Auxiliares de
Diagnóstico e Terapia) e honorários médicos de
cirurgias eletivas.

o Tabelas Específicas:
 São tabelas compostas de códigos específicos de
outras entidades de classe, empresas ou até
mesmo da própria operadora não constantes nas
tabelas AMBs ou que tenham uma estrutura de
codificação diferenciada.

 CID – Código Internacional de Doenças


Cadastro com a classificação estatística internacional de doenças
e problemas relacionados à saúde.
É utilizado na identificação de informação diagnóstica para
finalidades gerais, a partir da anamnese/exame médico realizado
no paciente. Tem sua divulgação através de revisões (CID-9 ou
CID-10)

 Especialidades Médicas
Relação das especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina para efeito de registro de qualificação de
especialistas.

 Medicamentos – Brasíndice como exemplo.


Relação de medicamentos utilizados num evento/procedimento
(consulta, exame ou procedimento cirúrgico).

 Materiais
Relação de materiais utilizados num evento/procedimento
(consulta, exame ou procedimento cirúrgico).

21
 Pacotes
São acordos firmados entre operadora e prestadores de serviços
para alguns procedimentos cirúrgicos (ex. parto, cirurgia cardíaca
etc) com valor fechado, nos quais já estão incluídos os
procedimentos, materiais, medicamentos, taxas e diárias
envolvidas no evento.

 Produtos – Planos e Benefícios – Opcionais


Indica o conjunto de direitos e restrições oferecido ao mercado
pela operadora de saúde por meio de contratos.

 Mecanismos de Regulação:
São recursos adotados pelas operadoras de planos e seguros-
saúde para controlar a demanda ou utilização dos serviços
assistenciais prestados aos usuários.

o Exemplos:
 Autorizações prévias
 Direcionamento: o usuário só pode realizar os
procedimentos previamente determinados no
credenciado/referenciado escolhido pela operadora
 Porta de Entrada: o usuário tem de passar por um
médico avaliador que irá ou não autorizar a
realização de um determinado procedimento antes
de dirigir-se a um especialista.
 Fator Moderador/Co-Participação: É quando o
consumidor, por contrato, arca com parte do custo
do procedimento. Normalmente, é estipulada em
percentagem ou valor. É um sistema de
pagamento facultativo que pode ser ou não
oferecido pelas operadoras.
A co-participação não pode ser integral (100%) ou
ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário
ao tratamento necessário. Nas internações, a co-
participação não pode ser em forma de percentual,
exceto nos tratamentos psiquiátricos.

 Franquia: É o valor estabelecido no contrato, de


plano ou seguro de saúde, até o qual a operadora
não tem responsabilidade de cobertura, quer nos
casos reembolso ou nos casos de pagamento à
rede credenciada ou referenciada. Neste caso, o
valor é de responsabilidade do usuário.

22
2.4.4. Produtos e serviços – características

2.4.4.1. Serviços cobertos – planos

Definido quando é feito o registro do produto a ser


comercializado pela a operadora de saúde junto à
ANS. Todo produto/plano comercializado pela
operadora de saúde após a lei 9656/98 deverá ser
registrado junto à ANS e será definido de acordo
com características abaixo:

a. Contrato regulamentado
São os contratos comercializados a partir de
01 de janeiro de 1999, de acordo com a lei
9.656/98, contemplando as segmentações:
ambulatorial, hospitalar com e sem
obstetrícia e odontológica.

b. Contrato não-regulamentado
São os planos negociados anteriores a lei
9656/98.

 Individual ou familiar

É o plano com características de assistência à


saúde de contratação individual oferecido no
mercado para livre adesão de consumidores
(pessoas físicas) com ou sem grupo familiar.

 Plano coletivo empresarial


É o plano com características de assistência à
saúde de forma contratação coletiva aos
usuários com vínculo empregatício, associativo
ou sindical, oferecendo cobertura automática a

23
uma população delimitada, com adesão global e
vinculada a uma pessoa jurídica. Poderá ser
prevista a inclusão de dependentes legais.

 Plano coletivo por adesão


É o plano com características de assistência à
saúde de contratação coletiva por adesão
apenas espontânea e opcional de empregados,
associados ou sindicalizados, com ou sem a
inclusão do grupo familiar de uma referida
pessoa jurídica.

NOTAS:
 Na contratação individual ou familiar poderá
haver cláusulas de agravo ou cobertura
parcial temporária, em caso de lesões ou
doenças preexistentes.

 Na contratação coletiva empresarial:


o com número de participantes MAIOR
ou igual que 50 (cinqüenta), NÃO
poderá haver cláusulas de agravo ou
cobertura parcial temporária, nos
casos de doenças ou lesões
preexistentes, nem será permitida a
exigência de cumprimento de prazos
de carência.
o com número de participantes MENOR
que 50 (cinqüenta), poderá haver
cláusulas de agravo ou cobertura
parcial temporária, nos casos de
doenças ou lesões preexistentes, e
será permitida a exigência de
cumprimento de prazos de carência.

 Na contratação coletiva por adesão:


o com número de participantes MAIOR
ou igual que 50 (cinqüenta), NÃO
poderá haver cláusulas de agravo ou
cobertura parcial temporária, nos
casos de doenças ou lesões
preexistentes e poderá ser
considerada a exigência de
cumprimento de prazos de carência.

o com número de participantes MENOR


que 50 (cinqüenta), poderá haver

24
cláusulas de agravo ou cobertura
parcial temporária, nos casos de
doenças ou lesões preexistentes e a
exigência de cumprimento de prazos
de carência.

2.4.4.2. Codificação tipos de beneficiários/usuários –


grau de dependência

 Tipo de beneficiário/usuário – grau de dependência


Classificação de pessoas que irão se beneficiar no
plano:

 Titular: responsável financeiro


o Codificação : “00”
 Dependente:
o Codificação : “01 a XX”
 Agregado:
o Codificação: “XX a XX”

2.4.4.3. Comercialização – formas de contratação

Definido no ato da comercialização do contrato. O


tipo de contrato descreve a modalidade de
contratação e/ou adesão para usufruto das
coberturas previstas nos contratos.

A lei reconhece a diferença entre os contratos


negociados, exclusivamente, por um indivíduo para
si e para a sua família e aqueles negociados para
grupos maiores de pessoas.

Individual/familiar: Contratado por pessoas


físicas ou mantidos por autogestões não
patrocinadas. A contraprestação pecuniária (valor
que o consumidor vai pagar pelo produto que
adquiriu) é paga integralmente pelo
beneficiário/usuário.

No tipo coletivo, existe a modalidade de


financiamento: com patrocinador e sem
patrocinador.

 Coletivo com patrocinador: Contratado


por pessoa jurídica. A contraprestação

25
pecuniária é total ou parcialmente paga pela
pessoa jurídica contratante, a operadora.

 Coletivo sem patrocinador: Contratado


por pessoa jurídica. A contraprestação
pecuniária é integralmente paga pelo
beneficiário/usuário.

2.4.4.4. Modalidades de cobrança

As formas de cobrança usuais praticadas pela


operadora junto às contratações de prestação de
serviços de assistência à saúde ao cliente são:

a . Pré-pagamento (co-participação)
São contratos individuais, familiares ou
coletivos nos quais cobra-se uma mensalidade por
beneficiário, podendo ser fixa de acordo com a faixa
etária, independentemente da utilização dos
serviços.

b. Custo operacional (Pós-pagamento)


São contratos coletivos em que se cobram os
serviços prestados à pessoa jurídica contratante,
acrescidos de taxa de administração e/ou taxa de
manutenção/RDM (Remuneração pela
Disponibilidade Médica).

2.4.4.5. Tipos de pagamento – prestadores de serviços

O prestador de serviço recebe com base na sua


produção médica mensal e nos atendimentos
realizados aos usuários/beneficiário da operadora
e que não sofreram nenhum tipo de glosa.
Normalmente, esse pagamento acontece no
fechamento do mês, contudo, dependendo da
negociação com a operadora, poderá haver
adiantamento para determinados tipos de serviços
como, por exemplo, consultas médicas, ou até
mesmo a uma determinada porcentagem do valor
da sua produção do mês anterior.

26
2.4.5. As fases dos processos

2.4.5.1. Definição de regras de negócio

Rotina para cadastramento do rol de procedimentos (coberturas)


prestados, assim como regras de negócio global/padrão da
operadora para todo o sistema.

2.4.5.2. Comercialização

Atua na comercialização dos produtos ofertados pela operadora e


na definição das regras de comissionamento da equipe de vendas
interna/própria ou terceirizada.

2.4.5.3. Cadastramento

Rotina de cadastramento e manutenção de informações


cadastrais e contratuais das entidades cliente, prestadores de
serviços, assim como produtos comercializados e regras de
negócio da operadora para autorização.
O contrato dever ser completo, claro e não deixar dúvidas
quanto às coberturas contratuais, carências, rede
credenciada e outros.

2.4.5.4. Credenciamento de rede de atendimento

Rotina para validação das qualificações dos prestadores de


serviços, assim como direitos, obrigações e valores ou índices de
serviços.

Ao credenciarmos um serviço, estaremos delegando a ele o dever


de atender nosso cliente, sendo, portanto, o executor do nosso
compromisso com o cliente.

O contrato dever ser completo, claro e não deixar dúvidas


quanto aos serviços credenciados, preços, tabelas,
apresentação e cronograma de encaminhamento das
contas.

27
 Atendimento – autorizações

Após a validação do autorizador, com base nas regras de negócio


(cobertura e de pagamento da RDA) da operadora estabelecidas
para o cliente e para o prestador de serviço executante, ocorre a
liberação de atendimento/autorização para beneficiários/usuários.
A solicitação de atendimento poderá ser realizada via:
o Central de Atendimento (Call Center);
o Internet – WEB/Portal para os estabelecimentos da rede
credenciada.

 Auditoria (Auditoria de Autorização ou de Contas Médicas)

A auditoria envolve um conjunto de atividades e ações utilizadas


na avaliação independente e de assessoramento na
administração de operadoras de planos de saúde voltada ao
exame, análise da adequação, eficiência, redução de custos e
qualidade dos prestadores de serviços de saúde, tendo como um
dos seus principais papéis, a mediação entre as necessidades dos
beneficiários/usuários em relação às coberturas contratuais e as
solicitações dos prestadores de serviços por meio de protocolos
clínicos e/ou de conduta médica na execução de cada
procedimento.

 Faturamento

Rotina de geração do demonstrativo de cobrança e documentos


fiscais (fatura e/ou boleto) aos clientes referente aos serviços
contratados de prestação de serviços à assistência médica.

 Processamento de contas

Rotina responsável pelo processamento de todos os atendimentos


batch (digitação manual de guias de atendimento remetidas pela
rede credenciada) consultas, exames, internações, validando
toda a entrada de dados, por meio da crítica/checagem de
informações cadastrais, regras de negócios junto ao cliente e
prestador de serviços e financeiras.
O resultado dessa atividade pode gerar glosas – não
conformidades com as regras de negócios, sendo necessário à
revisão dessas contas; após esse processo, é executado o cálculo
da valorização de cada evento/procedimento, obedecendo aos
parâmetros negociados junto a cada prestador de serviço.

28
o Tipos de notas processadas:

 Consultas médicas: atendimento realizado em


consultório, clínica ou hospital com finalidades
diagnósticas e/ou terapêuticas.
 Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia
(SADT): exame ou tratamento realizado para
auxílio do diagnóstico ou controle de tratamento.
 Tratamentos ambulatoriais: tratamentos realizados
em consultório/clínica ou hospital sem a
necessidade de internação.
 Internações: tratamentos com internação, desde
internações clínicas ou cirúrgicas e internações em
maternidades, de acordo com as coberturas
previstas no plano/produto que beneficiário/usuário
tem direito.

 Pagamento
Rotina de geração do demonstrativo de pagamento e respectivo
holerith (extrato) da rede credenciada e de fornecedores,
referente aos atendimentos realizados – produção médica do mês
com os impostos incidentes já deduzidos ou algum adicional.

 Integração contábil/financeira
Todo o processamento (cobrança e pagamento) será executado
pelo sistema Plano de Saúde –PLS-, isto inclui geração de
faturas/boletos, assim como holerith (extrato) – valor de
depósito para o prestador de serviço.
Com a integração ao ERP: GESTÃO FINANCEIRA que controlará
os títulos a receber e a pagar e GESTÃO CONTÁBIL para os
devidos lançamentos.
O Sistema junto à integração contábil disponibilizará toda
informação necessária para a atualização do plano de contas da
operadora, ressaltando o envio de documentações obrigatórias
para ANS (DIOPS) e/ou SUSEP (FIP).

 Informações gerenciais
Visão gerencial para a tomada de decisões e ações preventivas
junto aos clientes e aos prestadores de serviço, focado nas
principais áreas de controle da operadora de saúde:
o Financeira: utilização da empresa, cliente e prestadores de
serviços; utilização de consultas, custo médico, custos de
serviços e procedimentos; custo do beneficiário e custo
atuarial.

29
Uma análise mais elaborada por meio da monitorização de
indicadores e da utilização dos recursos pode apontar para
desvios significativos, com custos elevados e baixa qualidade;
assim como estudos isolados de profissionais, prestadores ou
mesmo de setores como os hospitais não irão refletir a gravidade
que o cenário descrito representa para a operadora de saúde.

30
3. FLUXO OPERACIONAL

31
32
4. CREDENCIAMENTO
É o processo de seleção, homologação e contratação de prestadores de serviços para a
formação da rede de atendimento aos clientes (beneficiários) da operadora de saúde,
composta por médicos, clínicas, laboratórios, hospitais e outros.
Esse processo envolve também toda a definição de regras de relacionamento da
operadora com sua rede de atendimento: os locais de atendimento, especialidades
médicas e serviços autorizados, assim como as regras para valorização desses
serviços.

OPERADORA

Tipo empresa

Neste cadastro, será possível classificar os tipos de empresa da operadora por


segmento de atuação. Exemplos: assistência médica, assistência odontológica. Esta
tabela será utilizada na rotina de -Operadora de Saúde-.

O ambiente PLANO DE SAÚDE tem o conceito de multi-operadora o que significa que


ele pode gerenciar mais de uma operadora.

Normalmente, essa atuação cabe a uma operadora - administradora de planos que


presta serviços a várias outras, todavia uma holding que possua mais de uma empresa
atuante em vários segmentos de saúde (assistência médica e/ou assistência médica e
odontológica) e queira, pode administrar todas utilizando o ambiente.

Para as outras modalidades de operadoras de saúde, existirá um único tipo de


empresa, ela própria.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Operadora
Tipo Empresa

Na janela “Identificação de Empresas”, selecione a opção –Incluir-.


Será apresentada a tela de inclusão.
Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

33
Devem ser observados os seguintes campos:

Código: permite informar o código para o tipo de empresa a qual a operadora se


refere.

Todos os cadastros serão controlados a partir desse código, por isso não será
permitida a sua duplicidade.

Descrição: possibilita informar uma descrição para segmento do tipo de empresa.

Classe operadora

Este cadastro tem como finalidade classificar uma operadora em relação às demais
operadoras pertencentes ao mesmo grupo, de acordo com o seu grau hierárquico na
estrutura organizacional. Esta tabela será utilizada na rotina de -Operadora de Saúde-.

Esta classificação é muito comum dentro do segmento de cooperativas médicas.


Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Operadora
Classes Operadoras

Grupo operadora

Esse cadastro cria os chamados facilitadores - o grupo de operadora -, que tem como
função agrupar as operadoras cadastradas no ambiente com
tratamentos/características administrativo-financeiro iguais, facilitando assim a
manutenção desses dados, que em vez de serem realizados individualmente, poderão
ser feitos para o grupo de uma só vez.

Essa tabela será utilizada na rotina de -Operadora de Saúde-.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Operadora
Grupo Operadora

34
Modalidade operadora

Neste cadastro, deverá ser incluído o tipo de modalidade que a operadora foi
registrada na ANS. Esta tabela será utilizada na rotina de -Operadora de Saúde-.

Exemplos de Segmentos/Modalidades padronizados pela ANS:


 Cooperativa médica.
 Cooperativa odontológica.
 Medicina de grupo.
 Autogestão patrocinada.
 Autogestão não patrocinada.
 Seguradora.
 Administradora de serviços.
 Administradora de planos.
 Filantropia.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Operadora
Modalidade Operadora

Operadora de saúde

Cadastro dos dados gerais da(s) operadora(s) de saúde que será(ão) gerenciada(s)
pelo Sistema.
Neste cadastro, além da operadora de saúde que irá utilizar o produto para gerenciar o
seu negócio, devem ser incluídas também todas as operadoras de saúde com as quais
esta operadora gestora tem relacionamento de prestação de serviços.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Operadora
Operadora de Saúde

Na janela “Operadora de Saúde”, selecione a opção –Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

35
Na pasta “Operadoras de Saúde”, selecione a opção – Incluir –.

Devem ser informados os dados cadastrais da operadora como identificação, código de


registro na ANS, entre outros. Observe os seguintes campos:

Ident. Emp. (identificação empresa): permite informar o código do tipo de


empresa ao qual a operadora pertence.

Cd Operadora (código operadora): possibilita informar o código da operadora de


saúde a ser cadastrada.

Operadora: possibilita informar a razão social ou o nome fantasia da operadora de


saúde.

Classe Oper. (classe operadora): permite informar a classe em que a operadora de


saúde se enquadra.

Expr. AdvPl: permite informar o nome do programa que será executado na emissão
de carteiras de identificação dos usuários.

Nesse programa (o programa padrão que vai para o cliente é o PLSEXPIDE.PRW), o


analista de campo vai definir o layout, via programação/customização.

No momento de exportar ou emitir a carteirinha pela rotina -Cartão de Identificação/


Exp./Emitir Ident.-, a expressão que será utilizada é a que está informada no campo
citado.

Esse campo foi criado porque algumas operadoras terceirizam o serviço de emissão da
carteirinha de seus usuários. Dessa forma, o Sistema cria um arquivo de exportação,
contendo as carteiras a serem geradas para alguma empresa terceirizada.

36
Nome Id. Usr.: possibilita informar o nome padrão para a identificação da carteira do
usuário adotado pela operadora. Algumas chamam de “cartão" outras de "carteirinha".

Vlr. 2ª Via B.: permite informar o valor que será atribuído para a cobrança do
usuário, quando solicitada a 2ª via do boleto bancário.

Para cadastrar esta informação, existem vários níveis no Sistema, são eles:
Operadora, Produto e Subcontrato.

O Sistema realiza a checagem de regras para cobrança em diferentes níveis.

Observe abaixo que a checagem nos níveis é iniciada do mais específico (subcontrato)
para o mais abrangente (operadora).

O Sistema valida se há informação cadastrada no nível em questão e, caso não haja,


procura no nível acima e assim por diante, até encontrar.

NÍVEIS:

Validade da guia: permite informar a quantidade de dias definidos pela operadora


para a validade de uma guia de liberação.

Nr. Dias. Rn.: possibilita informar o número de dias que servirão como parâmetro
para que o Sistema emita, automaticamente, a renovação de carteirinha antes do
vencimento da sua validade.

Period. Ren.: permite informar ao Sistema qual o período de renovação (de quanto
em quanto tempo a carteirinha deverá ser reemitida). Cabe ressaltar que essa
informação pode ser parametrizada nos níveis de Operadora, Produto e Subcontrato.

Pasta Operadoras Acima: esta pasta, normalmente, é utilizada por cooperativas


médicas. Nela, são cadastradas as operadoras que, hierarquicamente, estão acima
desta que está sendo cadastrada.

Pasta Operadoras Abaixo: esta pasta, normalmente, é utilizada por cooperativas


médicas. Nela, são cadastradas as operadoras que, hierarquicamente, estão abaixo
desta que está sendo cadastrada.

Pasta Contatos por Departamento: nesta pasta, deverão ser informados os


colaboradores da operadora; ou seja, deverão ser cadastrados os contatos dos
colaboradores.

37
Pasta Cargo Social: nesta pasta, são informados os cargos dos membros da diretoria
da operadora com os referentes cargos sociais. Este cadastro é importante para
identificação dos colaboradores da empresa que para exercício do cargo tenham um
valor de produtividade relacionado.

Pasta Áreas de Ação: nesta pasta, são informados os municípios atendidos que
compõem as áreas de ação desta operadora. Os municípios deverão ter sido
previamente cadastrados na rotina -Localidade/Município-.

Pasta Regiões de Atuação: nesta pasta, são informados os municípios que compõem
as regiões de atuação desta operadora. As regiões deverão estar previamente
cadastradas na rotina -Localidade/Região-.

Pasta Câmara de Compensação: nesta pasta, são cadastradas todas as operadoras


de saúde com as quais a operadora gestora realiza compensações de
movimentações de atendimento pelo processo de intercâmbio.

Pasta Cobrança de Identificação de Usuário: nesta pasta, são estabelecidas regras


para cobrança das vias de carteirinha no nível Operadora.

Na pasta operadora de saúde, existe um campo (Expr. AdvPl) em que é informada a


expressão “rdmake” que é o programa para imprimir ou exportar as carteirinhas.

Na rotina -Famlía/Usuário-, pasta "outros", há um campo chamado “número da via”


que é atualizado a cada nova emissão de via do usuário.

Pasta Previsão Pagamento Reembolso: nesta pasta, são estabelecidas as regras


para pagamento de reembolso desta operadora.

Pasta Documentos Obrigatórios dos Usuários: nesta pasta, são estabelecidas as


regras para cobrança das vias de carteirinha no nível Operadora.

 Complemento

Nesta rotina, será possível cadastrar informações complementares a


respeito da operadora de saúde, como usuários da operadora, rede de
atendimento e a especificação de regras para pagamento.

Selecione a opção “Complemento” na janela de Manutenção de


Operadoras.

Pasta Parâmetros para Pagamento: nesta pasta, são cadastrados, por tipo de
prestador (médico, clínica, laboratório etc.), os valores de US oficiais que a
operadora utilizará na valorização da produção médica dos seus prestadores
de serviços. Esse é o nível mais abrangente. Essa informação poderá ser
parametrizada em outros níveis mais específicos.

38
Exercício:
1. Vamos cadastrar a operadora de saúde. Para isso, selecione as
seguintes opções:

Atualizações
Operadora
Operadora de Saúde

2. Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

Pasta Operadora de Saúde – Incluir

Campos Dados a inserir


Ident. Emp. 0
Cd Operadora 800
Operadora Operadora Curso PLS
Classe Ope. 06
E-mail opecur@pls.com.br
Mod. Ope 01
Dt. Fundação 01/01/67
CEP 04362-030
Endereço Rua da Operadora, 333
Bairro Operadora
Cd. Município 3550308
Estado SP

Pasta Áreas de Ação

Campos Dados a inserir


Cd Município 3550308

3. Confira os dados e confirme cadastro.

39
BLOQUEIO

Bloqueio rede de atendimento

Nesta tabela, são cadastrados os motivos por parte da operadora de saúde ou da rede
de atendimento que levam ao bloqueio ou suspensão temporária de prestação de
serviços, bem como os motivos de desbloqueio que ativam novamente o
funcionamento da RDA.

Essa tabela será utilizada na rotina –RDA/cadastro-, em que há uma opção para
bloquear e desbloquear a rede de atendimento.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Rede Atendimento

Na janela “Formas de Bloqueios de Rede de Atendimento”, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

Proprietário: indica o proprietário, ou seja, o responsável pelo cadastramento do


bloqueio/desbloqueio e seus parâmetros. Esse campo vem, automaticamente,
preenchido com o conteúdo “usuário” e permanece desabilitado.

Tipo: informa o tipo de bloqueio. Estão disponíveis as opções:

Bloqueio: indica ao Sistema que o motivo a ser incluído é para a situação de


suspensão de atendimento.

Desbloqueio: indica ao Sistema que o motivo a ser cadastrado é para


restabelecer o atendimento anteriormente suspenso.

Descr. Bloq.: permite informar a descrição do motivo para situação de bloqueio


ou desbloqueio.

40
Perm. Bloq.: possibilita informar se a forma de bloqueio/desbloqueio será
controlada automaticamente pelo Sistema ou manualmente pelo próprio
usuário. Quando for selecionada a opção “Automático”, os campos abaixo serão
habilitados.

Rotina ADVPL: indica a regra que será analisada pela rotina automática
de bloqueio para efetuar ou não o bloqueio da RDA. Deve ser informada
uma expressão em ADVPL.

Período: indica a periodicidade para execução da rotina ADVPL.

Un período: indica a unidade de tempo do período.

ANS

Tipo rede atendimento

Este cadastro contempla todas as redes de atendimento disponibilizadas pela


operadora para atendimento aos seus beneficiários de acordo com os planos/produtos
comercializados.

Essa tabela será utilizada nas rotinas do Sistema –RDA/Cadastro- e –Produto-.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
ANS
Tipo Rede Atendimento

Na janela – Tipo Rede de Atendimento-, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

Pasta Tipo Rede Atendimento – Incluir: nesta pasta, são informados os tipos de
rede de atendimento com a qual a operadora trabalha.

41
Pasta Tipo de Rede de Atendimento Relacionada: nesta pasta, são informados os
relacionamentos entre as várias redes de atendimento da operadora.

Rol de procedimentos

Esse cadastro contém a lista dos procedimentos mínimos que a ANS exige para que
um produto regulamentado possa ser comercializado pela operadora.

Essa tabela será utilizada na rotina -Tabela Padrão-.

NOTA: É importante lembrar que somente os procedimentos da tabela padrão que


estiverem com o campo "Cod Rol Proc", na pasta "Outras Informações", relacionado a
um código do cadastro do rol de procedimentos serão reconhecidos pelo Sistema como
procedimento do rol da ANS.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
ANS
Rol de Procedimentos

Na janela “Rol de Procedimentos ANS”, selecione a opção – Incluir-.

Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

 Seqüencial: este campo é automaticamente preenchido pelo Sistema.

 Código Rol: permite informar o código que identifica o procedimento na lista do


rol de procedimentos disponibilizado pela ANS.

 Descr. Rol: possibilita informar a nomenclatura do procedimento para o código


do rol.

42
 Complexidade: indica se este procedimento é de alta complexidade.

 Tp.Pad.Saúde: indica o tipo de tabela.

 Alto Custo: indica se o procedimento é de alto custo para posterior


acompanhamento por meio de relatórios estatísticos.

PROCEDIMENTOS

Tipo tabela

A finalidade desta tabela é informar ao Sistema a máscara-formatação para os códigos


dos procedimentos ou sua ordenação para que o Sistema possa agrupá-los.

Posteriormente, na rotina -Tabela Dinâmica de Eventos-, serão incluídos os códigos


dos procedimentos referentes a cada um desses tipos de tabelas, seguindo a
formatação definida.

Para o tipo de tabela "Procedimentos Médicos", os procedimentos deverão seguir a


seguinte máscara, tendo com referência a padronização de código da AMB:

Máscara :

99. 99. 999 – 9


! ! ! !-> dígito de controle
! ! !------- item
! !----------- sub-grupo
!--------------- grupo

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Tipo de Tabela

Na janela “Tipo Tabela Padrão”, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

43
Cód.Tipo Tabela: o Sistema preenche o campo com um número seqüencial.

Descrição: permite informar o nome do tipo de tabela.

Segmento: número criado, automaticamente, pelo Sistema para identificar cada parte
da composição da máscara do código e seus atributos.

Dig. Do Seg.: informa a quantidade de dígitos que possui a seqüência da máscara que
será criada a partir dessa configuração.

Tendo como base o exemplo acima, devem ser criadas quatro linhas de registros,
conforme segue:

 1ª linha: dois dígitos para grupo.

 2ª linha: dois dígitos para subgrupo.

 3ª linha: três dígitos para item.

 4ª linha: um dígito para dígito verificador.

Descr. Seg.: descrição do segmento que compõe a máscara do código.

Separador: tipo de separador (ponto, traço e vírgula) entre os dígitos.

Cód. Nível: número criado, automaticamente, pelo Sistema para identificar cada nível
da composição da máscara do código e seus atributos.

44
Dígito: informe “SIM” quando a linha de registro na janela que está cadastrando é a
da máscara do dígito verificador e quando desejar que o Sistema calcule,
automaticamente, o dígito de controle.

Unidade de medida

Neste cadastro, será possível o estabelecimento de unidades de medida que serão


utilizadas na composição dos procedimentos. Estas unidades são utilizadas para
identificar o que e como será valorizado em um determinado procedimento.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Unidade Medida Saúde

Na janela “Unidades de Saúde”, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

Proprietário: indica o proprietário, ou seja, quem é o responsável pelo cadastramento


da unidade de medida de saúde e seus parâmetros. Esse campo vem,
automaticamente, preenchido com o conteúdo “usuário” e permanece desabilitado.

Código: permite informar o código da unidade de medida.

Descrição: nome da unidade de medida da saúde.

Unidade: permite informar o código para valorização da unidade de medida de saúde.

Expr. Advpl.: possibilita informar a expressão ADVPL que contém a fórmula de cálculo
a ser utilizada pelo Sistema para valorização desta unidade de medida.

Ordem Prior.: permite informar a ordem de prioridade para o cálculo do tipo de


unidade de medida de saúde.

45
Valorização: indica a forma de valorização da unidade de saúde.

Existem duas formas:

1. Calculada: as unidades deste tipo serão calculadas via Sistema e o valor


apresentado na rotina de -Digitação de Contas- não poderá ser maior do que o valor
do cálculo do Sistema, se isso acontecer, será gerado uma glosa automática (código
020). Geralmente, usado para CH, AUX, PA etc.

2. Informada: as unidades deste tipo terão seus valores informados pelo usuário
no momento da digitação da conta, sendo assim não sofrerão nenhuma validação.
Normalmente, é usado em casos de material, medicamento, taxas e diárias.

Classe procedimento

Neste cadastro, são criadas as classes de procedimentos, que são agrupamentos ou


segmentos dos tipos de eventos/procedimentos disponíveis na prestação de serviços
de assistência médica ao usuário.

Atualizações
Procedimento
Classe Procedimento

Tabela honorário

Neste cadastro, são registradas as informações referentes às tabelas de valores ou


honorários utilizadas pela operadora e pelas quais os produtos e seus respectivos
procedimentos serão valorizados.

É possível também estabelecer uma tabela de honorários específica para uma


empresa. Essa relação será feita na pasta “Grupo/Empresa”.

46
Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Tabela Honorários

Na janela “Tabela de Honorários”, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

Operadora: permite informar o código da operadora de saúde que utilizará essa


tabela.

Código: o Sistema, automaticamente, gera um código seqüencial para a tabela.

Descrição: possibilita informar o nome da tabela de honorários.

Tp Pad Saúde: permite selecionar o tipo de tabela.

Descrição: de acordo com o tipo de tabela selecionado, o Sistema apresenta a sua


descrição.

Esp.Tab.Padr: permite informar se os códigos dessa tabela serão incluídos,


automaticamente, na tabela padrão.

Tipo Proced: possibilita selecionar o tipo de procedimento.

Pasta Grupo/Empresa: Por meio desta pasta, será possível estabelecer uma tabela
de honorários específica para um grupo/empresa.

Tabela dinâmica de eventos

Neste cadastro, são registrados todos os procedimentos para uma determinada tabela
de honorários. Nela, serão inseridos os respectivos atributos/parâmetros que compõem
cada procedimento.

Toda a valorização do Sistema baseia-se na TDE, entretanto a checagem de regras no


ato da liberação/autorização de um atendimento será efetuada de acordo com àquelas
definidas na tabela padrão; ou seja, a TDE especifica apenas os critérios de valorização

47
e a tabela padrão, os critérios de autorização (cobertura\carência, outros) da
operadora.

Será apresentada a tela com as tabelas de honorários cadastradas.

Selecione a tabela de honorário na qual deseja incluir os respectivos procedimentos.

Na janela “Tabela Dinâmica de Eventos”, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

Codigo Proc.: neste campo, deverá ser informado um código para o procedimento. Ao
inserir um código, ele deve estar de acordo com o layout estabelecido no tipo de
tabela, ou seja, se estabelecido XX.XX.XXX.X na inserção, deverão ser digitados sete
números e o Sistema, automaticamente, irá gerar o dígito verificador.

Descrição: permite informar o nome do procedimento.

Nível: permite selecionar conforme o código do procedimento se ele é um grupo, um


subgrupo ou um item.

Unidade: possibilita selecionar a unidade de medida do procedimento.

48
Tipo: permite selecionar se o código é um procedimento analítico ou sintético. Se for
de nível grupo e subgrupo, será do tipo sintético, pois não há atributos para sua
composição.

Browse: esta tela somente será habilitada para preenchimento se o procedimento que
está sendo incluído for do tipo analítico, em que serão especificados os atributos que o
compõem. Dependendo do procedimento, poderá haver mais de uma linha de registro
contendo a sua composição.

Uni Méd Valor: permite selecionar para o procedimento a unidade de medida de


saúde correspondente.

Descr.Un.Med: o Sistema, automaticamente, apresenta a descrição de acordo com a


unidade selecionada.

Referência: possibilita informar a quantidade de referência do procedimento.

Tabela padrão

Esse cadastro é gerado a partir da criação das tabelas dinâmicas de evento.

Sua principal finalidade é fornecer informações e regras que serão utilizadas para os
processos “Autorizações” e “Auditoria” e será gerada e/ou excluída por meio da
movimentação do cadastro da TDE.

É composta pelos procedimentos autorizados ou não por uma operadora, juntamente,


com os atributos de cobertura de cada procedimento.

O Sistema possui cinco níveis de pesquisa e sempre começa do específico para o


genérico. São eles: usuário, família e subcontratos, produto e tabela padrão.

Observe que existem ícones de atalho no menu, como os listados abaixo:

Selecionando este atalho, será possível estabelecer regimes de co-


participação para este procedimento. Os valores aqui especificados
representam o acréscimo nominal ou percentual em relação ao valor
cobrado, de acordo com a tabela que o usuário irá pagar nos planos com
co-participação.

Selecionado este atalho, será possível estabelecer regras para


percentuais de valorização de acordo com a quantidade de realizações do
procedimento. O conceito de percentuais de valorização encontra-se na
rotina -Contas Médicas-.

49
Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Tabela Padrão

Na janela “Tabela Padrão”, selecione a opção –Alterar Propriedade-. Os campos em


azul são de preenchimento obrigatório.

Pasta Gerais: nesta pasta, deverão ser informados os dados gerais do procedimento
como código, descrição, classe, dentre outros. O preenchimento dos campos dessa
tabela é auto-explicativo, entretanto existem alguns campos que devem ser
destacados:

 Regime Atend.: no momento de uma autorização, deve-se informar o


regime de atendimento a que o paciente será submetido. Caso o dado
especificado nesse momento não seja equivalente ao especificado nesse
campo, o Sistema irá criticar a autorização.

 Bloq. Proced.: após a realização de alguma movimentação no Sistema


contendo o procedimento, não será possível a sua exclusão. A forma
encontrada pelo ambiente PLANO DE SAÚDE foi bloquear o procedimento.
Sendo assim, caso neste campo esteja informada a opção "Sim", não será
possível a utilização do respectivo procedimento no momento de uma
movimentação.

 Classe de Procedimento: este campo será utilizado para classificar os


procedimentos para efeito do uso da ferramenta BI, basicamente, será
utilizado para estatísticas do Sistema.

50
Pasta Cobertura Padrão: no Sistema SIGAPLS, será possível o cadastramento de
regras para checagem de cobertura em diferentes níveis. O nível Tabela Padrão
será o mais genérico, ou seja, caso o Sistema não encontre regras especificadas
nos outros níveis, este será o padrão adotado.

Existem vários níveis para cadastramento dessas regras. A checagem das regras
ocorre da seguinte forma:

Inicialmente, é pesquisado em um nível mais específico se existe alguma


parametrização para cobertura. Se não houver, o Sistema sobe um nível e
realiza as mesmas checagens, repetindo essa seqüência até que seja
encontrado um cadastro preenchido.

Observe abaixo os níveis de pesquisa:

51
Ativo: permite informar ao Sistema se esta regra estará ativa, ou seja, se participará
da checagem de regras.

Autorização: possibilita informar como deverá ser efetuada a autorização/liberação deste procedimento.
Ele será muito importante, pois dependendo da opção selecionada a autorização/liberação somente será
efetuada após auditoria.

Descrição Particularidades

Opção
Libera a autorização DIRETO sem
checar nenhuma regra do
0 Dispensa Autorização
procedimento/cobertura cadastrados
(carência, periodicidade etc.).
Libera autorização depois de
validada a checagem das regras
procedimento/cobertura (carência,
Autorização via, POS,
periodicidade etc.). Obedece ao
1 Internet, URA,
conceito padrão de checagem de
Terminal e outros)
níveis do Sistema (usuário,família,
subcontrato, produto e tabela
padrão).
Autorização vinculada à
2 retirada de guia na
operadora Libera autorização depois de
Autorização vinculada à validada a checagem das regras
3 avaliação do médico procedimento/cobertura (carência,
auditor na operadora periodicidade, outros) e do (s)
documento (s) ou procedimentos
Autorização vinculada à
solicitados por cada tipo de
4 retirada de guia na
autorização respectivamente
empresa
(exemplo: guias, perícia junto ao
Autorização vinculada à médico auditor e análise contratual).
5 retirada de guia na Obedece ao conceito padrão de
empresa e operadora checagem de níveis do Sistema
Autorização vinculada a (usuário,família, subcontrato,
uma análise contratual produto e tabela padrão).
6
pela
operadora/auditoria

Idade Mínima e Idade Máxima: permite informar ao Sistema a idade mínima e


máxima do beneficiário autorizado a realizar tal procedimento.

Qtde Min Aut. e Qtde. Max Aut: possibilita informar ao Sistema a quantidade
mínima e a máxima para autorização do procedimento em uma guia.

52
Na autorização de um procedimento, é informada a sua quantidade. O Sistema valida a
quantidade informada na guia de autorização com as informações contidas nesses
campos. Se for maior, o Sistema critica.

Pasta Carência: nesta pasta, são lançadas as informações pertinentes à carência -


prazo ininterrupto contado a partir do início da vigência do contrato, durante o
qual o usuário não tem direito à utilização dos serviços/coberturas contratadas -
para o procedimento. Tratará também de um outro conceito do Sistema
importante: Classe de Carência.

Carência: permite informar a quantidade de carência que será atribuída a este evento
(procedimento).

Unidade: possibilita informar a unidade de medida que representa o numeral


informado no campo carência.

Classe de Carência: permite selecionar a classe de carência, caso queira que o


procedimento em questão siga as regras da classe de carência especificada. Dessa
forma, sempre que uma movimentação for realizada, o Sistema irá comparar o período
de carência do beneficiário com as regras cadastradas na classe de carência informada.

NOTA: O procedimento poderá ser parametrizado relacionando-o ou a uma carência


específica pelo campo “Carência”, ou a uma classe de carência, pelo campo
“Classe de Carência”.
Caso o campo “Classe de Carência” tenha sido preenchido, os campos abaixo serão
apresentados com os respectivos conteúdos.

Car. Cla. Car: quantidade de carência da classe.

Und. Cla. Car: unidade de medida que representa o numeral da carência da


classe.

53
Pasta Quantidade: nesta pasta, são estabelecidas as quantidades padrões para
realização do procedimento em um determinado período.

 Qtde: possibilita informar a quantidade máxima autorizada para um


determinado período (campo unidade).

 Unidade: permite informar a unidade da quantidade informada:


1=horas; 2=dias; 3=Meses; 4=Anos; 5=Vida.

 Qtde Solicit: informa a quantidade de procedimentos que o profissional


poderá solicitar pela unidade de solicitação informada.

 Unid Solicit: permite informar a unidade da quantidade de solicitação


informada: 1=Horas; 2=Dias; 3=Meses; 4=Anos; 5=Vida.

 Após Qtde: possibilita selecionar a ação a ser executada pelo SISTEMA


após atingir a quantidade máxima autorizada para um determinado
procedimento.

As opções disponíveis são:

1=Bloquear (não poderá autorizar);

2=Alertar (o Sistema poderá autorizar via confirmação, alertando o call


center);

3=Relatar (o Sistema irá autorizar e relatar via "workflow").

 Após Qtd Sol: possibilita selecionar a ação a ser executada pelo


Sistema após atingir a quantidade máxima de solicitação para um
determinado procedimento.

As opções disponíveis são:

1=Bloquear (não poderá autorizar);

2=Alertar (o Sistema poderá autorizar via confirmação, alertando ao call


center);

54
3=Relatar (o Sistema irá autorizar e relatar via workflow).

Esse processo será somente para o médico solicitante do procedimento.

Pasta Periodicidade: nesta pasta, são estabelecidas as informações referentes à


periodicidade que um procedimento poderá ser autorizado.

O conceito de periodicidade é idêntico ao conceito de quantidade informado na pasta


anterior, entretanto, periodicidade indica o período mínimo entre execuções de
procedimentos e quantidade indica as execuções de um procedimento.

Pasta Auditoria: Nesta pasta, é possível estabelecer um número mínimo de


realizações do procedimento que será isento de auditoria; ou seja, após esse
limite, o Sistema começa a alertar a necessidade de auditoria.

55
Pasta Outras Informações: esta pasta apresenta os atributos que definem as regras
para este procedimento dentro dos parâmetros gerais para a operadora de saúde.

Cód. Rol Proc: permite informar o código equivalente dentro da tabela de


procedimentos reconhecida na ANS (rol de procedimentos). É importante lembrar que
sempre que for informado algum código de rol de procedimentos, o Sistema,
automaticamente, atualiza o campo "Ativo" (BR8_BENUTIL) como "Sim", isso porque
ele entende que se o código pertence a um rol, obrigatoriamente, devem ser checadas
suas regras.

Per. Forçar: deve ser informado “SIM” quando no ato de uma autorização ocorrer
alguma irregularidade gerando uma crítica, o tema exibe uma tela na qual será
possível "Forçar a Autorização"; ou seja, autorizar mesmo com críticas. Este conceito
completo poderá ser visualizado na função “Autoriza SADT”.

Lib. Esp.: possibilita informar se os procedimentos negados no ato da


liberação/autorização devem ser encaminhados de forma automática para a -Liberação
Especial-.

Caso esteja informada a opção "Sim", todos os procedimentos negados que não forem
encaminhados à auditoria serão enviados à liberação especial.

56
Pasta Fator Multiplicador: esta pasta apresenta os atributos que definem as regras
para este procedimento dentro dos parâmetros gerais.

Neste cadastro, será possível estabelecer índices médios de utilização de determinados


procedimentos.

Exercício:
1. Vamos alterar dados de um procedimento da tabela padrão. Para isso, selecione as
seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Tabela Padrão

2. Clique na opção Pesquisar, selecione o Tipo de Pesquisa – Descrição, informe o


conteúdo : Tomografia Computadorizada do Tórax e confirme.

3. Clique na opção Alterar Propriedade e altere os dados a seguir:

Pasta Gerais

Campos Dados a alterar


Classe Proc. 000002 – Exames
Tipo Evento 1 – Clínico
Regime Atend 3 – Ambos
Trat Seriado 0 – Não

Pasta Cobertura Padrão

Campos Dados a alterar


Autorização 3 – Auditoria
Sexo 3 – Ambos

Pasta Carências

57
Campos Dados a alterar
Carência 100
Unidade 2 – Dias
Classe Carência 021 – Tomografias

Pasta Qtde

Campos Dados a alterar


Qtde 2
Unidade 4 – Por ano

Pasta Periodicidade

Campos Dados a alterar


Período 6
Unidade 3 – meses

Pasta Outras Informações

Campos Dados a alterar


Per. Forçar 0 – Não

Pasta Fator Multiplicador

Campos Dados a alterar


Horário Esp. 0 – Não
Perm. Lib. Esp 1 - Sim

4. Confira os dados e confirme a alteração.

CID

Neste cadastro, deverão ser adicionadas informações referentes às doenças existentes.


Normalmente, é utilizada a tabela CID (Codificação Internacional de Doenças). Nessa
tabela, juntamente com as doenças cadastradas, deverão ser informados os
procedimentos relacionados à doença especificada.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
CID – doenças

Na janela “Cadastro de Doenças”, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

58
Abreviação: permite informar o nome mais conhecido da doença.

Valor Agravo: no caso de doença pré-existente, esse campo deverá ser preenchido
com o valor padrão para cobrança para que seja possível realizar os procedimentos
relacionados ao CID.

Meses Agravo: no caso de doença pré-existente, esse campo deverá ser preenchido
com a quantidade de meses para cobrança do valor de agravo.

Carência: permite identificar qual o tempo de carência para cada doença.

Pasta Browse: nesta pasta, deverão ser relacionados os procedimentos que não têm
referência com a doença que está sendo cadastrada.

Isso será importante no momento da efetivação de uma autorização, pois o Sistema


irá realizar a checagem.

Opção Inl/ALt Pad. Diária: neste cadastro, é possível estabelecer padrões de diárias
para internação. Esse cadastro será importante, tendo em vista que uma internação
poderá ser passível de auditoria se o limite de diárias padrões for excedido.

Opção Excluir Pad. Diária: nesta rotina, é possível excluir os padrões de diárias
estabelecidos anteriormente.

Especialidade

59
Neste cadastro, serão registradas as informações referentes às especialidades
médicas. Nele, deverão ser especificados os procedimentos relacionados com a
especialidade, bem como se esse procedimento poderá ser solicitado, executado ou
ambos pelo especialista.

Ao cadastrar uma especialidade, deve-se informar os procedimentos que ela está


autorizada a executar/solicitar.

Na rotina -Rede de Atendimento-, deve ser feita a relação da especialidade com o


prestador; sendo assim, no momento de autorização de um procedimento, o Sistema
irá checar se aquele prestador está autorizado a executá-lo.

NOTA:

Para rede de atendimento como hospitais que executam procedimentos em todas as


especialidades, deve-se cadastrá-la com a especialidade correspondente ao conteúdo
do parâmetro <MV_PLSESPL>, no qual é definida uma especialidade “xxx” que indica
ao Sistema que ela estará isenta da checagem de regras de direito de
execução/solicitação no momento de uma autorização.

Existem alguns outros parâmetros que também possuem relação com esta
rotina. São eles:

Os parâmetros abaixo estão envolvidos diretamente com as rotinas de movimentações


(atendimento e digitação de contas).

<MV_PLSCTES>:

 Conteúdo igual a 0 - Este é o conteúdo padrão sugerido. Nele, o Sistema


verifica as regras (executa/solicita) somente para a especialidade da
movimentação.

 Conteúdo igual a 1 – Além de o Sistema verificar as regras (executa/solicita)


para a especialidade sugerida na movimentação, ele também verifica as outras
que venham a estar apontadas para o local de atendimento que está sendo
informado na movimentação, ou seja, verificar regras (executa/solicita) em
todas as especialidades.

<MV_PLSREGE>:

 Conteúdo igual a 1 - Este é o conteúdo padrão sugerido. No momento da


verificação de regras (executa/solicita) para a especialidade informada na
movimentação, o Sistema somente irá considerar o que estiver parametrizado
nesta rotina; ou seja, caso exista um procedimento que não esteja cadastrado
na especialidade, o Sistema irá criticar direito de execução da RDA.

 Conteúdo igual a 2 - Esta situação é basicamente o contrário da anterior, ou


seja, caso o procedimento não esteja parametrizado na especialidade, o
Sistema vai autorizar.

Selecione as seguintes opções:

60
Atualizações
Procedimento
Especialidade Médica

Na janela “Cadastro de Especialidades Médicas”, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

Pasta Especialidade x Tabela Padrão: nesta pasta, deverão ser relacionados os


procedimentos que estão na tabela padrão, compatíveis com a especialidade a ser
cadastrada.

Cod. Tab. Pad.: permite informar o código do procedimento na tabela padrão.

Ativo: possibilita informar se este código de procedimento está ativo no cadastro, pois
a partir do momento em que houver alguma movimentação que o utilize, ele não pode
mais ser excluído, entretanto, se a operadora decidir não mais utilizá-lo, poderá
desativá-lo.

Período: permite informar o período mínimo que um prestador desta especialidade


está autorizado a realizar atendimento.

A regra da periodicidade vale para atendimentos no mesmo médico (CRM) e mesmo


CID; ou seja, se dentro do período definido, o usuário for a outro médico (da mesma
especialidade) ou até ao mesmo médico mais o CID relatado for outro, o Sistema deve
autorizar.

Unidade: possibilita informar a unidade definida para o período acima.

Subespecialidade

61
Neste cadastro, devem ser informadas as subespecialidades para as especialidades
cadastradas no menu -Especialidade Médica-.

Pasta Itens: nesta pasta, deverão ser relacionados os procedimentos que estão na
tabela padrão, compatíveis com a especialidade a ser cadastrada.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Subespecialidade

Na janela Cadastro de Subespecialidades Médicas, selecione a opção – Incluir-.


Os campos em azul são de preenchimento obrigatório.

Procedimentos incompatíveis

Neste cadastro, a auditoria deverá relacionar os procedimentos que são incompatíveis


entre si.

Na rotina de –Autorização-, o Sistema acusará se houver alguma incompatibilidade


entre os procedimentos requisitados.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Procedimentos Incompatíveis

62
Cód.Tab.Pad: possibilita selecionar o(s) código(s) do(s) procedimento(s)
incompatíveis com o procedimento principal na autorização do evento.

Rol X tabela padrão

Esta rotina será útil para visualização dos itens da Tabela Padrão que estão
relacionados ao rol. Essa associação é realizada por meio do campo "Cod Rol Proc" ou
seja, todos os procedimentos na Tabela Padrão que estiverem com esse campo
preenchido serão, automaticamente, adicionados ao rol de procedimentos, logo, serão
listados nessa rotina.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Rol X Tabela Padrão

63
Porte anestésico

Nesse cadastro, serão registrados para cada tabela dinâmica de evento os dados
referenciais para valorização dos portes anestésicos.

Selecione as seguintes opções:

Atualizações
Procedimento
Porte Anestésico

Cód. Tab.TDE: possibilita selecionar a tabela dinâmica de eventos em que serão


atribuídos dados referencias a seus portes anestésicos para valorização.

Seq. Porte: possibilita informar a identificação do porte anestésico.

Qtde CH: permite informar a quantidade de CH atribuída ao porte de acordo com a


sua complexidade.

Vlr Real: permite informar o valor numérico referente ao porte em relação a sua
complexidade para o procedimento.
Padrão conforto

Neste cadastro, são criados todos os padrões caracterizados pelo do nível de conforto
das instalações, grau de conservação e depreciação de equipamentos e disponibilidade
de recursos para exames e testes por parte do prestador.

Atualizações
Procedimento
Padrão de Conforto

64
Fator: indica o fator a ser aplicado no momento da valorização do procedimento.

Auxiliares

Nesta rotina, é identificado o percentual atribuído ao auxiliar de acordo com o seu grau
de participação no evento. Essa informação será um parâmetro para a valorização de
procedimentos que contemplam auxiliares.

Toda a estrutura de auxiliares é replicada para o nível de rede o local de atendimento.


Isso significa que para um determinado prestador ou para um determinado local de
atendimento pode haver uma valorização diferenciada para o mesmo código de
auxiliar.

Atualizações
Procedimento
Auxiliares

% Aux.: permite informar o percentual a ser atribuído na valorização do procedimento


de acordo com o grau de participação do auxiliar.

Filme

Neste cadastro, são registradas as informações referentes ao valor unitário do m 2 do


filme, podendo ser valorizado com a moeda escolhida.

65
Toda estrutura de filme será replicada para o nível de rede e local de atendimento. Isto
significa que para um determinado prestador ou para um determinado local de
atendimento pode haver uma valorização diferenciada para o mesmo código de filme.

Atualizações
Procedimento
Filmes

Vlr filme Pagt: permite informar o valor do m 2 do filme utilizado para pagamento ao
prestador.

Vlr Filme Rec: possibilita informar o valor do m2 do filme utilizado para cobrança do
usuário.

Horários especiais

Neste cadastro, devem ser padronizados os horários especiais para jornada de trabalho
que poderão ser utilizadas no caso de algum atendimento médico de urgência ou
emergência.

Serão registradas as informações referentes aos horários, dias da semana e percentual


de acréscimo nos valores dos honorários médicos.

Na estrutura de rede de atendimento, pode ser selecionada uma tabela específica,


contendo percentuais e horários diferenciados para alguns dias da semana, de acordo
com a negociação realizada com o prestador.

Atualizações
Procedimento
Horários Especiais

66
Dias da Semana: possibilita selecionar os dias da semana que farão parte do horário
especial.

Horários/Valores/Vigência: permite informar os horários inicial e final do horário


especial, assim como o percentual de acréscimo e sua vigência.

Via de acesso

Neste cadastro, são informados os percentuais de valorização do procedimento de


acordo com as vias de acesso. Geralmente, é utilizado com referência às orientações
da tabela da AMB.

Atualizações
Procedimento
Via de Acesso

Via: permite informar qual a identificação da via de acesso.

Percentual: possibilita informar o percentual correspondente, a ser praticado na


valorização dos procedimentos secundários.
LOCALIDADE

Cadastro CEP

67
Nesta tabela, são registradas as informações do cadastro de códigos de
endereçamento postal que serão futuramente utilizados em outras funções do Sistema.

Esse cadastro pode ser importado de um programa que as agências dos correios
comercializam em todo o Brasil.

Ele será importante, pois no cadastro de municípios e locais de atendimento serão


utilizadas as informações registradas nesse campo.

Atualizações
Localidade
Cadastro de CEP

Município

Nesta tabela, serão efetuados os cadastros dos municípios que serão utilizados
futuramente pelo Sistema.

Atualizações
Localidade
Município

Cd. Município: neste campo, deverá ser informado o código do município que será
cadastrado; ou seja, um código numérico seqüencial que identifica o município.
Normalmente, usa-se o código padrão do IBGE para este cadastro.

Estado: neste campo, deverá ser informado o estado em que se localiza o município
adicionado anteriormente. Utilize a tecla [F3] disponível para consultar o cadastro de
estados.

População: neste campo, deverá ser informada a população do município.

Renda Per/Capta: neste campo, deverá ser informada a renda per capta da
população habitante deste município.

Tipo local atendimento

É o cadastro que organiza os locais de atendimentos por níveis hierárquicos.

Atualizações
Localidade
Tipo Local Atendimento

Ambulatório

Nesta tabela, são cadastrados os ambulatórios que serão utilizados pelas operadoras.

68
Este cadastro será importante, pois na rotina -Local de Atendimento- será feita a
relação entre ambulatório e local de atendimento; importante também na rotina de
-Marcação de Consulta-.

Atualizações
Localidade
Ambulatório

Local de atendimento

Neste cadastro, são registradas todas as informações sobre o local em que os


prestadores efetuarão os atendimentos.

Nessa tabela, será possível fazer toda a relação da(s) operadora(s) com os seus
respectivos locais de atendimentos e ambulatórios. Isso facilitará o controle no
momento da realização do cadastro na rede de atendimento, pois restringe o
atendimento a um local específico.

Atualizações
Localidade
Local Atendimento

Operadora: neste campo, deverá ser informado o código da operadora a que se


refere o local a ser incluído. Utilize a tecla [F3] para consultar o cadastro de
operadoras.

Cd.Município: Este campo é alimentado, automaticamente, desde que seja incluído o


código do CEP com o código referente ao município do local de atendimento.
Entretanto, poderá ser modificado independentemente do código selecionado. A tecla
[F3] está disponível para consultar o cadastro de municípios.

Número Salas: este campo deverá informar o número de salas disponíveis para este
local de atendimento.

69
Pasta Ambulatório: nesta pasta, será possível fazer o cadastro de tipos e número de
ambulatórios/salas disponíveis para este local de atendimento.

Local X procedimentos X RDA

Neste cadastro, é possível estabelecer prioridades de atendimento e de procedimentos


para determinadas redes de atendimentos.

Atualizações
Localidade
Local x Procedimentos x RDA

Pasta Procedimentos/Prioridades: Nesta pasta, será possível relacionar as redes


de atendimentos com os seus respectivos graus de prioridades.

No browse, selecione a RDA que terá prioridade para a realização do procedimento.

REDE ATENDIMENTO

Profissional de saúde

70
Nesta tabela, são cadastrados os profissionais de saúde (pessoa física) que não fazem
parte da rede de atendimento da operadora, mas que poderão prestar atendimento a
um usuário.

Os médicos que compõem o corpo de atendimento de uma operadora são cadastrados


na rotina -RDA Cadastro- e, automaticamente, também são inseridos neste cadastro.

Atualizações
Rede Atendimento
Profissional Saúde

Nome: permite informar o nome do profissional de saúde.

Sigla CR: possibilita selecionar a sigla do conselho a que o profissional faz parte.

Numero CR: permite informar o número de registro do profissional no conselho.

Estado CR: possibilita selecionar a localização estadual do conselho em que o


profissional está cadastrado.

Operadora: permite selecionar em qual operadora de saúde o profissional está


registrado.

Exercício

1. Vamos cadastrar o profissional de saúde. Para isso, selecione as seguintes opções:

71
Atualizações
Rede de Atendimento
Profissionais de Saúde

2. Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

Campos Dados a inserir


Nome Profissional de Saúde 10
Sigla CR CRM
Numero CR 0123456789
Estado CR SP
Operadora 0800

3. Confira os dados e confirme cadastro.

Conselho regional

Neste cadastro, são incluídos os diversos conselhos regionais em que os profissionais


de saúde estão registrados.

Atualizações
Rede Atendimento
Conselho Regional

Equipe médica

Neste cadastro, deverão ser informadas as equipes médicas – grupo de profissionais


de saúde – que prestam serviços à operadora.

Essa tabela será importante tendo em vista que em alguns casos a valorização de
alguns procedimentos destina-se à equipe e não especificamente a um prestador.

Atualizações
Rede Atendimento
Equipe Médica

72
Descrição: nome atribuído à equipe médica.

Cód. Fornecedor: possibilita selecionar o código do fornecedor parceiro.

Documento

Este cadastro armazena os documentos solicitados para o processo de credenciamento


de um prestador de serviço.

Atualizações
Rede Atendimento
Documento

Documento: descrição do documento a ser solicitado para o prestador de serviço.

Obrig. RDA: permite informar a obrigatoriedade ou não da exigência do documento


no credenciamento/cadastramento da rede de atendimento.

Tipo Pessoa: possibilita selecionar o tipo de pessoa para quem será solicitada a
documentação.

Obrig. Reembolso: permite informar a obrigatoriedade ou não da exigência do


documento na solicitação de reembolso.

Classe rede atendimento

Neste cadastro, são criados os segmentos por tipos de rede de atendimento,


permitindo que o Sistema classifique-as.

Atualizações
Rede Atendimento
Classe Rede Atendimento

73
Qtd. Espec.: permite informar a quantidade máxima de especialidades que um
prestador associado a esta classe poderá possuir.

Tipo Pessoa: possibilita selecionar o tipo de pessoa da RDA; sendo assim, será
possível cadastrar classes específicas por tipo de pessoa; por exemplo, somente
prestadores do tipo pessoa jurídica poderão ser cadastrados com a classe "Hospital".

Rede não-referenciada

Este é o cadastro da rede de atendimento (pessoa física ou jurídica) que não está
credenciada, ou seja, que não possui nenhum vínculo com a operadora de saúde; logo,
não faz parte da rede de atendimento.

Essa tabela será utilizada no momento do pagamento a um prestador com essas


características.

Atualizações
Rede Atendimento
Rede não-referenciada

Sigla CR: possibilita selecionar a sigla do conselho a que o prestador faz parte.

74
Conselho Reg: permite informar o número de registro do prestador no conselho.

Cód Especialidade: possibilita selecionar o código da especialidade do prestador.

Descrição: o Sistema apresenta a descrição da especialidade selecionada no campo


acima.

RDA (rede de atendimento) cadastro

Neste cadastro, deverão ser relacionadas todas as informações pertinentes às redes de


atendimentos (física/jurídica), suas respectivas especialidades e locais de atendimento.

Atualizações
Rede Atendimento
RDA - Cadastro

Pasta Rede de Atendimento: nesta pasta, são registradas as informações básicas da


rede de atendimento. Possui as seguintes subpastas:

Pasta Rede de Atendimento/Dados Cadastrais: são informados os dados


cadastrais da rede de atendimento. Como CFP/CNPJ, nome, entre outros.

 Nome Guia: permite informar o tipo do nome que será impresso na guia
médica.

 Alto custo: possibilita informar se o credenciado realiza exames de alto custo.

 Pagar prod.?: permite informar se a produção deve ser paga ao credenciado.


Esse campo foi criado tendo em vista que existem alguns prestadores que são

75
funcionários da operadora, sendo assim recebem um salário fixo mensal em vez
da produtividade.

Pasta Rede de Atendimento/Registro: são cadastradas as informações referentes


ao registro profissional da rede de atendimento.

Pasta Rede de Atendimento/Atendimento: são informados os tipos de


atendimentos que a rede está autorizada a realizar.

Pasta Rede de Atendimento/Financeiro: são cadastradas as informações que


especificam os critérios financeiros a serem estabelecidos para esta rede de
atendimento.

Observe que esta pasta será de extrema importância, pois no momento da efetivação
do pagamento dos procedimentos, as regras de verificação que o Sistema irá buscar
serão as que estiverem contidas nela.

Cod. Fornec: permite informar o código do fornecedor que irá receber da operadora o
valor referente à prestação de serviço realizada, caso não seja incluído nenhum código
nesse campo, no momento da efetivação do cadastro o Sistema irá gerar um novo
fornecedor a partir dos dados cadastrais informados anteriormente.

Deposito Bco: permite informar se o pagamento do prestador será por meio de


depósito bancário.

Recibo: possibilita informar se esse prestador emitirá recibo para sua contraprestação
de serviço.

Adianta Pagto: permite informar se o prestador receberá adiantamento salarial.

76
% Adiant/Vlr. Adiant.: possibilita informar o percentual/valor de adiantamento a ser
pago ao credenciado.

Pagto C. Apres: permite informar se para o prestador, o pagamento é efetuado


contra a apresentação, ou seja, ele entrega a produção e, antes da conferência, ele
recebe.

% Pag. C. Apr./Vlr. Pag. C.A: possibilita informar o percentual/valor a ser pago ao


credenciado contra apresentação.

Natureza: permite informar a natureza cadastrada no fornecedor associado a este


prestador. Esse campo é preenchido, automaticamente, via gatilho.

Pasta Rede de Atendimento/Produção Médica: são registradas as informações


sobre a produção médica dessa rede de atendimento; ou seja, o prazo e a forma
de entrega, o dia do pagamento, dentre outros.

Apr. Produção: possibilita selecionar por qual meio o prestador entregará a produção.

Dia Pagto: permite informar o dia para pagamento do prestador, caso seja informado
"0", o Sistema identificará como data para pagamento do prestador aquela informada
no parâmetro da rotina -Pagamento da RDA-.

Nr. Períodos: possibilita informar o número de períodos que após a data informada no
calendário de pagamento, será utilizado para pagar a produção do médico.

Trat. Pr. Deb.: permite informar como o Sistema irá tratar um saldo em débito do
prestador, ou seja, isso ocorre quando a produção médica não é suficiente para cobrir
os débitos do credenciado. Existem duas:

1-Lançar débito para próximo mês;

2-Gerar título a receber - neste caso deve ser informado o código do cliente.

Mod. Pagto: possibilita selecionar o modo de pagamento para o local de atendimento.


Existem três opções para seleção:

 1=Pagamento Normal: sem regras.


2=Div. % entre corpo clínico: pagamento dividido entre corpo clínico.
3=Div. % entre corpo clínico x prestador: pagamento divido entre corpo clínico

77
e a clínica.

Opção Complemento: nesta rotina, deverão ser cadastradas informações


complementares referentes à rede de atendimento.

Pasta Operadoras: são informadas as operadoras nas quais a rede de atendimento


está autorizada a prestar serviços.

Pasta Propriedades Operadora: são estabelecidos parâmetros referentes à


operadora para a rede de atendimento.

Exercício:
1. Vamos cadastrar a rede de atendimento. Para isso, selecione as seguintes opções:

Atualizações
Rede de Atendimento
RDA - Cadastro

2. Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

78
Pasta Rede de Atendimento, subpasta Dados Gerais

Campos Dados a inserir


Tipo Pessoa F – Física
CPF/CNPJ informe o seu CPF
Nome Medico 10
Rec. Próprio 0 – Não
Nome Guia 1 – Nome
Dt Inclusão 08/02/67
Classe Rede MED – Médico
Tp Prestador 2 – Credenciado
Pagar Prod? 1 - Sim

Pasta Rede de Atendimento, subpasta Registro

Campos Dados a inserir


Sigla CR CRM
Estado CR SP

Pasta Rede de Atendimento, subpasta Financeiro

Campos Dados a inserir


Cód Fornec 777777
Deposito Bco 1 – Sim
Adianta Pgto 0 – Não
Pgto C.Apres 0 – Não

Pasta Rede de Atendimento, subpasta Produção Médica

Campos Dados a inserir


Apr.Produção 3 – Diversos
Trat.Prd.Deb 1 – lançar débito próximo mês
Mod Pgto 1 – Pagamento Normal
Calc Imposto 2 – Financeiro

Pasta Especialidades

Campos Dados a inserir


Especialid Clinica Médica
Dt. Inclusão` 10/10/00
Tip Espec 0 – Não

Pasta Documentos

Campos Dados a inserir


Cód. Doc Diploma
Obrigatório 1 – Sim

79
Entregue 1 – Sim

Pasta Formação Profissional

Campos Dados a inserir


Local Universidade Teste
Data Inicial 01/01/50
Data Final 01/12/58

1. Confira os dados e confirme cadastro.

2. Clique na opção Complemento e informe os dados a seguir:

Pasta Operadoras

Campos Dados a inserir


Cód Operadora 0800

Pasta Propriedades da Operadora, subpasta Operadoras

Campos Dados a inserir


Dt.Inclusão 08/02/67

Pasta Local de Atendimento, subpasta Endereço

Campos Dados a inserir


Local Consultório
CEP 04362030
Endereço Rua do Consultório 1
Número 111
Cód. Município 3550308
Estado SP
Guia Médico 1- Sim
Tab. Pág. RDA AMB 92
Pág. Equipe 0 – Não

Pasta Especialidade
Campos Dados a inserir
Especialid Clínica Médica
Dt Inclusão 10/10/01
Guia Médico 1- Sim

3. Confira os dados e confirme cadastro.

80
Rede de atendimento X tabela preços

Nesta tabela, será possível estabelecer parâmetros de valorização, relacionando


procedimentos e valores específicos de uma determinada rede de atendimento com os
procedimentos padrões da operadora.

Atualizações
Rede Atendimento
RDA x Tabela Preços

Código RDA: possibilita selecionar a RDA para montagem da tabela de preços.

Nome RDA: o Sistema apresenta, automaticamente, o nome da RDA para o código


especificado acima.

Tabela: o Sistema preenche, automaticamente, esse campo com um número


seqüencial para cada tabela de preço da RDA.

Descrição: permite informar o nome da tabela a ser cadastrada.

Cd Proc RDA: possibilita informar o código do procedimento na RDA que será


relacionado ao código de procedimento padrão da operadora.

Cód Tab Padr: permite informar o código do procedimento padrão da operadora que
se relacionará com o código de procedimento na RDA.

RDA valor de pagamento

Nesta rotina, é possível parametrizar os valores padrões de pagamento para um


determinado local de atendimento.

81
Cod. Loc. Ate: possibilita selecionar o local de atendimento.

Valor: permite informar o valor padrão de pagamento.

RDA formas de pagamento

Nessa rotina, são cadastrados os créditos gerados a partir de atividades extras


(palestras, coordenação de alguma área, plantonistas) realizadas pelos prestadores,
bem como outros tipos de pagamentos por local de atendimento (diariamente,
semanalmente, mensalmente).

É importante salientar que nestes pagamentos não está incluída a produtividade do


prestador. O lançamento da produção médica é gerado pela rotina -Digitação de
Contas Médicas-.

Atualizações
Rede Atendimento
RDA - Formas Pagamento

82
Qt. Contratad.: permite informar a quantidade referente à participação de serviço
contratada.

Mod. Forma Pg.: possibilita selecionar como será realizado o tipo de lançamento.

83
5. VENDAS

Este processo envolve as atividades de vendas da operadora por meio da formação de


equipe de vendas, definição de regras para cálculo, pagamento de comissões e
formulação de propostas comerciais.

BLOQUEIO

Bloqueio ANS

ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) todo mês solicita listagens de algumas
movimentações da operadora e uma dessas listagens deve indicar os motivos
responsáveis pelo não atendimento (bloqueio).

Este cadastro visa padronizar a nomenclatura dos bloqueios que comporão as


informações enviadas.

Essa tabela é utilizada nas rotinas: -Bloqueios de Usuários-, -Família- e –Subcontrato-.

Atualizações
Bloqueio
Bloqueio ANS

ANS

Tipo usuário

Este cadastro apresenta, de acordo com o padrão da ANS, a classificação das pessoas
que irão se beneficiar do plano, levando em consideração o grau de parentesco ou
afinidade com o titular.

Essa tabela será utilizada por várias rotinas do Sistema entre elas: -Operadora de
Saúde-, -Grupo Empresa-, – Subcontrato-, -Família/Usuário- e outros.

Atualizações
ANS
Tipo Usuário

84
Tipo contrato

Este cadastro apresenta, de acordo com o padrão da ANS, os tipos de contrato, ou


seja, as modalidades de contratação e/ou adesão para usufruto das coberturas
previstas nos contratos.

De acordo com a RDC, as modalidades vigentes são:

1. Individual ou Familiar.

2. Coletivo por Adesão.

3. Coletivo Empresarial.

Atualizações
ANS
Tipo Contrato

Tipo acomodação

Esse cadastro apresenta, de acordo com o padrão da ANS, os tipos de acomodações -


recinto no qual o beneficiário será acomodado em casos de internação ou repouso -,
seguindo a especificação de seu plano.

Atualizações
ANS
Tipo Acomodação

Pasta Tipo Acomodação – Incluir: nesta pasta, são informados os tipos de


acomodações padrões da ANS.

Código Tipo Tabela Padrão: possibilita selecionar o tipo de procedimento na tabela


padrão.

85
Cód Proced.: possibilita selecionar ou informar o código do procedimento da tabela
padrão, relacionado ao tipo de acomodação para posterior valorização.

Descrição: o Sistema preenche esse campo, automaticamente, com a descrição do


código de procedimento.

Fator: indica o percentual a ser aplicado no momento da valorização do procedimento


para pagamento ao prestador.

Pasta Tipo Acomodação Relacionada: nesta pasta, são cadastrados os demais tipos
de acomodação a que o usuário também terá direito.

Segmentação

Esse cadastro, de acordo com o padrão da ANS, registra as informações sobre a


classificação de um produto, com base na análise de mercado.

Atualizações
ANS
Tipo Segmentação

% Desc: Informa a porcentagem de desconto estabelecida pela ANS, conforme o tipo


de segmentação para pagamento da taxa de saúde.

86
Abrangência

Nesse cadastro, encontra-se a padronização da ANS que define a área de cobertura


dos produtos comercializados pela operadora de saúde.

Atualizações
ANS
Abrangência

% Desc: permite informar a porcentagem de desconto estabelecida pela ANS,


conforme o tipo de abrangência para pagamento da taxa de saúde.

Faixa etária

Nesse cadastro, encontra-se a padronização da ANS para as faixas etárias que farão
parte dos produtos comercializados pela operadora.

Atualizações
ANS
Faixa Etária Padrão

87
PROCEDIMENTO

Situações adversas

Neste cadastro, deverão estar padronizadas as situações adversas que serão utilizadas
no momento do cadastro de um usuário no Sistema.
Nela, é possível identificar alguns padrões de comportamento que relacionados a
alguns procedimentos médicos poderão não ter cobertura contratual.
A exibição da tela de situações adversas é parametrizada no SX6 <MV_PLSSTAD>.
Esse parâmetro indicará em quais níveis deverá ser exibida tela de situações adversas.

Atualizações
Procedimento
Situações Adversas

88
PRODUTO

Grupo produto

Neste cadastro, são definidas as classificações das composições do produto.

Atualizações
Produto
Grupo de Produto

Lancto. Opc.?: identifica se um produto classificado com este grupo de produto


poderá ser relacionado a um outro produto como opcional.

Caso este campo esteja preenchido como "Sim", no momento de o usuário agregar um
produto opcional a um outro (isso deve ser realizado por meio do cadastro de -Produto
Saúde- na pasta "Produtos Relacionados"), o filtro da rotina não atuará sobre produtos
com esse grupo de produto; ou seja, eles estarão passíveis de seleção.

Classe carência

Essa tabela tem a finalidade de cadastrar as classes que indicam períodos de carência
a serem cumpridos para realização de procedimentos. Essa classe, posteriormente,
será relacionada em diferentes níveis.

Atualizações
Produto
Classe de Carências

89
Carência: permite informar a quantidade de carência a ser considerada para esta
classe.

Unidade: possibilita selecionar a unidade de medida que representa o numeral da


carência da classe.

Grupo carência

Neste cadastro, será possível o agrupamento das classes de carência que serão
impressas no cartão de identificação do usuário.

Atualizações
Produto
Grupo de Carência

90
Grupo quantidade

Neste cadastro, será possível listar o limite de sessões que serão permitidas para
determinados grupos de procedimentos.
Esse cadastro é posteriormente associado a diferentes níveis; ou seja, é possível
informar um grupo de quantidade específico para um usuário, família ou subcontrato.

Atualizações
Produto
Grupo Quantidade

Quantidade: permite informar a quantidade a ser controlada.

Unidade: possibilita informar a unidade de medida que representa o numeral para a


quantidade.

Grupo de cobertura

Nesta tabela, será editado o conjunto de procedimentos que irão caracterizar um grupo
de cobertura do produto.
Estas informações serão usadas para formar os diversos planos ou contratos oferecidos
pela operadora.
O Sistema traz, automaticamente, os parâmetros definidos na tabela padrão podendo
ser alterados, se for o caso.
Atualizações
Produto
Grupo de Cobertura

91
Tb. Honorário: possibilita selecionar a TDE para que o Sistema entenda que além dos
procedimentos que serão incluídos no grupo, todos os procedimentos que estão
incluídos na tabela informada fazem parte deste grupo de cobertura.

Grupo Princ.: permite selecionar um grupo de cobertura para que o Sistema entenda
que além dos procedimentos que serão incluídos, naturalmente, no grupo, todos os
procedimentos que estão incluídos no grupo de cobertura principal informado fazem
parte deste grupo de cobertura.

Opção Procedimentos: nesta rotina, será possível fazer o cadastro dos


procedimentos que fazem parte do grupo de cobertura.

92
Pasta Dados Cadastrais: nesta pasta, deverão ser informados os dados cadastrais
do procedimento.

Pasta Benefício: nesta pasta, deverão ser informados os dados restritos ao benefício;
ou seja, tipo de usuário autorizado a utilizar este procedimento, tipo de
autorização ou até mesmo o tipo de guia.

Pasta Carência: nesta pasta, podem ser cadastradas todas as informações


pertinentes à carência e cobertura de um procedimento.

O campo "Carência" deve ser preenchido com essa finalidade. Caso nada esteja
informado nele, o Sistema irá buscar a informação existente no campo "Classe
Car". Este campo informa uma classe de carência para o respectivo procedimento.

Pasta Auditoria: nesta pasta, deverão ser informados os parâmetros para indicar
quando a solicitação para execução do procedimento deverá ser enviada para
auditoria.

Pasta Outros: esta pasta será preenchida, automaticamente, com informações


técnicas de registro do procedimento para uso interno do Sistema.

Exercício:

1. Vamos cadastrar o grupo de cobertura. Para isso, selecione as seguintes opções:

Atualizações
Produto Saúde
Grupo de Cobertura

2. Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

Campos Dados a inserir


Descrição Grupo Cobertura - Padrão / PL N REG.

3. Confira os dados e confirme cadastro.

4. Clique na opção Procedimentos, depois na opção Incluir e informe os dados a


seguir:

Ocorrência Pasta: Dados cadastrais Pasta: Benefícios

Cód. Proced. Ativo? Autorização Sexo

1 00010014 1-SIM 1 – Automática 3-ambos


2 20010010 1-SIM 1 – Automática 3-ambos

3 33010013 1-SIM 1 - Auditoria 3-ambos180 2dias


4 45080186 1-SIM 1 – Automática 2-feminino

5. Confira os dados e confirme cadastro.

93
Forma de cobrança

Nesta rotina, são configurados os layouts das formas de cobranças realizadas pelo
Sistema e não é necessário a sua inclusão ou alteração a não ser quando a operadora
definir um novo tipo de cobrança.

Atualizações
Produto
Forma Cobrança

Esta rotina é interna do Sistema e já foi citado que ela é alterada se houver realmente
uma necessidade totalmente fora do padrão.

Produto saúde

Neste cadastro, são definidas as coberturas/carências, formas de cobrança entre


outros itens que são necessários para a criação de um produto.

Atualizações
Produto
Produto Saúde

94
Grupo Produto: possibilita selecionar o grupo de produto correspondente.

Tipo Plano: permite informar o tipo de plano.

Proprietário: possibilita informar se o produto é comercializado pela operadora ou se


pertence a outra operadora.

Exercício:

1. Vamos cadastrar o produto saúde. Para isso, selecione as seguintes opções:

Atualizações
Produto Saúde
Produto Saúde

2. Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

Pasta Produto Saúde – Incluir, subpasta Dados Cadastrais


Campos Dados a inserir
Operdora 0800
Código 8888
Produto Produto Básico Regulamentado
Nm Reduzido Produto Básico
Grupo 001 – Plano
Proprietário 1 – Plano próprio
Tipo Plano 3 – Ambas

Pasta Produto Saúde – Incluir, subpasta Parametrização


Campos Dados a inserir
Considera Pd 1 – Sim
Nível valido 0 – Não

95
Pasta Produto Saúde – Incluir, subpasta ANS

Campos Dados a inserir


Nr Reg ANS 123456
Segmentação 002 – Hospitalar com Obstetrícia
Modal. Cobrança 1 – Pré-Pagamento
Regulament 1 – Sim
Acomodação 1 – Apartamento
Abrangência 01 – Nacional
Dt. Reg ANS 01/01/00
Dt. Aprov ANS 01/02/00
Tp Contrato 3 – Coletivo Empresarial

Pasta Cobertura Carência, subpasta Grupos Determinados

Campos Dados a inserir


Codigo do Grupo COM – consulta para todos os padrões

Pasta Cobertura Carência, subpasta Grupos Determinados, browse Reg


Atendto
Campos Dados a inserir

Ocorrência 01
Reg Atendto 1 – Internação
Qtde Até 5
% Co-Part 0%
Pagto no Ato 0 – NÃO

Ocorrência 02
Reg Atendto 1 – Internação
Qtde Até 9
% Co-Part 5,00 %
Pagto no Ato 0 – NÃO

Pasta Cobertura Carência, subpasta Procedimentos

Browse Cód Tb Pad

Pasta Dados Cadastrais

Campos Dados a inserir


Cód Tb Pad 00010014 – consulta

Pasta Carência

Campos Dados a inserir


Carência 10
Unidade 2 - dias
Pasta Cobertura Carência, subpasta Classe de Carência

Campos Dados a inserir


Cód Cla Car Consulta
Qtde Carência 20

96
Unidade 2 – dias

Pasta Tipo Rede Atendimento

Campos Dados a inserir


Rede Atend. 002 – Rede Credenciada

Pasta Usuários Permitidos

Campos Dados a inserir

Ocorrência 01
Tipo Usuário T – Titular
Grau parentesco Titular
Sexo 3 – Ambos
Num Min Usr 1
Num Max Usr 1
Idade Mínima 0
Unidade 2 – dias
Idade Máxima 999
Unidade 2 – anos
Ativo 1 - Sim

Ocorrência 02
Tipo Usuário D – Dependente
Grau parentesco 02 - esposa
Sexo 2 - feminino
Num Min Usr 1
Num Max Usr 1
Idade Mínima 0
Unidade 2 – dias
Idade Máxima 999
Unidade 2 – anos
Ativo 1 - Sim

Pasta Forma de Cobrança

Campos Dados a inserir


Forma Cobr 101 – Faixa Etária Individual

Botão Propriedades da Forma de Cobrança

Pasta Faixa Etária dos Produtos

Campos Dados a inserir

Ocorrência 1

Tipo Benef T – Titular


Grau Parentesco 01 – titular
Sexo 3 – ambos

97
Idade Mínima 0
Idade Máxima 999
Valor Faixa 100,00
Limite Usr 1
Qtde Min Usr 1
Qtde Max Usr 1

Ocorrência 2

Tipo Benef D - dependente


Grau Parentesco 02 – esposa
Sexo 2 – feminino
Idade Mínima 0
Idade Máxima 999
Valor Faixa 130,00
Limite Usr 1
Qtde Min Usr 1
Qtde Max Usr 1

Pasta Taxa de Adesão

Campos Dados a inserir


Forma Cobr 103 – taxa de adesão

Botão Propriedades da Forma de Cobrança

Pasta Planos x Valores de Adesão

Campos Dados a inserir

Ocorrência 1

Tipo Benef T – Titular


Grau Parentesco 01 – titular
Valor Adesão 10,00
Sexo 3 – ambos
Idade Mínima 0
Idade Máxima 999

Ocorrência 2

Tipo Benef D - dependente


Grau Parentesco 02 – esposa
Valor Adesão 10,00
Sexo 2 – feminino
Idade Mínima 0
Idade Máxima 999

Pasta Operadora

Campos Dados a inserir


Operadora 0800
Ativo 1- Sim

98
Pasta Cobrança Identif. Usuário

Campos Dados a inserir


Motivo Perda
Nro Vias Ini 2
Nro Vias Fim 999
Tipo Usuário T - titular
Grau Parentesco 01 - titular
Cobrança 1 – Nível de Cobrança
Valor 15,00

3. Confira os dados e confirme cadastro.

99
Lançamento faturamento

Neste cadastro, estão contidos todos os itens para a composição do faturamento.


Lembrando que o Sistema já traz como padrão alguns itens de lançamento padrão. O
cliente pode, se necessário, alterar ou incluir novos itens de acordo com suas
necessidades.

Tipo: permite informar se o tipo de lançamento será um débito ou crédito.

COMERCIAL

Formas de cálculo

Neste cadastro, é possível indicar as formas de cálculo para pagamento de comissões.

Atualizações
Comercial
Formas de Cálculo

100
Tipo: permite informar se o cálculo da comissão será feito por usuário ou contrato.

Grupo produtos para comissão

Neste cadastro, é possível indicar os grupos de comissões utilizados para agrupar


produtos cujos cálculos de comissionamento seguem as mesmas regras.

Esse grupo é informado no cadastro de produto saúde.

Atualizações
Comercial
Grupo Produtos para Comissão

Vendedor

É o mesmo cadastro do ERP.

101
Campos específicos do ambiente PLANO DE SAÚDE:

Tipo Vend.: indica o tipo de vendedor.

Matrícula: indica a matrícula do vendedor na folha de pagamento quando o “tipo


vend.” for igual a “funcionário”.

Equipe de vendas

Neste cadastro, são incluídas todas as informações sobre a equipe de vendas como
composição e regras para cálculo de comissões, obedecendo à seguinte estrutura:

Validade de/até: permite modificar a composição da equipe ou as regras para cálculo


de comissão sem ter a necessidade de criar um novo código de equipe.

Composição: indica quais vendedores, supervisores e gerentes compõem a equipe.


 no vendedor, é possível indicar que sobre suas vendas será paga uma
porcentagem de comissão para o supervisor e/ou gerente da equipe.
 % rateio: indica o critério para ratear (distribuir entre os membros da equipe) o
valor da comissão. É uma forma de pagar a comissão para a equipe e depois
repartir o "bolo". Exemplo:
- indica se, na regra de comissão, será pago 10% para a equipe
- indica se a composição da equipe será da seguinte forma:

102
- Vendedor 1 (vendedor): % rateio = 30%
- Vendedor 2 (vendedor): % rateio = 30%
- Vendedor 3 (supervisor): % rateio = 40%

 Regras da Equipe: os campos não são obrigatórios para permitir criar regras
genéricas.

- Ordem: permite indicar que determinada regra terá mais ou menos


prioridade em relação às demais. O Sistema busca pela regra
seqüencialmente, ordenado por este campo.

- Tipo Cobrança: tipo de cobrança - CO: Custo Operacional PP: Pré-


Pagamento PP c/ CP: pré-pagamento com co-participação.

- Tipo Inclus.: Tipo de inclusão.

- Plano Novo: permite incluir uma família em um plano pessoa física


ou em um plano pessoa jurídica com data de inclusão igual à data de
inclusão do subcontrato.

- Adesão: permite incluir uma família em um plano pessoa jurídica


com data de inclusão diferente da data de inclusão do subcontrato
(ou seja, aderiu ao plano algum tempo depois da contratação do
plano).

- Dependente: permite incluir um dependente na família.

- Transferência: permite realizar qualquer transferência, exceto


"Adaptação".

- Adaptação: permite a transferência de um produto não


regulamentado para um produto regulamentado.

- Para uma regra, poderá haver vários itens que nos quais será
informada a porcentagem de comissão:

 Meta de/ate: deve ser informado caso este percentual


dependa do alcance de determinada meta de venda.

 Ident. Meta: deve ser informado caso queira comparar a


porcentagem meta De/Ate com determinada meta de
venda. Se não for informado, o Sistema irá procurar pela
meta de venda que mais se assemelhe a esta regra.

 Parc/qtd de/ate: indica parcela de/ate sobre as quais


será aplicado o percentual para pagamento de comissão
ou

103
Indica a Qtd De/Ate para pagamento de um valor fixo de
comissão sobre uma quantidade de usuários ou de
subcontratos vendidos.

 Benef. Comis.: indica o beneficiário da comissão -


vendedor, supervisor, gerente ou equipe.
 Sinistralidade: indica se este item será ou não pago em
função da sinistralidade.

 Nível sinist.: indica qual nível ira utilizar para checar a


sinistralidade - Grupo/Empresa, Contrato ou Subcontrato.

Regras da Equipe/Vendedor: igual a regras da equipe.

Vigência: esta opção do menu serve para informar uma data fim da vigência e
permite copiar os dados da vigência atual para uma nova vigência.

Copia: permite copiar os dados de uma determinada vigência para uma nova vigência.

Meta vendas

Registra as metas de vendas que poderão ser utilizadas para acompanhamento do


desempenho da área de vendas, por meio de relatório orçado x realizado e para
cálculo de comissões.

Atualizações
Comercial
Meta de Vendas

104
Tipo: permite selecionar o tipo de meta de vendas.

Tipo Plano: possibilita selecionar se a meta será para pessoa física ou jurídica.

Regras vendedor

Neste cadastro, são indicadas as regras do vendedor para cálculo de comissões.

Atualizações
Comercial
Regras Vendedor

105
Forma Calc.: possibilita selecionar o tipo da regra de comissão.

Validade De: permite informar o período em que será válida a comissão.

Cálculo programação para pagamento de comissões

Efetua o cálculo da programação para pagamento de comissões.

Com base nas vendas e nas regras de cálculo, o Sistema irá gerar uma programação
de cálculo de comissão para cada venda efetuada, registrando essa programação em
tabelas específicas.

Atualizações
Comercial
Cálculo Programação

Manutenção programação

Permite consultar o que foi programado para cálculo da comissão referente a cada
usuário vendido.

Posteriormente, esta rotina permitirá a manutenção nesse cadastro de programação


para cálculo do pagamento de comissões.

106
Questionário

Neste cadastro, é possível inserir um tipo de questionário para realizar, se necessário,


a entrevista de um usuário ou prestador.

Atualizações
Comercial
Questionário

107
Simulação de vendas

Esta rotina pode ser considerada a elaboração de um "orçamento".

A simulação irá comparar o preço de seu produto ao de seu concorrente e indicará


onde o preço de seu produto é melhor que o de seu cliente.

Atualizações
Comercial
Simulação de Venda

Concorrentes

O cadastro de empresas concorrentes será utilizado na rotina -Simulação de Vendas-,


no momento da inclusão de uma proposta concorrente.

Atualizações
Comercial
Concorrentes

108
MISCELÂNEA/GENÉRICO

Motivo gratuidade

Neste cadastro, é possível especificar os motivos de gratuidade oferecidos pela


operadora aos seus usuários.

Identificação usuário modelo 1

Esta é uma rotina padrão do Sistema para definir o código de dependência dos
usuários durante o processo de geração da matrícula. Esse modelo é utilizado pelas
cooperativas médicas.

Indica, para cada grau de parentesco, qual o código a ser utilizado para identificar o
usuário por meio de sua matrícula.

Identificação usuário modelo 2

Esta é uma rotina padrão do Sistema disponibilizada para definir o código de


dependência dos usuários durante o processo de geração da matrícula. Esse modelo é
utilizado pelas medicinas de grupo.

Indica, para cada grau de parentesco, qual o código a ser utilizado para identificar o
usuário por meio de sua matrícula.

109
6. CONTRATOS

Este processo envolve as rotinas relacionadas à formatação do ambiente PLANO DE


SAÚDE e aos processos de efetivação dos contratos de vendas de produtos para
pessoas física e jurídica.

BLOQUEIO

Bloqueio usuário

Neste cadastro, são incluídos os motivos alegados pela operadora de saúde ou pelo
beneficiário/usuário que podem ocasionar um bloqueio ou suspensão temporária dos
benefícios; bem como os motivos de desbloqueio que ativam novamente os benefícios,
após a regularização.

Essa tabela será utilizada na rotina -Famílias/Usuários- em que se disponibiliza uma


função para bloquear e desbloquear usuários e famílias.

Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Usuário

Proprietário: Indica o responsável pelo cadastramento do bloqueio/desbloqueio e


seus parâmetros. Este campo vem preenchido, automaticamente, com o conteúdo
usuário e permanece desabilitado.

O bloqueio/desbloqueio de propriedade do ambiente PLANO DE SAÚDE será cadastrado


pelo desenvolvedor. Não será permitida a sua exclusão.

Tipo: Estão disponíveis as opções:

Bloqueio: sinaliza para o Sistema que o motivo a ser incluído é para a


situação de suspensão de atendimento.

Desbloqueio: sinaliza para o Sistema que o motivo a ser cadastrado é para


reestabelecer o atendimento anteriormente suspenso.

110
Perm. Bloq.: É necessário informar se a forma de bloqueio/desbloqueio será
controlada automaticamente pelo Sistema ou manualmente pelo próprio usuário.
Quando for selecionada a opção “automático”, os campos abaixo serão habilitados:

Rotina ADVPL: Nesse campo, deve ser informada a expressão ADVPL que irá
habilitar o bloqueio automático quando atendidas às condições/regras definidas
para a situação.

O próprio usuário poderá desenvolver suas rotinas de programação se estiver


apto para tal procedimento.

Período: neste campo, deve-se informar o período em que a rotina ADVPL será
executada.

Un período: este campo deve conter a unidade de tempo para o período.

Prazo Bloq.: informação referente ao tempo que o atendimento ficará suspenso a


contar da data de inclusão do bloqueio.

Un. Prazo: este campo deve conter a unidade de tempo para o prazo de suspensão de
atendimento.

Mensg.Boleto: neste campo, deve-se redigir a mensagem a ser impressa nos boletos
dos usuários bloqueados, determinando o motivo específico.

Bloqueio ANS: é necessário selecionar a qual bloqueio da ANS determinado


bloqueio/desbloqueio deve estar relacionado.

Nota: É possível que o Sistema seja parametrizado para, automaticamente, bloquear


os beneficiários/usuários que estão com uma determinada quantidade de meses em
atraso. Esta rotina está localizada em:

Miscelanea
Generico
Bloq. Automático

Bloqueio família

Neste cadastro, são incluídos os motivos alegados pela operadora de saúde ou pelo
beneficiário/usuário que podem ocasionar um bloqueio ou suspensão temporária de
atendimento à família; bem como os motivos de desbloqueio que ativam novamente os
benefícios, após a regularização.

Essa tabela será utilizada na rotina -Famílias/Usuários-, em que se disponibiliza a


funcionalidade para bloquear e desbloquear usuários e famílias.

Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Família

111
Utl Pln: Parâmetro que sinaliza se o atendimento será permitido ou não, mesmo que o
usuário/família esteja tecnicamente bloqueado.
Deve-se informar “SIM” para permitir a continuidade de atendimento ao
usuário/família.

Bloqueio subcontrato

Nesta rotina, são incluídas as razões que levam a operadora de saúde ou a empresa a
bloquear um subcontrato.

Essas razões podem ocasionar um bloqueio ou uma suspensão temporária de


atendimento de todos os usuários/beneficiários do subcontrato, bem como os motivos
de desbloqueio que ativam novamente os benefícios no momento da regularização da
situação junto à operadora de saúde.

Essa tabela será utilizada na rotina Grupo/Empresa - Subcontrato, na qual há uma


rotina para bloquear e desbloquear o subcontrato.

Atualizações
Bloqueio
Bloqueio Subcontrato

112
Utl Pln: Parâmetro que sinaliza se o atendimento será permitido ou não, mesmo que o
usuário/família esteja tecnicamente bloqueado.
Deve-se informar “SIM” para permitir a continuidade de atendimento ao
usuário/família.

PRODUTO

Cadastro de mensagem

Nesta rotina, é possível cadastrar as mensagens a serem utilizadas ao longo do tempo


como, por exemplo, a emissão de carteirinhas (cabeçalho e rodapé), boleto bancário
ou extrato.

Atualizações
Produto
Cadastro Mensagens

Tipo Msg.: Informa onde será realizada a impressão da mensagem.

Tp. Contrato: Informa se a mensagem será impressa para os tipos de contrato


pessoa física ou jurídica.

113
CONTRATO/FAMÍLIA

Cliente

Todos os responsáveis financeiros (pessoa física ou jurídica) pelo pagamento à


operadora dos serviços de plano de assistência são registrados no cadastro do
ambiente FINANCEIRO e relacionados em algumas rotinas do PLANO DE SAÚDE como,
por exemplo, -Contrato/Família Cliente-.

Esse procedimento é necessário para que a operadora possa identificar e cobrar de


seus clientes.

Atualizações
Contrato/Família
Cliente

114
Grupo/empresa

Por ser esse o nível organizacional mais abrangente do ambiente PLANO DE SAÚDE, os
registros aqui cadastrados serão classificados em pessoa física e pessoa jurídica. Esta
rotina refere-se às empresas ou grupos contratantes de plano de saúde.

Observe abaixo como estão dispostos os níveis de organização do Sistema.

Existem diferentes formas de realizar o cadastramento de usuários no Sistema que


variam de acordo com a necessidade de cada empresa.

Nesse cadastro, é possível registrar informações até o nível de subcontrato.

Atualizações
Contrato/Família
Grupo/Empresa

Tipo Grupo: É necessário informar se é pessoa física ou jurídica.

115
Exercício:

Vamos cadastrar o grupo empresa. Para isso, selecione as seguintes opções:

Atualizações
Contrato Família
Grupo Empresa

Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

Pasta Dados da Empresa, subpasta Dados Cadastrais

Ocorrência Campos Dados a inserir


1 Operadora 0800
Código 1111
Gr/Empresa Holding Software PLS – E-learnig
Tp Grupo 2- Pessoa Jurídica

Confira os dados e confirme cadastro.

Ocorrência Campos Dados a inserir


2 Operadora 0800
Código 2222
Gr/Empresa Associação Alunos PLS
Tp Grupo 1- Pessoa Física

Confira os dados e confirme cadastro.

Contrato

Esta rotina somente estará habilitada quando selecionado na tela anterior um


grupo/empresa do tipo pessoa jurídica. Por meio dela, será possível o cadastramento
de contratos dentro de um grupo/empresa.

Nesse cadastro, poderão ser parametrizadas as regras específicas de intercâmbio e


cobranças, bem como a visualização do histórico financeiro do contrato que é
atualizado no momento da geração de um título a receber.

116
Folder Dados do Contrato

Tp. Contrato: permite informar qual o tipo de contrato (individual ou coletivo).

Folder Financeiro

Cb. Neste Niv.: possibilita informar se a cobrança será ou não neste nível.

Exercício:

1. Vamos cadastrar o contrato. Para isso, selecione as seguintes opções:

Atualizações
Contrato Família
Grupo Empresa

2. Selecione o grupo empresa 1111, clique na opção Contratos. Será apresentada a


tela para inclusão de Contratos. Clique na opção Incluir e informe os dados a
seguir:

Pasta Contratos, subpasta Dados do Contrato

Campos Dados a inserir


Dt Contrato 10/10/03
Tp Contrato 3 – Coletivo Empresarial

117
Pasta Financeiro, subpasta Dados do Contrato

Campos Dados a inserir


Cb.Neste Nível 0 – não

3. Confira os dados e confirme cadastro.

Subcontrato

Esta rotina somente estará habilitada quando selecionado, na tela anterior a de


contrato, um grupo/empresa do tipo pessoa jurídica.

Por meio dela, será possível o cadastramento de subcontratos dentro de contratos.

Nesse cadastro, poderão ser parametrizadas as regras específicas de: coberturas e


carências, valorização de US, cobranças, descontos e taxas de adesões por faixa
etária, permissões e documentos obrigatórios, bem como a visualização do histórico
financeiro do subcontrato.

Folder Financeiro

Cb. Neste Niv.: permite informar se a cobrança será ou não neste nível.

118
Exercício:

1. Vamos cadastrar o subcontrato. Para isso, selecione as seguintes opções:

Atualizações
Contrato Família
Grupo Empresa

2. Selecione o grupo empresa 1111, contrato 00000000001 clique na opção


SubContrato. Será apresentada a tela para inclusão de SubContratos. Clique na
opção Incluir e informe os dados a seguir:

Pasta SubContratos, subpasta Dados do Contrato

Campos Dados a inserir


Dt SubContrato 10/10/03
Id SubContrato Empresa de Cursos PLS
Patrocinador Não
Índice Reajuste 00002 – IGPM
Pr. Reajuste 12 – Anual
Info ANS 1 – Sim
Emitir Cart 1 – Sim

Pasta Subcontrato, subpasta Cobrança-Financeiro

Campos Dados a inserir


Cb.Neste Nível 0 – não

3. Confira os dados e confirme cadastro.

Família/usuário

Cadastro em que são registradas as informações referentes às famílias e aos usuários


de um grupo empresarial (pessoa jurídica) ou individual (pessoa física) que utilizarão
os planos contratados, englobando os dados cadastrais, contratuais, financeiros etc.

Pasta Família/Dados do Contrato/Dados Cadastrais: nesta pasta, são informados


os dados gerais do contrato da família.

119
Operadora: permite selecionar a operadora de saúde.

Grupo/Empresa: possibilita selecionar o grupo empresa.

Matrícula: o Sistema, automaticamente, fornece um número seqüencial a partir do


código do grupo.

ATENÇÃO: Pode ocorrer de existir um mesmo número da matrícula para grupos


diferentes.

Dt Inclusão: permite informar a data da assinatura do contrato.

Dia Vencto: possibilita informar o dia da cobrança para a família.

Pasta Família/Dados do Contrato/Dados do Plano: nesta pasta, são cadastrados


os dados referentes ao plano pelo qual a família será regida. Não é de mais
lembrar, que uma família somente poderá estar regida por um mesmo plano.

 Cod. Produto: permite informar o código do produto que foi vendido ao


cliente. No caso de o cliente ter adquirido mais de um produto, eles deverão ser
cadastrados como produtos adicionais em -Usuários x Produtos-.

 Cob. Taxa Ato.: possibilita informar se a cobrança da taxa de adesão dos


usuários que pertencem à família será realizada no ato.

Quando Sim, o Sistema busca os valores de adesão para cada usuário incluído e
gera um título a receber com esses valores; assim, na próxima fatura não mais

120
será cobrada a inscrição, somente a mensalidade, o opcional etc.
Basicamente, existem dois parâmetros relacionados a este conceito, são eles:
<MV_PLSTPTA> e <MV_PLSPRTA>.

Quando não, a cobrança da taxa de adesão ocorrerá junto à primeira fatura.

Pasta Família/Taxa de Adesão: nesta pasta, são cadastrados os valores de adesão


para o respectivo produto.

Pasta Família/Gratuidade: nesta pasta, são cadastradas as gratuidades; ou seja,


casos em que a cobrança da família não será efetuada.

Pasta Família/Cobertura: nesta pasta, é possível estabelecer parâmetros para toda a


relação de coberturas e carências neste nível; ou seja, o de família.

Isto quer dizer que coberturas e carências também poderão ser cadastradas em outros
níveis.

Pasta Usuários/Dados Cadastrais: a inclusão de usuários é controlada,


basicamente, pelo número do CPF da vida. Sendo assim, caso no momento da inclusão
seja digitado um CPF que não for encontrado no cadastro de vidas do Sistema, é
exibida a janela de cadastro para ser preenchida. Caso contrário, as informações
referentes ao beneficiário (nome, data de nascimento, sexo etc.) serão adicionadas,
automaticamente, na tela.

Tipo Usr.: permite informar o tipo de usuário.


Se a opção for T, indica a titularidade do plano; se for D, indica que o usuário é um
dependente (esposa e filhos) e se a opção for A a indicação é de agregado (sogra,
sogro etc.)

Matr Empresa: possibilita informar o número de matrícula do usuário na empresa;


caso o cliente da família seja uma empresa.

Data Nasc: permite informar a data de nascimento do usuário para cálculo do valor a
ser pago pelo produto.
Universitari: indique S caso o usuário seja universitário, o que o permite manter-se
como dependente até 24 anos.

Matr Sis Ant: este campo deverá ser preenchido caso o usuário esteja cadastrado no
sistema antigo da operadora de saúde.

10 Anos Plan: se o usuário tiver mais de dez anos nesse plano de saúde, o valor não
deverá ter reajuste.

121
Entrevista qualificada

Após a inclusão de uma vida, o seu titular deverá responder um questionário que
consiste, principalmente, na constatação de doenças pré-existentes. Os dados desse
questionário são acessados a partir de um outro previamente preenchido na rotina –
Questionário-.

Após o usuário responder essa série de perguntas, o auditor da operadora deverá


analisar as respostas pela opção “Auditoria” e incluir as doenças pré-existentes.

Atualizações
Contrato/Família
Entrevista Qualificada

Titular-Vida: permite informar o titular da vida.

Questionário: possibilita selecionar o questionário a ser utilizado para a entrevista.

122
Vidas

O cadastro de vidas tem a função de registrar as informações pessoais de um usuário


ou de futuros usuários do plano de saúde.

O cadastro de vida não deve necessariamente estar relacionado ao de usuário,


entretanto o cadastro de usuário deverá, obrigatoriamente, estar relacionado a uma
vida. Apesar de um usuário poder estar relacionado a vários contratos (bloqueado ou
não), o cadastro de vida é único por usuário.

Atualizações
Contrato/Família
Vida

123
Transferência

Nesta rotina, é possível realizar a transferência de usuários para outros


grupos/empresas, contratos, subcontratos ou famílias.

Atualizações
Contrato/Família
Transferência

Grau parentesco

Neste cadastro, deverão ser especificados os graus de parentesco a serem utilizados


no cadastro de usuário.

Atualizações
Contrato/Família
Grau Parentesco

124
Altera vencimento

Essa rotina altera a data de vencimento da cobrança somente para famílias que
tenham parametrizada a cobrança em seu nível.

Atualizações
Contrato/Família
Altera Vencimento

Religião

Neste cadastro, deverão ser mencionadas as opções religiosas dos usuários a serem
informadas no cadastro de vida.

Atualizações
Contrato/Família
Religião

Índices de reajustes

125
Neste cadastro, é possível incluir os tipos de índices que a operadora irá utilizar para
fazer os reajustes dos contratos, tanto para pessoa física quanto para jurídica.

Atualizações
Contrato/Família
Índices

Tipo Taxa: permite informar o tipo da taxa. Esse campo é igual ao do ERP

Índices/taxas

Neste cadastro, é possível incluir os percentuais dos índices que a operadora irá utilizar
para fazer os reajustes dos contratos tanto para pessoa física ou jurídica.

Atualizações
Contrato/Família
Índice x Taxas

Índice (%): possibilita informar qual será o valor do índice a ser aplicado.

Sinal: permite informar se será positivo ou negativo o percentual a ser aplicado.

CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO

126
Motivo emissão cartão de identificação

Esta rotina permite o cadastramento dos possíveis motivos de emissão do cartão de


identificação, podendo relacioná-los a uma cobrança ou não.

Atualizações
Cartão Identificação
Motivo Emissão Cartão

Cobrança: permite informar se haverá cobrança ou não do motivo cadastrado.

Exportação ou emissão de cartão de identificação

Para que se compreenda a rotina, é necessário conhecer o conceito de lote de


identificação.

Um lote de identificação é um arquivo (registro BDE) contendo as matrículas que


gerarão as carteirinhas. As matrículas que compõem cada lote podem ser visualizadas
por meio da rotina -Lancto. Cobr. Cart-.

Existem basicamente duas formas de geração de identificação:

 no momento da inclusão de um usuário: de forma automática, ao incluir


usuários, o Sistema pode gerar lotes de emissão. É importante salientar que
todas as alterações necessárias neste processo devem ser realizadas no
ponto de entrada PLS160INC. Esta função será executada sempre ao
término da inclusão de uma família e/ou usuário.

 gerando lotes específicos para determinados usuários: por meio desta


rotina de -Exportar/Emitir Identificação do Usuário-, o Sistema irá emitir as
identificações.

As regras para cobrança das vias de identificação são informadas na pasta Cobrança
de Identificação de Usuário, situada nos seguintes níveis: subcontrato, produto e
operadora.

O cadastro de Motivos de Emissão de Identificação também é muito importante, pois


reúne as regras que identificam a cobrança ou não do lote a ser gerado.

127
O campo "Expr. AdvPl" (BA0_EXPIDE) deve conter a rotina AdvPl a ser utilizada para
emissão de identificação.

Se o conteúdo deste campo estiver vazio, busca-se o conteúdo padrão especificado no


parâmetro <MV_PLSEXPI> (normalmente UPLSM02); caso contrário, executa-se a
rotina especificada no campo.

Esta rotina será executada, basicamente, em duas situações: no momento da inclusão


de um usuário e na geração de lotes específicos. Existem também outras formas de
emissão de identificação como reemissão de um lote.

Deve-se lembrar que alguns processos, assim como esse, ao serem desencadeados na
inclusão de um usuário e/ou família podem ser controlados pelo ponto de entrada
PLS260INC.

Para efeitos didáticos, apresenta-se o processo divido em: geração em novas inclusões
e para lotes específicos.

 Para emissões do tipo 1, inicialmente, o Sistema busca no parâmetro


<MV_PLSMP1V> o código do motivo de emissão que indica a primeira via de
identificação. Em seguida, tem início a geração dos arquivos que serão
posteriormente enviados para o diretório informado no parâmetro
<MV_PLSDIRCAR>.
Basicamente, existem dois tipos de layout para identificação: 1=PLS e
2=PTU. Ambos podem ser customizados por meio do arquivo padrão de
emissão. No primeiro caso, o layout das identificações a serem geradas será
controlado pelo parâmetro <MV_PLSLCAR>.
A estrutura dos arquivos a serem gerados possui a seguinte regra: CM +
BA3_CONEMP + .TXT

 Para emissões do tipo 2, o Sistema gera os arquivos com o motivo informado


no campo "Motivo" (BDE_MOTIVO). Em seguida, tem início a geração dos
arquivos que serão posteriormente enviados para o diretório informado no
campo "Local Grav." (BDE_DIRGRV).
Basicamente existem dois tipos de layout para identificação: 1=PLS e
2=PTU. Ambos podem ser customizados por meio do arquivo padrão de
emissão. Neste segundo caso, o layout das identificações a serem geradas
será controlado pelo parâmetro <MV_PLSLCAR>.
A estrutura dos arquivos a serem gerados possui a seguinte regra: DATA +
HORA + _ + TIPO DE GRUPO + LOTE.TXT

Existem duas formas de excluir um registro de identificação de usuário:

 Excluir diretamente um lote realizado por meio desta rotina;

 Excluir uma matrícula existente em um lote por meio da rotina -Lancto.


Cobr. Cart-.

Ao excluir um lote, automaticamente, todas as matrículas a ele relacionadas


serão excluídas. Ao contrário, na exclusão de uma matrícula apenas, o lote
não será excluído, apenas será subtraída dele a matrícula excluída.

128
Atualizações
Cartão Identificação
Exportação/Emissão Cartão Identificação

Motivo: permite informar qual o motivo para a emissão da carteira de identificação.

Lançamento de cobrança de cartão de identificação

Esta rotina exibe os lançamentos com as matrículas dos usuários dos lotes de
cobranças de identificação que foram gerados anteriormente na rotina -Exp./Emitir
Ident-, bem como exibe a situação no FINANCEIRO por meio das cores de exibição dos
registros e será possível também a exclusão de matrículas.

Observe que ao excluir uma matrícula, o lote a que ela se refere não será excluído,
entretanto o contrário é inverso. Ao excluir um lote todas as matrículas a ele
referentes serão excluídas.

A opção de reemissão de lotes já gerados é feita por meio de duas opções no menu
são: Reemite Família e Reemite Usuário.
Atualizações
Cartão Identificação
Lançamento de Cobrança de Cartão de Identificação

129
Gera cartão agora?: permite informar se irá ou não emitir agora o cartão do usuário.

130
7. AUTORIZAÇÃO

Refere-se às atividades de atendimento aos clientes da operadora (beneficiários)


quando eles necessitam de autorização para a utilização de serviços.

OPERADORA

Operadora valor co-participação

Por meio deste cadastro, é possível inserir um valor padrão de co-participação; ou


seja, esse é o nível mais alto de parametrização para a co-participação.

Caso não seja encontrada nenhuma parametrização em outro nível, o Sistema adotará
as regras aqui cadastradas. Lembrando-se de que essas regras deverão ser
cadastradas mensalmente.

Atualizações
Operadora
Operadora Valor Co-participação

Reg. Atendto: permite informar para qual regime de atendimento a co-participação


será válida.

131
ANS

Contatos ANS

Nesse cadastro, incluem-se os indivíduos que trabalham na ANS com quem,


eventualmente, a operadora poderá manter contato.

Atualizações
ANS
Contatos ANS

PAGAMENTO RDA

Parâmetros US

Nesta rotina será determinado o valor unitário da unidade de serviço para cada mês e
ano de competência (o mês e o ano em que serão rodados os pagamentos).

Atualizações
Pagamento RDA
Parâmetros da US

132
Exercício:

1. Vamos cadastrar o parâmetro da US. Para isso, selecione as seguintes opções:

Atualizações
Pagamento da RDA
Parâmetros da US

2. Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

Campos Dados a inserir


Cd Operadora 0800
Ano 2004
Mês 09
US. Pág.RDA 0,30

3. Confira os dados e confirme cadastro.

Calendário de pagamento

Esta rotina determina o período de competência (mês/ano) que será considerado pelo
Sistema para todo o processo de pagamento.

Atualizações
Pagamento RDA
Calendário de Pagamento

Data Inicial e Data Final: permite informar a data inicial e final de vigência para o
calendário de pagamento.

133
Exercício:

1. Vamos cadastrar o calendário de pagamento. Para isso, selecione as seguintes


opções:

Atualizações
Pagamento da RDA
Calendário de Pagamento

2. Clique na opção Incluir e informe os dados a seguir:

Campos Dados a inserir


Cd Operadora 0800
Ano 2004
Mês 09
Data Inicial 01/09/04
Data Final 30/09/04

3. Confira os dados e confirme cadastro.

Cadastro tipo de lançamento

Neste cadastro, estão disponíveis todos os itens para a composição do pagamento. O


Sistema já traz alguns itens de lançamento padrão.
É possível alterar ou incluir novos itens de acordo com as necessidades do cliente.

Atualizações
Pagamento
Cad. Tipo Lacto

134
ATENDIMENTO

Libera

A liberação é configurada quando um usuário está habilitado a realizar um


procedimento e se transformará em autorização quando o usuário estiver prestes a ser
atendido. Normalmente, uma liberação é requerida apenas para procedimentos de alto
custo, para o restante, somente é necessária a autorização.

Atualizações
Atendimento
Libera

135
Tp. Paciente: permite informar o tipo de paciente a ser atendido.

Cd. Cred Cop: possibilita informar o código do cooperado.

Libera especial

Os procedimentos que foram negados na rotina –Autoriza SADT- e -Libera- e não


foram enviados para a auditoria serão listados aqui.

Nesta movimentação, será possível realizar liberações especiais; ou seja, liberações de


autorizações que contêm procedimentos para os quais os usuários não tinham
cobertura/carência mínima.

Atualizações
Atendimento
Libera Especial

Cod. Liberac: permite selecionar um código para efetivar a liberação da guia.

Autoriza SADT

A autorização é efetuada antes do atendimento do procedimento; em alguns casos,


pode ser necessária a apresentação da liberação para que seja possível a autorização
do atendimento.

Atualizações
Atendimento
Autorização SADT

136
Tp. Paciente: permite informar o tipo de paciente a ser atendido.

Matrícula: possibilita informar a matrícula do usuário.

Operad. RDA: permite informar a operadora que está realizando o atendimento.

Cd. Cred Cop: possibilita informar o código do cooperado.

C.R.Solic: permite informar o código referente ao nome do médico solicitante do


serviço.

Histórico das autorizações forçadas

Na rotina de –Autorização SADT-, sempre que um usuário não possuir permissão para
a realização de um procedimento, será exibida uma tela de Autorização Forçada; ou
seja, autorização para realização de um procedimento mesmo que o usuário não
possua cobertura.

Finalmente, sempre que uma autorização forçada for realizada, o histórico de sua
movimentação será apresentado neste cadastro.

Atualizações
Atendimento
Histórico das Autorizações Forçadas

137
Rotina utilizada somente para visualização

Histórico das liberações especiais

O histórico de todas as liberações especiais que sejam efetuadas por meio da rotina
-Liberação Especial- poderá ser visualizado nesta rotina.

Atualizações
Atendimento
Histórico das Liberações Especiais

Rotina utilizada somente para visualização

CONTAS MÉDICAS

Locais digitação

Esse cadastro foi criado com intuito de facilitar o trabalho de algumas operadoras que
possuem diferentes locais de digitação. Neste ambiente, deverão ser cadastrados os
locais de digitação dos PEGs (protocolos de entregas de guias).

Atualizações
Contas Médicas
Locais Digitação

138
Tipos de serviços

Uma conta médica pode ser composta por vários tipos de serviços como procedimentos
médicos, diárias, taxas, medicamentos etc.
Este rotina irá cadastrar esses tipos de serviços que serão utilizados na digitação das
contas médicas.

Atualizações
Contas Médicas
Tipos de Serviços

139
Tipos guias

Neste cadastro, são informados os tipos de guias que deverão ser digitadas na rotina
de -Digitação das Contas Médicas-.
Este cadastro permite configurar a tela para digitação de guias de acordo com os
layouts utilizados pelo usuário.

Atualizações
Contas Médicas
Tipos de Guias

Motivos críticas

Crítica é um processo interno do Sistema que irá verificar a validação das regras de
negócio e dos campos envolvidos na autorização.

Nesta rotina, são registrados os motivo de crítica.

A crítica poderá existir em dois níveis: a crítica no momento de uma autorização e/ou
liberação e a crítica no momento da mudança de fase de uma guia médica.

No momento de uma autorização ou liberação para a realização de um procedimento,


o Sistema verifica algumas regras e se houver alguma irregularidade, é apresentada a
mensagem de crítica relacionada.

Atualizações
Contas Médicas
Motivos Críticas

140
Perm. Lib. Esp.: indica se os procedimentos negados no ato da liberação/autorização
devem ser encaminhados de forma automática para a liberação especial. Caso esteja
selecionada a opção Sim, todos os procedimentos negados que não forem
encaminhados à auditoria serão enviados à liberação especial.

Tipo paciente

Nesta tabela, deverá ser informado o tipo de paciente a ser atendido pela operadora.

Atualizações
Contas Médicas
Tipos Pacientes

141
Tipo admissão

Neste cadastro, deverão ser informadas as causas de admissão de um usuário; ou


seja, por quais motivos esse usuário passou a ser atendido pelo prestador.

Atualizações
Contas Médicas
Tipo Admissão

Motivo liberação

Neste cadastro, deverão ser informados os motivos de liberações para atendimento.


Esse cadastro será importante tendo em vista que deverá, no ato da liberação, ser
informado um desses motivos.

Atualizações
Contas Médicas
Motivo Liberação

142
PAGAMENTO RDA

8. AUDITORIA

É o processo de análise de serviços solicitados pelos beneficiários para uma possível


autorização manual, em função do serviço não haver sido autorizado de forma
automática devido às regras de cobertura/carência do contrato, previamente,
parametrizadas no Sistema.

AUDITORIA

Auditoria conta

Todas as liberações e autorizações nas quais existirem procedimentos em que a


auditoria é obrigatória (isso é definido na tabela padrão na pasta "Cobertura Padrão"
no campo "Autorização") serão listadas nessa movimentação para serem auditadas.
Lembrando que nesta tela existe um painel de botões para o auditor realizar uma série
de análises.

Atualizações
Auditoria
Auditoria da Conta

Nesta tela, são disponibilizados os eventos em auditoria. Com um duplo clique no


respectivo browse, apresenta-se a seguinte tela:

143
Parecer: permite informar o parecer da auditoria (liberado, negado ou pendente).

Mot Parecer: Informa qual o motivo do parecer do auditor.

Movimentação auditoria

Todas as guias liberadas, negadas e em parecer que foram auditadas estarão listadas
nesta movimentação.

Nela, será possível a visualização das movimentações realizadas pela auditoria.

Atualizações
Auditoria
Movimentação Auditoria

144
9. CONTAS MÉDICAS
Contas médicas é a rotina que irá processar toda a movimentação de guias de
atendimento (autorizações) proveniente dos prestadores de serviço validando as
regras de negócio.

ATENDIMENTO

Autorização de internação

Para que uma internação ocorra, deve ser efetuada uma autorização de internação na
qual devem ser informados os procedimentos a serem autorizados, a data prevista e a
quantidade de dias previstos para a internação, entre outros.

Seria um equívoco pensar que a partir desse instante fosse gerada uma guia de
internação hospitalar na rotina -Digitação de Contas Médicas-. Isso não ocorre, tendo
em vista que uma autorização de internação, como o próprio nome diz, é uma
autorização, sendo assim, fica a cargo do usuário a opção da internação. Por isso, uma
GIH (guia de internação hospitalar) somente é gerada após a inclusão de uma data de
internação.

É importante lembrar que caso a validade da guia já tenha aspirada, não será possível
a inclusão de uma data de internação.

Grp. Intern.: permite informar qual o tipo da internação.

Dias Intern.: possibilita informar a previsão de dias de internação.

145
Data internação

Uma autorização para internação possui uma validade, indicando que o usuário pode
não ser internado, necessariamente, após uma autorização.

Devido a isso, foi criada essa rotina; ou seja, sempre que uma internação for efetuada
a partir de uma autorização, deverá ser cadastrada a data dessa internação.

A rotina -Data de Internação- deve ser executada no momento em que o usuário é


realmente internado, com isso, o Sistema gera a GIH e a partir desse instante
começam a serem contados os dias para internação (informado no campo "Dias
Intern." da Autorização de Internação).

Prorrogação internação

Por meio desta rotina, será possível efetuar prorrogações de internações já


cadastradas.

É comum que internações necessitem de prorrogações, tendo em vista imprevistos


ocorridos. Para esses casos, é necessário acessar a rotina -Prorrogar de Internação-.

146
Dias Prorro.: permite informar a quantidade de dias de prorrogação da internação.

Mot. Prorro: possibilita informar o motivo da prorrogação da internação.

Evolução diária

Nesse caso, uma diária seria a forma de internação de um usuário. Por exemplo: uma
diária de UTI.

Existem situações em que um usuário está somente internado, entretanto, devido a


complicações, é necessária a sua transferência para UTI por alguns dias. Esse
procedimento deverá ser informado em sua guia de internação, por meio da rotina
-Evolução Diária-.

Uma internação está sujeita a imprevistos; sendo assim, pode ser que um usuário, já
internado, tenha de ser submetido a outro procedimento. Para estes casos, existe a
rotina -Evolução de Diárias-, por meio da qual será possível a inclusão de
procedimentos para um usuário já internado.

Tipo Diária: possibilita selecionar o tipo da evolução da diária (demais ou UTI).

147
Tipo internação

Antes de iniciar a explicação do conceito deste cadastro, é necessário entender dois


conceitos distintos:

Tipo de admissão

É a forma na qual um usuário dará entrada em uma internação; ou seja, a forma como
ele se acidentou.

Tipo de internação

É a forma como será interpretado e posteriormente submetido o tipo de admissão;


basicamente, é a forma como será tratada a admissão.

É importante salientar que todo tipo de internação está relacionado a um grupo de


internação, isso será útil no momento de estabelecer carências específicas por tipo de
internação. Para que, posteriormente, essas carências sejam checadas, as informações
aqui contidas deverão ser adicionadas no ato de uma autorização de internação.

Grp. Intern: permite selecionar qual é o grupo de internação (clínico ou cirúrgico).

Dsc. Intern: possibilita informar a descrição do tipo de internação.

CONTAS MÉDICAS

Tipo saída

Neste cadastro, deverão ser informadas as causas de saídas de um usuário; ou seja,


causas que o levaram a deixar de ser atendido .

Atualizações
Contas Médicas
Tipo Saída

148
Descrição: permite informar o motivo de saída ou de alta.

Tipo nascimento

É a classificação da forma de nascimento do paciente de acordo com a OMS


(Organização Mundial de Saúde).

Atualizações
Contas Médicas
Tipo Nascimento

Descrição: possibilita informar a identificação para o tipo de nascimento.

Tipo parto

Classificação, de acordo com o Ministério da Saúde, das formas em que podem ser
feitos os partos.

Atualizações
Contas Médicas
Tipo Parto

149
Tipo participação serviços

Este cadastro relaciona os tipos de participação em serviços médicos que o profissional


de saúde pode ter em um procedimento.

Atualizações
Contas Médicas
Tipo Participação de Serviços

Motivos prorrogação

Indica os motivos de prorrogação de internações.

Atualizações
Contas Médicas
Tipo Participação de Serviços

DIGITAÇÃO DE CONTAS

PEGs

PEGs são protocolos de guias, de competência da operadora, por meio dos quais a
operadora mantém o controle dos serviços realizados pelos credenciados e de seu
futuro pagamento.

Por meio desta rotina, será possível fazer a inclusão de PEGs (Protocolo de Entrega de
Guias) para prestadores.

150
Os protocolos são subdivididos em três competências, são elas: protocolo de consulta,
de serviço e de internação.

Atualizações
Digitação Contas Médicas
PEGs

Veja abaixo como a rotina de inclusão de protocolo de guias relaciona-se com as


outras do Sistema.

151
Cd Local Dig: Código do local de digitação da guia. O conteúdo a ser sugerido neste
campo no momento da inclusão é o existente no parâmetro <MV_PLSLDPD>.
Em casos de geração de PEG on-line, será gravado nesse campo o conteúdo do
parâmetro <MV_PLSPEGE>.

Qtd Eventos: Quantidade de eventos a serem incluídos neste protocolo. Observe que
a quantidade de eventos não é a quantidade de guias e sim a quantidade de
procedimentos existentes nas guias.

Digitação contas médicas

Por meio desta rotina, será possível realizar toda a movimentação de contas médicas
dos prestadores.

Contas médicas são as guias geradas a partir de uma rotina de autorização ou aquelas
que são entregues à operadora pelo próprio prestador.

É importante lembrar que não será possível incluir uma guia de internação hospitalar
(GIH) por meio desta rotina. Uma guia desse tipo é gerada, automaticamente, no
momento de uma autorização de internação.

Será exibida uma listagem contendo os tipos de protocolos de entrega de guias de


prestadores já cadastrados.

Se for necessário incluir um novo protocolo de entrega de guia, é necessário utilizar a


opção "Incluir PEG"; selecionar o tipo de PEG (consulta ou serviços) do prestador
desejado e em seguida clicar na opção "Selecionar".

Será apresentada uma janela com as guias já cadastradas deste prestador. Além
disso, é exibida uma tela com as informações relativas ao PEG, como a exibida abaixo:

152
Observe o campo "Eventos Digitados" nesta tela. Nele, será exibido o número máximo
de eventos, contidos nas guias que deverão ser incluídos. Esta informação foi
especificada no ato da inclusão de um PEG.

Caso o usuário tente adicionar mais de um evento após ter excedido o limite máximo,
será exibida a mensagem: "A quantidade de guia(s) digitada(s) no PEG está maior ou
igual à informada no cabeçalho do Peg.", entretanto ela não impede a inclusão da guia.

Deve selecionar "Incluir" para inclusão de uma guia médica.

O Sistema apresenta a tela de inclusão subdividida em pastas que facilitam o


gerenciamento das informações. Preencha os dados da seguinte pasta:

 Eventos das Contas Médicas

Esta pasta será exibida, exclusivamente, quando se tratarem de PEGs contendo guias
de serviços.

Atenção!

No momento da inclusão de guias não existem verificações de regras; ou seja, o


Sistema não irá glosar uma guia por irregularidade. Essa verificação só ocorre ao
executar a opção mudança de fase.

Utilizando a tecla ou o atalho , localizado na barra de ferramentas, será possível


acrescentar glosas manuais às guias.

Ao terminar o processo, é necessário conferir os dados e confirmar.

Mudar fase por lote

Nesta tabela, será possível fazer a mudança de fase para um determinado lote de
guias médicas.

O procedimento de mudança de fase de guia a guia pode ser demorado, dessa maneira
pode-se mudar a fase diretamente de um lote de guias, agilizando o processo.

Todo o conceito de mudança de fase encontra-se em Digitação de Contas Médicas


na rotina -Mudança Retorno de Fase-.

Será exibida uma tela de confirmação, como a ilustrada abaixo:

153
Confirmar liberação

Neste cadastro, é possível transformar uma liberação em uma autorização. Quando é


emitida uma liberação, esta guia é gerada bloqueada para pagamento.

Esse processo desbloqueia a liberação, possibilitando o pagamento para a rede de


atendimento.

Visualização conta hospitalar

Serão listadas, nesta tabela, todas as contas hospitalares já registradas pelo Sistema.
Será apenas permitida a visualização, não sendo possível realizar alterações nem
exclusões.

154
10. REEMBOLSO
Refere-se ao processo de reembolso de valores pagos pelos beneficiários diretamente
ao prestador do serviço; direito garantido em contrato.

REEMBOLSO

Solicitação reembolso

O objetivo desta função é registrar no Sistema os reembolsos concedidos; ou seja,


deverá haver um procedimento prévio de análise da solicitação de reembolso.

O operador pode utilizar esta tela de trabalho de análise, pois o Sistema irá verificar
coberturas/carências e calcular o custo do procedimento, auxiliando o trabalho de
análise para a realização do reembolso.

Caso queira registrar todos os reembolsos solicitados, inclusive aqueles analisados e


não reembolsados, pode-se fazer o seguinte:

 registrar o reembolso;

 criar um "Motivo de Baixa", no ambiente FINANCEIRO, que não movimenta


bancos;

 fazer a baixa do título gerado no CONTAS A RECEBER com o motivo de baixa.

Atualizações
Reembolso
Solicitação Reembolso

11. COBRANÇA

155
Envolve os processos de cálculo e emissão de cobrança dos usuários do plano de
saúde, assim como os de outras operadoras com as quais possui contratos de
intercâmbio.

PRODUTO

Lançamento faturamento

Neste cadastro, estão contidos todos os itens para a composição do faturamento.


Lembrando que o Sistema já traz como padrão alguns itens do lançamento. O cliente
pode, se necessário, alterar ou incluir novos itens de acordo com suas necessidades.

FATURAMENTO

Reajuste empresa

O sistema PLANO DE SAÚDE foi desenvolvido de acordo com as instruções normativas


da ANS.

Para esse órgão regulamentador, existem duas formas distintas de reajuste: reajuste
para pessoa física e para pessoa jurídica.

A própria ANS define as regras de reajuste para usuários do tipo pessoa física,
entretanto, para usuários classificados como pessoa jurídica, as regras são definidas
entre a operadora de saúde e a respectiva empresa contratante.

156
Atualizações
Faturamento
Reajuste Empresas

Ano/Mês: permite selecionar o ano/mês para o reajuste.

Lotes cobrança

Um lote de cobrança nada mais é do que a geração de um arquivo que inclui as


cobranças a serem efetuadas. Essa rotina gera títulos no cadastro de contas a receber,
assim como o extrato da composição da cobrança.

Grupo Cobran: permite informar o grupo de cobrança para facilitar a geração do lote.

Fis/Jurídica: possibilita informar se o lote de cobrança será gerado para pessoa física
ou jurídica.

157
Exportar cobrança

Nesta rotina, é feita a exportação da cobrança por meio de um layout pré-


determinado, gerando um arquivo texto. Por meio desse arquivo, é feita a impressão
dos boletos de cobrança dos clientes.

Tipo lançamento débito/crédito

Nesta tabela, são inseridos os tipos de lançamentos de débitos e créditos, utilizados


pela rotina -Débitos/Créditos-.

Atualizações
Pagamento
Tipo Lançamento Débito/Crédito

158
Valor Padrão: permite informar o valor em reais para o débito ou crédito.

Qtd CH: Informa a quantidade de CH a ser calculada, deduzida ou creditada para o


prestador. Se o campo valor estiver preenchido, este campo automaticamente será
desabilitado e vice-versa.

Tipo: permite selecionar se o tipo de lançamento será débito ou crédito.

Grupos cobrança

Por meio dos grupos de cobrança, é possível facilitar a geração dos lotes de cobrança,
fazendo um filtro somente nos subcontratos que pertencem ao grupo cadastrado. Essa
parametrização é feita no subcontrato.

Atualizações
Faturamento
Grupos de Cobrança

Débito/crédito

159
Rotina que viabiliza o processo de pagamento à rede de atendimento por serviços
prestados que não fazem parte de sua produção médica.

Atualizações
Pagamento
Débitos/Créditos

Código RDA: permite selecionar o prestador que será sinalizado com débito ou
crédito.

Ano e Mês Base: indica o mês e o ano a ser aplicado o débito/crédito para o
prestador.

Lançamento: permite selecionar o lançamento previamente cadastrado e identifica a


razão do débito ou crédito.

Valor: possibilita informar o valor em reais do débito ou crédito a ser aplicado para o
prestador.

Qtd CH: permite informar a quantidade de CH a ser calculada, deduzida ou creditada


para o prestador. Se o campo valor estiver preenchido, este campo automaticamente
será desabilitado e vice-versa.

Baixa títulos

160
Por meio desta rotina, será possível baixar títulos gerados referentes ao cliente.

Folder: Parcelas em Aberto

Nesta pasta, podem ser selecionados os títulos a serem baixados no momento. A baixa
utiliza a mesma rotina de baixas de títulos a receber do ambiente FINANCEIRO.

Cancelamento de títulos

Por meio desta rotina, será possível o cancelamento de títulos gerados por um
determinado lote de cobrança sem a necessidade de cancelamento de todo o lote.

12. PAGAMENTO

161
Envolve os processos de pagamento a todos os prestadores da rede de atendimento,
bem como a outras operadoras com as quais possui contratos de intercâmbio.

COMERCIAL

Cálculo comissão

Neste cadastro, pode-se calcular o valor das comissões a serem pagas com base nos
títulos emitidos e/ou baixados (conforme a parametrização no cadastro de vendedor) e
com base na programação para pagamento de comissões.

Manutenção comissão

Nesta rotina, é possível visualizar o que foi calculado para cada usuário que teve
emissão e/ou baixa de título no período.

Permite visualizar o que foi programado para cada venda efetuada.

Gera pagamento comissão

162
Neste cadastro, é possível gerar um título a pagar no CONTAS A PAGAR ou gerar um
lançamento em Folha de Pagamento para o pagamento da comissão, conforme o que
estiver parametrizado.

REDE ATENDIMENTO

Mensagem extrato RDA

Atualizações
Rede Atendimento
Mensagem Extrato RDA

Nesta tabela, poderão ser adicionadas mensagens a serem impressas nos extrato ou
boletos bancários das redes de atendimento. Esse cadastro será útil para a operadora
emitir mensagens, automaticamente, para toda ou apenas alguma rede de
atendimento.

Mensagem 1: cadastra uma mensagem para determinado prestador ou grupo de


prestadores.

PAGAMENTO RDA

Débito/crédito

163
Rotina que viabiliza o processo de pagamento à rede de atendimento por serviços
prestados que não fazem parte de sua produção médica.

Atualizações
Pagamento
Débitos/Créditos

Código RDA: permite selecionar o prestador que será sinalizado com débito ou
crédito.

Ano e Mês Base: indica o mês e o ano a ser aplicado o débito/crédito para o
prestador.

Lançamento: possibilita selecionar o lançamento previamente cadastrado que


identifica a razão do débito ou do crédito.

Valor: permite informar o valor em reais do débito ou do crédito a ser aplicado para o
prestador.

Qtd CH: Informa a quantidade de CH a ser calculada, deduzida ou creditada para o


prestador. Se o campo valor estiver preenchido, este campo automaticamente será
desabilitado e vice-versa.

Tipo lançamento débito/crédito

Nesta tabela, são inseridos os tipos de lançamentos de débitos e créditos utilizados


pela rotina -Débitos/Créditos-.

164
Atualizações
Pagamento
Tipo Lançamento Débito/Crédito

Descrição: permite informar a identificação para o tipo de lançamento de débito ou


crédito.

Valor Padrão: possibilita informar o valor em reais para o débito ou crédito.

Qtd CH: Informa a quantidade de CH a ser calculada, deduzida ou creditada para o


prestador. Se o campo valor estiver preenchido, este campo automaticamente será
desabilitado e vice-versa.

Tipo: permite selecionar se o tipo de lançamento será débito ou crédito.

Geração de pagamentos divididos

Esta rotina deve ser executada, periodicamente, antes da rotina -Gerar Contas a
Pagar-.

165
Ela busca as informações da RDA que possue a divisão de remuneração cadastrada e
verifica se, no período informado, existem movimentações para ela. Caso existam,
será lançado um registro de débito, na rotina -Débito/Crédito-.

Nessa mesma rotina, também serão lançados os registros de créditos para os


prestadores que compõem o corpo clínico.

Atualizações
Pagamento
Geração de Pagamentos Divididos

Operadora RDA: permite selecionar a operadora de saúde.

RDA de RDA ate: indica o intervalo de códigos de prestadores de serviço para gerar o
pagamento.

Ano e Mês: indica para que ano/mês de referência deve ser gerado o pagamento.

Gerar contas a pagar

Esta rotina é responsável pela geração do pagamento processado pela rotina -Contas
Médicas- para rede de atendimento. Ela irá gerar títulos no Contas a Pagar, no
ambiente FINANCEIRO, assim como extrato da composição do pagamento.

Atualizações
Pagamento
Geração de Contas a Pagar

166
167
13. GLOSSÁRIO

Terminologia Área – Assistência Médica

Abrangência do Plano: Área de cobertura do produto comercializado; nacional,


regional por grupo de estado, regional por grupo de municípios, estadual, município.

Acidente de Trabalho: É qualquer intercorrência que aconteça com o usuário em seu


ambiente de trabalho, assim como no trajeto de ida e volta para o trabalho. Este
conceito abrange a recuperação e a reintegração do usuário em suas atividades
profissionais.

Acidente Pessoal: É o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente


externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por
si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o
tratamento médico.

Admissão: Internamento de um doente, num serviço de internamento, com estadia


mínima de pelo menos 24 horas. Nota: no caso de permanência inferior a 24 horas,
por abandono, alta contra parecer médico, falecimento ou transferência para outro
estabelecimento de saúde, considera-se um dia de hospitalização.

Admissão Programada: Internamento de um doente, com prévia marcação.

Admissão Urgente: Internamento de um doente em situação de urgência. Nota:


consideram-se as seguintes proveniências: do ambulatório (urgente ou não urgente),
do próprio estabelecimento ou de outro, e, excepcionalmente, do domicilio, no caso de
doentes crônicos com acesso direto ao serviço de internamento.

Agravo: É o aumento de preço no valor da contraprestação pecuniária do plano


decorrente de doenças preexistentes.

Alta de Internamento: Fim da permanência do doente num estabelecimento de


saúde com internamento, resultante de uma das seguintes situações: saída com
parecer médico favorável, óbito e saída contra parecer médico. Nota: a saída com
parecer médico favorável abarca a saída para o domicílio, ambulatório do hospital ou
transferência para outra instituição.

Ambulatório: Conjunto de serviços que prestam cuidados de saúde a indivíduos não


internados. Estabelecimento integrante ou não de um hospital, capacitado ao
atendimento de urgência/emergência ou cirúrgico de pequeno porte sem a necessidade
de internação.

Análise Clínica: Exame laboratorial de um produto biológico destinado a facilitar o


diagnóstico, o prognóstico, a terapêutica e a prevenção de doenças ou de quaisquer
alterações fisiológicas do organismo humano.

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar.

168
Aparelho Complementar de Terapêutica: Dispositivo para corrigir ou compensar
incapacidades físicas.

Área de Ação: Região abrangida pelo plano, constituída única e exclusivamente do(s)
município(s) discriminado no contrato.

Atendimento Ambulatorial: É aquele executado no âmbito do ambulatório, incluindo


a realização de pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não
exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento.

Atendimento em Urgência: Ato de assistência prestado em um estabelecimento de


saúde, em centros de saúde ou hospitais, em instalações próprias, a um indivíduo com
alteração súbita ou agravamento do seu estado de saúde.

Ato Complementar de Diagnóstico: Exame ou teste que fornece resultados


necessários para o estabelecimento de um diagnóstico. Nota 1: Com o mesmo
significado também são usados os termos Meios Auxiliares de Diagnóstico/MAD,
Exames Auxiliares de Diagnóstico/EAD e Meios Complementares de Diagnóstico/MCD.
Nota 2: A estatística deve ser efetuada de forma ponderada, nos termos decorrentes
da Tabela de preços a praticar pelo SNS. No entanto, prevendo as dificuldades
existentes nas instituições, espera-se que esta medida seja adotada progressivamente.
Nota 3: Alguns atos podem ser simultaneamente de diagnóstico e terapêutica.

Ato Complementar de Terapêutica: Prestação de cuidados curativos, após


diagnóstico e prescrição terapêutica. Nota 1: Com o mesmo significado também são
usados os termos Meios Auxiliares de Terapêutica/MAT, Exames Auxiliares de
Terapêutica/EAT e Meios Complementares de Terapêutica/MCT. Nota 2: A estatística
deve ser efetuada de forma ponderada, nos termos decorrentes da Tabela de preços a
praticar pelo SNS. No entanto, prevendo as dificuldades existentes nas instituições,
espera-se que esta medida seja adaptada progressivamente. Nota 3: Alguns atos
podem ser simultaneamente de diagnóstico e terapêutica.

Ato de Enfermagem: Prestação de cuidados realizada por um enfermeiro, que poderá


ser exercida de forma autônoma ou interdependente, de acordo com a respectiva
qualificação profissional.

Ato em Saúde (âmbito da prestação de cuidados de saúde): Prestação de


cuidados de saúde a um indivíduo, que pode consistir numa avaliação, diagnóstico,
intervenção, prescrição de uma terapêutica ou sua execução, de acordo com a
qualificação do prestador.

Autogestão: Sistemas de gestão própria através de órgãos internos da empresa,


entidades sindicais, ou através de entidade jurídica de direito privado sem finalidade
lucrativa, estabelecida principalmente para esse fim, ou ainda através de fundações,
sindicatos, caixas ou fundos de previdência fechada, destinados exclusivamente a
empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, bem como seus
respectivos grupos familiares definidos, de uma ou mais empresas, ou ainda a
participantes e dependentes de associações , sindicatos ou entidades de classes
profissionais.

169
Autorização: Ato de liberação de atendimento após validação das regras de negócio
da operadora estabelecidas para o cliente e para o prestador de serviço executante.

Beneficiário: É a pessoa física que, de acordo com os termos do contrato, tem o


direito de usufruir qualquer parte dos serviços de assistência à saúde contratada junto
à operadora.

Benefício: É uma cobertura não obrigatória, oferecida aos usuários, nas condições
expressas do contrato. Exemplo: Benefício Família – BF, PEA, PCA (Plano de
Continuidade Assistencial) ou Similar. É plano de benefícios instituído em favor dos
usuários dependentes para que possam gozar, sem ônus e após o óbito do usuário
titular, dos serviços médico-hospitalares previstos em contrato durante o prazo fixado
no regulamento.

Berçário: Unidade orgânica de um hospital, equipada com um conjunto de berços,


para a permanência dos recém-nascidos sem patologia. Nota: Estes berços não são
incluídos na lotação do estabelecimento. No entanto, e uma vez que são importantes
para efeitos de gestão, o seu número deve ser conhecido.

Bloco Operatório: Unidade orgânico-funcional constituída por um conjunto integrado


de meios humanos, físicos e técnicos destinada à prestação de tratamento cirúrgico ou
realização de exames que requeiram elevado nível de assepsia e em geral anestesia.

Bloqueio: suspensão de atendimento ao beneficiário/usuário e/ou da rede de


atendimento.

Cálculo Atuarial: É o cálculo estatístico com base em análise de informações sobre a


freqüência de utilização, peculiaridades do usuário, tipo de procedimento, com vistas a
manutenção do equilíbrio financeiro do plano e o cálculo das contraprestações.
Carência: É o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato,
durante o qual os usuários não têm direito às coberturas contratadas. Restrição quanto
à utilização de procedimentos ou eventos por um número específico de dias. É o prazo
ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato, durante o qual o
usuário não tem direito às coberturas contratadas.

Cartão Individual de Identificação: É a cédula onde se determina a identidade do


usuário (nome, idade, código de inscrição na cooperativa contratada, etc.) e é,
também, o comprovante de sua aceitação na RDA e pelo plano de saúde.

Censo Diário: Número de doentes entrados no internamento durante um dia,


adicionados aos doentes transitados do dia anterior, subtraindo-se os doentes saídos
nesse dia.

Centro de Diagnóstico ou de Terapêutica: Estabelecimento de saúde dotado de


recursos especializados, onde se realizam exames ou procedimentos de
diagnóstico ou de terapêutica. Nota: Inclui, nomeadamente, laboratórios de
análises, imagiologia, centros de hemodiálise, centros de medicina física e
reabilitação.

170
Centro de Saúde: Estabelecimento público de saúde, que visa a promoção da saúde,
prevenção da doença e a prestação de cuidados, quer intervindo na primeira linha de
atuação do Serviço Nacional de Saúde, quer garantindo a continuidade de cuidados,
sempre que houver necessidade de recurso a outros serviços e cuidados
especializados. Dirige a sua ação tanto à saúde individual e familiar como à saúde de
grupos e da comunidade, através dos cuidados.

CH: Coeficiente de honorário médico

CID-10: É a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas


Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.

Cirurgia Programada ou Eletiva: Cirurgia efetuada com data de realização


previamente marcada.

Cirurgia Urgente: Cirurgia efetuada, sem data de realização previamente marcada,


por imperativo da situação clínica.

Internação Cirúrgica: Internação hospitalar para efetuar tratamento com fins


cirúrgicos.

Cliente: Pessoa física ou jurídica responsável pelo pagamento do contrato


(relacionamento financeiro). Não necessariamente será um usuário/beneficiário do
contrato.

Clínica/Policlínica: estabelecimento que reúne vários consultórios de diversas


especialidades, e/ou além de consultórios infra-estrutura para realização de pequenas
cirurgias e realização de exames.

Internação Clínica: Internação para tratamento clínico que não requeira cirurgia.

Cobertura Parcial Temporária: É aquela que admite num prazo determinado a


suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões estabelecidas em
contrato.
Cobertura: São os direitos assegurados aos usuários do plano no contrato.

Código Excludente: Aplica-se ao ato cirúrgico integrante de um procedimento


composto de vários atos, ou decorrente de acidente cirúrgico quando da realização
desse procedimento maior pela mesma equipe médica.

Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU): É o órgão colegiado


integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para
deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar
nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico.

Consulta a Doentes Internados: Ato de assistência, prestado a indivíduos, que se


encontram internados, podendo consistir em avaliação, intervenção e monitorização. É
indiferente o local de realização desta atividade: serviço de internamento ou gabinete

171
de consulta externa. Nota 1: Estas consultas devem ser registradas separadamente
das efetuadas em regime de ambulatório, pois apenas relevam para efeitos
estatísticos. Nota 2: Apenas são consideradas as consultas efetuadas por especialidade
diferente da que assiste o doente em internamento. Nota 3: Para fins estatísticos
devem ser individualizadas as consultas prestadas por outros profissionais de saúde.

Consulta de Adultos: consulta médica não diferenciada, prestada nos Centros de


Saúde, a indivíduos de 19 ou mais anos de idade (excetuam-se as consultas de Saúde
Materna, Planejamento Familiar e Saúde Pública).

Consulta de Saúde Infantil e Juvenil: Consulta médica não diferenciada, em


Centros de Saúde, prestada a menores de 19 anos de idade (excetuam-se as consultas
de Saúde Materna, Planejamento Familiar e Saúde Pública).

Consulta em Domicílio: Consulta prestada no domicílio, em lares ou em instituições


afins.

Consulta Médica: Ato de assistência prestado por um médico a um indivíduo,


podendo consistir em observação clínica, diagnóstico, prescrição terapêutica,
aconselhamento ou verificação da evolução do seu estado de saúde.

Consulta: É o atendimento prestado pelo médico ao usuário no consultório, hospital


ou domicílio, onde emite parecer, instrução, opinião ou conselho sobre a queixa do
usuário, prescrevendo, quando necessário, exames complementares de diagnóstico
e/ou tratamentos adequados. É o ato realizado pelo médico, que avalia as condições
clínicas do usuário em ambiente hospitalar, em consultório médico ou em ambulatório.

Consultório Médico Privado: Estabelecimento de saúde privado onde se prestam


consultas médicas e outros atos e procedimentos. Fonte: Instituto Nacional de
Estatística – INE.

Contraprestação pecuniária: Cada um dos pagamentos periódicos efetuados pelos


associados para custeio do seguro ou plano de assistência à saúde.
Fonte: CNSP

Contratada: É a operadora de planos privados de assistência à saúde, que se obriga,


na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de
assistência à saúde aos usuários do plano ora convencionado, nos termos deste
instrumento, através de seus médicos cooperados e de rede própria, ou por ela
contratada.

Contratante: É a pessoa jurídica ou pessoa física que contrata a prestação de serviços


de assistência à saúde para seus empregados, dirigentes ou associados.

Contrato Coletivo Empresarial: É aquele que oferece cobertura à população


delimitada e vinculada a pessoa jurídica através da relação de emprego, associativa ou
sindical.
Contratos: Documento que regulamenta o relacionamento entre o contratante dos
serviços de assistência à saúde e a operadora do plano de saúde.

172
Convivente: É a pessoa que vive com o titular do plano em união estável, assim
definida, na forma da lei.

Co-Participação ou Participação Financeira: É um sistema de pagamento


facultativo, que pode ser ou não oferecido pelas operadoras.

Corpo Clínico: são os profissionais de saúde (médicos) titulares/oficiais que prestam


atendimento fixo no hospital e/ou clínica.

Corretora: é a entidade que comercializa planos de saúde, além de seguros.

CPT (Cobertura Parcial Temporária): Aplica-se às doenças e lesões preexistentes


que não eram obrigatoriamente cobertas pelos contratos anteriores à Lei 9656/98. É
um período determinado de tempo (carência), quando não houver agravo, a cobertura
integral. Em que a Operadora de Saúde não é obrigada a dar cobertura completa a
esses casos – como procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta
tecnologia. Cumprido este prazo específico, o usuário passa a usufruir.

Credenciados: são estabelecimentos (hospitais, clínicas, laboratórios, centros de


diagnósticos) contratados pela operadora para compor sua rede de atendimento.
Credenciamento: Homologação de contrato para prestação de serviços médicos e ou
hospitalares.

Cuidado de Saúde: Prestação por profissional de saúde, consistindo em avaliação,


manutenção, terapia, reeducação, promoção da saúde, prevenção dos problemas de
saúde e todas as atividades com ela relacionadas, para manter ou melhorar o estado
de saúde. Fonte: The World Organization of National Colleges, Academies, and
Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (GPS/FPS), short the
World Organization of Family Doctors – WONCA

Custo Operacional: É a denominação genérica do pagamento realizado após a


prestação dos serviços de assistência à saúde, cujo valor é aferido através da Tabela
de Referência acrescida de um percentual a título de despesas administrativas.

Data Base: É o dia e o mês de início de vigência do contrato, que servirá de base para
a reavaliação anual do valor da mensalidade.

Day Clinic: Cirurgias que não necessitem hospitalização, mas exijam repouso
observação do paciente por no máximo 12 horas (a critério da solicitação/avaliação
médica).

Diária Hospitalar: Custo diário de hospitalização, cobrado por hospitais e/ou clinicas,
que é reembolsado ou custeado pelo plano de assistência saúde, em caso de
internação, que corresponda a um dia de tratamento de um paciente internado, por
acidente ou doença coberta pelo contrato.

Dias de Internamento/Tempo de Internamento em um Período: Total de dias


utilizados por todos os doentes internados, nos diversos serviços de um
estabelecimento de saúde com internamento, num determinado período, excetuando-
se os dias em que ocorreram as altas desse estabelecimento de saúde. Nota 1: Não

173
são incluídos os dias de estada em berçário ou em serviço de observação de serviço de
urgência. Nota 2: este conceito é também aplicável a um só Serviço de Internamento.

Doença Crônica: Entende-se por doença crônica aquela de curso prolongado,


independente de sua gravidade, que, regra geral, afeta órgãos e funções de forma
irreversível e apresenta ciclos intermitentes de alterações do quadro clínico.

Doença ou Lesão Preexistente: É todo evento mórbido, congênito ou adquirido, que


comprometa função orgânica ou coloque em risco a saúde do indivíduo, quer por sua
ação direta ou indiretamente por suas conseqüências, do qual o usuário tenha
conhecimento ou tenha recebido tratamento clínico ou cirúrgico, antes da data de sua
inclusão no plano. Doença crônica manifestada no usuário e/ou beneficiário antes da
data de contemplação do plano de saúde. Doença que já possui antes de assinar o
contrato.
Doença: É o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas
e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.

Doentes Entrados em um Estabelecimento de Saúde em um Período: Doentes


admitidos em internamento, durante um período em um estabelecimento de saúde.
Nota: Consideram-se as seguintes proveniências: ambulatório (consulta externa,
serviço de urgência ou outro) ou transferência de outro estabelecimento de saúde.

Eletivo: É o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de


urgência ou emergência.

Emergência: Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de


agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso,
exigindo, portanto, tratamento médico imediato. É o evento que implicar no risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o usuário, caracterizado em declaração
do médico assistente.

Enfermaria: Acomodação coletiva com dois ou mais leitos, sem direito a


acompanhante, a exceção do menor de 18 (dezoito) anos.

Entidade Convencionada: Prestador de cuidados de saúde privado, com quem o


Ministério da Saúde ou as Administrações Regionais de Saúde - ARS, celebram
contrato de adesão com o objetivo de prestação de cuidados de saúde, em articulação
com o SNS, integrando-se na rede nacional de prestação de cuidados de saúde.

Entidade de um Estabelecimento de Saúde: Forma jurídica relativa à propriedade


de um estabelecimento de saúde, podendo este ser público ou privado. Fonte:
Instituto Nacional de Estatística – INE

Entrevista Qualificada: Trata-se do preenchimento pelo usuário, no ato da


contratação, de um formulário de declaração de saúde, elaborado pela operadora e sob
orientação de um médico, com o objetivo de identificar doenças e lesões preexistentes.

Episódio: Período que decorre desde a primeira comunicação de um problema de


saúde ou doença a um prestador de cuidados, até à realização do último encontro
respeitante a esse mesmo problema ou doença. Fonte: Glossário para Medicina Geral e
Familiar APMCG 1997 – WONCA

174
Especialidade Médica: Título que reconhece uma diferenciação a que corresponde
um conjunto de saberes específicos em medicina. Fonte: Ordem dos Médicos – OM

Estabelecimento Termal: Unidade prestadora de cuidados de saúde, no qual se


usam as propriedades da água mineral natural, com fins de prevenção, terapêutica e
ou reabilitação. Fonte: Direção Geral da Saúde – DGS

Estância Termal: Área geográfica que tem por base a exploração de uma água
mineral natural e um ou mais estabelecimentos termais. Fonte: Direção Geral da
Saúde – DGS
Este conceito aplica-se apenas à relação entre o SNS e os prestadores de cuidados
privados. Se, por exemplo, a relação se estabelecer entre uma ARS e um Hospital
público trata-se de um "acordo" e não de uma "convenção".

Fonte: artigo 3º do DL 97/98 de 18/4

Evento: São os procedimentos encontrados nas tabelas da AMB (Associação Médica


Brasileira) ou CIEFAS (Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência a
Saúde), juntamente com outros procedimentos adotados pela operadora do plano de
saúde. É o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médica ou hospitalar que
tenham por origem, ou causa, dano involuntário à saúde ou à integridade física do
usuário, em decorrência de acidente ou doença, desde que tenha se verificado durante
a vigência do contrato e não figure como exclusão de cobertura. O evento se inicia
com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definitiva,
concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do usuário, ou com a
sua morte.

Exame Autogerado: é o procedimento (exame) que o profissional de saúde solicita e


realiza ele próprio ou direciona a execução para um de seus sócios. Exemplos: 1) O
beneficiário vai ao cardiologista e o médico solicita e realiza o exame de
eletrocardiograma no próprio consultório, 2) O beneficiário vai ao cardiologista e o
médico solicita o exame de eletrocardiograma e indica que seja feito por um
determinado prestador de serviço ou na própria clínica.

Exame: É o procedimento complementar ou serviço de apoio diagnóstico solicitado


pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as
condições clínicas do usuário. É o procedimento complementar solicitado pelo médico,
que possibilita uma investigação diagnostica, para melhor avaliar as condições clínicas
do usuário.

Taxa de Contribuição da ANS: são as taxas de saúde suplementar que a operadora


deve pagar a ANS, de acordo com a abrangência geográfica do plano, cobertura
médico-hospitalar oferecida (ambulatorial, hospitalar e suas combinações) e atos de
saúde (registro de produto, registro de operadora, alteração de dados - produto,
alteração de dados/operadora e pedido de reajuste de mensalidade).

Família: Grupo familiar contratante do serviço e que possui um responsável.

Farmácia: Estabelecimento de saúde licenciado por alvará concedido pelo Instituto


Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), por meio de concurso público,

175
apenas a farmacêuticos. O exercício da sua atividade está devidamente
regulamentado, competindo aos farmacêuticos, ou aos seus colaboradores, sob a sua
responsabilidade, a função de preparar, controlar.

Filial: Unidades de negócio dependentes da Matriz (SEDE).

Franquia: O valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência


à saúde e/ou odontológico, ate o qual a operadora não tem responsabilidade de
cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento a rede
credenciada ou referenciada. Define o limite de participação financeira do beneficiário
na conta médica e/ou hospitalar.

Glosa: É a quantidade e/ou valor de um evento recusado pelo plano de saúde durante
o processamento de contas médicas.

Grande Cirurgia: Intervenção cirúrgica com valor de K superior ou igual a 110 K,


conforme a tabela da Ordem dos Médicos.

Grupo de Contratos: Agrupamento de contratos para efeito de avaliação de


resultado.

Grupo Hospitalar: Conjunto de Hospitais, em que cada um mantém a sua autonomia


administrativa e financeira, mas são coordenados por um órgão que promove a sua
articulação. Fonte: artigo 2º do DL 284/99 de 26/7

Guia de Ambulatórios e Serviços: É a relação de ambulatórios e prestadores,


próprios ou contratados e referenciados para fins deste instrumento.

Home Care: serviço de atendimento domiciliar contratado ou disponibilizado para o


beneficiário/usuário, geralmente serviços de enfermagem.
Hospital Central: Hospital caracterizado por dispor de meios humanos e técnicos
altamente diferenciados, com responsabilidades de âmbito nacional ou inter-regional.

Hospital de Dia: Serviço de um estabelecimento de saúde onde os doentes recebem,


de forma programada, cuidados de saúde, permanecendo durante o dia sob vigilância,
não requerendo estadia durante a noite.

Hospital de Tabela Própria: É aquele hospital que utiliza sua própria lista de preços
e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de terceiros.
Hospital Especializado: Hospital em que predomina o número de camas adstritas a
uma dada valência ou que presta assistência apenas ou especialmente a utentes de
um determinado grupo de idade.

Hospital Geral: Hospital que integra serviços com diversas valências.

Hospital Universitário: Entende-se por Hospital universitário o que tem no seu


quadro de pessoal profissionais das carreiras universitárias e está ligado a um
departamento de ensino de uma universidade.

Hospital: Estabelecimento de saúde dotado de internamento, ambulatório e meios de


diagnóstico e terapêutica, com o objetivo de prestar à população assistência médica

176
curativa e de reabilitação, competindo-lhe também colaborar na prevenção da doença,
no ensino e na investigação científica. Nota: Os critérios para a classificação dos
hospitais enquadram-se em abordagens diversas, designadamente: área de
influência/diferenciação técnica; hierarquização de valências; número de
especialidades/valências; regime de propriedade; ensino universitário; situação na
doença; ligação entre hospitais.

IGP-M: Índice Geral de Preços do mercado, editado pela Fundação Getúlio Vargas.

Início da Vigência do Contrato: É o dia subseqüente ao da inscrição, condicionado


ao aceite da contratada.
Inscrição: É o ato de incluir um usuário no plano, condicionado ao aceite da
Contratada.

Intercâmbio: É negociação entre as cooperativas do país que gera relações


operacionais específicas e normatizadas, para atendimento de usuários, na área de
ação de uma cooperativa contratados por outra do SISTEMA. Troca de sujeitos da
obrigação contratual de atendimento dos usuários; relações operacionais com
disciplinas obrigatórias já submetidas a regramentos; a prestação do atendimento por
cooperativas singulares; o caráter interdependente da negociação.

Intercorrência: quando acontece alguma complicação durante a internação do


paciente, por exemplo: o paciente foi internado por motivo clínico e necessitou passar
por uma intervenção cirúrgica.

Internação Cirúrgica: Internação hospitalar para efetuar tratamento com fins


cirúrgicos.

Internação Clínica: Internação para tratamento clínico que não requeira cirurgia.

Internação Hospitalar: Ocorre quando o usuário é internado no hospital, ficando sob


cuidados médicos por mais de 12 horas, para ser submetido a algum tipo de
tratamento.

Internamento/Internação: Conjunto de serviços que prestam cuidados de saúde a


indivíduos que, após serem admitidos, ocupam cama (ou berço de neonatologia ou
pediatria), para diagnóstico, tratamento ou cuidados paliativos, com permanência de,
pelo menos, uma noite.

Intervenção Cirúrgica: Um ou mais atos operatórios com o mesmo objetivo


terapêutico e ou diagnóstico, realizado(s) por cirurgião(ões) em sala operatória, na
mesma sessão, sob anestesia geral, locorregional ou local, com ou sem presença de
anestesista.

Laboratório: Diagnósticos de doenças através de métodos especializados.

Liberação: Ato da operadora de planos de assistência à saúde em autorizar,


geralmente a clinica e/ou hospitais, procedimentos necessários aos usuários e/ou aos
seus beneficiários.

Limitações: Parâmetros pré-estabelecidos em contrato quanto a utilização do plano


de saúde.

177
Lista de Espera: Número de doentes do sistema de saúde, geralmente em hospitais,
que aguardam a realização, não urgente, de consulta, exame, tratamento, operação ou
procedimento especial.
Fonte: Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OCDE

Livre Escolha: Oferecimento ao beneficiário da possibilidade de utilização de serviços


assistenciais de prestadores de serviços não pertencentes às redes credenciadas ou
referenciadas ao plano.

Lotação Oficial: Número de camas (incluindo berços de neonatologia e pediatria)


oficialmente definido, para um serviço de saúde com internamento.

Lotação Praticada: Número de camas (incluindo berços de neonatologia e de


pediatria) disponíveis e apetrechadas para internamento imediato de doentes,
contadas num serviço de saúde. Nota 1: Excluem-se as camas do berçário, do serviço
de observação, do SAP, do recobro e dos hospitais de dia, nomeadamente da
hemodiálise. Nota 2: Este valor resulta da média aritmética do número de camas
contadas no último dia de cada trimestre do ano.

Materiais: dispositivos médicos utilizados no atendimento ou na realização de um


procedimento ao beneficiário/usuário pelo prestador de serviço.

Medicamento: Fármaco, remédio. Que tem qualidades curativas.

Medicina de Grupo: sistema de atendimento médico-hospitalar de elevado padrão


técnico-profissional de serviços e hospitais próprios com estrutura que inclui médicos e
serviços auxiliares de diagnóstico credenciados.

Médico Cooperado: É o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de
trabalhos médicos.

Médico Solicitante – Requisitante: profissional de saúde que solicita um


procedimento (exame, cirurgia, outros) ao beneficiário/usuário.

Mensalidade: É o valor pecuniário a ser pago mensalmente à Contratada, em face


das coberturas previstas no contrato.

Negação: Impugnação de autorização para um evento solicitado pelo beneficiário por


motivos variados. Cada motivo é denominado “negação”.

Operadora de Saúde: Pessoa jurídica constituída sobre a modalidade de sociedade


civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que mantém os planos ou
produtos privados de assistência à saúde.

Órtese: Acessório (peça ou aparelho) usado em atos cirúrgicos e que não substitui
parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado
posteriormente.

Pacotes: São acordos firmados entre operadora e prestadores de serviços para alguns
procedimentos cirúrgicos (ex. parto, cirurgia cardíaca etc) com valor fechado, nos

178
quais já estão incluídos os procedimentos, materiais, medicamentos, taxas e diárias
envolvidas no evento.

Parto: Completa expulsão ou extração, do corpo materno, de um ou mais fetos, de 22


ou mais semanas de gestação, ou com 500 ou mais gramas de peso,
independentemente da existência ou não de vida e de ser espontâneo ou induzido.

Parto Distócico: Parto efetuado com intervenções instrumentais tais como: fórceps,
ventosa ou cesariana.

Parto a termo (Eutócico): Parto normal, efetuado sem intervenção instrumental.

Patologia: Modificações funcionais produzidas pela doença no organismo.

Pequena Cirurgia: Intervenção cirúrgica com valor de K inferior a 50 K, conforme a


tabela da Ordem dos Médicos.

Perícia Médica: Avaliação executada diretamente por um médico para liberação ou


confirmação de um procedimento (evento) solicitado.
Período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o usuário não pode usar
integralmente os serviços oferecidos pelo plano.

Pessoa: Pessoa física ou jurídica que mantenha qualquer tipo de negociação financeira
(Recebimento/Pagamento) com a operadora.

Plano Pré-Pagamento: é uma modalidade de cobrança de contrato


individual/familiar ou coletivo, que cobra uma mensalidade por beneficiário/usuário,
podendo ser fixa ou de acordo com a faixa etária, independentemente da utilização dos
serviços por parte dos beneficiários/usuários.

Plano Pós-Pagamento: é uma modalidade de cobrança de contrato coletivo que


cobra exclusivamente os serviços prestados aos beneficiários/usuários da pessoa
jurídica contratante, acrescidos de taxa de administração e/ou taxa de manutenção.

Plano: É a opção de coberturas adquirida pelo contratante. Pode ter ou não


internamento.
Fonte: Instituto Nacional de Estatística – INE

Posto de Enfermagem: Estabelecimento de saúde que tem por objetivo a prestação


de cuidados de enfermagem, no local ou no domicílio, sob a responsabilidade de
pessoal técnico qualificado com especialização adequada.
Fonte: Instituto Nacional de Estatística – INE

Posto de Medicamentos: Estabelecimento dependente duma farmácia que lhe serve


de sede, sendo o seu funcionamento da responsabilidade do farmacêutico, diretor-
técnico da farmácia. Tem condições especiais de instalação e funcionamento
devidamente regulamentadas.
Fonte: Instituto Nacional de Estatística – INE

Posto Médico: Estabelecimento de saúde sem internamento, desprovido de fins


lucrativos e gerido por entidades oficiais ou particulares (com ou sem fins lucrativos),
dotado de recursos humanos e técnicos, susceptíveis de executarem atos médicos com
fins preventivos e curativos (não inclui medicina do trabalho ou ocupacional). Nota: A

179
maioria dos postos médicos destina-se a uma população restrita de utentes, como por
exemplo: moradores de uma freguesia ou membros de um sector ou ramo das Forças
Armadas ou corporação paramilitar – postos médicos oficiais, trabalhadores de uma
empresa e familiares, associados de uma instituição particular não lucrativa, posto
médico particular sem fins lucrativos.
Fonte: Instituto Nacional de Estatística – INE

Fonte: Comité Europeu de Normalização – CEN

Prestador: São hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e outros fornecedores que


prestam serviço para a operadora do plano de saúde.

Primeiros Socorros: É o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou


emergência.

Procedimento: Método, processo.

Produtos: São modalidades de planos oferecidos pela contratada.

Profissional de Cuidados de Saúde: Indivíduo envolvido diretamente na prestação


de cuidados de saúde.
Fonte: Comitê Europeu de Normalização – CEN

Programa de Saúde: Conjunto de atividades dirigidas a determinados grupos


vulneráveis ou de risco, seguindo orientações técnicas oficiais, inserindo-se num
processo assistencial pré-definido, seja ele de prevenção, terapêutica ou de
reabilitação.

Prontuário Médico: O Prontuário Médico é um conjunto de documentos padronizados


e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente
pelos Serviços de Saúde Pública ou Privados.Elemento valioso para o paciente e a
instituição que o atende, para o médico, bem como para o ensino, a pesquisa e os
serviços de saúde pública, servindo também como instrumento de defesa legal.
É um meio indispensável para aferir a assistência médica prestada. É documento de
manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde. São documentos
padronizados que deverão fazer parte do Prontuário Médico: Ficha de anamnese. Ficha
de evolução. Ficha de prescrição terapêutica. Ficha de registro de resultados de
exames laboratoriais e de outros métodos diagnósticos auxiliares. Toda anotação em
prontuário deverá ser assinada e carimbada por quem a realizou.

Prótese: Acessório usado em atos cirúrgicos e que substitui parcial ou totalmente


nenhum órgão ou membro. É a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em
substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou
sua função. Exemplo: (pinos metálicos, válvulas cardíacas).

Protocolos Clínicos: Critérios para diagnosticar cada doença, assim como qual
tratamento a ser aplicado, prescrição de medicamentos e respectivas dosagens.

Recursos ou Serviços Contratados ou Credenciados: São aqueles colocados à


disposição do usuário pela Contratada, para atendimento médico-hospitalar, mas que
não são realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria das cooperativas, e
sim, por terceiros.

180
Rede de Atendimento: Rede própria ou credenciada.

Rede Referenciada: Ambulatórios e prestadores determinados para fins deste


instrumento, constantes no Guia de Ambulatórios e Serviços, para determinados
procedimentos.

Rede Restrita: É a formação de uma rede limitada de prestadores onde o beneficiário


somente poderá ser atendido nesta rede.

Reembolso: Restituição monetária para o beneficiário por pagamentos efetuados a


prestadores não credenciados junto a operadora, pela execução de procedimentos com
cobertura no Plano de Saúde.
Refere-se às coberturas médico-hospitalar-odontológicas estipuladas em contrato de
prestação de serviços de assistência à saúde.

Região: Área geográfica dentro do território nacional, tabulada de acordo com o


código de endereçamento postal da Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos.

Retorno de consulta: O retorno de consulta médica é o ato médico decorrente da


necessidade de reavaliação terapêutica e/ou diagnóstica de um paciente. O tempo
pode variar de 7 a 30 dias, conforme especialidade e patologia. Geralmente há
concessão, sem ônus, de um retorno para cada consulta cobrada.

Rol de Procedimentos: É a lista editada pelo Conselho de Saúde suplementar através


da Resolução 10, publicada em 4 de novembro de 1998, alterada pelo anexo 1 da
Resolução nº 41 da Diretoria colegiada da agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS, publicada em 14 de dezembro de 2000. Podendo ser alterado pela ANS.

Saúde: Considerando que a Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como
o "estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de
doença".

Segmentação Assistencial: São os diversos tipos de cobertura oferecidos pelos


planos privados de assistência a saúde. Exemplo: ambulatorial; hospitalar;
ambulatorial+hospitalar+odontológico etc.

Segmento: Parte de um organismo ou órgão.

Seguradora: Uma instituição que tem como objetivo indenizar prejuízos involuntários
verificados no patrimônio de outrem, ou eventos aleatórios que não trazem
necessariamente prejuízos, mediante recebimento de prêmios.
No Brasil, as seguradoras são organizadas em forma de sociedades anônimas, sempre
por ações nominativas, não estando sujeitas a falência nem podendo impetrar
concordata, embora possam ser liquidadas voluntária ou compulsoriamente. As
cooperativas também podem atuar como se seguradoras fossem, mas unicamente com
seguros agrícolas e de saúde.

Serviço Complementar de Diagnóstico: Unidade orgânico-funcional dotada de


recursos especializados, onde se realizam exames e testes diversos, cujos resultados
são necessários à efetivação de diagnóstico clínico. Nota: Este serviço pode ser
simultaneamente de diagnóstico e terapêutica

181
Serviço Complementar de Terapêutica: Unidade orgânico-funcional dotada de
recursos especializados e destinada a prestar cuidados curativos após diagnóstico.
Nota: Este serviço pode ser simultaneamente de diagnóstico e terapêutica

Serviço de Atendimento Permanente ou Prolongado (SAP): Serviço dos centros


de saúde destinado ao atendimento, aos utentes em situação de urgência e ao seu
encaminhamento para os cuidados de saúde secundários, quando necessário.
Nota 1: Funciona em horário pré-estabelecido, durante 24 horas ou em período
inferior;
Nota 2: Consoante o seu período de funcionamento são utilizadas as seguintes
designações: SAP/SU - Serviço de Atendimento Permanente/Serviço de Urgência.
Nota 3: Progressivamente, este serviço será extinto ou transformado em Unidades
Básicas de Urgência, com a aplicação do Decreto Lei 157/99.

Serviço de Observação: Unidade integrada no Serviço de Urgência hospitalar, onde


os doentes permanecem para observação até evidência conclusiva do diagnóstico.

Serviço de Urgência: Unidade orgânica de um Hospital para tratamento de situações


de emergência médica, cirúrgica, pediátrica ou obstétrica, a doentes vindos do
exterior, a qualquer hora do dia ou da noite.

Serviço Domiciliário: Conjunto de recursos destinados a prestar cuidados de saúde,


a pessoas doentes ou inválidas, no seu domicílio, em lares ou instituições afins.
Fonte: Instituto Nacional de Estatística – INE.

Serviço Nacional de Saúde – SNS: Conjunto de todas as instituições e serviços


oficiais prestadores de cuidados de saúde dependentes do Ministério da Saúde.

Serviço: Célula básica da organização dos estabelecimentos de saúde.

SIP: Sistema de Informações do Produto. Por meio desse sistema, serão alimentadas
informações de eventos da operadora para Agência Nacional de Saúde.

Sistema de Saúde: Conjunto constituído pelo SNS e por todas as entidades públicas
que desenvolvam atividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde,
bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais liberais que
acordem com o SNS a prestação de todas ou de algumas daquelas atividades. Fonte:
Lei de Bases da Saúde Lei 48/90 de 24/8

Sistema Local de Saúde: Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, com


intervenção direta ou indireta, no domínio da saúde, numa determinada área
geográfica de uma região de saúde. Fonte: artigo 2º do DL 156/99 de 10/5

Sub-especialidade: Título que reconhece uma diferenciação numa área particular de


uma especialidade. Fonte: Ordem dos Médicos – OM

SUSEP: Superintendência de Seguros Privados. É o órgão responsável pelo controle e


fiscalização do mercado de seguros, previdência privada aberta e capitalização.

Tabela da AMB: É a tabela de honorários médicos, elaborada pela AMB (Associação


Médica Brasileira), contendo a lista de procedimentos médicos para todas as
especialidades, bem como procedimentos diagnósticos e terapêuticos e tem como
finalidade estabelecer índices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos

182
(versão 90, e 92) ou valores referenciais (versão 96 e 99) para remuneração dos
profissionais, conforme o grau de complexidade, entre outros atributos de cada
procedimento.

Tabela de Honorários: É uma tabela contendo lista de procedimentos médicos e/ou


diagnósticos e/ou terapêuticos de uma entidade de classe afim como, por exemplo,
AMB (Associação Médica Brasileira). Tem por finalidade estabelecer referências para
remuneração dos profissionais, conforme o grau de complexidade, nível de atuação,
entre outros atributos de cada procedimento.

Tabela de Referência: É a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos


valores, aplicados às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos
serviços de assistência à saúde, devidamente registrada no Cartório de Registro de
Título e Documentos.

Tabela Dinâmica de Eventos: Tabela(s) do ambiente PLANO DE SAÚDE na qual são


cadastrados os códigos (procedimentos, grupo de procedimentos) que compõem a(s)
tabela(s) de honorários utilizada(s) pela operadora.

Taxas Hospitalares: valores cobrados pela utilização da infra-estrutura de


atendimento (serviços/equipamentos) disponível no prestador de serviço
(hospital/clínica).

Tempo de Espera: Nº de dias (incluindo sábados, domingos e feriados) compreendido


entre a data da inscrição para consulta, cirurgia, exame ou tratamento e a data
prevista para realização dos mesmos.

Tempo de Intervenção Cirúrgica: Período durante o qual o doente é submetido a


uma ou mais intervenções, simultâneas ou consecutivas.

Terapia: Tratamento das doenças; Terapêutica (que serve para curar).

Tipo de Acomodação: Apartamento ou coletivo (enfermaria).

Tipo de Contrato: Individual, familiar, coletivo por adesão e coletivo empresarial.

Total de Internamentos em um Estabelecimento de Saúde em um Período:


Existência inicial de doentes, no estabelecimento de saúde com internamento,
adicionado ao número de doentes entrados, durante o período, nesse estabelecimento
de saúde. Nota: este total tem que ser igual á soma do número de doentes saídos
desse estabelecimento de saúde, durante o período, com a existência final de doentes.

Total de Internamentos em um Serviço de um Estabelecimento de Saúde em


um Período: Existência inicial de doentes, em um serviço de estabelecimento de
saúde com internamento, adicionado ao número de doentes entrados, durante o
período, nesse serviço. Nota: este total tem que ser igual á soma do número de
doentes saídos desse serviço, durante o período, com a existência final de doentes.

Transfusão de Sangue: Ato de administração de sangue total ou dos seus


componentes.

Tratamento: Ato terapêutico realizado num doente por um profissional de saúde.

183
tutelado pelo Ministério da Defesa Nacional; paramilitar: tutelado pelo Ministério da
Administração Interna; prisional: tutelado pelo Ministério da Justiça.
tutelado pelo Ministério da Saúde ou Secretarias Regionais de Saúde; militar:

U.S.: Unidade de Serviço, valor unitário de referência em R$ utilizada para


calcular/valorizar os preços dos procedimentos clínicos, cirúrgicos e diagnósticos
realizados pelo prestador de serviço. Exemplo: uma consulta = 100 CH, a US = R$
0,30, portanto a consulta custará -> 100 x 0, 30 = R$ 30,00.

Unidade Básica de Urgência: Unidade prestadora de cuidados com caráter urgente,


em Centros de Saúde articulando-se com a rede nacional de urgência e emergência.
Fonte: artigo 17º do DL 157/99, de 10/5.

Unidade de Cuidados Especiais – UCE: Conjunto integrado de meios humanos,


físicos e técnicos, destinados a prestar cuidados a doentes com insuficiência de um
órgão ou sistema, que embora necessitando de vigilância permanente não
requeiram ventilação mecânica.

Unidade de Cuidados Intensivos – UCI: Conjunto integrado de meios humanos,


físicos e técnicos especializados, onde os doentes em estado crítico, com falência de
funções orgânicas vitais, são assistidos por meio de suporte avançado de vida, durante
24 horas por dia.

Unidade de Cuidados Intermédios – UCM: Conjunto integrado de meios humanos,


físicos e técnicos especializados, para os doentes que, embora não estando em estado
crítico, necessitem de vigilância organizada e sistemática durante 24 horas por dia.
Nota: As unidades UCI, UCE e UCM situam-se numa linha de organização de cuidados
de forma regressiva, sendo que à primeira está associada maior intensidade de
cuidados que à segunda e assim sucessivamente.

Unidade de Queimados: Conjunto integrado de meios humanos, físicos e técnicos


onde os doentes queimados em estado crítico são assistidos durante 24 horas por dia.

Unidade de Terapia Semi-Intensiva – UTSI: acomodação com instalações e


equipamentos próprios, para mais de um paciente requerendo tratamento
intermediário, enfermeira responsável, sem a presença médica permanente.

Unidade Funcional de Saúde: Unidade operativa, funcionalmente autônoma, dos


Centros de Saúde dotados de personalidade jurídica e associações de centros de
saúde. Compreendem as unidades de saúde familiar, de cuidados na comunidade, de
saúde pública. Podem compreender ainda unidades de meios de diagnóstico e
tratamento e especialidades, de internamento ou de urgência.

Fonte: artigo 10º do DL 157/99 de 10/5.


(1) classificação dos hospitais quanto à Área de influência/diferenciação técnica;
(2) classificação dos hospitais quanto à hierarquização de valências;
(3) classificação dos hospitais quanto ao número de valências/serviços de
especialidades;
(4) classificação dos hospitais quanto ao regime de propriedade/origem do
financiamento;
(5) classificação dos hospitais quanto ao ensino universitário;
(6) classificação dos hospitais quanto á situação na doença (aguda/crônica);
(7) classificação dos hospitais quanto às ligações entre hospitais.

184
Urgência: É o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo
gestacional. Ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. § 1º - Define-se por
URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Usuário/Beneficiário: É a pessoa física, inscrita e aceita pela Contratada, que


usufruirá dos serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular, dependente, ou
agregado.

UTI: Conforme parecer da AMB, UTI é uma acomodação coletiva especializada no


atendimento de pacientes graves e clinicamente requerendo cuidados de
terapia intensiva, com assistência médica permanente.

Valência/Serviço de Especialidade: Conjunto de meios humanos e físicos, que


permite a aplicação de saberes específicos em Medicina.

Via de Acesso: Canal natural ou incisão utilizada na realização de um procedimento


cirúrgica.

LEITURA COMPLEMENTAR

Síntese da Legislação

REGULAMENTAÇÃO ANS

IV. LEI 9.656/98 – PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE REGULAMENTADOS POR


LEI

A Lei 9656/98, aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo Presidente da


República, disciplina os serviços de Medicina Suplementar em todo país.

185
Coube ao Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), presidido pelo Ministro da Saúde,
concretizar sua regulamentação a partir de propostas encaminhadas pela Câmara de
Saúde Suplementar (CSS) que reúne representantes de operadoras, entidades de
defesa do consumidor, hospitais, médicos, dentistas, entidades filantrópicas, Ministério
Público e órgãos do governo.

ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS E PATOLOGIAS PREEXISTENTES

Todas as operadoras terão de dar cobertura a doenças e lesões preexistentes, mesmo


para contratos que não previam este tipo de cobertura. Nesses casos, os prazos para o
início da cobertura completa variam de acordo com o tempo de contrato na data de
sua adaptação:

1. Contratos com, no mínimo, cinco anos e naqueles que não prevêem exclusões de
doenças e lesões preexistentes, doenças e procedimentos específicos discriminados
em contrato – o usuário terá direito à assistência imediata a partir da
adaptação do contrato.

2. Contratos assinados há mais de 18 meses e que estão em vigor há menos de cinco


anos – o usuário terá uma carência de até seis meses (Cobertura Parcial
Temporária), a partir da adaptação do contrato, para ter direito à
cobertura integral, que inclui eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (por
exemplo, internações em UTI) e procedimentos de alta complexidade (por
exemplo, radioterapia, hemodiálise, quimioterapia).

3. Contratos assinados há menos de 18 meses da data da adaptação – nestes casos,


a Cobertura Parcial Temporária se estende até que se completem 24 meses de
contrato.

OBS 1. O usuário tem direito a atendimento ambulatorial de até 12 horas em caso de


urgência/emergência das doenças em que estiver cumprindo cobertura parcial
temporária. Passado este prazo, ou se o paciente necessitar de internação hospitalar,
será encaminhado a uma unidade da rede pública ou arcará com as despesas de
atendimento em hospitais privados. A operadora arcará com a responsabilidade e os
custos do encaminhamento.

OBS 2. Na ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS (migração de usuários de planos não


regulamentados para os regulamentados), tem sido o entendimento de várias
operadoras de planos de saúde, que os usuários devam cumprir carência para os
novos serviços (novas aquisições) em relação ao contrato anterior. Exemplo: UTI sem
limite, exames sem limite, uso de prótese etc.

COBERTURA DOS PLANOS PREVISTOS NA LEI

Plano Ambulatorial

186
Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares,
hemoterapia e outros procedimentos, em nível ambulatorial, incluindo atendimentos e
procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 (doze)
horas.

Exames – Prevê a realização de todos os exames que não exijam permanência em


hospital superior a 12 (doze) horas. Por exemplo, exames laboratoriais, de imagem
(radiografia, ultra-sonografia etc.). Estão excluídos os procedimentos em
hemodinâmica.

Plano Hospitalar

Compreende a cobertura de internações hospitalares com número de diárias ilimitadas,


inclusive em UTI, exames complementares, medicamentos, anestésicos, oxigênio,
hemoterapia, quimioterapia e radioterapia, taxa de sala de cirurgia, materiais
utilizados, remoção do paciente entre estabelecimentos hospitalares, dentro dos limites
de abrangência do contrato, despesas do acompanhante de pacientes menores de 18
anos e atendimentos de urgência e emergência.

Plano Hospitalar sem Obstetrícia

Compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias,


inclusive em UTI, hemoterapia, quimioterapia e radioterapia entre outros. Inclui os
atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para
internação ou sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

Exames – É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o


período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.

Plano Hospitalar com Obstetrícia

Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e


procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido
durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inclusão do recém-nascido
como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inclusão
ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.

Exames – Inclui os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os


relativos ao pré-natal, parto e ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida.

187
Plano Odontológico

Cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo


endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em
nível ambulatorial sob anestesia local.

Exames – É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em


consultório.

ACOMODAÇÃO

O usuário que possui plano com internação hospitalar tem direito ao padrão contratado
(enfermaria, apartamento ou suíte) ou Centro de Terapia Intensiva ou similar (quando
necessário), sem limite de tempo de permanência.

Se não houver leito disponível nos hospitais da rede própria ou credenciada ao plano, a
operadora terá de garantir ao consumidor uma acomodação em nível superior, sem
cobrar nenhum custo adicional.

ACOMPANHANTE

A lei obriga as operadoras de planos e seguros de saúde hospitalares a oferecer esta


cobertura a pacientes menores de 18 anos. É facultado aos planos estender esta
cobertura a acompanhante de paciente maior de idade.

ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS

A adaptação dos contratos não implica em nova contagem de carência ou mesmo parte
do prazo que já tenha sido cumprido.

AGRAVO

Acréscimo que o usuário deve pagar por mês, caso no momento da adesão ao novo
plano, optar pela cobertura imediata de doenças ou lesões preexistentes. Uma vez
aceito pelo usuário, o agravo passará a fazer parte da mensalidade até o final do
contrato.

Nesses casos, mesmo pagando a diferença, o usuário terá de cumprir os prazos de


carência previstos em contrato para procedimentos específicos.

Nos contratos antigos não é permitido o agravo, mas apenas cobertura parcial
temporária às doenças e lesões preexistentes.

188
APOSENTADO

Terá direito às mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava antes da


aposentadoria se tiver incluído na operadora por, no mínimo, dez anos, e se assumir o
pagamento integral do plano.

Quando o período de contribuição for inferior a dez anos, o usuário poderá continuar a
se beneficiar do plano, durante um período igual ao tempo de contribuição. Também
neste caso, terá de assumir o pagamento integral do plano. Esses direitos são
extensivos aos dependentes inscritos na vigência do contrato de trabalho, mesmo em
caso de falecimento do titular. Os direitos deixam de existir quando da admissão em
novo emprego.

ÁREA GEOGRÁFICA E ATENDIMENTO

A cobertura é obrigatória apenas para os tratamentos realizados exclusivamente no


Brasil e dentro dos limites geográficos previstos no contrato.

A marcação de consultas e outros procedimentos deverão ser realizados, sem qualquer


discriminação, independentemente do tipo de cobertura assegurada pelo plano do
usuário, dando-se prioridade aos casos de urgência e emergência, pessoas com mais
de 65 anos, gestantes, lactantes e crianças de até cinco anos.

ATRASO DE PAGAMENTO

A operadora terá o direito a suspender ou rescindir o contrato quando o usuário


atrasar a mensalidade por um período superior a 60 dias (consecutivos ou não) nos
últimos 12 meses de vigência. O usuário deverá ser notificado comprovadamente até o
50.º dia de atraso.

A operadora não poderá suspender a cobertura caso o titular do plano esteja


internado. Após a quitação do débito, a operadora não poderá estabelecer qualquer
prazo de carência.

CARÊNCIAS

Período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o usuário não pode usar
integralmente os serviços oferecidos pelo plano.
Os períodos máximos de carências são:

24 horas para os casos de urgência e emergência


300 dias para parto a termo
24 meses para doenças ou lesões preexistentes
180 dias para os demais casos

189
O recém-nascido, filho natural ou adotivo do usuário, possuidor de plano hospitalar
com cobertura obstétrica, estará isento de carência desde que seja incluído no prazo
máximo de 30 dias do nascimento.

O filho adotivo menor de 12 anos, terá direito à inscrição em plano, aproveitando os


períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

A operadora não poderá fazer recontagem de carência, no momento da renovação ou


da adaptação do contrato.

CARÊNCIA – PLANOS EMPRESARIAIS

Empresarial Coletivo

1. Com número de usuários maior ou igual que 50

 Não permitida a alegação de doenças e lesões preexistentes, ou seja, com


cobertura imediata para essas patologias.
 Sem carência para demais procedimentos.

2. Com número de usuários menor que 50

 Permitida a alegação de doenças e lesões preexistentes, ou seja, com o


cumprimento de cobertura parcial temporária.
 Com o cumprimento de carência para demais procedimentos.

Empresarial por Adesão

1. Com número de usuários maior ou igual que 50

 Não permitida a alegação de doenças e lesões preexistentes, ou seja, com


cobertura imediata para essas patologias.
 Com cumprimento de carência para demais procedimentos.

2. Com número de usuários menor que 50

 Permitida a alegação de doenças e lesões preexistentes, ou seja, com o


cumprimento de cobertura parcial temporária.
 Com cumprimento de carência para demais procedimentos.
CO-PARTICIPAÇÃO

É quando o consumidor, por contrato, arca com parte do custo do procedimento.


Normalmente, é estipulada em percentagem. É um sistema de pagamento facultativo,
que pode ser ou não oferecido pelas operadoras.

A co-participação não pode ser integral (100%) ou ser tão alta a ponto de impedir o
acesso do usuário ao tratamento necessário. Nas internações, a co-participação não
pode ser em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.

190
CO-RESPONSABILIDADE (artigo 26)

Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos,


consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem
solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas,
cooperados e consumidores, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento
de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em
especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias referidas no
inciso VII do art. 3.º.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA

Aplica-se às doenças e lesões preexistentes que não eram obrigatoriamente cobertas


pelos contratos anteriores à Lei 9656/98.

É um período determinado de tempo (carência), quando não houver agravo, a


cobertura integral em que a operadora não é obrigada a dar cobertura completa a
esses casos – como procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta
tecnologia. Cumprido este prazo específico, o usuário passa a usufruir.

Situações em que poderá haver cobertura parcial temporária:

1. Em contratos novos – até 24 meses

2. Contratos assinados há mais de 18 meses e que estão em vigor há menos de cinco


anos – 6 meses a partir da data da adaptação

3. Contratos assinados há menos de 18 meses contados da data de adaptação – a


cobertura parcial temporária se estende até que se completem 24 meses do
contrato

Situações em que não poderá haver cobertura parcial temporária:

1. Nos contratos com, no mínimo, cinco anos e naqueles que não prevêem exclusão
de doenças e lesões preexistentes, doenças e procedimentos específicos
discriminados em contratos.

2. Nos contratos regulamentados dos portadores de doenças e lesões preexistentes,


que optaram pelo agravo no ato da contratação.

CREDENCIADOS

A operadora de saúde somente poderá substituir um prestador de serviço hospitalar


por outro equivalente, quando comunicar os consumidores e o Ministério da Saúde,
com 30 dias de antecedência, exceto em casos de fraude ou infração das normas
sanitárias e fiscais em vigor.

Quando houver substituição de prestador de serviço hospitalar, por vontade da


operadora, durante o período de internação do usuário, o estabelecimento obriga-se a
manter a internação e a operadora de saúde a pagar as despesas até a alta hospitalar,
exceto quando a substituição for motivada por infração às normas sanitárias em vigor

191
durante o período de internação, cabendo a operadora, neste caso, arcar com a
responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente,
garantindo a continuação da assistência, sem despesas para o usuário.

A operadora somente poderá reduzir o número de credenciados da sua rede hospitalar


com autorização prévia do Ministério da Saúde.

DEMITIDOS/EXONERADOS

No caso de rescisão ou exoneração, sem justa causa, o usuário mantém a condição de


beneficiário por um período equivalente a 1/3 do tempo de permanência no plano ou
seguro, ou sucessor. O prazo mínimo assegurado é de seis meses e o máximo é de 24
meses. Independentemente do tempo, o usuário terá de assumir o pagamento integral
da mensalidade.

Esse direito de permanência é garantido aos seus dependentes no plano durante o


mesmo período, inclusive em caso de morte do titular. O direito deixará de existir
quando da admissão em novo emprego.

DOENÇAS CONGÊNITAS

Vide doenças e lesões preexistentes.

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

São doenças e lesões que são do conhecimento do usuário no momento em que assina
o contrato.

O usuário é obrigado a informar à empresa contratada a condição sabida de doença e


lesão preexistente, devendo ter a orientação de médico para o preenchimento do
formulário específico da entrevista qualificada. A omissão dessa informação pode ser
caracterizada como fraude, podendo acarretar, por parte da empresa, a rescisão ou
suspensão contratual.

Havendo divergências entre os contratantes quanto à alegação, será aberto um


processo administrativo no Ministério da Saúde para julgamento, não sendo permitida
a suspensão do contrato até o seu resultado.

A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença


ou lesão preexistente, durante um período de 24 meses a partir da data de assinatura
do contrato.

Nos casos de fraude comprovada e reconhecida pelo Ministério da Saúde, a empresa é


proibida de suspender e rescindir o contrato, durante a ocorrência de internação do
titular. Entretanto as despesas efetuadas com doenças ou lesões preexistentes serão
de responsabilidade do usuário.

Na constatação de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas ao usuário duas


alternativas: “cobertura parcial temporária” ou “agravo do contrato”.

192
ENTREVISTA QUALIFICADA

Trata-se do preenchimento pelo usuário, no ato da contratação, de um formulário de


declaração de saúde, elaborado pela operadora e sob orientação de um médico, com o
objetivo de identificar doenças e lesões preexistentes. O médico orientador será
escolhido pelo usuário entre a lista de profissionais credenciados ou referenciados que
a operadora deve disponibilizar para esse fim.

Se o usuário quiser ser orientado por profissional não pertencente à lista da operadora,
poderá fazê-lo, entretanto ele terá de arcar com as despesas da entrevista.

EXAMES

No Plano Ambulatorial é assegurada a cobertura de serviços de apoio diagnóstico que


não necessitem de estrutura hospitalar por mais de 12 horas com exceção dos
procedimentos de hemodinâmica.

No Plano Hospitalar é assegurada a cobertura de exames complementares realizados


durante o período de internação hospitalar e procedimentos de hemodinâmica.

No Plano Hospitalar com Obstetrícia são assegurados os mesmos exames do Plano


Hospitalar, acrescidos dos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-
nascido durante os primeiros 30 dias após o parto.

No Plano Odontológico é assegurada a cobertura de exames radiológicos solicitados


pelo dentista.

EXCLUSÕES POR TIPO DE PLANO

Em Todos os Planos

 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, além da colocação de


órteses e próteses para fins estéticos.

 Inseminação artificial.

 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.

 Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (aqueles fabricados


e embalados no exterior).

 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

 Fornecimento de próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

193
 Em casos de cataclismos, guerras e comoções internas que forem declaradas pela
autoridade competente.

 Procedimentos não inseridos no rol de procedimentos cobertos em cada plano.

No Plano Ambulatorial

 Procedimentos que demandem internação em unidade hospitalar.

 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica.

 Procedimentos que exijam anestesia diversa da anestesia local, sedação ou


bloqueio.

 Quimioterapia intratecal.

 Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia.

 Nutrição enteral e parenteral.

 Embolização e radiologia intervencionista.

No Plano Hospitalar

 Consultas ambulatoriais e domiciliares.

 Transplantes, a exceção de córnea e rim.

 Atendimento pré-natal, ao parto e ao recém-nascido quando não incluir a cobertura


obstétrica.

FRANQUIA

É o valor estabelecido no contrato, de plano ou seguro de saúde, até o qual a


operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos reembolso ou nos
casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada. Neste caso o valor é de
responsabilidade do usuário.

194
Mecanismo de regulação, a franquia não pode alcançar valores de modo a restringir o
acesso aos serviços pelo usuário e deve ser descrita em contrato.

INTERRUPÇÃO DA ASSISTÊNCIA E COBERTURA

A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por


decisão do médico responsável pelo paciente.

Outras coberturas previstas em contrato podem ser interrompidas por rescisão


contratual.

LIVRE ESCOLHA

É a liberdade do usuário de escolher os profissionais ou serviços pelos quais será


atendido e que não pertençam à rede de prestadores de serviços da operadora. As
despesas são reembolsadas, desde que estejam previstas em contrato.

A opção pela livre escolha é obrigatória em casos de seguros de saúde.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

São recursos adotados pelas operadoras de planos e seguros-saúde para controlar a


demanda ou utilização dos serviços assistenciais prestados aos usuários.

Todos esses mecanismos têm de ser aprovados previamente pelo Ministério da Saúde
e não podem restringir, dificultar ou impedir o acesso do usuário a qualquer tipo de
atendimento ou procedimento, devendo estar claramente descritos no contrato.

Os produtos que estabeleçam mecanismos de regulação devem oferecer preços mais


acessíveis para os usuários.
As modalidades de mecanismos de regulação mais comuns são:

 Autorizações prévias.

 Direcionamento – o usuário só pode realizar os procedimentos previamente


determinados no credenciado/referenciado escolhido pela operadora.

 Porta de entrada – o usuário tem de passar por um médico avaliador que irá ou
não autorizar a realização de um determinado procedimento, antes de dirigir-se a
um especialista.

 Franquia.

 Co-participação.

195
VEDADO:

 Atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica.

 Atividade ou prática que caracterize conflito com disposições legais em vigor.

 Limitar a assistência médica.

 Diferenciar regulação por usuário, faixas etárias, graus de parentescos ou


outras estratificações dentro de um mesmo plano.

 Autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações


caracterizadas como urgência ou emergência.

 Negar autorização em razão do profissional solicitante não pertencer à rede


própria, credenciada, cooperada ou referenciada.

 Estabelecer fator moderador em casos de internação.


 Estabelecer co-participação integral do procedimento.

OPERADORAS DE PLANOS OU SEGUROS DE SAÚDE – QUAL A DIFERENÇA?

Operadora de Planos de Saúde – É uma empresa privada que oferece planos de saúde
a partir do pagamento de mensalidade e/ou co-participação nas despesas médicas e
que ofereça atendimento em rede própria ou por meio de serviços credenciados.

Operadora de Seguro de Saúde – É uma empresa privada voltada a venda de seguros


que garantem a cobertura de assistência médica e hospitalar, mediante livre escolha
do prestador pelo usuário, com reembolso das despesas.

ÓRTESES E PRÓTESES

Ambas são peças ou aparelhos e possuem cobertura contratual, apenas quando


relacionados ao ato cirúrgico, desde que não tenham finalidade estética.

A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doença ou
acidente (por exemplo, pinos metálicos, válvulas cardíacas etc.). Já a órtese auxilia o
desempenho de um órgão do corpo (por exemplo, marca-passo etc.).

196
PLANO OU SEGURO SUCESSOR

É quando uma operadora transfere ou vende sua carteira de clientes para outra. Pode
ocorrer ainda quando a mesma operadora muda sua constituição jurídica.

REEMBOLSO

O usuário tem direito a reembolso de despesas com assistência fora da rede


credenciada ou referenciada pelo Plano de Saúde somente nos casos de urgência e
emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou
credenciados. Neste caso, o reembolso de dará de acordo com os preços praticados
pelo Plano de Saúde e nos limites da cobertura contratada.

No seguro de saúde, e dentro dos limites de cobertura do contrato, o usuário sempre


terá direito a reembolso.

O prazo máximo para reembolso das despesas é de 30 dias após a apresentação da


documentação comprovando as despesas efetuadas.

REMOÇÕES

A cobertura de despesas com remoção se dará:

1. Quando o usuário for possuidor de plano ou seguro referência ou hospitalar,


sempre que houver necessidade comprovada de transferência para a realização de
exame ou procedimento, falta de recursos ou em situações de urgência e
emergência, dentro da área de abrangência do contrato, em ambulâncias que
ofereçam os recursos necessários a garantir a manutenção da vida do usuário.

2. No Plano Ambulatorial, em situações de urgência e emergência. Caso haja


necessidade de internação, a operadora deverá providenciar a remoção do paciente
para um hospital da rede pública, só cessando sua responsabilidade após o registro
do paciente.

RESCISÃO

Situações em que as operadoras de planos ou seguros poderão rescindir contratos.

1. Contratos individuais e familiares:

- Fraude comprovada (usuário mentiu ou omitiu informações ao contratar o


plano)

- Atraso acumulado de 60 dias no pagamento das mensalidades nos últimos 12


meses do contrato, desde que haja a notificação do titular até o 50.º dia.

Durante a internação do titular, a operadora é proibida de promover a suspensão ou


rescisão do contrato.

197
2. Planos de contratação coletiva:

- A operadora poderá propor reajuste do contrato à empresa contratante


mediante livre negociação. Não havendo acordo, a operadora poderá rescindir o
contrato, respeitados os prazos previstos

- O reajuste das mensalidades não precisa ser submetido à aprovação, vale a


livre negociação entre as partes.

RESSARCIMENTO AO SUS

Todos os usuários de planos e seguros de saúde têm pleno direito ao atendimento pelo
SUS. Entretanto, quando os usuários são atendidos na rede pública, a operadora fica
obrigada a ressarcir ao SUS as despesas efetuadas no atendimento.

ROL DE PROCEDIMENTOS

É uma lista de procedimentos (exames, cirurgias, tratamentos etc.) que serve como
referência básica para cobertura assistencial conforme cada modalidade de plano ou
seguro.

SAÚDE MENTAL

A lei garante cobertura para transtornos psiquiátricos e dependência química, inclusive


internação, conforme a segmentação do plano.

No Plano Ambulatorial é garantida a cobertura em emergência (inclusive tentativa de


suicídio) e “psicoterapia breve de crise”, entendida como extensão ao tratamento de
emergência, realizada por meio de sessões com profissional especializado na área de
saúde mental.

A psicoterapia breve de crise é limitada a doze sessões por um período equivalente a


doze meses, contado a partir da data da assinatura do contrato ou da data de
adaptação dos contratos.

A Lei estipula em doze semanas a duração máxima de psicoterapia breve.

No Plano Hospitalar é garantido tratamento básico em hospital psiquiátrico ou hospital


geral, dependendo se a origem da crise ou intercorrência for decorrente de transtorno
psiquiátrico ou de dependência química.

Se decorrente de transtorno psiquiátrico, o tempo máximo de internação em que a


operadora se responsabiliza pelo custeio integral é de 30 dias.

No caso de dependência química (intoxicação ou abstinência), este período passa a ser


de, no máximo, 15 dias. As operadoras poderão ampliar essas coberturas por meio da
cobrança de co-participação financeira ou franquia, desde que essas modalidades
estejam previstas no contrato.

198
A lei não garante cobertura à psicanálise.

TRANSPLANTES

A lei assegura a cobertura de transplante de rim e córnea para usuários possuidores de


planos hospitalares e referência.

O paciente-candidato a transplante de doador morto deve ser inscrito em uma Central


de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNDO). O candidato a receber o
órgão passa a integrar fila única nacional, coordenada pelo Sistema Nacional de
Transplantes.

Para transplantes de órgãos provenientes de doadores vivos não é utilizado o critério


de fila única.

Todas as despesas decorrentes do transplante de órgãos são de responsabilidade da


operadora, inclusive aquelas realizadas com os doadores vivos e do acompanhamento
pós-operatório imediato e tardio, excetuando-se nesse caso os medicamentos de
manutenção.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

São situações que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis em uma
pessoa.

A urgência decorre de acidentes pessoais ou complicações da gestação e a emergência


é conseqüência das demais situações clínicas ou cirúrgicas.

A cobertura tem como objetivo principal garantir a preservação da vida, órgãos e


funções, variando a partir daí, de acordo com o tipo de plano contratado pelo usuário.

Plano Ambulatorial – Garante a cobertura de urgência/emergência até que se


caracterize a necessidade de internação, ou até que se completem doze horas do início
do atendimento. A partir deste momento, o usuário passa a assumir as despesas do
tratamento ou é transferido para hospital da rede pública, sendo as despesas
referentes à remoção de responsabilidade da operadora.

Plano Hospitalar – Garante a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. A


cobertura fica restrita às condições do Plano Ambulatorial quando o usuário estiver
cumprindo os prazos de carência e quando os atendimentos de urgência/emergência
se referirem ao processo de gestação.

Plano Hospitalar com Obstetrícia – Além da cobertura oferecida no Plano Hospitalar a


operadora garante os atendimentos de urgência e emergência ao processo de
gestação. Quando o usuário ainda estiver cumprindo período de carência, o
atendimento se dará nas mesmas condições previstas para o Plano Ambulatorial.

199
Cobertura da lei por tipo
de contrato
Tema Direitos
Individual /
Coletivo
Familiar
Cartão desconto não é plano de saúde. Os sistemas de descontos são
Cartão desconto vendidos por empresas que não garantem os serviços nem o Sim Sim
pagamento das despesas.
A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos
Fisioterapia de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é Sim Sim
obrigatória quando indicada pelo médico.
Os hospitais não podem exigir depósito antecipado. Quem tem plano
Cheque-caução de saúde não pode ser obrigado a deixar cheque-caução para ser Sim Sim
internado.
Quimioterapia e radioterapia têm cobertura obrigatória. Nos planos
Quimioterapia e
contratados a partir de 1999, o paciente pode realizar quantas Sim Sim
radioterapia
sessões forem recomendadas pelo médico.
Criança internada não precisa ficar sozinha no hospital. A estadia do
Estadia de
acompanhante de pacientes com até 18 anos deve ser paga pelo Sim Sim
acompanhante
plano de saúde.
Pacientes renais têm garantidas as suas sessões de hemodiálise. Nos
Hemodiálise planos contratados a partir de 1999, hemodiálise e os transplantes de Sim Sim
rim têm cobertura obrigatória.
Cirurgia de catarata e transplante de córnea têm cobertura
Distúrbios visuais obrigatória. nos planos contratados a partir de 1999, cirurgia de Sim Sim
catarata e de outros distúrbios visuais são garantidos.
Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde.
Cobertura Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids Sim Sim
e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.
Doenças existentes antes da contratação do plano de saúde têm
Doenças pré- tratamento garantido. Nos planos de saúde contratados a partir de
Sim Sim
existentes 1999, apenas alguns procedimentos mais complexos ficam
temporariamente restritos.
Alteração na rede hospitalar informada no contrato de um plano tem
Rede Hospitalar que ser avaliada pela ANS. nos planos de saúde contratados a partir Sim Sim
de 1999, não pode haver redução da oferta de serviço.

Código de Defesa do Consumidor

III. CÓDIGO DO CONSUMIDOR DO BRASIL

 São direitos básicos do consumidor:

I – A proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no


fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos.

II. – A educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços,


asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações.

III. – A informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços com


especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço,
bem como sobre os riscos que apresentam.

200
IV. – A proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais
coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no
fornecimento de produtos e serviços.

V. – A modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações


desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem
excessivamente onerosas.

VI. – A efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais,


coletivos e difusos.

VII. – A acesso aos órgãos judiciários e administrativos, em vistas à prevenção ou


reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos,
assegurada a proteção jurídica, administrativa e técnica aos necessitados.

VIII. – A facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inserção do ônus da


prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a
alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de
experiências.

IX. – (VETADO).

X. – A adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral.

Principais Mudanças e Impactos na Gestão de Planos de Saúde

A ANS tem por finalidade contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no
país, promover o institucional em defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde e regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores.

Setor antes e depois da regulamentação

Antes da regulamentação definitiva existia uma carência muito grande de definições,


mesmo já existindo o setor de saúde há, pelo menos, 30 anos e até então tudo
funcionava de modo não regulamentado, portanto exigiu que diversos dispositivos
fossem criados e regulamentados.

As empresas, antes da regulamentação, submetiam-se unicamente à legislação do tipo


societário escolhido e organizavam-se livremente para atuar no setor.

201
No final de 1997 foi vencida a primeira fase do debate parlamentar, no campo da
Saúde Suplementar, com a aprovação de um projeto de lei na Câmara Federal, cujo
foco principal era a forte regulação da atividade econômica, adotando instrumentos
mais flexíveis na regulação da assistência.

Em se tratando da parte econômico-financeira dessa regulação, foram definidas as


condições de ingresso, de operação e de saída do setor e exigia a constituição de
reservas e garantias. Com isso, a intenção é de dar mais segurança ao consumidor e
garantir a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumprir os contratos
assinados e ao mesmo tempo assegurar a transparência e a competitividade no setor.

Foi criado um plano de atendimento integral à saúde, chamado de Plano Referência,


que não admite qualquer tipo de exclusão ou de exceção da cobertura, exigindo
serviços integrais de assistência à saúde, a partir da regulamentação, a todas as
doenças classificadas no CID – Código Internacional de Doenças.

Mas o consumidor também pode adquirir um “plano básico” com coberturas


inferiores à do Plano Referência, cujo foco são apenas os mecanismos de acesso,
como, por exemplo, a proibição de limites de consultas e internações, a inclusão
obrigatória dos medicamentos ambulatoriais e hospitalares e a garantia de
atendimento ao recém-nascido e ainda deixar uma ampla margem para redução de
coberturas.

O projeto estabelecia o menor produto que poderia ser comercializado com a


caracterização de “plano de assistência à saúde”, configurado no “plano básico” e o
plano desejável como o Plano Referência.

O Ministério da Saúde tinha como papel, apenas, o de assessoramento. A base


conceitual do modelo de regulação da atividade econômica era atribuída ao Ministério
da Fazenda, operada a partir da Superintendência de Seguros Privados – SUSEP e pelo
CNSP.

O processo sofreu duas alterações fundamentais ao ser debatido no Senado, durante o


primeiro semestre em 1998. Primeiro foi o papel do Ministério da Saúde no processo
com o fortalecimento do pólo assistencial da regulação. E a transformação do Plano
Referência em um plano obrigatório.

O Plano Referência passa a ser o único modelo de plano aprovado para a


comercialização

Qualquer plano de saúde com redução ou exclusão de coberturas assistenciais ficam


proibidas. Mesmo a possibilidade de planos exclusivamente ambulatoriais ou
hospitalares tem de ser integral no segmento. E continuam as permissões das
ampliações de cobertura.

Também são criadas regras, ou reforçadas as já existentes, de proteção ao


consumidor, como o controle de preço e dos reajustes por faixa etária, a proibição da
seleção de risco e a proibição do rompimento unilateral do contrato com os usuários de
planos individuais.

As bases do sistema passam ser a regulação da atividade assistencial, mudando,


assim, o conceito da regulamentação, que até então era focado na regulação da
atividade econômica.

202
A partir dessa profunda mudança, emerge do Senado o Sistema de Regulação Bi-
Partite, que trata da regulação da atividade econômica na esfera do Ministério da
Fazenda e a da atividade de produção dos serviços de saúde, da assistência à saúde,
no Ministério da Saúde.

A SUSEP e o CNSP continuam a atribui todas as atividades regulatórias referentes às


operadoras, inclusive sua autorização de funcionamento, o controle econômico
financeiro e os reajustes de preços. Ao Ministério da Saúde cabe assumir a regulação
da atividade de produção da assistência à saúde, inclusive a autorização para
comercialização do produto e toda a fiscalização relativa a essa área por meio da
Secretaria de Assistência Saúde/Departamento de Saúde Suplementar e do então
criado CONSU – Conselho de Saúde Suplementar.

A Câmara de Saúde Suplementar foi instituída como órgão consultivo permanente na


regulação à assistência à saúde e com participação dos agentes do setor e da
sociedade.

Houve um amplo processo de discussão e negociação sobre esse novo modelo


desenhado no Senado. E como esse projeto sendo aprovado no Senado seria remetido
a Câmara novamente, a mudança foi viabilizada por meio de uma Medida Provisória,
como opção política, negociada por todos os atores envolvidos no processo naquele
momento

Passou-se a ter como marco legal da regulação o conjunto formado pela lei 9656 e
pela MP 1665. Já que, em 03 de junho de 1998 foi promulgada a lei 9.656/98 e em 05
de junho de 1998 foi editada a Medida Provisória, de número 1665, alterando a lei
conforme negociado no Senado e sendo reeditada quase que mensalmente por força
da legislação vigente, até agosto de 2001.

O marco regulatório entrou em vigor, efetivamente, a partir de janeiro de 1999 e,


durante este intervalo, foram editadas, pelo CONSU, várias resoluções necessárias
para viabilizar as exigências da legislação. Hoje, a que prevalece, é a MP 2.177-44.

A partir da definição da lei, as empresas passam a ter de cumprir exigências


específicas, desde registro de funcionamento, até a constituição de garantia, além de
estarem sujeitas a processos de intervenção e liquidação. A seleção de risco é proibida,
assim como a exclusão indiscriminada de usuários.

Depois da legislação entrar em vigor, a regulação começa a demonstrar seus limites. A


tarefa, além de ser muito grande e inédita dependia de várias esferas durante o
processo, provocando uma falta de unidade estratégica.

Com isso, ao final de 1999, passamos a uma terceira etapa, onde o processo é
centralizado e o setor unificado sob responsabilidade do Ministério da Saúde. O
Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) transforma-se em Conselho Ministerial,
integrado por cinco Ministros de Estado, inclusive os da Saúde e da Fazenda, e a
Câmara de Saúde Suplementar, o CSS tem as suas atribuições ampliadas, passando a
abranger os aspectos econômico-financeiro da regulação.

Temos como marco referencial da revisão do modelo de regulação a criação da ANS,


através da Lei nº 9.961/00, que assume todas as atribuições de regulação do setor de
saúde suplementar.

203
A ANS está vinculada ao Ministério da Saúde como Agência Reguladora, que incorpora
ao processo as vantagens desse novo instrumento de atuação, com autonomia
administrativa, financeira e política expressas por uma arrecadação própria, decisões
em Diretoria Colegiada, cujos membros têm mandato definido em lei e, por último, o
poder legal dado às agências reguladoras em relação à efetivação de suas resoluções.

O novo modelo passa a vigorar em 2000 e apresenta maior velocidade no processo


decisório, maior respaldo legal das decisões e maior poder capturar e sistematizar as
informações do setor.

O aspecto econômico, que estava mais atrasada naquele momento em relação a


regulamentação dos aspectos assistenciais, foi praticamente completado, enfatizando o
sistema de informações econômico-financeiras, o plano de contas padrão, o sistema de
garantias e provisões técnicas, a sistemática de transferência, voluntária e
compulsória, e de leilão de carteira; a sistemática de Direção Fiscal e de Liquidação
Extra-Judicial, a sistemática de transferência de controle de operadoras e de requisitos
para seus administradores, a sistemática de reajuste, revisão técnica e reajuste por
faixa etária.

A regulamentação dos aspectos relativos à assistência se completa com um sistema de


informações de produtos, rol de procedimentos médicos, rol de procedimentos
odontológicos, rol de procedimentos de alta complexidade, a sistemática de Direção
Técnica.

Por meio da instituição do Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta e do


Termo de Compromisso de Conduta, a capacidade de garantir o cumprimento da
legislação materializa-se na regularização da aplicação de penalidades e de ampliação
de seus impactos.

Temos também uma atuação mais sistemática da Câmara de Saúde Suplementar, a


Agência passa a utilizar-se de Câmaras Técnicas para maior aprofundamento dos
temas e institui a Consulta Pública como instrumento privilegiado de debate,
aperfeiçoando os instrumentos de discussão e validação da regulamentação.

Podemos apresentar alguns dados que comprovam a maior efetividade do modelo


de regularização a partir da ANS: o cadastro de usuários que no final de 99 mal
atingia 12 milhões de registros, hoje ultrapassa 33 milhões de usuários
cadastrados, os processos de fiscalização com multas em primeira instância foram
65 em 2000, 84 em 2001 e atingem 655 só no primeiro semestre deste ano, temos
71 operadoras em regime de Direção Fiscal, além de outras 11 em processo de
liquidação extrajudicial ou já liquidadas e 6 que tiveram a Direção Fiscal encerrada
com sucesso, ou seja, voltaram à normalidade de suas operações, a Agência exigiu
Planos de Recuperação para mais de 90 Operadoras que resultaram num aporte de
recursos de R$ 130 milhões, a maior parcela já integralizada e mais de 750
operadoras solicitaram cancelamento de seus registros provisórios ou tiveram
esses registros cancelados por determinação da Agência.

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