El Protocolo Modificado del Dr.

Brown

El Antibiótico Para El Tratamiento De Las Enfermedades Reumáticas

Como será presentado en el 32avo Congreso Internacional en los Great Lakes en la Universidad de
Medicina Clínica
Baltimore, Maryland, 25 de Septiembre de 1999 por el Dr. Joseph M.Mercola

Tabla de Contenidos:

Introducción

Mi Experiencia con el Protocolo del Dr. Brown

Consideraciones Nutritivas

La Terapia del Antibiótico Usando la Minocina

Clindamicina

Que Se Debe Hacer Si Pacientes Con la Enfermedad Severa No Responden

Antiinflamatorios

Prednisona

Remisión

Análisis de Laboratorios Preliminares para Médicos Que No Son Reumatólogos

Fibromialgia

Señales y síntomas de la Fibromialgia

Puntos de Dolor

Tratamiento de la Fibromialgia

Ejercicios Recomendados para la Artritis Reumática

Causas Infecciosas de la Artritis Reumática

El Cultivo de los Micoplasmas Obtenidos de las Articulaciones

Evidencia Para el Protocolo en los Animales

La Ciencia del Porqué se Usa la Minociclina

Estudios Clínicos

El Criterio Para la Clasificación de la Artritis Reumática

Bibliografía
Introducción

La artritis reumática afecta a un por ciento de nuestra población y por lo menos dos millones de
norteamericanos tienen la artritis reumática definitiva o clásica. Es una enfermedad mucho más
devastadora de la que previamente se apreciaba. La mayoría de los pacientes con artritis reumática tienen
una incapacidad progresiva. Más del 50% de los pacientes que trabajaban al comienzo de su enfermedad,
quedan incapacitados a los 5 años de tenerla. El costo anual en los Estados Unidos, a causa de esta
enfermedad, esta estimado por encima de $1 billón.

Hay también un aumento en la proporción de la mortalidad. La proporción de pacientes con más de 30

articulaciones involucradas que sobreviven más de 5 años es solamente un 50%. Esto es semejante a la
enfermedad de una severa arteria coronaria o a la enfermedad de Hodgkins en etapa 1V. Hace treinta
años, un investigador concluyó que había un promedio de 18 años de pérdida de vida en pacientes que
desarrollaban la artritis reumática antes de los 50 años.

La mayoría de las autoridades creen que las remisiones ocurren ocasionalmente. Algunos expertos creen
que el término 'remisión inducida' no debería ser utilizado para describir NINGUN tratamiento actual de
la artritis reumática. Una revisión de los métodos de los tratamientos contemporáneos muestra que la
ciencia médica casi no ha podido mejorar el resultado a largo plazo de esta enfermedad.

Mi Experiencia con el Protocolo del Dr. Brown

Me enteré del protocolo del Dr. Brown cuando lo vi en el programa de 20/20 de ABC en 1989. Esto fue al
poco de la introducción de la primera edición de su libro The Road Back. La versión última es The New
Arthritis Breaktrough escrita por Henry Scammel. Desafortunadamente, el Dr. Brown murió de cáncer de
la próstata poco después del programa 20/20 y no tuve la oportunidad de conocerlo. Hasta el año 2000, yo
voy a haber visto en tratamiento mas de 1500 pacientes con enfermedades reumáticas, incluyendo SLE,
escleroderma, poliomisitis y dermatomiositis.

Al principio, fuera de utilizar la Minocina en lugar de la tetraciclina, yo seguía rígidamente el trabajo del
Dr. Brown. Mi tratamiento ha cambiado considerablemente de cuando empecé a implementar el protocolo
del Dr. Brown. Creo haber sido uno de los primeros que recomendé el cambio a la Minocina, ésta parece
ser ahora la droga prescrita mayormente.

Al principio de los 90, yo empecé a integrar el modelo nutritivo al programa y a notar una mejoría
significante en el resultado del tratamiento. No puedo acentuar suficientemente la importancia de este
aspecto del programa. Es un componente esencial de la revisión del protocolo del Dr. Brown. Si bien, uno
puede obtener una remisión sin esto, la posibilidad de obtenerla aumenta con su implementación. El
beneficio adicional del cambio de dieta es que reduce drásticamente, lo que el Dr. Brown describe en su
libro, como el empeoramiento de los síntomas durante los primeros dos a seis meses.

Al fin de los 80, la respuesta común de los médicos era que no había ninguna prueba científica
comprobando que este tratamiento surtía. Pues, ahora esto no es verdad. Si uno ve la bibliografía indicada
al final de este artículo, encontrará mas de 200 referencias en la literatura médica, que confirman el uso
de Minocina para las enfermedades reumáticas. En EEUU, el estudio de MIRA resultó en la confirmación
científica definitiva en el uso de la Minociclina para el tratamiento de la artritis reumática. Este se hizo en
seis centros universitarios, con 200 pacientes, en un estudio controlado, usando también un placebo y sin
que sepan cual se daba a cada paciente. La cantidad usada (100 mg dos veces al día) era más elevada y
menos efectiva de la que se utiliza actualmente. Tampoco usaron otros antibióticos ni el régimen
nutritivo, pero mejoraron mas del 55% de los pacientes. Este estudio dio finalmente la prueba que muchos
de los clínicos tradicionales demandaban antes de considerar este tratamiento como un régimen
alternativo para la artritis reumática.

Los esfuerzos hechos por el Dr. Thomas Brown para curar las infecciones crónicas causadas por el
micoplasma, el cual se cree es el causante de la artritis reumática, son la base de esta terapia. El Dr.
Brown creía que la mayoría de las enfermedades reumáticas responderían a este tratamiento. El y otros
usaron este tratamiento en las enfermedades de SLE, 'ankylosing spondylitis' escleroderma,
dermatomiositis y polimiositis.

El Dr. Osler fue otra figura preeminente de su tiempo (1849-1919.) Muchos lo reconocen como al médico
perfecto de los tiempos modernos. Una citación de un comentario por el Dr. William Osler provee una
buena perspectiva sobre el uso de la medicina alternativa.

Osler era receptivo a la exploración cautelosa de los métodos de tratamientos no tradicionales,

especialmente en las situaciones en las que nuestra ciencia no tiene mucho que ofrecer. De sus lecturas de
la historia médica, él sabía que muchos de los agentes farmacéuticos fueron derivados originalmente de la
medicina folklórica. Él también recordaba que los médicos del siglo 19, no menos inteligentes que
nuestros médicos del día, también ridiculizaban al principio las prácticas no convencionales de
Semmelweis y Lister.

Osler nos cauteló contra la arrogancia de creer que solamente nuestras prácticas médicas del día pueden
beneficiar al paciente. Él sabía que nuevos conocimientos científicos podrían emerger de creencias aun no
comprobadas. Si bien, pelearía vigorosamente para la protección del público contra el fraude y los
charlatanes, él a la vez fomentaba los estudios críticos de cualquier tipo de terapia que se indicaba ser
digna de confianza y beneficiosa para pacientes.

Consideraciones Nutritivas

Un elemento crítico del programa del tratamiento es la limitación del azúcar. El azúcar tiene múltiples
influencias bastante negativas en la bioquímica de una persona. Su modo de acción principal es mediante
la elevación de los niveles de la insulina. Sin embargo, ocasiona un severo deterioro similar de la flora
intestinal. Los pacientes que no logran disminuir la cantidad de azúcar que ingieren, tienen una menor
oportunidad de mejoría.

Uno de los beneficios mayores de la implementación de los cambios dietéticos es que no se ve el

empeoramiento de los síntomas en los primeros tres a seis meses mencionados en el libro del Dr. Brown.
La mayoría de mis pacientes no empeoran una vez que comienzan con antibióticos. Creo que esto se debe
a los efectos benéficos que tiene la dieta en el sistema inmune. Requiero que todo nuevo paciente mío, lea
las 6 páginas en mi folleto que explica estos cambios dietéticos. En lugar de repetirlo acá, usted puede
obtener la versión última yendo a mi sección en el web en www.mercola.com y vaya a la sección que
indica "Lea Esto Primero" a la izquierda de la página.

La Terapia del Antibiótico Usando la Minocina

Existen tres tetraciclinas distintas: la tetraciclina simple, la doxiciclina y la Minocina (minociclina.) La

Minocina tiene una clara y distintiva ventaja sobre la tetraciclina y la doxiciclina en tres áreas
importantes:

1. Tiene un espectro extendido de actividad

2. Tiene una penetración mayor del tejido
3. Los niveles del suero son mayores y más sostenidos

Las membranas de las células de la bacteria contienen una capa lípida. La producción de una capa lípida
mas gruesa es uno de los mecanismos que aumenta la resistencia al antibiótico. Esta capa hace más difícil
la penetración del antibiótico. De todas las tetraciclinas, la estructura química de la Minocina hace que
esta sea la que más disuelve los lípidos.

Esta diferencia puede ser demostrada claramente cuando uno compara las drogas para el tratamiento de
dos condiciones clínicas comunes. La Minocina da resultados clínicos consistentemente superiores en el
trato de la prostatitis crónica. En otros estudios, se usó la Minocina en el tratamiento de acné, alcanzando
una mejoría del 75 al 85% en los pacientes que habían desarrollado resistencia a la tetraciclina. También
se cree que el strep es una causa contribuyente a la artritis reumática en pacientes. La Minocina ha
demostrado tener una actividad significativa contra este organismo.
Hay varios factores importantes que se tienen que considerar en el uso de la Minocina. No tiende a causar
infecciones de tipo fungoso, como lo hacen las otras tetraciclinas. Algunos expertos en enfermedades
infecciosas creen que tiene mas bien una actividad leve contra los fungos. Sin embargo es muy prudente
hacer que los pacientes tomen por boca preparaciones del acidófilo lactobacilo y bífido (lactobacillus
ácidophillus y bifidus). Esto ayudará a reemplazar la flora intestinal normal que muere con la Minocina.

Otra ventaja de la Minocina es que los pacientes no llegan a tener la sensibilidad al sol. Esto reduce los
riesgos a quemaduras por el sol y al cáncer de la piel. Aun así, se deben incorporar varias precauciones
mientras se usa la Minocina. Igualmente que en el caso de las otras tetraciclinas, la comida disminuye su
absorción pero en menor cantidad. Esto es bueno ya que hay muchos pacientes que no pueden tomar la
Minocina en estómago vacío y tienen que tomarla con comida para evitar efectos negativos contra el
sistema gastrointestinal. Al tomarla con comidas, los pacientes aprovecharan 85% de la medicina, en
lugar de solo el 50% de la tetraciclina. En junio de 1990, la minociclina apareció en cápsula llena de
pequeñas pelotillas. Esta forma aumenta la absorción con las comidas y solo existe en la marca no
genérica de Lederle; lo que más que justifica el no sustituir por la versión genérica. Se ha demostrado en
la experiencia clínica que pacientes recaen cuando cambian del uso de la marca de nombre a la genérica.

Se ha documentado clínicamente que es importante tomar la Minocina de marca Lederle. La mayoría de

las marcas genéricas de la minociclina no son nada efectivas. Un porcentaje grande de los pacientes no
responderán en forma alguna o sino no responderán tan bien con cualquier otra minociclina que no sea la
de Lederle.

Tradicionalmente se recomendaba solamente tomar la Minocina de la marca Lederle. Sin embargo, hay
una marca genérica que también puede ser recomendada, y ésta es la marca minociclina de marca
Lederle. Las únicas diferencias entre la Minocina de marca Lederle y la Minocina genérica de marca
Lederle están en el precio y su etiqueta.

El problema es el encontrar la marca genérica de Lederle. Algunos de mis pacientes han podido
encontrarla en Wal-Mart, una de las cadenas de farmacia más grandes de EEUU. Esto permitirá el mayor
uso de esta droga, a menor costo.

Además, hay muchos pacientes que toman los NSAID que contribuyen a las ulceraciones microscópicas
del estómago y que ocasionan una pérdida crónica de sangre. Es muy posible que además desarrollen una
ulceración péptica que contribuya a la pérdida de sangre. En ambos casos, los pacientes frecuentemente
reciben suplementos de hierro para corregir sus recuentos de glóbulos rojos y blancos. ES IMPERATIVO
QUE LA MINOCINA NO SE TOME CON HIERRO, más del 85% de la dosis se juntará al hierro y
pasará por el colón sin ser absorbido. El hierro, si es que se tiene que tomarlo, se lo toma una hora antes o
dos horas después de la Minocina. Una complicación que se ha visto recientemente, aunque no es común,
es una pulmonía causada por una reacción en las células [cell-mediated hypersensitivity pneumonitis.]

La mayoría de los pacientes empiezan tomando 100 mg de Minocina todos los lunes, miércoles y viernes
por la noche. Se puede substituir la Minocina con la doxiciclina cuando los pacientes no puedan pagar el
costo alto de la Minocina. Es importante que no se tome, cualquiera de estas dos drogas, todos los días ya
que no parece dar tan buenos beneficios clínicos.

Las drogas de tipo tetraciclina pueden causar una decoloración permanente de los dientes a un color
medio amarillo plomizo y café. Esto puede ocurrir durante la ultima mitad del embarazo y en niños hasta
que llegan a los 8 años de edad. Rutinariamente, no se debe dar la tetraciclina a los niños. Si los pacientes
muestran tener la enfermedad en forma severa, se puede considerar el aumento de la droga a 200mg tres
veces por semana. Fuera del mayor costo de este programa, posiblemente también se pueden ver los
siguientes problemas debido a esta dosis más alta. La Minocina puede causar nauseas y vértigos fuertes.
Tomando la dosis en la noche tiende a disminuir este problema considerablemente.

Sin embargo, si se toma la droga al acostarse, se debe recomendar al paciente que la tome con DOS vasos
de agua. Esto es para asegurarse que la cápsula no se quede en la garganta. Ya que si esto ocurre, el
paciente podría acabar teniendo una esofagitis química y tendrá que ir a la sección de Emergencia del
hospital.
Para los médicos que prefieran usar la tetraciclina o la doxiciclina por el costo o por razones de
sensibilidad, hay varios métodos que pueden ayudar a disminuir el inevitable denso crecimiento de los
fungos. El acidófilo lactobacilo ayudará a mantener una flora normal en los intestinos. Se debe evitar
agresivamente todo azúcar, especialmente el que se encuentra en las bebidas gaseosas no dietéticas pues
esto también ayudará a disminuir el crecimiento de los fungos. Antibióticos macrólidos como Biaxin y
Zithromax pueden ser usados cuando las tetraciclinas son contraindicadas. Se usarían estos siguiendo el
mismo régimen de tres pastillas por semana.

La Clindamicina

La otra droga que se utiliza para curar la artritis reumática es la Clindamicina. El libro del Dr. Brown se
refiere al uso de la Clindamicina en forma intravenosa (IV.) Es muy importante usar este tipo de
tratamiento cuando la enfermedad es severa. Casi todos los pacientes que tienen escleroderma deben
tomar pasos agresivos y usar el tratamiento intravenoso. Escleroderma es una forma de las enfermedades
reumáticas especialmente peligrosa que debe recibir intervención agresiva.

El problema mayor de esta terapia es su costo. Los precios varían entre $100 a $300 por dosis si son
inyectados en la casa por una persona de las agencias de cuidado de salud. Sin embargo, si se la compra
directamente de Upjohn, se conseguirán ahorros significantes. Se puede comprar un cajón conteniendo
dos docenas de bolsas ya llenas con 900 mg del IV directamente de Upjohn por mas o menos $200.

La forma oral es preferible para esos pacientes con una enfermedad más moderada. Es posible hasta no
usar este régimen si la enfermedad reumática es muy leve. La dosis inicial para un adulto sería de 1200
mg una vez por semana. Los pacientes no toleran esta medicina tan bien como la Minocina. La queja
mayor es que tienen un gusto áspero metálico en la boca que dura unas 24 horas después de recibir el
tratamiento. Tomando la dosis después de la cena parece aminorar un poco esta queja. Si esto es un
problema, se puede reducir la dosis y aumentarla gradualmente al paso de algunas semanas.

El paciente puede desarrollar como resultado de esta terapia una enterocolitis pseudomembranosa
C.difficile [C. Difficile pseudomembranous enterocolitis] y uno debe fijarse en esto. Esta complicación
puede ocurrir aunque es rara en esta dosis. Por lo tanto, es importante prevenir a todo paciente de la
posibilidad de tener una diarrea severa e incontrolable. El uso del acidófilo parece limitar esta
complicación mientras que promueve el crecimiento de la flora sana del estómago.

Se debe considerar el uso del IV, si se encuentra uno con una forma resistente de la enfermedad
reumática. Generalmente, se recetan dosis semanales de 900 mg hasta que se note una mejoría clínica.
Esto generalmente ocurre entre las primeras 10 dosis. En ese caso, el régimen se puede disminuir a cada
dos semanas y usar la forma oral en las semanas en las que no se este dando el IV.

Que Se Debe Hacer Si Pacientes Con la Enfermedad Severa No Responden

La razón más frecuente por la que no se obtienen los resultados positivos mientras se usa el protocolo es
la falta de adherencia a las guías dietéticas. La mayoría de los pacientes están comiendo demasiados
granos y azúcares que perturban la fisiología de la insulina. Por lo tanto, es muy importante que los
pacientes se adhieran lo más posible a estas guías. Un porcentaje pequeño de los pacientes, generalmente
menos del 15%, no responderán al protocolo descrito, si bien siguen la dieta estrictamente. Estas personas
deben usar el tratamiento intravenoso de la Clindamicina.

Parece que se puede usar el ácido hialurónico [hyaluronic acid] que es un agente de potencia en el
tratamiento del cáncer. Parece que este ácido tiene muy poca a ninguna toxicidad, pero trabaja en una
forma muy elevada de sinergia cuando se lo administra en conjunto con la Clindamicina en la misma
bolsa intravenosa. El ácido hialurónico es usado también en procedimientos ortopédicos. La dosis que se
usa mayormente es de 2 a 20 cc en la bolsa de IV. El ácido hialurónico no es caro costando cuando más
$10 por cc. Se tiene que ejercer un poco de precaución al usarlo, ya que el paciente puede tener una fuerte
reacción de tipo Herxheimer.

Frecuentemente, los pacientes también demuestran tener traumas emocionales que empeoran sus
enfermedades. Los traumas emocionales muy severos tienden a no permitir la respuesta del sistema
inmune a este tratamiento. La Técnica Neuro-Emocional o Neuro Emotional Technique (NET) es una
técnica particularmente buena y rápida que puede resolver este problema. Se puede llamar al One
Foundation al teléfono 800-638- 1411 para encontrar médicos que utilizan esta técnica.

Antiinflamatorios

Indomethacin, el primer antiinflamatorio (conocidos como NSAID) que no era a base de aspirina, fue
introducido en 1963. El Relafen es uno de los mejores alternativos ya que no parece causar una disbiosis
intestinal. Se puede también usar el genérico ibuprofen si es que se tiene que considerar el costo.
Desgraciadamente, estudios últimos sugieren que esta droga puede ser mas dañina a los riñones. Se deben
hacer análisis frecuentes de las funciones renales. Es también importante que el paciente entienda y
acepte los riesgos que están asociados con estas drogas mas tóxicas.

Desgraciadamente, estas drogas no son benignas. Todos los años, considerando solo la artritis reumática,
unos 2000 a 4000 pacientes mueren por los suficientes daños causados al canal digestivo. Esto se traduce
a diez pacientes CADA DIA. En cualquier momento, un número de 10 a 20% de los pacientes que usan
los NSAID pueden tener úlceras gástricas; úlceras duodenales se presentan en menor número, de 2 a 5%.
Entre los pacientes que usan los NSAID, hay una posibilidad tres veces mayor, que en los pacientes que
no los usan, de desarrollar serios efectos secundarios en el sistema gastrointestinal.

Cada año, aproximadamente 1.2% de los pacientes que son expuestos a los NSAID, son hospitalizados
con problemas en la parte superior gastrointestinal. Uno de los estudios mostró que la úlcera, la cual es
una de las complicaciones que pone en peligro la vida, se muestra primero en más de la mitad de los
pacientes.

El Celebrex ha recibido mucha notoriedad recientemente debido a su menor toxicidad en los intestinos.
Este es un paso positivo. El Celebrex reprime un tipo específico de una prostaglandina y se llama
Inhibidor COX2. Otra droga similar que fue introducida en 1999 es Vioxx. Pero a principios de 1999, en
los Procesos de la Academia Nacional de Ciencia, hubo un reporte que indicaba que estas drogas pueden
aumentar el riesgo de ataques al corazón, embolias y desórdenes en la coagulación de la sangre. Los
investigadores encontraron que estas drogas paran la producción de la prostaciclina, la que se necesita
para dilatar los vasos sanguíneos e impedir coágulos. Estudios anteriores, mostraron que ratones que
fueron desarrollados genéticamente para no poder usar la prostaciclina, eran más propensos a tener
desórdenes de la coagulación. Cualquier persona que tenga un riesgo mayor a las enfermedades del
sistema cardiovascular, debe evitar completamente el uso de estas dos drogas nuevas. Si bien las
complicaciones de la úlcera ocasionan un posible riesgo de vida, los ataques al corazón ocasionan un
riesgo más común y ponen en peligro la vida especialmente en personas mayores de edad.

Revisando los factores de riesgo mencionados a continuación, se puede hacer un análisis que ayude a
hacer una discriminación de aquellas personas que estén en mayor peligro de desarrollar estas
complicaciones. Las personas que pueden ser asociadas con una mayor frecuencia de casos adversos son:

1. Los de edad avanzada

2. Un historial de úlcera péptica
3. Dependencia al alcohol
4. Fumadores
5. El uso concurrente de la Prednisona o drogas corticosteroides
6. Incapacidad física
7. Dosis altas de antiinflamatorios (los NSAID)
8. El uso de algún NSAID más tóxico.

Los estudios demuestran claramente que los salicilatos no acetilatados, son los antiinflamatorios que
presentan el menor peligro. Celebrex y Vioxx ocasionan el menor riesgo contra la úlcera péptica, pero
como fue mencionado anteriormente, presentan un riego mayor de ataques al corazón. Sin considerar
estas dos medicinas nuevas, los NSAID menos tóxicos serían: Relafen, Daypro, Voltaren, Motrin y
Naprosyn. Los que son más tóxicos y tienen mayor potencia de causar complicaciones son Meclomen,
Indocin, Orudis y Tolectin. Estos son mucho más peligrosos que los antibióticos y los salicilatos no
acetilatados. Se debe hacer un SMA por lo menos una vez al año en pacientes que usan estas medicinas.
Se deben revisar los niveles de potasio, si es que el paciente esta tomando un inhibidor ACE ya que estos
medicamentos pueden causar hiperkalamia [hyperkalamia] o demasiado potasio. Se debe también revisar
el funcionamiento de los riñones. El SMA mostrará también cualquier disturbio al hígado que las drogas
puedan estar causando.

Además, estas drogas también pueden dañar el metabolismo de la prostaglandina y causar una necrosis
papilaria y una nefritis crónica intersticial. Los riñones necesitan prostaglandinas vasodilatorias (PGE2 y
prostaciclina) para contrarrestar los efectos de las potentes hormonas vasoconstrictoras como son el
angiotensin II y el catecholamines. Los NSAID reducen la síntesis de la prostaglandina al reducir la
cyclooxygenase llevando a una constricción sin oposición de las arteriales renales que abastasen los
riñones.

Se podría considerar el uso de salicilatos no acetilados como ser el salsalate, el salicilato de sodio y el
salicilato de magnesio (ej. Salflex, Disalcid o Trilisate.) Estos son los medicamentos preferidos cuando
hay insuficiencia renal. Estos tienen una interferencia mínima con el anticiclooxigenaseo
[anticyclooxygenase] y otras prostaglandinas.

Además, no van a perturbar la inhibición de las plaquetas en esos pacientes que tienen que tomar a diario
una aspirina para disminuir los riesgos de una embolia o un ataque al corazón. A diferencia de la aspirina,
no aumentan la formación de los productos del ácido araquidónico mediante el lipoxigenaseo [they do not
increase the formation of products of lipoxygenase-mediated metabolism of arachidonic acid]. Por esta
razón, podrían precipitar menos reacciones hipersensitivas. Estas drogas han sido usadas sin peligro en
pacientes que tienen una obstrucción reversible de los pasajes respiratorios y un historial de sensibilidad a
la aspirina.

Son también mejores para el estómago que todos los otros NSAID y son la medicina de preferencia
cuando el paciente tiene la enfermedad de la úlcera péptica. Desgraciadamente, hay que balancear todos
estos beneficios con el hecho de que estos no son tan efectivos como los otros agentes ni son tan
convenientes de tomar ya que se tiene que tomar 1.5 a 2 gramos y una complicación frecuente es tinitus o
zumbido en los oídos. Los pacientes deben ser prevenidos de esta posible complicación y explicarles que
si desarrollan tinitus que deben dejar de tomar la medicina por un día y volver a empezar al siguiente
disminuyendo la dosis a mitad de la pastilla por día. Repiten esto hasta que no tengan mas dolor y que a la
vez no tengan el zumbido en los oídos.

Prednisona

Se puede dar 5 mg de la Prednisona a pacientes que demuestran tener una forma severa de la enfermedad.
Pueden tomar una pastilla al día, si tienen un aumento de dolor por haber comenzado el tratamiento de
antibiótico. Pueden también tomar una pastilla adicional en la noche si el dolor se vuelve insoportable.
Los pacientes deben ser informados que la Prednisona es un remedio peligroso y que cada dosis
disminuye la densidad de los huesos. Sin embargo, se justifica usarlo cuando se considera que solo se la
tomará por unos meses. Esta es la primera medicina que se debe tratar de discontinuar apenas los
síntomas lo permitan.

Los niveles mas altos del cortisol se encuentran entre las 3 a 9 de la mañana. Por lo tanto, lo mas seguro
seria de tomar la Prednisona en la mañana. Esto reducirá la supresión en el axil hipotalamico-pituitario-
adrenal. Los pacientes muchas veces preguntan sobre el peligro de este tipo de droga. El principal es
ostioporosis. Cuando el paciente esta usando dosis altas, otras complicaciones que ocurren
frecuentemente son insuficiencia adrenal, aceleración de la arteriosclerosis, formación de las cataratas, el
síndrome de Cushing, diabetes, úlceras, el herpes simple y reactivación de la tuberculosis, insomnio,
hipertensión, miopatía y piedras renales.

Se debe considerar también el mayor riesgo de desarrollar una úlcera péptica, especialmente cuando se
usa en combinación de otros antiinflamatorios convencionales. El riesgo se vuelve unas 15 veces mayor
cuando se toman estas medicinas juntas.
Cuando un paciente ya esta usando la Prednisona , se le debe dar tabletas de 1 mg para que pueda ir
reduciendo la cantidad lo mas pronto posible. Generalmente, se va disminuyendo 1 mg por semana. Si los
síntomas vuelven a reaparecer, entonces se para, por un corto tiempo, la disminución de la Prednisona.

Remisión

Los criterios mencionados a continuación ayudarán a establecer si se ha obtenido una remisión:

1. Una reducción de la rigidez o adormecimiento en las mañanas a no más de 15 minutos.

2. Ningún dolor mientras la persona esta descansando
3. Poco o ningún dolor o sentimiento de dolor mientras esta en movimiento
4. Ausencia de hinchazón en las articulaciones
5. Un nivel normal de energía
6. Una disminución del ESR a no más de 30
7. Una normalización en los resultados del CBC. Generalmente el HGB, HCT y MCV
aumentarán al nivel normal y el pseudo deficiente de hierro desaparecerá.
8. Los niveles [titers] ANA, RF, y ASO regresarán al nivel normal.

El curso natural de la artritis reumática es bastante interesante. Menos del 1% de los pacientes que tienen
un factor seropositivo reumático tienen una remisión espontánea. En 50 a 70% de los pacientes que han
tenido la enfermedad más de 5 años, se nota alguna incapacidad. La mitad de los pacientes ya no podrán
trabajar antes de terminar los 10 años de tener la enfermedad. Este prognóstico tan devastador es lo que
hace el tratamiento con antibiótico tan excitante.
No se sabe por que razón se pierde a más o menos a una tercera parte de los pacientes, no continúan con
el tratamiento después de las primeras visitas. Del resto, parece haber un 60 a 90% de mejoría cuando
siguen este régimen. Este es un contraste increíble comparado con los números mencionados en el párrafo
anterior.
Hay muchos variables asociados con el aumento de la posibilidad de conseguir una remisión o mejoría.
Los pacientes más jóvenes tienden a tener mejores resultados. Mientras más siguen la dieta, tienden a
tener menos ‘flare-ups’ (o empeoramiento súbito por términos reducidos y que varían según el paciente) y
tienen mejores posibilidades de mejoría. El cigarrillo tiene una asociación negativa al mejoramiento. Es
más difícil de curar la enfermedad y de sanarse mientras más severa o más tiempo la haya tenido el
paciente.
Hay un mayor riesgo de que la enfermedad vuelva cuando los pacientes dejan de tomar sus medicamentos
antes de que se consigan todos los criterios mencionados arriba. Si el paciente llega a satisfacer los
requisitos, se puede hacer la prueba de eliminar los antiinflamatorios apenas empiecen a notar esas
mejorías. Se puede discontinuar la Clindamicina si la mejoría permanece estable por seis meses. Si la
mejoría permanece por seis meses más, se puede discontinuar la Minocina y revisar frecuentemente para
asegurarse de que la enfermedad no vuelva a ocurrir otra vez. Si los síntomas se presentan otra vez, se
debe volver a empezar el régimen de nuevo.
En general, casi 80% de los pacientes tienen mejores resultados siguiendo este programa.
Aproximadamente un 5% de los pacientes siguen empeorando y necesitan usar remedios convencionales,
como ser el methotrexate, para aliviar sus síntomas. Aproximadamente 15% de los pacientes que
empiezan el programa, lo dejan y ya no se puede estudiar sus resultados. Mientras más tiempo y más
fuerte sea la enfermedad, toma más tiempo sanarse. Los fumadores no responden bien a este programa.
La edad y la fuerza del sistema inmune de la persona también son factores importantes.
Mas de 10,000 pacientes, fueron atendidos y curados por el Dr. Brown usando el protocolo del
antibiótico. El notó que se requiere un promedio de dos años para conseguir beneficios suficientes. Yo he
atendido a más de 1500 pacientes, y he notado que mientras se siga la dieta que recomiendo, se aceleran
los resultados positivos por varios meses. El tiempo que se necesitará usar la terapia puede variar mucho.
En casos severos, puede tardar hasta 30 meses antes de que se consiga una mejoría más permanente. Se
debe tener paciencia ya que una remisión completa puede tomar entre 3 a 5 años. El método del Dr.
Brown representa una alternativa menos peligrosa y menos tóxica a muchos regímenes convencionales y
los resultados del estudio del Instituto Nacional de Salud NIH por fin han validado científicamente este
tratamiento.
Análisis de Laboratorios Preliminares para Médicos Que No Son Reumatólogos
Es importante hacer una evaluación de los pacientes para asegurarse de que tienen verdaderamente la
artritis reumática. La mayoría de los pacientes van a haber ya recibido evaluaciones y tratamientos por
reumatólogos certificados. Si este es el caso, no se necesita dudar del diagnóstico y solo se deben hacer
análisis para establecer una base.
Sin embargo, habrán varios pacientes que no tendrán estudios hechos por médicos. El dolor artrítico es
una de las primeras manifestaciones de unos 20 a 30 distintos problemas clínicos. Estos incluyen no solo
las enfermedades artríticas, sino también desórdenes metabólicos, infecciosos y malignos. Estos pacientes
necesitaran una cantidad mayor de los análisis de laboratorios.
La artritis reumática es un diagnóstico clínico para el cual no existe un análisis, ni tampoco un grupo de
análisis que puedan considerarse como confirmación de la enfermedad. Por lo tanto, para establecer un
diagnóstico, se debe utilizar el criterio standard de la Asociación Reumática, que se encuentra al final de
este artículo.
Se debe asegurar que los primeros cuatro síntomas mencionados en la tabla, han estado presentes por seis
o más semanas. Este criterio tiene un 91 a 94% de sensibilidad y un 89% de especificidad para el
diagnóstico de la artritis reumática. Sin embargo, este criterio fue creado para hacer la clasificación y no
para establecer un diagnóstico. Se debe obtener este, por métodos clínicos. Es importante apuntar que
muchos pacientes que si bien tienen resultados negativos serológicos, aun así presentan un cuadro clínico
bien marcado hacia la artritis reumática.
Las primeras articulaciones que son afectadas son los metacarpofalangeales, interfalangeales próximos y
las muñecas. Las manos son como la tarjeta de presentación de la artritis reumática. En sí, si las manos y
muñecas no demuestran nada ahora, ni tuvieron anteriormente ninguna afección, entonces no se puede
confirmar un diagnóstico de la artritis reumática. Muy rara vez la artritis reumática afecta las caderas o
los tobillos al principio.
El cansancio puede presentarse antes de que se muestren los síntomas en las articulaciones. Otro
indicador sensitivo es el adormecimiento o rigidez al levantarse. La causa probable de este
endurecimiento es un aumento de líquido en o alrededor de la articulación. Las articulaciones se sienten
calientes al tacto, pero rara vez se muestran coloradas. Si estas articulaciones desarrollan derrames,
entonces los pacientes las mantienen dobladas a unos ángulos de 5 a 20 grados ya que duele mucho
extenderlas totalmente.
La evaluación inicial de análisis de laboratorios deben incluir los niveles [titer] del ESR, CBC, SMA, U/A
y un ASO como base. También, se pueden obtener del RF y ANA para documentar más objetivamente
cualquier mejoría obtenida siguiendo la terapia. Sin embargo, muy rara vez contribuyen algo más a la
evaluación.
Siguientes evaluaciones pueden hacerse cada dos meses con los pacientes que viven a menos de 50 millas
y cada tres o cuatro meses con los que viven mas lejos. El ESR es un indicador seguro y barato de la
condición de la enfermedad y se debe hacerlo en cada visita. Sin embargo, se debe hacer el análisis al
poco rato de haber adquirido la muestra, sino no se obtienen resultados que se puedan confiar ni
reproducir. Esto es casi imposible de obtener cuando las muestras son recogidas de las distintas oficinas
médicas por los laboratorios clínicos.
Hay botiquines para ESR que son baratos y desechables. Estos son una alternativa práctica a los
laboratorios comerciales o de los hospitales. Se puede hacer el análisis en la misma oficina dentro de la
primera hora que se tomó la muestra de sangre. Se debe cuidar de no hacer el examen sobre el mismo
mostrador en el que esta la centrifugadora. Esto puede dar un resultado elevado falso del ESR debido a la
agitación del tubo de medida del ESR.
Muchos de los pacientes que tienen la artritis reumática tienen un CBC hipochrómico, microcítico,
hypochromic, microcytic CBC. Probablemente, esto ocurre debido a la inflamación causada por la artritis
reumática que impide el uso óptimo del hierro por la médula de los huesos. Este tipo de anemia NO
responde a una terapia de hierro. Los pacientes que están tomando hierro, y que no lo necesitan, pueden
mas bien empeorar ya que sirve como un oxidante potente de estrés. El nivel del ‘ferritin’ es generalmente
un indicador muy digno de confianza de la cantidad total del hierro en el cuerpo. Pero, desgraciadamente,
es también una proteína reactiva en la fase aguda y se mostrara elevada toda vez que el ESR este elevado.
Por lo tanto, el ferritin es un análisis nada confiable en el caso de la artritis reumática.
La Fibromialgia [Fibromyalgia]
Cuando se esta atendiendo a pacientes que tienen la artritis reumática, se debe ser muy sensitivo a este
problema clínico. La Fibromialgia es una complicación frecuente. Muchas veces, los pacientes confunden
el dolor presentado por esta enfermedad como un flare-up (empeoramiento súbito y temporario) de la
artritis. Se necesita atacar esta enfermedad agresivamente, ya que si se la ignora, disminuye mucho la
posibilidad de curar la artritis.
La Fibromialgia es un problema común. Algunos expertos creen que un 5% de las personas tienen esta
enfermedad. El Departamento de la Medicina Física y de Rehabilitación de la Clínica de Mayo indica que
más de 12% de sus pacientes sufren de este problema. Los reumatólogos indican que este es el tercer
diagnóstico más común. La Fibromialgia afecta cinco veces más a mujeres que a hombres.
Signos y síntomas de la Fibromialgia
Las facciones distintivas de la Fibromialgia son el adormecimiento en las mañanas, cansancio y dolor en
múltiples secciones típicas. La mayoría de los pacientes se quejan de tener dolor, como promedio, en unos
seis a nueve puntos del cuerpo. Si bien, generalmente indican sentir el dolor en todo el cuerpo, éste es
más prominente en el cuello, los hombros, los codos, las caderas, las rodillas y la espalda.
Estos puntos sensitivos son generalmente simétricos y en ambos lados del cuerpo. El área de sensibilidad
es casi siempre pequeño (menos de una pulgada de diámetro) y se lo siente profundamente dentro del
músculo. Estos puntos se encuentran en áreas que son algo sensibles en personas sanas, pero en las
personas que tienen la Fibromialgia, estos puntos son mucho más dolorosos. Una palpación firme con el
dedo pulgar (apenas pasando el punto en el que la uña se vuelve blanca) en la parte exterior del codo
produce una sensación incómoda, pero en las personas que tienen la Fibromialgia produce mucho más
dolor y retiran el brazo involuntariamente.
Mas del 70% de los pacientes describen su dolor como uno profundo y con endurecimiento en los
músculos. El dolor es relativamente constante de momento a momento, pero algún movimiento o posición
distinta hace que se vuelva mucho más fuerte por corto tiempo. Describen su dolor como persistente, no
agudo pero a la vez entumecido. Es muy raro tener dolor intenso o intermitente. Los pacientes que tienen
la Fibromialgia, se quejan frecuentemente de que los sonidos fuertes y repentinos intensifican el dolor. El
adormecimiento general que sienten los que tienen la Fibromialgia no disminuye con la actividad, como
ocurre en el caso de la artritis reumática que va disminuyendo según avanza el día.
Los pacientes pueden tener un malestar fuerte mientras que los análisis de laboratorios se muestran
normales. El cansancio puede ser bastante severo y restringir las actividades de trabajo y recreación. Los
pacientes se quejan de sentirse cansados al despertarse, y muchas veces se sienten mas cansados al
despertarse que cuando se acostaron. Más del 90% de los pacientes dicen que el dolor, rigidez y cansancio
empeoran cuando el clima esta frío o húmedo. Mucha gente siente alivio usando calor localizado, como
ser baños calientes y paños calientes. Hay una tendencia a una disminución de dolor durante el verano
cuando hay menos actividad y se puede descansar más.
Algunos pacientes pueden señalar el comienzo de sus síntomas a algún evento pasado. Estos son
generalmente lesiones causadas por una caída, un accidente en automóvil, en el trabajo o jugando
deportes. Otros indican que sus síntomas empezaron cuando tuvieron un evento fuerte emocional o de
estrés como ser la muerte de un pariente, divorcio, pérdida de trabajo u otra ocurrencia similar.
Lugares Que Duelen
Los pacientes que tienen la Fibromialgia tienen dolor en por lo menos 11 de los 18 puntos mencionados
subsecuentemente (uno a cada lado del cuerpo):
1. En la base del cráneo, donde conecta el músculo suboccipital
2. En la parte de atrás de la base del cuello (los espacios intertransversos anteriores de C5-C7)
3. En el punto medio de la parte superior de los hombros (trapecio [trapezius])
4. En la espalda, al centro de la escápula
5. En el pecho, donde la segunda columna se une al hueso (esternón)
6. Una pulgada debajo de la parte externa del codo (el epicondilo lateral [epicondyle])
7. En el cuadrilátero superior externo de las nalgas
8. Detrás del hinchazón en el hueso superior de la pierna debajo de la cadera (la prominencia
trochantérica [trochanteric prominence])
9. La parte interna de ambas rodillas (la bolsa de grasa próxima a la articulación [medial fat pads
proximal to the joint line])
Tratamiento de la Fibromialgia
La evidencia que esta surgiendo parece indicar que los pacientes que tienen la Fibromialgia no tienen una
resistencia constante física. Algunos estudios muestran que ejercicios cardiovasculares pueden disminuir
los dolores por un 75%. El dormir bien es esencial para obtener mejorías. Muchas veces, la mejoría del
cuerpo (mediante los ejercicios, dieta, etc) también corrige los disturbios del sueño.
Las alergias, especialmente al moho, parecen ser otra causa común de la Fibromialgia. Existen algunas
intervenciones simples usando técnicas que se llaman Modificación Total del Cuerpo (Total Body
Modification TBM) teléfono 800-243 4826, o Técnica Neuro Emocional (NET) teléfono 800 638 1411.
Estos podrían aliviar el problema rápidamente.
Ejercicios Recomendados para La Artritis Reumática
Es urgente hacer ejercicios para aumentar el tono de los músculos en las articulaciones que no sostienen
el peso. El no usarlos resultan en la atrofia o debilitación de los músculos. Además, pueden terminar con
una imposibilidad de movilización en las junturas de las articulaciones o en una disminución de la
capacidad de movimiento o range of motion (ROM) Los ejercicios activos son mejores que los ejercicios
pasivos. Hay alguna evidencia que indica que los ejercicios pasivos aumentan el número de las células
blancas en las articulaciones. Si las articulaciones se sienten adormecidas, antes de ejercitar, se debe
estrechar y aplicarse calor. Pero si las articulaciones están hinchadas, seria mejor ponerse una aplicación
de hielo por 10 minutos antes de empezar los ejercicios.
Se puede dañar fácilmente una articulación inflamada con ejercicios mal hechos, por lo tanto se debe
tener mucho cuidado. Las personas que tienen artritis tienen que seguir un balance muy delicado entre
actividad y descanso. Deben evitar actividades que aumentan el dolor de las articulaciones. Deben evitar
cualquier ejercicio que violente alguna articulación inestable.
Se deben disminuir o cambiar los ejercicios si es que sigue doliendo después de una hora de haberlos
terminado. Esta es una buena indicación de que el ejercicio es demasiado fuerte o no lo esta haciendo
bien. Es bueno usar también mecanismos que ayuden a disminuir la presión en las articulaciones. Se
necesita impresionar en los pacientes los beneficios de usar éstos, ya que muchos prefieren no hacerlo. La
Fundación de Artritis tiene un libro llamado Guide to Independent Living (Guía para una Vida
Independiente) en el que se puede obtener información para como adquirirlos.
Por supuesto, es importante mantener fuerte el sistema cardiovascular. Se debe caminar usando zapatos
que sostienen el cuerpo correctamente.
Causas Infecciosas de la Artritis Reumática
Se nota claramente que la autoinmunidad es un causante importante en la progresión de la artritis
reumática. La mayoría de los investigadores reumatólogos creen que algún agente infeccioso es el
causante de la artritis reumática. Hay poco acuerdo en el organismo específico. Se proponen los
siguientes: el virus limfotrópico tipo 1 de la célula T humana [human T-cell limphotropic virus Type 1], el
virus de la rubella, el cytomegalovirus, el virus del herpes y el micoplasma. Esta revisión va a
concentrarse en la evidencia que apoya la hipótesis que indica que el micoplasma es un agente etiológico
común en la artritis reumática.
Los Micoplasmas son los más pequeños prokariotes que pueden replicarse. Difieren de la bacteria clásica
en que las estructuras en las paredes de las células no son rígidas, son los organismos más pequeños que
se conocen en existencia y tienen la capacidad de una existencia extracelular. Se los consideran parásitos
de los seres humanos, animales y plantas.
En 1939, el Dr. Sabin, quien descubrió la vacuna contra el polio, fue el primero que indicó que el
micoplasma era el causante de una artritis severa en los ratones. El sugirió que tal vez este agente era
también el causante de la artritis reumática en los seres humanos. El Dr. Tomas Brown, reumatólogo,
trabajaba con el Dr. Sabin en el Instituto de Rockefeller. El Dr. Brown hizo su entrenamiento en el
Hospital de John Hopkins, luego fue Jefe de Medicina en el Colegio de Medicina de George Washington
y después fue Director del Instituto de Artritis en Arlington, Virginia. El fue por los más de sus 50 años de
vida, un proponente de la teoría de las infecciones causadas por el micoplasma.
El Cultivo de los Micoplasmas Obtenidos de las Articulaciones
Los micoplasmas tienen capacidades limitadas biosintéticas y son muy difíciles de cultivar y hacer crecer
cuando se los obtiene de tejidos sinoviales. Requieren un medio de crecimiento muy complejo o una
relación parasítica muy cercana con las células animales. Esto ha contribuido al fracaso de muchos
investigadores de poder aislarlos de los tejidos artríticos. En la artritis reactiva, en lugar de que los
organismos viables se localicen en las articulaciones, se localizan mas bien unos complejos inmunes,
mientras que el agente infeccioso se encuentra presente actualmente en otro lugar. Algunos investigadores
creen que porque el organismo se une al complejo inmune, esto contribuye a la dificultad de obtener
culturas positivas del micoplasma.
Aun así, varios investigadores han logrado aislar el micoplasma de los tejidos sinoviales de pacientes que
tienen la artritis reumática. Un grupo de Gran Bretaña usó un test en el que se impidió la migración de los
leucocitos y encontró que dos terceras partes de sus pacientes con la artritis reumática tenían el
Micoplasma fermentes. Estos resultados son impresionantes especialmente porque no incluyeron en los
estudios otros tipos de micoplasma como ser M salivarium, M ovale, M hominis y M neumonía.
Un investigador finlandés indicó encontrar un 100% de incidencia de micoplasma en 27 líquidos
sinoviales reumáticos usando una técnica modificada para hacer la cultura. No se encontró ni un
micoplasma en ninguno de los otros tejidos que no tenían reumatología. Este mismo investigador usó una
técnica indirecta de hemaglutinación, e indicó encontrar los anticuerpos de los micoplasmas en 53% de
los pacientes que tenían la artritis reumática definitiva. Usando técnicas similares, otros investigadores
han encontrado el micoplasma en las culturas de 80 a 100% de los pacientes con la artritis reumática.
Las personas parecen enfermarse con la artritis reumática después de tener infecciones respiratorias
causadas por el micoplasma. Un estudio de mas de 1000 personas, identificó la artritis en casi 1% de los
pacientes. Estas infecciones pueden ser asociadas con un factor positivo reumático. Esto provee otro
comprobante más, que apunta al micoplasma como al agente etiológico de la artritis reumática. Las
infecciones genitales causadas por el micoplasma también han causado la artritis séptica.
Investigadores en Harvard lograron hacer cultivos del micoplasma u otro organismo similar, el
ureaplasma urealycitum en el 63% de las pacientes con SLE y en solamente 4% de los pacientes con CFS
o Síndrome de la Fatiga Crónica [Chronic Fatigue Syndrome]. Los investigadores escogieron a pacientes
que tenían CFS ya que estos enfermos tienen los mismos síntomas que los que tienen SLE, como ser
cansancio, artralgias y mialgias; (arthralgias and myalgias.)
Evidencia Para el Protocolo en los Animales
Todo el espectro de las formas de artritis reumáticas ( producción de lymphokine, reacción alterada al
lymphocite, inmunidad mediada por las células [cell-mediated immunity], y el desarrollo de reacciones
autoinmunes) que se encuentran en el ser humano ocurren también en los animales que han sido
infectados con el micoplasma. Los investigadores han implicado por lo menos a 31 especies distintas de
micoplasma. La artritis se produce en los animales que han sido infectados con micoplasma entre tres días
a varios meses después. El tiempo que toma parece depender en la dosis dada y en la virulencia del
organismo.
Hay una similitud muy cercana entre estas infecciones y las que se encuentran en la artritis reumática de
los humanos. Los micoplasmas ocasionan artritis en los animales por varios mecanismos. Ya sea se
multiplican directamente dentro de las articulaciones o producen una respuesta inmune local intensa. El
micoplasma produce una artritis crónica en los animales que se parece increíblemente a la artritis
reumática en las personas. Los Micoplasmas artritogénicos ocasionan inflamación en las articulaciones en
los animales por muchos mecanismos. Estos inducen una no específica citotoxicidad de los linfocitos
[nonspecific lymphocyte cytotoxicity] y de los anticuerpos antilimfocitas [antilymphocyte antibodies], así
como también del factor reumático. El micoplasma hace desarrollar claramente una artritis crónica en los
ratones, ratas, pollos, puercos, ovejas, cabras, ganado vacuno y conejos. La artritis parece ser un resultado
directo a la infección de la articulación mediante el organismo del micoplasma crecido en cultivo.
Los gorilas tienen reacciones todavía más similares a las de las personas que cualquier otro animal. Los
investigadores han demostrado que con el micoplasma pueden precipitar enfermedades reumáticas en los
gorilas. Un estudio demostró que los antígenos al micoplasma se encuentran en los complejos inmunes de
los gorilas. El IgG de las personas y de los gorilas es muy similar e indica factores reumáticos casi
idénticos en ambos (IgM anti-IgG anticuerpos) El estudio demostró que cuando el micoplasma se junta al
IgG puede producir un cambio en su conformación. Este cambio resulta en un anti-IgG anticuerpo, que
hace que se produzca una respuesta autoinmune.
La Ciencia del Porque se Usa la Minociclina
Si el micoplasma es un factor causal de la artritis reumática, se debe esperar que las drogas de tipo de
tetraciclina proveerán algún tipo de mejoramiento en la enfermedad. La actividad del colagenáseo
aumenta en los que tienen la artritis reumática y probablemente desarrolla un papel en su causa. Los
investigadores demostraron que la tetraciclina y la minociclina impiden los leucocitos, el macrofage y el
colagenáseo sinovial.
Hay otros aspectos de la tetraciclina que pueden también ayudar en su papel en contra la artritis
reumática. Los investigadores han demostrado que la tetraciclina y la minociclina retardan la extensiva
descomposición de los tejidos conectivos y reabsorción de los huesos mientras que la doxiciclina retarda
la digestión del cartílago humano. Es también posible que la tetraciclina ayuda en el mejoramiento de la
enfermedad reumática ya que reduce la demora de la respuesta hipersensitiva. La minociclina y la
doxiciclina también detienen los fosolipases que son considerados ser proinflamatorios y con la
posibilidad de producir sinuvitis.
La minociclina es un antibiótico más potente que la tetraciclina y tiene mejor penetración de los tejidos.
Esta característica hizo que se utilizará este antibiótico para el tratamiento de la artritis en lugar de la
tetraciclina. La minociclina también puede beneficiar a los pacientes por sus propiedades
inmunomoduladoras e inmunosupresivas. Estudios en in- vitro demostraron una producción reducida
neutrófila de los intermediadores del oxigeno reactivo junto con una disminución en la chemotacis
neutrófila y fagocitosis. [Decreased neutrophil production of reactive oxigen intermediates along with
diminished neutrophil chemotaxis and phagocytosis]. Los investigadores demostraron que la minociclina
reduce la incidencia de una sinuvitis severa en los estudios de animales con artritis. El mejoramiento era
independiente al efecto de la minociclina en el colágeno. La minociclina también muestra aumentar las
concentraciones del calcio intracelular que impiden las células-T.
Las personas que tienen el complejo histocompatible de la Clase II mayor (MHC) DR4 allele parecen
tener mas disposición a contraer la artritis reumática. Es probable que el agente infeccioso trabaja en
alguna forma en conjunto con este antígeno específico para causar la precipitación de la artritis reumática.
Hay bastante evidencia en la función de las células-T en esta acción conjunta. Es posible que la
minociclina reprime mediante la alteración del flux de la célula-T de calcio y la expresión de la célula-T
derivada de la proteína unida por el colágeno [..by altering T cell calcium flux and the expression of T cell
derived from collagen binding protein]. La minociclina produce un paro de la hipersensibilidad retrasada
en los pacientes que tienen el síndrome de Reiter. Los investigadores también usaron la minociclina con
mucho éxito para curar la artritis o el adormecimiento de las mañanas en los que tienen el síndrome de
Reiter.
Estudios Clínicos
En 1970, investigadores en la Universidad de Boston condujeron un estudio pequeño, utilizando también
placebos controlados y al azar para determinar si la tetraciclina curaría la artritis reumática. Dieron 250
mg de tetraciclina al día. Este estudio mostró que no hubo ningún mejoramiento después de un año de uso
de la tetraciclina. Hay varios factores que pueden haber contribuido al fracaso de demostrar los
beneficios. Este estudio incluyó solamente a 27 personas en un estudio de un año y solo 12 de ellos
recibieron la tetraciclina. Uno de los factores podría haber sido que los pacientes no tomaron la
tetraciclina. Además, ninguno de los pacientes tenía la artritis en forma severa y los pacientes que estaban
usando cualquier otra terapia anti-remitiva fueron excluidos del estudio.
Los investigadores de Finlandia usaron limeciclina para curar la artritis reactiva de las infecciones tipo
clamidia trachomotus. Este estudio comparó los efectos en la medicina en pacientes con otras dos
infecciones reactivas de artritis, la Yersinia y la Campylobacter. La limeciclina produjo un periodo más
corto de la enfermedad en los pacientes que tenían artritis inducida por la clamidia, pero no hizo ningún
efecto en las otras infecciones de las artritis reactivas. Después los investigadores publicaron sus
resultados que sugerían que la limeciclina consiguió sus efectos mediante acciones no-antimicrobiales.
Ellos especularon que esto ocurrió porque previnieron que haya una activación oxidativa del colágeno.
Breedveld publicó el primer estudio en el que se usó la minociclina para curar la artritis reumática en las
personas. Breedveld lo hizo utilizando 10 pacientes en un estudio abierto que duró 16 semanas. Usó una
dosis altísima de 400 g al día y por esto, la mayoría de los pacientes acabaron con efectos secundarios
vesiculares. Sin embargo, todos los pacientes obtuvieron resultados positivos en su reumatismo. Todos los
variables que demostrarían su eficacia habían mejorado significativamente al final del ejercicio.
Breedveld decidió hacer un segundo estudio en el que tuvo resultados igualmente increíbles. El estudio
incluyo 80 pacientes a quienes dieron la minociclina o un placebo en un estudio controlado y sin saber
cual se daba a cada paciente. A comparación del grupo que tomó el placebo, el grupo que tuvo la
minociclina tuvo un tremendo mejoramiento (p<0.05) tanto en el índice articular de Ritchie como en el
número de reducción en las articulaciones hinchadas.
Investigadores en Israel siguieron por 48 semanas a 18 pacientes que tenían artritis reumática severa.
Estos pacientes ya habían tenido fracasos con otros dos DMARD. Se les quitó todos los agentes de tipo
DMARD y se les dio mas bien 100 mg de la minociclina dos veces al día. Seis pacientes no terminaron el
estudio, otros tres lo dejaron por no ver ninguna mejoría, y otros tres terminaron con los efectos
secundarios de vértigo o leukopenia. Todos los otros pacientes que terminaron el estudio obtuvieron
mejorías. Tres de ellos obtuvieron remisiones completas, tres mostraron una mejoría de mas de 50% y
seis tuvieron un mejoramiento de un 25% en el número de las articulaciones activas y en el
adormecimiento en las mañanas.
El Criterio Para la Clasificación de la Artritis Reumática
El adormecimiento al despertarse:
El adormecimiento o rigidez, en o alrededor de las articulaciones, al levantarse en las mañanas que dura
por lo menos una hora antes de mostrarse una mejoría máxima.
La artritis se debe mostrar en tres o más articulaciones:
Tiene que ser comprobado por un médico que hay simultáneamente hinchazón del tejido o líquido (y no
un alargamiento del hueso) en tres o más articulaciones.
Existen 14 articulaciones posibles:el PIP derecho o izquierdo, el MCP, las muñecas, codos, rodillas,
tobillos y las articulaciones del MTP.
Artritis en las articulaciones de las manos:
Por lo menos una de las articulaciones de la mano debe estar hinchada, como ser en las muñecas, MCP o
PIP.
Simetría en la artritis:
Se acepta la complicación simultanea en la misma articulación en ambos lados del cuerpo (complicación
bilateral de los PIP, MCP o MTP) aunque no demuestren una simetría total. Se puede diagnosticar la
artritis reumática sin tener una simetría.
Nódulos reumáticos:
El médico debe encontrar nódulos subcutáneos que se encuentren encima de las prominencias del hueso,
o en la superficie exterior, o en las regiones opuestas a la articulación. Solo un 25% de los pacientes que
tienen artritis reumática desarrollan nódulos y generalmente se presentan cuando la enfermedad esta muy
avanzada.
El factor del suero reumático [Serum rheumatoid factor]:Números anormales de los factores del suero
reumático obtenidos por cualquier método. Este análisis es positivo en menos de 5% de la población sana
y se muestra positivo solo un 30 a 40% cuando recién esta empezando la artritis.
Cambios radiólogos:

Se deben ver los cambios radiólogos típicos a la artritis reumática en las radiografías de las manos y
muñecas. Se deben encontrar en o junto a las articulaciones afectadas erosiones o patente descalificación
del hueso (no pueden ser incluidos si son solo cambios ostioartríticos)
Nota: Los pacientes deben presentar por lo menos cuatro de los siete criterios mencionados anteriormente.
Cualquier criterio, del número 1 al 4, debe haber estado presente por mas de 6 semanas. Tampoco se
excluyen a pacientes con dos diagnósticos clínicos. No se debe designar la artritis reumática como clásica,
definitiva o probable.

¿Cómo se trata la artritis reumatoide?

Directrices generales

En el tratamiento de la artritis reumatoide intervienen los medicamentos y los cambios en el estilo de

vida. Muchos fármacos se utilizan para controlar el dolor y ralentizar la progresión de la artritis
reumatoide, pero ningún programa médico ha descubierto cómo curar la enfermedad. Algunos expertos
creen que nunca habrá ningún fármaco único que cure la artritis reumatoide a causa del sistema
inmunológico distinto y de muchos otros factores que afectan a la enfermedad en varios momentos. El
objetivo de la mayoría de los fármacos es reducir la inflamación, evitar los daños en los huesos y en los
ligamentos de las articulaciones, preservar el movimiento y ser tan económico y libre de efectos
secundarios como sea posible a largo plazo.

Categorías de fármacos usados en la AR: Los fármacos menos potentes que se usan en el tratamiento de
la AR son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Estos fármacos alivian el dolor reduciendo la
inflamación, pero no contienen esteroides, unas hormonas con gran capacidad antiinflamatoria. Los
fármacos usados tradicionalmente como terapia de segunda línea son clasificados como fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs), también llamados fármacos antirreumáticos de
actuación lenta (FAALs). Estos fármacos son más eficaces que los AINEs y pueden incluso mejorar el
funcionamiento a largo plazo. Los corticoides acostumbran a englobarse dentro de una categoría diferente
porque pueden ser usados en diferentes aspectos de la enfermedad. Los inmunosupresores, o bien los
ensayos clínicos con modificadores biológicos de la enfermedad pueden constituir una tercera línea de
tratamiento para los casos que no responden a los agentes de segunda línea. Los inmunosupresores
inhiben el sistema inmunitario y presentan efectos secundarios muy importantes. Los agentes biológicos
modificadores de la enfermedad son agentes nuevos que bloquean factores inmunitarios específicos.

Enfoque piramidal: Hasta hace poco, los médicos recomendaban una aproximación piramidal para tratar
todas las AR, usando primero los fármacos menos potentes (AINEs) para evitar efectos tóxicos, y
continuando con fármacos cada vez más potentes hasta el control de la enfermedad.

Este enfoque piramidal, aunque es eficaz para la artritis benigna, o de tipo 1, no previene la progresión de
la destrucción de las articulaciones y debilidad en las personas con AR de tipo 2, más grave. El ir a través
de la pirámide, fármaco a fármaco, requiere por lo general de 5 a 8 años. Casi ningún paciente sigue
tomando un solo fármaco más de tres años. Gran parte de los daños producidos por la AR tipo 2 suceden
en los primeros dos años, cuando se utilizan los fármacos más débiles. En un estudio, sólo un 18% de los
pacientes con RA que utilizaban en enfoque piramidal lograron una remisión inicial y menos de un 2%
tuvieron remisiones que duraron más de 3 años. Además, los efectos secundarios de los AINEs -la
primera línea de fármacos- pueden ser tan grave como los de algunos FAMEs. La asociación entre
linfoma y anormalidades del sistema inmunológico de la artritis reumatoide es también un posible
argumento para aplicar un tratamiento precoz agresivo.

Enfoque piramidal invertido: Muchos expertos recomiendan hoy que los pacientes con AR moderada
empiecen inmediatamente con los FAMEs, con o sin AINEs o que empiecen con los FAMEs después de
tres meses si los AINEs no han aliviado los síntomas. De esta manera, se ha observado menos destrucción
articular si los pacientes iniciaron tratamiento con fármacos potentes. Sin embargo, un estudio de 1999
sugirió que las combinaciones de fármacos deben incluir un corticoesteroide para ser más eficaces. Los
indicadores para un tratamiento inmediato y agresivo con FAMEs son, entre otros, la evidencia de
progresión, aparición en otras partes del cuerpo aparte de las articulaciones, niveles altos de factor
reumático e indicadores genéticos. Todos estos fármacos tienen potencialmente efectos secundarios.
Existe algún peligro de que la ampliación del uso de la terapia inmediata agresiva provoque un exceso de
tratamiento de un caso benigno, lo que puede resultar casi tan dañino como el no tratar un caso grave.
Entre los factores que podrían ir en contra de este enfoque agresivo se encuentran el género masculino, la
edad avanzada, la falta de marcadores genéticos y un inicio agudo de la enfermedad.

Fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINEs)

AINEs comunes: Dos tercios de los pacientes con RA comentaron que el dolor era la razón principal por
la que buscaron ayuda profesional. Los AINEs son los fármacos más comúnmente usado en la AR.
Existen muchos tipos de AINEs. Algunos de los más comunes son la aspirina, el ibuprofen, el naproxen y
el ketoprofen, pero se dispone de muchos otros [véase más adelante]. Estos fármacos bloquean las
prostaglandinas, sustancias que dilatan los vasos sanguíneos y causan inflamación y dolores. El dolor y la
rigidez causados por la AR aumenta gradualmente por la noche, alcanzando su punto álgido en el
momento de despertar. Los estudios han indicado que el momento óptimo para tomar un AINE sería
después de la cena y luego, otra vez, al despertarse. Tomar AINEs con la comida puede reducir las
molestias estomacales, aunque puede hacer más lento el efecto analgésico del fármaco.

Todos los AINEs son capaces de dañar la capa mucosa y ocasionar úlceras y hemorragias
gastrointestinales (GI) cuando se toman durante largos períodos. Un estudio indicó que tomar AINEs
durante seis meses ya representaba un riesgo de úlceras sintomáticas mayor del 1%. El uso continuado,
incluso de AINEs sin receta médica puede ser dañino. También parece que retrasan que el estómago se
vacíe, lo que puede interferir con las acciones de otros fármacos para la AR. En un estudio se observó que
los pacientes que tomaban AINEs para la AR tenían más riesgo de sangrado gastrointestinal que los que
los tomaban para la osteoartritis, aunque este hecho no fue confirmado en otro estudio. Los ancianos eran
especialmente un grupo de riesgo. En cambio, los adultos más jóvenes no fumadores se adaptan mejor a
los AINE. Las hemorragias y las úlceras pueden producirse en cualquier momento, con síntomas o sin
ellos. El riesgo de hemorragia es continuo mientras un paciente tome estos fármacos e incluso puede
persistir hasta un año después de dejar de tomar el fármaco. Un estudio clasificó los AINEs más
comúnmente usados según la toxicidad GI. Los que tenían menos riesgo eran la nabumetona (RElafen), el
etodolaco (Lodine), el salsalato y el sulindac (Clinoril). De riesgo medio eran el diclofenaco (Voltaren), el
ibuprofeno (Motrin, Advil), la aspirina, el naproxeno (Aleve, Naprosyn, Naprelan, Anaprox), y el tolmetin
(Tolectin). No obstante, los fármacos dentro de este grupo varían en riesgo. Los estudios muestran, por
ejemplo, que el uso a corto plazo del naproxeno tiene el doble de posibilidades que el ibuprofeno de ser
asociado con la hospitalización por hemorragia GI. Aunque el ketoprofeno (Orudis, Actron, Oruvail) es
considerado como de riesgo medio, un estudio reveló que una semana tomando el fármaco a dosis
pequeñas causa lesiones GI significativas. El mayor riesgo de hemorragia GI procedió del flurbiprofeno
(Ansaid), piroxicam (Feldene), fenoprofeno, indomethacina (Indocin), meclofenamato (Meclomen), y
oxaprozin (Daypro). Otros AINEs no comparados en este análisis fueron el diflunisal (Dolobid) y el
ketorolaco (Torradlo). La aspirina "tamponada" (recubierta con un antácido) no protege de las úlceras.

Un gel con ibuprofeno puede ser aplicado a las articulaciones doloridas y puede suponer menos riesgos de
efectos secundarios gastrointestinales. Los nuevos estudios indican que tomar omeprazol (Losec), un
inhibidor de la bomba de protones, junto con los AINEs puede curar y ayudar a prevenir las úlceras
causadas por los AINEs. El Misoprostol (Cytotec) es también de uso frecuente para prevenir las úlceras
inducidas por AINEs; en un estudio, una combinación de diclofenaco y misoprostol (Arthrotec), provocó
de un 65% a un 80% menos úlceras que en los pacientes que tomaron solo AINEs. Los efectos
secundarios del misoprostol incluyen diarrea, calambres y gases. Los antiácidos comunes o bloqueadores
H2, como la ranitida (Zantac), cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), y nizatidina, reducen los
síntomas causados por el gas pero no evitan que los AINEs causen úlceras. De hecho, estos fármacos
pueden suponer un peligro al disfrazar síntomas de úlceras en curso. Entre otros efectos secundarios de
los AINEs se encuentran los mareos, los zumbidos en el oído, el dolor de cabeza y las erupciones
cutáneas. También se ha observado depresión. También se ha hallado insuficiencia renal en personas que
toman AINEs, cosa que se resuelve cuando se retiran estos fármacos. (la aspirina supone poco riesgo o
ninguno de tener este efecto secundario).

Los AINEs también pueden aumentar la presión arterial, en especial en aquellos pacientes que toman
medicamentos para reducir la hipertensión. El piroxicam (Feldene), el naxopreno (Naprosyn) y la
indometacina (Inacid) suponen el mayor riesgo de presión arterial alta (el sulindac tiene un menor efecto).
Los pacientes con hipertensión, enfermedades vascular graves, problemas de riñón o de hígado, y los que
toman diuréticos, deben controlarse estrechamente si necesitan tomar AINEs. Ante cualquier aumento de
peso repentino o hinchazón se debería informar al médico. Dado que los AINEs reducen la coagulación
de la sangre, cualquiera que se someta a una operación quirúrgica debería dejar de tomar la medicación
una semana antes de la operación. Los diabéticos que tomen hipoglucemiantes orales pueden necesitar
ajustar la dosis si necesitan tomar también AINEs, a causa de posibles interacciones dañinas entre los
fármacos. El abuso de alcohol puede aumentar los riesgos de hemorragia. Es importante señalar que los
analgésicos potentes que no reducen la inflamación pueden en realidad causar daños adicionales en
pacientes con AR. Si se suprime el dolor, pero no la inflamación, el uso articular puede exacerbar la
inflamación liberando más enzimas que dañen los huesos y los ligamentos. El paracetamol(Termalgín y
otras marcas) no es un agente antiinflamatorio. Otros analgésicos potentes no inflamatorios son la
Codeína, y el Demerol.

Los inhibidores COX-2: El celecoxib (Celebrex) y el rofecoxib (Vioxx) son nuevos fármacos conocidos
como Inhibidores COX-2 (ciclooxigenasa-2), las llamadas superaspirinas.

Los AINE estándar bloquean las enzimas productoras de prostaglandina llamadas ciclooxigenasa 1 y 2
(COX 1 y 2). Los nuevos fármacos bloquean la COX 2, que es la responsable de los efectos inflamatorios
más que la COX 1, que normalmente protege el estómago. Los estudios a corto plazo indican que pueden
ser más eficaces y menos dañinos para el tracto GI que los AINEs, aunque son necesarios estudios de
mayor envergadura y más extensos para confirmar estos resultados.

AINEs+ON: Actualmente se están desarrollando agentes en experimentación que combinan los AINEs
con el óxido nítrico, el que aumenta el flujo en la interfase articular y las secreciones de moco y
bicarbonato. La combinación puede dar efectos similares a los de los inhibidores de la COX-2.

Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FAME)

Los fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FAME), también conocidos como fármacos
antirreumáticos de actuación lenta (FAAL), no tienen propiedades comunes aparte de su capacidad de
ralentizar la progresión de la artritis reumatoide. Se considera que el metotrexate es el más importante
pero también se usan otros como la hidroxicloroquina, la sulfasalazina y las sales de oro. Los estudios
indican que estos fármacos retrasan de forma significativa los daños a largo plazo y las deformidades
articulares asociadas con la AR y algunos expertos creen que deberían iniciarse antes que lo que se hace
en muchos pacientes. Lamentablemente, todos tienden a perder eficacia con el tiempo, incluso el
metotrexato, y actualmente se considera que la combinación de estos fármacos con otros de diferentes
categorías es la mejor aproximación terapéutica. Además, todos producen efectos secundarios gástricos e
intestinales y, a largo plazo, todos presentan algún riesgo de sufrir reacciones infrecuentes y graves. Por
estas razones, la mayoría de pacientes no los toman durente más de cinco años. (Sin embargo, en algunos
casos, pueden ser menos nocivos que el tratamiento con AINEs a largo plazo). En la actualidad, el
metotrexato es el que a más largo plazo se puede usar, pero incluso este fármaco pierde eficacia cuando se
utiliza solo. Las combinaciones de fármacos que incluyen el metotrexato están resultando ser
prometedoras a la hora de prolongar los beneficios. Ha habido informes de la detección de linfomas en
pacientes en tratamiento con metotrexato. En estos casos, la enfermedad parece desaparecer cuando se
abandona el fármaco. Otros muchos estudios no han encontrado ninguna relación entre el tratamiento con
este fármaco y el cáncer.

Metotrexato: El metotrexato actúa como un agente antiinflamatorio y es el FAME más frecuentemente

usado, en especial para la enfermedad grave. Tiene un mecanismo de acción más rápido que los demás y
empieza a funcionar en pocas semanas. En un estudio de 1997, la combinación de metotrexato con
ciclosporina (Sandimmun), un fármaco inmunosupresor, tomado durante 6 meses provocó mejoría sin
aumentar sustancialmente los efectos secundarios. Los beneficios tendían a continuar durante otros seis
meses después de dejar los fármacos. (El metotrexato tiene una gran variedad de acciones contra el
sistema inmunológico, mientras que la ciclosporina es bastante específica; evita que proliferen las células
T). Los efectos secundarios más comunes son las náuseas y los vómitos, las erupciones y las llagas
bucales. El metotrexato tiene menos efectos tóxicos que oytos FAME pero algunos, aunque infrecuentes,
pueden ser graves. Entre otros se incluyen los daños en el riñón y en el hígado, la osteoporosis y el
aumento del riesgo de infecciones, en especial el herpes zóster y la neumonía. La enfermedad pulmonar
se produce en hasta un 5% de las personas que toman metotrexato. Existen cinco factores clave de
enfermedad pulmonar inducida por metotrexto: la edad, la diabetes, presencia reumatoide existente en el
pulmón, las proteínas en la orina y el uso previo de otros AINE, en especial la sulfasalazina, el oro por vía
oral ola d-penicillamina. Los pacientes con varios factores de riesgo deberían informar de cualquier
síntoma, como la tos, que podría indicar una lesión pulmonar. Las personas con especial riesgo de padecer
daños renales a causa del metotrexato son los diabéticos, los ancianos y (con riesgo muy alto) los que
padecen psoriasis. El fármaco aumenta el riesgo de defectos de nacimiento cuando lo toma una
embarazada. El uso a largo plazo del metotrexato con o sin ciclosporina pueden aumentar el riesgo de
cáncer, que, sin embargo, es sólo de un 0.1% por año.

Hidroxicloroquina: La hidroxicloroquina (Planequil) se utilizó orginalmente para prevenir la malaria y

ahora también se utiliza para la artritis leve y lentamente progresiva. Se ha hallado que alivia el dolor,
mejora la movilidad y tiene menos efectos secundarios importantes que los AINE, aunque el paciente
debe tomar el fármaco de tres a seis meses para conseguir beneficios completos. Sin embargo, no hace
más lenta la progresión. Los dolores de cabeza leves y los problemas oculares pueden ser más comunes
con este fármaco que con otros. Los efectos secundarios más graves son los daños en la retina, aunque es
muy infrecuente cuando se utilizan dosis bajas y puede ser revertirse si se trata a tiempo. Algunos
expertos recomiendan exámenes de la vista cada seis meses en personas mayores de 60 años que toman
hidroxicloroquina. Como con todos los FAME las molestias gastrointestinales son bastante comunes.
Puede agravar la psoriasis y tiene un riesgo moderado de defectos de nacimiento.

Sulfasalzina: La sulfasalzina (salazopirina) se desarrolló en la década de los treinta para tratar la artritis
reumatoide, pero dejó de usarse cuando emergió el tratamiento de oro. Desde entonces ha sido utilizada
para tratar la colitis; hace poco, sin embargo, recobró popularidad. El alivio sintomático eficaz puede
producirse en cuatro semanas. Algunos estudios han hallado que puede ser tan eficaz como el oro y la
penicilamina [véase más adelante] con efectos secundarios menos graves.

Un estudio mostró que la sulfasalazina prevenía los daños articulares más eficazmente que la
hidroxicloroquina, pero en otro estudio no ofrecía mayor protección que la del placebo. Los efectos
secundarios son comunes, en especial las molestias estomacales e intestinales. Una forma de comprimidos
puede ayudar a reducirlos. Otros de sus efectos secundarios son las erupciones cutáneas, sensibilidad a la
luz solar y, en casos infrecuentes, problemas pulmonares. Las personas con obstrucciones urinarias e
intestinales, o que tienen alergias a los fármacos sulfamidas o salicilatos, no deberían tomar la
sulfasalazina.

Oro: El oro se da o por vía oral como auranofin (Ridaura) o por inyección, conocida como crisoterapia,
utilizando tiomalatos sódicos de oro o aurotioglucosa: La forma oral tiene menos efectos secundarios pero
es menos eficaz. El oro oral puede causar erupciones cutáneas y llagas bucales así como irritación en el
estómago. Cerca de un 50% de las personas que toman oro oral sufren diarrea, que puede compensarse
reduciendo las dosis o tomando formadores de fibra, como el Metamucil. En un estudio mayor, el oro
inyectado era el más tóxico de todos los FAME estudiados en un corto período de tiempo; en cambio, en
un estudio a largo plazo estaba entre los menos tóxicos. La forma inyectada puede causar problemas en la
piel y llagas en las membranas mucosas en cerca de un 20% de los pacientes. Los efectos secundarios más
graves de las inyecciones de oro son los daños en el riñón y una disminución de la cantidad de glóbulos
rojos. Aunque el oro inyectado solía ser el fármaco favorito de segunda línea, muchos médicos están
cuestionando su uso, en especial en los casos graves. Se usa, por lo general, para casos leves y de
progresión lenta. Las mujeres embarazadas o las personas con trastornos médicos importantes de corazón,
riñón, hígado, piel y sangre deberían ser muy cautelosos al utilizar esta terapia. Un pequeño estudio
dirigido en Inglaterra apunta que llevar anillos de oro puede hacer más lenta la progresión de la artritis
reumatoide en las articulaciones de los dedos.

Leflunomide: El leflunomide (Arava) es el FAME más reciente. Bloquea los anticuerpos autoinmunes y
reduce la inflamación. Los estudios indican que reduce síntomas, posiblemente mejor que el metotrexato,
y puede incluso hacer más lenta la progresión de la AR. En un estudio de 1999, los pacientes comentaron
tener más energía, más vitalidad y menos problemas emocionales que los que tomaban metotrexato. Los
efectos secundarios incluyen las náuseas, la diarrea, pérdida de cabello, erupciones y posibles lesiones en
el hígado. Los estudios con animales indican un riesgo de defectos de nacimiento, así que las
embarazadas no deberían tomarlos.

Ciclosporina: La ciclosporina se ha categorizado como inmunosupresor y como fármaco de tercera linea,

pero ha demostrado ser un agente eficaz cuando se combina con el metotrexato o como agente único. Los
efectos secundarios incluyen alteraciones de las encías, crecimiento del pelo, y derrames articulares, que
son habitualmente tratables fácilmente. Había preocupación por algunos informes que la relacionaban con
la aparición de cáncer pero un estudio controlado reciente no ha detectado ese peligro.

Penicilamina: La penicilamina (Cupripén) puede tardar hasta un año en ser eficaz para reducir los efectos
de AR y su uso está en descenso. Más de la mitad de los pacientes que lo toman lo abandonan a causa de
sus efectos secundarios. Causa efectos secundarios estomacales e intestinales parecidos a los del oro.
Además, puede dejar al paciente con un gusto metálico en la boca o, incluso, hacer perder el gusto. Entre
otros efectos secundarios graves están los daños en el riñón y en el hígado, así como en los pulmones.

Inmunosupresores

Para el tratamiento de la artritis reumatoide activa muy grave, los médicos están ahora recetando
fármacos de tercera línea que suprimen el sistema inmunológico del organismo. Entre otros: la azatioprina
(Imuran), ciclofosfamida (cytoxan) y clorambucil (Leukeran). Todos son potencialmente muy tóxicos y
no deberían utilizarse salvo que los otros fármacos no sean eficaces. La azatioprina es el más común de
estos fármacos y sus efectos secundarios más habituales son las molestias estomacales e intestinales,
erupciones cutáneas, llagas en la boca y la anemia. El zumo de pomelo tiene una enzima que puede
potenciar los efectos de algunos inmunosupresores. Deberían realizarse frecuentes determinaciones del
nivel de glóbulos rojos para controlar la anemia u otros problemas sanguíneos más graves. Se ha asociado
algún aumento de determinados cánceres en los pacientes que tomaban estos fármacos, como por ejemplo
linfoma con azatioprina y cáncer de vejiga con ciclofosfamida, pero los beneficios de estos tratamientos
en los pacientes con enfermedad grave superan cualquier riesgo.

Corticosteroides

Los corticosteroides orales, como la prednisolona y la prednisona (Deltasone, Orasone) funcionan con
rapidez para controlar la inflamación y el dolor y algunos médicos los utilizan como un primer
tratamiento en pacientes con problemas graves con los AINEs. La destrucción articular puede ser
ralentizada de forma significativa cuando el corticosteroide es el primer fármaco administrado y luego
utilizado durante dos años. Varios estudios de 1999 han descubierto que el combinar los corticoides con
los FAME aumenta los beneficios de los últimos. La posibilidad de efectos secundarios graves asociados
con el uso a largo plazo de esteroides sí suscita preocupación. Algunos estudios han encontrado que los
índices de mortalidad en personas que toman corticosteroides a largo plazo son el doble que en otros
pacientes con RA, aunque esto puede deberse al hecho de que los pacientes que toman estos
medicamentos tienen, por lo general, una forma más grave de la enfermedad.

Existe, sin embargo, un hecho alentador: un estudio realizado en 1998 que revela que resultó eficaz una
baja dosis de esteroides a corto plazo y no se produjo ningún efecto secundario grave asociado con el uso
de esteroides a largo plazos en dosis más elevadas. Los corticosteroides son a veces inyectados
directamente para aliviar los episodios de dolor cuando están afectadas una o pocas articulaciones. Los
expertos recomiendan no más de tres o cuatro inyecciones al año. Las inyecciones de esteroides en las
articulaciones pueden ser un tratamiento seguro y eficaz para la artritis reumatoide juvenil y para reducir
la necesidad de medicamentos orales. Determinados niños con artritis reumatoide juvenil pueden
beneficiarse de la ciclofosfamida y de la metilprednisolona.

Efectos secundarios de los corticosteroides: Los efectos no deseados de los corticosteroides a largo plazo
son, entre otros, el aumento de peso, la hipertensión, la vulnerabilidad a la infección, la fragilidad capilar,
el acné, un crecimiento excesivo de vello, las cataratas, el glaucoma, la diabetes, desgaste muscular, un
endurecimiento acelerado de las arterias (aterosclerosis), irregularidades menstruales, la irritabilidad, el
insomnio y la psicosis. Los esteroides parecen ser la causa de la muerte prematura de las células que
forman los huesos y hacen más lenta su sustitución; la osteoporosis y los daños en los huesos son
especialmente efectos secundarios graves a largo plazo. El uso a largo lazo puede afectar también a las
células del cerebro, causando pérdida de memoria. Las embarazadas que toman tanto agonistas beta2 y
corticosteroides corren mayor riesgo de diabetes gestacional. Determinados efectos secundarios como la
hipoglucemia, el edema y la hipertensión pueden ser minimizados por el tratamiento. Para la pérdida de
hueso, el American College de Rheumatology (Instituto Estadounidense de Reumatología) recomienda
que los pacientes tomen 1.500 mg de calcio diarios; los suplementos de vitamina D pueden ser también
recomendables. Los medicamentos que pueden prevenir la osteoporosis son, entre otros, la hormona
paratiroidea, el alendronato, etidronato o la terapia hormonal sustitutiva en mujeres mayores. Las
infecciones que aparecen cuando se está en tratamiento con corticosteroides deberían tratarse de
inmediato.

Deberían tenerse en cuenta las vacunas para la gripe y neumonía como medidas preventivas. El uso a
largo plazo de los esteroides suprimen la secreción de las hormonas esteroides naturales por parte de las
glándulas adrenales. Tras abandonar estos fármacos, esta supresión adrenal persiste y el cuerpo puede
tardar algún tiempo (en ocasiones, hasta un año) en recuperar su capacidad de volver a producir
esteroides. Infrecuentemente, el cambio de esteroides orales a los inhalados ha provocado insuficiencia
adrenal grave y, en casos raros, ha ocasionado la muerte. El riesgo aumenta durante temporadas de estrés.
Los pacientes deberían hablar con sus médicos respecto a las medidas para evitar una insuficiencia
adrenal, en especial en momentos de estrés.

Modificadores de respuesta biológica: Los modificadores de respuesta biológica son fármacos que
interfieren con la respuesta autoinmune en la AR. Son de especial interés los fármacos que son fabricados
genéticamente para os factores inmunes conocidos como citoquinas, en especial el factor de necrosis
tumoral o tumor necrosis factor (TNF) y determinadas interleuquinas, que tienen un papel importante en
el proceso destructivo de la AR.

Etarnecept: El etanercept es un fármaco que neutraliza el TNF. Los estudios están informando de
reducciones del dolor y de pocos efectos secundarios. En algunos estudios el fármaco frenó o incluso
detuvo las erosiones articulares. Las combinaciones con metotrexato pueden ser aún más efectivas. En un
estudio, tanto el etanercept como la combinación con metotrexato fueron mejor tolerados que el
metotrexato solo. En un estudio de 1999 realizado en niños que tomaban etanercept, el 30% pudieron
volver a la actividad normal. De todos modos hay cierta preocupación porque los beneficios se pierden al
dejar de tomar el fármaco, por lo que es necesaria más investigación.

Alrededor de un tercio de los pacientes experimentaron reacciones locales en el lugar de inyección, y

otras reacciones menores. La complicación más importante son las infecciones severas, especialmente en
las personas susceptibles a ellas, como aquellos con diabetes mal controlada o con alguna infección
activa.

Infliximab: El infliximab, que se usaba previamente para la enfermedad de Crohn, también se usa
actualmente para la AR. Está fromado a partir de un anticuerpo monoclonal llamado cA2 que actúa contra
el TNF. Usado solo o en combinación con metotrexato parece reducir los síntomas de la AR.

Otros modificadores de respuesta biológica: Otros fármacos que bloquean el tumor necrosis factor son
prometedores. Los primeros estudios indican que los fármacos que bloquean la interleuquina 1 pueden
evitar la erosión de las articulaciones. También se están desarrollando vacunas que utilizan factores
antiinflamatorios, como los que se producen durante el embarazo, los cuales protegen el feto del rechazo
del sistema inmunológico de la madre.

Columna prosorba

Un dispositivo llamado columna Prosorba elimina los anticuerpos inflamatorios de la sangre de los
pacientes. Primero se extrae la sangre del cuerpo a través de un catéter (un proceso llamado aféresis) y
luego se pasa a través de una columna revestida de una sustancia llamada proteína A, que se une a los
anticuerpos. La sangre es entonces devuelta al paciente. El procedimiento dura cerca de dos horas y
media; se practica una vez por semana durante 12 semanas. Los estudios indican que puede ser
beneficiosa par un tercio de los pacientes de AR. Entre sus efectos secundarios encontramos la anemia,
fatiga, un descenso de la presión arterial y las náuseas. Casi todos los pacientes experimentaron una
episodio inmediato de dolor articular que dura unos cuantos días. Algunos pacientes presentaron infección
causada por el catéter utilizado para extraer la sangre.

Tratamientos experimentales

Puesto que algunos casos de AR pueden ser causado inicialmente por una infección, la minoclina
antibiótica, que es también un agente antiinflamatorio, está siendo estudiada, pero de nuevo con
resultados contradictorios. La Amipriolosa (Therafectin) es un hidrato de carbono nuevo y no tóxico que
está demostrando ser prometedor en los estudios. La Talidomida, un fármaco famoso por causar defectos
de nacimiento en las décadas precedentes, está siendo ahora objeto de investigaciones para muchas
enfermedades a causa de su capacidad para inhibir el TNF y reducir la formación de nuevos vasos
sanguíneos. Algunas investigaciones se centran en los fármacos conocidos como inhibidores de proteasa
que se dirigen a la catepsina, un factor de las enfermedades autoinmunes.

Cirugía

Cirugía en las articulaciones: Determinadas técnicas quirúrgicas pueden ser útiles para personas con
deformidades y discapacidades graves. La artroscopia es un procedimiento común que utiliza dos
pequeñas incisiones y un tubo de fibra óptica con una diminuta cámara en el interior, y que transmite una
imagen de la zona dañada a un monitor de vídeo. Los instrumentos operatorios se insertan por la otra
incisión y se utilizan para limpiar fragmentos de hueso y de cartílago que causan dolor e inflamaciones.
Aunque el procedimiento no es invasivo, la recuperación total puede tardar hasta 12 semanas
dependiendo de la articulación y de otros trastornos.

La osteotomía utiliza un enfoque quirúrgico convencional más invasivo en que se expone toda la
articulación. En tales casos, el cirujano extraerá el hueso dañado y puede también remodelar el hueso
existente. La sinovectomía es un procedimiento, por el cual se extrae el revestimiento de la articulación
enferma. Con el tiempo, incluso después de estos procedimientos, la artritis reumatoide puede progresar
hasta el punto de que el funcionamiento normal sea imposible. En estos casos, pueden considerarse los
implantes articulares de sustitución artificial (protésicos). Las prótesis suelen hacerse de aleación de
cromo y plástico y pueden unirse a los huesos contiguos utilizando cemento, metacrilato de polimetril o
puede estar formada por un material poroso que permite que el hueso crezca en el interior y a la larga se
adhiera al mecanismo. Aunque este procedimiento normalmente se ha realizado en personas mayores de
60 años, los implantes duran ahora 20 o más años y cada vez pacientes más jóvenes con discapacidades
graves los consideran útiles.

Trasplante de células madre: Las células madre son la primera versión de

los glóbulos rojos especializados y maduros. Los investigadores han
declarado que el trasplante de células madres hemopoyéticas donadas, que
maduran hasta convertirse en glóbulos rojos, han inducido una remisión en
unos cuantos niños con artritis reumatoide juvenil. El procedimiento puede
ser peligroso y se necesitan más estudios para determinar los riesgos y
beneficios para los pacientes con AR.
Medicina alternativa

Muchas personas pueden sentirse tentadas a probar medicinas alternativas o medicina no tradicional. Las
emociones negativas, el estrés y la fatiga pueden tener mucho que ver con intensificar la percepción del
dolor. Algunos procedimientos alternativos, como la acupuntura, el toque terapéutico y la hipnosis, son
casi siempre inocuos mientras que no se utilicen como sustitutos de los tratamientos con utilidad
demostrada y pueden ser incluso eficaces temporalmente. Las terapias cognitivas, los métodos de
relajación y el biofeedback pueden ser también útiles.

La balneoterapia, también conocida como hidroterapia o terapia termal, es una forma antigua de terapia
donde intervienen los baños minerales para calmar el dolor y algunos pacientes han afirmado que sienten
alivio al tomar estos baños. Sin embargo, es preocupante que se diga que algunas hierbas o supuestos
productos naturales alivian o son curas. Un ejemplo de ello es una antigua hierba china llamada Parra del
Dios del Trueno, de la que recientemente se decía por TV que aliviaba la AR.Es importante señalar que
los ingredientes de los remedios naturales o herbales que se adquieren sin receta no están regulados o
controlados. Las marcas varían mucho en potencia y, naturales o no, siguen estando formadas de
sustancias químicas, las cuales en grandes cantidades tienen posibles efectos secundarios y toxicidad.
Nadie debería tomar estos remedios sin consultarlo antes con su médico.

¿Qué cambios de estilo de vida pueden ayudar a tratar la artritis reumatoide?

Ejercicio y recomendaciones para la protección de las articulaciones

Es importante mantener un equilibrio entre el reposo (que reducirá la inflamación) y el ejercicio (que
aliviará la rigidez y la debilidad). Un estudio mostró que incluso un tiempo tan corto como son tres horas
de terapia física durante seis semanas ayudan a la gente con AR. El objetivo de hacer ejercicio es
mantener una gran variedad de movimientos, aumentar la fuerza, la resistencia y la movilidad, mejorar la
salud general y fomentar el bienestar. El paciente debería empezar con los ejercicios más sencillos
-estiramientos y ejercicios de tensar las articulaciones con movimiento- y luego intentar progresivamente
pruebas más difíciles. El paciente puede luego intentar un entrenamiento ligero. Un estudio reveló que los
pacientes con AR que hacían ejercicio con aparatos que utilizan aire comprimido para una resistencia
suave experimentaban menos dolor y aumentaban el tono muscular. Se podrían intentar luego los
ejercicios aeróbicos como, por ejemplo, andar, bailar o nadar, en especial en piscinas climatizadas. El Tai
Chi, que utiliza movimientos lentos y elegantes, es un método excelente para combinar los estiramientos
y gran variedad de movimientos junto con las técnicas de relajación. Los pacientes con AR deberían
evitar los ejercicios donde intervienen impactos fuertes como correr, practicar esquí de montaña o saltar.
El sentido común es la mejor guía: si el ejercicio produce dolor agudo, pare de inmediato. Si continúan
produciéndolo dolores menores durante más de dos horas después, debería probarse durante un tiempo un
programa de ejercicios más moderado. Utilizar articulaciones grandes en vez de pequeñas para las tareas
habituales puede ayudar a aliviar la presión; por ejemplo, cerrar una puerta con la cadera o pulsar botones
con la palma de la mano.

Dieta.

Se han puesto de moda las dietas para pacientes con AR. Por ejemplo, se dice que los alimentos de la
familia de la dulcamara -tomates, patas, pimientos verdes y berenjenas- pueden exacerbar la artritis. La
Dieta Dong elimina todos los aditivos, colorantes, frutas, carne roja, hierbas, alcohol y productos lácteos.
Un estudio reveló que la cantidad elevada total de proteínas parecía agravar la AR. Unos cuantos estudios
han mostrado que algunas personas que reducen la ingesta de grasas, en especial los vegetarianos que no
comen productos lácteos ni animales, padecen menos dolor que aquellos que consumen mucha carne.
(cerca de un 5% de los pacientes con AR padecen síntomas peores después de beber leche). No obstante,
hay que señalar que se pierden proteínas en la inflamación y un estudio indicó que las cantidades elevadas
de proteínas pueden ayudar a proteger. Si las personas eligen eliminar la carne y los productos lácteos,
deberían comer pescado o estar seguros de que sus dietas son ricas en proteínas vegetales, como las que
contienen los productos de soja. De hecho, un reciente estudio con animales apunta que una dieta rica en
soja puede en realidad aliviar el dolor. Además, son importantes algunas grasas. Los estudios han
encontrado que los síntomas de AR mejoran si se usan aceites de semilla de primavera o pasas de Corinto,
así como también aceite de pescado de agua fría. Estos aceites contienen un ácido graso poliinsaturado
conocido como ácido gamma linolénico , que parece bloquear la producción de citoquinas y
prostaglandinas -sustancias que supuestamente tienen una importante función dañina en la AR. Los
estudios a corto plazo de las personas que toman elevadas dosis de ácido gamma linolénico han
informado de una sustancial mejora de los síntomas. Tales dosis son mucho mayores que las
suministradas por los alimentos o por los aceites de la planta primavera y de la pasa de Corinto, productos
vendidos en tiendas de alimentación. Debe señalarse que una dosis elevada de cualquier sustancia activa
puede tener efectos secundarios. Se necesitan más estudios para determinar la seguridad y la eficacia de
este ácido graso en los niveles altos. Se sabe, por ejemplo, que los suplementos de aceite procedentes del
pescado pueden resultar tóxicos en grandes cantidades. El pescado mismo es una opción saludable con
beneficios similares y, de hecho, un estudio informó que el ingerir pescado más de dos veces por semana
se asociaba con tener un riesgo menor de padecer AR. No existen pruebas científicas de que ninguna de
esta dietas ofrezca beneficios para la AR y algunas pueden ocasionar deficiencias de nutrientes
importantes.

Un interesante estudio en Inglaterra reveló que 10 de cada 17 personas se beneficiaban de cualquier dieta
recomendada por sus médicos. Algunos de los fármacos utilizados para la AR reducen el ácido fólico, una
vitamina B crítica. Los médicos deberían hablar con sus pacientes de si necesitan suplementos.

Tratamientos de soporte
Una crema que utiliza un ingredientes activo que se encuentra en el chile, la capsaicina ,
puede ayudar a calmar el dolor de las articulaciones. Las mujeres con AR después de la menopausia
deberían considerar la terapia hormonal sustitutiva. Ayuda a proteger contra la osteoporosis y puede ser
útil para la AR también. Los dispositivos ortopédicos son aparatos correctores especializados y tablillas
que sirven de soporte y ayudan a alinear las articulaciones.

Inmunoterapia por autohemoterapia

Nuestro organismo se encuentra equipado para, continuamente, localizar y destruir una gran variedad de
toxinas y venenos. Algunos de éstos son tan solo desperdicios celulares nuestros, productos tóxicos
resultado de nuestro metabolismo. Otros son elementos polucionantes del medio como pesticidas y otros
tóxicos ingeridos por nuestro organismo a través del aire que respiramos, los alimentos que comemos y el
agua que bebemos. Bajo circunstancias normales, nuestro organismo debería ser capaz de deshacerse de
todas esas toxinas mediante las funciones del bazo, del hígado, vejiga, intestinos, pulmones, piel y
sistema linfático. Hay que reconocer, sin embargo que en el mundo moderno y principalmente en algunas
ciudades, las circunstancias normales no existen. El cloro en el agua, polutantes en el aire, conservadores
químicos en los alimentos, así como otros deshechos que llegamos a ingerir afectan al funcionamiento
normal del organismo. Más aún, nuestras propias costumbres como ingerir alcohol, fumar tabaco y la
exposición en exceso a los rayos solares y la falta de ejercicio, afectan también en forma determinante a
nuestro organismo y su funcionamiento.

Es el sistema inmune de nuestro organismo el que se encarga de identificar la invasión de cuerpos

extraños a este, para destruirlos. En ciertas condiciones, sin embargo, el sistema inmune se vuelve contra
el propio cuerpo al que debería defender formando auto anticuerpos que causan enfermedades de mayor o
menor severidad y aún la muerte.

Los usos terapéuticos basado en antígenos específicos son familiares ya que ellos constituyen una de las
armas más poderosas de la medicina. Las vacunas contra las enfermedades infecciosas. La clave de las
vacunas se encuentra en la admirable memoria del sistema inmune. Este, no solamente reconoce y
destruye casi a cualquier invasor en el organismo, también tiene la capacidad de recordar, por décadas,
sus encuentros previos con ellos.

De este modo, cuando se aplica una dosis rebajada de un agente infeccioso a una persona, su cuerpo
reacciona produciendo anticuerpos que eliminan la causa de la infección

Las vacunas existen desde hace ya varios siglos, sin embargo fue hasta 1796 que Edward Jenner,
investigador inglés utilizó un virus relacionado, el virus vacuno, para inmunizar personas contra la viruela
en forma efectiva y segura. Los eventos de la última década sugieren que mediante el uso de técnicas
moleculares los científicos podrán localizar los componentes de los microorganismos que causan y de ahí
generar vacunas que las remedien. Estos comentarios se refieren a vacunas de uso profiláctico, se aplican
antes del contacto con los microorganismos causantes de la enfermedad.

Se han desarrollado también vacunas que sirven de remedio a enfermedades. Tal desarrollo se ha hecho
posible gracias a 1os avances de la biología celular y molecular. La inmunoterapia, por ejemplo fue
introducida en 1911 por F. Ramónd y confirmada en 1913 por F. Ravaut y se ha utilizado ya como
tratamiento de alergias al polen y a proteínas animales. El médico inyecta al paciente con dosis
increméntales de los alergenos a los que son sensitivos. Estudios controlados por los doctores A. William
Frankland, del Hospital St. Mary's en Londres Y Francis C. Lowell de la Universidad de Harvard, en los
años cincuenta, demostraron que la inmunoterapia mejora notablemente la rinitis alérgica y el asma. De
hecho la inmunoterapia continua siendo más usada por alergistas que por especialistas de pulmón para
combatir las enfermedades mencionadas.

Con respecto a las terapias enfocadas desde el aspecto químico del organismo, Alemania, Rusia y Cuba
han trabajado durante las últimas cuatro décadas en terapias bio-oxidantes para combatir muchas de las
enfermedades más comunes, incluyendo aquellas reconocidas como desordenes del sistema inmune como
son: esclerosis múltiple, artritis reumatoide y retinitis pigmentosa, entre otras.

Destaca entre las formas de tratamiento, la auto hemoterapia, que en el Instituto Nacional de Angiología y
Cirugía Vascular de Cuba, se investiga y aplica desde el año 1985. Los resultados más recientes
confirman la teoría de que los anticuerpos que originan las enfermedades, usados como antígenos, logran
producir anticuerpos que destruyen a los auto anticuerpos.

Entre otros de sus logros se mencionan los siguientes:

Quince pacientes diabéticos que padecían de pies diabéticos neuroinfectados fueron sometidos a auto
hemoterapias en las que se emplean diez mililitros de sangre del paciente que después de ser tratada con
ozono y oxígeno se inyecta al paciente por vía intramuscular. Catorce de los pacientes mejoraron al grado
de evitarse la cirugía. Uno sólo requirió de una intervención quirúrgica menor.

También se publica como un éxito del mismo Instituto el tratamiento de la Retinitis Pigmentaria o
Pigmentosa utilizando la auto hemoterapia. De un estudio de 175 pacientes a quienes se aplicó este
tratamiento, 112 mostraron mejorías notables de hasta 85%, 45 de ellos tuvieron mejoría menor y
solamente 18 de ellos no tuvieron mejoría, aunque tampoco empeoraron.

Todas las enfermedades auto inmunes tienen como común denominador la presencia de auto anticuerpos
que el organismo genera contra sus propios tejidos, de esta manera desarrollan enfermedades como:

 Esclerosis Múltiple si el ataque se hace a la materia blanca del cerebro y a la medula espinal
 Diabetes si se ataca al páncreas u otros órganos reguladores de la insulina

 Artritis Reumatoide si el ataque es a la cubierta de las articulaciones

 Lupus Eritematoso si se ataca la piel, tejidos de los riñones y otros órganos

 Mal de Graves si se ataca la glándula tiroides

 Psoriasis en caso de ataque a la piel.

 Fiebre Reumática si se ataca al corazón

Las terapias actuales, en el combate a estas enfermedades incluyen generalmente drogas anti-
inflamatorias, o supresoras del sistema inmune come son los esteroides, la cortisona, corticoides y
ciclosporina. Estas drogas además de ser caras, presentan efectos colaterales considerables, lo cual origina
que algunos médicos se abstengan de utilizarlas en sus pacientes. Lo más lamentable es que el resultado
obtenido con estas drogas es solamente paliativo, no la curación de la enfermedad.
Los daños mencionados son causados por los anticuerpos circulando por la sangre. Es entonces
estrictamente lógico utilizar la sangre del paciente para aprovechar los anticuerpos como verdaderos
antigenos y así lograr anticuerpos que normalmente bloqueen e destruyan los autoanticuerpos.

El Dr. Jorge González Ramírez, quien ha sido investigador en Biomedicina

durante cuarenta años ha creado el tratamiento de Inmunoterapia por
autohemoterapia, con excelentes resultados curativos en las enfermedades
auto inmunes. Su tratamiento de Inmunoterapia, consiste en tomar sangre
del paciente y suspenderla en solución salina adecuada, para de ahí inyectar
la mezcla subcutátnea a razón de un mililitro diario durante cuarenta y
cinco días El tratamiento se reinicia quince días después de la última
inyección en caso necesario. El número de intervenciones con el
tratamiento de inmunoterapia depende de la evolución del paciente.
 Los frascos con la mezcla de sangre del paciente y la solución salina se
conservan en lugar fresco y seco, preferiblemente en refrigeración.
Como el tratamiento se hace en base de la sangre del paciente y solución
salina, es obvio que se trata de una Auto-transfusión mínima, por vía
subcutánea de la misma sangre del enfermo. Obvio, también, que no existe
el riesgo de transmisión de infecciones que desgraciadamente, si ocurren en
muchos casos de transfusiones sanguíneas comunmente realizadas La
mezcla lleva los autoanticuerpos que producen la enfermedad. El
organismo reacciona produciendo los anticuerpos que propician su
recuperación.
Instrucciones al paciente sujeto a tratamiento de inmunoterapia
 Conservar el frasco con la mezcla en refrigeración o en lugar fresco y seco.
 Antes de cada inyección, agitar vigorosamente el frasco durante dos minutos.
 La mezcla deberá aplicarse a temperatura corporal se sugiere tomar el frasco en la mano para
mejor resultado.
 Aplicar por vía subcutánea con jeringa para insulina, un mililitro diario durante cuarenta y cinco
días. Utilizar jeringa nueva para cada aplicación (después de la aplicación, desechar la jeringa).
 Suspender el tratamiento y comunicarse con el médico tratante en caso de ocurrir cualquiera de
las tres siguientes razones:
o En caso de hinchazón local y dolor intenso en el sitio de la punción por más de treinta
minutos.
o En caso de presentar aumento de temperatura corporal arriba de los 38 grados
centígrados sin causa aparente
o En case de que se advierta que se han formado coágulos en la mezcla
 Al término de los cuarenta y cinco días, el paciente deberá referirse al médico tratante para
evaluación e instrucciones subsecuentes

Inhibidores COX-1 vs. COX-2

La investigación realizada desde hace diez años condujo al emocionante desarrollo de fármacos
antiinflamatorios que al parecer tienen menor riesgo de ocasionar úlceras de estómago y sangrado
gastrointestinal. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideo tradicionales (AINE), han funcionado
inhibiendo las enzimas implicadas en la síntesis de prostaglandinas. Prostaglandinas son sustancias
inflamatorias que se producen en las articulaciones en varias formas de artritis, así como, en otras situaciones
donde se presenta inflamación en el cuerpo. Por consiguiente, una parte importante en el tratamiento de
artritis, conlleva bloquear la formación de prostaglandinas. Las investigaciones han concluido que hay dos
tipos de enzimas: Ciclooxigenasa1 (COX-1) y Ciclooxigenasa-2 (COX-2), presentes en el cuerpo. Ahora,
parece ser que Ciclooxigenasa-1 está fisiológicamente presente en una cierta cantidad de tejido, incluyendo el
tracto gastrointestinal. COX-1 es importante para proteger la entereza del revestimiento de los órganos
gastrointestinales, tal como, el estómago. Estas enzimas se llaman "constitutivas" dado que están presentes
normalmente a la vez que sirven fisiológicamente a estos órganos. Una segunda enzima llamada
Ciclooxigenasa-2 surge en situaciones de inflamación tal como artritis en la articulación. A pesar de que estas
enzimas se llaman "inductivas", por lo general no se encuentra presente, en las articulaciones, en cantidades
significativas y en un estado saludable.

Los investigadores que estudian estas enzimas han desarrollado un medicamento que puede bloquear
selectivamente la enzima Ciclooxigenasa-2 (COX-2), sin afectar la enzima Ciclooxigenasa-1 (COX-1). Dos
fármacos selectivos COX-2, han sido aprobados y se encuentran ya en el mercado. El primero de ellos es
Celebrex (celecoxib) que fue aprobada para ser utilizada en casos de osteoartritis y artritis reumatoide. La
segunda es Vioxx (rofecoxib) que fue aprobado para osteoartritis y para el alivio de dolor severo, pero para
enero del 2000 aún no había sido aprobado por la FDA para uso en casos de artritis reumatoide. Otros
fármacos selectivos, tal como COX-2, están siendo estudiados y se planifica presentar al FDA la información
para su aprobación. Se concluye de los estudios realizados que aparentemente los inhibidores selectivos
COX-2, reducen úlceras de estómago, tres o cuatro veces más que con los AINE tradicionales. Otros síntomas
difíciles de comprender, como pirosis, no son tan fácilmente controlados como la incidencia de úlceras. No
obstante, los resultados de una endoscopia en muchos pacientes que tienen dispepsia (sensación de
quemazón, indigestión y síntomas de pirosis) son completamente normales lo cual lo convierte en un síntoma
un tanto confuso de tratar.

Estos inhibidores selectivos COX-2 también tienen la ventaja de no interferir con la función de plaquetas y
por lo tanto no provoca magulladuras o sangrado. La razón es que no hay una cantidad significativa de la
enzima ciclooxigenasa-2 en las plaquetas. No obstante, en pacientes que corren el riesgo de un ataque al
corazón, será necesario agregar una pequeña dosis de aspirina para crear el efecto anti-plaqueta en el paciente
que corre el riesgo.

Aún existen muchas preguntas en cuanto a los inhibidores selectivos COX-2 dado se encuentra
ciclooxigenasa-2 en varios lugares del cuerpo incluyendo, el sistema nervioso central, el tracto reproductor, el
riñón, los pulmones y el páncreas. Siempre existe la preocupación que de alguna manera estemos
interfiriendo con el funcionamiento normal de estos órganos al administrar un tratamiento con inhibidores
selectivos COX-2. Por supuesto que los inhibidores selectivos COX-2, no tienen la capacidad para interferir
con el funcionamiento renal, especialmente en aquellos individuos que tienen una enfermedad renal, o
aquellos que tienen una depleción de sal en los fluidos. Por consiguiente, es importante mantener un
monitoreo de la función renal al estar tomando estos fármacos.

Los pacientes que han tenido problemas gastrointestinales significativos, cómo, sangrado gastrointestinal o
úlcera seria y que corren riesgo si prolongan el uso de los fármacos antiinflamatorios no esteroideo
tradicionales, los inhibidores selectivos COX-2, pueden ofrecer una ventaja especial a estos pacientes. Para
los pacientes de bajo riesgo que no tienen ninguna intolerancia gastrointestinal a los fármacos
antiinflamatorios no esteroideo tradicionales, no es imperativo que los pacientes cambien al uso de estos
agentes nuevos. Celebrex y Vioxx son igual de efectivos que los fármacos antiinflamatorios no esteroideo
tradicionales. Algunos pacientes tienen un concepto erróneo acerca de estos fármacos y piensan que éstos son
unos "descubrimientos importantes" en el tratamiento de la artritis. Es importante comprender que estos no
son más potentes para el control de la inflamación artrítica, sino que son más seguros dado que reducen el
riesgo de ulceraciones futuras ocasionadas por estos fármacos.

Gran parte de la controversia en torno a cambiar a un paciente a un inhibidor selectivo COX-2, realmente
recae sobre el factor económico. Estos fármacos nuevos son caros, especialmente si se comparan con las
versiones genéricas de los AINE tradicionales. Por lo tanto, es importante evaluar el riesgo general que corre
el paciente para determinar si es adecuado cambiarlo a fármacos selectivos COX-2, o no. Si uno tiene que
utilizar una medicina para problemas gastrointestinales en conjunto con fármacos AINE tradicionales (que
inhiben tanto a las COX-1 como a las COX-2), entonces nos encontramos con un costo agregado. Inhibidores
de bombeo de protón, histamina tipo 2, inhibidor de receptor y Cytotec (misoprostol), todos estos agregan al
costo del programa de tratamiento. Un paciente puede tomar un inhibidor selectivo COX-2 sin tener que
recurrir a tomar los fármacos para problemas gastrointestinales. El costo puede ser igual al de los AINE
tradicionales, más una medicina para la protección contra sangrado GI, con la ventaja de correr menor riesgo
de desarrollar una úlcera. Futuros estudios podrán esclarecer los asuntos económicos sobre este tema, y nos
guiarán hacia la decisión sobre que porcentaje de pacientes que realmente deben estar bajo el tratamiento de
estos nuevos inhibidores selectivos COX-2.

Dr. Joel Rutstein,

Celebrex (celecoxib)

Celebrex es un inhibidor selectivo COX-2 (lea el artículo original Inhibidor COX-1 vs. COX-2) y es uno de
los grupos más recientes de los fármacos antiinflamatorios no esteroideo disponibles en el mercado. Fue
aprobado para su utilización en el tratamiento de osteoporosis y artritis reumatoide en dosis de una y de dos
veces al día. No fue aprobado por la FDA para el alivio de dolor por sí mismo, como es el dolor
postoperatorio. Este medicamento tiene una menor incidencia de úlceras gástricas asociadas al compararlo
con los fármacos antiinflamatorios no esteroideos tradicionales que inhiben tanto la ciclooxigenasa 1 como la
ciclooxigenasa 2. Celebrex no interfiere con las plaquetas porque las plaquetas no contienen ciclooxigenasa-
2. Este medicamento no promueve magulladuras o sangrado con facilidad como sucede con los fármacos no
esteroideos tradicionales. Los pacientes que requiera de efectos antiplaquetas para la prevención de ataques al
corazón, deberán administrarles una dosis baja de aspirina en conjunto con el Celebrex, para generar este
efecto.

Debido a que este medicamento no promueve sangrado gastrointestinal, es más seguro que los
antiinflamatorios no esteroideos, cuando se utiliza en conjunto con Coumadin (warfarina). Es importante
mantener un monitoreo de tiempo de protrombina para asegurarse de que Celebrex no está afectando
adversamente la cantidad deseada de anticoagulante en la sangre.

Celebrex tiene parte del grupo de sulfonamida en la molécula. Es prudente que los pacientes que tengan un
historial verdadero de alergia a los antibióticos con sulfonamida, eviten el uso de Celebrex, con el fin de
evitar una reacción alérgica. Celebrex puede interactuar con los riñones. Por lo tanto, es importante que los
pacientes que tengan disfunción renal, mantengan un monitoreo de pruebas de sangre, incluida nitrógeno
ureico en sangre (NUS) y creatinina sérica para asegurarse de que Celebrex no está contribuyendo al
deterioro de la función renal.

Celebrex es una excelente medicina para agregar al armamentario de antiinflamatorios no esteroideos. Es de

sumo beneficio para paciente con antecedentes de problemas gastrointestinales que no toleran los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos tradicionales. Ahora los pacientes tienen un medicamento alternativo que
tiene una marcada reducción de incidencia de ulceración gastrointestinal y sangrado.

Dr. Joel Rutstein

Vioxx (rofecoxib) Lo da la Seguridad Social

Vioxx es un nuevo medicamento anti-inflamatorio no esteroideo que es un inhibidor ciclooxigenasa-2 (COX-
2) (lea el artículo original "Inhibidores COX-1 vs. COX-2"). Ha sido aprobado para uso en casos de
osteoartritis así como, para el alivio de dolor severo. Su aprobación para artritis reumatoide, está pendiente
desde enero del 2000. La medicina puede ser indicada en dosis de una vez o dos al día con dosis variando
desde 12.5 a 25 mg diarios como tratamiento de mantenimiento en casos de artritis, seguido de una
intervención dental y en otras situaciones donde se presenta dolor agudo, puede administrarse en una dosis de
50 mg al día por un máximo de cinco días.

Dado que Vioxx es un inhibidor coliooxigenasa-2, representa menor riesgo de ulceración gástrica y de
sangrado. Los pacientes aún pueden padecer pirosis o algún otro síntoma gastrointestinal como es el caso con
otros fármacos no esteroideos, a pesar de que la causa de estos síntomas aún no es muy clara. Los resultados
de endoscopias del revestimiento gastrointestinal de pacientes, pueden ser completamente negativos a pesar
de los síntomas. A diferencia de Celebrex, Vioxx no cuenta con un grupo de sulfamidas y por lo tanto no
conlleva un riesgo a pacientes que hayan tenido reacciones alérgicas a antibióticos con sulfamida, en el
pasado. Vioxx tampoco interactúa con las plaquetas debido a que las plaquetas no contienen ciclooxigenasa-2.
Por este motivo, puede ser utilizado por pacientes que estén tomando anticoagulantes, tal como Coumadin
(warfarina) con menor riesgo de sangrado bajo esta situación, si se compara con el uso de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos. Vioxx puede llegar a disminuir el flujo sanguíneo, especialmente en
pacientes que ya tienen anormalidades renales, por lo tanto es importante monitorear pruebas de sangre para
riñón, en pacientes que estén tomando este medicamento y que corren riesgo. Para los pacientes que han
padecido de problemas gastrointestinales serios como sangrado gastrointestinal o úlceras, Vioxx puede ser
una excelente elección. Vioxx puede ayudar a evitar un problema gastrointestinal recurrente y por lo tanto, ha
sido un buen medicamento para agregar al armamentario, especialmente para los pacientes que tienen
dificultad en tolerar los fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Dr. Joel Rutstein

INVIRTIENDO LA PIRÁMIDE

En los años sesenta y setenta se creó un diagrama en forma de pirámide para ayudar a capacitar a los médicos
en el tratamiento de artritis reumatoide, a un planteamiento "de abajo hacia arriba". En la base de esta forma
de pirámide se encontraba "educación al paciente" y "tratamientos con compuestos de aspirina en caso de ser
tolerado. Según se ascendía en la pirámide, se encontraban en el siguiente nivel otros, tal como los no
esteroideos, la terapia con oro y los anti-maláricos. Al irse estrechando la pirámide en su cima, se encontraban
la penicilamina, los fármacos citotóxicos y después, en los niveles superiores se encontraban los esteroides.
En cualquiera de los costados del triángulo, ascendiendo hacia la cima, se encontraban inyecciones intra-
articulares de esteroides y cirugía ortopédica, entre otros tratamientos. Claro está, que desde entonces, han
cambiado mucho las cosas, desde la construcción misma de los bloques que comprenden la pirámide. Nuevos
tratamientos incluyen el desarrollo de nuevos fármacos no esteroideos incluyendo más inhibidores selectivos
COX-2 que pueden incrementar la seguridad gastrointestinal. La llegada de tratamiento con metotrexate, ha
reemplazado al tratamiento con oro como el antirreumático principal modificador de enfermedad. La
utilización de penicilamina ha disminuido dramáticamente. Nuevos fármacos antirreumáticos, modificadores
de enfermedad, como Arava, ahora están disponibles y terapias biológicas como Enbrel y Remicade han sido
recientemente aprobadas y agregadas al régimen de tratamiento. Hace de diez a quince años, muchos
pacientes con artritis reumatoide eran tratados con fármacos antiinflamatorios no esteroideo en conjunto con
una baja dosis de prednisona, antes de ser tomados en consideración para el tratamiento con fármacos
modificadores antirreumáticos, como, el tratamiento con oro. Si los pacientes con enfermedad agresiva
erosiva esperan demasiado tiempo antes de comenzar a tomar fármacos modificadores de enfermedad, es
posible que desarrollen más deformidades. El consenso actual es que el reumatólogo debe comenzar un
tratamiento más agresivo con fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad, en la etapa precoz de
la enfermedad. Por los tanto, ese tipo de tratamiento que estaba en la parte superior de la pirámide hace 10 ó
15 años, ahora ha sido colocado más cerca de la base de la pirámide, y por lo tanto, la pirámide, de alguna
manera ha sido invertida. La mayoría de los reumatólogos comienzan con un tratamiento de metotrexate al
principio del tratamiento, una vez han establecido que el paciente tiene una artritis reumatoide agresiva. Si el
paciente no responde a solamente el metotrexate, entonces se agrega Arava, Enbrel o Remicade a este
programa, como agente biológico modificador. Hoy en día, los pacientes con artritis reumatoide y sus
reumatólogos cuentan con muchas alternativas a un tratamiento adecuado, siempre teniendo en mente, que lo
importante es comenzar con el tratamiento en una etapa temprana de la enfermedad, y de forma agresiva para
prevenir una enfermedad erosiva que destruye las articulaciones y causa deformaciones.

Dr. Joel Rutstein

Arava (leflunomide)

Arava es uno de los más recientes fármacos antirreumáticos modificador de enfermedad, aprobado para el
tratamiento de artritis reumatoide. Funciona parecido al metotrexate, interfiriendo con la activación de
linfositos, ayudando a prevenir parte de la inflamación en la artritis reumatoide. El metotrexate bloque la vía
purina, mientras que Arava bloquea la vía pirimidina al bloquear selectivamente una enzima llamada
dihidroorotato deshidrogenasa.
Tres estudios pivote, dos de ellos llevados acabo en Estados Unidos y uno en Europa pudieron demostrar que
Arava funciona con la misma efectividad que el metotrexate. El estudio europeo, demostró ser igual de
efectivo que Azulfidine (sulfasalazina). Los pacientes no solamente mejoraron clínicamente, sino que no se
encontró una progresión marcada en las articulaciones, en los rayos x, permitiendo la prevención de más
erosión.

Hay efectos secundarios asociados a Arava. Éstos incluyen diarrea que puede ser controlada tomando una
dosis más baja o tomando fármacos para la diarrea, como Lomotil, Imodium e incluso Metamucil. Algunos
pacientes padecen de pérdida de pelo (alopecia) y un 10 por ciento de los pacientes pueden desarrollar
urticaria. Las pruebas de hígado pueden aumentar, secundarias a Arava, y éstas deben ser monitoreadas
mensualmente tal como se hace con pacientes bajo el tratamiento de metotrexate. Menos del 5% de los
pacientes tendrán valores tres veces por encima de la media. Arava puede ser utilizada por pacientes que no
toleran el metotrexate debido a sus efectos secundarios. El metotrexate puede causar problemas de irritación y
ulceración bucal. Puede haber fatiga excesiva tras la administración de metotrexate cada semana. Puede haber
anormalidades de laboratorio, secundarias al metotrexate, tal como, anormalidades de hígado o cambios en el
recuento de sangre. Estos pacientes son ideales para cambiar a Arava.

Se han realizado estudios con treinta pacientes bajo tratamiento de Arava y de metotrexate, conjuntamente.
Estos estudios no son "estudios dobles ciegos" sino más bien estudios " de clasificación abierta" en el cual los
pacientes tienen conocimiento de los fármacos que están recibiendo. Se hizo un seguimiento a estos pacientes
durante un año con 50% de ellos alcanzando una respuesta ACR 20 a los tres meses (véase glosario para
encontrar explicación sobre ACR 20). La combinación de Arava y de metotrexate incrementó las
anormalidades en pruebas de función de hígado, así como la incidencia de diarrea y pérdida de pelo,
comparados al porcentaje de pacientes que padecían de estos problemas con solamente Arava. Por
consiguiente, a pesar de que la combinación de Arava y metotrexate incrementó el beneficio, lo hizo
corriendo el riesgo de desarrollar más efectos secundarios. En este estudio, Arava definitivamente es
comparable con el metotrexate y la sulfasalazina en cuanto a eficacia, así como, para la prevención de
cambios en las articulaciones vistas en los resultados de los rayos x.

En un principio, se recomienda tomar Arava por vía oral en tres dosis de 100mg. para comenzar, después
pasando a una dosis de 20 mg. diarios. Los pacientes que padezcan de diarrea o perdida de pelo, se les pueden
reducir esta dosis que generalmente elimina los efectos secundarios. Los pacientes que desarrollen toxicidad
más significativa, o bien, si el paciente es mujer y quiere quedarse embarazada, se puede utilizar resina de
colisteramina para ayudar a eliminar la Arava del cuerpo dado que tiene una media de vida, larga. De no ser
así, habría niveles de Arava en la sangre durante meses. Esto es un problema porque Arava puede contribuir a
defectos de nacimiento y por lo tanto, las mujeres bajo un tratamiento con Arava, deberán protegerse con
algún método anticonceptivo adecuado.

Arava es un excelente FARME. A pesar de que los reumatólogos suelen usar el metotrexate como tratamiento
de primera línea en la artritis reumatoide, Arava ofrece una alternativa a aquellos pacientes que no han sido
controlados con metotrexate o que hayan tenido efectos secundarios con este medicamento. Los pacientes
deberán ser monitoreados de forma continua y adecuada para asegurarse de no padecer de efectos secundarios
adversos. Si esto se lleva acabos por un reumatólogo, y se hace adecuadamente, los pacientes podrán disfrutar
de beneficios a largo plazo, con una mejora clínica y con la esperanza de evitar mayor erosión de enfermedad
y futuras deformidades.

Dr. Joel Rutstein

Factor de necrosis tumoral (FNT)) y artritis inflamatoria

El factor de necrosis tumoral es el mensajero de proteína culpable de iniciar y magnificar la reacción de

inflamación que padecen los pacientes de artritis reumatoide. Esta sustancia, es producida por células
específicas: macrófagos y sinoviocitos, que son las células del revestimiento sinovial. En la inflamación de la
artritis, los niveles factor de necrosis tumoral pueden estar presentes en el líquido de las articulaciones, así
como, en el suero.

Otras sustancias de tipo señalizador (citoquinas), tal como Interleucina-1 (IL-1) y Endotoxina, pueden
estimular a los macrófagos para que en la superficie produzcan, el factor de necrosis tumoral. De ahí, una
enzima ayuda a la liberación del FNT. Esta enzima se llama enzima separadora de alfa en el FNT siendo sus
siglas en inglés, TACE. Una vez que el FNT se encuentra en la solución, se puede unir a los receptores
solubles anterior a unirse a la superficie de linfocitos. Los dos receptores solubles disponibles para que se
produzca la unión se llaman P55 y P75. El FNT debe unirse a estos dos receptores antes de poder unirse a la
superficie de las células. El FNT estimula lo que llamamos moléculas de unión, que incluye las selectinas.

Esto permite a las células blancas a unirse al costado de los vasos sanguíneos y después colocarse entre las
células de la pared de vasos para de allí migrar a una área de inflamación (en el caso de artritis, estas células
migran hacia las articulaciones). El FNT incrementa la producción de proteínas que pueden ser nocivas para
las articulaciones (metaloproteinasa) MMP. El FNT también estimula la producción de Interleucina-1 (IL-1)
que a su vez puede activar a las células osteoclásticas del hueso. Esto puede ocasionar una resorción o
desintegración de hueso, con el transcurso del tiempo. Queda claro, que con todos estos efectos perjudiciales
del FNT, lo importante que es controlar y bloquear los efectos negativos en las articulaciones. Por este
motivo, se ha invertido tanta energía y se ha realizado tanta investigación con el fin de encontrar terapias
biológicas que puedan interferir con las múltiples acciones de FNT.

Dr. Joel Rutstein

Enbrel (etanercept)

En la artritis reumatoide y quizá en otras formas de artritis inflamatoria, los niveles del factor de necrosis
tumoral aumentan y circulan como resultado de la producción de mensajeros (citoquinas) y de células
activadas, incluyendo macrófagos responsables de producir el FNT. Immunex ha tenido éxito en producir un
inhibidor del factor de necrosis tumoral, mediante la fusión de una porción de P75, receptor del factor de
necrosis tumoral, con lo que llamamos la porción de Fe de la cadena de inmunoglobulina humana. Esta
proteína combinada, actúa como esponja y absorbe el factor de necrosis tumoral, según está siendo liberado.
Sus efectos pueden durar de cuatro a cinco días. Dado que está hecho de componentes humanos, no hace que
el cuerpo produzca cantidades significativas de anticuerpos, en contra de éste.

Enbrel (etanercept) es administrado mediante una inyección subcutánea en una dosis de 25 mg. dos veces a la
semana. En un estudio de seis meses en el cual Enbrel fue utilizado como tratamiento único, el 59% de los
pacientes tuvieron una respuesta ACR 20 a los seis meses, el 40% tuvieron una respuesta ACR 50 a los seis
meses y 15% tuvieron una respuesta ACR 70. (véase glosario para una explicación sobre ACR 20, ACR 50 y
ACR 70).

Un estudio que utilizó la combinación de Enbrel y metotrexate durante seis meses, comparado con un placebo
administrado conjuntamente con metotrexate, el 71% tuvieron una respuesta ACR 20 a los seis meses, el 39%
tuvieron una respuesta ACR 50 y el 15% tuvieron una respuesta ACR 70. Con esto, vemos que Enbrel es muy
efectivo para controlar la inflamación de articulaciones y el dolor en la artritis reumatoide, a su vez
mejorando el funcionamiento.

Enbrel se diferencia de Remicad (infliximab) en que está completamente hecho de proteínas humanas,
mientras que Remicad es una combinación de sustancias de ratón y de sustancias humanas. Remicad es más
bien un anticuerpo en vez de solamente la fusión de proteína. También existen diferencias en la forma en que
el paciente lo toma. Enbrel puede ser auto administrado mediante inyecciones subcutáneas dos veces por
semana, mientras que Remicad debe de ser administrado por vía intravenosa, cada ocho semanas en una
localidad especializada en ésto. Se requiere de varias horas para completar la inyección intravenosa de
anticuerpos formados, que clínicamente no son significativos. La formación de anticuerpos ha sido un
problema con Remicade en el 13 % de los casos, y puede llevar a una menor eficacia si el tratamiento se
continúa durante un periodo largo de tiempo. La producción de estos anticuerpos puede ser inhibida, hasta
cierto punto, mediante la utilización de un tratamiento de metotrexate, simultáneamente.

Ha habido una incidencia de reacción a Enbrel en el lugar de la inyección subcutánea en el 37% de los casos,
comparado con un 10% en el grupo de placebo. Estas reacciones son de ligeras a moderadas, en severidad.
Estas reacciones suelen ocurrir al principio del tratamiento, generalmente al mes de empezar el tratamiento.
La frecuencia de estas reacciones disminuye con el tiempo al seguir tomando Enbrel.

Un área de controversia en cuanto a Enbrel, es si la resorción de factor de necrosis tumoral, predispone al

paciente a un nivel más alto de infección. En los estudios realizados anteriormente, hubo una incidencia
mayor de infecciones respiratorias sobre el grupo de placebo, pero ninguna infección preocupante mostró un
incremento en frecuencia. En nuestra clínica, hemos instruido a los pacientes cómo tomar Enbrel y les hemos
informado que a la primera señal de cualquier síntoma de infección, deben ponerse inmediatamente en
contacto con nosotros para poder ser diagnosticados lo antes posible. También se puede iniciar una terapia
adecuada de antibióticos una vez evaluado el paciente. No recomendamos dar una vacuna de anticuerpos
vivos a paciente bajo el régimen de Enbrel. Es conveniente dejar la toma de Enbrel durante varios días o una
semana antes de poner cualquier tipo de vacuna, para mayor seguridad, aunque no existe ninguna prueba
contundente.

Enbrel está aprobado para artritis reumatoide en adultos y en artritis reumatoide juvenil. Un reciente estudio
sobre artritis psoríasica sugiere que también puede ser valioso en ésta enfermedad aunque aún no a sido
oficialmente aprobado para ésta enfermedad.

En los últimos años, los estudios han indicado que si se permite al paciente desarrollar una enfermedad
degenerativa, en los primeros años de artritis, el resultado es significativamente peor con pérdida de función y
deformidad. Cualquier pérdida significativa de capacidad funcional en los primeros dos años, implica una alta
posibilidad de desarrollar una discapacidad significativa en los siguientes dos años. En otras palabras, una vez
que "el gato sale de la jaula" es muy poco posible que los pacientes puedan retroceder a un funcionamiento
normal, sin posibilidades de recuperar un estado en el que pueda trabajar. Con este tipo de información
solamente se puede concluir que es vital un tratamiento más agresivo en la etapa precoz de la artritis
reumatoide. Esto es aún más importante en pacientes que tienen un anticuerpo factor reumatoide positivo con
erosión en las articulaciones, al principio de la enfermedad.

Por consiguiente, podemos observar el alto grado de eficacia de Enbrel para el tratamiento de artritis
reumatoide, con muy pocos efectos secundarios de que preocuparse en los primeros años del tratamiento. Aún
no existe suficiente información para saber que sucederá con los pacientes que estén bajo éste fármaco
durante cinco a diez años. No hay ninguna prueba que sugiera un aumento de malignidad o una cantidad
significativa de infecciones mortales. No obstante, este tipo de información necesita ser recopilada en el
transcurso del tiempo para asegurarse de que Enbrel es un tratamiento seguro de por vida.

Uno de los puntos negativos de Enbrel es su alto costo, de aproximadamente US$ 800 al mes. Muchas
compañías de seguros han estado aprobando este medicamento, dado su alto grado de eficacia. Éste es un
problema especial para pacientes con Medicare que no tienen seguro adicional que les cubra las inyecciones
subcutáneas. Tenemos la esperanza de que todo se arreglará en un futuro para que todos los pacientes que
puedan beneficiarse de Enbrel, puedan tomarlo cuando sea indicado.

Dr. Joel Rutstein

Remicade (infliximab) Lo da el seguro

El segundo agente biológico en ser aprobado para el tratamiento de artritis reumatoide es Remicade
(infliximab). Este ha sido utilizado exitosamente durante un tiempo en pacientes con problemas
gastrointestinales con enfermedad de Crohn (un tipo de enfermedad de inflamación de intestino). Remicade,
de hecho, es un anticuerpo para el FNT (factor de necrosis tumoral) y es una combinación de componentes de
ratón y componente humano. Se administra mediante inyección intravenosa cada cuatro a ocho semanas.
Debido a éste componente de ratón en estos anticuerpos, los pacientes pueden llegar a desarrollar anticuerpos
que nulifican los beneficios de Remicade. Al utilizar una terapia de metotrexate simultáneamente, se puede
controlar la formación de estos anticuerpos. La dosis que parece ser eficaz son 3 mg por kg hasta 10 mg. por
kg. administrado cada cuatro a ocho semanas. Parece ser que algunos pacientes se benefician con una dosis en
la gama baja del espectro, pero si no responden, la dosis puede ser incrementada a 10 mg. por kg. Estas
infusiones tardan varias horas en ser administradas y generalmente son administradas con una enfermera
especialista en infusiones intravenosas. Este personal está capacitado para manejar cualquier reacción que
pueda haber a la infusión. El tipo de síntomas de reacción a la infusión incluyen: dolor de cabeza, nausea,
fiebre, mareo que puede estar acompañado de una baja de tensión pasajera. En lo que se ha denominado cómo
el ensayo ATTRACT (ensayo anti-FNT en la artritis reumatoide con terapia concomitante) utilizando una
combinación de Remicade con metotrexate. Los resultados mostraron que no había una diferencia marcada
entre administrar Remicade en intervalos de cuatro semanas, comparado con intervalos de ocho semanas.
También, no se encontró una ventaja marcada al administrar la dosis de 10 mg por kg. comparado con la dosis
de 3 m por kg. No obstante, debe haber algunos individuos que no responden a la dosis baja y que pueden
beneficiarse más con un aumento de dosis. Las respuestas de ACR 20 fueron del 27% al 31% a los seis meses
y del 21% al 40% al año, y la respuesta ACR 70 fue del 8% al 16% a los seis meses y del 11% al 26% al año.
En este estudio realizado por el Dr. Mani en 1999, no hubo ningún aumento marcado en los efectos
secundarios, infecciones o muertes, a pesar de haber el interrogante de sí hubo un ligero aumento en la
incidencia de linfoma no Hodgkin. Esto no se pudo clarificar y por lo tanto se deben realizar más estudios
para esclarecer el tema. Han habido informes de un aumento en frecuencia de los anticuerpos antinuclear
positivo con Remicade, comparado con metotrexate por sí solo. En el caso de Remicade, no ha habido una
alta incidencia de casos clínicos en los cuales se haya visto un síndrome de lupus completamente inducido por
el fármaco. Claramente, uno puede continuar con la terapia de Remicade ante un anticuerpo antinuclear
positivo siempre y cuando no se desarrollen síntomas clínicos. Si se llegan a desarrollar síntomas clínicos,
entonces deberá descontinuarse el fármaco para que los síntomas desaparezcan rápidamente.

Ha habido una disminución en los cambios de rayos x de articulaciones con el uso de Remicade. Esto se ha
demostrado utilizando una combinación de Remicade y metotrexate comparado con el metotrexate por sí
mismo. Por lo tanto, parece haber una correlación entre controlar la inflamación de forma más completa y
bloquear el factor de necrosis tumoral eficazmente, deteniendo erosión y el proceso degenerativo de las
articulaciones.

Remicade ofrece otra vía al tratamiento del paciente con artritis reumatoide activa. Debido al hecho de que
éste es un agente biológico y debe ser administrado mediante infusión intravenosa, cada ocho semanas, existe
un factor de costo significativo, que debe ser tomado en consideración. En la actualidad debido al potencial
de los anticuerpos antiquiméricos (de ratón y humano) a ser formados, es mejor utilizar Remicade en
conjunto con terapia de metotrexate donde éste último disminuye la formación de anticuerpos contra
Remicade.

Joel Rutstein M.D.

Osteoporosis: el problema y algunas soluciones

La osteoporosis es uno de los problemas principales que afecta a las mujeres en los Estados Unidos y
alrededor del mundo. En los Estados Unidos, ocurren 1.3 millones de fracturas anualmente con un costo
mayor a los 13 mil millones de dólares. Las fracturas de cadera están asociadas con un sinnúmero de
fallecimientos y en muchos casos una pérdida significativa de funcionamiento, aún después de haber
sobrevivido la cirugía para la fractura. Las fracturas de vértebras no solamente son dolorosas sino que pueden
llevar a una postura encorvada y a una pérdida de auto-confianza. Hay factores de riesgo que hacen a la
persona más propensa a la osteoporosis, incluyendo la menopausia o la menopausia inducida
quirúrgicamente. La pérdida de hueso es un problema particular en los primeros años de menopausia, dado
que esto puede ocurrir en una tasa de hasta 3-5% anual. Las mujeres delgadas también están predispuestas a
osteoporosis. Las mujeres caucáseas y asiáticas también tienen una predilección a la osteoporosis. El uso
crónico de ciertos fármacos como los corticosteroides, los anticonvulsivos, como Dilantin, o tratamientos
excesivos de restitución tiroidea, todos ponen en riesgo al paciente. Un historial positivo de osteoporosis o
antecedentes de previas fracturas de huesos también son factores importantes. Aquellas personas que beben
grandes cantidades de café (con exceso de cafeína), que fuman y que no hacen ejercicio, están en riesgo de
osteoporosis. El problema para evaluar los factores de riesgo, es que las mujeres no pueden estar seguras si
tienen o no osteoporosis hasta hacerse una evaluación de la densidad mineral ósea, que se hace mediante una
absorciometría de rayos x de energía doble, conocido como escán DEXA.
Cuando se hace un escán DEXA, éste debe ser realizado en la espina lumbar, así como en el fémur proximal,
incluyendo el cuello femoral, que es vulnerable a fracturas. Para obtener un escaneo DEXA, se pasan dos
angostos rayos de rayos x por el paciente. Uno de estos pasa por el hueso y es detenido, en varios grados, por
el hueso, mientras el otro rayo pasa por el tejido blando. Una computadora puede calcular la densidad del
hueso, basada en que tan fácilmente pasan estos rayos por los tejidos del cuerpo. Los resultados se comparan
con los de una población joven y saludable con el fin de obtener una puntuación relativa de valor. Las
pacientes cuyos resultados recaen dentro de una desviación media cuadrática de la población normal para su
sexo, se consideran estar en un rango normal. Si los resultados son una desviación media cuadrática a dos
desviaciones medias cuadráticas, por debajo de la normal, entonces se considera osteopenia. Si los resultados
son superiores a dos desviaciones medias cuadráticas por debajo de lo normal se considera en el rango de
osteoporosis. La Organización Mundial de la Salud, utiliza un criterio un poco más estricto, de 2.5
desviaciones medias cuadráticas por debajo de la normal.

Una vez determinado que la paciente cae bajo el rango de osteoporosis, es importante iniciar el tratamiento
adecuado. Por cada pérdida de una desviación media cuadrática, el riesgo del paciente a sufrir una fractura, se
duplica. Por lo tanto, la paciente que está tres desviaciones medias cuadrática por debajo de lo normal, tiene
un riesgo ocho veces mayor de fractura, comparado con una paciente normal. Si la paciente puede tomar una
terapia de sustitución de estrógeno, en conjunto con calcio y vitamina D, entonces debe comenzar este
régimen. Si la paciente no puede tomar una terapia de estrógeno, entonces deberá utilizar otros tratamientos
alternativos. En la actualidad, Fosamax es el fármaco más potente disponible para la prevención de resorción
de hueso, con mejora en tres años, en un rango del 7% al 10% en la espina lumbar, y del 5% a 6 % en el
cuello femoral. Evista (raloxifene) es otra alternativa para pacientes que corren riesgo de cáncer de mama o
que han tenido problemas con sangrado vaginal ocasionado por el estrógeno (lea el artículo original sobre
Evista). Aquellas pacientes que no toleren Fosamax por problemas gastrointestinales, una alternativa es el
nebulizador nasal "Miacalcin Nasal Spray", para evitar la resorción de hueso.

Desde luego no hay buenos agentes formadores de huesos en el mercado, sin embargo las investigaciones
continúan estudiando la posibilidad de utilizar hormonas paratiroideas. El fluoruro de sodio que lleva a una
apariencia más densa de huesos, no ha sido acogido debido a los efectos secundarios y al interrogante de si
esto nos lleva a una sólida estructura ósea. A pesar de la apariencia radiográfica, aún está el interrogante de si
realmente hay una disminución en la tasa subsiguiente de fractura. Fosamax, Miacalcin y Evista, todos tienen
la capacidad de reducir las tasas subsecuentes de fracturas, siendo Fosamax la de más alta disminución en
fracturas nuevas o múltiples.

El mensaje aquí, es que las pacientes que corren más riesgo, deben realizarse un estudio de densitometría
ósea. Las mujeres que no han estado tomando suplementos de calcio o productos lácteos, durante muchos
años, o que han entrado a la menopausia y no están bajo una terapia de sustitución de estrógeno, deben ser
evaluadas con un escaneo DEXA para saber si corren riesgo de futuras fracturas. Las buenas noticias son que
hoy en día hay nuevas terapias disponibles para combatir la osteoporosis. Las pacientes deben ser consientes
de esto y consultar con un médico conocedor en el diagnóstico y en el tratamiento de la osteoporosis, para
poder someterse al mejor programa.

Dr. Joel Rutstein

Ultram (tramadol)
Ultram es un fármaco utilizado en el tratamiento de osteoartritis y otras formas de artritis. También ha
demostrado ser efectivo en el tratamiento contra el dolor ocasionado por fibromialgia, como, contra el dolor
de la parte baja de la espalda. Es un componente sintético que funciona sobre el sistema nervioso central,
mediante dos mecanismos distintos. En primer lugar es un inhibidor opioide que se une al receptor mu.
También funciona bloqueando la captación de dos neurotransmisores diferentes en el cerebro: norepinefrina y
seratonina. Ultram (tramadol) es metabolizado a otro componente que de hecho es más potente que el
tramadol original, para ayudar a eliminar el dolor. Comienza a funcionar bastante rápido una vez que el
paciente comienza a tomarlo y sus efectos se sienten al cabo de una hora llegando a su máximo al cabo de dos
o tres hora. Por lo tanto, este medicamento se administra cuatro veces al día.

Los efectos secundarios de Ultram (tramadol) pueden ser disminuidos gradualmente aumentando la dosis,
comenzando con 50 mg cuatro veces al día y después agregando unos 50 mg adicionales cada tres días hasta
llegar a una dosis máxima de 400 mg diarios. No se recomienda su uso en niños. Se recomienda a pacientes
con más de 75 años, una dosis de 300 mg diarios. Los pacientes de edades entre 65 y 75, la dosis dependerá
en la función de hígado y riñones. Se recomienda una dosis significativamente más baja a los pacientes con
historial de cirrosis.

Han habido informes de ataques agravados en pacientes con historial de ataques aunque esta incidencia es
baja, ocurriendo en solamente 1 de cada 100,000 pacientes. Tramadol no debe ser tomado en dosis mayores
de 400 mg. diarios, que es la dosis recomendad. También puede ser de mayor riesgo para pacientes que estén
tomando antidepresivos (especialmente los de captación de inhibidores de seratonina como Prozac, Zoloft o
Pasil, o bien antidepresivos tricíclicos como Elavil. Los pacientes que estén bajo tratamiento de
tranquilizantes o fármacos sedantes, deberán reducir o eliminar la toma de Tramadol.

Una forma importante para limpiar el fármaco del cuerpo es mediante la orina y por lo tanto los pacientes con
enfermedades renales deben estar atentos. Una dosis más baja puede ser la solución.

Si los pacientes encuentran que el efecto de Ultram es sedante, deberán tener cuidado al conducir un vehículo.
Ultram no ha sido aprobado para su uso durante el embarazo.

Los efectos secundarios incluyen, problemas al sistema nervioso central, con mareos y vértigo, dolor de
cabeza o sedacíon. Algunos pacientes pueden padecer de efectos secundarios gastrointestinales como nausea,
vómitos, estreñimiento, diarrea y dispepsia. Puede haber sensación de picor (prurito) o resequedad de boca.
Aunque Ultram no es narcótico fuerte, puede crear dependencia física debido a su unión al sitio mu opioide.
Por consiguiente, no debe ser utilizado por pacientes que hayan tenido una dependencia a los opioides.

Utlram ha ofrecido una alternativa para el tratamiento de éste estado a pacientes con dolor musculosquelético.
Estudios anteriores han demostrado que el agregar Ultram al régimen, puede ayudar a reducir la dosis de no
esteroideos. El tratamiento inicial para el dolor generalmente conlleva acetaminofeno. Si éste falla, el
siguiente nivel de tratamiento podría ser Darvocet (propoxyfeno) o Ultram (tramadol) antes de tener que
recurrir a un tratamiento de narcóticos más fuertes. La toma de tramadol en dosis de 200 a 400 mg diarios da
mucho alivio a los pacientes que sufren de dolor ocasionado por artritis.

DR. JOEL RUTSTEIN

 Duragesic Patch (sistema transdérmico fentanyl)

Uno de los constantes desafíos que encaran los reumatólogos, es intentar aliviar el dolor que sufren sus
pacientes. Una de las formas innovadoras, recientemente desarrolladas para aliviar el dolor, es mediante un
parche que se aplica directamente a la piel. El parche contiene Duragesic (fentanyl) que es un analgésico tipo
opioide. Éste fármaco se difunde mediante el parche hacia la piel dónde es absorbido y pasado al sistema del
paciente. Funciona en el sistema nervioso central en lo que llamamos los receptores mu opioides. Aunque este
medicamento disminuye el dolor, ocasiona sedación y otros efectos secundarios al sistema nervioso central,
algunos pacientes desarrollan problemas gastrointestinales con nauseas o vómitos o estreñimiento ocasionado
por una disminución de movilidad intestinal.

Cabe destacar que, como Duragesic (fentanyl) es un fármaco opioide, puede tener efectos en el tracto
urinario, ocasionando en algunos pacientes dificulta en vaciar la vejiga, especialmente cuando están en un
régimen de dosis alta. Algunos paciente se quejan de dolor de cabeza, resequedad de boca, mareos, depresión
o sudor.

Los parches están disponibles en dosis de 25, 50 75 y 100 mcg por hora. En general es mejor comenzar con la
dosis más baja, y de ahí evaluar al paciente para determinar si hay necesidad de reajustar la dosis a un nivel
más alto. Tarda de uno a tres días para que el fármaco llegue a su nivel máximo de efectividad. Una vez que
los pacientes hayan utilizado el parche durante en periodo determinado de tiempo, obtienen un nivel de
medicamento constante (llamado un estado de concentración continua). Dado que fentanyl es metabolizado
por el hígado y eliminado mediante la orina, los pacientes con enfermedades de hígado o riñón deberán de
tener mucho cuidado. Los pacientes que tienen dolor agudo insoportable, el parche de 100mcg por hora puede
ser insuficiente y por lo tanto, será necesario aplicar más de un parche cada 72 horas. La mayoría de los
pacientes con enfermedades musculosquéltica, pueden requerir de una dosis de 25 a 100 mcg por hora.
Algunos pacientes sienten alivio con el parche Duragesic pero tienen que tomar otro fármaco mediante vía
oral (conocido como medicina de rescate) cuando aparece dolor aún después del parche. Como cualquier otro
fármaco opioide para el dolor, el parche deberá ser utilizado con cautela en aquellos paciente que padezcan de
enfermedades pulmonares, con el fin de no poner demasiada opresión al centro respiratorio ocasionando un
paro respiratorio. El parche no ha sido aprobado para su utilización en mujeres embarazadas o lactantes, dado
que el fentanyl puede pasarse a la leche materna.

Evidentemente lo mejor es utilizar la dosis de Duragesic más baja que funcione, e individualizar la dosis
basándose en los síntomas y reacción de los pacientes. En ocasiones los médicos están renuentes a recetar
opioides a sus pacientes, por temor a que desarrollen una dependencia a éstos. Sin embargo, para pacientes
que sufren síntomas severos de dolor del área lumbar o artritis severa, el parche Duragesic es un excelente
tratamiento alternativo. La entrega mediante el sistema transdérmico aumenta la comodidad y es de mayor
aceptación. Éste nos lleva a obtener el efecto deseado para el control de dolor.

DR. JOEL RUTSTEIN

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos generales (AINE)

Principios generales para tomar AINE.

En general, es mejor tomarlos en medio de la comida. Las personas que tengan un historial de sensibilidad a la
aspirina deberán tener cuidado. Algunas personas con asma pueden llegar a tener una exacerbación del asma
con Fármacos no esteroideos. Para las personas que tengan un historial de sangrado gastrointestinal y
ulceraciones previas, serán mejor los nuevos inhibidores selectivos COX-2. Los pacientes con problemas de
riñón deberán ser cuidadosos ya que todos los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden empeorar la
función de los riñones. Los pacientes con anormalidades en el funcionamiento del hígado, deben mantener un
seguimiento muy de cerca. Los pacientes que estén tomando Coumadin como anticoagulante, solamente
deberán utilizar los AINE que sean los menos irritantes al tracto gastrointestinal. Son preferibles los inhibidores
COX-2 pero aún es importante llevar un seguimiento continuo de los tiempos de protrombina para asegurarse
que no están afectando adversamente. Los pacientes deberán ser monitoreados, para estar seguros de que no
hay sangrado gastrointestinal mientras están bajo el tratamiento de éstos fármacos en combinación con un
anticoagulante. Esto se puede hacer realizando un recuento sanguíneo para asegurarse de que no hay anemia y
realizando análisis de heces para ver si llevan sangre. La mayoría de los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos tradicionales interfieren con el funcionamiento de plaquetas, y por lo tanto, promueven
magulladuras y sangrado con facilidad. La excepción de éstas son las aspirinas no acetílicas, Relafen
(nambumetone) y inhibidores selectivos COX-2. El grupo del lado acetílico en aspirina es el responsable de su
efecto en las plaquetas y cuando no está presente, el potencial a magullarse fácilmente, disminuye. Los
inhibidores selectivos COX-2 incluyendo Celebrex y Vioxx, no interfieren con el funcionamiento de plaquetas,
ya que no hay enzimas COX-2 en las plaquetas.

Nombre genérico Nombre de Marca Dosis Efectos secundarios Comentarios

Diclofenac potassium Cataflam 50 mg t.i.d. o Hay una posibilidad Útil como una
q.i.d. de irritación alternativa a
gastrointestinal, Voltaren en
incluyendo úlceras e pacientes que
interferencia en el corren riesgo si
funcionamiento toman sodio
renal. adicional, tal como
pacientes con
insuficiencia
cardiaca congestiva

Diclofenac sodium Voltaren Voltaren 50 mg b.i.d. o Efectos secundarios

XR t.i.d., o 75 mg gastrointestinales,
b.i.d. Voltaren XR interferencia con el
se toman 10 mg funcionamiento renal
una vez al día con y un posible cambio
comida. en las pruebas de
funcionamiento de
hígado.

Diclofenac Arthrotec 50 mg b.i.d. o t.i.d. A pesar de que Cytotec Una combinación

sodium (Voltaren) está combinado en esta de cytotec con
combinado con más tableta para disminuir Voltaren está
misoprostol Cytotec) la irritación diseñada a
gastrointestinal y el incrementar la
riesgo de úlcera, aún dosis necesaria, al
pueden haber efectos estar fabricada en
secundarios GI. El combinación en
mismo Cytotec puede una sola tableta.
ocasionar incomodidad Un porcentaje de
abdominal, gas, pacientes tendrán
inflamación, diarrea. problemas
Voltaren en tableta tolerando Cytotec
puede ocasionar debido a sus
irritación GI. Puede propios efectos
haber anormalidades en secundarios GI, a
el funcionamiento del pesar de que se ha
hígado y cambios en el probado que es
funcionamiento renal. protector en
cuanto a la
prevención de
úlceras en el
estómago.
diflunisal Dolobid 500 mg b.i.d. o t.i.d. con Efectos secundarios GI. Con frecuencia se
comidas Cambios en el marca como
funcionamiento renal. medicamento para
el alivio de dolor,
pero es un AINE.

Etodolac Lodine Generalmente 1200 mg Efectos secundarios GI,

Lodine XL diarios divididos en interferencia con el
dosis con las comidas. funcionamiento renal.
Lodine Xl es una tableta Un índice bajo de
de 400 mg que se cualquier tipo de
recetan, generalmente anormalidad del
dos con el desayuno y funcionamiento del
una con la cena. hígado.

Fenoprofen Nalfon Generalmente 600 mg Se debe tener Ha habido casos,

calcium q.i.d. con las comidas. precaución no frecuentes, de
particularmente en nefritis intersticial
cuanto al con este fármaco,
funcionamiento renal y por lo tanto un
a irritación GI. cuidadoso
monitoreo del
funcionamiento
renal es
importante.

Flurbiprofen Ansiad 100 mg de b.i.d. con las Efectos secundarios GI

comidas y problemas renales

Ibuprofen Motrin 2400 a 3200 mg por día Efectos secundarios GI La dosis anti-
Formas FVL en dosis divididas con y cambios en el inflamatoria
son Nuprin, comidas funcionamiento renal mínima de
Medipren, ibuprofen es de
Advil o 1600 mg por día,
Motrin IB) pero 2400 a 3200
mg por día es una
mejor dosis anti-
inflamatoria.

Indomethacin Indocin Indocin 50 b.i.d. o t.i.d. Efectos secundarios Indocin es uno de

Indocin SR con comidas.La dosis gastrointestinales y los fármacos
para Indocin SR es de disfunción renal antiinflamatorios
75 mg con las comidas. más potentes.
Generalmente es
muy útil en el
tratamiento de
artritis inducida
por cristalización,
como en la gota y
la seudogota.
También es
efectivo en el
grupo de artrítides
llamados
espondiloartropatí
a seronegativa,
que incluye
espondilitis
 anquilosante,
artritis psoriática y
Síndrome de
Reiter. A pesar de
ser un
antiinflamatorio
altamente efectivo
se le asocia con
una buena
cantidad de
irritación GI.
Algunos pacientes,
especialmente
aquellos mayores
de 65 años de
edad, tienen
dificultad en
tolerar Indocin
debido a sus
efectos
secundarios en el
sistema nervioso
central, que
incluyen dolores
de cabeza y
confusión.
Orudis
Ketoprofen 50 mg t.i.d. con comidas, Efectos secundarios GI, La dosis de una
Oruvail o 200 mg de Oruvail una cambio en el vez al día de
(FVL viene vez al día con las funcionamiento renal. Oruvail ayuda a no
cómo Orudis comida. olvidar cómo
KT) tomarla ya que es
fácil recordar una
pastilla para la
artritis diaria.

meclofenamate Meclomen 100 mg b.i.d. o t.i.d. con Efectos secundarios

las comidas incluyen diarrea y
cambios en el
funcionamiento renal

Mefenamic acid Ponstel 250 mg capsulas, Efectos secundarios, Este es un fármaco

inicialmente dos cap. Y síntomas GI. Se ha no esteroideo que
después 250 mg q6h con reportado anemia generalmente se
lacomida hemolítica con el uso utiliza como
prolongado de éste analgésico (para el
fármaco. Pueden haber alivia de dolor) y
efectos secundarios al en ocasiones ha
sistema nervioso sido utilizado para
central , como dolor de menstruación
cabeza, mareo y dolorosa ( de
disfunción renal uso de corto
especialmente en los plazo). No se
pacientes de tercera utiliza para artritis
generación. a largo plazo.

Nabumetone Relafen 500 mg una o dos b.i.d. Efectos secundarios, No interfiere con
con comidas ó 750 mg irritación GI y las plaquetas y
 b.i.d con comidas disfunción renal tiene una
incidencia baja de
problemas GI.

Naproxen Naproosyn 500 mg b.i.d. o t.i.d. con Efectos secundarios GI

Naprelan y comidas; Naprelan son y disfunción renal.
Enteric 500 mg o dos tabletas en
Coated una dosis única con
Naprosyn comida, Enteric Coated
Maprosyn, es similar al
Naprosyn regular con
500 mg bb o t.i.d. con
comida.

Naproxen Anaprox, La dosis para Anaprox es Efectos secundarios GI Hay peligro en

sodium Anaprox DS de 275 mg una o dos bb y disfunción renal. tomar dosis
(Aleve es su o t.i.d. con comidas, significativas de
forma FVL) Anaprox DS es 550 mg Aleve, sin ser
tomados b.i.d. o t.i.d. monitoreado por
con las comidas. Aleve un médico. A pesar
es 220 mg de naproxen. de que éste es un
Si se toma bajo la fármaco FVL, los
supervisión de un pacientes tienen
médico, Aleve se puede que se evaluados
tomar hasta dos tabletas en cuanto a su
b.i.d. o t.i.d. con recuento
comidas. sanguíneo, función
renal y pruebas de
hígado. También
es
extremadamente
importante que
aquellos pacientes
que ya estén
tomando otro
AINE, no
agreguen Aleve o
ibuprofeno como
medicamento
FVL. Esto
solamente
aumentará la
posibilidad de
tener efectos
secundarios
tóxicos,
particularmente
con riesgo a
ulceración en el
estómago.

Oxaprozin Daypro 600 mg, generalmente Efectos secundarios GI,

tres tabletas al día, cambios en las pruebas
tomadas cómo 600 mg de riñón.
b.i.d. con comidas o dos
de las tabletas de 600 mg
con el desayuno y una
tableta de 600 mg con la
 cena

Piroxicam Feldene 20 mg una vez al día con Efectos secundarios GI, Feldene fue uno de
el desayuno ( o 10 mg anormalidades de los primeros AINE
b.i.d. con comidas en funcionamiento de de dosis una vez al
pacientes que fracasaron riñón día. Hay
con una dosis al día). controversia en
cuanto a si tiene de
sangrado Gi
comparado con
algunos de los
otros fármacos no
esteroideos. Uno
de los argumentos
en contra de esto,
ha sido el hecho
que los pacientes
tienen un alto
índice de
cumplimiento con
Feldene ya que
generalmente se
toma en una dosis
diaria comparado
con otros no
esteroideos que
tienen que ser
tomados tres y
cuatro veces
diarias corriendo
el riesgo de
olvidarse una
dosis. Se
argumenta que
esto puede ser
responsable de
alguna de las
diferencias en la
incidencia de
sangrado GI. Por
otra parte, ya que
los pacientes
toman Feldene una
vez diaria, de
forma regular, no
reciben todos los
beneficios
antiinflamatorios
completos, del
medicamento.

Sulindac Clinoril 200 mg b.i.d. con Efectos secundarios GI, Se debe hacer un
comidas o 150 mg b.i.d. anormalidades en el detenido
con comidas. funcionamiento de seguimiento de
hígado con una pruebas de hígado
pequeña incidencia de al tomar Clinoril.
hepatitis colestática La presencia de
también pueden haber hepatitis
 cambios en el secundaria a éste
funcionamiento renal. medicamento,
generalmente
ocurrirá en los
primeros dos
meses de su uso.
Los pacientes con
enfermedades
renales, se ha
abierto un caso
con Clinoril
mostrando que
desarrolla menos
problemas de
riñón que otros
AINE.
Tolectin 400 mg q.i.d. con
tolmetin sodium comidas ó 600 mg t.i.d. Efectos secundarios
con comida. GI, disfunción renal.

Tolectin DS

Tolectin DS son 400 mg

t.i.d. con lascomidas.

AINE – Fármacos de Saliciato

Nombre Nombre de Dosis Efectos secundarios Comentarios
genérico marca
aspirina Ascriptin 325 mg es Irritación GI, reacción hipersensible a la La aspirina fue la
de fuerza aspirina con posible exacerbación de asma norma original
Ecotrin regular, (especialmente en pacientes con pólipos en con la cual se
500 mg es la nariz, en conjunto con asma), pitido en los comparaba el
Aspirina de fuerza oídos con posible pérdida auditiva y que resto de los
Bayer extra o de puede estar relacionada con la dosis. AINE. Para los
fuerza de pacientes que no
artritis. La tengan
Bufferin dosis problemas GI,
común es desde luego, es
Excedrin de 2600 a la forma más
4000 mg al económica para
Anacin día, en tratar la artritis.
dosis Generalmente el
divididas problema es con
con las intolerancia GI
comidas. en dosis altas de
este
medicamento.
500 mg Efectos secundarios de pitido en los oídos y Anterior
Choline Trilisate dos b.i.d. o posible pérdida auditiva temporal. Molestias inhibidores a
t.i.d. con GI. COX-2
comidas, ó selectivo, este
750 mg era uno de los
 t.i.d. o medicamentos
q.i.d. con antiinflamatorias
las menos irritantes.
comidas. No tiene efecto
antiplaquetas y
por lo tanto no
sería un
preventivo de
ataques y paro
cardiaco.
También es
menos irritante
en el tracto
gastrointestinal.
Su eficacia no es
tan alta como la
de otros no
esteroideos
convirtiéndolo
en un cambio
entre eficacia y
efectos
secundarios.
Magnesium Magan 2600n a Son posibles efectos secundarios GI, a pesar
salicylate 4800 mg al de que éste está diseñado para ser menos
día en irritante al estómago. Pitido de oídos.
dosis
divididas
Salsalate Disalcid 500 mg Efectos secundarios con síntomas GI a pesar Nuevamente, si
dos t.i.d. de ser menos irritante al tracto GI. Pitido de necesita el efecto
con oídos con posible pérdida auditiva temporal. antiplaqueta para
comidas ó la prevención de
750 mg ataques o paros
t.i.d. con cardiacos,
las entonces deberá
comidas. tomar una
aspirina infantil
diariamente para
recibir el
beneficio, ya que
el salsalate no se
lo proveerá.

NSAIDS - Selective COX-2 Inhibitors (COX-1 sparing)

Nombre Nombre Dosis Efectos
genérico de marca secundarios Comentarios
Celecoxib Celebrex 100 mg b.i.d. Disminución Se necesita hacer un seguimiento continuo de
con comidas ó en la incidencia los tiempos de protrombina e INR para los
200 mg una de úlceras pacientes que toman Coumadin, aunque, en
vez al día y estomacales, general, es más seguro que otros fármacos
con Disminución antiinflamatorios no esteroideos para usar con
osteoporosis en la incidencia Coumadin. Los pacientes que necesitan
hasta 200 mg antiplaquetas aspirina para la prevención de ataques o
b.i.d. con las que lleva a infarto de miocardio (ataque al corazón),
comidas para disminución en entonces es seguro tomar una aspirina
artritis la tendencia a revestida diaria con Celebrex. Los pacientes
reumatoide. sangrado y a que padecen de alergias a los antibióticos de
magulladuras. sulfonamida, tal como Bactrium o Septra DS,
 Tiene el deberán evitar Celebrex, ya que no tiene una
potencil de cadena de sulfonamida, y por lo tanto puede
provocar llevar a la formación de erupciones u otros
disfunción síntomas de alergias.
renal.
Refocoxib Vioxx 12.5 mg una Tiene una baja Es un de los AINE más seguros para usar con
vez al día o incidencia de Coumadin, pero se necesita hacer una
b.i.d. con las ulceras seguimiento muy de cerca de INR y tiempo de
comidas ó 25 gástricas, pero protrombina. Si se necesita el efecto
mg en una puede interferir antiplaqueta para prevenir ataques o paros
dosis única. 25 con el cardiacos futuros, entonces se necesitará una
mg b.i.d. por funcionamiento aspirina diaria en conjunto con Vioxx. Vioxx
un máximo de de los riñones. ha sido aprobada como analgésico (para aliviar
cinco días para dolor) así como antiinflamatorio. Está
el manejo de aprobado contra la osteoporosis con una
dolor aprobación pendiente contra artritis
postoperatorio. reumatoide.

Fármacos antireumáticos modificadores de enfermedad (FARME)

Nombre genérico Nombre de Efectos Comentarios

marca Dosis secundarios
Auranofin Ridaura 3 mg b.i.d. o Los efectos Auranofin es oro para
t.i.d. secundarios tomar vía oral y hoy en día
principales de no se utiliza con tanta
auranofin, que es frecuencia. No probó ser
una forma de oro, tan efectivo en artritis
son diarrea y reumatoide y tuvo una
síntomas GI, que incidencia significativa de
incluyen nausea o diarrea. También tiene el
vómitos. También potencial de efectos
puede ocasionar secundarios similares, de
fuegos de boca e toxicidad de riñón y
irritación. Puede erupción cutánea, como los
ocasionar urticaria que se observan con el oro
de piel como inyectable.
alergia al oro.
Puede ocasionar,
cambios en el
funcionamiento
renal con proteína
en la orina.
Solganal Se puede Efectos
aurothioglucose administrar IM secundarios son
10 mg como irritación de boca,
dosis de prueba erupción cutánea,
y después 25 a efectos
50 mg a la secundarios de
semana riñón;
especialmente de
proteína en la
 orina, cambios en
el recuento
sanguíneo con
disminución de
glóbulos rojos,
glóbulos blancos y
de plaquetas.
50 mg b.i.d. o Efectos Éste es un fármaco
Azathioprine Imuran t.i.d. con las secundarios de inmunosupresivo y, por lo
comidas molestias GI y tanto, necesitaría ser
funcionamiento eliminado o detenida su
anormal del administración en caso de
hígado. que haya una enfermedad
infecciosa significativa.
Cyclophosphamide Cytoxan 50 mg una vez Efectos Este es un fármaco
al día hasta t.i.d. secundarios son: inmunosupresivo muy
con comidas. sangre en la orina potente. Su utilización en
Este con inflamación artritis reumatoide es
medicamento de vejiga, con limitada a los escasos y
también puede potencial de raros casos de vasculitis
ser administrado desarrollar un severa no controlada
por vía cáncer de vejiga, mediante otras medidas.
intravenosa, molestias GI, Este fármaco es útil en el
generalmente un pérdida de tratamiento de lupus
protocolo de fertilidad con el eritematoso sistémico
una vez al mes. cese de severo, particularmente
menstruación en con lupus nefritis
mujeres. significativo. Hay el
Supresión de la potencial de desarrollar
médula ósea con males secundarios a la
una disminución utilización a largo plazo de
de hemoglobina, éste medicamento. Para el
glóbulos blancos y lupus eritematoso
plaquetas.La sistémico, generalmente, se
anemia puede administra vía intravenosa,
inducir fatiga y mensualmente para
debilidad. La enfermedades severas, y
disminución del después el paciente puede
recuento de pasarse a un tratamiento
glóbulos blancos vía oral. Este medicamento
puede predisponer evidentemente está
a la persona a un limitado por su posibles
aumento de efectos secundarios y debe
incidencia de de ser monitoreado muy de
infecciones. La cerca.
disminución en las
plaquetas puede
ocasionar
magulladuras
significativas y
sangrado.
Cyclosporin Neoral De 100 a 400 Crecimiento de E
mg diarios en pelo, disfunción s
dosis divididas renal, aumento de u
por el peso de la tensión sanguínea, n
Sandimmune persona y que cambios en las E
generalmente encías y st
son 2.5 – 5 agrandamiento o a
mg/kg (1 kg es inflamación de las e
igual a 2.2 encías.
 libras) Éste es un medicamento
difícil de utilizar puesto
que debe monitorearse
muy de cerca en cuanto a
cambios de suero de
creatina. Sin embargo, ha
sido utilizado con éxito
para controlar artritis
reumatoide, ya bien por sí
mismo, o en combinación
con metotrexate, siempre y
cuando el paciente esté
monitoreado muy de cerca.
La dosis necesita ser
disminuida con cada 25%
de aumento en el nivel de
creatina, por encima de los
valores base. Se deberán
monitorear de cerca los
niveles de toxicidad en el
hígado. Este fármaco ha
sido utilizado durante
muchos años para la
prevención del rechazo de
órganos transplantados y
ha ayudado a incrementar
el número de transplantes
con éxito.
Gold sodium Myochrysine 10 mg IM como Anormalidades en El oro fue el tratamiento
theomalate dosis de prueba el funcionamiento principal para la artritis
aumentando a renal con proteína reumatoide, durante
25 mg hasta 50 en la orina. muchos años. Éste ha sido
mg a la semana Cambios en el sustituido por el uso de
recuento metotrexate. La
sanguíneo. preocupación principal al
Erupción cutánea. usar oro son el desarrollo
de enfermedades de riñón
y una disminución del
recuento de glóbulos rojos,
glóbulos blancos y
plaquetas.
Hydrochloroquine Plaquenil 200 mg una vez Efectos Este medicamento es
o dos al día. secundarios de eficiente en
molestias GI, aproximadamente el 50%
cambios en la de los pacientes con artritis
vista que implican reumatoide,
la parte mácula particularmente en
del ojo. aquellos que tienen una
enfermedad de ligera a
moderada. Los efectos
secundarios en los ojos son
escasos en pacientes que
toman 400 mg al día o
menos de éste
medicamento, sin embargo,
los reumatólogos
recomiendan que el
paciente sea monitoreado
por un oftalmólogo antes
de comenzar la toma del
 medicamento con una
revisión cada seis meses
para asegurarse de que no
hay cambios prematuros.
También es un
medicamento importante
para el lupus eritematoso
sistémico, particularmente
cuando el paciente padece
de síntomas en la
articulación, problemas de
piel o pleuresía.
Metotrexate Rheumatrex 7.5 mg a 25 mg Efectos Los pacientes no deberán
por semana, vía secundarios de beber alcohol mientras
oral, o puede ser molestias GI, estén tomando metotrexate.
administrada erupción cutánea, Es imperativo que sean
mediante pérdida de pelo, monitoreados, en un
inyección anormalidades en principio, mínimo cada dos
intramuscular, el funcionamiento semanas, durante los
hasta un del hígado, primeros dos ó tres meses,
máximo de 50 cambios en el con perfiles RSC, de
mg a la semana. recuento creatina y de hígado para
sanguíneo, y, en asegurarse de que no hay
casos aislados, cambios en ninguno de los
toxicidad niveles importantes de
pulmonar. laboratorio. Hoy en día,
Metotrexate es uno de los
FARME más recetados
para la artritis reumatoide.
Si el paciente fracasa
totalmente con
metotrexate, entonces
puede combinarse con
Arava o Enbrel o
Remicade. También puede
ser utilizado en conjunto
con Plaquenil.
lefnunomide Arava De 10 a 20 mg Pérdida de pelo, La diarrea, la pérdida de
diarios en una erupción cutánea, pelo y los cambios del
dosis única, tras diarrea y cambios hígado pueden disminuir o
la dosis inicial en el disiparse al disminuir la
de 100 mg funcionamiento dosis de Arava, de 20 a 10
diarios durante del hígado. mg diarios. Por lo
tres días. contrario, si estos efectos
secundarios continúan,
entonces es posible que
tenga que descontinuar este
medicamento. Los
pacientes con toxicidad de
metotrexate que no
pueden continuar tomando
este fármaco, son
excelentes candidatos para
tomar Arava. También
puede ser utilizado en
conjunto con metotrexate
por aquellos pacientes que
no han tenido una remisión
total. Es preciso mantener
un monitoreo muy de cerca
 de los niveles de RSC, de
creatina y de hígado, como
el monitoreo que se hace al
estar bajo metotrexate. Las
pacientes que deseen
embarazarse tras estar bajo
tratamiento de Arava, es
importante que utilicen una
resina llamada
cholestiramine durante
once días, para intentar
eliminar una cantidad
significativa de éste
medicamento. Se pueden
hacer pruebas de
laboratorio para determinar
si aún sobran cantidades
significativas de este
medicamento. La
cholestyramina también
puede ser utilizada en caso
de toxicidad aguda. Las
mujeres que estén bajo el
tratamiento de Arava,
deberán estar bajo algún
tipo de anticonceptivo,
dado que existe un gran
potencial a anormalidades
en el feto si la mujer está
tomando Arava.
Penicillamine Cuprimine De 125 a 250 Efectos Este medicamento ya no se
Depen mg hasta t.i.d. secundarios GI utiliza tanto como hace
que incluyen unos años, principalmente
diarrea, reducción debido al desarrollo de
del sentido del nuevos y más potentes
sabor, nausea o medicamentos. La
vómitos, erupción penicillamine tiene efectos
cutánea. Los secundarios significativos
efectos que incluyen enfermedad
secundarios de de riñones, así como
riñón incluyen posibles cambios en el
proteína de orina. recuento sanguíneo.
Sulfasalazine Azulfidine Una o dos Efectos Los pacientes que son
tabletas de 500 secundarios GI, alérgicos a los fármacos
mg b.i.d. o t.i.d. con diarrea, con sulfas, no deberán
erupción cutánea, tomar este medicamento ya
anormalidades en que es un derivado de
el funcionamiento sulfas. Se ha utilizado más
del hígado y en Europa para el
cambios en el tratamiento de artritis
recuento reumatoide, que en los
sanguíneo. Estados Unidos, sin
embargo, está tomando
auge en EE.UU. Se ha
utilizado mucho en el
tratamiento de espondilitis
anquilosante,
especialmente en Europa.
 Las últimas novedades
en el mundo de la artritis

Friday, June 7, 2002

¿Qué hay de nuevo e el Alarma - "Lederle" comunicó que ha comenzado a retirar un lote específico de
mundo de la artritis? tabletas de "etodolac" (Lodine. Fármaco antiinflamatorio no esteroideo), debido a
contaminación con "acebutolol", un medicamento para el corazón. Este
medicamento puede hacer que las pulsaciones del corazón sean más lentas y
como resultado tiene el potencial de ser sumamente peligroso para ciertos
pacientes. El lote específico que está siendo retirado es el número 9991052 de
tabletas de "etodolac" de 300 mg. Si usted está tomando este medicamento, debe
ponerse en contacto con su farmacéutico inmediatamente para asegurarse de que
no le hayan dado éste medicamento con éste número de lote específico. Las
cápsulas que están siendo retiradas tienen el número 300 impreso en rojo en un
extremo de la cápsula y el número 3607 en el extremo opuesto. Para ponerse en
contacto directo con Lederle para consultar, puede llamar al 1-800-747-7016.

10/1/2000 - La doctora Cornelia Weyand, una extraordinaria investigadora y

reumatóloga, de la Clínica Mayo, acaba de publicar un artículo en la publicación
llamada "Proceedings of the National Academy of Sciences" (minutas de la
Academia Nacional de Ciencias), que puede tener una influencia en nuestro
plantamiento futuro en el tratamiento contra la artritis reumatoide. Ella estudió la
población de células T en pacientes con artritis reumatoide, y observó cambios en
el funcionamiento de las células T en las cromosomas de las células T. Observó
un desgaste de lo que llamamos telómero, ubicado en las extremidades de las
cromosomas y que generalmente se deterioran con la continua división celular.
También, encontró, que los pacientes con artritis reumatoide, más jóvenes, tenían
una cantidad de tipos de células T reducidas, cuando se comparaban con personas
jóvenes normales. Estos hallazgos sugieren anormalidades en el sistema
inmunológico grupo de células T desgastadas y cansadas. No queda claro si esto
es una consecuencia de la artritis reumatoide, o si éstas anormalidades en las
células T, son parte de la patogénesis de la enfermedades en estos pacientes,
desde un principio. Cuando utilizamos fármacos anti- reumáticos modificadores
de enfermedad (FARME) para el tratamiento de la artritis reumatoide, tendemos
a suprimir el sistema inmunológico. Esto ayuda a controlar parte de la
inflamación del revestimiento de las articulaciones (sinovitis) y a reducir la
rigidez y el dolor. Sin embargo, podemos estar comprometiendo aún más al ya
desgastado sistema inmunológico. En teoría, esto puede poner al paciente en
mayor riesgo de contraer infecciones futuras y tumores entre otras enfermedades.
Por lo tanto, los hallazgos dela investigación de la Dra. Weyand, son de gran
interés. Quizá en el futuro necesitamos tratamientos que impulsen las células T,
con el fin de obtener un sistema inmunológico más saludable en pacientes con
artritis reumatoide, en vez de suprimirlo aún más con la terapia. Desde luego que
aún deben de realizarse más estudios con el fin de esclarecer la forma en que
mejor podamos manejar este estado sin afectar adversamente al sistema
inmunológico del paciente.

Las Últimas Novedades 4/24/00 - Actonel (risedronate) acaba de ser aprobado por la FDA
en el Mundo de la (Administración Federal de Drogas) para el tratamiento contra la osteoporosis.
Osteoporosis Este medicamento ha estado disponible en el mercado anteriormente, para el
tratamiento contra la enfermedad de Paget, y ahora ha sido aprobado para esta
nueva indicación. Este fármaco será lanzado al mercado por Proctore & Gamble
y Aventis (anteriormente Hoechst Marion Roussel combinado con Rhine Poulenc
Rorer) conjuntamente. Actonel es uno de los grupos de compuestos llamados
bifosfonatos que funcionan previniendo más resorción de hueso que ocurre en los
pacientes con osteoporosis. Otros medicamentos que también están en este grupo
y que actualmente se están utilizando para el tratamiento de osteoporosis,
incluyen Didronel y Fosamax. Como Fosmax, Actonel debe tomarse con el
estómago vacío con un vaso de agua grande. El paciente tendrá que evitar
acostarse y deberá esperar 30 minutos antes de tomar algún alimento u otro
medicamento, para darle tiempo al Actonel a ser absorbido. Estas precauciones
también son necesarias para tratar de evitar la irritación del esófago del paciente,
ocasionada por el medicamento. En estudios pivote, Actonel demostró tener la
capacidad de prevenir el desarrollo de nuevas fracturas en pacientes con
osteoporosis establecida. En aquellos pacientes que ya tienen una fractura
existente, ayuda a prevenir la formación de fracturas recurrentes. Con el
transcurso del tiempo, puede aumentar la densidad mineral ósea según se mide
con un escán DEXA (absorciometría de rayos x de energía doble). Los pacientes
recibirán una dosis de 5 mg diarios por vía oral, como tratamiento contra la
osteoporosis.

03/11/00 Los cambios en la presión arterial pueden estar relacionados al riego de

caídas - Uno de los principales riesgos de acabar con una fractura de cadera en la
tercera edad, es el riesgo de una caída. Algunos pacientes pueden correr este
riesgo debido a la sedación ocasionada por los medicamentos que está tomando.
Puede haber peligros en el hogar, como pueden ser las alfombras con las cuales
es fácil tropezar. Otros pacientes, sencillamente pueden tener problemas de
equilibrio o de marcha. En el ejemplar del mes de febrero del año 2000, la revista
"American Journal of Medicine" (Vol. 108, páginas 106-111) publicó un estudio
llevado a cabo por los investigadores de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Harvard, liderado por el Dr. Ooi, en el cual encontraron una
disminución de por lo menos 20 mm Hg en la presión arterial de los pacientes de
un asilo, cuando pasaban de una posición erguida a estar de pie (hipertensión
ortostática), lo cual predispone al paciente a episodios de caídas recurrentes.
Existe algo de controversia con relación a estos hallazgos, dado que otros
estudios han fracasado en su intento de demostrar las mismas conclusiones, pero
todos estos estudios estaban evaluando a pacientes de la tercera edad de un asilo.
Quizá sea prudente medir la presión arterial en personas de la tercera edad
sentados en una posición erguida y después tomarles la presión una vez que están
de pie, con el fin de identificar a aquellos pacientes con disminución significativa
de presión arterial. Esto se debe realizar especialmente en aquellos pacientes que
se quejan de mareos y ligereza de cabeza relacionados a los cambios de postura.
Los hallazgos de una disminución de presión arterial, no son indicativos de una
futura caída, por sí misma. Sin embargo, aquellos pacientes que tengan un
historial de caídas anteriores, tienen un riesgo más alto de sufrir caídas
recurrentes si muestran evidencia de hipertensión ortostática.

Las Últimas Novedades

en el Mundo de la 5/3/00 - Surge la controversia de que Vioxx aumente el riesgo de desarrollar
Medications enfermedades cardiacas. Información reciente de un estudio de Vioxx, realizado
en pacientes con artritis reumatoide, ha incitado mucha controversia de que
Vioxx tiene efectos secundarios adversos para el corazón. Este debate aún es muy
prematuro, ya que los detalles de esta información no han sido totalmente
confirmados. Parte de la información saldrá en el mes de mayo. El estudio en
cuestión, mostró que 0.1 % de los pacientes que tomaron Naprosyn, comparado
con el 0.5 % de pacientes tomando el Vioxx, desarrollaron ataques al corazón (1
 de cada 1000 comparado con 5 de cada 1000, que son cifras pequeñas en ambos
casos). No obstante, esta diferencia es estadísticamente significativa. No se les
permitió tomar tratamientos de aspirina, durante el transcurso del estudio a los
pacientes que participaron en este estudio. Vioxx está dentro de la categoría de
nuevos AINEs de inhibidores Cox-2 selectivos. Celebrex fue el primer
medicamento de este tipo en ser aprobado. Los AINES Cox-2 selectivos, no
inhiben la agregación de plaquetas y por lo tanto no previenen la formación de
coágulos en la circulación. La agregación de plaquetas, es parte de un proceso de
formación de coágulos. La aspirina y los AINEs tradicionales que inhiben las
enzimas COX-1, así como, al Cox-2, previenen la formación al inhibir la
agregación de las plaquetas. (Leer el artículo original sobre los inhibidores Cox-1
comparado con los inhibidores COX-2).Aquellos pacientes que corren riesgo
debido a su historial de enfermedades de corazón o de infartos, pueden que
requieran tomar pequeñas dosis de aspirina para proporcionarles el efecto anti-
plaquetas que requieren. Otros medicamentos anti-plaquetas, como son Ticlid o
Plavix, pueden proporcionar otras alternativas. En este estudio de artritis
reumatoide, se demostró que Vioxx reducía significativamente los efectos
secundarios gastrointestinales, cuando se comparó con Naprosyn. Vioxx aumenta
la presión arterial disatólica en algunos pacientes, hasta 5 mm Hg que es
fácilmente controlada, con un tratamiento adecuado. Esta elevación de presión
arterial, se observa con muchos AINEs. Los pacientes también pueden desarrollar
inflamación de los tobillos (edema) con AINEs, y la retención de sal (sodio)
puede contribuir a la elevación de la presión arterial. Celebrex no inhibe la
agregación de plaquetas, ya que inhibe las enzimas COX-2 selectivas. (No hay
enzima COX-2 en lasa plaquetas) En otro estudio por separado, con Celebrex, un
grupo mixto de pacientes, lo comparó con ibuprofen y Voltaren. A los pacientes
se les permitió tomar una aspirina al día por razones cardiovasculares. Esto puede
ocurrir por el hecho de que no se observó ninguna diferencia de estadística en la
incidencia de ataques al corazón, entre estos medicamentos. ¿Qué debe hacer el
paciente? En primer lugar, antes de brincar a conclusiones incorrectas, es
importante esperar a los detalles y discusión de la información, mientras nos
percatamos de que la cantidad de pacientes con problemas fue extremadamente
pequeña. En segundo lugar, si usted es un paciente con un historial de
enfermedad coronaria arterial, o con síntomas de un infarto inminente (con un
historial de accidente isquémico transitorio (AIT)), entonces es importante que
hable con su médico principal, o con su reumatólogo o cardiólogo o neurólogo,
según sea el caso, y investigue si es mejor para Ud. tomar una aspirina infantil,
diariamente o mejor otro medicamento anti-plaqueta, con el fin de prevenir un
futuro infarto. Aún parece ser, que la combinación de los AINEs de inhibidores
COX 2 selectivas, como son Vioxx o Celebrex, con una aspirina infantil,
diariamente, es más seguro que los AINEs tradicionales que conllevan un alto
riesgo de úlceras gástricas o de sangrado gastrointestinal.
Joel Rutstein M.D.

Las Últimas Novedades 04/15/00 Un nuevo medicamento antiinflamatorio no esteroideo - con menos
en el Mundo de la efectos secundarios gastrointestinales, ha sido recientemente aprobado por la
Osteoartritis FDA (Administración Federal de Drogas) para su uso en el tratamiento contra la
osteoartritis. Este medicamento es Mobic (meloxicam) y será mercadeado
conjuntamente entre los laboratorios Abbott Laboratories y Boerhinger-
Ingelheim, con una dosis diaria de 7,5 mg. Este medicamento es más COX-2
selectiva que los AINEs tradicionales y por lo tanto está asociada con menos
efectos secundarios gastrointestinales, como son las úlceras, perforaciones y
sangrado. (Por favor, leer los Artículos Originales sobre los inhibidores COX-1
comparado con los inhibidores COX-2, así como los artículos sobre Celebrex y
Vioxx). Las compañías farmacéuticas han estado enfocando su investigación en
crear nuevos y más seguros fármacos antiinflamatorios, con menor riesgo de
complicaciones GI y han culminado con la liberación de medicamentos como,
Celebrex, seguido de Vioxx, y ahora la llegada de Mobic.
 Dr. Joel Rutstein

04/05/00 Posible efecto de "glucosamine" en la insulina - El 8 de abril del 2,000,

un informe de un estudio realizado por la Federación de Sociedades Americanas
para la Biología Experimental, realizado en "Los Angeles College of
Chiropractic", sugirió que la "glucosamine" puede contrarrestar los efectos de la
insulina en los niveles de azúcar. A pesar de que este estudio se realizó en
pacientes no diabéticos, no aumenta la preocupación de que los pacientes
diabéticos que decidan tomarse esto por sí mismos o bajo la supervisión de un
médico, deberán hacerse seguimientos continuos de los niveles de glucosa en la
sangre, para asegurarse de que están estables. Por lo contrario, se deberán hacer
ajustes en los medicamentos para la diabetes, dependiendo de los resultados. Éste
fue un estudio pequeño, y se están planificando estudios más grandes en el
futuro, para esclarecer esto y otras interacciones de medicamentos en potencia,
que interfieran con este medicamento a la venta sin receta.

03/20/00 Las últimas novedades sobre (AdoMet) - En el ejemplar de enero-

febrero de la revista Arthritis Today, Judith Horstman ha escrito un excelente
artículo sobre el estado actual del S-adenosilmetionina (AdoMet). Ella indica que
algunos médicos lo han utilizado en pacientes con osteoartritis, fibromialgia o
depresión. No existen buenos estudios ciegos dobles que demuestren que sea
significativamente beneficioso a estos estados, a pesar de que existe evidencia
anecdotal, de que algunos pacientes puedan beneficiarse al tomarlo. La dosis
requerida para tener una mejora no está clara y puede variar de 200 mg a 1,600
mg diarios. El gasto de (AdoMet) es bastante alto y actualmente no es
reembolsable por las compañías de seguros. Dado que aún es un remedio que no
ha sido demostrado, puede costar más de US $200 mensuales. La Sra. Horstman,
sugiere que los pacientes busquen la ayuda de un médico para el tratamiento de
su depresión y que tomen AdoMet bajo la supervisión médica. También aclara
que en las enfermedades bi-polares, debe ser evitado puesto que puede inducir a
una fase maniaca de la enfermedad. Aparentemente hay disponibles diferentes
formas de AdoMet, y sugiere que los pacientes reciban AdoMet e de butano de
disulfonato, que es una forma más estable de este producto. La botella en la que
viene, debe bloquear la luz y deberá estar sellado contra aire para que las tabletas
mantengan su potencia. Es posible que los pacientes se beneficien más del
AdoMet e, si lo toman en conjunto con ácido fólico y tabletas de vitamina B12.
El artículo cita un sinnúmero de reumatólogos líderes, todos reiterando que no
hay estudios bien hechos que muestren que es beneficioso para la artritis. Se
deberán realizar más estudios clínicos para poder determinar si realmente puede
ayudar al paciente con artritis o con fibromialgia.

Las Últimas Novedades 4/11/00 Enbrel es aprobado por la FDA para ser utilizado en las primeras etapas
en el Mundo de la artritis de artritis reumatoide - El Comité Asesor de Artritis de la FDA, aprobó el uso de
reumatoide inyecciones de Enbrel como tratamiento para los primeros síntomas de artritis
reumatoide. Los pacientes del estudio pivote que llevaron a esta nueva indicación
para Enbrel, habían padecido de artritis reumatoide por menos de tres años y no
habían recibido Metotrexate en el pasado. Se comparó Enbrel en dos dosis
diferentes con Metotrexate. Todos los pacientes del estudio tenían enfermedad
articular activa y evidencia de cambios de erosión en las radiografías de manos y
pies. Los resultados mostraron que no solamente reduce significativamente la
cantidad de articulaciones con inflamación y dolor activo, sino que a su vez actúa
previniendo nuevas erosiones e incluso revierte parte de la erosión pre-existente
en las radiografías secuenciales. Enbrel ha sido aprobado para ser utilizado por sí
 mismo o en combinación con Metotrexate. Se administra dos veces por semana
mediante inyección sub-cutánea de 25 mg por inyección. Debe ser evitado por
pacientes con infección activa, con el fin de no empeorar la infección e incluso
poder propagar la infección al torrente sanguíneo. (Sepsis).

Las últimas novedades en

el mundo de la 04/15/00 Consorcio Norteamericano de Espondilitis - En un esfuerzo para
espondilitis anquilosante intentar determinar la genética implicada en el desarrollo de la esponditilis
anquilosante, un grupo de investigadores, bajo el liderazgo del Dr. John Reveille,
en el centro de salud de la universidad "University of Texas Houston Health
Science Center", formaron el Consorcio Norteamericano de la Espondilitis. Están
buscando hermanos y hermanas con espondilitis anquilosante para que
participen. Para más información acerca de esto, puede llamar al 888-777-1594 o
enviar un correo electrónico a: info@asresearch.org. Otros centros de
participación, están ubicados a lo largo y ancho de los Estados Unidos, y está
siendo realizado en cooperación con la Asociación de Espondilitis de América y
el Instituto Nacional de Artritis y de las Enfermedades Musculoesqueléticas y de
Piel.

Las últimas novedades en 03/01/00 - Nuevos hallazgos de proteína en los pacientes con fatiga crónica -
el mundo de la sigue el debate acerca de que el síndrome de fatiga crónica (SFC), realmente
fibromialgia tiene su propia entidad por separada o si simplemente es parte de la fibromialgia,
o si está asociado con la depresión. Muchos de los mismos síntomas que se le
atribuyen al síndrome de fatiga crónica, también se observan en pacientes con
fibromialgia. Puede incluir cambios en la memoria con disfunción cognoscitiva
(problemas de cálculos y de concentración), problemas con patrones pobres para
dormir, dolor muscular y fatiga. Hubo una llamarada de entusiasmo sobre una
investigación de hace varios años que sugiere una causa viral al SFC, pero aún no
se ha ligado con ningún virus específico con este síndrome. No obstante, aún hay
controversia de si estos pacientes puedan tener alguna anormalidad en el
funcionamiento de su sistema inmunológico. 02/15/00 Según la revista "
American Journal of Medicine" (en el volúmen108, páginas 99-104), los médicos
de Bélgica, bajo el liderazgo del Dr. De Meirleir, reportaron un hallazgo en el que
encontraron una proteína específica que es producida por células mononucleares
llamadas 37 kDa 2-5ª polipéptido en el 88% de 57 pacientes con síndrome de
fatiga crónica, comparado con un 28% de 53 pacientes de control (p<0.01). A
pesar de que la cantidad de pacientes es pequeña y de que este trabajo necesitará
ser verificado en estudios futuros, más grandes, realmente aumenta el interés
sobre la posibilidad de que exista un problema del sistema inmunológico en estos
pacientes. Este polipéptido 2-5ª es responsable de eliminar las infecciones virales
y se puede encontrar en grandes cantidades en estos pacientes con SFC,
posiblemente ocasionado por una respuesta aberrante, contra una infección viral.
Es necesario realizar más investigación para clarificar el significado de este
hallazgo y esclarecer si el SFC realmente es el resultado de un proceso infeccioso
crónico, o no.

Joel Rutstein M.D.