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Projeto Diretrizes

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva


Gestão 2009-2010
Presidente: Dr. Carlos Alberto Capellanes
Comissão de diretrizes:
Presidente : Edivaldo Fraga Moreira

Metaplasia Intestinal Gástrica: Diagnóstico e Conduta


PARTICIPANTES - SOBED Rio Grande do Sul
Ilton Vicente Stella

Judite Dietz

Fernando H. Wolff

Fábio Segal

Descrição do método de coleta dos estudos baseados em evidências:


Busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e
LILACS/BIREME através de descritores gerais e específicos relacionados ao tema;

Revisão manual das citações dos artigos selecionados;

Classificação dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força de


evidência:

A - Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência

B - Estudos experimentais e observacionais de menor consistência

C - Relatos ou séries de casos

D - Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas


Objetivos:
Determinar métodos para o diagnóstico

Estabelecer necessidade de seguimento

Tratamento

Introdução:
As neoplasias gástricas estão entre as principais causas de óbito por câncer no Brasil
e no mundo. Segundo as estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) em sua
página eletrônica (www.inca.org.br), no Brasil, considerado como área de incidência média,
a neoplasia gástrica é a 3ª causa de câncer nos homens e a 5ª causa de câncer nas
mulheres com uma incidência de 14,92 casos /100000 habitantes em homens e 7,72 em
mulheres. A maioria dos casos é diagnosticada tardiamente no curso da doença, quando
a terapêutica não é mais efetiva. O diagnóstico precoce poderia aumentar a chance de
sobrevida destes pacientes. O conhecimento da etiopatogenia do câncer gástrico, a
identificação dos fatores de risco e das lesões precursoras é fundamental para a
prevenção do câncer gástrico e para os casos em que a prevenção falhou, para o
diagnóstico precoce.

O surgimento de neoplasia gástrica estaria relacionado como a progressão


seqüencial de gastrite crônica para gastrite atrófica, metaplasia intestinal (MI), displasia
e por fim carcinoma. Esta seqüência da carcinogênese gástrica, também chamada de
“Cascata de Correa” 1
seria iniciada pela infecção pelo Helicobacter pylori. Por este
conceito, a gastrite atrófica e a metaplasia intestinal são consideradas lesões precursoras
do câncer gástrico, especialmente para o tipo intestinal. Contudo, somente uma pequena
minoria dos pacientes com metaplasia intestinal irá progredir para neoplasia, e os
fatores envolvidos nesta progressão não estão completamente elucidados. Metaplasia
intestinal (MI) é definida como a substituição da mucosa gástrica normal por um
epitélio semelhante à mucosa do intestino delgado com células absortivas, caliciformes
e de Paneth e, este processo é usualmente desencadeado por processo inflamatório
crônico, persistente, provocado pela infecção pelo Helicobacter pylori.2

Utilizando-se de diversas técnicas histológicas e histoquímicas, a MI pode ser


classificada em diferentes subtipos. Vários sistemas de classificação têm sido utilizados,
mas o mais largamente empregado é aquele proposto por Jass e Filipe,3
podendo a MI ser definida como tipo completa e incompleta. A do tipo completa, ou
tipo I, é caracterizada pela presença de células absortivas, células de Paneth e células
caliciformes produtoras de sialomucinas, o que corresponde ao fenótipo tipo intestino
delgado. A do tipo incompleta é caracterizada pela presença de células colunares e
caliciformes que secretam sialomucinas e ou sulfomucinas e engloba os tipos II e III.
A do tipo II secreta sialomucinas neutras ou ácidas (fenótipo entero-colônico) e a do
tipo III produz sulfomucinas. A diferenciação entre sialo e sulfomucinas é obtida com
uso de colorações específicas como ferro diamina e Azul de Alcian (Alcian Blue).
Outros fatores associados com a MI do tipo III incluem proeminente distorção glandular
e ausência de células de Paneth (fenótipo tipo colônico). A classificação dos diferentes
subtipos de MI possui valor prognóstico. Baseado em estudos retrospectivos4, 5
a
metaplasia intestinal completa ou tipo I é associada com um baixo risco de câncer
gástrico, enquanto a tipo III (fenótipo colônico) é fortemente relacionada com neoplasia.
Contudo, a associação entre o desenvolvimento de neoplasia e metaplasia intestinal não
é universalmente aceito6. Freqüentemente, é difícil de ser determinado o subtipo da
metaplasia em biópsias superficiais6. Muitos autores defendem que a distribuição da
metaplasia intestinal é mais importante que o subtipo. Grandes áreas de metaplasia
envolvendo todo o estômago ou pelo menos a pequena curvatura da cárdia ao piloro
estariam associadas ao maior risco de neoplasia do que pacientes com áreas focais ou
predominantemente antral6. A extensão da metaplasia também estaria relacionada
7
diretamente com o aparecimento da metaplasia do tipo incompleta. Apesar destas
evidências, a diferenciação dos três tipos de MI não tem sido utilizada na rotina da
prática clínica, porque envolve a realização de colorações adicionais, aumentando os
custos e principalmente por não ter sido provada a sua relevância. 8

Ao contrário de pacientes com Esôfago de Barrett ou adenomas colônicos, não existe


nenhum protocolo definido para seguimento de pacientes com metaplasia intestinal
gástrica. A dificuldade em estabelecer uma norma para o seguimento destes pacientes
estaria relacionada com: 1- Não foi provado ainda que exista benefício neste
seguimento; 2- As variações geográficas na incidência da neoplasia gástrica, com baixa
incidência nos países desenvolvidos, tornam difíceis recomendações únicas; 3- O
reconhecimento endoscópico de áreas de metaplasia intestinal gástrica é muito mais
difícil quando comparado com lesões pré-malignas no esôfago e cólon mesmo com a
utilização de cromoendoscopia. A utilização de novos métodos endoscópicos com
magnificação e cromoendoscopia virtual poderá melhorar este diagnóstico?8

Baseado nestas informações realizamos a revisão da literatura disponível na tentativa de


responder ou pelo menos auxiliar na resposta a algumas questões:
Objetivos da revisão:

A- Revisar os padrões para o melhor diagnóstico endoscópico

B- Revisar as evidências relativas ao seguimento dos pacientes com diagnóstico de


metaplasia intestinal gástrica

C- Revisar as evidências quanto à necessidade e forma de tratamento nos pacientes


com metaplasia intestinal gástrica

A - Diagnóstico Endoscópico

A realização de biópsias de rotina em busca de áreas de atrofia e ou metaplasia


intestinal não está indicada. Evidências apontam que em grupos específicos poderia
haver algum benefício.

Estudo recente9 em 505 pacientes consecutivos mostrou uma prevalência de metaplasia


intestinal de 19%, sendo que havia 11% de MI do tipo I; 4,4% do tipo II e apenas
2,8% do tipo III. Os pacientes com MI do tipo III eram mais idosos (média de idade de
73 vs 51 anos) quando comparados a pacientes sem metaplasia intestinal. Não havia MI
do tipo II ou III no corpo, apenas no antro e na incisura. Outro aspecto importante deste
estudo era que em estômagos de aparência normal não havia MI tipo II ou III. Cabe
ressaltar que este estudo foi realizado em área de baixa prevalência de Helicobacter
pylori e câncer gástrico (D)

A avaliação de 3548 pacientes com estômago de aparência normal mostrou 845


pacientes H. pylori positivos, e a análise deste grupo de pacientes mostrou que a
prevalência de MI aumentava com a idade, sendo quatro vezes maior no grupo com
idade acima de 65 anos quando comparada aos de idade inferior a 45 anos. A presença
de MI foi mais freqüente no corpo quando comparada com o antro (20,7 vs. 6,7%),
porém não foram descritas as freqüências de cada tipo de MI. Os autores, ao contrário
do estudo citado anteriormente defendem a realização de biópsias em todos os
pacientes.10 (D)

A utilização de técnicas de magnificação de imagem na avaliação de lesões gástricas


pré-malignas tem encontrado boa correlação histopatológica. A avaliação detalhada da
mucosa gástrica superficial tem resultado em classificação de padrões de “pits” e sulcos
em pacientes com gastrite atrófica, metaplasia intestinal e neoplasia gástrica precoce.
Diniz Ribeiro11 encontrou concordância superior a 80% para a presença de metaplasia
entre a endoscopia com magnificação e a histologia (D). A utilização de
cromoendoscopia com azul de metileno ou índigo carmin na detecção de lesões
gástricas pré-malignas tem sido baseada na experiência dos endoscopistas, sem
embasamento em evidências cientificas relevantes.8 (D).

A magnificação de imagem e a cromoendoscopia virtual (Narrow Band Image e FICE)


tem sido cada vez mais utilizada para detecção de alterações gástricas precoces.8 (D) É
esperado que nos próximos anos diversas classificações de padrões de mucosa e
vascularização superficial sejam estabelecidas e validadas. O futuro do diagnóstico
destas lesões provavelmente passará pela utilização destes métodos. Alguns autores já
estão realizando e publicando estudos iniciais. Uedo12 observou que um padrão de
“cristas” azuladas na superfície do epitélio tem uma acurácia de 91% no diagnóstico de
MI (D). Infelizmente devido aos altos custos, as novas tecnologias não estarão tão cedo
ao alcance de todos. A realização de biópsias seguirá sendo o padrão ouro.13 (D)

Para finalizar em relação ao diagnóstico, cabe ressaltar a utilização de métodos não


invasivos que se mostraram efetivos no reconhecimento de pacientes com gastrite
atrófica. A combinação de sorologia para Helicobacter pylori, pepsinogênio I e
gastrina-17 sérica poderia ser utilizada para triagem de pacientes que deveriam ser
submetidos à endoscopia em áreas de baixa incidência de neoplasia gástrica.14 (D)
Resumindo, podemos dizer que a prevalência de metaplasia é baixa em biópsias
aleatórias e, que estudos apontam para uma prevalência ainda menor de metaplasia em
estômagos de aspecto normal. Entretanto, não há estudos que tenham demonstrado
qualquer benefício clínico associado à realização de biópsias em estômagos de aspecto
normal ou mesmo em áreas suspeitas de metaplasia.

B - Seguimento dos pacientes com diagnóstico de metaplasia intestinal


gástrica
A necessidade de reavaliação ou seguimento de pacientes com lesões gástricas pré-
malignas é muito controversa. Não existem protocolos definidos e o tempo
recomendado para reavaliação é muito variável. Na seqüência descreveremos
sumariamente diversos estudos favoráveis ou não a realização deste seguimento. Para
cada categoria de alteração pré-maligna a extensão da lesão seria o principal risco para
progressão neoplásica7. Cassaro, avaliando 68 pacientes com neoplasia gástrica em área
de alta incidência, observou maior risco nos pacientes que apresentavam grandes
extensões de MI. Também a MI do tipo incompleta era mais freqüente neste grupo. A
apresentação mais comum era de MI envolvendo a pequena curvatura, da cárdia ao
piloro (OR=5,7). (D)

Lahner et al15 estudando 42 pacientes com gastrite atrófica predominantemente do corpo


gástrico e comparando período de reavaliação endoscópica em 2 ou 4 anos concluíram
que não há necessidade de nova endoscopia antes de 4 anos, sendo este período
satisfatório para detecção de lesões neoplásicas em potencial. (D)

Estudo realizado na Inglaterra conduzido por Whiting16 em 1753 pacientes submetidos à


endoscopia digestiva para avaliação de sintomas dispépticos, detectou 22 casos de
neoplasia (1,3%) e 166 pacientes com alterações endoscópicas ou histológicas
(displasia, metaplasia, atrofia, úlcera, pólipos e hiperplasia foveolar) os quais foram
seguidos com endoscopias anuais por 10 anos. Neste grupo, 14 (8,4%) pacientes foram
diagnosticados com câncer durante o seguimento, em estágio mais precoce (67% vs.
23%; p <0,05) e com sobrevida maior em 5 anos (50% vs.10%; p <0,006) quando
comparados aos pacientes com o diagnóstico na endoscopia inicial. Nos pacientes com
MI ou gastrite atrófica a progressão para o câncer foi de 11%. Os autores concluem que
há benefícios potenciais na realização da vigilância em pacientes com lesões pré-
malignas. (B)

A avaliação para os diferentes subtipos de MI, descrita como importante fator de risco,
atualmente vem sendo questionada, parecendo não ter a importância anteriormente
atribuída. Os estudos são conflitantes. El-Zimaity17 estudou 79 pacientes com MI,
determinando seus subtipos e acompanhando por até nove anos. Houve, neste período,
trocas (progressão ou regressão) nos tipos de metaplasia, independente da presença do
Helicobacter pylori. Não houve casos de neoplasia durante o estudo e os autores
concluem que a informação do subtipo da MI não teve qualquer significado clínico. (D)

Ao contrário, Dinis –Ribeiro18 estudando 144 pacientes retrospectivamente no período


de 1-3 anos observou que nos pacientes com MI tipo III houve em 7% dos casos
progressão para displasia de alto grau e no grupo de pacientes com gastrite atrófica ou
MI tipo I/II não houve progressão para displasia de alto grau. O autor recomenda
vigilância mais intensa (a cada 6-12meses) para este grupo de pacientes. Cabe ressaltar
que não há descrição da extensão das alterações endoscópicas e cerca de 50% dos
pacientes tinham apenas duas biópsias na endoscopia inicial. (D)

A avaliação prospectiva de 1225 pacientes em Taiwan por um tempo médio de 6,7 anos
mostrou que o surgimento de neoplasia gástrica estava relacionado com a infecção pelo
H. pylori (1,3 vs 0%; p= 0,007). No grupo de pacientes infectados pelo H. pylori, em
análise multivariada, o único fator de risco independente para o surgimento de neoplasia
19
foi a presença de metaplasia intestinal com OR de 4,5 (IC 95% 1,1-19,1) (B) Genta
em estudo retrospectivo de 81 pacientes operados por neoplasia gástrica observou que,
em 25% dos pacientes, as regiões do estômago não envolvidas por neoplasia não
apresentavam as alterações precursoras tipo atrofia ou MI considerando-se então que,
aproximadamente, um quarto dos pacientes não seriam diagnosticados em programas de
seguimento endoscópico 20 (D)

Somente uma pequena minoria de pacientes com lesões gástricas pré-malignas irá
desenvolver neoplasia. Então, seguimento de todos os pacientes provavelmente não
está indicado. Alguns autores têm tentado identificar quais pacientes com alterações
pré-malignas teriam maior chance de desenvolver neoplasia. Em estudo do Japão, os
autores observaram um aumento do risco de câncer gástrico em pacientes com áreas
extensas de gastrite atrófica, medida por baixos níveis séricos de pepsinogênio21
O risco de câncer estava aumentado nos paciente com ou sem evidências sorológicas de
infecção por Helicobacter pylori. Extensão e grau de lesões, infecção persistente pelo
H. pylori, idade, sexo masculino e uso de álcool eram fatores de risco para progressão
das lesões pré-malignas.21-23 (D)

A presença de displasia na endoscopia inicial indica a necessidade de seguimento


destes pacientes, devido ao risco de surgimento de neoplasia nos primeiros dois anos
após o diagnóstico. Quando repetimos a endoscopia e houver a confirmação de displasia
há necessidade destes pacientes permanecerem em vigilância endoscópica. O intervalo
entre os exames não está bem definido. Autores recomendam a cada 3 a 6 meses nos
dois primeiros anos. Caso não se confirme a displasia não está definido quanto tempo
deve continuar o seguimento. Devemos ter pelo menos dois exames com intervalo entre
6 a 12 meses para suspender a vigilância. Quando houver displasia de alto grau a
ressecção endoscópica ou cirúrgica está indicada. 24,25 (C)

No Japão, um país com alta incidência de neoplasia gástrica, a realização de


endoscopias repetidas para diagnóstico precoce de neoplasia faz parte da prática clínica.
Nos países de baixa incidência não são realizados exames de rastreamento populacional,
porém a vigilância de pacientes com lesões pré-malignas pode levar a diagnósticos mais
precoce e redução da mortalidade. Contudo, para estabelecer o exato valor e a
freqüência da vigilância torna-se necessário mais conhecimento sobre a progressão das
lesões pré-malignas. Estas informações deverão ser obtidas em estudos prospectivos
8
amplos com tempo de seguimento longo e em diferentes regiões geográficas. (C) A
Sociedade de Endoscopia Americana (ASGE) publicou em 2006 as suas recomendações
para avaliação e seguimento de pacientes com metaplasia intestinal gástrica baseada em
extensa revisão da literatura:26 (C)

1. Seguimento endoscópico para pacientes com metaplasia intestinal gástrica não


foi extensivamente estudado nos Estados Unidos e não pode ser recomendado
para todos os pacientes;
2. Pacientes com risco aumentado para neoplasia gástrica por história familiar ou
condições ambientais de risco poderiam ter algum benefício;
3. Nos pacientes sob seguimento, a coleta de biópsias gástricas deve mapear
topograficamente todo o estômago quanto a sua histologia;
4. Pacientes com metaplasia intestinal e áreas de displasia de alto grau confirmada
possuem um alto risco para progressão para câncer e deveriam ser considerados
para tratamento endoscópico ou cirurgia.

C- Tratamento dos pacientes com metaplasia intestinal gástrica

A erradicação do Helicobacter pylori permanece como medida controversa nos


pacientes com lesões gástricas pré-malignas. A avaliação de diferentes estudos mostra
dados conflitantes a respeito da regressão das lesões após a cura da infecção. Entretanto,
estudos randomizados e controlados têm sugerido que a erradicação do HP leva a
23, 27-40
regressão da atrofia gástrica e impede a progressão da metaplasia intestinal. (B)
A classificação utilizada para avaliação da progressão ou regressão das lesões pré-
malignas em todos os estudos é a Classificação de Sydney atualizada.

Leung23 observou em estudo envolvendo 435 pacientes que o grupo que erradicou o H.
pylori, após 5 anos houve menor progressão dos escores de metaplasia intestinal.
Análise univariada mostrou que a persistência do H. pylori, idade maior que 45 anos,
sexo masculino, abuso de álcool e consumo de água não tratada eram fatores
independentes associados com a progressão dos escores de metaplasia intestinal (B),
You27 mostrou que a erradicação do H. pylori reduziu de maneira significativa a
prevalência de atrofia gástrica e metaplasia intestinal após 4 e 8 anos porém não
reduziu de maneira significativa a incidência de câncer ou displasia(B). Ao contrario,
Gisbert29 não observou redução de atrofia ou metaplasia intestinal após 18 meses da
erradicação do H. pylori, porém o grupo erradicado envolvia menos de 50 pacientes. (D)

Já a relação da erradicação da infecção e a regressão da metaplasia intestinal é menos


clara. Dos cinco estudos prospectivos que avaliaram o efeito da erradicação do H. pylori
23,27,34, 41,42
em pacientes com lesões gástricas pré-malignas e sua evolução para câncer ,
somente um estudo prospectivo não randomizado demonstrou uma significante redução
do desenvolvimento de neoplasia gástrica nos pacientes erradicados na comparação com
42
o grupo de pacientes com infecção persistente pelo H. pylori . Cabe ressaltar, no
entanto, que todos os pacientes que apresentaram câncer neste estudo tinham metaplasia
intestinal ou displasia na endoscopia inicial (37/43 casos - 86%). Infelizmente, neste
estudo, o número total de pacientes com alterações pré-malignas incluídos na avaliação
inicial era muito baixo e, em outros estudos este dado muitas vezes não é citado.

Lu estudou em 179 pacientes com atrofia gástrica o efeito da erradicação do


Helicobacter pylori por um período de 3 anos, mostrando que no grupo de pacientes em
que o H. pylori foi erradicado houve melhora da inflamação, da atrofia e menor
progressão no grau de metaplasia intestinal.43 (B) Outro estudo conduzido por Ito
mostrou também uma melhora do grau de atrofia e metaplasia intestinal após
erradicação do HP no seguimento por um período de 5 anos, porém foram estudados
apenas 22 pacientes 44 (D)

Arhhila também demonstrou que a atrofia gástrica pode diminuir ou desaparecer em


pacientes cujo H. pylori foi erradicado, especialmente no antro gástrico45. (D)
Entretanto, Salih em estudo de seguimento por um ano não observou melhora na atrofia
gástrica ou da metaplasia intestinal após erradicação do H. pylori46 .(D)

Toyokawa47, em estudo recente acompanhando por um período prolongado (média 101


meses) 241 pacientes idosos (acima de 60 anos) submetidos à erradicação do H.pylori
observou que neste grupo houve melhora da atrofia gástrica e prevenção da progressão
da metaplasia intestinal sugerindo que a erradicação do H.pylori é efetiva em
populações idosas. (B)

Outro estudo48 publicado por Watari avaliando através de imunoperoxidase os fenótipos


pré-neoplásicos (mAb Das-1) e neoplásicos (TC22 e p53) mostrou que apesar da
erradicação do H.pylori não reduzir os escores histológicos de metaplasia intestinal,
neste grupo de pacientes houve uma redução significativa (p<0,0001) destes fenótipos
podendo este ser o mecanismo de redução na incidência de câncer gástrico após a
erradicação do H. pylori. (D)

São necessários novos estudos com seguimento adequado e que sejam incluídas
populações maiores com lesões pré-malignas para avaliação se a erradicação do
Helicobacter pylori é efetiva na prevenção do câncer gástrico.

Deste modo, se conclui que a erradicação do Helicobacter pylori pode não ser suficiente
para regressão das alterações gástricas pré-malignas em todos os pacientes infectados,
sugerindo que, em alguns pacientes, estas alterações possam já ter passado do “ponto de
reversão” e que outros mecanismos como o refluxo biliar, deficiências dietéticas e
fatores auto-imunes tenham um papel importante na progressão ao câncer invasor do
estômago. Formas alternativas de prevenção com suplementação dietética e inibidores
COX-2 foram testados, porém não se mostraram efetivos em grandes metánalises 8. (D)

Recomendações - Diagnóstico:

1. Não há necessidade de biópsia em todos os pacientes que realizam endoscopia


digestiva alta (C);
2. Biópsias devem ser realizadas quando houver alterações endoscópicas (C);
3. Quando realizadas biópsias “mapear” o estômago para o patologista e para o
seguimento. Populações de risco, idosos e história Familiar de câncer gástrico
devem realizar biópsia (D);
4. Cromoendoscopia pode ser útil no reconhecimento de áreas de metaplasia (D);
5. A magnificação de imagens e cromoendoscopia virtual (NBI e FICE) surgem
como alternativas promissoras para o diagnóstico da metaplasia intestinal e
gastrite atrófica, entretanto, é necessário aguardar definições e validação de
padrões endoscópicos específicos para que possam ser incorcoporadas a
prática clínica. (D)

Recomendações: Seguimento e Tratamento

1. Está indicado o seguimento com endoscopia e biópsias para pacientes com


displasia (B);
2. Intervalo de 3 a 6 meses nas endoscopia em pacientes com displasia. Seguir até,
pelo menos, dois exames consecutivos sem displasia (D);
3. Pacientes com displasia de alto grau devem receber tratamento endoscópico ou
cirúrgico (B);
4. Pacientes com grandes extensões de Metaplasia Intestinal, principalmente na
pequena curvatura, devem realizar seguimento (C);
5. Tratar Helicobacter pylori quando presente em pacientes com Metaplasia
Intestinal (C);
6. Pacientes com história familiar de neoplasia ou com outros fatores de risco
podem se beneficiar do seguimento endoscópico (D) ;
7. O risco de câncer em pacientes com Metaplasia Intestinal é incerto. Seguimento
de rotina não pode ser indicado para todos os pacientes (D).

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