UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO.

ESCUELA DE MEDICINA

IX ciclo

ABP Nº 12

ANAMNESIS

Datos Informativos:

Apellidos y nombres: U.S.M.A. Fecha de Nacimiento: 22-09-08

Hora: 15:40h Sexo: M

Fecha de Admisión: 29-08-08 Fecha y Hora de elaboración de

la H.C.: 29-08-08 5:00h

Edad: 7 dias Informante: La madre

Filiación:

Materna:

Apellidos y Nombres: S.C.D.L. Procedencia: La Esperanza

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: convivientes.

Motivo de Ingreso:

SP: Fiebre, irritabilidad TE: 4d. FI: insidioso

C: Progresivo.

4 d.a.i.: Alza térmica no cuantificada mas irritabilidad.

Coloración amarillenta que inicia en cara y aumenta en

dirección céfalo caudal.

3 d.a.i.: Acude a HRDT, donde le indican que se trata de

fiebre por sobreabrigo.

2 d.a.i.: Por persistir sintomatología acude a C.S. donde

le encuentran Tº 38°C Y 10 refieren a HRDT, pero no acude.

Es llevado a medico particular, quien le indica análisis

auxiliares, le aplica ampicilina + amikacina VIM y 10

refiere al HRDT.

1 d.a.i: Persiste alza térmica, aumenta irritabilidad, se

agrega dificultad para la lactancia. Acude a HRDT, le

indican hospitalización pero familiares piden alta

voluntaria.

Día del ingreso: Se agrega respiraci6n rápida, llanto

persistente, acude nuevamente por emergencia HRDT.

Apetito: Lactancia disminuida D: 2-3veces/dias, pastosas y

amarillentas O: 4-5 v/d, colúrica.

Sueño: Disminuido.

Antecedentes personales:

Prenatales

Maternos: Edad:32a. Estado Civil: Conviviente. Grado de

Instrucc.: secund incompleta

GS: 0+ Habitos nocivos: ninguno. Patología previa a

gestación actual: ninguna.

Antecedentes obstétricos: G3 (3-0-1-2). Hijo anterior

fallecido x asfixia neonatal.

Datos relativos a la gestación:

EG por FUR: 38 sem CPN: 7 Vacunas: Antitetanica: 2

dosis en el 5to y 6to mes.

Procesos patológicos durante la gestaci6n: Disuria y

prurito vaginal a los 7 m del embarazo, le indican óvulos x

8d. Fiebre materna 2 días antes del parto. Taquicardia

fetal.
Natales:

Datos relativos al parto:

Trabajo de parto: Si Membranas ovulares: perdida de

liquido de 3 dias??

Liquido amniótico: Claro. Parto: Fecha: 22-09-08

Hora: 15:40h

Tipo de parto: Vaginal. Atendido en el HRDT

Neonatales:

Datos relativos al RN: Placenta: 900g

Valoración de APGAR: I' (8) 5' (10)

GS 0+ Peso nacimiento: 3550g EG por Capurro: 38 semanas

T: 51cm PC: 35 cm. Peso alta 3400 g.

Inmunizaciones: Ninguno.

Antecedentes Familiares:

Padres: Referidos sanos.

Vivienda: Material noble, de abuelo paterno. Cuenta con

agua y luz eléctrica. Tienen letrina.

 EXAMEN FÍSICO

DATOS GENERALES

Fecha: 29-09-08 Hora: 5:00h Tiempo de nacido al

examen: 7 días

Edad gestacional por FUR: 38 semanas

SIGNOS VITALES:

T: 38 C FC: 184 X' FR: 66 X´

SOMATOMETRIA:

Peso: 3500 Talla: 51 cm. Perimetro cefalico: 35,2 cm.

APRECIACIONGENERAL DEL RN

Aparenta mal estado general, regular estado de hidratación,

ventilando espontáneamente.

EXAMEN REGIONAL

Piel y anexos:

Piel: Ictericia ++/+++ hasta muslos.

Uñas: normales. Llenado capilar <3"

Tejido Celular Subcutáneo:

Cabeza:

Craneo: normocéfalo.

Fontanelas: abombada.

Cara: fascies simétrica

Ojos: Escleras ictéricas ++/+++.

Nariz: fosas nasales permeables.

Oídos: normales

Boca: Mucosa orales ictéricas

Cuello: simétrico, móvil, no tumoraciones

Clavículas: Integras

Tórax:

Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en

a.c.p. No tirajes.

Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos

regulares. No se auscultan soplos.

Pulsos periféricos simétricos y sincrónicos.

Abdomen: RHA presentes y adecuados, blando depresible, se

palpa hígado a 2 cm por debajo del reborde costal derecho.

Cordón umbilical momificado, desprendido parcialmente, con

mal olor y secreción serosanguinolenta.

Aparato Genito- Urinario: Testículos en bolsas escrotales.

Sistema Musculo-Esquelético:

Extremidades: postura: cuadriflexi6n. Movilidad:

conservada. Tono muscular conservado.

Examen Neurológico:

Irritable.

Tono y fuerza muscular: conservado

Reflejos primitivos: Reflejo de succión disminuido.