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INFECÇÕES DO SISTEMA

RESPIRATÓRIO INFERIOR

FBC-0415 Disciplina de Fisiopatologia -1 Elsa M. Mamizuka


• Qual o impacto na saúde pública?

• Qual a etiologia mais freqüente das pneumonias


bacterianas?

• Qual a faixa etária mais acometida?

• Qual a terapia antimicrobiana de escolha?


Anatomia
O sistema respiratório Inferior
Traquéia

Brônquios

Bronquíolos

Pulmão

Pleura
-Importante:
-A partir da laringe o trato
respiratório de indivíduos
normais é considerado estéril.
- A faringe apresenta
microbiota normal com
predomínio de anaeróbios e
estreptococos.

Fonte: McCance & Huether


• Inferior
– Laringite
– Traqueo-bronquite
– Bronquiolite
– Pneumonia
Acima de 5 anos
Abaixo de 5 anos
Milhões de casos anuais

ITR agudas AIDS Diarréia TB Malária Sarampo


DOENÇAS PULMONARES NO BRASIL

No primeiro semestre de 2012, o Estado


de São Paulo registrou, em média, 35
mortes por dia, o equivalente a uma
morte a cada 41 minutos, em razão de
complicações por pneumonia, (Secretaria
de Estado da Saúde).

O balanço, que teve como base as


notificações das unidades públicas de
saúde, mostrou que, de janeiro a junho,
61,8 mil internações tiveram a
pneumonia como causa. Desse total,
cerca de 6,3 mil pacientes morreram.

Pneumonias - A cada ano, 2 milhões de casos


de pneumonia ocorrem no Brasil e mais de
33.000 brasileiros morrem pela doença.
Classificações das Pneumonias
• Local de aquisição: Comunitária ou
Hospitalar

• Tempo de evolução: Aguda, Sub-aguda e


Crônica

• Tipo do comprometimento: Lobar, Infiltrado


Intersticial
Broncopneumonia,
Abscesso
Derrame pleural

• Provável agente causal: Infeccioso ou


não infeccioso
Infecções Pulmonares
• Perda ou redução reflexo da tosse  aspiração (coma, anestesia)

• Lesão do aparelho muco-ciliar ( fumaça, cigarro, gases)

• Diminuição da ação fagocitária ou bactericida dos macrófagos


alveolares ( alcool, tabaco, toxicidade do O2)

• Edema ou congestão (insuficiência cardíaca congestiva)

• Acúmulo de secreções
Hospedeiro X Patógeno

• Diversos microrganismos entram em contato com o corpo humano várias


vezes ao dia.

• O estabelecimento da infecção depende da colonização bacteriana


(fatores de virulência) e capacidade do hospedeiro de prevenir a infecção.

• Flora normal – trato respiratório superior previnem colonização de


patógenos.
Defesas do Aparelho Respiratório

• Células ciliadas, Sistema imune (macrófagos,


Imunoglobulina A, Complemento)

• Células que produzem muco


• Tosse, espirro, deglutição, descamação

• Substâncias anti-bacterianas não específicas presentes no


muco (lisozimas, fibronectinas, surfactantes,baixo pH,)

• Estes mecanismos previnem que objetos ou organismos


entrem nos brônquios e cheguem aos pulmões.
VIAS AÉREAS INFERIORES
Fatores mecânicos

Transporte mucociliar
Filtração
aerodinâmica

B
Linfonodos
Surfactantes
II T
Imunoglobulinas
Complementos
B Citocinas ALVÉOLO
ESPAÇOS
AÉREOS
MA Fatores quimiotáticos

PMN
Capilar

Nelson, S. Chest 2001;119:419-425S


Fatores virulência dos microrganismos
• Adesão

• Colonização (sobrevivência ou crescimento no tecido hospedeiro sem causar efeitos


danosos)

• Ácido lipoteicóico – Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

• Fímbrias – Gram-negativas – Enterobactérias, Legionella sp, Pseudomonas sp, Bordetella


pertussis, Haemophilus sp

• Crescimento bacteriano – interferência na fisiologia do tecido normal –células do sistema


imune – aumento no dano tecidual (S. pneumoniae, S aureus, H. influenzae, B. catarrhalis,
Mycoplasma pneumoniae, M. tuberculosis)

• Escape a resposta do hospedeiro – cápsulas polissacarídicas – previne


engolfamento por células fagicíticas (S. pneumoniae, H. influenzae, K.
pneumoniae e P. aeruginosa mucóide)

• Multiplicação com a célula do hospedeiro – Chlamydia trachomatis, C. psittaci e vírus) –


fagocitadas por células não profissionais
Bronquite aguda
• Bronquite aguda
• Inflamação dos tubos que carregam
ar aos pulmões
(tubos bronquiais).
• Inflamação e produção de muco.
Bronquite aguda

• Inflamação aguda da árvore tráqueo-brônquica

• Caracterizada por tosse, secreções muco-purulentas, dispnéia


moderada e febre inconstante.

• A maioria das infecções ocorrem no inverno

• Agente etiológico - Geralmente causada por agentes virais


como:Parainfluenza, Influenza, vírus sincicial respiratório (VSR)
e Adenovírus.

• As bactérias envolvidas são Bordetella pertussis,


Haemoplhilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae.
Bronquite crônica
• Caracterizada por produção excessiva de muco e
tosse. Afeta 10 a 25% dos adultos.

• Os fatores importantes envolvidos são cigarro,


infecções e inalação de fumaça.

• Agente etiológico: S.pneumoniae, Branhamella


catarrhalis, S.aureus e H. influenzae.

• Microrganismos contaminantes de
aparelhos de inalação como P. aeruginosa e
Flavobacterias.
Pneumonias infecciosas
• Infecções bacterianas  Broncopneumonia
 Pneumonia Lobar

• Broncopneumonia  Consolidação exsudativa focal do parênquima pulmonar


(Pneumococo,S.aureus, Klebsiella sp, Haemophilus influenzae).
Características Histológicas  exsudato supurativo agudo (neutrofilico) preenche os
espaços alveolares e os espaços intersticiais (área entre as células), ou parte do pulmão (bronquios e
bronquíolos)

• Pneumonia Lobar Afeta grande parte ou totalidade do Lobo pulmonar.


Vários Estágios:
1º  congestão (primeiras 24hs)
2º  consolidação (hepatização vermelha)consistência vermelha e firme
3º  “ (hepatização cinzenta) desintegração hemácias , de material
fibrino supurativo
4º resolução Estágio final favorável eliminação enzimática e celular do exsudato e
restabelecimento da estrutura normal.
CASO CLÍNICO -1
• Mulher de 32 anos refere estado gripal há
três dias. Hoje apresentou febre e calafrios e
dor no hemitórax esquerdo, que piora com a
inspiração. Refere tosse produtiva com
escarro de coloração ferruginosa.
• Ao exame físico
– TA 39,6ºC
– Pulso 100/min
– IR 25/min
– PA 120 x 90 mmHg
Complicações da Pneumonia Lobar

• Formação de abscesso

• Empiema (dissem. da infecção na cavidade pleural)

• Organização do exsudato em tecido cicatricial fibrótico

• Bacteremia e sepse, com infecções em outros órgãos


Pneumonias
Sinais Clínicos

• Respiratórios: tosse, expectoração, dispnéia e dor


torácica;
• Gerais: Febre, mal-estar, mialgia, sudorese, náuseas,
cefaléia, etc.;

• Fatores predisponentes: Diabetes, alcoolismo,


doença pulmonar obstrutiva crônica, crises
convulsivas, idade avançada, insuficiência cardíaca
etc.
Sintomas frequentes em pneumonias10

Sintoma Frequência

Tosse 79–91%

Fadiga 90%

Febre 71–75%

Falta de ar 67–75%

Expectoração 60–65%

Dor no peito 39–49%


Pneumonias Bacterianas
Pneumonia (comunidade)
• S. pneumoniae; H. influenzae; Legionella;
• M.pneumoniae; K. pneumoniae; enterobactérias
• S. aureus; Chlamydia; Vírus.

Pneumonia (hospitalar)
S. aureus (17%); P. aeruginosa (15,6%);
Acinetobacter; Enterobacter sp (10,2%) K.
pneumoniae (7,0%); S. pneumoniae, outras
enterobactéria; S. maltophilia
Pneumonia Adquiridas na Comunidade

• Adultos jovens: O agente mais comum é Mycoplasma pneumoniae, porém


hoje há descrição de pneumonia necrosante causada por S.aureus. produtor de
leucotoxina ou toxina de Panton-Valentine, com altas taxas de mortalidade.
• Idosos  diabéticos e doenças pulmonares obstrutivas crônicas: Colonização por
bactérias devido à:

- Diminuição da função muco ciliar


- Reflexo da tosse,
- Volume do epitélio celular,
- Doenças periodontais,
- Diminuição geral da mobilidade contribuem para o aparecimento de
pneumonias nesta faixa etária.

• Cerca de 60% de pneumonias da comunidade é causada


por Streptococcus pneumoniae
Pneumonia Adquirida na
Comunidade
• A etiologia é dependente da idade e mais de 80% das doenças
em crianças e 10 a 20% em adultos são causadas por vírus.

• Crianças: 2 meses a 5 anos de idade sendo mais comum Vírus


Sincicial Respiratório, parainfluenza, influenza e adenovírus.

• Pneumonias bacterianas são menos freqüentes em crianças.

• Quando ocorrem são causadas por H. influenzae,


S.pneumoniae (Hoje há programas eficientes de vacinação
para estes agentes)
• Streptococcus pneumoniae coloniza a
orofaringe e a nasofaringe de indivíduos
normais
• Colonização mediada pela ligação de diferentes
estruturas da superficie bacteriana a receptores
N-acetil-glicosamina-β1-3-galactose e β1-4-
galactose nas células eucarióticas
• Mecanismos de defesa:
– Camada de muco
– Movimento ciliar
– Tosse
– Macrófagos alveolares (receptores varredores)
• Pneumonias bacterianas usualmente são
precedidas por infecções virais
– Lesão do epitélio ciliado
– Diminuição da capacidade de “clearence” de
secreções
• Cápsula
– Impede a fagocitose
• Ligação a GalNacβ1-3(4)-galactose dos
pneumócitos que revestem os alvéolos
– Células endoteliais também expressam o mesmo
receptor  invasão  bacteremia
• Proteína citotóxica
– Não é secretada
– Liberação secundária à autólise bacteriana mediada
por LytA
– Liga-se ao colesterol e forma poros na membrana
eucariótica
• Inibe atividade de células ciliadas
• Ativa via clássica do complemento
• Lise de pneumócitos e células endoteliais
– Em modelo murino, a injeção de pneumolisina
purificada é capaz de induzir a mesma resposta
inflamatória observada durante a infecção
• SpsA (S. pneumoniae surface protein A)
– Liga-se a IgA secretória
– Na ausência de SpsA:
• IgA liga-se a antígenos da superfície bacteriana 
domínio Fc da IgA ligada ao microorganismo adere ao
muco  “clearence”
– Na presença de SpsA:
• SpsA liga-se ao componente secretório IgA impedindo
sua adesão ao muco.
• PsaA (pneumococcal surface adhesin A)
– Medeia ligação a pneumócitos
• Fosfocolina
– Presente na parede bacteriana
– Liga-se a receptores de células endoteliais,
leucócitos, plaquetas, pneumócitos
– Medeia invasão celular  célula endotelial 
corrente sanguínea  sistema nervoso central
Mizgerd JP. N Engl J Med. 2008;358(7):716-27.
Mizgerd JP. N Engl J Med. 2008;358(7):716-27.
Pneumonia necrosante causada por S.aureus
produtor de Leucocidina Panton-Valentine (PVL)

PNAS | March 23, 2010 | vol. 107 | no. 12 | 5587–5592


Pneumonia Hospitalar

• Pneumonia adquirida após 48 horas de admissão no


hospital.

• As pneumonias hospitalares mais freqüentes estão


associadas com ventilação mecânica, através da
entubação oro traqueal e traqueotomia.
Pneumonia Hospitalar Agentes
etiológicos mais freqüentes

• Enterobacterias: K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter sp;


BGNNF: P.aeruginosa, Acinetobacter sp e outros;

• Legionella sp, Vírus Respiratório Sincicial (VRS) em casos de


surtos e em pacientes imunodeprimidos, assim como
Aspergillus sp e Pneumocystis carinii

• S. aureus (17%); P. aeruginosa (15,6%); Enterobacter sp


(10,2%) K.pneumoniae (7,0%); S. pneumoniae, outras
enterobactéria;Acinetobacter; S. maltophilia.
TRATAMENTO
PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à assistência?

Obter secreção do Trato Resp. Inferior


Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia

Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO


(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)

INÍCIO TARDIO ou
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?

NÃO SIM

LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIOTICOTERAPIA


ANTIBIÓTICO PARA BACTÉRIAS
POTECIALMENTE
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 RESISTENTES
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I
SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE
QUALQUER GRAVIDADE

AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO

S. pneumoniae CEFTRIAXONE
Haemophilus influenzae ou
S. aureus meticilino-sensível
LEVOFLOXACINA,
MOXIFLOXACINA,
ou CIPROFLOXACINA
Bastonetes Gram-negativos sensíveis
Eschericia coli ou
Klebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTAN
Enterobacter species
Proteus species ou
Serratia marcescens ERTAPENEM

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416


ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II
FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO
QUALQUER GRAVIDADE ATS,
2005
AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR
Psedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS
Klebsiella pneumoniae (ESBL) (Cefepime, ceftazidime)
Acinetobacter species ou
CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS
(Imipenem, Meropenem)
ou
BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE
(Piperacilina/Tazobactan)
MAIS
FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)
ou
AMINOGLICOSÍDEO
(amicacina, gentamicina ou tobramicina)
MAIS

S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA

Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou


Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina)
no lugar do aminoglicosídeo
* Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)