Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : An. “ N ”
Tempat Tgl Lahir / Usia : Makassar 5 April 1993 / 10 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Bumi Sudiang Permai
Tgl. Masuk : 21 Oktober 2003
Tgl. Pengkajian : 22 Oktober 2003
Diagnosa Medik : Observasi DHF
Rencana Therapi : Pemeriksaan Hb, Ht, pemasangan infus
2. Ibu
Nama : Ny. “ M “
Usia : 26 Thn
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Alamt : Bumi Sudiang Permai
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau penyakit lain yang
dianggap berbahaya.
- Klien tingal serumah dengan kedua orang tuanya.
A. Pemeriksaan fisik
1. Berat badan : 25 Kg
2. Tinggi badan : 130 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan, tanggal gigi umur 4 tahun
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
- Pertama kali disusui : Sejak dilahirkan
- Cara Pemberian : Menetek/Disusui langsung
- Lama pemberian : Sampai anak usia 2 Tahun
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini :
B. Cairan
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Jam Tidur
Siang 13.00 – 15.30 13.00 – 15.30
Malam 21.00 – 06. 00 20.00 – 05.30
- Pola Tidur Baik Baik
- Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olahraga
F. Personal Hygiene
G. Aktivitas/Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Kegiatan Sehari-hari Sekolah + bermain Tidak ada
- Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
- Penggunaan alat bantu aktifitas
- Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
H. Rekreasi
X. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum klien nampak lemah dan murung
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 37,5 O C
- Nadi : 100 kali permenit
- Tekanan darah : 120 kali permenit
- Respirasi : 28 kali permenit.
3. Antropometri
- Tinggi badan : 136 Cm
- Berat badan : 26 kg
- Lingkar lengan atas : 17 Cm
- Lingkar kepala : 50 Cm
- Lingkar dada : 58 Cm
- Lingkar perut : 52 Cm
4. Sistem pernafasan
Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung, sekret dan polip, tidak adas
pembesaran kelenjar tiroiddan tumor. Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran antero posterior dengan
transfersal 1 : 2, gerakan dada simetris pada saat otot bantu pernafasan berfungsi. Tidak adsa suara nafas
ronchi, whezing, sdtender dan rales.
5. Sistem kardiovasikuler
konjungtiva anemi, bibir pucat, ukuran jantung normal suara jantung S1 Lub, S2 Dub.
6. Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir agak kering, mulut tidak mengalami stomatitis, jumlah gigi 30 buah,
kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan, gaster tidak kembung, gerakan peristaltik usus 13 kali
permenit, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen anus tidak ada lecet
7. Sistem indra
- Mata
Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari penunjuk pemeriksa.
- Hidung
Penciuman baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum, tidak terdapat sekret dihidung.
- Telinga
Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik,
mampu mendengar suara jam tangan pemeriksa terdekat hinggajarak 30 cm..
8. Sistem syaraf
- Fungsi serebral
Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit dan mengalami perawatan,
daya ingat klien baik, mampu mengingat nama-nama temannya disekitarnya,serta mampu berbahasa
Indonesia dengan baik. Kesadaran baik dengan nilai GCS Score 15, bicara resiptiive.
- Fungsi cranial
NI : mampu membedakan bau parfum denganbau obat.
: Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari pemeriksa hingga kurang lebih 30 odari samping
pemeriksa.
,IV,VI : Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan anisochor.
: Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik refleks kornea baik.
II : mampu mendengar jam tangan pemeriksa hingga jarak 30 Cm.
: Refleks menelan baik.
: Gerakan palatum normal bergerak.
: Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke sisi yang ditahan pemeriksa.
I : Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang lain.
9. Sistem muskuloskletal
- Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Warna kulit sawomatang, temperatur hangat, tampak kotor, nampak bintik-bintik merah pada kulit.
11.Sistem perkemihan
- Tidak terdsapat edema palpebrae, moon face, edema anasarka, dan nocturia.
12.Sistem immun
- Tidak ada riwayat alergi
ANALISA DATA
( CP. I B )
- TTV :
S : 37,5 o C
TD : 120/80 mmHg
R : 28 kali permenit Absorbsi usus menurun
N : 100 kali permenit
DS :
- Klien merasa cemas dan tak ingin
berlama-lama dirumah sakit.
- Klien tidak tahu apa yang
menyebabkan dirinya sakit.
Proses infeksi virus dengue
DO :
- Klien nampak lemah dan murung. Cemas
DS : -
DO :
- Kulit klien nampak kotor dan terdapat
Penghantaran rangsang ke otak oleh saraf
bintik-bintik merah pada kulit. simpatik/ parasimpatik.
- Kuku klien nampak kasar, kebersihan
kurang terpenuhi.
Dipersepsikan ke otak
Perawatan yang
lama.
Ketidak
tahuan
klien
Cemas
Ketidakmampuan melakukan
perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )
RENCANA KEPERAWATAN
( CP. 3 )
Tgl. NDX dan data Tujuan Rencana tindakan Rasional
penunjang
23 Gangguan pemenuhan Klien menunjukkan pola 1. Beri makanan yang lunak 1. Dgn makanan yang lunak
/10 nutrisi s/d intake yang makan membaik dan dan lembek dan lembek dapat
/03 tidak adekuat. klien menghabiskan porsi mem,udahkan pencernaan
makanan dan klien hingga beban keja usus
nampak segar berkurang.
2. Makanan yang berfariasi
dapat merangsang nafsu
2. beri makanan berupa nasi makan
secara diet 3. untuk mengganti asupan
makanan secara bertahap.
4. Dengan pemberian vitamin
3. Beri makanan dalam porsi dapat membantu dalam
kecil dan frekuensi sering merangsang nafsu makan.
4. Kolaborasi untuk5. dapat membantu
pemberian vitamin. menurunkan suhu tubuh.
6. Membantu klien untuk
dapat merasa lebih tenang
dan dapat beristirahat tanpa
Gangguan pola tidur s/d Klien menunjukkan pola 5. Beri kompres hangat gangguan
23 peningkatan suhu tubuh tidur membaik dan 7. kafein dapat
/10 penurtunan suhu tubuh memperlambat klien untuk
/03 6. Beri lingkungan yang tidur.
tenang dan nyaman
8.
Dapat mengidentifikasi
penyebab kecemasan klien
7. batasi masukan makanan
9. Agar klien dsapat tabah
dan minuman yang dsan tegas menghadapi
mengandung kafein cobaan dari tuhan
CATATAN TINDAKAN
( CP. 4 )
2 08.50 iii. Memberikan kompres hangat kepada klien dengan hasil suhu tubuh
36,8 o C
09.00 iv. Menganjurkan kepada anggota keluarga klien untuk dapat memberikan
kesempatan klien agar dapat beristirahat dengan hasil klien dapat beristirahat
dengan tenang.
vii. Memberika dorongan spiritual sesuai dengan agama dan kepercayaan klien
10.00
viii. Memberikan HE kepada klien tentang penyakit yang ia alami.
10.15 ix. Membantu klien melakukan aktifitas perawatan diri klien seperti potong
kuku dengan hasil klien tidak lagi kotor.
4 10.30
x. Melatih klien melakukan aktifitas sesuai kemampuan yang klien miliki
dengan hasil klien mampu beraktifitas ringan sesuai dengan kemampuannya
11.00 seperti makan dan gosok gigi.
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 )
24/ 2 08.30 S : Klien mengatakan suhu badannya tidak sepanas kemarin dan sudah
10/03 bisa tidur dengan nyenyak
O : Klien kelihatan baru bangun tidur dan suhu badannya 36,5 o C
A : Masalah teratasi
P:-
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
1. Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrhagic Fever) ialah suatu penyakit yang disebabkan
oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.
2. Demam Berdarah Dengue ialah suatu penyakit demam berat yang sering mematikan, disebabkan
oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis dan pada kasus berat, sindrom syok
kehilangan protein.
B. Etiologi
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes Aegypti. Infeksi
dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan
tetapi tidak ada perlndungan terhadap serotipe lain.
Badannya kecil, warnanya hitam dan berbelang-belang, menggigit pada siang hari, badannya datar saat
hinggap, hidup di tempat-tempat yang gelap (terhindar dari sinar matahari, jarak terbangnya kurang dari
100 M dan senang menggigit manusia). Aedes Aegypti betina mempunyai kebiasaan berulang (multi
diters) yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat.
· Virus dengue akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dan kemudian
bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah komplek virus antibodi, dalam sirkulasi akan
mengakt,ivasi sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida
yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor
meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma mealui endotel
dinding itu.
· Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagalasi
(protambin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan
hebat, teutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
· Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,
menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatesis
hemoragik. Renjatan terjadi secara akut.
· Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh
darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hypovolemik. Apabila tidak diatasi bisa
terjadi anoksia jangan asidosis dan kematian.
D. Gambaran Klinis
Infeksi virus dengue mengakibatkan manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari asimtomatik,
penyakit paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue sampai syndrome syok
dengue. Timbulnya bervariasi berdasarkan derajat Demam berdarah dengue.
· Fase pertama yang relatif ringan dengan demam mulai mendadak, malaise muntah, nyeri kepala,
anoreksia, dan batuk.
· Pada fase kedua ini penderita biasanya menderita ekstremitas dingin, lembab, badan panas, maka
merah, keringat banyak, gelisah, iritabel, dan nyeri mid-epigastrik. Seringkali ada petekie tersebar
pada dahi dan tungkai, ekimosis spontan mungkin tampak, dan mudah memar serta berdarah pada
tempat fungsi vena adalah lazim. Ruam makular atau makulopopular mungkin muncul dan
mungkin ada sianosis sekeliling mulut dan perifer. Nadi lemah cepat dan kecil dan suara jantung
halus. Hati mungkin membesar sampai 4-6 cm dibawah tepi costa dan biasanya keras agak nyeri.
Kurang dari 10% penderita ekimosis atau perdarahan saluran cerna yang nyata, biasanya pasca
masa syok yang tidak terkoreksi.
Menurut patokan dari WHO pada tahun 1975, diagnosa DBD (DHF) harus berdasarkan adanya
gejala klinik sebagai berikut :
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari (tanpa sebab jelas).
2. Manifestasi perdarahan: paling tidak terdapat uji turnikel positif dari adanya salah satu bentuk perdarahan
yang lain misalnya positif, ekimosis, epistaksis, perdarahan yang lain misalnya petekel, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, melena, atau hematomesis.
4. Syok yang ditandai nadi lemah, cepat, disertai tekanan nadi yang menurun (menjadi 20 mmHg atau
kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), disertai kulit
yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul
sianosis disekitar mulut.
Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit dan atau perdarahan lain.
Derajat III : Kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah, hipotensi kulit dingin, lembab, gelisah.
Derajat IV : Renjatan berat, denyut nadi dan tekanan darah tidak dapat diukur.
F. Pemeriksaan Diagnostik
· Darah lengkap : hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20% atau lebih) trombositopeni
(100.00/mm3 atau kurang).
G. Penatalaksanaan Terapeutik
· Minum banyak 1,5-2 liter/24 jam dengan air teh, gula atau susu.
· Pemberian cairan melalui infus, dilakukan jika pasien mengalami kesulitan minum dan nilai hematokrit
cenderung meningkat.
H. Tanda-Tanda Perdarahan
1. Karena manipulasi
Rumpel leed test
a. Teknik
- Pompa lagi balon tensimeter sampai patokan tadi lalu kunci dan pertahankan sampai 5 menit.
- Kemudian lihat apakah ada petekie / tidak didaerah vola lengan bawah.
b. Kriteria :
2. Perdarahan spontan
a. Petekil/ ekimosis
b. Perdarahan gusi
c. Epistakeis
d. Hematomesis/ melena
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
DHF dapat menyerang dewasa atau anak-anak terutama anak berumur < 15 tahun. Endemik
didaerah Asia tropik.
Panas / demam.
Demam mendadak selama 2-7 hari dan kemudian demam turun dengan tanda-tanda lemah, ujung-
ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin dan lembab.
Demam disertai lemah, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri pada anggota badan, punggung,
sendi, kepala dan perut, nyeri ulu hati, konstipasi atau diare.
Ada kemungkinan anak yang telah terjangkau penyakit DHF bisa berulang DHF lagi, Tetapi
penyakit ini tidak ada hubungannya dengan penyakit yang pernah diderita dahulu.
Penyakit DHF bisa dibawa oleh nyamuk jadi jika dalam satu keluarga ada yang menderita penyakit
ini kemungkinan tertular itu besar.
Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat nyamuk ini adalah lingkungan yang kurang
pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas and ban bekas.
1.8 ADL
itas : Lebih banyak berdiam di rumah selama musim hujan dapat terjadi nyeri otot dan sendi, pegal-pegal pada
seluruh tubuh, menurunnya aktifitas bermain.
ahat tidur : Dapat terganggu karena panas, sakit kepala dan nyeri.
ersonal hygiene : Pegal-pegal pada seluruh tubuh saat panas dapat meningkatkan ketergantungan kebutuhan
perawatan diri.
1.9 Pemeriksaan
daan umum : Suhu tubuh tinggi (39,4 – 41,1 0C), menggigit hipotensi,nadi cepat dan lemah.
. Abdomen : pada palpasi teraba pembesaran hati dan limfe pada keadaan dehidrasi turgor kulit menurun.
1. 10 Pemeriksaan Penunjang
2) Trombositopenia (≤100.000/ml).
4) Ig.D.dengue positif.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan keletihan, malaise sekunder akibat DHF.
6. Kecemasan ringan berhubungan dengan kondisi pasien yang memburuk dan perdarahan yang dialammi
pasien.
3. PERENCANAAN
A. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Dx I
Kriteria hasil :
Rencana tindakan :
b. Observasi tanda-tanda vital (suhu, tensi, nadi, pernafasan tiap 3 jam atau lebih sering).
Rasional : Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi
dengan asupan yang banyak.
2. Dx II
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah,
dan demam.
Kriteria hasil :
c. Ubun-ubun datar.
Rencana tindakan :
Rasional : Menetapkan data dasar untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya.
b. Observasi tanda-tanda syok (nadi lemah dan cepat, tensi menurun akral dingin, kesadaran menurun,
gelisah)
Rasional : Mengetahui tanda syok sedini mungkin sehingga dapat segera dilakukan tindakan.
c. Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit turun, ubun-ubun cekung produksi urin turun).
Rasional : Mengetahui derajat dehidrasi (turgor kulit turun, ubun-ubun cekung produksi urin turun).
Rasional : Asupan cairan sangat diperhatikan untuk menambah volume cairan tubuh.
e. Kolaborasi pemberian cairan intravena RL, glukosa 5% dalam half strenght NaCl 0,9%, Dextran L 40.
f. Rasional : Pemberian cairan ini sangat penting bagi pasien yang mengalami defisit volume cairan
dengan keadaan umum yang buruk karena cairan ini langsung masuk ke pembuluh darah.
3. Dx III
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah dan anoreksia.
Tujuan :
Kriteria hasil :
Rencana tindakan :
c. Sajikan makanan yang menarik, merangsang selera dan dalam suasana yang menyenangkan.
Rasional : Makan dalam porsi besar/ banyak lebih sulit dikonsumsi saat pasien anoreksia.
Rasional : Memberikan bantuan untuk menetapkan diet dan merencanakan pertemuan secara individual
bila diperlukan.
4. Dx IV
Kriteria hasil :
Rencana tindakan :
a. Kaji dan catat tanda-tanda vital (kualitas dan frekuensi nadi, tensi, capilary reffil).
Rasional : Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui penurunan perfusi ke jaringan.
b. Kaji dan catat sirkulasi pada ekstrimitas (suhu kelembaban, dan warna).
Rasional : Suhu dingin, warna pucat pada ekstrimitas menunjukkan sirkulasi darah kurang adekuat.
c. Nilai kemungkinan kematian jaringan pada ekstrimitas seperti dingin, nyeri, pembengkakan, kaki.
Rasional : Mengetahui tanda kematian jaringan ekstrimitas lebih awal dapat berguna untuk mencegah kematian
jaringan.
5. Dx V
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan keletihan malaise sekunder akibat DHF.
Tujuan : Rasa nyaman pasien terpenuhi dengan kriteria nyeri berkurang atau hilang.
Rencana tindakan :
a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10).
Rasional : Mengetahui nyeri yang dialami pasien sehingga perawat dapat menentukan cara mengatasinya.
Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan
masalah klien.
c. Berikan posisi yang nyaman dan ciptakan suasana ruangan yang tenang.
Rasional : Posisi yang nyaman dan situasi yang tenang dapat membuat perasaan yang nyaman pada pasien.
d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri dengan mainan, membaca
buku cerita.
Rasional : Dengan melakukan aktifitas lain pasien dapat sedi kit mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri.
e. Kolaborasi pemberian obat-obatan analgesik.
6. Dx VI
Kecemasan ringan berhubungan dengan kondisi pasien yang memburuk dan perdarahan yang dialami
pasien.
Tujuan :
Rencana tindakan :
Rasional : Menjalin hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien/ keluarga.
Rasional : Jawaban jujur dan benar akan menumbuhkan kepercayaan pasien pada perawat.
4. PELAKSANAAN
Prinsip-prinsip pelaksanaan rencana askep pada anak dengan DBD/ DHF.
5. EVALUASI
DAFTAR PUSTAKA
Nelson, 2000, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian II, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.