Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DISUSUN OLEH :
2018
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An ”A” DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN PADA KASUS PNEUMONIA DI GILI NANGGU RUANG 111
RSUDP NTB DARI TANGGAL 21 s/d 23 MEI 2018
A. KONSEP TEORI
1. Definisi
2
4. Pernfasan cuping hidung.
5. Terdapat gejala sianosis atau kulit kebiru-biruan kekurangan oksigen.
6. Umur bayi kurang dari dua bulan yang disertai nafas cepat 60 x/menit.
b. Pneumonia sedang ditandai apabila terdapat gejala:
1. Nafas cepat (sesak nafas) yang dimaksud adalah:
1. Anak usia 2-12 bulan apabila frekuensi nafas 50x/menit atau lebih.
2. Anak 1-5 tahun frekuensi nafas 40x/menit atau lebih.
2. Ada tarikan dinding dada bagian bawah.
3. Ada gejala whizing.
4. Ada demam.
5. Kesadaran masih baik.
c. Bukan pneumonia, apabila tidak ada tanda-tanda pneumonia atau penyakit
sangat berat (Nursalam, 2011) tanda dan gejala bukan pneumonia:
1. Batuk dan filek biasa
2. Tidak ditemukan tarikan dinding dada bawah
3. Tidak ditemukan nafas cepat
4. Tidak ada sesak nafas
3
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat trapi. Penyebab
infeksi berupa kuman pathogen atau mikroorganisme yang biasanya
nonvirilen, berupa bakteri, virus dan jamur.
b. Berdasarkan bakteri penyebabnya
Sebagian besar pneunomia disebabkan oleh bakteri, yang timbul secara
primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab terserang pneumonia
bakterialis adalah:
1. Streptococuspneumoniae yang menyebabkan pneunomia stertococus
2. Bakteri staphilococus aureus dan stertococus beta hemoliticus group
juga sering menyebabkan pneumomia. Pneumonia bakteri atau tipikal
dapat terjadi pada semua umur. Beberapa bakteri mempunyai tendensi
menyerang seseorang yang peka misalnya: clpsiela pada penderita
alkholik stphilacocus pada penderita paska inpeksi influenza dan
pneunomia atipikal yang disebabkan oleh mikroplasma,lezionela dan
chamadia.
c. Disebabkan oleh virus yaitu virus influenza
Disebabkan oleh mikroplasma, suatu pneunomia yang relatif sering
dijumpai,disebabkan oleh suatu mikroorganisme berdasarkan beberapa
aspeknya, berada diantara bakteri dan virus:
1. Individu yang mengidap acquired imonodefisiensi sindrom
(AIDS) sering mengalami pneumonia.
2. Individu yang terlalu lama berada di ruang yang terdapat aerosol dari air
yang tergenang,misalnya dari unit pendingin ruang yaitu AC atau alat
pelembab yang kotor bisa menyebabkan pneumonia legionela.
3. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung karena muntah atau air
akibat tenggelam dapat mengidap pneumonia aspirasi. Bagi individu
tersebut, bahan yang teraspirasi itu sendiri yang menyebabkan
pneumonia, bukan microorganisme mencetuskan suatu reaksi
peradangan.
d. Disebabkan oleh jamur dan sering merupakan infeksi sekunder prediksi
terutama pada penderita dengan daya tahan tubuh yang lemah
(Imonocompromised):
Jadi etiologi pneumonia dapat disebabkan oleh:
1. Bermacam golonga microorganisme, yaitu disebabkan oleh:
1) Bakteri : setoptococus pneumonia, stephylococus aureus
4
2) Virus : influenza, parainfluenza,adenofirus
3) Jamur :kandidiasis,histoplasmosis, aspergiposis, cocidioidoimicocis,
criptococosis, pneumocytiscarini.
4) Aspirasi : makanan, cairan lambung.
5) Inhalasi : racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas
2. Virus antara lain :
1) Virus influenza
2) Virus parainfluenza
3) Adenovirus
4) Rhenovirus
5) Virus herpes simpleks
6) Mikroplasma (menyerang anak diatas usia belita)(Misnadiarly,2012).
5
Pathway :
Cairan menekan
syaraf Tertelan ke lambung
Mual muntah
MRS
Hospitalisasi Family center problem
Perpisahan,
Tindakan
Lingkungan Situasi Krisis
Invasif Kurangnya
baru
informasi
6
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut Betz dan Sowden (2013) dapat dilakukan antara
lain:
a. Kajian foto thorak diagnostic, digunakan untuk melihat adanya infeksi di paru
dan status pulmoner (untuk mengkaji perubahan pada paru-paru).
b. Nilai analisa gas darah, untuk mengevaluasi status kardiopulmoner sehubung
dengan oksigensi.
c. Hitung darah lengkap dengan hitung jenis untuk menetapkan adanya
anemia,infeksi dan proses inflamasi.
d. Pewarnaan gram (darah) untuk seleksi awal antimikroba.
e. Tes kulit untuk tuberkulin mengesampingkan kemungkinan TB jika anak tidak
berespon terhadap pengobatan.
f. Jumlah leukosit pada pneumonia bakterial.
g. Tes fungsi paru, digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan luas
dan beratnya penyakit dan membantu mendiagnosis keadaan.
h. Spirometri statik, digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi.
i. Kultur darah-spesimen darah untuk menetapkan agen penyebabnya seperti virus
dan bakteri.
j. Kultur cairan pleuraspesimen cairan dari rogga pleura untuk menetapkan agen
penyebab seperti bakteri dan virus.
k. Bronkoskopi, digunakan untuk melihat dan memanipulasi cabang-cabang utama
dari pohon trakeobronkhial: jaringan yang diambil untuk diuji diagnostik,secara
terapeutik digunakan untuk menetapkan dan mengangkat benda asing.
l. Biopsi paru selama torakotomi, jaringan paru dieksisi untuk melakukan kajian
diagnostik.
Sedangkan menurut Egram (2011), pemeriksaan menunjang meliputi:
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Leukosit, umumnya pneumonia bakteri didapatkan leukositesis dengan
predominan polimorfonuklear.Leukosit menunjukan prognosis yang buruk.
b. Cairan pleura, eksudat dengan sel polimorfonuklear 300-100.000/mm.
Protein diatas 2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa darah.
c. Titer antistreptolisin serum, pada infeksi streptokokus meningkat dan dapat
menyokong diagnosa.
d. Kadang ditemukan anemia ringan dan berat.
7
2. Pemeriksaan mikrobiologi
a. Spesimen: usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau sputum
darah,aspirasi trakhea fungsi pleura, aspirasi paru.
b. Diagnosa definitif jika kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau
aspirasi paru.
3. Pemeriksaan imunologis
a. Sebagai upaya untuk mendiagnosis dengan cepat.
b. Mendeteksi baik antigen maupun antigen spesifik terhadap kuman penyebab
pneumonia.
c. Spesimen: darah atau urin.
4. Pemeriksaan radiologis, gambaran radiologis berbeda-beda untuk tiap
mikroorganisme penyebab pneumonia:
a. Pneumonia pneumonokokus: gambaran radiologinya bervariasi dari infiltrasi
ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata (bronkopneumonia) kedua
lapangan paru atau konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Bayi
dan anak-anak gambaran konsolidasi lobus jarang ditemukan.
b. Pneumonia streptokokus, gambaran radiologik menunjukan
bronkopneumonia difus atau infiltrate interstialis. Sering diderita efusi
pleura yang berat, kadang terdapat adenopatihilus.
a. Pneumonia stapilokokus, gambaran radiologinya tidak khas pada pemulaan
penyakit, infiltrat mula-mula berupa bercak-bercak kemudian memadat dan
mengenai keseluruhan lobus atau hemithoraks. Perpadatan hemithoraks
umumnya penekanan (65%), <20% mengenai kedua paru.
6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
Menurut Ngastiah, penatalaksanaan medis pada pneumonia adalah:
Pengobatan berdasarkan etiologi dan uji resitensi, akan tetapi, karena hal itu
perlu waktu dan klien perlu terapi secepatnya maka biasanya yang diberikan:
1) Penisilin 50000 u/kg bb/hari, ditambah dengan cluoromfenikol 50-70 mg/kg
bb/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti
ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4-5 hari.
2) Pemberian oksigen dan cairan intravena, biasanya diperlukan campuran
glukosa 5% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3 :1 ditambah larutan HCl
10%, 500 ml/ botol infus.
8
3) Karena sebagian klien jatuh kedalam metabolik akibat kurang makanan dan
hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan hasil analisis gas
darah arteri.
4) Klien pneumonia ringan tidak usah dirawat di rumah sakit.
b. Penatalaksanaan keperawatan
a. Menjaga kelancaran
1) Pernafasan pada anak
Pernafasan pada anak dengan pneumonia berat dalam keadaan dispneu
dan sianosis karena adanya radang paru dan banyaknya lendir didalam
broncus/paru:
a) Agar anak dapat bernafas secara lancar, lendir tersebut harus
dikeluarkan dan untuk memenuhi kebutuhan 02 perlu dibantu dengan
mengeluarkan 02 21x/menit secara nasal.
b) Pada anak yang agak besar (sudah mengerti) berikan sikap setengah
duduk, longgarkan pakaian yang menyekat seperti ikat pinggang,
kaos yang agak sempit.
c) Ajarkan jika ia batuk lendirnya harus dikeluarkan dan katakan kalau
lendir tersebut tidak dikeluarkan maka sesak yang dialami tidak akan
segera sembuh (sediakan kertas tisu dan tempat penampungan).
d) Berikan kepada anak agar ia tidak selalu miring ke arah dada yang
sakit, boleh duduk atau miring ke bagian dada yang lain.
2) Pada bayi
a) Berikan dengan letak kepala ekstensi dengan memberikan ganjalan
dibawah bahu.
b) Bukalah pakaian yang ketat seperti gurita,atau celana yang ada
karetnya.
c) Hisaplah lendir dan berikan O2secara teratur sampai 21x/menit.
d) Penghisapan lendir harus sering, yaitu pada saat terlihat lendir
didalam mulut, pada waktu akan memberikan miuman, mengubah
sikap berbaring atau tindakan lain.
e) Perhatikan dengan cermat pemberian infus, perhatikan apakah infus
lancar.
9
b. Kebutuhan istirahat
Anak dengan pneumonia adalah klienlemah, suhu tubuhnyatinggi,sering
hipereksia, maka klien perlu cukup istirahat, semua kebutuhan pasien harus
dibantu di tempat tidur. Usahakan pemberian obat secara tepat. Pengambilan
bahan pemeriksaan atau pemberian suntikan jangan dilakukan saat klien
sedang tidur. Usahakan keadaan tenang dan nyaman agar klien dapat
istirahat sebaik-baiknya atau terlalu rapat karena dapat menyebabkan sesak
nafas.
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Anak pneumonia hampir slalu mengalami masukan makanan yang kurang.
Suhu tubuh yang tinggi selama beberapa hari dan masuk cairan yang kurang
dapat menyebabakan dehidrasi dan kekurangan kalori dipasang infus dengan
cairan glukosa 5% NaCl 0,9% dalam perbandingan 3:1 ditambah HCl 10
meq/500ml/botol infus. Pada bayi yang masih minum ASIekslusif, bila tidak
terlalu sesak ia boleh menetek, selain memperoleh infus. Beritahukan ibunya
agar pada waktu bayi menetek puting susunya sering-sering dikeluarkan
untuk memberikan bayi bernafas.
d. Mengontrol suhu tubuh
Anak dengan pneumonia sewaktu-waktu dapat mengalami hiperpireksia.
Untuk ini maka suhu tubuh harus dikontrol tiap jam selain usahakan untuk
menurunkan suhu dengan memberikan kompres dingin dan obat-obatan.
Satu jam setelah dikompres dicek kembali apakah suhu tubuh sudah turun
10
2. Robert Sears
Masa bayi berkisar umur 2 minggu sampai 2 tahun. Pada masa ini masih sibuk
dengan dirinya sendiri. Proses asosialisasi berkembang dengan lambat, bayi lebih
mementingkan kebutuhanya sendiri dan belajar berbagai cara untuk memenuhinya.
Bayi sebenarnya banyak menuntut dan menguasai lingkungan. Pada masa inilah
kepribadian dasar seorang dibangun.
3. Erik Erickson
Masa balita (1-3 tahun), pada masa ini anak sedang belajar untuk menegakkan
kemandiriannya, namun ia belum dapat berpikir secara diskriminatif. Olek karena
itu perlu mendapatkan bimbingan secara tegas. Meskipun lingkungan yang
mengharapkan anak untuk dapat mandiri, anakpun masih perlu dilindungi terhadap
pengelaman yang menimbulkan rasa ragu dan malu.
4. Sigmun Freud
Fase anak (1-3 tahun), pada masa ini anak mulai menunjukkan sifat keakuannya,
sikap yang sangat narasitik dan egoistic. Ia pun belajar mulai kenal dengan
tubuhnya sendiri dan mendapatkan kepuasan dari pengelaman autoerotiknya.
Sesuai dengan namanya “fase anal” salah satu tugas utamanya adalah latihan
kebersihan atau disebut “toilet training” perkembangan bahasa.
12
zat gizi akan meningkatkan kerentanan dan beratnya infeksi suatu
penyakit seperti pneumonia (Dailure,2000).
2. Status imunisasi
Kekebalan dapat dibawasi secara bawaan, keadaan ini dapat dijumpai
pada balita umur 5-9 bulan, dengan adanya kekebalan ini balita terhindar
dari penyakit. Dikarenakan kekebalan bawaan hanya bersifat sementara,
maka diperlukan imunisasi untuk tetap mempertahankan kekebalan yang
ada padabalita (Depkes RI, 2004). Salah satu strategi pencegahan untuk
mengurangi kesakitan dan kematian akibat peneumoni adalah dengan
pemberian imunisasi. Melalui imunisasi diharapkan dapat menurunkan
angka kesakitan dan kematian penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi.
3. Pemberian ASI (Air Susu Ibu)
Asi yang diberikan pada bayi hingga usia 4 bulan selainsebagai bhan
makanan bayi juga berfungsi sebagai pelindung dari penyakit dan infeksi,
karena dapat mencegah pneumonia oleh bakteri dan virus. Riwayat
pemberian ASI yang buruk menjadi salah satu factor risiko yang dapat
meningkatkan kejadian pneumonia pada balita (Dailure, 2000).
4. Umur anak
Umur merupakan factor risiko yang berhubungan dengan kejadian
pneumonia. Risiko untuk terkena pneumonia lebih besar pada anak umur
dibawah 2 tahun dibandingkan yang lebih tua, hal ini dikarenakan status
kerentanan anak dibawah 2 tahun belum sempurna dan lumen saluran
napas yang masih sempit (Daulaire,2000).
b. Factor lingkungan
Lingkungan khususnya perumhan sangat berpengaruh pada
peningkatan resiko terjadinya pneumonia. Perumahan yang padat dan sempit,
kotoran dan tidak mempunyai sarana air bersih menyebabkan balita sering
berhubungan dengan berbagai kuman penyakit menukar dan terinfeksi oleh
berbagi kuman yang berasal dari tempat kotor tersebut(depkes RI,2004),yang
berpengaruh diantaranya:
1. Ventilasi
Ventilasi berguna untuk penyediaan udara kedalam
danpengeluaran udara kotor dari tempat yang tertutup.termasuk ventilasi
adalah jendela dan penghawaan dengan persyaratan minimal 10% dari
13
luas lantai.kurangnya ventilasi akan menyebabkan naikknya kelembaban
udara.keklembaban yang tinggi merupakan media untuk berkembangya
bakteri terutama baktero pantogen(semedi,2001).
2. Volusi udara
Pencemaran udara yang terjadidi dalm rumah umumnya
disebabkan oleh volusi di dalam dapur.asap dari bahan bakar kayi
merupakan factor resiko terhadap kejadian pneumoni pada balita.volusi
uadar di dalam rumah juga dapat disebabkan oleh asap rokok,kompor
gas,alat pemanas ruangan,dan juga akibat pembakaran yang tidak
sempurna dari sepeda motor(lubis.1989)
10. Pencegahan penyakit peneumonia
Untuk mencegah pneumonia perlu p1artisipasi aktif dari masyarakat atau
keluarga terutama ibu rumah tangga, karena pneumonia sangat dipengerahui oleh
kebersihan di dalam dan di luar rumah. Pencegahan pneumonia bertujuan untuk
menghindari terjadinya penyakit pneumonia pada balita. Berikut adalah upaya untuk
mencegah terjadinya penyakit pneumonia :
1. Perawatan selama masa kehamilan
Untuk mencegah risiko bayi dengan berat badan lahir rendah, perlu gizi
ibu selama kehamilan dengan mengkonsumsi zat-zat bergizi yang cukup bagi
kesehatan ibu dan pertumbuhan janin dalam kandungan serta pencegahan
terhadap hal-hal yang memungkinkan terkenanya infeksi selama kehamilan.
2. Perbaikan gizi balita
Untuk mencegah risiko pneumonia pada balita yang disebabkan karena
malnutrisi, sebaiknya dilakukan dengan pemberian ASI pada bayi neonatal
sampai umur 2 tahun. Karena ASI terjamin kebersihannya, tidak
terkontaminasi serta mengandung factor-faktor antibody sehingga dapat
memberikan perlindungan dan ketahanan terhadap infeksi virus dan bakteri.
Oleh karena itu, balita yang mendapat ASI secara ekslusif lebih tahan infeksi
dibandingkan balita yang tidak mendapatkannya.
3. Memberikan imunisasi lengkap pada anak
Untuk mencegah pneumonia dapat dilakukan dengan pemberian
imunisasi yang memadai, yaitu imunisasi anak campak pada anak umur 9
bulan, imunisasi DPT(Difteri, Pertusis, Tetanus) sebanyak 3 kali yaitu pada
umur 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan.
14
4. Memberikan anak sedini mungkin apabila terserang batuk
Balita yang menderita batuk harus segera diberi pengobatan yang
sesuai untuk mencegah terjadinya penyakit batuk pilek biasa menjadi batuk
yang disertai dengan napas cepat/sesak napas.
5. Mengurangi polusi di dalam dan diluar rumah
Untuk mencegah pneumonia disarankan agar kadar debu dan asap
diturunkan dengan cara mengganti bahan bakar kayu dan tidak membawa
balita ke dapur serta membuat lubang ventilasi yang cukup. Selain itu asap
rokok, lingkungan tidak bersih, cuaca panas, cuaca dingin, perubahan cuaca
dan masuk angin sebagai factor yang member kecendrungan untuk terkena
penyakit pneumonia.
6. Menjauhkan balita dari penderita batuk
Balita sangat rentan terserang penyakit terutama penyakit pada saluran
pernapasan. Karena itu jauhkanlah balita dari orang yang terserang penyakit
batuk. Udara napas seperti batuk dan bersin-bersin dapat menularkan
peneumonia pada orang lain. Karena bentuk penyakit ini menyebar dengan
droplet, infeksi akan menyebar dengan mudah. Perbaikan rumah akan
menyebabkan berkurangnya penyakit saluran napas yang berat. Semua anak
yang sehat sesekali akan menderita salesma (radang selaput lender pada
hidung), tetapi sebagian besar mereka menjadi pneumonia karena malnutrisi
15
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian meupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui permasalahan
yang ada. Untuk melakukan langkah pertama ini dibutuhkan pengetahuan dan
kemampuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat diantaranya pengetahuan
tentang kebutuhan atau bio-psiko-sosial dan spiritual, bagi manusia yang memandang
manusia dari segi aspek biologis,pikologis, sosial dan tinjauan dari aspek spiritual juga
pengetahuan akan kebutuhan pengembangan manusia (tumbuh kembang dari
kebutuhan dasarnya) pengetahuan darikonsep sehat dan sakit,pengetahuan tentang
patofosiologi dan penyakit yang dialami,pengetahuan tentang sistem keluarga dan
kultur budaya serta nilai keyakinan yang dialami klien ( Hidayat, 2011).
1. Data demografi
a. Identitas klien : nama,umur (lebih sering terkena pada bayi dan balita karena
sistem pertahan tubuh masih belum stabil), penyakit pneumonia dapat terjadi
pada semua jenis kelamin, suku/bangsa, agama,alamat (lebih berisiko terkena
pada lingkungan yang kumuh, kotor atau dengan rumah yang peroses
pencahayaan dan ventilasi kurang karena dengan kondisi ini mempercepat
pertumbuhan bakteri atau virus penyebab pneumonia).
b. Identitas penanggung jawab: nama orangtua,umur,jenis kelamin,pendidikan
(karena tingkat pendidikan mempengaruhi tingkat pemahaman penanggung
jawab tentang kondisi penyakit klien dan cara mengatasi penyakit
klien),agama,pekerjaan, alamat, data ini sangat diperlukan karena
penanggung jawab adalah orang yang bisa perawat hubungi saat akan
dilakukan suatu tindakan.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama yang sering timbul pada pneumonia adalah yang
ditandai keluhan menggigil,demam lebih dari 400C sesak, batuk, bunyi
nafas menggi, whizing, ronchi, pernafasan cuping hidung, letergis, kejang-
kejang (Nursalam, 2011).
b. Riwayat penyakit saat ini
Pada awalnya keluhan batuk tidak produktif, tapi selanjutnya akan
berkembang menjadi batuk produktif dengan mukus kekuning
16
kuningan,ke hijau hijauan,peningkatan prekuensi nafas lebih dari 40
x/menit, sesak, demam lebih dari 380C dan sesak(Muttaqin, 2012).
c. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya pneumonia sering timbul setelah infeksi saluran nafas atas
infeksi pada hidung dan tenggorokan),resiko tinggi timbul pada
klien dengan riwayat alkohol,infeksi pernafasandan klien dengan
immunosupresi (kelemahan dalam sistem imun) (Nursalam, 2011).
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya apakah didalam keluarga ada yang menderita penyakit
batuk pilek atau influenza karena batuk pilek dan influenza adalah
penyebab awal dari pneumonia (Nursalam, 2011).
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Antenal
Pada saat ibu hamil,pernah mengalami kelainan atau penyakit
apa yang pernah diderita ibu dan apakah pernah memeriksakan
kehamilannya serta riwayat penggunaan alkohol untuk
mengetahui resiko terkena pneumonia.
2. Natal
Apakah selama persalinan mengalami gangguan dan melahirkan
dimana secara normal atau kelainan adanya asfiksia.
3. Post natal
Bagaimana keadaan bayi baru lahir,sehat atau tidak,penilaian
apgar skor normal (7-10).
f. Riwayat imunisasi
Anak yang tidak dapat imunisasi BCG beresiko tinggi untuk
mendapat penyakit infeksi saluran pernafasan seperti pneunomia
karena sistem pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat melawan
infeksi sekunder.
17
Table 2.3.1 Dosis dan cara pemberian imunisasi
NO Vaksin Dosis Cara Jumlah Interval Waktu
pemberian pemberian pemberian
1 BCG 0,05 cc Ic 1x 0-11 bulan
6 TT 0,5 cc Im
(sumber:Depkes, 2010).
g. Riwayat alergi
Biasanya riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3. Riwayat bio, psiko, sosial, spiritual (Virginia Handerson):
a. Pernafasan
Pada anak dengan pneunomia ditemukan nafas tersengal-sengal yang dalam dan
cepat diikut henti nafas yang ditandai dengan denyut jantung yang cepat dan
tampak lemah dan pernafasan yang semakin lemah, anak tanpak sianosis
respirasi lebih dari 40-50x/ menit.
b. Eliminasi
Biasanya pada kasus pneunomia yang perlu dikaji pada eliminasi adalah
frekuensi jumlah dan konsistensi BAB dan BAK.
c. Nutrisi
Biasanya pada anak dengan pneumonia terjadi penurunan nafsu makan
sehingga anak diberikan cairan prenteral untuk mencukupi kebutuhan elektrolit
cairan, kalori juga mengoreksi dehidrasi, asitosis metabolik dan hipoglekemi.
d. Kebutuhan istirahat tidur
Pada anak dengan pneumonia biasanya ditemukan gangguan istirahat tidur
karena adanya sesak dan demam.
e. Kebutuhan keseimbangan tubuh
Biasanya anak dengan pneumonia keseimbangan tubuh/pergerakannya agak
lambat karena terganggu oleh sesaknya.
18
f. Kebutuhan personal hygine
Biasanya personal hygineakan dibantu oleh orang tua dan perawat.
g. Kebutuhan berkomunikasi
Biasanya anak dengan pneumonia akan menangis jika BAB atau BAK,begitu
juga bila anak merasa sesak maka anak akan menangis.
h. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Biasanya anak dengan pneumonia menunjukan rasa tidak aman dan nyaman
dengan menangis seperti jika merasakan perubahan pada tubuhnya anak akan
menunjukan dengan cara menangis dan merasa aman bila bersama ibunya.
i. Kebutuhan berpakaian
Biasanya anak dengan pneumonia berpakaian akan dibantu oleh perawat
ataupun keluarganya.
j. Pengaturan suhu tubuh
Anak dengan pneumonia basanya akan mengalami hipertermi (> 380 C) dengan
suhu tubuh normal 36,5-37,50 C.
k. Kebutuhan spiritual
Biasanya pada anak kebutuhan spiritualnya masih tergantung pada orang tuanya
seperti orang tuanya mengajarkan berdoa keda anaknya.
l. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Pada anak dengan pneunomia tidak mampu beraktifitas seperti biasanya apabila
dalam keadaan lemah kesadarannya menurun apalagi respon terhadap
ransangan serta tonus ototpun menurun.
m. Kebutuhan belajar
Biasanya pada anak dengan pneunomia kurang mampu mengetahui hal-hal
yang berhubungan dengan sekitarnya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum biasanya meliputi ringan,sedang dan berat.
b. Kesadaran
Pada bayi dengan pneunomia menunjukan tingkat kesadaran yang menurun dan
biasa sampai koma.
c. Tanda-tanda vital
1) Pada anak HR (lebih dari110 x/menit), suhu (lebih dari 380C) dan RR (lebih
dari 50 x/menit).
2) Antropometri
Rumusan cara mencari berat badan normal:
19
a) Perkiraan berat badan dengan kilogram
(1) Lahir : 3,25 kg
(2) 3-12 bulan : 1/2x(usia dalam bulan +9) kg
(3) 1-6 tahun : 2x(usia anak dalam tahun)+8 kg
b) Perkiraan tinggi badan dalam sentimeter
(1) Lahir : 50 cm
(2) Umur 1 tahun : 75 cm
(3) 2-12 tahun : 6 x (usia anak)+77cm
c) Periksa Lingkar Lengan atas dalam sentimeter
(1) Lahir : 11 cm
(2) 1-3 tahun : 16 cm
(3) 1 tahun : bertambah 5 cm/tahun
d) Periksa lingkar lengan atas dalam sentimeter
(1) Lahir : 11 cm
(2) 1 tahun : 16 cm
e) Pemeriksaan dengan pengukuran Indeks Masa Tubuh (IMT):
IMT = Berat badan (BB) Kg
(Tinggi badan (TB) m)2
Keterangan:
< 16 : Malnutrisi
16-19 : BB kurang
20-25 : Normal
26-30 : BB lebih
31-40 : Kegemukan sedang menuju berat
>40 : Kegemukan yang tidak wajar
20
d. Pemeriksaan head to toe:
Tabel 2.3.2 Pemeriksaan fisik head to toe
Head to Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
toe
Kepala Bentuk kepala Teraba - -
bulat atau benjolan
lonjong, tidak
kebersihan
rambut, warna
rambut hitam
atau pirang, tidak
ada lesi
Mata Tampak simetris - - -
kiri-kanan,
konjungtiva
anemis, seklera
ikterik, area
gelap di kelopak
mata.
Hidung Adanya - - -
pernafasan
cuping hidung
Wajah Tampak sianosis - - -
Mulut Warna - - -
pucat,kemerahan,
sianosis, pecah-
pecah tidak, gusi
berdarah atau
tidak, lidah
bersih atau tidak.
Telinga Ada secret tidak Ada nyeri - -
tekan
tidak
Leher Tidak tampak - - -
21
pemebsaran
kelenjar tiroid
Dada Ada tarikan - - Biasanya
dinding dada bunyi
tidak whzing
atau ronchi
pada
pneumonia.
Tidak ada
bising aorta
dan mur-
mur, suara
jantung S1
“Lup”, S2
“Dup”
Abdomen Tampak Ada nyeri Ada tidak Peristaltic
kembung tidak, tekan bunyi 3-5 x/menit
ada lesi tidak tidak nyaring
khas
kembung
Ekstremitas Replek bisep (+), Akral - -
trisep (+), teraba
kekuatan otot (1- hangat
5) atau
panas.
Genetalia Bersih tidak, ada - - -
lesi.
Integument Tampak sianosis, - - -
turgor kulit
menurun normal
(2-5 detik)
22
5.Pemeriksaan penunjang
a. Foto rotgen dada (chest x-ray)
Teridentifikasi penyebaran misalnya lobus bronchia, dapat juga
menimbulkan muliple abses empisema (staphilococus),penyebaran atau lokasi
infiltrat (bakterial),atau penyebaran ekstensif infiltrat, pada pnemonia
myckroplasma, gambaran chest x-raymungkin bersih.
b. Pulse oxymetri
Abnomalitas mungkin timbul tergantung luasnya kerusakan paru.
c. Kultur sptum dan darah atau gramstain
Mendapatkan dengan needle biopsi, transtracheal aspiration, fiberotic
bronchoscopy atau biopsi paru terbuka atau untuk mengeluarkan organisme
penyebab,atau didapatkan lebih dari satu jenis kuman,seperti staphylococus
aureus, hemolitye streptococus dan haemophilus influenza
d. Hitung darah lengkap atau Coplete Blood Count (CBC)
Leukositosis biasanya timbul, biarpun nilai sel darah putih rendah pada infeksi
virus, LED (Untuk laju endap darah biasanya ditemukan meningkat).
e. Tes serologik
Membantu membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik.
f. Pemeriksaan fungsi paru
Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar), tekanan saluran
udara meningkat, complience menurun dan akhirnya terjadi hipoksia.
g. Elektrolit
Biasanya pada kasus pneumonia sodium dan klorida mungkin rendah.
h. Bilirubin
Biasanya pada kasus pneumonia bilirubin meningkat.
23
2. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa data
Data yang dikumpulkan harus dianalisa untuk menentukan masalah pasien
adapun analisa data dapat pada pneumonia sebagai berikut:
Table 2.3.3 Analisa data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds : biasanya ibu klien Jamur, virus, Bersihan
mengatakan anaknya batuk protozoa, benda jalan nafas
di sertai dahak asing tidak efektif
Do :
1. Terdapat sputum
2. Terdapat stridor atau Masuk ke alveoli
nafas bunyi saat
inspirasi
3. Ronchi, wheezing Proses peradangan
4. RR meningkat (lebih
dari 40 x/menit)
Infeksi
Akumulasi sputum
di jalan nafas
2 Ds : biasanya ibu klien Peningkatan Pola nafas
mengatakan anaknya sesak. konsentrasi cairan tidak efektif.
Do : alveoli
a. Terdapat tarikan dinding
dada
b. Frekuensi nafas lebih Tekanan hirostatik
dari 40x/menit meningkat, tekanan
c. Sianosis osmosis meningkat
d. Terdapat whizing
24
e. Terdapat sputum
Difusi
Akumulasi cairan
alveoli
3 Ds :biasanya ibu klien Jamur, virus, Hipertermi
mengatakan anaknya protozoa, benda
demam. asing
Do :
a. Suhu tubuh lebih dari
380C Masuk ke alveoli
b. Badan kemerahan
c. Anak rewel
d. Akral hangat Proses pradangan
e. Kulit memerah
f. Ibu gelisah
4 Ds : biasanya ibu klien Jamur,virus,protozo, Gangguan
mengatakan anaknya tidak benda asing nutrisis
ada nafsu makan. kurang dari
Do : kebutuhan
a. Nafsu makan menurun Masuk ke alveoli
b. BB menurun
c. Anak lemas
Proses pradangan
Infeksi
Produksi sputum
meningkat
25
Tertelan ke lambung
Peningkatan asam
lambung
Mual,muntah
(anoreksia)
5 Ds : biasanya ibu klien, Pneumonia Kurang
mengatakan tidak pengetahuan
mengetahui tentang orang tua
penyakit anaknya. Masuk rumah sakit
Do :
a. Ibu klien tidak
mengetahui tanda gejala Stressor hospitalisasi
penyakit anaknya
b. Ibu klien tidak
mengetahui penyakit
anaknya Kurang informasi
c. Ibu klien tidak
mengetahui penyakit
yang di derita anaknya
berbahaya.
6 DS: biasanya ibu klien Hospitalisasi Kecemasan
mengatakan merasa cemas
dengan kondisi anaknya Perpisahan
saat ini.
DO:
a. Tampak ibu gelisah, Lingkungan baru
anak rewel
b. Ibu tanpak bingung
Tindakan invasif
26
Situasi krisis
Cemas
27
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan suatu proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah,menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah klien. Perencanaan ini merupakan langkah ke
tiga dalam membuat suatu proses keperawatan. Dalam menentukan tahap
perencanaan bagi perawat diperlukan berbagai pengetahuan tentang kekuatan
dan kelemahan klien, nilai dan kepercayaan klien, batasan praktik keperawatan,
peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam menyelesaikan
masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih dan membuat
strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis instruksi
keperawatan serta kemampuan dalam melaksanakan kerja sama dengan
kesehatan lain.
Pada tahap perencanaan untuk menentukan kriteria hasil berdasarkan
“SMART”:
S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti
ganda).
M : Measurable (tujuan keperawatan harus: dapat diukur,
khususnya tentang prilaku klien: dapat dilihat, didengar,
diraba, dirasakan dan dibau).
A : Achievable (tujuan harus dapat dicapai).
R : Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah).
T: : Time (tujuan keperawatan).
28
2. Batuk hilang 4. Anjarkan pada 4. Memudahkan keluarnya
3. RR dalam rentan klien tentang secret
normal dan tehnik
a. Bayi baru lahir relaksasi nafas 5. Meningkatkan
35 x/menit dalam pengembangan diafragma
b. 1-11 bulan 30 x/ 5. Berikan posisi 6. Nebulizer membantu
menit untuk menghangatkan dan
c. 2 tahun 25 x/ pernafasan yang mengencerkan secret,
menit optimal pisioterafi dada membantu
d. 4-12 tahun 19- 6. Kolaborasi secret untuk keluar.
23 x/menit dalam
e. 14-18 tahun 16- pemberian
18 x/menit nebulizer dan
psioterafi dada
dengan tim
medis.
2 Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Kesadaran menurun
tindakan keperawatan tingkat menunjukkan tanda hipoksia
selama ..x24 jam kesadaran 2. Menetukan adekuatnya
diharapkan pertukaran 2. Observasi warna sirkulasi
gas klien normal kulit 3. Penting untuk pertukaran
dengan kriteria hasi : 3. Monitor abgs gas ke jaringan defekasi
a. Bunyi nafas bersih 4. Kurangi jumlah hb yang ada dan
b. Tidak sianosis aktivitas adanya infeksi
c. Dispneu pada saat 5. Kolaborasi 4. Mempercepat penyembuhan
aktivitas dan dengan tim 5. Untuk pertukaran gas dan
istirahat tidak ada medis dalam mengurai kerja pernafasan,
d. Bga batas normal pemberian kebutuhan akan oksigen.
pco2 : 35-45 mmhg, oksigen sesuai
po2 : 80-100 mmhg kebutuhan
3 Setelah dilakuakn 1. Observasi suhu 1. Indikasi jika ada demam
tindakan keperawatan tubuh setiap 4 2. Pakaian yang tipis akan
selama …x24 jam jam mempercepat penguapan
diharapkan suhu tubuh 2. Lepaskan 3. Memfasilitasi kehilangan
29
dalam batas normal pakaian yang lewat konfeksi
(36-37,5 0C) dengan berlebihan 4. Memfasilitasi kehilangan
kriteria hasil : 3. Tingkatkan lewat konduksi
a. Kulit hangat dan sirkulasi 5. Mengurangi demam
lembab runganan
b. Membran mukosa 4. Berikan
lembab kompres air
hangat
5. Kolaborasi
dengan tim
medis lainnya
dalam
pemberian
antipiretik
sesuai
kebutuhan.
4 Setelah dilakan 1. Observasi BB 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan setiap hari perkembangan keadaan
selama ..x24 jam 2. Identifikasi klien
diharapkan kebutuhan faktor pencetus 2. Untuk mengetahui penyebab
nutri terpenuhu dengan mual muntah mual muntah
kriteria hasil : 3. Berikan 3. Meningkatkan intake nutrisi
a. Klien mendapatkan makanan dengan 4. Untuk meningkatkan nafsu
nutrisi yang adekuat porsi sedikit tapi makan
sesuai dengan sering 5. Untuk meningkatkan nafsu
kebutuhan 4. Anjurkan pemberian makan
b. Menunjukakan BB keluarga untuk 6. Menurunkan efek mual
tetap oral hygiene muntah.
sebelum makan
5. Berikan
lingkungan yang
aman dan tenang
dalam waktu
pembrian makan
30
6. Jadwal
pengobatan
pernafasan
setidaknya 1 jam
sebelum makan.
5 Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui kemampuan
tindakan keperawatan kemampuan keluarga dalam menerima
selama …x 24 jam keluarga untuk informasi
diharapkan keluarga mempelajari 2. Untuk mengetahui
dapat mengetahui informasi penanganan yang akan di
tentang penyakit khusus ajarkan
anaknya dengan 2. Identifikasi 3. Mengurangi ansietas dan
kriteria hasil : keperluan menambang pengetahuan
a. Keluarga dapat informasi yang keluarga
mengetahui tanda di butuhkan 4. Memastikan bahwa keluarga
dan gejala dari 3. Berikan memahami informasi yang
penyakit yang di informasi di sampaikan dan
derita oleh anaknya tentang penyakit penangannya
b. Menyatakan yang di alami
pemahaman kondisi, klien kepada
proses penyakit, dan keluarganya
pengobatannya 4. Pastikan
c. Keluarga tampak keakuratan
tenang umpan balik
dalam
penyampaian
informasi
6 Setelah dilakukan 1. Observasi 1.Mengetahui tingkat
tindakan keperawatan tingkat kecemasan klien
selama …x 24 jam kecemasan anak 2. Untuk mengurangi tingkat
diharapkan: 2. Fasilitasi rasa kecemasan klien.
a. kecemasan teratasi aman dengan
cara ibu ikut 3. Memberikan rasa aman
berperan dalam
31
merawat
anaknya
3. Dorong ibu 4. Megurangi tingkat
untuk terus kecemasan keluarga.
mensuport
anaknya denan 5. Mengurai kecemasan.
cara ibu terus
berada di dekan
anaknya.
4. Jelaskan dengan
sederhana
tentang tindakan
yang akan di
lakukan tujuan,
manfat.
5. Berikan
reinforcement
untuk prilaku
yang positif
32
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam, 2008, Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (Untuk Perawat dan
Bidan),Jakarta:Salemba Medika
33