1

KUESIONER ASPEK SOSIAL EKONOMI BUDAYA (SOSEKBUD)

ALAMAT DAN KODE KUESIONER
STUDI KELAYAKAN KEGIATAN PROYEK PEMBANGUNAN PLTA POKO 130 MW,
01. Kabupaten:
KECAMATAN MESSAWA, KAB. MAMASA - SULAWESI BARAT DAN
KECAMATAN LEMBANG, KAB. PINRANG – SULAWESI SELATAN
02. Kecamatan: Kuesioner ini berisi pertanyaan perihal kondisi ekonomi ekomi budaya untuk
feasibility study / studi kelayakan rencana proyek Pembangunan PLTA POKO 130
MW. Mohon bantuan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam kegiatan survei ini
03. Desa:
agar proyek ini mendapatkan gambaran yang memadai terkait kondisi
masyarakat berikut apa yang menjadi persepsi dan saran-saran untuk kebaikan
04. Kampung dan RT/RW: bersama.
Di akhir survei ini, kami akan meminta kesediaan saudara untuk diambil photo
kondisi tempat tinggal dan tandatangan di lembar kuesioner ini sebagai tanda
05. No Urut Kuesioner bahwa Bapak/Ibu berpartisipasi dalam survei ini secara sadar dan tanpa paksaan
serta telah memberikan informasi yang sebenar-benarnya sejauh yang Bapak/Ibu
ketahui.

Terimakasih atas kerjasama Bapak/Ibu. Mari kita mulai.

Jam mulai: : Jam berakhir: : Waktu Interview (Tgl/Bln/Thn): | |
Nama Pewawancara: Nama Supervisor: Nama Responden:

Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:

Silahkan dicentang (√)

bila 1) Responden menunjukkan KTP atau kartu identitas yang lain, dan 2) Rumah dan responden sudah diambil
gamba

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1 a. Nama Responden (Pemilik Lahan / Penggarap): Bila responden bukan Kepala Keluarga (KK) atau KK namun
b. Nomor Telepon atau HP Responden : bukan target responden, mohon ditanyakan informasi di
c. Nomor KTP/Identitas lain (SIM, Pasport, dll): bawah ini:
o. Nama KK:
d. Umur : Tahun p. Jenis Kelamin KK: 1. Laki-Laki 2. Perempuan
e. Suku: q. Lama tinggal KK di lokasi studi: Tahun
f. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan r. Umur KK: Tahun
g. Pendidikan Formal: s. Suku KK:
1.  Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD 2.  Tamat SD t. Pendidikan Formal KK:
3.  Tamat SMP /MTs 4.  Tamat SMA/SMK/MA 1.  Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD 2.  Tamat SD
5.  Tamat D1/D2/D3 6.  Tamat S1/Perguruan Tinggi 3.  Tamat SMP /MTs 4.  Tamat SMA/SMK/MA
h. Pendidikan Non Formal: 5.  Tamat D1/D2/D3 6.  Tamat S1/Perguruan Tinggi
1.  Tidak Ada 2.  Ada, sebutkan: _______ u. Pendidikan Non Formal KK:
1.  Tidak Ada 2.  Ada, sebutkan: _______
i. Apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang v. Apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang
mengikuti kegiatan training ? mengikuti kegiatan training ?
1.  Ya, sebutkan______ 2.  Tidak 1.  Ya, sebutkan______ 2.  Tidak
 Bisnis/kewirausahaan  Bisnis/kewirausahaan
 Usaha Kecil Mikro  Usaha Kecil Mikro
 Pendidikan kejuruan, sebutkan  Pendidikan kejuruan, sebutkan
 Pendidikan teknik, sebutkan  Pendidikan teknik, sebutkan
 Lainnya, sebutkan  Lainnya, sebutkan
j. Status Perkawinan: w. Status Perkawinan KK:
1.  Belum Menikah 2.  Menikah 3.  Janda/Duda 1.  Belum Menikah 2.  Menikah 3.  Janda/Duda
x. Agama KK:
k. Agama: 1.  Kristen Katolik 2.  Kristen Protestan 3.  Islam
1.  Kristen Katolik 2.  Kristen Protestan 3.  Islam 4.  Hindu 5.  Budha 6.  Lainnya, Sebutkan _____
4.  Hindu 5.  Budha 6.  Lainnya, Sebutkan _____ y. Jenis Pekerjaan Utama:
l. Lama tinggal KK di lokasi studi: Tahun 1.  Petani 2.  Pegawai Negeri
POKO
 2

m. Jenis Pekerjaan Utama: 3.  Karyawan Swasta 4.  Buruh (Tani dll)

1.  Petani 2.  Pegawai Negeri 5.  Lainnya, Sebutkan________________
3.  Karyawan Swasta 4.  Buruh (Tani dll)
5.  Lainnya, Sebutkan________________
n. Jumlah total anggota dalam keluarga: Orang

B. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA

1 Berapa jumlah anggota keluarga dalam rumah tangga? (termasuk orang tua, saudara kandung, dll yang menjadi tanggungan
Kepala Keluarga):_____________________ jiwa
2 Berapa jumlah anak yang dimiliki oleh Kepala Keluarga? _____________________ jiwa
3 Apakah ada yang mempunyai penyakit kronis / cacat dalam keluarga?
1. Ada, mohon sebutkan: _______________________________________ 2. Tidak Ada
4 Susunan Keluarga yang menjadi tanggungan Kepala Keluarga yang masih tinggal di desa (rumah):
Nama Pendidikan (mengacu pada *Pekerjaan
No Hubungan Keluarga*
kategori di halaman depan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

*Hubungan dengan Kepala Keluarga:

1 Kepala Keluarga 2 Isteri 3 Suami
4 Anak laki-laki 5 Anak perempuan 6 Anak menantu laki-laki
7 Anak perempuan menantu 8 Kakek 9 Nenek
10 Cucu laki-laki 11 Cucu perempuan 12 Cucu menantu laki-laki
13 Cucu menantu perempuan 14 Saudara laki-laki 15 Saudara perempuan
16 Saudara ipar laki-laki 17 Saudara ipar perempuan 18 Ayah
19 Ibu 20 Ayah mertua 21 Ibu mertua
22 Paman 23 Bibi 24 Sepupu laki-laki
25 Sepupu perempuan 26 Keponakan laki-laki 27 Keponakan perempuan
28 Other: ______________

*Pekerjaan
1.  Petani 2.  Pegawai Negeri
3.  Karyawan Swasta 4.  Buruh (Tani dll)
5.  Lainnya, Sebutkan________________

5 Apakah ada anggota keluarga yang saat ini tinggal di daerah lain?
1. Ada  mohon isi Tabel dibawah 2. Tidak ada
Berapa banyak anggota keluarga dalam KK yang tinggal di daerah lain?. _________ orang
Lama Waktu di daerah
Nama Tempat Tinggal Alasan*
lain

*Alasan: 1) Bekerja; 2) Bersekolah; 3) Menikah / ikut pasangan 4) Lainnya, Sebutkan_____________

POKO
 3

C. KETERIKATAN TEMPAT TINGGAL DAN HUBUNGAN KEKERABATAN

1 Sejak kapan Bapak/Ibu tinggal di desa ini? ________ Tahun (Jika sejak lahir samakan dengan umur bapak/ibu)
2 Jika pindahan, apakah alasan Bapak/Ibu pindah ke desa ini ? 0. Warga asli
1. Keperluan keluarga/saudara 2. Dekat dengan pekerjaan
3. Pernikahan 4. Lainnya, sebutkan _______________________________
3 Apakah orang tua Bapak/Ibu tinggal di desa ini ? 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah sanak famili Bapak/Ibu tinggal di desa ini ?
1. Ya, hampir seluruhnya 2. Ya, tapi tidak banyak 3. Tidak ada
5 Kedudukan Bapak/Ibu dalam masyarakat :
1. Masyarakat biasa 2. Tokoh Pemerintah 3. Tokoh masyarakat/tokoh adat
4. Tokoh Agama 5. Aparat pemerintah desa/kecamatan
6. Pemimpin/anggota organisasi/Parpol 7. Lainnya (mohon disebutkan __________)

D. KEPEMILIKAN ASET LAHAN DAN BANGUNAN YANG DIMILIKI RUMAH TANGGA

1 Berapa luas lahan , bangunan rumah, toko/warung yang Bapak/Ibu miliki? Catat dalam tabel dibawah ini:
Luas
Luas Lahan Jenis Jumlah
2 Bangunan Kepemilikan *)
(m ) Dokumen*) Kepemilikan
(m2)
Rumah
Toko/Warung
Bangunan lainnya, sebutkan:
_______
Luas lahan (Sawah)
Luas lahan (kebun)
Total
*Jenis dokumen
1 Sertifikat Hak Milik 4 Keterangan Kepala Desa
2 Sertfikat Hak Guna Bangunan 5 Hak Pinjam Pakai
3 Akta Jual Beli/Hibah 6 Tanpa surat-surat
*Kepemilikan
1 Pribadi
2 Keluarga (orang tua)
3 Lainnya ____________
2 Mohon gambarkan sketsa lokasi lahan yang dimiliki!

3 Apakah lahan yang dimiliki merupakan lahan produktif?

1. Ya, mohon sebutkan peruntukannya: _______________________ Rupiah/tahun ___________
2. Tidak
4 Apakah lahan yang dimiliki diusahakan/digarap oleh orang lain: 1. Ya 2. Tidak, Jika Tidak Lanjut Ke No 6

Penggarap dengan bagi hasil, 1. Ya, persentase nya ________% 2. Tidak  lanjut no 4
Penyewa dengan biaya sewa, 1. Ya, biaya sewa nya Rp________ 2. Tidak  lanjut no 5

POKO
 4

5 Ada berapa petani penggarap yang mengusahakan di atas lahan yang dimiliki tersebut ? ________ orang
(1) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
(2) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
(3) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
(4) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
(5) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
6 Ada berapa penyewa yang menggarap di atas lahan yang dimiliki tersebut? ________ orang
(1) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
(2) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
(3) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
(4) Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp _____________
Nama : _____________________________, Alamat(desa):__________________________, No Telp
_____________
7 Lokasi lahan yang dimiliki:
Kabupaten ___________________________________________________________________________________
Kecamatan ______________________________________________Desa _____ ___________________________
Dusun/ Kp ______________________________________RT/RW
_______________________________________
8 Tempat tinggal pemilik lahan :
Kabupaten ___________________________________________________________________________________
Kecamatan ______________________________________________Desa _____ ___________________________
Dusun/ Kp ______________________________________RT/RW _______________________________________

9 Tolong jelaskan tipe fisik rumah Bapak/Ibu dengan mencentang kotak angka disamping kanan:
Jumlah
Atap Dinding Lantai Pagar
kamar
Genteng 1 Tembok 1 Keramik/Ubin 1 Batu bata 1
Seng 2 Setengah Tembok 2 Tegel 2 Besi 2
Asbestos 3 Papan/ Kayu 3 Pelur/ Plester 3 Kayu 3
Gedeg/ Anyaman 4 Batu Bata 4
Daun rumbai 4 Bambu 4
Bambu
Tidak Ada 5
Bambu 5 Tanah 5 Lainnya, 6
Lainnya, Lainnya, Sebutkan Lainnya, Sebutkan
5
Sebutkan 6 __________ Sebutkan 6 __________
__________ __________
10 Apakah di lahan Bapak/Ibu ada kuburan atau benda peninggalan budaya?
1. Ya, Jika ya, pilih dibawah (boleh lebih dari satu) 2. Tidak
a. ( ) Kuburan/makam keluarga, sebutkan namanya: …………………………………………………………
b. ( ) Kuburan/makam warisan budaya, sebutkan namanya: …………………………………………………………
c. ( ) Warisan adat, sebutkan: …………………………………………………………
d. ( ) Lainnya, mohon sebutkan detailnya: …………………………………………………………
*Mohon ceritakan sejarah singkatnya dan hubungan dengan responden yang terkena dampak berdasarkan persepsi
responden dan ditampilkan dengan foto
…………………………………………………................
…………………………………………………................

3. Berapa luas dari area tersebut (m)?

11 Apakah bangunan rumah Bapak/Ibu dilengkapi dengan instalasi listrik?

1.  Ya, prabayar (____Watt) 2.  Ya, pascabayar (____Watt) 3.  Tidak
12 Apakah aliran listrik sering mati ?
1.  Jarang 2.  Setiap minggu 3.  Setiap hari

POKO
 5

13 Darimana Bapak/Ibu memperoleh sumber listrik, berapa biaya pemasangan/pembelian?

Check Sumber Listrik Biaya Pemasangan/Pembelian
1 PLN Rp
2 Genset sendiri Rp
3 Genset kelompok Rp
4 Lainnya, Sebutkan_________ Rp
14 Sebutkan barang-barang bergerak yang Bapak/Ibu miliki, mohon dapat dicatat dalam Tabel di bawah ini:
Jumlah Jumlah Nilai Estimasi
Harta Bergerak Nilai Estimasi (Rp) Harta Bergerak
(unit) (unit) (Rp)
1 Kendaraan Bermotor Rp 4 Alat Telekomunikasi Rp
2 Sepeda Rp 5 Furniture Rp
3 Alat-Alat Elektronik Rp 6 Lainnya ________ Rp
E. JENIS PEKERJAAN, KEAHLIAN YANG DIMILIKI DAN PENDAPATAN YANG DITERIMA
1 Apa pekerjaan utama Bapak/Ibu? (Silahkan merujuk pada hasil pertanyaan Bagian A)
1. Petani
2. Buruh (buruh tani, tukang batu, pembantu rumah tangga)
3. Pedagang (distributor, tengkulak (pengepul) kopra, ikan, supplai barang)
4. Karyawan Swasta 5. Pegawai Negeri, TNI/Polri/PNS
6. Wiraswasta (memiliki kios sembako, warung makan, wartel)
7. Profesi lainnya (pertukangan, bengkel, sopir)
8. Pensiunan 9. Tidak bekerja
2 Berapa jumlah anggota keluarga yang bekerja didalam desa? _____________________ jiwa

3 Berapa jumlah anggota keluarga yang tidak bekerja didalam desa? _____________________ jiwa

4 Anggota Keluarga yang bekerja didalam desa

Beri tanda Hubungan Jenis Jumlah Pendapatan per Jenis Keahlian yang
() Keluarga* Pekerjaan bulan dimiliki
 Kepala Keluarga
 Isteri
 Anak 1
 Anak 2
 Lainnya 1
 Lainnya 2
Total
Mohon sebutkan perkiraan total pendapatan keluarga dalam satu bulan: Rp ………………………
* Jenis Pekerjaan * Jenis Keahlian
1 Petani (pemilik lahan) 5 TNI/Polisi 1 Computer 5 Menjahit
2 Buruh (termasuk buruh 6 Guru 2 Mengetik 6 Memasak
tani, tukang batu, 3 Mekanik 7 Lainnya (mohon
pembantu rumah sebutkan)
tangga) 4 Menyetir
3 Pedagang 7 Supir
4 Pegawai Pemerintahan 8 Karyawan Swasta
(PNS)
9 Lainnya:
5 Apa tiga sumber pendapatan utama rumah tangga selama 12 bulan terakhir?
1. Gaji / upah
2. Biaya sewa dari lahan
3. Bunga / dividen yang diterima dari tabungan
4. Pensiunan
5. Tunjangan keluarga dan tunjangan jaminan sosial lainnya
6. Pengiriman uang
7. Bantuan yang diterima dari orang lain
POKO
 6

8. Perusahaan berbasis rumah tangga

9. Perusahaan berbasis non-rumah tangga
10. Penghasilan dari bertani
11. Peternakan ternak
12. Lainnya (sebutkan)
6 Apakah Bapak/Ibu memiliki usaha?
1. Ya 2. Tidak Lanjut Ke No 10
Jika Ya, Mohon sebutkan dalam Tabel dibawah ini (jawaban boleh diisi lebih dari 1)
1 Warung kopi/teh 6 Bengkel 11 Toko daging
2 Warung kelontong 7 Restauran/Rumah Makan 12 Salon
3 Warung sayuran/buah2an 8 Hotel/Losmen 13 Toko obat/apotik
4 Toko baju 9 Toko perabot rumah tangga 14 Toko alat-alat tulis
5 Penjahit 10 Toko bensin eceran 15 Warung fotocopy
7 Apakah usaha yang dijalani milik Bapak/Ibu sendiri? 1 Ya 2 Tidak, milik siapa, mohon sebutkan _____________

8 Berapa jumlah karyawan yang bekerja di bisnis tersebut:_________________________ orang

Karyawan laki-laki: ______________ orang
Karyawan perempuan: ___________ orang
9 Berapa pendapatan yang diterima dari bisnis Bapak/Ibu?
Pendapatan per bulan Rp
Pendapatan per tahun Rp

10.a Apakah ada Pendapatan dari Pertanian/Perkebunan keadaan sekarang?

1. Ya, Isikan tabel tersebut 2. Tidak Lanjut Ke No 11
Jenis Tanaman*
Tipe lahan yang ditanami*
Jumlah tanaman (Luas)
Frekuensi panen
(berapa kali dalam setahun?)
Unit Hasil per panen
(misal dalam
Hasil per tahun
kg)
Harga per unit
Total pendapatan per tahun
* Tipe Lahan yang ditanami * Jenis Tanaman
1 Teririgasi 1 Padi 5 Cengkeh
2 Tidak teririgasi / alami 2 Karet 6 Aren
3 Tadah hujan 3 Kopi 7 Coklat / Kakao
4 Lainnya: ____________________________ 4 Kelapa Sawit 8 Lainnya
10.b Apakah ada hasil dari pertanian yang dikonsumsi sendiri atau keluarga?
1 Ya, jumlah hasil pertanian yang dikonsumsi sekali panen :
a) Nama : ______________, Hasil :_________ kg
b) Nama : ______________, Hasil :_________ kg
c) Nama : ______________, Hasil :_________ kg
Total ________ kg
2 Tidak

11.a Apakah ada Pendapatan dari Peternakan? 1 Ya. Isikan tabel dibawah ini 2 Tidak Lanjut Ke No 12a
Jenis Ternak*
Jumlah ternak yang dimiliki
Produk yang diambil (mohon
sebutkan, misal susu, telur, daging,
dll)
Frekuensi produksi (mohon
sebutkan berapa kali dalam
setahun?)
Hasil per ambil
POKO
 7

Unit
(misal dalam Hasil per tahun
ekor)
Harga per unit
Total pendapatan per tahun
*Jenis ternak
1 Sapi 6 Menthok
2 Kambing 7 Babi
3 Kerbau 8 Ikan (Lele, Mas, Gurami, dll)
4 Ayam 9 Lainnya
5 Bebek
11.b Apakah ada hasil dari pertenakan yang dikonsumsi sendiri atau keluarga?
1 Ya, jumlah hasil pertenakan yang dikonsumsi per tahun:
a) Nama : ______________, Hasil :_________ ekor
b) Nama : ______________, Hasil :_________ ekor
c) Nama : ______________, Hasil :_________ ekor
Total ________ kg
2 Tidak
12.a Apakah ada Pendapatan dari Perikanan yang ditangkap?
1. Ya, Isikan tabel dibawah ini 2. Tidak, Lanjut ke pertanyaan 12
Jenis Ikan*
Jumlah ikan yang ditangkap
Frekuensi tangkapan (mohon
sebutkan berapa kali dalam setahun?)
Hasil per
Unit
tangkapan
(misal dalam kg)
Hasil per tahun
Harga per unit
Total pendapatan per tahun
*Jenis ikan
1 Ikan Gurame 5 Ikan Lele
2 Udang 6 Ikan Mas
3 Ikan Bandeng 7 Ikan Nila
4 Ikan Bawal 8 Lainnya

12b Apakah hasil dari perikanan tersebut berasal dari hasil budidaya?
1. Ya, mohon sebutkan
 Sungai
 Sawah
 Lainnya, sebutkan __________
2. Tidak

12c Apakah hasil perikanan tersebut menggunakan alat tangkap?

1. Ya, Isikan tabel dibawah ini 2. Tidak, Lanjut ke pertanyaan 12
Jenis Ikan*
Pancing
Jaring
Perangkap
Tangkap Manual
*Jenis ikan
1 Ikan Gurame 5 Ikan Lele
2 Udang 6 Ikan Mas
3 Ikan Bandeng 7 Ikan Nila
4 Ikan Bawal 8 Lainnya
13 Apakah ada dari hasil tangkapan ikan ada ada yang dikonsumsi sendiri atau keluarga?
1 Ya, jumlah ikan yang dikonsumsi sekali tangkap ______ kg/bulan 2 Tidak
POKO
 8

14 Hambatan apa saja yang dimiliki dalam mengembangkan perekonomian rumah tangga bapak/ibu. (Jawaban boleh lebih dari
satu).
 Sumber Modal (Modal Usaha, Modal Bahan baku pertanian, peternakan)
_______________________________________
 Akses ke sumberdaya alam (contoh: susah mendapatkan pakan ternak, tidak ada air untuk irigasi, dll)
_______________________________________
 Akses untuk pemasaran produk
_______________________________________
15 Apakah Bapak/Ibu memiliki tabungan?
1 Ya, mohon sebutkan*: 2 Tidak
1. Tabungan koperasi
2. Tabungan di bank
3. Tabungan kelompok kredit
4. Lainnya, sebutkan
*bila memiliki tabungan, mohon sebutkan jumlah yang dimiliki saat ini
1. Rp 1.000.000,- s/d Rp 10.000.000,-
2. Rp 10.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-
3. Rp 20.000.000,- s/d Rp 35.000.000,-
4. Rp 30.000.000,- s/d Rp 50.000.000,-
5. Rp > Rp 50.000.000,-

16 Apakah Bapak/Ibu memiliki lahan/bangunan yang disewakan di tempat lain? (Bagi Pemilik Lahan)
1 Ya, harga sewa per tahun Rp ______________________________
2 Tidak
17 Program Pemerintah yang Bapak/Ibu terima dan Bapak/Ibu ikuti (jawaban dapat diisi lebih dari satu):
1 BPJS
2 BLT (Bila terima bantuan BLT, kapan dan berapa jumlahnya: Tahun _____________ Rp ________________
3 Kartu Sehat
4 Kartu Pintar
5 Program dari LSM, mohon sebutkan
6 Program dari lembaga internasional, mohon sebutkan
7 Lainnya, Sebutkan _______________
18 Apakah Bapak/Ibu menerima kiriman uang dari anggota keluarga atau yang lain yang tinggal di daerah lain?
1 Ya, Jika Ya, berapa jumlah yang diterima dalam satu bulan Rp _________________________
2 Tidak

F. PENGELUARAN ATAU BIAYA HIDUP

1 Berapa kebutuhan biaya hidup keluarga sehari-hari. Mohon dapat diestimasikan berapa jumlah pengeluaran RT per bulannya:
Jenis Pengeluaran Jumlah
 Belanja harian untuk makanan per bulan: Rp
 Belanja harian non makanan per bulan: (mohon diberi tanda )
 Bahan bakar untuk memasak (kayu bakar, gas elpiji) Rp
 Listrik Rp
 Pendidikan Rp
 Kesehatan Rp
 Pakaian/Sepatu Rp
 Rokok Rp
Rp
 Transportasi
Rp
 BBM (bensin, solar, dll)
Rp
 Bantuan biaya untuk anggota keluarga yang tinggal diluar kota (kost, Rp
makan, dll.) Rp
 Biaya pertanian
 Biaya yang dikeluarkan untuk jaminan kesehatan (BPJS/asuransi
kesehatan lainnya)
 Biaya rutin bulanan (arisan, iuran lingkungan, dll)
 Lainnya, mohon sebutkan: ___________________________
Jumlah Pengeluaran per bulan Rp
POKO
 9

Mohon sebutkan perkiraan total pendapatan keluarga dalam satu bulan: Rp ………………………

2 Perkiraan biaya untuk acara-acara khusus setiap bulannya:

Jenis Pengeluaran Jumlah
 Biaya kegiatan agama (Idul Fitri, Natal) Rp
 Biaya sumbangan acara pernikahan, kematian, khitanan,
Rp
kelahiran, dll.
 Pembayaran PBB, retribusi desa, dll Rp
 Biaya pemeliharaan/perbaikan rumah Rp
 Biaya rekreasi keluarga Rp
 Lainnya: _______________________________ Rp
Jumlah Pengeluaran Acara Khusus per bulan Rp

3 Apakah Bapak/Ibu memiliki kewajiban membayar angsuran pinjaman/hutang?

1 Ya, mohon isi table di bawah 2 Tidak ada

Jumlah angsuran Jumlah pinjaman * Alasan utama *Sumber *Jaminan pinjaman

(per bulan) untuk mengambil pinjaman
pinjaman

* Alasan utama untuk mengambil *Sumber pinjaman *Jaminan pinjaman

pinjaman
1. Untuk membeli lahan 1. Teman / kerabat 1. Tanah
2. Untuk membeli ternak 2. Pemberi pinjaman uang swasta 2. Rumah
3. Untuk membeli peralatan 3. Tuan tanah 3. Sertifikat
pertanian 4. Majikan/atasan 4. Kendaraan
4. Untuk membeli kebutuhan 5. Bank 5. Lainnya, sebutkan
pertanian seperti benih, pupuk, 6. Lembaga keuangan mikro
pestisida 7. Organisasi komunitas / kelompok
5. Untuk modal kerja kegiatan non swabantu
pertanian
6. Membeli / membangun rumah
7. Untuk membeli keperluan barang
dan jasa
8. Biaya pendidikan
9. Biaya kesehatan
10. Biaya kegiatan upacara / perayaan

G. SANITASI DAN SUMBER AIR

1 Apakah di dalam rumah tersedia MCK?
1 Ya 2 Tidak, namun menggunakan sungai
3 Tidak, namun menggunakan MCK umum/tetangga 4 Lainnya, sebutkan ………………………………………
2 Bagaimana pembuangan tinja (BAB) keluarga?
1 Jamban Keluarga 2 Kali/Sungai 3 Empang/Kolam/Tambak 4 Lainnya: sebutkan_______
3 Bila BAB di Jamban Keluarga, apa jenis penampungan tinja dari jamban tersebut:
1 Tangki septik (Septictank) 2 Disalurkan ke empang 3 Sumur gali / cubluk
4 Disalurkan ke kali / selokan 5 Lainnya, sebutkan ………………………………………

POKO
 10

4 Dimanakah biasanya keluarga Bapak/Ibu membuang sampah?

1 Dibuang di pekarangan dan dibakar 2 Dibuang ke hutan 3 Dibuang ke sungai
4 Tong/bak sampah 5 Lubang sampah
6 Dibuang ke tempat sampah yang dikelola bersama 7 Lainnya, sebutkan ___________
5 Bagaimana sistem pembuangan air limbah domestik/rumah tangga di rumah Bapak/Ibu?
1 Dibuang ke pekarangan belakang (tanpa ada sistem penampungan) 2 Melalui saluran air got-
selokan
3 Dibuang melalui lubang rembesan ke tanah 4 Dibuang ke sungai
5 SPAL (Sistem Pembungan Air Limbah) 6 Lainnya, sebutkan _____________
6 Jika ada saluran pembuangan air limbah domestik ke sungai  ambil fotonya!
7 Cara pengelolaan sampah
1 Dibuat pupuk 2 Sebagai penimbun tanah 3 dibuang ke TPA
4 Ditimbun dengan tanah 5 Dibakar 6 Lainnya, sebutkan _____________
8 Apakah Bapak/Ibu mudah mendapatkan akses air bersih di desa ini?
1 Ya 2 Tidak, bila tidak apa penyebabnya: _________________________________________
9 Mohon sebutkan sumber air yang biasa digunakan dalam Tabel dibawah ini (beri tanda )
Sumber Air Minum Masak Mandi Cuci Ternak Irigasi/ Pertanian
1 Sumur Gali
2 Sumur Pompa Tangan
3 Sumur Pompa Listrik
4 Tampungan Air Umum
5 Mata air
6 Penjual Air
7 Hujan
8 Sungai
9 Lainnya, sebutkan: ________
10 Apabila mengambil air dari sungai berapa banyak air yang diambil dalam sehari?
1. Selalu 2. Sering 3. Kadang-kadang/jarang 4. Pernah 5. Tidak pernah

Nama Sungai Minum (Freq) Masak (Freq) Mandi (Freq) Cuci (Freq) Ternak (Freq) Irigasi/Pertanian (Freq)

H. KESEHATAN
1 Penyakit apa yang sering diderita oleh keluarga Bapak/Ibu dalam 6 bulan terakhir?
1 Influenza 2 Penyakit gatal-gatal
3 Penyakit perut 4 Lainnya, sebutkan ………………………………………
2 Apa yang Bapak/Ibu lakukan bila diantara ada anggota keluarga yang sakit?
1 Memberi obat yang dibeli di warung/toko obat 2 Mengkonsumsi jamu/pengobatan tradisional lainnya
3 Membawa ke Dokter / petugas kesehatan 4 Membawa berobat ke dukun/tabib
5 Membawa ke Puskesmas 6 Membawa ke Rumah Sakit
7 Membawa ke Balai Pengobatan 8 Lainnya, sebutkan ____________
3 Apabila mengkonsumsi jamu/pengobatan tradisional lainnya, sebutkan jamu/pengobatan tradisional tersebut.
Nama Jamu/Obat Tradisional Fungsi

4 Kebiasaan apa saja yang sering dilakukan oleh anggota keluarga untuk mencegah penularan penyakit dalam keluarga?
(jawaban dapat lebih dari 1)
1 Membersihkan pekarangan rumah 2 Menyemprot pembasmi nyamuk/serangga
3 Memasak air untuk air minum
4 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) seperti mencuci tangan, dll.
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 6 Lainnya, mohon disebutkan _______________________

POKO
 11

5 Fasilitas kesehatan apa yang bapak/ibu datangi untuk pemeriksaan kesehatan? Apakah sudah memuaskan pelayanannya?
Fasilitas Kesehatan di Lokasi
1. Ya 2.Tidak Bagus Memadai Kurang Memadai
Desa
1 Puskesmas
2 Pustu
3 Posyandu
4 Poslansia
5 Mantri
6 Dukun
7 Faskes lain,
sebutkan __________
6 Ketika ada anggota keluarga yang melahirkan, bapak/ibu menggunakan jasa/fasilitas (jawaban boleh lebih dari satu):
1 Rumah Sakit 2 Puskesmas 3 Bidan 4 Dukun Beranak
7 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
1 Ya, mohon disebutkan siapa : ______________________________________________________________________
Jika ya, berapa banyak batang rokok rata-rata yang dihisap setiap hari? Mohon disebutkan
________________________
2 Tidak
I. Ekonomi dan Pemanfaatan Sumber Daya Alam
1 Apakah Bapak/Ibu memanfaatkan hasil hutan?
Status Pemanfaatan Hutan Jumlah Pemanfaatan
Hasil Hutan Harga
Jarak/akses* Siapa* Frekuensi* % Pakai Sendiri % Jual
Kayu
Rotan
Getah Karet
Tanaman Obat
Binatang buruan,
sebutkan ………..

Sayuran,
sebutkan

Buah-buahan,
Sebutkan

Lainnya,
sebutkan

*Jarak: 1 = kurang dari 1 jam, 2 = 2–4 jam, 3 = 4–8 jam, 4 = lebih dari 8 jam
*Siapa: 1 = Ayah, 2 = Ibu, 3 = Ayah dan ibu, 4 = Ayah dan anak, 5 = Ibu dan anak, 6 = Anak, 7 = Seluruh keluarga
*Frekuensi: 1 = tiap hari, 2 = tiap minggu, 3 = 2 kali sebulan, 4 = tiap bulan, 5 = dua bulan sekali, 6 = dua kali setahun, 7 = kurang dari 2
kali setahun

2 Apakah Bapak/Ibu memanfaatkan hasil sungai?

Status Pemanfaatan Jumlah Pemanfaatan Harga
Hasil Sungai
Jarak/akses* Siapa* Frekuensi* % Pakai Sendiri % Jual (Untuk dijual)
Ikan
Batu
Pasir
Pengairan Padi
*Jarak: 1 = kurang dari 1 jam, 2 = 2–4 jam, 3 = 4–8 jam, 4 = lebih dari 8 jam
*Siapa: 1 = Ayah, 2 = Ibu, 3 = Ayah dan ibu, 4 = Ayah dan anak, 5 = Ibu dan anak, 6 = Anak, 7 = Seluruh keluarga
*Frekuensi: 1 = tiap hari, 2 = tiap minggu, 3 = 2 kali sebulan, 4 = tiap bulan, 5 = dua bulan sekali, 6 = dua kali setahun, 7 = kurang dari 2
kali setahun

POKO
 12

3 Apakah Bapak/Ibu memanfaatkan hasil perkebunan?

Status Pemanfaatan Jumlah Pemanfaatan
Hasil Kebun
Jarak/akses* Siapa* Frekuensi* % Pakai Sendiri % Jual
Padi
Karet
Kopi
Coklat / Kakao
Cengkeh
Buah-buahan,
Sebutkan …………
…………………………
Lainnya,
sebutkan ………
………………………
*Jarak: 1 = kurang dari 1 jam, 2 = 2–4 jam, 3 = 4–8 jam, 4 = lebih dari 8 jam
*Siapa: 1 = Ayah, 2 = Ibu, 3 = Ayah dan ibu, 4 = Ayah dan anak, 5 = Ibu dan anak, 6 = Anak, 7 = Seluruh keluarga
*Frekuensi: 1 = tiap hari, 2 = tiap minggu, 3 = 2 kali sebulan, 4 = tiap bulan, 5 = dua bulan sekali, 6 = dua kali setahun, 7 = kurang dari 2
kali setahun

4 Apakah Bapak/Ibu menggunakan sarana produksi lahan pertanian / perkebunan?

Bibit Pupuk Pestisida
Komoditas
Nama Kg Rp Nama Kg Rp Nama Kg Rp
Padi
Karet
Kopi
Coklat / Kakao
Cengkeh
Buah-buahan,
Sebutkan
…………
……………………
……
Lainnya

5 Kegiatan sumber penghidupan yang paling penting? (diurutkan dari yang paling penting)
Jumlah anggota keluarga
No Jenis Kegiatan Status*
yang memanfaatkan
1
2
3
4
5
6
*Status: 1 = tetap sepanjang tahun, 2 = musiman, 3 = tidak tetap dalam tahun, 4 = tidak tetap antar tahun

POKO
 13

6 Proyeksi pemanfaatan sumber daya alam.

Sawah Ladang Kebun Lainnya
Jenis Lahan digarap Sama/tidak
Musim Tanam Luas
Sekarang Tanaman Lainnya
Pembukaan lahan 1. Ya 2. Tidak
baru sejak musim lalu Luas
Lokasi
Apakah ada rencana 1. Ya 2. Tidak
perluasan lahan Luas
Jenis Tanaman
Apakah ada rencana 1. Ya 2. Tidak
mengurangi lahan Luas
Dimana
7 Dimana Bapak / Ibu menjual hasil pemanfaatan sumber daya alam ?
Sumber Daya Alam Tempat menjual* Akses* Frekuensi*
Hasil Pertanian
Hasil Hutan
Hasil Sungai
Hasil perkebunan
Hasil alam lainnya,
sebutkan ………….
……………………………………
……
*Tempat Menjual: 1. Pasar tradisional 2. Koperasi 3. Tengkulak 4. Pembeli langsung 5.Lainnya ___
*Akses: 1 = kurang dari 1 jam, 2 = 2–4 jam, 3 = 4–8 jam, 4 = lebih dari 8 jam
*Frekuensi: 1 = tiap hari, 2 = tiap minggu, 3 = 2 kali sebulan, 4 = tiap bulan, 5 = dua bulan sekali, 6 = dua kali setahun, 7 = kurang dari 2
kali setahun

8 Apakah sumber daya alam yang dimanfaatkan saat ini dapat terus dimanfaatkan hingga 5 tahun lagi?
Sumber Daya Alam Ya Belum tahu Tidak bisa*
Pemanfaatan hasil Pertanian
Pemanfaatan hasil Hutan
Pemanfaatan hasil Sungai
Pemanfaatan hasil perkebunan
Pemanfaatan hasil alam lainnya, sebutkan ………….
…………………………………………
* Bila tidak bisa, apa alasannya ? (bila jawaban lebih dari satu, mohon diberi peringkat)
1) Tidak punya sertifikat
2) Hanya punya akses sementara / Lahan pinjaman
3) Hak atas lahan bisa dicabut sewaktu-waktu
4) Hak atas lahan tidak ditegakkan
5) Ada pembatasan pemanfaatan lahan oleh pemerintah
6) Persaingan dengan sesama penduduk desa
7) Persaingan dengan penduduk desa tetangga
8) Persaingan pemanfaatan lahan dengan perusahaan (dari luar desa)
9) Pembangunan infrastruktur/jalan
10) Adanya rencana pembangunan proyek dari pihak swasta / pemerintah
11) ................................................................................................

J. SOSIAL BUDAYA
1 Siapa pemimpin masyarakat yang dihormati di desa ini (dapat disebutkan lebih dari satu)
Pemimpin masyarakat Bagaimana menentukan siapa yang akan Peran apa yang dilakukan oleh pemimpin
yang dihormati di desa ini menjadi pemimpin atau tokoh di masyarakat? dalam menyelesaikan urusan masyarakat?
Apakah ada tokoh agama? 1 Keturunan dari Tokoh Agama
1. Ya 2. Tidak 2 Dipilih oleh masyarakat
Nama 3 Ditentukan oleh pemerintah setempat
_____________________ 4 Berkat jasanya terhadap masyakat
POKO
 14

5 Lainnya, sebutkan_______________
1 Keturunan dari Tokoh Adat
Apakah ada tokoh adat?
2 Dipilih oleh masyarakat
1. Ya 2. Tidak
3 Ditentukan oleh pemerintah setempat
Nama
4 Berkat jasanya terhadap masyakat
______________________
5 Lainnya, sebutkan_______________
1 Keturunan dari Kepada Desa
Apakah ada kepala desa?
2 Dipilih oleh masyarakat
1. Ya 2. Tidak
3 Ditentukan oleh pemerintah setempat
Nama
4 Berkat jasanya terhadap masyakat
______________________
5 Lainnya, sebutkan_______________
1 Keturunan dari Tokoh (lainnya)
Apakah ada tokoh lainnya?
2 Dipilih oleh masyarakat
1. Ya 2. Tidak
3 Ditentukan oleh pemerintah setempat
Nama
4 Berkat jasanya terhadap masyakat
______________________
5 Lainnya, sebutkan_______________
2 Apakah adat, kepercayaan dan tradisi masih mempunyai peranan penting dalam urusan di dalam masyarakat desa ini ?
1 Ya. Lanjutkan 2 Tidak
Adat, kepercayaan dan tradisi Jika Ya, mohon sebutkan apakah itu?
 Urusan perkawinan
 Urusan kematian/pemakaman
 Urusan penggunaan lahan
 Urusan penyelesaian masalah di dalam
masyarakat
 Penggunaan air sungai untuk ritual kebudayaan
3 Di dalam masyarakat, adakah sebuah organisasi sosial yang aktif seperti organisasi non pemerintah, PKK, Karang Taruna,
Paguyuban Kedaerahan, dll, atau organisasi kemasyarakatan lainnya ? 1 Ya 2 Tidak
Jika Ya, mohon cantumkan dalam Tabel dibawah ini:
Nama/Lokasi organisasi Apakah Adakah kegiatan Apakah Bapak/Ibu atau Jika Ya, ada berapa
sosial, organisasi Bapak/Ibu atau dari organisasi anggota keluarga kali kegiatan dalam
kemasyarakatan anggota keluarga sosial/ Bapak/Ibu berpartisipasi setahun?
menjadi anggota? kemasyarakatan dalam kegiatan *Mohon disebutkan
*Jika Ya, mohon tersebut? tersebut? angka, misal 3
sebutkan siapa: 1 Ya 2 Tidak 1 Ya 2 Tidak untuk tiga kali

4 Dalam masyarakat, siapakah yang berperan dominan mengambil sebuah keputusan dalam penyelesaian suatu masalah ?
1 Tokoh Adat / Agama 2 Kepala Desa 3 Tokoh yang dituakan 4 Lainnya, Sebutkan ____________

5 Apakah pernah terjadi perkelahian antar suku atau marga atau desa atau pemuda (melalui serangan yang tidak perlu)
dalam 3 tahun terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Frekuensi: 1 Sekali dalam setahun 2 Dua kali atau lebih dalam setahun 3 Sering sekali (satu kali dalam
sebulan)
Permasalahannya/latar belakang terjadinya konflik (dan mohon jelaskan bagaimana penyelesaiannya):
1. __________________________________________
2. __________________________________________
6 Apakah di lokasi (desa) tempat anda tinggal terdapat peninggalan budaya ?
1 Ya, sebutkan* _____________ 2 Tidak
*Mohon Jelaskan seberapa penting peninggalan budaya tersebut
1 Sangat Penting 2 Penting 3 Tidak Penting 4 Tidak tahu/raguragu
7 Apakah peninggalan budaya tersebut dimanfaatkan secara rutin untuk kegiatan kebudayaan ?
1 Sekali dalam setahun 2 Dua kali atau lebih dalam setahun 3 Sering sekali (satu kali dalam sebulan)
Mohon Jelaskan kegiatan tersebut
_____________________________________
_____________________________________

POKO
 15

K. PERSEPSI, HARAPAN DAN EKSPEKTASI TERHADAP PROYEK

1 Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa akan dibangun Proyek PLTA POKO 130 MW di daerah ini?
1 Ya 2 Tidak,
2 Bila Ya, darimana mendapatkan informasi tersebut?
1 Kepala Desa atau aparat Pemerintah Desa 2 Tokoh Masyarakat
3 Karyawan Proyek (saat pengerjaan proyek / sosialisasi)
4 Media 5 LSM 6 Lainnya, mohon sebutkan: ______
3 Bagaimana sikap saudara terhadap rencana kegiatan Pembangunan Proyek PLTA POKO 130 MW?
1 Sangat Setuju (SS) 2 Setuju (S) 3 Sangat Tidak Setuju (STS) 4 Tidak Setuju 5 Ragu-Ragu

4 Apa gambaran Bapak/Ibu bila ada pembangunan proyek?

1 Desa semakin ramai dan maju 2 Tersedianya kesempatan kerja bagi warga desa
3 Tersedianya supplai listrik yang memadai bagi desa
4 Banyaknya fasilitas tambahan seperti infrastruktur jalan, fasilitas kesehatan, dll
5 Peningkatan kualitas SDM warga desa seperti pendidikan, pelatihan dan kesehatan.
6 Lainnya, mohon disebutkan: _____________________________________________________________________
5 Apakah saudara merasa khawatir dengan adanya rencana kegiatan Pembangunan Proyek PLTA POKO 130 MW?
1 Ya, jelaskan:____
(a. Khawatir akan kehilangan mata pencaharian; b. Akan mengganggu aktivitas pertanian;
c. Nilai ganti rugi pembebasan lahan tidak sesuai harapan; d. Akan mengganggu kesehatan; e. Akan terjadi konslet atau
kebakaran;
f.Lainnya, sebutkan______________)
2 Tidak 3 Tidak tahu/Tidak menjawab
6 Apakah menurut Anda proyek PLTA POKO 130 MW akan mempengaruhi atau mengganggu kegiatan pertanian dan
menurunkan produktivitas pertanian?
1 Ya, mohon jelaskan: ....................................................................................
2 Tidak, mohon jelaskan: ............................................................................................
3 Tidak yakin 4 Tidak menjawab
7 Apakah menurut Anda proyek PLTA POKO akan berdampak pada kesehatan masyarakat?
1 Ya, mohon jelaskan: ....................................................................................
2 Tidak, mohon jelaskan: ............................................................................................
3 Tidak yakin 4 Tidak menjawab
8 Menurut anda, apakah aka nada kerugian yang ditimbulkan oleh pembangunan Proyek PLTA POKO?
1 Ya, mohon jelaskan: ....................................................................................
2 Tidak, mohon jelaskan: ............................................................................................
3 Tidak yakin 4 Tidak menjawab
9 Jika dalam rencana pembangunan konstruksi proyek POKO, akan ada perekrutan pekerja. Apa saran dan harapan dari
saudara?

10 Apakah Anda mengetahui rencana, program atau proyek lain yang dirancang atau direncanakan yang serupa dengan
proyek PLTA Poko?
1 Ya 2 Tidak (lanjut no. 13)
11 Menurut anda, apakah terdapat isu / dampak negatif dari aktivitas proyek tersebut ?

1. Ya, mohon isi table di bawah 2. Tidak

*Harap jelaskan langkah-langkah mitigasi yang dilakukan dan pemantauan terhadap dampak / isu tersebut
Nama
Isu/Dampak Langkah mitigasi Pemantauan Dampak
proyek/aktivitas lain

POKO
 16

12 Bagaimana tingkat kekhawatiran Bapak/Ibu dalam aspek kesehatan dengan rencana Pembangunan proyek ini
1 Sangat khawatir 2 cukup khawatir 3 Khawatir 4 Tidak khawatir 5 tidak peduli

a. Kekhawatiran:

b. Harapan:

13 Apakah di daerah saudara pernah terjadi konflik sosial atau pertikaian baik antar warga dengan warga maupun antara
warga dengan perusahaan ?
1 Ya, kapan dan bagaimana penyelesaiannya?
........................................................................................................................
2 Tidak 3 Tidak tahu
14 Apa saran saudara kepada pihak pemrakarsa agar pelaksanaan rencana kegiatan tidak menimbulkan masalah terhadap
perikehidupan masyarakat di sekitarnya ?
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
15 Apabila timbul suatu masalah akibat dari kegiatan Pembangunan Proyek PLTA POKO 130 MW terhadap masyarakat/lokasi
sekitar, menurut saudara bagaimana cara penyelesaiannya?
1 Diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat dengan secara damai
2 Diselesaikan secara formal melalui jalur hukum

3 Lainnya…………………………………………………………
16 Apa harapan saudara terhadap rencana kegiatan ini?
1 Memberikan kesempatan kerja dan peluang berusaha 2 Tidak mengganggu aktifitas pertanian
3 Nilai ganti rugi lahan dan nilai kompensasi atas tanam tumbuh sesuai harapan masyarakat
4 Meningkatkan kesejahteraan masyarakat sekitar 5 Lainnya..............................................................
17 Program CSR/Comdev terkait peningkatan ekonomi masyarakat yang menurut Bapak/Ibu yang paling tepat untuk
dilaksanakan di desa ini, adalah (Tidak Menjanjikan Sesuatu):
1 Meningkatkan modal usaha melalui kredit mikro
2 Memberikan pelatihan tentang kewirausahaan para petani tentang peternakan, perikanan
3 Menyediakan program penyuluhan pertanian, misal penanaman padi organik, budidaya tanaman karet dan cokelat
4 Menyediakan pelatihan kejuruan, untuk para pemudi pemuda, seperti automotif (bengkel), mengetik computer,
menjahit, memasak dan ketrampilan lainnya
5 Bantuan untuk membentuk koperasi termasuk pelatihan manajerial koperasi
6 Lainnya, mohon disebutkan ________________________________________________________________________

18 Bagaimana menurut Anda jika ada pembebasan lahan di area proyek nanti?
1 Tidak ada lagi sumber mata pencaharian dari tanah yang dibebaskan
2 Secara signifikan (> 10% atau lebih) mengurangi pendapatan keluarga
3 Tidak memiliki dampak yang signifikan (<10%) pada pendapatan keluarga
4 Tidak berdampak sama sekali
5 Pendapatan keluarga menjadi lebih baik

POKO
 17

19 Apakah ada gangguan atau kehilangan akses/tertutup jalan ke fasilitas umum (sarana dan prasarana) akibat jika adanya
aktifitas proyek? 1. Ya, Isikan tabel dibawah ini dengan checklist() 2. Tidak, Lanjutkan Ke No Berikutnya
Semakin Tertutu
Fasilitas Umum / Sarana Prasarana Terganggu Tidak ada gangguan
Jauh p
Ekonomi (Pasar, Toko)
Pelayanan Kesehatan (Klinik/Puskesmas/Pustu/Posyandu/Bidan)
Pemerintahan Desa (Balai desa)
Tempat Ibadah (Masjid/Mushola/Gereja/Tempat ibadah lainnya)
Keamanan (Kantor polisi, Koramil)
Olahraga
Transportasi dan Jalan akses
Keluarga/famili di tempat lain
Pendidikan (Sekolah)
Cagar budaya
Sumber air tawar (Minum)
Lahan tanam (Mata pencaharian)
Perairan (Laut/Sungai)
Berburu
Penggembalaan
Penggunaan sumber daya alam (hutan) di mana Bapak/Ibu
memiliki hak penggunaan tradisional atau diakui (kayu/non kayu
hasil hutan/tanaman obat)
Lokasi untuk mencari pencaharian
Lainnya, mohon sebutkan: _______________________________

L. Questions for penggarap dan penyewa lahan

1. Penghasilan dari tanah yang disewa (per tahun):
2. Untuk Penyewa, berapa harga sewa per tahun:
3. Untuk Penggarap, persentase pembagian keuntungan?
4. Pekerjaan lain selain dari lahan
a. Jenis pekerjaan :
b. Pendapatan per bulan: Rp
5. Alternatif pekerjaan lain di waktu mendatang (selain petani):
1. Ada, mohon sebutkan 2. Tidak ada alternative pekerjaan lain

Atas nama tim Survei, termakasih atas waktu dan informasi yang Bapak/Ibu berikan. Informasi ini akan menjadi informasi yang
berharga untuk memahami bagaimana proyek ini berdampak pada rumah tangga Bapak/Ibu.
TERIMA KASIH

POKO