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Artropatias microcristalinas

Gota no idoso
Gout in the elderly
Aline Defaveri do Prado1, Daniela Silva da Rocha2, Mauro Waldemar Keiserman3

RESUMO EPIDEMIOLOGIA
A gota é uma doença inflamatória secundária à deposição de cristais Recentemente, tem sido definida como a artropatia
de ácido úrico intra-articulares. A apresentação clínica no idoso difere inflamatória mais freqüente na população idosa. Nos
da população geral, o que pode tornar seu diagnóstico por vezes Estados Unidos, há estimativas de prevalência de 2,9%
difícil. O tratamento da gota no idoso não difere do tratamento em
(4,4 para homens e 1,8% para mulheres; a razão en-
outras faixas etárias, no entanto, é necessária a atenção especial
para efeitos adversos provocados pelas drogas utilizadas. tre homens e mulheres, portanto, é de 2,4)(4). Mikuls et
al. encontraram maior prevalência de gota entre a fai-
Descritores: Gota; Idoso; Artrite; Acido úrico xa etária de 75 a 84 anos e notaram que, em mulheres,
a prevalência continua a elevar-se até os 85 anos, com
valores próximos a 3%(5). Esses resultados epidemio-
ABSTRACT lógicos podem ser explicados pela alta prevalência de
Gout is an inflammatory disease due to articular urate crystal fatores de risco modificáveis e não modificáveis, como
deposition. Clinical presentation in the elderly is different from maior longevidade, uso de diuréticos e comorbidades
the general population, which can turn its diagnosis difficult. Gout
associadas com hiperuricemia(4).
treatment in the elderly is similar to adults. Drug-related undesirable
effects are more likely to occur in this age group.

Keywords: Gout; Aged; Arthritis; Uric acid


FATORES DE RISCOS
A gota é uma doença metabólica caracterizada pela for-
mação e depósito reversíveis de cristais de monourato
INTRODUÇÃO de sódio nas articulações e em tecidos extra-articulares
A gota é uma doença inflamatória decorrente da depo- e ocorre, usualmente, após um período prolongado de
sição de cristais de monourato de sódio nas articulações hiperuricemia. Na maioria dos pacientes com gota, a hi-
e nos tecidos periarticulares; ela prevalece na popula- peruricemia é definida como nível sérico de ácido úrico
ção geriátrica(1). A gota, no idoso, difere, em muitos as- maior que 7,0 mg/dl em homens e maior que 6,0 mg/dl
pectos, da forma clássica encontrada em adultos pelos em mulheres na pré-menopausa, e surge devido à dimi-
seguintes aspectos: maior equivalência entre gêneros, nuição de excreção do ácido úrico (Quadro 1).
apresentação freqüentemente poliarticular com envol-
Quadro 1. Causas freqüentes de diminuição de excreção renal de urato em idosos
vimento de articulações das extremidades superiores,
Tiazídicos, diuréticos de alça, aspirina (baixa dose),
poucos episódios de crise aguda, evolução clínica mais Drogas
etanol, levodopa
indolente e maior incidência de tofos(2). O diagnóstico Renal Hipertensão, insuficiência renal crônica (qualquer causa)
dessa artropatia inflamatória, nessa população, pode ser Obesidade, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo,
Metabólica/endócrina
um desafio, pois são mais freqüentes apresentações atí- desidratação
picas. O manejo da gota é semelhante em todos os gru-
pos etários, no entanto, deve-se ter um cuidado maior A maioria dos pacientes que desenvolvem gota in-
com os efeitos colaterais e com as toxicidades relaciona- duzida por diuréticos são mulheres na pós - menopausa.
das às drogas, pois esses pacientes apresentam maiores Esse fato pode ser explicado, parcialmente, pelo fato da
comorbidades e fazem uso de diversas medicações(3). maioria ter mais de 50 anos, pelo fato da hipertensão ser
1
Residente do Serviço de Reumatologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC-RS, Porto Alegre (RS), Brasil.
2
Residente do Serviço de Reumatologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC-RS, Porto Alegre (RS), Brasil.
3
Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC-RS, Porto Alegre (RS), Brasil.
Autor correspondente: Mauro Waldemar Keiserman – Hospital São Lucas da PUC-RS – Serviço de Reumatologia – Avenida Ipiranga, 6.690 – conjunto 220 – Partenon – CEP 90610-000 –
Porto Alegre (RS), Brasil – Tel.: 51 3339-6466 – e-mail: maurokei@terra.com.br

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mais comum em mulheres e, além disso, por diuréticos cristais de monourato de sódio no líquido sinovial ou
serem a primeira linha de tratamento anti-hipertensivo. nos tofos permite o diagnóstico definitivo da gota(6).
A presença de insuficiência renal leve pode predispor
esses pacientes a desenvolverem uma forma de doença
poliarticular com evolução insidiosa, mas com o apare- MANEJO DA GOTA NO IDOSO
cimento de tofos precocemente(6). Hiperuricemia e gota O objetivo do tratamento da gota é evitar a destruição
têm sido associadas a uma considerável morbidade e a articular, a deposição de cristais de ácido úrico nos te-
um aumento da mortalidade, embora estudos recentes cidos e a nefrolitíase e nefropatia intersticial. Consi-
não demonstrem seu preciso papel patogênico nas do- derando a gota, de modo mais amplo, como parte de
enças cardiovasculares. Acredita-se que essa associação síndrome metabólica complexa – envolvendo comorbi-
provavelmente esteja relacionada ao fato de, tanto a dades associadas como hipertensão, diabetes e dislipi-
gota como a hiperuricemia, coexistirem com doenças demia – pode-se almejar a diminuição de morbidade e
que representem fortes fatores de risco cardiovascula- de mortalidade para esses pacientes. A literatura mé-
res, como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes tipo 2 e dica vigente sempre considerou a gota, simplesmente,
obesidade central(7). No Quadro 1 encontram-se as cau- como parte de uma síndrome (plurimetabólica) maior,
sas mais freqüentes de hiperuricemia. que seria também de maior gravidade. Recentemente,
no entanto, observou-se, em estudo prospectivo cana-
dense, o impacto independente da gota na mortalidade
APRESENTAÇÃO CLÍNICA e na morbidade cardiovascular(8), o que indica mais um
A progressão natural da doença segue quatro passos con- motivo para a o controle total desta doença.
secutivos: hiperuricemia assintomática, ataque agudo, pe-
ríodo intercrítico e gota tofácea crônica. Após os 65 anos
de idade, somente 50% dos pacientes apresentam ataque CRISE AGUDA DE GOTA
monoarticular em articulações de membros inferiores. A A crise aguda de gota merece tratamento rápido e efi-
gota, no idoso, é caracterizada por um início insidioso de caz. Várias modalidades terapêuticas podem ser usadas,
uma forma oligo/poliarticular com sintomas inflamató- incluindo antiinflamatórios não esteróides (AINEs),
rios menores e, freqüentemente, com envolvimento de colchicina e corticóides sistêmicos ou intra-articulares.
pequenas articulações das mãos. Pacientes idosos, prin- O uso de medicamentos que diminuem a concentração
cipalmente mulheres com prejuízo da função renal que sérica de ácido úrico (alopurinol, por exemplo) não tem
recebem mais antiinflamatórios e/ou diuréticos, podem papel durante um ataque agudo de gota. No entanto, se
ter um maior risco de desenvolver precocemente tofos, o paciente estiver em uso de hipouricemiante na vigência
ainda que não tenham uma história de artrite aguda(4). da crise aguda, a medicação não deve ser suspensa. Des-
Características clínicas relevantes da gota no idoso, sa maneira, evitamos oscilações na concentração plasmá-
comparando com gota clássica, estão sumarizadas no tica de ácido úrico, o que poderia agravar a crise(9).
Quadro 2. O uso de AINEs no idoso, mesmo por curto período
de tempo, requer atenção especial frente à possibilida-
Quadro 2. Diferenças entre gota no idoso e gota clássica de de sangramento digestivo, por vezes grave e fatal.
Gota no idoso Gota clássica Acredita-se que qualquer AINE não seletivo seja eficaz
Equivalência da incidência em Mais freqüente em homens para a crise aguda ao considerarmos estudos que com-
ambos os sexos
param diferentes agentes(10-15). Recomenda-se, no en-
Envolvimento poliarticular insidioso Monoarticular agudo em 90%
dos casos tanto, utilizar droga protetora da mucosa gástrica con-
Artrite simétrica e assimétrica Artrite assimétrica comitantemente no caso de se optar pelo uso de AINE
Qualquer articulação Usualmente em não seletivo. O uso de inibidores seletivos da COX-2
extremidades inferiores também é eficaz e tem, certamente, maior segurança
Tofos comuns na apresentação Tofos raros na apresentação gastrointestinal. Vários agentes já foram testados con-
tra AINEs tradicionais, mostrando a mesma eficácia e
menor risco de sangramento digestivo(16-17).
DIAGNÓSTICO
A colchicina oral é medicação útil no tratamento da
Devido à forma de apresentação atípica no idoso, a gota crise aguda de gota, mas é limitada por seus efeitos ad-
pode ser confundida com outras doenças, principalmen- versos, especialmente no idoso(18). A recomendação em
te com a artrite reumatóide, com a osteoartrite e com se administrar colchicina 0,5 mg a cada hora – até que
a pseudogota. Entretanto, 30% dos pacientes apresen- a inflamação articular se resolva ou o paciente inicie
tam baixos títulos de fator reumatóide, o que aumenta diarréia ou vômitos – foi demonstrada eficaz apenas em
a possibilidade de erro diagnóstico. A demonstração de pequeno ensaio clínico(19), mas não tem sido seguida na

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prática clínica. Os idosos apresentam menor tolerância ingestão protéica, preferencialmente de derivados do
à colchicina, especialmente por desenvolverem diarréia leite com baixo teor de gordura; deve-se evitar grandes
com doses menores da droga. Ainda deve-se ajustar a quantidades de carne e de peixe(23). Quanto ao uso de
dose da colchicina de acordo com a depuração da crea- álcool, sabe-se que cerveja confere maior risco de crise
tinina endógena (DCE). Pacientes com DCE menor de de gota do que o uso de bebidas destiladas e que o vinho
10 ml/min não devem receber a medicação(9). tinto é fator protetor ao desenvolvimento de gota(24-25).
Corticóides sistêmicos também podem ser usa- O tratamento farmacológico da gota é especialmen-
dos para o tratamento da crise aguda de gota, princi- te necessário em pacientes que apresentam crises agudas
palmente quando há contra-indicação ou intolerância recorrentes, doença articular erosiva, presença de tofos,
a AINE e colchicina. Não há grandes ensaios clínicos excreção urinária de ácido úrico maior que 1.100 mg/dl,
randomizados sobre este assunto, mas observa-se me- insuficiência renal ou nefrolitíase associadas. O objetivo
lhora da crise com doses que variam de 30 até 50 mg do tratamento é manter a uricemia entre 5 e 6 mg/dl e,
de prednisona ou equivalente ao dia(20). É importante após iniciado, deve ser mantido indefinidamente.
ressaltar o uso de corticóide sistêmico em dose alta por Agentes uricosúricos podem ser usados em pa-
curto período de tempo e a possibilidade de sobrecarga cientes que apresentam diminuição da excreção renal
hídrica, levando à insuficiência cardíaca congestiva em de ácido úrico e devem ser evitados em pacientes com
idosos, o que, aliás, também pode ocorrer ao se utilizar nefrolitíase, com doença tofácea ou com aumento da
AINE neste subgrupo de pacientes. produção de urato. Estes agentes constituem ácidos or-
Corticóides intra-articulares são excelente opção gânicos fracos que promovem depuração renal do ácido
para o paciente idoso com crise monoarticular ou biar- úrico, impedindo sua reabsorção no túbulo proximal.
ticular. Excluindo-se infecção por meio da análise do São drogas de segunda linha para tratamento da gota e
líquido sinovial e, preferencialmente, identificando-se incluem probenecida e benzobromarona. Os principais
cristais de ácido úrico no líquido, pode-se injetar cor- eventos adversos são: erupção cutânea, precipitação de
ticóide de depósito dentro da articulação, obtendo-se crise aguda de gota, intolerância gastrintestinal e for-
resolução rápida da inflamação. Essa modalidade de mação de cálculos de urato(26).
tratamento é de especial interesse no paciente idoso em O alopurinol é a droga de escolha para a diminuição
virtude das potenciais complicações do uso de AINEs, da uricemia, pois é eficaz na maioria dos pacientes. Age
de corticóides sistêmicos ou de colchicina. No entanto, por meio da inibição da enzima xantinoxidase, interferin-
não existem estudos bem delineados para testar o uso do no metabolismo das purinas. A dose inicial é de 100 mg
de corticóide local contra drogas sistêmicas e a sua re- ao dia, podendo atingir até 800 mg/dl, conforme a neces-
comendação vem da experiência de especialistas. sidade. O efeito do alopurinol em diminuir a uricemia já
Para pacientes que não consigam receber medica- é percebido cerca de 48 horas após a sua administração e
ção por via oral ainda existe a possibilidade de uso de níveis estáveis de ácido úrico são atingidos em, aproxima-
corticóide injetável, de ACTH subcutâneo e de colchi- damente, duas semanas. Considerando-se os potenciais
cina endovenosa, em casos selecionados. efeitos adversos da droga e a maior sensibilidade dos ido-
sos a tais efeitos, a dose de alopurinol a ser utilizada que
controle a uricemia, deve ser a menor possível. Os princi-
TRATAMENTO INTERCRISE pais efeitos adversos são: precipitação de crise aguda de
Após a resolução da crise aguda de gota, deve-se iniciar gota, erupção cutânea, leucopenia, febre, trombocitope-
o tratamento preventivo contra novas crises e o trata- nia, nefrite intersticial, diarréia e vasculite. Embora rara, a
mento para diminuição da uricemia. Este manejo inclui síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol está descrita
modificações de dieta e de estilo de vida associado ao e inclui dermatite, eosinofilia, alteração da função hepáti-
uso de fármacos. ca, febre e insuficiência renal, havendo grande mortalida-
Estratégias nutricionais para o controle da gota e de, está associada a pacientes com insuficiência renal leve
também das doenças associadas (diabetes, dislipidemia, e uso de diuréticos(27-28), o que é comum em idosos.
hipertensão) incluem perda de peso, redução no consu- A profilaxia da crise de gota durante o tratamento
mo de proteínas e diminuição do consumo de álcool(21- hipouricemiante é uma medida necessária que pode ser
22)
. A dieta tradicionalmente recomendada para os go- feita com uso de doses baixas de colchicina ou AINEs.
tosos, com restrição estrita de proteínas e de purinas, é A colchicina é, como já se sabe, eficaz na redução da
de difícil aderência por ser pouco palatável, além disso, freqüência das crises agudas durante o tratamento com
reduz apenas cerca de 1 mg/dl da uricemia, o que pode alopurinol(29). Tradicionalmente, se usa colchicina na
ser facilmente atingido com uso de agentes hipourice- dose de 0,5 mg duas vezes ao dia. Idosos podem apre-
miantes. Atualmente, a orientação dietética deve ser sentar diarréia ou amolecimento das fezes, mesmo com
voltada à restrição calórica geral e é recomendada a a dose acima citada e, portanto, a dose deve ser dimi-

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nuída. AINEs, como indometacina 25 mg duas vezes ao 15. Altman RD, Honig S, Levin JM, Lightfoot RW. Ketoprofen versus indomethacin
dia, podem ser usados diariamente como medida profi- in patients with acute gouty arthritis: a multicenter, double blind comparative
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lática. No entanto, deve ser lembrado, com o uso pro-
16. Rubin BR, Burton R, Navarra S, Antigua J, Londoño J, Pryhuber KG, et al.
longado destes medicamentos, o risco de efeito cardio- Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily
vascular, além do risco de sangramento gastrintestinal, compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: a
em especial em idosos. Em pacientes sem evidência de randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2004 Feb;50(2):598-606.
tofos, a profilaxia deve ser mantida por seis meses após 17. Willburger RE, Mysler E, Derbot J, Jung T, Thurston H, Kreiss A, et al.
a normalização da uricemia. Ainda em pacientes com Lumiracoxib 400 mg once daily is comparable to indomethacin 50 mg three
tofos, alguns autores recomendam o uso de profilaxia times daily for the treatment of acute flares of gout. Rheumatology (Oxford).
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por até seis meses após a resolução das lesões.
18. Winzenberg T, Zochling J. Colchicine--what is its place in the management of
Remoção cirúrgica dos tofos é necessária em casos de
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mostram eficaz redução da uricemia, e, a uricase, mos- 21. Snaith ML. Gout: diet and uric acid revisited. Lancet. 2001;358(9281):525.
tra ainda redução do tamanho dos tofos, mas estudos 22. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI, Ramokgadi J. Beneficial effects
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