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Flacidez

Anormalidade
estrutural
da cartilagem traqueal
TRAQUEOMALÁCIA Pode levar a Quando é necessário ↑ volume
um colapso do órgão respiratório
(tosse, choro ou alimentação)

O exame físico: Imaturidade da cartilagem


Degeneração de
traqueobrônquica Processos inflamatórios,
uma cartilagem
compressão extrínseca,
previamente saudável
anomalias vasculares ou neoplasias

Retrações inspiratórias dos


espaços supra claviculares TQT ou TOT
e intercostais

A.P.: inspiração normal, mas


ruídos expiratórios
anormais
Corrigir distúrbios eletrolíticos + acidose metabólica
↓ reservas energéticas
e morte celular
Reposição hídrica
• Manter débito urinário Causas:
• Prevenir a IRA • Consumo de álcool
• Compressão muscular ↑ Ca2+ livre intracelular 
• Imobilização prolongada contração muscular persistente
• ↓ nível de consciência
Tratamento: • Convulsão Lesão cél. musculares  alteração na
CONSERVADOR homeostasia do Ca2+ + ↓ ATP

RABDOMIÓLISE Liberação na circulação de


Necrose muscular componentes musculares

Obs.: administração de fluidos


deve ser cuidadosa na presença de Sintomas comuns: MIOGLOBINA
Repercussões
IRA e oliguria  evitar edema
clínicas
pulmonar não cardiogênico
Mioglobinúria
Urina escura
Distúrbios eletrolíticos
Edema muscular Arritmias cardíacas secundárias
(síndrome compartimental) às alterações iônicas
Fraqueza
↑ creatinoquinase (CK)
Rabdomiólise severa e grave,
pode induzir uma lesão renal
Enzimas muito elevadas Mialgia
* Proteases e fosfolipases
Insuficiência renal aguda (IRA) Precipitação da mioglobina
(MONIZ et al., 2017) a nível de túbulos renais
Sintomas digestivos Fadiga
Cansaço Maior especificidade para IC
• Se houver isquemia ou Hepatomegalia
congestão visceral ↑ FC • Terceira bulha
• Turgência jugular

Principal sintoma: Congestão pulmonar* e sistêmica**


DISPNEIA * Estertores pulmonares
* Broncoconstrição
** Turgência jugular
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA AGUDA pt. 1 Avaliar sinais de:
Sinais de ↓ débito cardíaco:
• ↓ PA
↓ perfusão • Extremidades frias
↓ P.A. tecidual • Alterações nível consciência
Pode ter 3 classificações: • Pulso filiforme
• Oliguria
Choque 3. IC aguda com
cardiogênico P.A. baixa
1. IC aguda com Edema MMII
P.A. elevada Estertores pulmonares
sem edema periférico Ascite

Congestão pulmonar 2. IC aguda com


P.A. normal ↑ pressão capilar
pulmonar Redistribuição dos líquidos
Edema periférico sistêmicos para o pulmão

História prévia de piora dos ↓ fração de ejeção


Congestão pulmonar
sintomas de IC crônica
↓ relaxamento do VE = INSUFICIÊNCIA
↑ disfunção diastólica CARDÍACA AGUDA pt. 2 ↓ Vol. sist. + disfunção diastólica = IC

↑ PA ↓ contratilidade VE

IC com fração de
Hipertensão arterial Edema agudo de pulmão
ejeção normal

↑ rigidez do VE ↑ vol. AE
(hipodiastólico)
↑ pressão de enchimento e do tônus simpático

↑ pressão veias e capilares pulmonares ↑ pressão média AE


Redistribuição dos fluidos da
circulação sistêmica para a pulmonar

↑ compressão dos vasos Alterações da volemia


intramiocárdicos ↓ fluxo coronariano
↓ DC ↑ ativação neuro-humoral ↑ pressões de enchimento do VD e AD
↑ compressão dos vasos intramiocárdicos ↓
fluxo coronariano = ↑ disfunção diastólica ↑ reabsorção de Na+ e H2O pelos rins Sinais de congestão SISTÊMICA

↑ volemia e do retorno venoso Ascite


↑ pressões de enchimento do VE Edema MMII
para o coração DIR e ESQ
Hepatomegalia

↑ estresse diastólico ↓ pressão Hipertensão venocapilar pulmonar


de perfusão coronariana Distensão venosa jugular
Sobrecarga do VD e piora
↑ resistência pulmonar
regurgitação tricúspide (AD-VD)
Piora regurgitação mitral (AE-VE)
Seguido por miocardites agudas, Maioria associados a
valvopatias agudas insuficiência coronária aguda ↓ massa de miocárdio contrátil
IC (apoptose/necrose) + ↑ rigidez do
miocárdio isquêmico

IC com disfunção
Disfunção
sistólica Isquemia miocárdica
ventricular

↓ vol. sist. ↓ débito card. ↑ pressões de


enchimento

Pressão positiva (CPAP ou BiPAP)


Hipoperfusão Congestão
tecidual pulmonar

VNI

INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA AGUDA pt. 3

RX

Congestão
Consolidação Derrames Infiltrados Edema Hipertransparê
venosa Cardiomegalia
pulmonar pleurais pulmonares intersticial ncia pulmonar
pulmonar
"Interrupção da VM"  PCTs que toleraram
um teste de respiração espontânea (TRE)

DESMAME E INTERRUPÇÃO TRE bem sucedido  sucesso


DA VENTILAÇÃO MECÂNICA DESMAME: transição da ventilação da interrupção da VM
pt. 1 artificial p/ espontânea

Avaliar indicação de retirada da


SUCESSO: manutenção da VENT. VAA (específico p/ cada PCT)
ESPONTÂNEA pelo menos 48 H
após a interrupção da VM
PCT não tolera TRE  FRACASSO
na interrupção da VM

FRACASSO: se o retorno à VM
for necessário neste período

Oferecer suporte ventilatório


(repouso da musculatura)
Necessidade de reinstituir a
VAA  REINTUBAÇÃO ou
fracasso de extubação

Esperar 24 horas para realizar novo TRE

EXTUBAÇÃO e DECANULAÇÃO:
retirada da via aérea artificial (VAA)
↑ sedativos ↑ duração VM
↑ permanência na UTI/hospital

Reduzir progressivamente a
Interrupção diária da sedação
frequência mandatória do VM

Intercala ventilações espontâneas do PCT com


períodos de ventilação assisto-controlada do VM Aspire a via aérea do paciente antes

Acúmulo de secreção + incapacidade de


eliminá-la (tosse)  contribuem para
Ventilação mandatória
insucesso da extubação traqueal
intermitente sincronizada (SIMV)
TÉCNICAS DE DESMAME
CUIDADOS GERAIS
PRÉ-EXTUBAÇÃO
Redução gradual da PSV

2 a 4 cmH2O, 2-4 vezes ao dia, Cabeceira elevada (30 e 45°)


até atingir 5 a 7 cmH2O DESMAME E INTERRUPÇÃO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA pt. 2

Critérios de interrupção
(fracasso) do TRE

FR > 35 rpm SatO2 < 90% FC > 140 bpm PAS > 180 mmHg ou
Agitação, sudorese, alteração
< 90 mmHg
do nível de consciência
Pode ou não ser elegível
PCT passou no TRE
para extubação

Identificar PCTs
VM prolongada elegíveis para o TRE

> 6 h/ dia, tempo > 3


semanas (VMI ou VNI)
DESMAME E INTERRUPÇÃO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA pt. 3
Outros Critérios

Sem intervenção
Melhora clínica, oxigenação adequada cirúrgica próxima
e estabilidade hemodinâmica

Balanço Hídrico OK
Inicia os esforços inspiratórios
(drive respiratório)
Tosse OK
Adequada troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg
com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O)
Estabilidade
hemodinâmica
A DOENÇA que causou descompensação respiratória
encontre-se em RESOLUÇÃO / RESOLVIDA
Eletrólitos séricos (K, Ca,
Mg, P)  Valores normais

Equilíbrio acidobásico
No 1/3 final o FST retira a mão bruscamente
Estimulação aplicada inferiormente
(antero-lateral das ultimas costelas)

Pinçamento mantido por 2/3 da inspiração


• Expansão da região inferior de tórax/pulmões

Inspiração
Estimulação aplicada superiormente
(paraesternal)
• Mantem-se o pinçamento, introduzindo a
mão na direção do diafragma (caudal-cranial)
• Expansão da região superior/média de tórax/pulmões

Expiração
Bloqueio feito no gradil costal, da
• FST "pinça" com sua mão o abdome do PCT mesma forma que no diafragma

ESTIMULAÇÃO
DIAFRAGMÁTICA ESTIMULAÇÃO COSTAL

EXPANSÃO PULMONAR
Reduz a PIC e o FSC
1. Hipotermia terapêutica
(HT)
32° a 34°C

↑ CO2 (↓ pH) ↑ vasodilatação ↑ PIC


2. CO2
PCO2 30-35 mmHg

6. Hiperventilação PaCO2 determina calibre


induzida vasos cerebrais

↓ PA: ↓ fluxo sanguíneo cerebral Isquemia cerebral


3. Estabilidade
hemodinâmica
↑ PA: ↑ edema vasogênico ↑ PIC
TERAPIA
NEUROPROTETORA Hiperglicemia ↑ PIC
4. Controle glicêmico
~140 e 180 mg/dL

PPC = PAM – PIC


5. Pressão de perfusão
cerebral (PPC)
PPC > 60 mmHg < 60 mmHg isquemia

7. Terapia hiperosmolar Retira água das células ↓ edema cerebral

8. Balanço de H2O e sal Relacionado ao edema cerebral

Facilita VM
9. Analgesia e sedação
↓ metabolismo cerebral ↓ consumo de O2
1 Preto (transparente) Branco (opaco) “perde-se” o ângulo
costofrênico

Hiper penetração Hipo penetração


Retificação  Pulmão Hiperinsuflado 
patológico empurra diafragma p/ baixo
PENETRAÇÃO
Fora dos campos
Escápulas
pulmonares
Cúpula DIR +
Equidistantes da DIAFRAGMA elevada que a ESQ
Clavículas
traqueia
RAIO-X
O que observar?
Visível até ± T4 Coluna “NORMAL” Ângulos
OSSOS
Úmeros Cardiofrênico Costofrênico
ESTÔMAGO

Em RX perfil vemos ângulos


Costelas anterior e posterior
Bolha gástrica Posição inferior
ao diafragma
Se velado pode ser
derrame pleural
PA Boa inspiração: visível
5-7 face anterior
Obs.: a borda do diafragma NÃO é
a porção mais inferior do pulmão
Imagem + nítida na Imagem curvada – nítida < 5 ↓ insuflado
frente: face posterior atrás: face anterior > 7 ↑ insuflado
2 p. ex.: lobo pulmonar médio e coração

Estruturas ao mesmo nível: borramento da silhueta


Brônquio Brônquio
fonte ESQ Estruturas em níveis diferentes: preserva silhueta
fonte DIR

SINAL DA
Presença de Carina (nível T5) SILHUETA p. ex.: lobo pulmonar inferior e coração
corpo estranho?

DIR + baixo ESQ


Alinhamento
medial
TRAQUÉIA HILOS
Borda externa côncava
PULMONARES

Se tracionada
RAIO-X Ambos: tamanho e
O que observar? densidade similares
Patologia (empurra PCT mal “NORMAL”
ou puxa traqueia? posicionado

Veia cava sup., átrio D, arco


aórtico, vent. D, artéria
pulm., vent. E, aorta Entre arco aórtico e
CORAÇÃO torácica (pós arco) artéria pulm. ESQ

Tamanho Janela
Posição Desvio mediastino? Sombras / contornos
(CTR ≤ 50% normal) aorto-pulmonar
3 Comece e termine nos hilos Ângulos costo- e
cardiofrênicos

Comece avaliando
Visíveis somente Pneumotórax
a margem Há espessamento? Coleção líquida?
se anormalidade (AR)?
pulmonar

Algumas partes podem aparecer Não confundir com


mais brancas (densas) patologia pulmonar

Espessamento de tec. mol. pode


“esconder” estruturas atrás/embaixo PLEURAS Mamas: podem ter
assimetrias, densidades ≠
Não confundir com TECIDOS RAIO-X TECIDOS
linfonodos O que observar?
MOLES MOLES Mamas grandes / volumosas
“NORMAL”

Mamilos Podem estar sobre os Não confundir com


PULMÃO ângulos costofrênicos derrame pleural
Posição (simetria
DIR-ESQ)
Simetria Margens? Contorno Dividir em zonas
Preto  AR
DIR-ESQ preservado? (superior, média, inferior)

Obs.: algumas patologias ↓ Áreas brancas ZONA ≠ LOBO PULMONAR


densidade pulmonar (+ preto) (opacas)  patologia

Consolidação: área branca Infiltrado: áreas brancas difusas, pontos


definida (limites definidos) espalhados sem limite definido
Empurrada? ↑ vol. ou pressão no HMT empurra
Tamanho traqueia/mediastino contralateral
TRAQUEIA
(DESVIO)
Densidade ↓ vol. no HMT traciona ipsilateral
Puxada?

Desvio? Puxado Posição HILOS


ou empurrado? Anormalidades vasculares
PULMONARES
(anomalia congênita, aneurisma)
Alargamento

Massa (tumor)
RAIO-X
ANORMALIDADES MEDIASTINO

Obs.: a posição supina (RX AP) ↑


PULMÕES tamanho da área cardíaca (↓ nitidez)

Alvéolo + vias áreas menores


preenchidos com material denso (+ branco) Qual lado (DIR – ESQ) está anormal? Compare a
área anormal com o resto do HMT ipsilateral

Alterações na Edema
Consolidação Broncograma aéreo Abcesso
densidade pulmonar
(sinal de consolidação)

1. Edema intersticial Limite hidroaéreo


Visualização de ar (preto) (ar-água)
↑ densidade nas vias aéreas maiores (linhas septais)
(+ branca) (brônquios)
↓ densidade (+ preta) 2. Edema alveolar
p. ex. enfisema (sombreamento / consolidação
1 do espaço aéreo)
AR (preto) no espaço pleural Placas de calcificação (na pleura) Velamento dos ângulos costo e
cardiofrênicos, outras estruturas a
por asbesto: irregulares e bem depender da quantidade de liquido
definidas (+ denso / branco)
Obs.: pneumotórax hipertensivo: há desvio
da traqueia/mediastino contralateral
Efusão: acumulo de liquido no espaço
pleural (gravidade dependente)

Espessamento
Pneumotórax
(+ denso / branco)

PLEURAS RAIO-X
Velamento ANORMALIDADES
(borramento)
ÂNGULO CORAÇÃO
COSTOFRÊNICO

Pode ser causado por efusão Cardiomegalia SE ❤ estiver maior, procurar


pleural, consolidação local, (CTR > 50%) outros sinais de falência cardíaca:
hiperexpansão pulmonar

↑ vasos sanguíneos na Sinais de edema Efusão pleural


Hiperexpansão pulmonar zona superior pulmonar
 achatamento do diafragma

Sinal de ↑ pressão venosa pulmonar


Normal: vasos sanguíneos da zona superior
MENORES que os vasos da zona inferior
2
Ar livre intra-abdominal
abaixo do diafragma
Pneumoperitônio:

Sinal de perfuração intestinal

Anormalidades no
Borramento, achatamento
RAIO-X contorno / bordas
ANORMALIDADES DIAFRAGMA

Mudanças na posição DIR mais alto ESQ normal

TECIDOS MOLES Ruptura P. ex.: herniação intestinal

Não confundir assimetria nos tec. ANORMAL: áreas pretas irregulares  pode ser
moles com patologia pulmonar enfisema (AR)  lesão de vias aéreas ou pleura

Normal: gordura entre os tecidos moles


aparece como linhas pretas ‘suaves, regulares’
3
R - Rotação - processos espinhosos no ponto médio
entre as extremidades mediais das clavículas?
RAIO-X
AVALIANDO A QUALIDADE

I - Inspiração - 5 a 7 costelas anteriores cruzando o


MNEMÔNICO - RIP - REST IN PEACE diafragma na linha médio-clavicular?

P - Penetração - Coluna visível atrás do coração?